Psychoanalytische Therapien

Psychoanalytische Konzepte
der Psychose
Melitta Fischer-Kern
Universitätsklinik für Psychoanalyse und
Psychotherapie
Basiscurriculum 13.12.2013
Psychoanalytische Psychosenlehre
• Auch psychotische Erkrankungen können als Ausdruck von
unbewusst gewordenen Erfahrungen in der frühsten
Kindheit verstanden werden.
• Eine multikausale Entstehungstheorie, die körperliche,
seelische und soziale Inhalte als verursachend annimmt.
Äußere Faktoren: Gestaltung der frühen Mutter-Kind-Dyade,
familiäre Interaktionen, Verlusterlebnisse und Schicksalsschläge
Innere Faktoren: Triebstärke, angeborene Ichdefekte,
körperliche Traumen
Die Art des Erlebens und dessen Verarbeitung in der
Psychose wird durch psychoanalytische Konzepte verstehbar
und einsichtig.
„Mit dem Namen Dementia praecox oder Gruppe der
Schizophrenien bezeichnen wir eine Psychosegruppe,
die bald chronisch, bald in Schüben verläuft, in jedem
Stadium haltmachen kann oder zurückgehen kann, aber
wohl keine volle Restitutio ad integrum erlaubt. Sie wird
charakterisiert durch eine spezifisch geartete, sonst
nirgends vorkommende Alteration des Denkens und
Fühlens und der Beziehungen zur Außenwelt. In jedem
Fall besteht eine mehr oder weniger deutliche Spaltung
der psychischen Funktionen: Ist die Krankheit
ausgebrochen, so verliert die Persönlichkeit ihre Einheit,
bald repräsentiert der, bald jener psychische Komplex
die Person … ein Komplex beherrscht zeitweilig die
Persönlichkeit, während andere Vorstellungen oder
Strebungsgruppen ‚abgespalten‘ und ganz oder teilweise
unwirksam sind.“
E. Bleuler, 1911
Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien
Klassifikation schizophrener und
verwandter Psychosen im ICD 10
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Schizophrenie F20
Schizotype Störung F21
Anhaltende wahnhafte Störung F22
Akute vorübergehende psychotische
Störungen F23
• Induzierte wahnhafte Störungen F24
• Schizoaffektive Störungen F25
Phänomenologie
1. Störungen des Denkens
Das Denken folgt den Gesetzen des Primärvorganges;
an der Wirklichkeit orientierte Logik des Denkens geht
verloren.
a) Zerfahrenheit: sprunghafte Gedanken, alogisch,
„Wortsalat“
b) Sperrung des Denkens: Gedankenabreißen:
plötzliche Unterbrechung eines Gedankenganges meist
mitten im Satz; wird vom Patienten oft als
„Gedankenentzug“ interpretiert
c) Neologismen: oft unverständlich, eigene Privat- oder
Kunstsprache
Phänomenologie
2. Störungen der Affektivität:
• Inadäquatheit der Affekte: PARATHYMIE =
Missverhältnis zwischen Affekt und Denkinhalt.
• Affektverflachung
3. Spaltung:
• Unvereinbare Erlebnisqualitäten stehen
zusammenhanglos nebeneinander, ohne dass diese
Gegensätze bewusst als Widersprüchlichkeiten erlebt
werden
• Schizophrener lebt in doppelter Welt – in der wirklichen
und in der wahnhaften
4. Autismus:
• Abkehr von zwischenmenschl. Beziehungsrealität;
• Ich-Versunkenheit
Phänomenologie
5. Sinnestäuschungen und Wahnideen:
• Stimmenhören: Gedankenlautwerden, Stimmen
kommentieren Tun und Denken des Patienten,
imperative Stimmen,…
• Halluzinationen: Geruchshalluzinationen, optische
Halluzinationen, zönästhetische Halluzinationen
(Leibhalluzinationen: Gefühle von Veränderungen
an inneren Organen)
• Wahn: Verfolgungswahn, Eifersuchtswahn,
Beziehungswahn, Größenwahn, Vergiftungswahn.
Prävalenz und Verlauf
• Prävalenz der schizophrenen Psychosen: 0,5 – 1%
• Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen
• Prädilektionsalter: Männer bei 21 Jahren
Frauen etwa 5 Jahre später
• Meist chronisch: 7% der Patienten mit unauffälligem
psychopathologischem Befund. Köln-Studie
(Marneros et al. 1991).
• Der Ausgang schizophrener Psychosen ist deutlich
ungünstiger als der affektiver Psychosen (Möller et
al. 2000).
Neurose und Psychose
„Die gemeinsame Ätiologie für den Ausbruch einer
Psychoneurose oder Psychose bleibt immer die Versagung,
die Nichterfüllung eines jener ewig unbezwungenen
Kindheitswünsche, die so tief in unser phylogenetisch
bestimmten Organisation wurzeln.
Der pathogene Effekt hängt nun davon ab, ob das Ich in
solcher Konfliktspannung seiner Abhängigkeit von der
Außenwelt treu bleibt und das Es zu knebeln versucht, oder
ob es sich vom Es überwältigen lässt.“
Freud 1924 Neurose und Psychose
Das Ich des Neurotikers ist mit dem Es entzweit,
das Ich des Melancholikers mit dem Über-Ich,
das Ich des Schizophrenen mit der Realität.
Psychose
• Einem Konflikt wird durch Bruch mit der Wirklichkeit
ausgewichen: die den Wünschen entgegengestellten
Wahrnehmungen werden unterdrückt/verleugnet.
• Rückzug von der enttäuschenden/ frustrierenden
Realität durch Regression auf Entwicklungsstadium
(Narzissmus) vor der Errichtung der Funktion der
Realitätsprüfung.
• Die Denkvorgänge folgen einer Prälogik, die dem
magischen Denken analog ist.
Psychose: Die innere Welt
Regression auf die sehr frühe Entwicklungsphase der
paranoid-schizoiden Position.
• Durch die von Geburt an vorhandene Aktivität des
Todestriebes entstehen primäre Ängste, die allen anderen
Ängsten zugrunde liegen.
• Diese frühe Angst wird als Furcht vor Vernichtung in der Form
von Verfolgungsangst empfunden, als Angst von innen
zerstört zu werden.
• Das (rudimentäre) Ich kämpft gegen diese Fragmentierung,
subjektiv erlebt als Angst in Stücke zu zerfallen, indem es sich
aktiv spaltet. Die Destruktivität wird dem Objekt
zugesprochen.
M. Klein 1946: Das Seelenlebend es Kleinkindes
Psychose: Die innere Welt
„Die Gefahr, durch den gegen das Selbst gerichteten Todestrieb
zerstört zu werden, trägt zur Spaltung der Triebstrebungen in
gute und böse bei; da diese Strebungen auf das primäre Objekt
projiziert werden, ist es ebenfalls in ein gutes und böses Objekt
gespalten. Diese Situation bewirkt, dass der gute Teil des Ichs
und des guten Objektes zu einem gewissen Grad geschützt sind,
da die Aggression von ihnen abgelenkt wird. Dies sind die
spezifischen Spaltungsprozesse, die ich als Grundlage einer
relativen Sicherheit des sehr kleinen Säuglings beschrieben
habe – sofern Sicherheit in dieser Phase überhaupt erreicht
werden kann; andere Spaltungsprozesse hingegen, wie
beispielsweise diejenigen, die eine Fragmentierung nach sich
ziehen, richten sich gegen das Ich und beeinträchtigen es in
seiner Stärke.“
M. Klein 1946: Das Seelenlebend es Kleinkindes
Psychose: Die innere Welt
„Die Angst der paranoid-schizoiden Position ist in erster
Linie eine Angst vor Fragmentierung und Verlust des Ichs.
Sie ist aufs engste mit dem Schicksal der inneren Objekt
verbunden….. Mit dem Verlust des introjizierten guten
Objekts entwickeln sich Frustrationszustände, die nur dann
gemildert werden können, wenn der Säugling ein äußeres
gutes Objekt erlebt, das er introjizieren kann.“
Eine liebevolle Behandlung des Säuglings befriedigt also
nicht nur das Bedürfnis nach Behaglichkeit, Liebe und
Nahrung, sondern sie ist auch notwendig, um die
schreckliche Verfolgung zu bannen.
M. Klein 1946: Das Seelenlebend es Kleinkindes
Psychose: Die innere Welt
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
In der Psychose:
Die Spaltung in „gut“ und „böse“ gelingt nicht und es entsteht
ein Zustand der Verwirrtheit: das schrecklichste Grauen,
das überhaupt vorstellbar ist
Ein Übermaß an Aggression/Destruktion erzwingt die
Ausstoßung und Vernichtung von Ich-Anteilen und führt zu
einer Schwächung des Ichs für weitere
Entwicklungsaufgaben
Ein Übermaß an Neid verunmöglicht eine ausreichend gute
Objektbeziehung
Die Introjektion des guten und geliebten Objekts als
Kristallisations-punkt, um den sich das fragile Ich
integrieren kann, misslingt.
Psychose: „Einheitstheorie“ oder spezifische
Krankheitstheorie
„Das Problem der Psychose wäre einfach und durchsichtig,
wenn die Ablösung des Ichs von der Realität restlos
durchführbar wäre. Aber das scheint nur selten, vielleicht
niemals vorzukommen.
Selbst von Zuständen, die sich von der Außenwelt so weit
entfernt haben wie durch halluzinatorische Verworrenheit
(Amentia), erfährt man durch die Mitteilung der kranken
nach der Genesung, dass damals in einem Winkel der
Seele, wie sie sich ausdrücken, eine normale Person sich
verborgen hielt, die den Krankheitsspuk wie ein
unbeteiligter Beobachter an sich vorüberziehen
ließ.“
Freud 1949a: Abriss der Psychoanalyse
Der psychotische und der nichtpsychotische
Persönlichkeitsanteil
• Primitive Abwehrmechanismen wie exzessive projektive
Identifizierung und Fragmentierung
• Ausscheidung psychischer Elemente in Form von Halluzinationen
• Hass auf die führt zu Angriffen auf die psychischen Funktionen, die
die Wahrnehmung der Realität vermitteln sollen.
• Das Bewusstsein für Sinneseindrücke, Aufmerksamkeit,
Gedächtnis, Urteilsfällung und Denken wird in winzigste Teilchen
fragmentiert und ausgestoßen
• Die ausgestoßenen Ich-Partikel führen eine unkontrollierbare
Existenz und werden zu „bizarren“ Objekten
• Der Versuch, diese bizarren Objekte (im Rahmen einer
Psychotherapie) zu reintegrieren, ist ein äußerst
schmerzhafter und schwieriger Prozess
Bion 1957: Zur Unterscheidung von psychotischen und nichtpsychotischen Persönlichkeiten
The Psychotic Personality:
A psychoanalytic theory and its application in clinical practice
• Die psychotische Persönlichkeit greift das abhängige und
bedürftige Selbst an
• Aus Neid und Hass auf jede Abhängigkeit wird der mentale
Apparat, der innere und äußere Wahrnehmung ermöglicht,
zerstört
• Denken wird ersetzt durch Omnipotenz und Allwissenheit
• Eine innere Propaganda (Mafia) versucht andere von der
Vernünftigkeit, Feinfühligkeit und Moral der psychotischen
Persönlichkeit zu überzeugen
Die psychotische Persönlichkeit
ist ungeduldig und frustrationsintolerant und versucht, den
bedürftigen Teil loszuwerden
Die verängstige, bedürftige
nicht-psychotische
Persönlichkeit sucht Schutz
vor dem mörderischen Teil
Lucas 1992
D. Cronenberg: Spider 2002
 Spider leidet nach Entlassung aus der Anstalt unter Angstzuständen (Gasgeruch,
Gasometer vorm Fenster).
 Er gerät ins Spinnennetz der traumatischen Erinnerungen um den (realen?
phantasierten?) Mord an seiner Mutter:
Spider hängt stark an seiner Mutter. Sein Vater betrügt seine Frau mit der Prostituierten
Yvonne.
Als die Mutter den Vater beim Ehebruch ertappt, erschlägt er sie mit einem Spaten.
Yvonne nimmt im Haus die Rolle der Mutter ein.
Nachdem sein Vater und Yvonne eines Nachts betrunken nach Hause gekommen sind und
Yvonne im Sessel eingeschlafen ist, öffnet er den Gashahn.
Während sein Vater sich und seinen Sohn retten kann, kommt die Schlafende ums Leben.
Der Leichnam entpuppt sich als der von Spiders Mutter.
 In diese Erinnerungen verfangen glaubt Spider in der Leiterin des Wohnheims,
Yvonne zu erkennen und will sie töten. Sie erwacht, bevor Spider sein Mordvorhaben
in die Tat umsetzen kann.
 Spider wird erneut in die Psychiatrie eingewiesen.
D. Cronenberg: Spider 2002
Erinnerungen als komplexe Mischung aus Wahrnehmung,
Phantasie, Alptraum und verzerrter Projektion
Zentrale Mechanismen der Psychose werden anschaulich
• Projektion/Introjektion: Vergiftung der Mutter durch Gas/
Verfolgung durch Gasgeruch
• Übermaß an Aggression: mörderische Sexualität
• Spaltung (gute Mutter/Hure) und Fragmentierung
• Frustrationsintoleranz: das elterliche Paar kann nicht
anerkannt werden
• Zerfall des Denkens:
• dargestellt an der Zerstörung des Tagebuchs
Ende