Psychose und Eigensinn Psychische Erkrankung als Ausdruck des
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Anthropologische Grundhaltung als Basis jeder psychopathologischen Spezifizierung Prof. Dr. Thomas Bock, Uniklinik Hamburg-Eppendorf BeB - Erkner, 6. Mai 2009 Mein Hintergrund • Psychoseseminare / Trialogforen: Begegnung auf Augenhöhe, „Herrschaftsfreier Diskurs“ • „Naturgeschichten der Schizophrenie“: Verlauf unbehandelter Psychosen • Psychosenambulanz: Sozialpsychiatrie + Psychotherapie, Integrierte Versorgung Übersicht 1. Unzulässige Vereinfachungen 2. Wie gesund ist krank? („Bettelkönigin“) Anthropolog. Aspekte kognitiver/affektiver Psychosen 3. Subjektiver Sinn Hamburger SuSi-Projekt 4. EigenSinn und Psychose („Kellergeist“) 5. Therapeutische Konsequenzen Hamburger Modell der Integrierten Versorgung (1) Unzulässige Vereinfachungen Gefahren der Vereinfachung (1) • „Warum ist Herr x psychotisch?“- „Er hat eine Psychose“ • „Warum ist Frau M. so aufgeregt?“ - „Sie agiert.“ • „Wir wissen nicht, was Herr P. nach der Entlassung macht, lasst uns zur Sicherheit eine rechtliche Betreuung einrichten“. • „Herr B ist doch schon 22; der muss endlich zuhause ausziehen.“ • Frau P. hört Stimmen. - Sie hat eine Schizophrenie. • Herr S. nimmt seine Pillen nicht. Er ist noncompliant. „Psychose u.a. werden vererbt“ Gefahren der Vereinfachung (2) tatsächlich: • Vulnerabilität genetisch mitbedingt, nicht Krankheit • Nicht ein Gen, sondern mehrere • Genetisches Potential bis 50%, Psychose 1% • Gene nicht deterministisch, müssen „geweckt“ werden • Entwicklung des Menschen stagniert ohne Abweichung • Psychotische Reizoffenheit - Nachteil eines Vorsprungs „Hirnstoffwechsel verursacht Psychose“ Gefahren der Vereinfachung (3) tatsächlich: • Erst psychische Belastung, dann somatische Eigendynamik („Biologische Narbe“) • Gehirn wird durch Erfahrung „gebahnt“ • Strukturen entwickeln sich abhängig von Beanspruchung – Keinen reduktionistische Vereinfachung – Ernstnehmen der subjektiven Perspektive – So größere Chance auf Compliance „Keine psychischen Krankheiten, nur falsche Etikettierung “ Gefahren der Vereinfachung (4) tatsächlich: • These ignoriert Not, Hilfebedarf und Hilfemöglichkeit • Psychosen gehören zum Wesen des Menschen aber • Stigmatisierung verschlimmert die Not • Stigmatisierung abhängig von Sprache • Psychiatrie ist an Stigmatisierung beteiligt (aktuell/historisch) • Probleme werden psychiatrisiert, Psychiatrie expandiert „Rückfälle durch Familienathmosphäre High expressed emotions“ (HEE) Gefahren der Vereinfachung (5) tatsächlich: • Korrelation, keine einseitige Verursachung • Umkehrung: Bei größerem Rückfallrisiko, Familie mehr beteiligt • Familien werden mit der Begleitung alleingelassen • Familien werden immer noch als lästig abgetan Aber: • Es gibt tragische Verwicklungen im Zusammenleben • Kränkungen können krank machen (2) Übersicht psychische Störungen Wie gesund ist krank? • • • • • • • Angststörungen Zwangsstörungen Affektive Störungen Depressionen Kognitive Störungen / Psychosen Suchterkrankungen Persönlichkeitsstörungen u.a. Ängste, Angststörungen Wie gesund ist krank (1) 1 . . . . 10 notwendiger Schutz vor Gefahr Verselbständigung, Verallgemeinerung, Zuspitzung Lähmung, Panik Zwänge, Zwangsstörungen Wie gesund ist krank (2) 1 . . . . 10 notwendiger Halt, Rituale, Schutz vor Zerfall Verselbständigung, Einengung, „Teufelskreise“ Zwangsgedanken / Zwangshandlungen Einengung, Blockade Depressionen Wie gesund ist krank (3) 1 . Verstimmung, Niedergeschlagenheit . . Absinken von Stimmung u. Antrieb . 10 Verlust von Zeitgefühl, Leere, Suizidgefahr, Erschöpfung, Rückzug; Abwehr von Gefühlen, Konflikten, Entscheidungen; „Totstellreflex“. Verzweiflung, Lähmung Manien Wie gesund ist krank (4) 1 . . . . . 10 Euphorie, Antriebssteigerung Flucht nach vorne, nach langem Anlauf übers Ziel „Aufdrehen“ von Stimmung und Antrieb kein Zeitgefühl, wenig soziale Bindung, viel Risiko Ideenflucht, Gefühlschaos Stimmenhören Wie gesund ist krank (5) 1 . . . Lautes Denken, innerer Dialog . 10 Individuell/kulturell misslungene Kompensation Botschaften der Seele, übersinnliche Wahrnehmung Wahrnehmung ohne äußeren Reiz Psychose „Kognitive“ p.h. Psychosen Wie gesund ist krank (5) 1 . . . 10 Reizoffenheit, Dünnhäutigkeit Letzter Hort von Eigenheit, Traum ohne Schlaf , Rückgriff kindliche Wahrnehmung, Verbunden-sein, „Übertreibung der Menschwerdung“ Wahrnehmung eigensinnig, Denken sprunghaft Halluzinationen, Wahngedanken, Bedrohungsgefühle, Auflösungsangst Durchlässigkeit, Orientierungs- und Schutzlosigkeit, Verlust eigener Grenze Negativsymptomatik Wie gesund ist krank (7) 1 . . . . . 10 „Eigenbrödelei“, Schutzmechanismus, „positive withdrawal“ Sozialer Rückzug - Risiko der Eigendynamik Ausdruck (Selbst)Stigmatisierung, Behandlungsfehler Isolation Borderline-Störung Wie gesund ist krank (8) 1 . . . . . „Grenzgänger“ Verlängerte Pubertät 10 Nachhaltige Selbstschädigung, Belastung anderer Ringen zwischen Anpassung u. Widerstand Selbstverletzung, dramatische Beziehungen Misslungene Balance zw. Bindung u. Autonomie Einfluss von Cannabis/Alkohol Wie gesund ist krank (9) Unauffälliger Konsum . . . . Alk/Kiffen zur Gestaltung von Stimmung/Beziehung Alk/Kiffen als „Selbstbehandlung“ Entwicklungsverzögerung durch frühen Konsum, sodass in er(n)sten Lebenskrisen Ressourcen fehlen, um nicht psychotisch zu werden . Auffälliger Konsum, Dekompensation Sonstige Komorbidität Wie gesund ist krank (10) Wechselwirkung verschiedener Phänomene . Bewältigungsstrategien, Symptome 1.und 2. Ordnung z.B. Depression/Zwang als Schutz vor Psychosen z.B. Hypomanie als Ausgleich von Depression z.B. Wahn als Reduktion von Komplexität usw. . Zunehmende Vulnerabilität, Destabilisierung Addition verschiedener Erkrankungen Mehrfache Eigendynamik • • • • Psychisch: z.B. depressive Denkmuster Familiär: z.B. Auf und Ab bei bipolarer Störung Sozial: Ausgrenzung, Benachteiligung,.... Körperlich: Veränderungen im Hirnstoffwechsel machen immer „vulnerabler“ Psych. Erkrankung: Lebenskrise dünnhäutiger Menschen mit dem Risiko mehrfacher Eigendynamik? Biographisches Verstehens-Modells Anteilige Faktoren bei Entstehung/Verlauf psych. Erkrankungen • Menschliche Möglichkeit - abhängig von Dünnhäutigkeit • Genetische Empfindlichkeit - nicht deterministisch • (Vor-)geburtliche Belastungen - unspezifisch • (De-)stabilisierende Erfahrungen - kompensierbar • Ressourcen / Benachteiligungen - in Balance? • Kritische Phasen der Umorientierung - unvermeidlich • Aktuelle psychosoziale Belastungen - inkl. gesellschaftl.Aspekte • Akute körperliche Belastungen - Erkrankung, Drogen • ...... Mögliche psychische Dekompensation/Kompensation - je verschieden Anthropologische Aspekte von Psychosen „Menschen müssen im Unterscheid zu anderen Lebewesen um ihr Selbstverständnis/-gefühl ringen. Es gehört zu unseren Möglichkeiten, an uns zu zweifeln und dabei auch zu verzweifeln, über uns hinaus zu denken und uns dabei auch zu verlieren ... Wer darüber psychotisch wird, ist also kein Wesen vom anderen Stern, sondern zutiefst menschlich ...“. (trialogischen „blauen“ Broschüre: „Es ist normal, verschieden zu sein“) Anthropologische Aspekte von Psychosen (1) „Jede Psychose ist anders“ • Nur im individuellen Zusammenhang mit subjektiver Perspektive zu verstehen • Symptome erzählen eine Geschichte – Nicht Diagnosen behandeln, sondern Menschen – Anamnese: statt Symptome abfragen Beziehung aufnehmen! Anthropologische.Aspekte von Psychosen (2) „Ps. ist jedem Menschen möglich“ • Abhängig von Dünnhäutigkeit sowie Reizüberflutung, bzw. -entzug • Wie Traum, nur ohne Schutz des Schlafs • Rückgriff auf kindliche Wahrnehmung – Dünnhäutigkeit in beide Richtungen – Wunsch- und Angstanteile wahrnehmen – Gründe für Regression? Anthropologische.Aspekte von Psychosen (3) „Zeiten, die für jeden kritisch sind“ • Lebenskrisen sind unvermeidlich • Sich immer wieder neu verorten müssen • Chance des Wachstums – Rückfallvermeidung um jeden Preis bedeutet Vermeidung des Lebens = Depression – Krisen begleiten, statt vermeiden Anthropologische Aspekte von Psychosen (5) „Handeln nicht außer Kraft“ • Nicht nur „multifaktoriell bedingt“ • Aktives Handeln auf existentieller Ebene: – Stimmenhören als „fauler Kompromiß“ – Unverständlichkeit als letzter Hort von Eigenheit – Wahn als Flucht aus der Bedeutungslosigkeit Kompromisse mit der Wirklichkeit Doppelstrategie der „Symptome“ Beispiel: „Die Bettelkönigin“ Doppelstrategie Kinderstimmen Stimme des Krieges • • • • • • • • • • Am Leben halten Kompromiss mit Realität Selbstverständl. Umgang Künstlerische Gestaltung Medikation ohne Wirkung Todesangst, Suizidalität Einholen d. Vergangenheit Unmittelbare Bedrohung Inanspruchnahme Hilfe Medikation entlastet Übertragung auf Psychiatrie Pharma-Wirkung abhängig von Subjektivität Balance zw. Verstehen und Entängstigen Bipolare Störung – Anthropologische Aspekte (3) Störung der Zeitwahrnehmung • „Ewige Depression“ - Verzweiflung größer • „Zeitlose Manie“ - Leichtsinn größer Chance von Gruppen: – Spiegelung der verdrängten Seite im anderen – Tendenz zur Mitte? – Mit Polaritäten arbeiten Bipolare Störung – Anthropologische Aspekte (4) Eher zuviel Anpassung als zuwenig • Es allen recht machen nur nicht sich selbst • Zu wenig eigene Maßstäbe • In Depression erdrückt, in Manie nicht wirklich befreit – von Krankheit eingeholt. – Weitere Selbstwertkränkung vermeiden – Ungewöhnliches in Alltag integrieren. Statt für Manie aufzubewahren Bipolare Störung – Anthropologische Aspekte (5) Leiden an Sinnlosigkeit • Verzweiflung, weil Sinn und Halt fehlen • Sinn nie in sich allein zu finden (Frankl) – Schritte so klein, dass Erfolg unvermeidbar – Besonderer Wert von Gruppen(therapie) – Verbindung Psychotherapie - Sozialpsychiatrie (3) Sinn-Bedürfnis ernst nehmen - Extrempositionen • Psychosen sind sinnlos und zufällig. Hirnstoffwechsel entgleist ohne Bezug zum Erleben. Symptome zu hinterfragen, sinnlos und schädlich. • Psychotische Erfahrung verschafft ungewohnten und überwältigenden Zugang zu unbewussten Erlebnissen und Konflikten. Aufarbeitung notwendig für nachhaltige Stabilisierung. Symptomreduktion mit Medikamenten kann helfen, doch nur im Rahmen einer tragenden, reflektierenden Beziehung, um das Erlebte zu integrieren. Kann man subjektiven Sinn erfassen? Hamburger SuSi-Projekt • Expertenbefragung, Fokusgruppen, • Fragebogen, Probelauf bei ca. 100 Patienten (Hamburg / Oldenburg; ambulant / stationär / Trialog) • Faktorenanalyse • Validierung durch 10% Tiefeninterviews • 2. Untersuchung an 450 Befragten (aus 15 Regionen, 3 Ländern) • Verbindung mit Lebensqualität, Schwere der Erkrankung, Krankheitskonzept Große Resonanz, Enormes Sinn-Bedürfnis Ebenen des subjektiven Sinn „Meine Psychose hat mit meiner bisherigen Lebenserfahrung zu tun.“ Entstehung Bezug zu der Psychose Lebensereignissen Symptomerleben „In meiner Psychose fühle ich mich lebendiger.“ positiv „Seit meiner Psychose besseren Zugang zu meinen inneren Impulsen.“ Auswirkungen der Psychose positiv „Psychose ist vom Himmel gefallen Unbelastete Vergangenheit „In meiner Psychose war ich stark verunsichert.“ negativ Seit meiner Psychose habe ich das Vertrauen in mich verloren.“ negativ Zustimmung zu den Skalen des SuSiFragebogens Zustimmung Entstehung - Attribution–auf Lebensereignisse Entstehung Bezug auf Positives Symptomerleben 36 64 Positive Auswirkungen Negative Auswirkungen 58 42 Negatives Symptomerleben Negative Auswirkungen 32 68 Negatives Symptomerleben Positive Auswirkungen 24 76 Lebensereignisse Entstehung - Unbelastete Vergangenheit Unbelastete Vergangenheit Positives Symptomerleben Ablehnung 40 60 39 61 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Antworttendenzen • Über 75% sehen Lebensereignisse in Zusammenhang mit der Entstehung der Psychose. • Knapp 50% erleben die Psychose auch positiv. • Nur knapp 40% stimmen eher negativen Auswirkungen der Psychose zu. • 60% betonen auch konstruktive Veränderungen, die mit der Psychose einhergehen. Zusammenhänge zwischen den SuSiSkalen Entstehung der Psychose Bezug zu Lebensereignissen r = .23 Symptomerleben positiv Unbelastete Vergangenheit r = .21 negativ r = .35 Auswirkungen der Psychose r = .42 positiv r = .35 negativ Zusammenhänge • Bezug zu bestimmten Lebensereignissen ist verknüpft mit auch positiven Symptomen und eher optimistischer Perspektive. Auftrag an Psychotherapie Salutogenese: Förderung von “Kohärenz” wichtig. • Belastende Symptomen stehen im Zusammenhang mit subjektiv eher negativen Auswirkungen. Beistand, Entlastung - Auftrag an Psychiatrie „Ist der Mensch 'auf der Suche nach Sinn‘ fündig geworden, dann wird er glücklich. Auf der anderen Seite wird er dann aber auch leidensfähig. Leiden bringt nämlich den Menschen nicht an und für sich zur Verzweiflung. Sondern nur Leiden, das ohne Sinn zu sein scheint, führt zur Verzweiflung.“ (V. Frankl, 1997, S. 265) (4) Eigensinn und Psychose • Sinne gehen eigene Wege Nerven im Hörzentrum nur zu 1/3 vom Ohr ..... • eigener Sinn der Psychose Subjektive Bedeutung, Sinn-Bedürfnis (s. Hamb.SuSi-Projekt) • Suche nach Eigenem und nach Sinn Verbindung von Psychotherapie und Sozialpsychiatrie • Psychose als Form des Eigensinns Unverständlichkeit als „letzter Hort von Eigenheit“ Empfinden Sie sich als eigensinnig? Ist Eigensinn für Sie liebenswert/anstrengend? Machen wir es uns zu einfach? „Höllenhunde“ am Eingang der Psychiatrie „Krankheitseinsicht“ Patient denkt wie Arzt „Compliance“ Patient tut, was Arzt will • Vorleistung des Patienten? oder • primär unsere Aufgabe? • Unterwerfungsritual des Patienten? oder • Ergebnis gemeinsamer Anstrengungen? Wer nimmt Einsicht in was? Wieviel Eigensinn tut gut? Noncompliance oder Eigensinn? Noncompliance Eigensinn • Krankheitsmerkmal? • Misslungene Kooperation • Schlechte Prognose? • Herausforderung • Ringen um Autonomie • Lebensqualität Andere Kooperationskultur: • Unbedingter Gehorsam - schlechtes Zeichen • Eigensinn - Ringen um Identität gute Prognose, Besonderes Beziehungsangebot Verständnis von Noncompliance Notwendigkeit einer neuen Kooperationskultur Krankheitsmerkmal Gemeinsame Verantwortung • Patient besonders krank • Unerreichbar • Mangelnde Einsicht • misslungene Kooperation • Besonderes Beziehungsangebot • Ausdruck von Eigensinn Notwendigkeit einer neuen Kooperationskultur • Eigensinn und Lebensqualität (Rössler 2001) • Psych. Erkrankung – ... als Ringen um Autonomie, – ... als Balance von Nähe und Distanz, – ... von Anpassung und Widerstand Bessere Prognose ... – bei kritikloser Übernahme aller Anweisungen? – oder durch Offenheit für Eigensinn? „Noncompliance“ als Beziehungsangebot Beispiel: „Der Kellergeist“ Beispiel „Kellergeist“ • • • • • Erstes Bemühen um Behandlung scheitert Verzweiflung der Angehörigen Annäherung auf Umwegen Dolmetschen Ringen um/mit Eigensinn (5) Integrierte Versorgung Türen öffnen - für Patienten und Mitarbeiter • Jahrespauschale für akute u. erfahrene Psychoseund Bipolar Erkrankte für alle Klinik-Leistungen inkl. Hometreatment-Team (1:15) Basis 2007 Gewinn: • Anderer Kontext, Einbeziehung Familie • Kontinuität, Verbindlichkeit, Krisenintervention, Weniger Einweisung + Zwang • Flexibler Einsatz von Mitteln (Klinik) • Kostentransparenz (Kassen) Idee eines Verbundsystem Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf Arzt-/Psychotherapiepr Fachdienst im Arbeitsleben nach SchwBG <Psychosen-Ambu > l Sozialpsychiatrie + Psycho Psychosen, Bipolare Stö - Ersterkrankte und Erfah Betreutes Woh Home-Treatme Station Kontinuität des amb.Therape Kernambulan Krisentageskl ambulante Pfleg integriert bes. f. junge Erw Irre menschlich H EXperienced-INvolv Presse, Öffentlich Schulen, Betrieb Peer-Beratung "Genesungshelfe HopeS Hilfe u. Orientierung f¸r psychisch erkran Studierende Zusammenfassung (1) • Subjektivität bestimmt Gewicht der Symptome und ist u.U. stärker als jede Chemie. • Bedürfnis nach eigenem Sinn und Eigensinn! Beides verlangt ein Gegenüber und ist Grundlage jeder Therapie - unabhängig vom Ergebnis (Prozess wichtiger als Erfolg). • Therapie als Spiegelung, Orientierung, Begleitung Zusammenfassung (2) • Angehörige einbeziehen, Trialog von Anfang an; Flexibilität bzgl. Raum, Zeit, Setting • Je früher, desto vorsichtiger - Erstkontakt prägt; Therapie als Supervision von Selbstheilung • Unsere Sprache wichtig, Entstigmatisierung beginnt bei uns. Symptome als Ausdruck, nicht Defizit, Keine Fixierung auf Symptomreduktion - Recovery! Zusammenfassung (3) • Behandlung dort wo sie am wenigsten Angst macht. – Hometreatment - ambulante Soteria, – Soteria - stationäres Hometreatment • „Integrierte Versorgung“, Strukturübergreifende Kontinuität statt „Komm-Struktur“ • Spezialisierung auf Einzelne statt auf Diagnosen, auf soziale Systeme statt Institutionen Authentisch - spürbar Furchtlos - sensibel Flexibel - beharrlich Von der „Evidence based medicine“ zur Experienced based medicine Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
