IV-Psychose- Hamburger Modell - Integrierte Versorgung in der
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Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Für Korrespondenz: *Prof. Dr. Martin Lambert Leiter des Arbeitsbereich Psychosen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistr. 52, 20246 Hamburg Tel: +49-40-7410-57677 Fax: +49-40-7410-55455 E-mail: [email protected] Originalarbeit 5 Jahre Integrierte Versorgung von Patienten mit psychotischen Erkrankungen: das Hamburger Modell Martin Lambert1*, Thomas Bock1, Christina Meigel-Schleiff2, Benjamin Lange2, Gunda Ohm3, Alexandra Bussopulos1, Marietta Frieling1, Dietmar Golks1, Andrea Kerstan1, Lia Nika1, Matthias Lange1, Michael Schödlbauer1, Daniel Schöttle1, Anne-Lena Sauerbier1, Liz Rietschel1, Klaus Wiedemann4, Benno Schimmelmann4, Dieter Naber2, Anne Karow1 Affiliation: 1 Arbeitsbereich Psychosen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Martinistrasse 52, 20246 Hamburg 2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Martinistrasse 52, 20246 Hamburg 3 Schön Klinik Neustadt, Am Kiebitzberg 10, 23730 Neustadt in Holstein 4 Arbeitsbereich Affektive Störungen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Martinistrasse 52, 20246 Hamburg Laufender Titel: Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Inhaltsverzeichnis Inhalt 1. 2. 3. 4. 5. Seite Zusammenfassung 3 Einleitung 4 1.1 Erkrankungsspezifische Rationalen 4 1.2 Versorgungsspezifische Rationalen 6 Integrierte Versorgung für Psychosen: das Hamburger Modell 7 2.1 Überblick 7 2.2 Indikationen zur Teilnahme am Hamburger Modell 8 2.3 Das Behandlungsmodell 9 2.4 Finanzierung des Hamburger Modells 14 Ergebnisse der Vorstudie 15 3.1 Studienpopulation 16 3.2 Ergebnis zum primären Zielkriterium 17 3.3 Ergebnisse zu den sekundären Zielkriterien 17 Ergebnisse der begleitenden Evaluation des Hamburger Modells 19 4.1 Evaluationsskalen 20 4.2 Krankheitsspezifische Evaluationsergebnisse 21 4.3 Versorgungsspezifische Evaluationsergebnisse 26 Referenzen 28 Seite 2 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Zusammenfassung Das „Hamburger Modell“ bezeichnet ein Integriertes Versorgungsmodell für schwer erkrankte Psychose Betroffene nach § 140 SGB V, dass eine sektorübergreifende und langfristige Behandlung in einem Netzwerk bestehend aus dem Arbeitsbereich Psychosen des UKE und niedergelassenen Psychiatern beinhaltet. Das Modell läuft seitdem 1.5.2007 (Gesamtlaufzeit 4.5 Jahre), folgende Krankenkassen nehmen daran teil: DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic und AOK Rheinland Hamburg. Für die Teilnahme bestehen krankenkassenspezifische und diagnostische Indikationen sowie Indikationen, die einen hohen Schweregrad der Erkrankung abbilden. Das Behandlungsmodell umfasst als Kernbestandteil sog. Assertive Community Treatment (ACT), darüber hinaus können die Teilnehmer alle Angebote des Arbeitsbereich Psychosen und der beteiligten niedergelassenen Psychiater nutzen. Das Hamburger Modell ist ein sog. „Capitation-Modell“, d.h. das UKE als Hauptvertragsnehmer bekommt eine versichertenbezogene Jahrespauschale, mit der alle Leistungen finanziert werden. Seite 3 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell 1. Einleitung Der Entwicklung des Hamburger Modells liegen verschiedene erkrankungs- und versorgungsspezifische Rationalen zugrunde. Damit wurde versucht, eine möglichst evidenzbasierte Versorgungsform zu implementieren. 1.1 Erkrankungsspezifische Rationalen Beginnende oder manifeste Psychosen, also psychische Erkrankungen bei denen u.a. Halluzinationen, Wahn und Denkstörungen auftreten, sind zumeist hochkomplexe Störungen (siehe Abb. 1) deren Verlauf und Prognose maßgeblich von der Qualität der Behandlung abhängen (Conus et al. 2007, Lambert & Naber 2009). Insgesamt existieren 12 verschiedene diagnostische Entitäten, bei denen das Krankheitsbild von psychotischen Symptomen geprägt ist, v.a. die Schizophreniespektrums-Störungen, die Bipolare I Störung oder die schwere Depression (Lambert & Naber 2009). Die Komplexität und Tragweite dieser Erkrankungen lässt sich anhand folgender Forschungsergebnisse belegen (siehe auch Abb. 1): Schizophrenie ist eine komplexe Erkrankung Abb. 1: Symptome,psychische somatische und psychische komorbide Störungen, sonstige Probleme und daraus resultierende soziale Konsequenzen bei Patienten mit Psychosen Psychische Komorbidität Symptome ! Positivsymptomatik Wahn, Halluzinationen, Desorganisation ! Negative Symptome z.B. Affektverflachung, Anhedonie (80% der Patienten im Verlauf; 15-25% Defizitsyndrom) ! Kognitive Defizite z.B. Lernen, Gedächtnis Konzentration (etwa 75% der Pat.; etwa 15% IQ < 70) ! Assoziierte Symptome Aggression und/oder Delinquenz Somatische Komorbidität ! Adipositas ! Metabolisches Syndrom ! Diabetes ! Kardiovaskuläre Erkrankungen Soziale Konsequenzen ! Schulabbruch/-probleme ! Arbeitsabbruch/-probleme ! Keine Ausbildung und/oder Arbeitslosigkeit ! Beziehungsprobleme/ Sozialangst / ohne Partner ! Familiäre Probleme ! Wohnungslosigkeit ! Frühberentung ! Aggression / Delinquenz ! Hohe Morbidität ! Hohe Mortalität (20% kürzere Lebenserwartung) ! Affektive Störungen (20-40%) ! Suchtstörung (40-60%) ! Angststörung (10-20%) ! Zwangsstörung (5-15%) ! Persönlichkeitsstörung (15-20%) Sonstige Probleme ! Lange Dauer der unbehandelten Erkrankung (gilt für etwa 80%) ! Suizidalität (10-20fach erhöht) ! Trauma (60-80%) ! Mangelnde Krankheitseinsicht zu Beginn (40-60%) ! Non-Compliance (60-80%) ! Gesamtbehandlungsabbruch (etwa 30% im ersten Jahr) Quelle: Lambert & Naber. Current schizophrenia, Science Press, in press. 13 Psychosen sind relativ häufige Erkrankungen: Nach neusten epidemiologischen Studien allein zur Schizophrenie liegt die Inzidenz bei 15.2 pro 100.000 Einwohner (Varianz 7.7-43.0), die 1-Jahres Prävalenz im Median bei 3.3 pro 100.000 Einwohner, die Seite 4 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Lebenszeitprävalenz im Median bei 4.0 pro 100.000 Einwohner und das Lebenszeitmorbiditätsrisiko im Median bei 7.2 pro 100.000 Einwohner (Saha et al. 2005; McGrath & Susser 2009). Für die Bipolar-I-Störung (mit psychotischen Symptomen) liegt die 1- Jahres Prävalenz bei 0.6% und Lebenszeitprävalenz bei 1% (Merikangas et al. 2007). Die Erkrankung beginnt meist früh im Leben: Bei den meisten Betroffenen beginnt die Erkrankung zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr (Amminger et al. 2006), bis zum 30. Lebensjahr sind bei Männern 90% und bei Frauen 66% erkrankt (Saha et al. 2005) und etwa 20-30% sind bei Erkrankungsbeginn noch im jugendlichen Alter (Schimmelmann et al. 2007). Betroffene sind meist lange unbehandelt: Betrachtet man die Dauer der unbehandelten Erkrankung bei psychotischen Störungen sind die Mehrzahl der Betroffenen im Durchschnitt etwa 2 bis 5 Jahre erkrankt bevor eine adäquate biologische und psychosoziale Behandlung beginnt (Marshall et al. 2005; Schimmelmann et al. 2008). Eine zunehmende Behandlungsverzögerung hat schwerwiegende Auswirkungen auf den Verlauf und die Prognose der Erkrankung: o zunehmende Häufigkeit von Suizidversuchen vor Beginn der ersten Behandlung (Robinson et al. 2009), o Abnahme des Funktionsniveaus inklusive Arbeitsfähigkeit oder Ausbildungsstatus vor Beginn der ersten Behandlung (Schimmelmann et al. 2008), o schlechterer Verlauf und Prognose der Erkrankung mit niedrigeren „Recovery“Raten (symptomatisches plus funktionelles Outcome; Schimmelmann et al. 2008; Lambert et al. 2010), gehäuften Rückfällen (Alvarez-Jiminez et al. 2011) und reduzierter Lebensqualität (Marshall et al. 2005), o Behandlungsunzufriedenheit (Mattson et al. 2005), o schlechterer Therapieteilnahme (Alvarez-Jiminez et al. 2009), o gehäuftem Gesamtbehandlungsabbruch (Schimmelmann et al. 2006; Conus et al. 2010a), o Non-Remission einer komorbiden Suchterkrankung (Lambert et al. 2005) und o dementsprechend erhöhten direkten und indirekten Langzeitkosten. Psychosen sind zumeist komplexe Störungen: Wie in Abbildung 1 dargestellt, sind beginnende oder schon manifeste Psychosen schon in der Prodromalphase, aber vor allem bei Ersterkrankung und im weiteren Verlauf hochkomplexe Störungen (siehe Seite 5 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Abb. 1; Lambert & Naber 2009). Diese Komplexität ergibt sich aus der Vielzahl von psychotischen (positiv, negativ, kognitiv, Desorganisation) und assoziierten (Agitation, Depression, Suizidalität) Symptomen, komorbiden psychischen oder somatischen Störungen, Stressoren, Konflikten, Traumata, verzögerten Persönlichkeitsentwicklungen, Funktionseinbußen und daraus resultierenden sozialen Problemen wie Abbruch von Schule, Ausbildung, Arbeit oder Kontakten zu Familie oder Freunden. Viele der genannten Faktoren (z.B. Suchtkomorbidität oder Traumata) können zu einer schlechten Prognose beitragen, speziell dann, wenn sie nicht adäquat diagnostiziert und behandelt werden. (Lambert & Naber 2009; Conus et al. 2010b). Der Verlauf der Erkrankung ist häufig ungünstig: Aufgrund der Komplexität der Erkrankung, der langen Behandlungsverzögerung und des unzureichenden Hilfesystems (siehe 1.2) sind die Erkrankungsverläufe psychotischer Störungen häufig ungünstig. Lediglich 10-15% der Betroffenen haben nur eine Episode im Leben, alle anderen haben dauerhafte Symptome nach der ersten Episode oder wiederkehrende Episoden mit oder ohne dauerhafte Symptome bzw. mit einer zunehmenden Verschlechterung des Krankheitsbildes (Rosen & Garety 2005). Der Verlauf der Erkrankung, also die Zugehörigkeit zu der Gruppe von Betroffenen mit nur einer Episode, wird v.a. durch Behandlungsfaktoren bestimmt, z.B. eine adäquate Früherkennung mit einer möglichst früh beginnenden Behandlung, eine gute Therapieadhärenz oder die Behandlung komorbider psychischer Störungen (Rosen & Garety 2005). Die Behandlung ist häufig schwierig: Zahlreiche Faktoren bedingen gehäuft schwierige Behandlungen bei psychotischen Störungen. Hierzu zählen beispielsweise: o die hohe Rate von medikamentöser Non-Adhärenz (50% setzen innerhalb eines Jahres, 75% innerhalb 2 Jahre ihre Medikamente ab; Velligan et al. 2009), o die hohe Rate von kompletten Medikationsverweigerern (20%; Lambert et al. 2010b), o die hohe Rate von Patienten, welche die gesamte Behandlung abbrechen (20-40% innerhalb von 12-18 Monaten; Kreyenbuhl et al. 2009; Lambert et al. 2010c) 1.2 Versorgungsspezifische Rationalen Neben erkrankungsspezifischen Rationalen liegen der Konzeption des Hamburger Modells auch versorgungsspezifische Rationalen zugrunde. Neben fehlender bzw. unzureichender Aufklärung und Früherkennung sind diese wie folgt: Seite 6 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Unzureichende ambulante psychiatrische Behandlung durch Fehlstrukturierung des Versorgungssystems mit Fokus auf vollstationäre Behandlung, Überfinanzierung von ambulanter Psychotherapie im Verhältnis zur Finanzierung von ambulanter psychiatrischer Versorgung, hochschwelligem Zugang, langen Wartezeiten und fehlender Implementierung von intensiven ambulanten Behandlungsmodellen. Als Beispiel sei eine Untersuchung bei 1012 Psychose-Patienten angeführt, wobei etwa 70% der Betroffenen ein bis drei Termine pro Quartal als Therapie erhielten, die im Durchschnitt 5-30min dauerten. Zudem erhielten nur etwa 8-10% der Patienten, die für sie notwendigen evidenz-basierten Therapien und nur etwa 7% der schwer erkrankten Patienten hatten jemals seit Beginn ihrer Erkrankung eine Psychotherapie erhalten (Lambert et al. 2010c). Nach neuesten europäischen Studien erhalten nur etwa 8% der PsychoseBetroffenen eine kombinierte medikamentöse und psychosoziale Behandlung (WHO 2011). Fehlende Implementierung von intensiven ambulanten Behandlungsmodellen wie Assertive Community Treatment (ACT) und dies trotz hoher Evidenz bei schwer erkrankten Patienten (Lambert et al. 2010c; Marshall & Lockwood 2011). In Bezug auf die Kosten betragen die jährlichen direkten Schizophreniekosten in Deutschland etwa 14.000-18.000€ pro Patient (Konnopka et al. 2009). Hinzu kommen Kosten für Angehörige von 950-1.700€ und indirekte Kosten von 25.000-30.000€, so dass die Gesamtkosten bei etwa 39.950-49.700€ pro Jahr pro Patient liegen. Betrachtet man alle Patienten aller Schweregrade zusammen, entstehen 60-70% der direkten Kosten durch (wiederholte) stationäre Behandlungen; mit steigendem Schweregrad steigt dieser Anteil auf bis 90%. 2. Integrierte Versorgungsmodell für Psychosen: das Hamburger Modell 2.1 Überblick Das „Hamburger Modell“ bezeichnet ein Integriertes Versorgungsmodell für schwer erkrankte Psychose Betroffene nach § 140 SGB V, dass eine sektorübergreifende und langfristige Behandlung in einem Netzwerk bestehend aus dem Arbeitsbereich Psychosen des UKE und niedergelassenen Psychiatern beinhaltet (siehe Tabelle 1). Das Modell läuft seitdem 1.5.2007 (Gesamtlaufzeit 5 Jahre), folgende Krankenkassen nehmen daran teil: DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic und AOK Rheinland Hamburg. Für die Seite 7 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Teilnahme bestehen krankenkassenspezifische und diagnostische Indikationen sowie Indikationen, die einen hohen Schweregrad der Erkrankung abbilden (siehe 2.2). Das Behandlungsmodell umfasst als Kernbestandteil sog. Assertive Community Treatment (ACT), darüber hinaus können die Teilnehmer alle Angebote des Arbeitsbereich Psychosen und der beteiligten niedergelassenen Psychiater nutzen (siehe 2.3). Das Hamburger Modell ist ein sog. „Capitation-Modell“, d.h. das UKE als Hauptvertragsnehmer bekommt eine versichertenbezogene Jahrespauschale, mit der alle Leistungen finanziert werden (siehe 2.4). Tab. 1: Das Hamburger Modell im Überblick Information Details Start Teilnehmende Krankenkassen 1.5.2007 (Laufzeit: 4 Jahre, 7 Monate) Indikation Finanzierung DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic, AOK Rheinland/Hamburg Psychotische Störung (12 Diagnosen) Krankenhauseinweisung Hoher allgemeiner Schweregrad der Erkrankung Vorliegen eines assoziierten Syndroms mit hohem Schweregrad Managed Care Capitation-Modell (Jahrespauschale) Jahrespauschale beginnt am Tag der stationären Aufnahme Für die ersten 2 Jahre Jahrespauschale, dann gestufte Pauschalen je nach Schweregrad der Erkrankung (CGI-S) & Funktionsniveau (GAF) = Remission über die letzten 6 Monate vor 2 Jahresfrist Jedes Jahr neue Einstufung in Bezug auf Remissionsstatus 2.2 Indikationen zur Teilnahme am Hamburger Modell a) Versichert bei einer der folgenden Krankenkassen: Krankenkasse: DAK Gesundheit HEK IKK Classic AOK Rheinland Hamburg b) Erfüllung einer der folgenden Hauptdiagnosen nach ICD-10: F1-Störungen: Substanzinduzierte psychotische Störung (F1x.5) F2-Störungen: Schizophrenie (F20) Anhaltende wahnhafte Störung (F22) Akute vorübergehende psychotische Störung (F23) Induzierte wahnhafte Störung (F24) Schizoaffektive Störung (F25) Sonstige nichtorganische psychotische Störung (F28) Seite 8 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Nicht näher bezeichnende nichtorganische Psychose (F29) F3-Störungen: Manische Episode mit psychotischen Symptomen (F30) Bipolar affektive Störung (F31) Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.3) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F33.3) c) Erfüllung folgender Schweregrad-Kriterien: 1. Vorliegende Einweisung zur stationären Aufnahme von einem niedergeEinweisung: lassenen Psychiater oder bei Notfallaufnahme von einem Krankenhausarzt liegt vor. Die Schwere der Erkrankung macht normalerweise eine stationäre Behandlung notwendig. 2. Erfüllung des allgemeinen Schweregrad-Kriteriums im BPRS: Der Patient erfüllt einen allgemeinen Schweregrad von einem 3. Erfüllung mindestens eines der spezifischen Schweregradkriterien im BPRS: Halluzinationen (item 10) ≥ 6 Punkte Gesamtwert von mindestens 40 Punkten in der Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Wahn (item 11) ≥ 6 Punkte Desorganisation (item 15) ≥ 6 Punkte Depressiv-suizidales Syndrom ≥ 10 Punkte Suizidales Syndrom ≥ 6 Punkte Manisches Syndrom ≥ 15 Punkte Verhaltensstörungs-Syndrom im Rahmen einer Psychose ≥ 15 Punkte Syndrom vorherrschender Negativsymptomatik ≥ 15 Punkte 2.3 Das Behandlungsmodell Das Behandlungsmodell umfasst eine sektorübergreifende und langfristige Behandlung in einem Netzwerk bestehend aus dem Arbeitsbereich Psychosen des UKE und niedergelassenen Psychiatern. In Abbildung 2 sind alle beteiligten Institutionen sowie die derzeit 20 beteiligten niedergelassenen Psychiater dargestellt. Seite 9 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Das Hamburger Modell im Überblick F ragestellungen Abb. 2: Das Integrierte Versorgungsmodell für Psychosen: Hamburger Modell Managed Care Modell mit ‚Capitation‘-Finanzierung (Jahrespauschale) Psychosen Spezialambulanz des UKE (SPA) Psychosen Spezialstation und Akutstation des UKE (PS II & PS EG) Therapeutisches Modell des Assertive Community Treatment (ACT) Tagesklinik und Krisen-Tagesklinik und TK-Arbeitstherapie des UKE 20 niedergelassene Nervenärzte / Psychiater Der Arbeitsbereich Psychosen des UKE (siehe Abbildung 3) umfasst verschiedene Teilbereiche, die alle an der Versorgung psychotischer Patienten beteiligt sind bzw. den Betroffenen und ihren Familien im Rahmen der Integrierten Versorgung zur Verfügung stehen. Die beteiligten Versorgungseinheiten umfassen: Die Psychosen Spezialambulanz (SPA) des UKE mit einem langfristigem ambulanten Einzel- und Gruppenangebot sowie ein Spezialangebot für Bipolare Patienten (BiPo Projekt), die Krisentagesklinik für Jungerwachsene Psychose Betroffene (altersübergreifend 16-29 Jahre, 8-10 Plätze), das Assertive Community Treatment (ACT) Team, die Psychosen Spezialstation der Erwachsenpsychiatrie (PS 2, 23 Betten), die Akutstation der Erwachsenpsychiatrie (PS EG, 23 Betten), 20 niedergelassene Psychiater aus dem erweiterten Sektor (v.a. Eimsbüttel) Seite 10 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Abb. 3: Der Arbeitsbereich Psychosen des UKE Kernbestandteil der integrierten Behandlung ist sog. Assertive Community Treatment (ACT). ACT ist eines der „evidenzbasierten“ Behandlungsmodelle für schwererkrankte Patienten (engl. „severe mental illness“, SMI) und umfasst eine „aufsuchende, intensive und langfristige Behandlung für Menschen mit chronischen und schweren psychischen Erkrankungen“ (Marshall & Lockwood 2011). Der Aufbau eines ACT Teams wird nach den Richtlinien der Assertive Community Treatment Association (ACTA) durchgeführt. Die Qualität des Teams wird anhand von 28 Kriterien mit der Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS) sichergestellt (Range von 1 = „poor fidelity“ bis 5 = „excellent fidelity“; Teague et al. 1998). Zu den allgemeinen Qualitätskriterien eines ACT Teams gehören: multiprofessionelles Team, niedrige Behandler-Patienten-Ratio von 1:10 bis maximal 1:20, „No drop out policy“, 24h tägliche Erreichbarkeit, Einbindung von ACT in zusätzliche Behandlungsoptionen und damit Zugang zu allen „evidenzbasierten“ Therapien und Therapieprogrammen sowie notwendige sozialen Maßnahmen und settingübergreifende Behandlungskontinuität. Seite 11 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Bei der ACT Konzeption im Hamburger Modell wurde „traditionelles ACT“ hin zu „therapeutischem ACT“ modifiziert (siehe Abbildung 4 und Tabelle 2). Tab. 2: Unterschiede zwischen traditionellem ACT und therapeutischem ACT Struktur Indikation Team Behandler / Patient-Ratio Bereitschaft ‚No-drop-out policy’ Psychotherapie Traditionelles ACT ‚Severe mental illness‘ (SMI) Nicht-spezialisiertes Team 1 : 15/20 24h/tgl. / 365 Tage ja Häufig keine Verantwortung oder nicht speziell ausgebildet Nicht speziell ausgebildet Aufgaben im Rahmen von ACT Case Management Home Treatment Pharmakotherapie Therapeutisches ACT Psychose Psychose-Experten-Team 1 : 15/20 24h/tgl. / 365 Tage ja Experten Experten Case Management Home Treatment Psychotherapie Wie in Tabelle 2 dargestellt, existieren wesentliche Unterschiede zwischen traditionellen und therapeutischen ACT. Diese umfassen: das ACT Team ist auf eine Erkrankung spezialisiert, das ACT Team ist multiprofessionell besetzt und besteht aus Psychose Experten das Team hat Expertise für die Pharmakotherapie psychotischer Störungen das Team ist speziell ausgebildet für Psychotherapie von Psychosen die Aufgaben umfassen auch andere evidenzbasierte Interventionen für schwer erkrankte Psychose-Betroffene, u.a. Home Treatment und intensives Case Management Mit dieser Spezialisierung wird versucht, ein Maximum an störungsspezifischer Behandlungsqualität zu implementieren. Das Team am UKE ist multiprofessionell besetzt und besteht aus Fachärzten und Assistenzärzten, Psychologen und Fachkrankenpflegepersonal. Es ist einerseits integriert in die Psychosen Ambulanz, anderseits ist es vernetzt mit dem stationären Bereich und allen an der Integrierten Versorgung teilnehmenden niedergelassenen Psychiatern. Im Rahmen der Integrierten Versorgung wird jeder Patient durch ein Zweierteam bestehend aus einem Bezugstherapeuten aus dem ACT Team und einem Arzt (aus dem ACT Team oder niedergelassen), kontinuierlich über die gesamte langfristige Laufzeit behandelt. Das Team trägt die Verantwortung für die strukturelle und inhaltliche Koordination der Therapie. Die Therapieplanung erfolgt mit dem Patienten und wenn immer möglich auch zusammen mit den Angehörigen. Der Patient kann alle im Psychosenbereich an- Seite 12 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell geboten Therapien nutzen. Das sichert den Zugang zu allen „evidenzbasierten“ Gruppentherapien und Therapieprogrammen sowie notwendigen sozialen Maßnahmen. Die niedrige Behandler/Patient-Ratio erlaubt darüber hinaus einen möglichst frühzeitigen Zugang zu Psychotherapie, die durch den jeweiligen ACT Bezugstherapeuten durchgeführt werden kann. Abb. 4: Therapeutisches ACT als Kernbestandteil des Hamburger Modells Therapeutisches Assertive Community Treatment (ACT): Aufsuchende, kontinuierliche und hochfrequente Behandlung. Spezialisiertes, multiprofessionelles Team von Psychose-Experten, bietet auch Einzelpsychotherapie an. Home Treatment Akutbehandlung im eigenen Wohnraum übernimmt Funktion Behandlungsteam Jeder Patient wird durch Zweierteam aus Arzt und Bezugstherapeut behandelt übernimmt Funktion Case Management Koordination und Überwachung der Behandlung Strukturelle Merkmale Niedrige Behandler Patienten-Ratio (1:15/20) Hochfrequente ambulante Behandlung 24h/365 Tage Erreichbarkeit ‚Community‘ Therapie ‚No-drop-out policy‘ Einbindung in Spezialambulanz Therapeutische Merkmale Sofortige Krisenintervention Sicherung / Überwachung Adhärenz Optimale Pharmakotherapie Psychotherapie (Einzel und oder Gruppe) Durchführung bzw. Koordination anderer notwendiger biopsychosozialer Intervention Verbesserung von Erkrankungsverlauf und Prognose Das ACT Team hat damit im Wesentlichen folgende Aufgaben (siehe Abbildung 4): Hochfrequente, langfristige und settingübergeifende Behandlung im eigenen Umfeld inklusive Akut- und Langzeitbehandlung und inklusive einer hochqualitativen Pharmakotherapie, Verhinderung von Rückfällen durch Krisenintervention 7 Tage die Woche und 24h täglich, sofortige Rückfallbehandlung, sofortige Compliance-fördernde Maßnahmen im Falle von Non-Compliance und sofortige „Re-engagement“ bei Gesamtbehandlungsabbruch poststationäre intensive Nachsorge und damit Reduktion der Krankenhausverweildauer und Planung und Koordination aller Interventionen und damit Zugang zu allen „evidenzbasierten“ Gruppentherapien und Therapieprogrammen sowie notwendigen sozialen Maßnahmen Seite 13 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Möglichst frühzeitiger Zugang zu Psychotherapie, die durch den ACT Mitarbeiter durchgeführt wird. Einbindung der niedergelassenen Psychiater Beteiligte niedergelassene Nervenärzte (derzeit 20) haben sich im Rahmen des Vertrages dazu verpflichtet, eingeschlossene Patienten ohne Wartezeit, intensiver und in enger Abstimmung mit dem jeweiligen Bezugstherapeuten zu behandeln. Mittlerweile haben 20 niedergelassene Psychiater ihren Beitritt zu „Hamburger Modell“ erklärt. Für Patienten der Integrierten Versorgung haben sie sich dazu verpflichtet, möglichst keine oder nur sehr kurze Wartezeiten vorzuhalten und diese Patienten intensiver als bisher zu betreuen. Zusätzlich zu einer leitliniengerechten Behandlung der psychotischen Störung inklusive der Pharmakotherapie werden weitere Leistungen zur Erfüllung der Vertragsziele erbracht. Dazu gehören: Information und Aufklärung des Patienten über die neue Versorgungsform, kurzfristige Terminvergabe für Patienten der Integrierten Versorgung, Koordination des individuellen Behandlungssettings mit den anderen Leistungserbringern der Integrierten Versorgung, zusätzliche Dokumentation im Rahmen der Integrierten Versorgung zur begleitenden Qualitätssicherung und regelmäßige Teilnahme an den intersektoralen Qualitätszirkeln mit Fallkonferenzen inklusive der Vorbereitung der Kasuistiken. 2.4 Finanzierung des Hamburger Modells Das UKE erhält für die psychiatrische Behandlung des Patienten eine Jahrespauschale von den Kostenträgern. Grundlage für die Finanzierung der ersten beiden Behandlungsjahre sind die IST-Kosten der jeweiligen Krankenkasse für die bisherige Krankenhausbehandlung dieses Versichertenkollektives. Dies umfasst die Kosten der stationären und ambulanten Behandlung sowohl im UKE, als auch in anderen Krankenhäusern in Hamburg, deren Anteil rund 20% der Jahreskosten ausmacht. Aus diesen Kosten wurde der durchschnittliche Wert ermittelt, der die Verhandlungsgrundlage für die zu vereinbarende Jahrespauschale war. Durch die krankenkassenindividuelle Berechnung der Jahrespauschale sollte die Morbidität entsprechend der Versichertenstruktur des jeweiligen Kostenträgers abgebildet werden. Seite 14 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Für die Finanzierung der weiteren Behandlung über die ersten 2 Jahre hinaus wurde ein anderer Weg gewählt, der für alle Krankenkassen gleichermaßen gilt: Die Abrechnung erfolgt ab dem 3. Behandlungsjahr über eine von vier möglichen Pauschalen, die patientenindividuell anhand des Schweregrades und des Funktionsniveaus ermittelt wird, unter der Annahme, dass ein schwerer erkrankter Patient einen höheren prospektiven Behandlungsbedarf hat, als ein gut stabilisierter Patient mit höherem Funktionsniveau. In der Praxis funktioniert dies so, das zu den Zeitpunkten 18 und 24 Monate die Werte der Clinical Global Impressions-Severity of Illness scale (CGI-S; Guy 1976) für nichtaffektive Psychosen respektive der Clinical Global Impressions-Severity of Illness Scale – Bipolar Illness (CGI-BP; Spearing et al. 1997) für affektive Psychosen und der Wert der Global Assessment of Functioning Scale (GAF, APA 1994) gemessen werden. Aus diesen Untersuchungen werden die durchschnittlichen Werte ermittelt und in vier Kategorien eingeteilt: 1) Gruppe 1: CGI-S / CGI-BP ≥ 6 Punkte und GAF ≤ 40 Punkte 2) Gruppe 2: CGI-S / CGI-BP 4-5 Punkte und GAF 41-64 Punkte 3) Gruppe 3a: CGI-S / CGI-BP ≤ 3 Punkte und GAF ≥ 65 Punkte ohne Psychotherapie 4) Gruppe 3b: CGI-S / CGI-BP ≤ 3 Punkte und GAF ≥ 65 Punkte mit Psychotherapie Diese Untersuchungen werden dann am Ende des jeweiligen weiteren Behandlungsjahres fortwährend durchgeführt und die Patienten neu kategorisiert. Die Krankenkassen zahlen ab dem 3. Behandlungsjahr insgesamt, über alle Patienten gesehen, deutlich weniger als in den ersten beiden Behandlungsjahren. Damit profitieren finanziell auch die Krankenkassen von der langfristigen Stabilisierung des Patienten. Diese dramatische Kostenreduktion wird durch die Abnahme der voll- und teilstationären Behandlungsbedürftigkeit erreicht und ist möglich, trotz dass die Patienten im ambulanten Bereich 7xmal häufigere Behandlungskontakte haben und 7xmal so viele Patienten sich in Psychotherapie befinden. 3. Ergebnisse der Vorstudie Das Hamburger Modell wurde in einer Vorstudie (ACCESS-Studie) untersucht: Assertive Community Treatment (ACT) as part of Integrated Care versus Standard Care: a 12month trial in patients with first- and multiple-episode schizophrenia-spectrum disorders; Lambert et al. 2010c, Karow et al. in press). Hierbei wurden zwei Hamburger Sektoren mit gleicher Populationsgröße miteinander verglichen: der Sektor der Klinik für PsychiatSeite 15 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell rie und Psychotherapie des UKE (fortan UKE) und der Sektor der des Asklepios Westklinikums Hamburg (fortan RISSEN). In jedem Sektor wurden 8 niedergelassene Psychiater mit der Klinik und deren Institutsambulanz vernetzt; im Sektor UKE wurde zusätzlich ACT angeboten. Die Einschlusskriterien der ACCESS-Studie umfassten: (1) Alter 18-65 Jahre, Diagnosen (nach DSM-IV-TR): Schizophreniforme Störung (295.40), Schizophrenie (295.x), Schizoaffektive Störung (295.70), Wahnhafte Störung (297.1) und Psychotische Störung, nicht näher differenziert (289.8); (3) Patient mit einer psychotischen Ersterkrankung und oder mehrfacherkrankte Patienten mit mindestens einem psychotischen Rückfall mit nachfolgender Hospitalisierung aufgrund von medikamentöser Non-Adhärenz in den letzten 24 Monaten. Primäres Erfolgskriterium war die Zeit bis zum Gesamtbehandlungsabbruch. Sekundäre Zielkriterien umfassten Non-Adhärenz mit der Medikation, Veränderung der Psychopathologie, des Schweregrades der Erkrankung, des Funktionsniveaus, der Lebensqualität und der Behandlungszufriedenheit von Seiten des Patienten und der Angehörigen. 3.1 Studienpopulation 120 Patienten (ITT-Population) wurden in die Studie eingeschlossen; 64 in der UKE (ACT) und 56 in der RISSEN Gruppe (Standard Care; SC). 101 Patienten (84.7%) beendeten die 52 Wochen Studie. Bei Aufnahme waren die Patienten der SC Gruppe signifikant älter (p=.002) und hatten eine niedrigere Schulbildung (p=.031). Patienten der ACT Gruppe hatten dagegen häufiger eine komorbide Suchterkrankung (p=.019). Die psychiatrischen Diagnosen waren nicht signifikant unterschiedlich zwischen den Gruppen, wobei die meisten Patienten mit einer Schizophrenie (56.4%) diagnostiziert waren. Auffällig war der hohe Anteil von schwer erkrankten Patienten in beiden Gruppen: 53% der Patienten hatten ein nahes Familienmitglied mit einer psychiatrischen Störung, 23% mit einer psychotischen Störung. 79% der Patienten hatten mindestens ein traumatisches Ereignis in der Vorgeschichte. 30% der Patienten hatten schon mindestens ein Suizidversuch in der Vorgeschichte; die meisten davon (72%) aber schon mindestens zwei. Die Patienten beider Gruppen waren lange unbehandelt vor ihrer ersten psychiatrischen Behandlung: Die Dauer der unbehandelten Psychose lag bei 54.6 Wochen; die Dauer der unbehandelten Erkrankung bei 261.2 Wochen. Die durchschnittliche Anzahl Seite 16 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell erfüllter Non-Adhärenz Phasen in den letzten 2 Jahren lag im ACT-Gruppe bei 2.8 und in SC-Gruppe bei 2.6 (definiert als erfüllte Phase mit ≥ 1 Woche ohne Medikamenteneinnahme). In allen verwendeten Skalen zeigte sich kaum Unterschiede zwischen den Gruppen bei Aufnahme: Lediglich in der CSQ-8 Skala (= Zufriedenheit mit der Behandlung, eingeschätzt durch Patient und Angehörige) zeigten sich signifikante Unterschiede hin zu einer größeren Behandlungszufriedenheit in der ACT-Gruppe (CSQ-8 Patient: 2.2 versus 1.8; p<.01; CSQ-8 Angehörige: 2.2 versus 1.6; p<.001). Auch hinsichtlich der verwendeten Quetiapin IR Dosierung zeigten sich keine Unterschiede (UKE: 576.1/Tag; RISSEN: 590.4mg/Tag). 3.2 Ergebnis zum primären Zielkriterium 17 von 120 Patienten (14.2%) brachen die gesamte Behandlung ab, 4 Patienten (6.3%) in der ACT Gruppe und 13 Patienten (23.2%) in der SC Gruppe. Die durchschnittliche Kaplan Meier Zeit in Behandlung war 50.7 Wochen in der ACT Gruppe (95% CI 49.152.0) und 44.1 Wochen in der SC Gruppe (95% CI 40.1-48.1; p=.0035). Abb. 5: „Service disengagement“ Unterschiede zwischen ACT vs. SC (Kaplan-Meier survival curve / in %) 3.3 Ergebnisse zu den sekundären Zielkriterien Die Non-Compliance Rate wurde anhand des Kriteriums „Anzahl von Phasen in welcher der Patient mindestens 1 Woche keine Medikamente eingenommen hat“ gemessen. Seite 17 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Dieses Kriterium wurde gewählt, da ein einwöchiges Absetzen der Medikation über das reine Vergessen der Medikamenteneinnahme hinaus geht und dieses Kriterium ein guter Indikator für eine langfristige Non-Compliance darstellt (siehe u.a. Robinson et al. 2002). Über den 1-Jahres-Follow-up Zeitraum erfüllten in der ACT-Gruppe 23.8% der Patienten dieses Kriterium, in der SC-Gruppe 60.7% (p<.001). Alle Endpunktskalenwerte wurden mittels Mixed Models Repeated Measures verglichen (siehe Tabelle 3). Hierbei zeigten sich signifikant positive Effekte von ACT vs. SC in fast allen untersuchten sekundären Behandlungserfolgskriterien, inklusive der Schwere der Erkrankung (CGI-S), der Psychopathologie (PANSS), des Funktionsniveaus (GAF), der Lebensqualität (Q-LES-Q-18) und der Zufriedenheit mit der Behandlung von Seiten des Patienten und dessen Angehörigen (CSQ-8). Darüber hinaus befanden sich am Ende des Studienzeitraums signifikant mehr Patienten der ACT Gruppe in Arbeit (p=.001), lebten häufiger unabhängig (p=.007) und hatten signifikant häufiger ihren Suchtmittelkonsum reduziert oder beendet (p=.027). Tab. 3: Ergebnisse zu den sekundären Zielkriterien der ACCESS-Studie Untersuchungsa instrumente 12-Monats-Endpunkt ACT (n=64), SC (n=56), mean (CI) mean (CI) Mixed Models Repeated Measurements (MMRM) Zeiteffekt, BehandZeit x BehandEffektF (d.f.) lungseffekt, lungseffekt, größe, d F (d.f.) F (d.f.) PANSS, mean (SD) Total score 59.6 (53.5-65.7) 72.6 (66.3-78.8) 6.5*** 8.1** 1.6 0.68 Positive subscore 12.4 (11.0-13.8) 14.4 (13.0-15.9) 5.2** 4.3* 1.4 0.46 Negative subscore 15.4 (13.6-17.3) 19.9 (18.0-21.8) 6.6*** 9.6** 1.4 0.77 General subscore 31.8 (28.4-35.2) 38.0 (34.5-41.5) 5.0** 5.8* 1.6 0.56 CGI-S score, mean (SD) 3.4 (3.1-3.7) 4.2 (3.9-4.5) 5.5** 13.9*** 3.3* 0.87 GAF, mean (SD) 67.9 (63.8-72.0) 60.7 (56.5-65.0) 3.3* 6.9* 2.9* 0.57 Q-LES-Q-18, mean (SD) 3.7 (3.6-3.9) 3.4 (3.3-3.6) 27.3*** 5.0* 1.6 0.42 CSQ-8 P, mean (SD) 2.1 (2.0-2.3) 1.9 (1.7-2.1) 1.0 5.4* 0.4 0.49 CSQ-8 R, mean (SD) 2.1 (1.9-2.3) 1.8 (1.6-2.0) 1.1 6.8* 0.5 0.58 Abbreviations: a PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale (Kay et al. 1997), CGI-S: Global Clinical Impression scale-Severity score (Guy 1976), GAF: Global Assessment of Functioning scale (APA 1994), Q-LES-Q-18: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Ritsner et al. 2005), CSQ-8 P: Client Satisfaction Questionnaire-8 (patient version), CSQ-8 R: Client Satisfaction Questionnaire-8 (relative version). * p<.05; ** p<.01; ***p<.001 Neben diesen Effektivitätsanalysen wurden auch die Kosten der zwei Behandlungsbedingungen verglichen (Karow et al. in press). Hierbei zeigten sich in den ICER-Analysen (‚incremental cost-effectiveness ratio’) numerisch geringere, jedoch nicht signifikant unterschiedliche Kosten in den beiden Behandlungsbedingungen (ACT: 12.995€ (95%-CI for ACT: 11235-14755€) vs. SC: 15.497€ (95%-CI for SC: 11331-19663€); mean difference in total costs: -2502 (95%-CI for difference: -7027 - 2022); p=ns); siehe Abbildung 6). Seite 18 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Abb. 6: 12-Monats Kosten für ambulante und Krankenhausbehandlung ACT vs. SC in € (p-values for tests of difference in means are based on non-parametric bootstrapping with 4000 replications) 30000 25000 hospitalisation costs ACT<SC (p<.001) outpatient costs ACT>SC (p<.001) total costs ACT<SC (p=.27) 20000 15000 10000 5000 0 Intervention (ACT) Control (SC) Outpatient treatment costs In-patient treatment costs Die Kosten für Krankenhausbehandlung (voll- und teilstationär) waren signifikant niedriger in der ACT Gruppe (p<.001), während die ambulanten Behandlungskosten signifikant höher in der ACT Gruppe waren (p<.001). Durchschnittliche Quality Adjusted Life Years (QALYs) lagen in der ACT 0.76 (0.15) und in der SC Gruppe bei 0.66 (0.2), woraus signifikant höhere ‘incremental QALYs’ von 0.1 (0.03) in der ACT Gruppe resultierten (p<.001). Damit zeigten sich in der ACT Gruppe niedrigere Kosten bei signifikant besseren Gesundheitseffekten (QALYs). 4. Ergebnisse der begleitenden Evaluation des Hamburger Modells Am 1.5.2007 wurde die Integrierten Versorgungsverträge mit den Krankenkassen geschlossen und vereinbart, dass eine standardisierte und fortlaufende Evaluation aller eingeschlossenen Patienten durchgeführt wird. Ziele der laufenden Evaluation sind: Durchführung einer ausführlichen Eingangsuntersuchung inklusive Demographie, Verifizierung der Hauptdiagnose und psychischer Komorbiditäten mittels SKIDInterview, klinische Aufnahmedaten in Bezug auf Erkrankungsphase, Familienanamnese, traumatische Ereignisse, Dauer der unbehandelten Erkrankung, Adhärenz, Suizidalität und Anzahl der Voraufenthalte inklusive Zwangsbehandlungen, Seite 19 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Untersuchung der Patienten bei Aufnahme hinsichtlich Psychopathologie, Schwere der Erkrankung, Funktionsniveau, Lebensqualität und Zufriedenheit mit der Vorbehandlung von Seiten der Patienten und ihren Angehörigen, Untersuchung des Verlaufs von Psychopathologie, Funktionsniveau Lebensqualität und Zufriedenheit mit der Vorbehandlung von Seiten der Patienten und ihren Angehörigen, Abbruch der Behandlung, Adhärenz mit der Medikation und der Gesamtbehandlung, Dokumentation aller Leistungen innerhalb der Integrierten Versorgung, aufgeschlüsselt in Gesamt, durch ACT Team, in der PIA, durch die niedergelassenen Psychiater, pro Woche im Durchschnitt und psychotherapeutische Leistungen gesamt, Einzelund Gruppenpsychotherapie und Dokumentation des Kostenverlaufs. 4.1 Evaluationsskalen Im Rahmen der Qualitätssicherung des Hamburger Modells werden die in Tabelle 4 aufgeführten Untersuchungsinstrumente angewendet. Tab. 4. Untersuchungsinstrumente und -Zeitpunkte der Qualitätssicherung des Hamburger Modells UntersuchungsUntersuchungsinstrumente und Erklärung parameter Basisdaten Demographie und Early Psychosis File Questionnaire (EPFQ; Lambert et al. klinische Variab2005, Conus et al. 2007) len Diagnostische Hauptdiagnose, psychische und somatische Komorbidität, Variablen nach Suizidversuchsdiagnosen ICD-10 Gesamtbehandlungsabbruch GesamtbehandGesamtbehandlungsabbruch ist evident, wenn der Patient lungsabbruch wiederholt trotz “no drop out policy” die weitere Behandlung (engl. ‚service ablehnt oder trotz vielfacher Versuche nicht mehr kontaktierdisengagement’) bar ist (definiert nach Schimmelmann et al. 2006) Gesamtbehandlungsadhärenz SES Service Engagement Scale (Tait et al. 2002) Medikamentöse Adhärenz Non-Adhärenz ≥ 1 Woche ohne Medikation (definiert nach Robinson et al. 2002) Partielle Adhärenz Verpasst 20-80% der Medikation (definiert nach Kane et al. 2003) Psychopathologie und Schwere der Erkrankung BPRS Brief Psychiatric Rating Scale (Overall & Gorham 1962) CGI-S CGI-BP Funktionsniveau GAF Untersuchungszeitpunkte (in Wochen, A = Aufnahme) A A und Verlauf Fortlaufend A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate Clinical Global Impressions-Severity of Illness scale (Guy 1976) Clinical Global Impressions-Severity of Illness Scale – Bipolar Illness (Spearing et al. 1997) A, 26, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate Global Assessment of Functioning Scale (APA 1994) A, 6, 12, 26, 38, 52, Seite 20 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell MVSI Modified Vocational Status Index (Tohen et al. 2000) MLCI Modified Location Code Index (Tohen et al. 2000) Lebensqualität Q-LES-Q-18 EQ-5D Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Ritsner et al. 2005) EuroQoL 5D (EuroQol Group 1999; König et al. 2007) Behandlungszufriedenheit CSQ-8 Client Satisfaction Questionnaire (Larsen et al. 1979) Patient CSQ-8 Client Satisfaction Questionnaire (Larsen et al. 1979) Angehörige Leistungsdaten Dokumentation Ständige Dokumentation aller Leistungen (inklusive Anzahl, Ort, Art, Dauer, Psychotherapie (Einzel und Gruppe) Kosten Dokumentation Krankenhauskosten (voll- und teilstationär) Ambulante Kosten (ACT Team, Institutsambulanz, niedergelassene Psychiater) dann alle 6 Monate A, 26, 52, dann alle 6 Monate A, 26, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate Ständige Dokumentation Ständige Dokumentation 4.2 Krankheitsspezifische Evaluationsergebnisse Seit 1.5.2007 wurden bis zum Zwischenauswertungsdatum am 30.9.2011 insgesamt 158 Patienten in das Hamburger Modell eingeschlossen. Diese Patienten waren am 30.9.2011 (Zwischenauswertungsdatum: 1.5.2007 bis 30.9.2011: Laufzeit: 4 Jahre, 5 Monate) im Durchschnitt 145.2 Wochen (2.8 Jahre) in der Integrierten Versorgung. Von diesen 158 Patienten wurden 31 (19.6%) wegen praktischen Gründen (z.B. Umzug, Unterbringung in Langzeiteinrichtung; durchschnittliche Behandlungsdauer 91.4 Wochen) und 8 Patienten (5.1%) wegen nicht-praktischen Gründen (Definition siehe Tabelle 4; durchschnittliche Behandlungsdauer 73.9 Wochen) aus der Behandlung ausgeschlossen. In anderen Worten, nur 5.1% der Patienten brachen die Behandlung innerhalb von 2.8 Jahren ab und wurden dementsprechend als „service disengaged“ gewertet. Tabelle 5 zeigt die demographischen, diagnostischen und klinischen Aufnahmedaten der 158 Patienten. Das Durchschnittsalter lag bei 43 Jahren, 44% waren männlich, nahezu 70% alleinstehend und nur 15% in Arbeit oder Ausbildung bei Aufnahme. Die Mehrzahl (85%) waren mehrfacherkrankt, die meisten diagnostiziert mit Schizophrenie (58%), gefolgt von Bipolarer (18%) oder Schizoaffektiver Störung (13%). 70% der Patienten hatten mindestens eine komorbide psychische Erkrankung, 49% eine komorbide Suchterkrankung und 51% eine komorbide andere psychische Erkrankung. Seite 21 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell 46% der Patienten wiesen eine positive Familienanamnese auf und 71% zeigten mindestens ein traumatisches Ereignis in der Vorgeschichte, v.a. sexueller oder physischer Missbrauch. Die Dauer der unbehandelten Erkrankung lag bei 206 Wochen, also nahezu 4 Jahre. Bei Aufnahme waren 72% der Patienten non-adhärent mit der Medikation, davon 67% komplett non-adhärent und 33% partiell adhärent. Tab. 5: Demographische, diagnostische und klinische Aufnahmedaten Variable Demographische Daten Alter, mean (SD) Geschlecht männlich, n (%) Familienstand Single, n (%) Absolvierte Schuljahre, mean (SD) Absolvierte Ausbildungsjahre, mean (SD) In Arbeit oder Ausbildung bei Aufnahme, n (%) Diagnostische Verteilung, n (%) Schizophrenie Bipolare Erkrankung Schizoaffektive Störung Nicht näher bezeichnete psychotische Störung Wahnhafte Störung Schizophreniforme Störung Major Depression mit psychotischen Symptomen Komorbide psychische Erkrankungen, n (%) Komorbide Suchterkrankung Alkoholmissbrauch / Abhängigkeit Cannabismissbrauch / Abhängigkeit Sedativamissbrauch / Abhängigkeit Multipler Substanzmissbrauch / Abhängigkeit Komorbide andere psychische Erkrankung Major Depression Angststörung Persönlichkeitsstörung Klinische Aufnahmedaten Phase der Erkrankung, n (%) Ersterkrankung Mehrfacherkrankung Positive Familienanamnese, n (%) Psychische Störung Psychotische Störung Trauma in Vorgeschichte, n (%) Dauer der unbehandelten Erkrankung Dauer der unbehandelten Prodroms (in Wochen, mean (SD)) Dauer der unbehandelten Psychose (in Wochen, mean (SD)) Dauer der unbehandelten Erkrankung (in Wochen, mean (SD)) Non-Adhärenz mit Medikation bei Aufnahme, n (%) Voll non-adhärent Partiell adhärent Anzahl stationäre Voraufnahmen, m (SD) Aufnahmewerte standardisierte Untersuchung BPRS Gesamtwert, mean (SD) CGI-S, mean (SD) CGI-BP, mean (SD) GAF, mean (SD) Q-LES-Q-18, mean (SD) EQ-5D, mean (SD) CSQ-8 Patient, mean (SD) CSQ-8 Angehörige, mean (SD) Alle Patienten (N=158) 42.5 (13.2) 69 (43.7) 106 (67.1) 10.5 (3.8) 2.1 (2.5) 25 (15.8) 92 (58.2) 28 (17.8) 20 (12.7) 7 (4.5) 6 (3.8) 3 (1.9) 2 (1.3) 110 (70.1) 77 (49.0) 46 (59.7) 31 (40.3) 13 (16.9) 6 (7.8) 80 (51.0) 28 (35.0) 31 (38.8) 31 (38.8) 23 (14.6) 135 (85.4) 73 (46.2) 38 (24.1) 106 (71.1) 157.9 (201.9) 48.4 (80.8) 206.4 (218.3) 113 (71.6) 76 (67.3) 37 (32.7) 7.3 (7.6) 79.7 (20.2) 5.8 (1.0) 5.7 (0.9) 36.6 (12.4) 2.2 (0.6) 10.5 (2.2) 1.9 (0.3) 1.9 (0.4) Seite 22 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Die Aufnahmewerte der Untersuchung mittels standardisierter Skalen zeigten hohe Psychopathologiewerte (BPRS: 79.7 Punkte), hohe Werte für den Schweregrad der Erkrankung (CGI-S: 5.8 Punkte, CGI-BP: 5.7 Punkte), ein niedriges Funktionsniveau (GAF: 36.6 Punkte), eine schlechte Lebensqualität (Q-LES-Q-18: 2.3 Punkte) und ein unzureichende Zufriedenheit mit der Vorbehandlung von Seiten der Patienten (CSQ-8: 1.9 Punkte) und ihrer Angehörigen (CSQ-8: 1.9 Punkte). Im Rahmen der kontinuierlichen Evaluation werden die IV-Patienten in regelmäßigen Abständen mittels standardisierter Skalen untersucht (siehe Tabelle 4). Abbildung 7 zeigt die Werte im Verlauf der Behandlung innerhalb der Integrierten Versorgung für BPRS, CGI-S, CGI-BP und GAF. Wie aus Abbildung 7 zu erkennen ist, kam es zu einer hochsignifikanten Reduktion von Psychopathologie und Schwere der Erkrankung sowie zu einer Verbesserung des Funktionsniveaus. Abb. 7: Verlaufswerte der Untersuchung mittels standardisierter Skalen in der IV: BPRS, CGI-S für schiVerlauf BPRS (alle Patienten, N=158) Sragestellungen F kalen und Messzeitpunkte Verlauf zophrene Patienten, CGI-BP für bipolare und schizoaffektive Patienten, GAFCGI-S schizophrene Patienten Sragestellungen F kalen und Messzeitpunkte 90 80 7 79,7 CGI-S (F2) BPRS Gesamt (alle Patienten) Veränderung über Zeit: p<.001 6 5,8 70 5 60 55,8 55 50 40 51,6 50,5 49,3 47,1 46,3 Verlauf CGI-BP bipolare Patienten 6 Messzeitpunkte Monat 12 Monat 18 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42 SAufnahme F ragestellungen kalenMonat und 4,7 4,5 4,3 3,9 3,8 3,7 Veränderung über Zeit: p<.001 3 Verlauf GAF (alle Patienten, N=147) Sragestellungen F kalen und Messzeitpunkte Aufnahme 6 Wochen Monat 3 Monat 6 CGI-BP (F25, F31) 5 4,1 4,1 Monat 12 Monat 18 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42 70 7 6 4,2 4 5,7 60 4,6 55,1 50 4,2 4,1 4 3,9 3,8 3,9 3,7 3,6 3,6 61 61,7 Veränderung über Zeit: p<.001 40 36,5 Veränderung über Zeit: p<.001 Monat 6 58,3 51 3 Aufnahme 6 Wochen Monat 3 57,4 62,7 61,1 58,8 Monat 12 Monat 18 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42 30 Aufnahme 6 Wochen Monat 3 GAF (alle Patienten) Monat 6 Monat 12 Monat 18 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42 Darüber hinaus wurde der Verlauf der Lebensqualität bei den Patienten untersucht (siehe Abbildung 8). Bei Aufnahme zeigten die Patienten einen Durchschnittswert von 2.3 Punkten, was in der Q-LES-Q-18 Skala einer „schlechten“ bis „mittleren“ Lebensqualität entspricht. Im Verlauf der Behandlung kam es zu einem hochsignifikanten Anstieg der Lebensqualität auf Werte um 3.2 bis 3.3, was einer „guten“ bis „sehr guten“ Lebensqualität entspricht. In Abbildung 8 ist auch der 12-Monatsverlauf der Lebensqualität in der Seite 23 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Regelversorgung dargestellt, wobei die Lebensqualität von den Patienten als „schlecht“ bis „mittel“ angegeben wird und es im 12-Monatsverlauf zu keiner signifikanten Verbesserung kommt. Q-LES-Q-18 Sragestellungen F kalen Messzeitpunkte Abb. 8: Verlaufswerte der und Lebensqualität innerhalb der Integrierten Versorgung (blau) und in der RegelVerlauf Lebensqualität versorgung (rot) 4 3,2 3,1 3,3 3,2 3,3 3,2 3 3,3 3,3 3,3 Veränderung über Zeit: p<.001 2,3 2 2 2 2 1,8 2 Veränderung über Zeit: ns Alle KK Integrierte Versorgung ACCESS-Studie = Regelversorgung 1 Aufnahme 6 Wochen Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 18 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42 Darüber hinaus finden regelmäßige Befragungen der Patienten und ihrer Angehörigen in Bezug auf die Zufriedenheit mit der Behandlung statt. Abbildung 9 zeigt die Ergebnisse der CSQ-8 Skala, wobei anzumerken ist, dass die Skala von 1-4 Punkten bewertet (1= schlechte Behandlung bis 4= exzellente Behandlung). Verlauf Sragestellungen F kalen undCSQ-8 Messzeitpunkte Abb. 9: Verlaufswerte der Behandlungszufriedenheit von Seiten der Patienten (links) und Angehörigen (rechts) innerhalb der Integrierten Versorgung 4 4 Alle KK Alle KK 3,2 3 3,1 3,2 3,2 3,2 3,2 3,2 3,2 3,2 3 2 3 3,3 3,3 3,2 2 1,9 1,9 Veränderung über Zeit: p<.001 Veränderung über Zeit: p<.001 Patientenzufriedenheit mit der Behandlung (CSQ-8P; Werte von 1= schlecht bis 4= exzellent) 6 fn ah m e W oc he n M on at 3 M on at M on 6 a M t 12 on at 1 M on 8 at 2 M on 4 at 3 M on 0 at 3 M on 6 at 42 1 Au 6 fn ah m e W oc he n M on at 3 M on at M on 6 a M t 12 on at 1 M on 8 at 2 M on 4 at 3 M on 0 at 3 M on 6 at 42 1 Au 3,1 3 3,2 3,2 3,2 Angehörigenzufriedenheit mit der Behandlung (CSQ-8A; Werte von 1= schlecht bis 4= exzellent) Seite 24 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Die Werte der CSQ-8 Skala zeigen, dass die Patienten und Angehörigen die vergangene Behandlung als „schlecht“ bis „mittelmäßig“ bewerten und es im Verlauf der Behandlung in der Integrierten Versorgung zu einem hochsignifikanten Anstieg der Behandlungszufriedenheit kommt (Werte von 3.2-3.3 = „gute“ bis „sehr gute“ Behandlung). Darüber hinaus werden die Anzahl der Patienten mit Zwangseinweisungen vor und während der Integrierten Versorgung untersucht. Wie in Abbildung 10 zu sehen, wurden 43.9% der Patienten lifetime mindestens einmal zwangseingewiesen, in den letzten 2 Jahren vor Aufnahme 33.1% und während der durchschnittlich 2.8 Jahre innerhalb der Integrierten Versorgung 8.3%. Damit kam es zu einem hochsignifikanten Rückgang der Zwangseinweisungen. (N=158) Sragestellungen F kalen undZwangseinweisungen Messzeitpunkte Abb. 10: Zwangseinweisungen lifetime, in den letzten 2 Jahren vor Aufnahme und während der Integrierten Versorgung (Laufzeit 2.8 Jahre) Zwangseinweisungen Lifetime Zwangseinweisungen in den letzten 2 Jahren vor Aufnahme Zwangseinweisungen in der IV innerhalb von 2.8 Jahren 50 40 43,9 33,1 30 20 8,3 10 0 Alle Patienten (N=158) Zudem wird regelmäßig die Adhärenz mit der Medikation untersucht. Hierbei werden 2 Kriterien angewendet: 1. Komplette Non-Adhärenz ist definiert als ≥ 1 Woche ohne Medikation (nach Robinson et al. 2002) und 2. partielle Non-Adhärenz ist definiert als „Verpasst 20-80% der Medikation“ (nach Kane et al. 2003). In die Bewertung, ob ein Patient eines der Kriterien erfüllt, fließen Informationen durch eine standardisierte Befragung durch Forschungsassistenten, Informationen der Behandler (ACT-Team und niedergelassene Psychiater) und Dritter (z.B. Angehörige, Betreuer) mit ein. Wie Abbildung 11 zeigt, waren bei Aufnahme in die Integrierte Versorgung 47.5% der Patienten komplett und 23.4% partiell non-adhärent und 27.8% adhärent mit der Medikation. Im Verlauf der Seite 25 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Behandlung steigt die Rate von adhärenten Patienten auf etwa 70-80%; die Rate von non-adhärenten Patienten fällt von 47.5% auf etwa 1-10%. Verlauf Compliance im Svon F ragestellungen kalen und Messzeitpunkte Abb. 11: Raten kompletter und partieller Non-Compliance und Compliance Aufnahme und innerBehandlungszeitraum von 2.8beiJahren halb der Integrierten Versorgung (Laufzeit 2.8 Jahre) 100 Compliant Partiell compliant Non-compliant 80 79,5 77,4 60 40 75,6 81 75,4 71,3 47,5 27,8 17,2 18,1 19,5 3,3 4,8 4,7 Monat 12 Monat 18 Monat 24 18,7 20 23,4 3,2 0 77,1 Aufnahme Monat 6 18,2 9,6 Monat 30 19,6 15 4 Monat 36 1,2 Monat 42 4.3 Versorgungsspezifische Evaluationsergebnisse Wie vertraglich mit den Krankenkassen vereinbart, erhalten diese alle 3 Monate eine Übersicht aller Leistungen innerhalb der Integrierten Versorgung (siehe Abbildung 12). Vom 1.5.2007 bis zum 31.9.2011 wurden insgesamt 33.368 Behandlungen durchgeführt, davon 25.577 durch das ACT Team, 5.785 in der Psychosen Spezialambulanz und 2006 bei den niedergelassenen Psychiatern. Im Vergleich zu Regelversorgung mit 0.2 Kontakten pro Woche ergibt sich damit 7.5x mal häufigere Behandlungskontakte pro Woche innerhalb der Integrierten Versorgung. Abb. 12: Anzahl von erbrachten Leistungen innerhalb der Integrierten Versorgung aufgeschlüsselt nach gesamt, ACT, PIA und niedergelassene Psychiater (links) und Vergleich zwischen durchschnittlichen BeKontakte gesamt und nach Art (N=158) Kontaktezur pro Regelversorgung Woche (N=158) (rechts) handlungskontakten pro Woche in der Integrierten Versorgung im Vergleich 40000 33368 2 25577 30000 1,6 20000 1,5 Alle Patienten (Auswertung 31.9.2011) 1,2 5785 10000 2006 0 0,8 7.5x 0,2 0,4 Gesamt ACT Kontakte PIA Kontakte ACT = Assertive Community Treatment Team PIA = Psychiatrische Institutsambulanz NN = Niedergelassene Nervenärzte NN Kontakte 0 Kontakte pro Woche im Durchschnitt IV Kontakte pro Woche im Durchschnitt Regelversorgung Seite 26 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell Innerhalb dieses Behandlungssystems wurde auch angestrebt, diesen Patienten häufiger und frühzeitiger eine psychotherapeutische Behandlung zur Verfügung zu stellen. Wie Abbildung 13 zeigt, erhielten lediglich 7.3% der Patienten jemals im gesamten Krankheitsverlauf eine Psychotherapie. Dieser Anteil konnte innerhalb der Integrierten Versorgung auf derzeit 55.7% gesteigert werden (7.6xmal häufiger als in der Regelversorgung). Die Patienten mit Psychotherapie erhielten 66.6 einzel- und 13.6 gruppenpsychotherapeutische Interventionen; gesamt pro Patient 80.2 psychotherapeutische Behandlungen. Damit konnte nicht nur der Anteil von Patienten mit Psychotherapie gesteigert werden, sondern wurden auch etwa doppelt so viele psychotherapeutische Leistungen im Vergleich zur Regelversorgung (Beispiel 40h Verhaltenstherapie) erbracht. Abb. 13: Prozentualer Anteil von Patienten, die jemals eine Psychotherapie im gesamten Erkrankungsverlauf erhielten und Anteil von Patienten innerhalb der Integrierten Versorgung, die sich derzeit in psychotherapeutischer Behandlung befinden (links). Anzahl einzel- und gruppenpsychotherapeutischer LeisHäufigkeit Psychotherapie nach Art und Psychotherapie tungen pro Patient (rechts). (N=88/158) gesamt pro Patient Einzelpsychotherapie 70 60 50 Prozentualer Anteil Patienten mit Psychotherapie vor und nach Beginn IV-Psychose 55,7 40 7.6x 30 20 10 7,3 0 Vor Beginn IV Psychose Nach Beginn IV Psychose 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Gruppenpsychotherapie Gesamt 80,2 66,6 13,6 Alle Krankenkassen Seite 27 Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell 5. Referenzen Alvarez-Jiménez M, Gleeson JF, Cotton S, Wade D, Gee D, Pearce T, Crisp K, Spiliotacopoulos D, Newman B, McGorry PD. Predictors of adherence to cognitive-behavioural therapy in first-episode psychosis. Can J Psychiatry 2009; 54(10): 710-8. Alvarez-Jimenez M, Gleeson JF, Henry LP, Harrigan SM, Harris MG, Amminger GP, Killackey E, Yung AR, Herrman H, Jackson HJ, McGorry PD. Prediction of a single psychotic episode: a 7.5-year, prospective study in first-episode psychosis. 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