Gutachtengrundlagen

Werbung
1
Gutachtengrundlagen
Bereich psychischer Störungen
Das Problem der Aussagenvalidität
2
Gliederung
Einführung
ICF
Gutachtenablauf
Validität der Symptomvermittlung
Aufbau des Gutachtens
Mängel im Gutachten
Störungen
Dargestellt sind die Anteile (%) der sechs w ichtigsten Krankheitsarten an den Arbeitsunfähigkeitstagen von 2000 bis 2013, gemittelt
über die großen gesetzlichen Krankenkassen und gew ichtet anhand der jew eiligen Versichertenzahl.
In den Wert für die Jahre 2000 bis 2002 gingen die Angaben folgender Krankenkassen ein: AOK, BKK, DAK, TK, GEK.
In den Wert für die Jahre 2003 bis 2008 gingen die Angaben folgender Krankenkassen ein: AOK, BKK, DAK, TK, GEK, BEK.
In den Wert für das Jahr 2009 gingen die Angaben folgender Krankenkassen ein: AOK, BKK, DAK, TK, BEK.
In den Wert für die Jahre 2010 bis 2013 gingen die Angaben folgender Krankenkassen ein: AOK, BKK, DAK, TK, B-GEK.
3
Arbeitsunfähigkeitsfälle
4
AU Tage im Vergleich
Der Krankenstand im Osten wird durch eine ungünstigere und im
Westen durch ein günstigere Versicherten- sowie Wirtschaftsstruktur
beeinflusst.
Das Meldeverhalten der Versicherten im Osten führt im Vergleich
zum Meldeverhalten der Versicherten im Westen zu einer exakteren
Erfassung des Krankenstandes.
DAK-Gesundheit 2006
5
Kumulierte Verteilung des
Berentungsalters
FDZ-RV – SUFRTZN03XVSTEM
6
Hauptursachen der Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsunfahigkeitstage
ICD 10
V
IX
Produktionsausfall
kosten
Mio.
%
Mrd. €
vom Bruttonationaleinkommen
in %
59,2
12,9
5,9
0,2
10,3
0.4
26,9
5,8
2,7
0,1
4,7
0,2
Diagnosegruppe
Psychische und V
erhaltcnsstörungen
Krankheiten des Kreislaufsystems
Ausfall an Bruttowertschöpfung
Mrd. €
vom Bruttonationaleinkomnien in %
X
Krankheiten des
Atmungssystems
65,1
14,1
6,5
0,3
11,3
0.4
XI
Krankheiten des
Verdauungssystems
25,5
5,5
2,5
0,1
4,4
0,2
XIII
Krankheiten des MuskelSkelettSystems und des Bindegewebes
99,7
21,6
10,0
0,4
17,3
0,7
XIX
Verletzungen,
Vergiftungen
52,9
11.5
5,3
0,2
9,2
0,4
Übrige Krankheiten
131,3
28,5
13,1
0,5
22,8
0,9
Alle Diagnosegruppen
460,6
100,0
46,0
1,8
80,0
3,1
alle
anderen
1 - XXI
Rehabilitationsanträge (Psyche)
7
300.000
71.397
250.000
65.554
150.000
100.000
46.513
58.474 45.219
54.265 54.061 55.764
112.568 112.713 114.542
67.651
61.510
58.321 58.652 58.778
200.000
74.682
49.702 50.823
50.884
64.330 65.832
58.439
52.831
124.028
103.715
94.921 97.336
64.096 65.791
62.194 60.857 60.748
135.727 140.514 129.845
124.953 126.539
119.949
50.000
0
1993
1994
1995
1996
1997
Gesamt
1999
1998
1999
männlich
2001
2002
2001
weiblich
2003
2002
2003
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2004
2005
112.568
112.713
114.542
124.028
94.921
97.336
103.715
119.949
135.727
140.514
129.845
124.953
126.539
männlich
54.265
54.061
55.764
58.474
49.702
50.823
52.831
58.439
64.330
65.832
62.194
60.857
60.748
w eiblich
58.321
58.652
58.778
65.554
45.219
46.513
50.884
61.510
71.397
74.682
67.651
64.096
65.791
Ges amt
2000
2000
2004
2005
8
9
Grundlage
• z.B. Verlust einer
Körperfunktion
• Chronische Schmerzen
• Medizinische
Maßnahmen
• Unfall
• Umfeldfaktoren
• Primäre soziale
Funktionsfähigkeit,
Teilhabe am Leben in
der Gemeinschaft,
• Einbettung ins
Sozialgefüge
• Struktur der Region
• Soziale Unterstützung
• ….
Psyche
• Funktionseinschränkung
• Strukturschaden
• Fähigkeitsstörung
Soziale Kompenente
Primäre und sekundäre psychische
Ursachen
Soma
10
• Körper- und
Funktionsbild des
Menschen
(Repräsentante)
• Primärpersönlichkeit
• Umgang mit Hilfe,
Bindung (Einbettung
der Hilfe in die
Biografie)
• Aktuelle Stabilität,
Selbstwert und Selbst –
Stabilität
• Usw.
11
Voraussetzung
bei psychischen
Störungen
störungsbedingter
Leistungseinbußen Bio
Scham:
Stigmatisierungstendenzen in der
Gesellschaft
Verzögerte
Hilfesuche und
Chronifizierung
individuelle
Dispositionsfaktoren
–Psycho
soziale
Gegebenheiten –
Sozial
12
ICF, WHO 2001
Leistungsfähigkeit
(capacity)
•maximale
Leistungsniveau einer
Person
•Aufgabe oder
Handlung
•unter Test- bzw.
•Standard-oder
•hypothetischen
Bedingungen
Leistung (performance)
•Tatsächliche
Durchführung einer
Aufgabe oder
Handlung einer Person
•Gegebenheiten des
Kontextes
(Umw eltfaktoren,
personbezogene
Faktoren)
spezielle
Kontextfaktoren,
•z. B. die Vermittelbarkeit
am Arbeitsmarkt, die
bestehende
Arbeitslosigkeit, die
„Entw öhnung“ von einer
beruflichen Tätigkeit
oder das Lebensalter
des Versicherten
•Sind nicht zu
berücksichtigen.
Ausmaß der
Kompensationsfähigkeit
•Organ- als auch auf
Aktiv itäts- und
Teilhabeeben
13
Beurteilung der
Leistungsfähigkeit
•Analyse einzelner
Störungsebenen
•Ressourcen inkl soziale
Umfeld
berufliche und
die medizinische
Einschätzung
•Zusammenwirken
unterschiedlicher Experten
•Ärztliche, (psycho)therapeutische
•Berufspädagogische,
soziotherapeutische
Fachkräften
Ziel einer
Maßnahme
(Therapie)
•Funktions-, Aktiv itäts- oder
Teilhabeeinschränkungen
•Möglichkeit persönliche
Zukunft selbst zu gestalten
•Fokus Beruf
Durchführung
einer Therapie
/Prognose
•Störungsbild nicht akut
behandlungsbedürftig
•Sinn der Maßnahme muss
v erstanden, bejaht werden
•ausreichende Belastbarkeit
•hinreichende Erfolgsaussicht
•v erwertbare
Leistungsfähigkeit
(allgemeine Arbeitsmarkt)
•Abwenden einer Gefahr
einer Minderung der
Leistungsfähigkeit im EW
•unabhängig v om Alter
ICF
14
Gesundheitsproblem
(Gesundheitsstörung oder Krankheit)
Körperfunktionen
Und Strukturen
Aktivitäten
Umweltfaktoren
Partizipation
(Teilhabe)
Personenbezogene
Faktoren
15
Internationale Klassifikation der
Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (ICF):
Körperfunktionen
Körperstrukturen
Ebene der Aktiv itäten
•Aufgaben, Handlungen
durchführen
•Leistung unter
Alltagsbedingungen
(Leistungsfähigkeit)
Dimensionen der Persönlichkeit
•Emotion,
•Kognition
•Antrieb, Energie
•Reflexion
•Intelligenz
somatische, psychische und
soziale Einflussfaktoren
16
Internationale Klassifikation der
Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (ICF): Somato- psycho - sozial
Folgen einer somatischen
Störung /eines Unfalls
Einschränkungen bei
psychischen Störungen
Beeinträchtigungen auf der
Ebene der „Teilhabe“
•Erleben eines U nfalls: Verschuldet ,
U nv erschuldet , Bew usst , Bew usstlos,
Folgen usw .
•Erleben einer Krankheit : St rafe,
Schicksal, Auflehnung usw .
•psy chische Belast barkeit
•int erpersonelle Kont akt e
•Problemlösefähigkeit
•Ent scheidungsfindung
•U mst ellungsfähigkeit (z. B. auf eine neue
Berufssit uat ion)
•Krankheit sbew ält igung
•psy chische U nabhängigkeit
•soziale I nt egrat ion
•w irt schaft liche Eigenst ändigkeit
Kontextfaktoren bzw.
psychosoziale Konsequenzen
der Erkrankung
•Fest st ellung der Rahmenbeding ungen,
die die Part izipat ion eines Menschen
fördern oder behindern
•W ahrnehmen aus der Perspekt iv e des
Subjekt es in Gesellschaft und U mw elt
•beruflichen Abst ieg,
•Arbeit splat zv erlust ,
•soziale I solierung und St igmat isierung
•Verlust sozialer U nt erst üt zung
•Ausw irkungen auf
•Bew ält igung der psy chischen St örung
•Familie, Beruf und Freizeit
17
Internationale Klassifikation der
Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (ICF):
gestörte
Selbstwerteinschätzung
Unfähigkeit zur
Ausgestaltung des
persönlichen
Lebensumfeldes
Seelische
Krankheiten
Pseudoneurasthenisches
Syndrom
inadäquate
Verarbeitung
seelischer
Störungen,
Belastungen oder
Spannungen
18
Einschränkung der beruflichen
Leistungsfähigkeit
Fragen
Weshalb
• Ist der Betroffene in der Lage, seine erworbenen
Qualifikationen einzusetzen?
• Hat seine Aktivitätseinschränkung von vornherein zu einer
Unterqualifikation
• Zu einer Beeinträchtigung der Teilhabe geführt
• Kann der bisherige Beruf aufgrund der psychischen
Störung/organischen Störungen, Medikamenteneinflüsse u.
ä. nicht weiter ausgeübt werden
• Somatische Einschränkung : „objektiv“?
• Erleben der somatischen Einschränkung: „subjektiv“
• Folgen der Teilhabeeinschränkung
• Biografischer Hintergrund (vorher – nachher Differenz)
19
Arbeitplatz
vorbestehend
Soziale Integration am derzeitigen oder
letzten Arbeitsplatz
Erkrankung,
Unfall
Handicaps
Med. Soziale
Maßnahmen
zukünftige
Arbeitsituation
Persönliches
Erleben
Veränderbarkeit
Kundenkontakt
Veränderung im
Tätigkeitsfeld
Positiv, negativ
z.B.
Beschwerdemanagement,
EDV usw.
Qualifizierung
Teamarbeit
Konflikte
Qualität der sozialen
Arbeitsplatzkomponente
Eigene
Persönlichkeit
Eigene
Persönlichkeit
Rolle und
Struktur
Rolle und
Struktur
Objektive Arbeitsanforderungen
Optimal, zu hoch, zu
niedrig
(z.B. permanetes
„Schwimmen“)
Vorgesetztenverhalten
(richtiges, falsches
Mobbing)
Subjektive
Arbeitsanforderungen
Kompetenzen, Flexibilität
Konkordanz Rolle
(subjektiv, objektive)
Intelligenz, Reserven
(zumutbare) Motivationsspannung
Grad der Objektivität von
anderen Menschen und
der eigenen Person
Weiter Fragen
Kontakt zu seinen Eltern und Geschwistern?
usw
Haushaltssicherung, Umgang mit
Finanzen
Annahme von Sozialer Sicherung
Partnerschaften (Form, Rolle usw), stabile /instabile Bindungen
Ressource / Handicap Partner
Form der Partnerinteraktion
Überantwortung, Autonomie Konflikte
Außenbereiche (Garten, usw.)
Wohnen
Beziehung, Art und Funktion,
Partnerschaft
Ablösungsschwierigkeiten v on seinen Eltern? Hotel Mama?
Wohnsituation
Selbstorganisation mit
Lebensgrundlagen, Hygiene ,
Versorgung (Stumpf, Hautpflege)
öffentliche Angebote (kulturelle
Veranstaltungen; psychosoziale
Versorgung usw.)?
Teilhabe
Familiäre
Integration
Physiotherapie
Außenkont
akte
Basisversorgung
Zuv erlässigkeit
hinsichtlich der
Mitwirkung
Medikation
Lebenspraktische Fertigkeiten hinsichtlich
einer selbstständigen Lebensführung
20
20
Verpflichtungen
Freizeit
Tagesablauf
Kontakte zu Nachbarn und anderen
Personen im Wohngebiet
Nimmt er am öffentlichen Leben teil (Vereine
usw.)
fester Freundeskreis am Wohnort?
21
Vorbereiten
Anknüpfungstatbestände
komprimieren auf die
Fragestellung
Explorand anschreiben
•Oft sinnv oll v orher anrufen
Anknüpfungstatbestände
•Gegenstand fällt unter die
eigene Kompetenz
•Thesen aufstellen
•Untersuchungsgang planen (ein
/mehrere Termine)
•Testpsychologie (I Q,)
Symptomerfassungsteste nur
flankierend nicht begründend
22
Eingangsschritte
Ausweisung des
Exploranden
Wahrung der ärztlichen
Schweigepflicht, des
Persönlichkeitsschutzes
und des Datenschutzes
Gutachten ist
Bestandteil eines
VerwaltungsGerichtsverfahrens
sprachliche
Verständigung
(Fremdsprache,
Hörminderung)
•Hinzuziehung eines (Sprachbzw. Gebärden-)
Dolmetschers
•Keine Angehbörige
23
Inhaltlich
Hilfe seines medizinischen
Fachwissens und seiner
Erfahrung
• verschiedene Dimensionen
der Erkrankung und der
gesundheitlichen
Ressourcen
• Erfassen
• differenziert
herauszuarbeiten
• kritisch zu hinterfragen
• auf den Hintergrund der
qualitativen und
quantitativen Funktionen,
Fähigkeiten usw. nach
Fragestellung
verschiedenen
Dimensionen des biopsycho-sozialen Modells
• Modell klarifizieren, z.B. ICF
oder Anlehnung (Mini ICF
u.a.)
24
Problem der Gegenübertragung in der
Begutachtungssituation
Einfluss des
untersuchten
Probanden auf die
emotionalen
Reaktionen des
Gutachters
unbewusst
Kulturgebundenheit
von
Leidenspräsentationen
seelischer
Hintergrund wird
übersehen
Ziel des Gutachtens
Meiden einer
Traumatisierung
z.B. Aggression
des Gutachters
Nach eigenen
Maßstab definiert
er eine
Täuschung
Wünsche, Ziele
und Lebenspläne
des Probanden
sind zu
respektieren
Neutralität des
Gutachters
25
Zumutbare Willensanstrengung
Arbeitsaufnahme entgegenstehe Hemmungen
Können diese mit einer zumutbarer
Willensanstrengung überwunden werden?
Abgrenzung gegen Aggravation, Simulation (je
bewusstseinsnäher, desto eher überwindbar)
Juristischer Zeitraum 6 Monate
26
Aufbau
des psychiatrisch-psychotherapeutischen Gutachtens
27
Aufbau
Krankheitsvorgeschichte und derzeitige Beschwerden
•Allgemeine Anamnese der körperlichen und psychischen Erkrankungen
Familienanamnese
•Für das psychiatrisch-psychotherapeutische Gutachten der Rentenversicherung
sind nur wesentliche Angaben zur familiären Belastung - bezogen auf
psychische Störungen – von Bedeutung.
Familiäre Situation
•Angaben zur familiären Situation und deren Belastungen
•Freizeitverhalten, wenn sie für die Feststellung der Leistungsfähigkeit von
Bedeutung sind
28
Aufbau
Arbeits- und Sozialanamnese
•Berufsausbildung mit/ohne Abschluss,
•Arbeitsbiografie: Gründe für ev tl. Berufswechsel, Umschulung,
•jetzige Tätigkeit mit Beschreibung des Arbeitsplatzes und der -atmosphäre, besondere
psychische und physische Belastungen am Arbeitsplatz, betriebsärztliche Betreuung,
•Weg zur Arbeitsstelle.
•Dauer und Begründung für Arbeitslosigkeit und Arbeitsunfähigkeit.
•Umstände der Antragstellung, bisherige Sozialleistungen
•Angabe, warum und ggf. durch wen Aufforderung zur Antragstellung erfolgte.
•Bisherige Gewährung von Sozialleistungen: z. B. medizinische/berufliche Rehabilitation,
•Rente, Krankengeld, Leistungen des Versorgungsamts (GdB), Renten der
Berufsgenossenschaft (MdE), Arbeitslosenunterstützung, Sozialhilfe.
•Frühere und aktuelle weitere Anträge auf Sozialleistungen (u. a. auf Leistungen zur
Rehabilitation, Rente, ggf. Rechtsmittelverfahren).
29
Aufbau
Biographische Anamnese
• psychodynamische und/oder kognitivlerntheoretischen Gesichtspunkten
• Im Umfang und Differenziertheit
angepasst an den Erfordernissen des
Einzelfalls (bei Demenz verzichtbar)
30
Aufbau
Körperlicher Untersuchungsbefund
•einschließlich neurologischer Untersuchung
Untersuchungsdurchführung
31
Psychische
Softfacts - Hardfacts
Selbstbild
Umgang mit
Affekten
(Frustration)
Impulskontrolle
Vorstellung von
Anderen
Störungen
in den
Bereichen
Frühere
Erfahrungen
(Lernen)
Bindung
Konfliktlösungen
Orientierung
Denken
(formaler wie
inhaltlicher
Bereich)
Affekt
Aufmerksamkeit
Störungen
in den
Bereichen
Antriebs
Gedächtnis
Konzentrationsfähigkeit,
32
Aufbau Psychopathologie
Deskriptiver Psychischer Befund
•Querschnittsbefund
•Längsschnittbetrachtung
Qualität
•in möglichst differenzierter Form
•AMDP-System
•„Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik“ (OPD)
Schilderung des Ersteindrucks
•phänotypische Beschreibung
•Individualität des Betroffenen, angemessene, lebendige und bildhafte Vorstellung des Untersuchten
•Kontrolle der Gegenübertragung
•keine wertenden oder deutenden Elemente
•Krankheits- und Selbsterlebens
•Beziehungen
•persönlichen Grundüberzeugungen
•Einstellungen und der verfügbaren Ressourcen
33
Aufbau Psychopathologie
Orientierung
•Zur Zeit, zum Ort, zur Situation und zur Person
Gedächtnis
•Aufnahmespeicherung und auf den Abruf v on I nformationen
•Eindrücke oder Erfahrungen längerfristig (länger als ca. zehn Minuten) zu speichern
•labile Frischgedächtnis (bis etw a sechzig Minuten) (erhebliche Leistungsminderung)
•stabile Altgedächtnis (Erinnerung an w eiter zurückliegende
•Erfahrungen)
Merkfähigkeit
•Fähigkeit, sich frische Eindrücke über eine Zeit v on ca. zehn Minuten zu merken
•drei einmal dargebotenen und v om Probanden wiederholten Zahlen oder Begriffen
•leichten Störungen: eine oder zwei können spontan erinnert werden
•Schwere Störung: kein Begriff wird gemerkt
34
Aufbau Psychopathologie
Auffassung, Aufmerksamkeit/ Konzentrationsfähigkeit
•Fähigkeit, Wahrnehmungen in ihrer Bedeutung zu begreifen und sinnv oll miteinander
zu v erbinden
•Ermüdung: abnehmen im Zeitv erlauf, Einschränkung der zeitlichen Leistungsfähigkeit
•Auswirkung auf Güte und Tempo der zu leistenden Arbeit
•Fokussierung der Aufmerksamkeit
•Beibehaltung der Aufmerksamkeit
•Verschiebung der Aufmerksamkeit
•geteilte Aufmerksamkeit
Flexibilität
•bei wechselnden Anforderungen rasch geistig umzustellen
•Strategienwechsel zum Problemlösen
35
Aufbau Psychopathologie
Formales Denken
• Geschwindigkeit (gehemmt, erregtes Denken)
• Kontrolle (Ideenflucht)
• Organisation (Zerfahrenheit)
• Produktivität (Verarmung des Denkens)
• Einschränkung der quantitativen Leistungsfähigkeit
Inhaltliches Denken
• Wahn, überwertiges Denken
• Leistungsvermögen ist nicht unbedingt beeinträchtigt
36
Aufbau Psychopathologie
Affektivität
•Einschränkungen der Gefühle, Stimmungen, Emotionalität oder Schwingungsfähigkeit
•schw ere Depressivität, ausgeprägte Angst, erhebliche I nsuffizienzgefühle
•Problem für das qualitativ e Leistungsvermögen
Antrieb
•Vitalität, I ntentionalität (Störungen des gezielten Antriebs)
•Grundlage für die Erfüllung gezielter Aufgaben
•Minderung der zeitlichen Leistungsfähigkeit
Weitere relevante psychische Dimensionen
•bei somatoformen Störungen das Krankheitsverständnis und das Selbsterleben der Betroffenen auf der
psychov egetativen Ebene
•subjektiv es Krankheitserleben, Krankheitseinsicht, Ursachenattribuierung („schicksalhaftes Erleben“)
•I ntrospektionsfähigkeit, Psychogeneseverständnis, Veränderungsmotivation
•Ressourcen: perfektionistischer Leistungsanspruch, Pflichtgefühl, Durchsetzungsvermögen, Konfliktfähigkeit
oder Selbstwirksamkeitserleben
37
Psychodynamische Diagnostik
Krankheitserleben
und Behandlungsvoraussetzungen
(VT)
• Patient abholen,
• wo er steht:
Beschwerdesym
ptomatik
• Was er erwartet“:
Therapieerwartun
g.
• Mehr Erleben als
Verhalten,
(Motivation,
Ressourcen)
valide
Beziehung
•W echselspiel v on
Übertragung und
Gegenübertragung
•Kategoriensystem
beobachtungsnaher
Verhaltensweisen mit
freier
Kombinationsmöglichkeit
Konflikt , zent rale
Rolle innerer
Konflikte
Struktur
•Qualitäten bzw.
Insuffizienzen psychischer
Strukturen
•Möglichkeit bzw.
Unmöglichkeit zur inneren
und äußeren Abgrenzung,
•die Fähigkeit bzw.
Unfähigkeit zur
Selbstwahrnehmung und
Selbstkontrolle u.a
psychische und
psychosomatische
Störungen
•deskriptivphänomenologische
Diagnostik (ICD-10, DSMIV)
38
Testdiagnostische Zusatzuntersuchungen im Rahmen der
psychiatrisch /psychotherapeutischen Begutachtung
Ergänzung zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Befunderhebung
•klinische Psychologie
•Arbeits-, Betriebs- und Organisationspsychologie
•persönlichkeits- und leistungsdiagnostische Instrumente
•An die Mitarbeit der Probanden gebunden
•Auswahl ist an die Fragestellung gebunden
•drei primären Gütekriterien: Objektivität, Reliabilität, Validität
•kritische Gewichtung, Interpretation und Wertung der ermittelten Testergebnisse
Rein ergänzende Verfahren
•Erhöhung der klinischen Aussagekraft
•Gedächtnis (verbale, visuell-räumliche, numerale Merkfähigkeit; Wiedererkennungs-Reproduktionsleistung; Spanne des
Arbeitsgedächtnisses, Langzeitgedächtnis)
•Wahrnehmung/Visuomotorik; Denk- und Problemlösefähigkeit
•Umstellungsfähigkeit als kognitiver Stil, Interferenzfreiheit, Verarbeitungskapazität, Bearbeitungsgeschwindigkeit z. B. bei
geistiger Tempoarbeit
•Allgemeines Wissen, verbales (= kristallines, überwiegend bildungsabhängiges) intellektuelles Leistungsniveau Allgemeine
intellektuelle Leistungsfähigkeit
•Einstellung und Interessen, Überzeugung und Krankheitsbewältigungsstil
•Persönlichkeitsfaktoren/-struktur, Selbstkonzept
•Angst und Depressivität
39
Technisch - apparative Verfahren
Nur bei Leistungsrelevanz
• Elektroenzephalographie (EEG), Dopplersonographie, Elektromyographie (EMG),
Elektroneurographie (z. B. Messung der Nervenleitgeschwindigkeit), evozierte Potenziale, craniale
Computertomographie (CCT), Magnetresonanztomographie (MRT), funktionelle
Magnetresonanztomographie (fMRT) Positronenemissionstomographie (PET), Single PhotonEmissionscomputertomographie (SPECT)
Aufwändige Verfahren
• Duldungspflichtig (Zumutbarkeit)
• Rücksprache mit dem Auftraggeber zur Abklärung der Kostenübernahme
Labor
• kann bei psychiatrisch- psychotherapeutischen Begutachtungen je nach Krankheitsbild sinnvoll sein
• Serumspiegel bei Therapierefraktärer Situation (ggf. CDT etc. nur auf entsprechendem Hinweis)
40
Aufbau
Klinische Diagnose
• ICD-10, Kapitel V
• Keine Relevanz für die Leistungsbeurteilung
• ICF:
• Aktivität und Partizipation
• OPD
• Operationalisierte psychodynamische
Diagnostik (ggf. vor/nach Unfall, Erkrankung)
41
Epikrise
zusammenfassende Darstellung der Erkrankungen
• Lokalisation, Schweregrad
sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
• Krankheiten ohne Bedeutung sind zu benennen
Berücksichtigung
• Verlauf jeder relevanten Erkrankung
• Diskussion wichtiger Vorbefunde und ggf. differentialdiagnostische Überlegungen
• Darstellung von Widersprüche (geänderte Diagnosen usw.)
• Aussagen zur Dauer und Frequenz der Schübe bei schubweisem Krankheitsverlauf
• prognostische Aussagen zum weiteren Verlauf, ggf. unter Einbeziehung von Anregungen zur
Rehabilitation
• Hinweise auf besondere Probleme bei der Begutachtung (Sprachkompetenz)
• Anregung weiterer Begutachtungen mit Begründung
42
Sozialmedizinische
Leistungsbeurteilung
Profil der Funktionseinschränkungen
Quantitativ
Qualitativ
Vorangegangene Gutachten
Diskussion
Berücksichtigung
Rentenantragstellung
Notwendigkeit einer
Rehabilitation
Einschätzung des
Rehabilitationserfolges
Leistungsvermögens
im Erwerbsleben
43
Typische Mängel in psychiatrischen
Epikrisen
Weder Darstellung einer
biographischen Entwicklung
noch die einer spezifischen
psychodynamischen
Konstellation allein bedingt
eine sozialmedizinische
Beurteilung
Fehlende Herausarbeitung
in der psychodynamischen
Konstellation
Keine reine Empfehlung von
therapeutischen
Interventionen
44
Sozialmedizinische Beurteilung der
Leistungsfähigkeit
Qualitativ
Fähigkeitsprofil des
Versicherten
Individuelles positives
und negatives
Leistungsbild
Rückbezug auf die
Gesundheitsstörungen
in Beziehung zu den
Anforderungen der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit
Fähigkeiten unter
Berücksichtigung
festgestellte
Funktionseinschränkungen
qualitativ e
Leistungseinschränkungen
aus den
Funktionseinschränkungen
üblichen Bedingungen des
allgemeinen Arbeitsmarkt
Hinblick auf die zumutbare
körperliche Arbeitsschwere,
die Arbeitshaltung und die
Arbeitsorganisation noch
v erfügt (positives
Leistungsbild)
geistig-psychische
Belastbarkeit
krankheitsbedingt nicht
mehr bestehen (negativ es
Leistungsbild)
Sinnesorgane, Bewegungsund Haltungsapparat oder
Gefährdungs- und
Belastungsfaktoren
45
Sozialmedizinische Beurteilung der
Leistungsfähigkeit
Quantitativ
kompensierbar
Falls nicht , Ausprägung
beschreiben.
Teilzeitbeschäftigte
Beurt eilung des Arbeit sv erhält nis
mit Vollzeit t ät igkeit
Arbeit sunfähigkeit ist nicht
gleichzuset zen mit einem
aufgehobenen
Leist ungsv ermögen
Lebensalt er des Versichert en
nicht berücksichtigt
werden kann
Vermit t elbarkeit am Arbeit smarkt
best ehende Arbeit slosigkeit
"Ent w öhnung" v on einer
beruflichen Tät igkeit
"Doppelbelast ung", z.B. durch
die Pflege v on Angehörigen
Anerkennung eines GdB
(Versorgungsamt ) oder einer
MdE (Berufsgenossenschaft );
46
Störungsspezifische
Gesichtspunkte
Einleitung
47
Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
(ICD-10: F00 - F09)
organische Ätiologie
• Primäre Hirnfunktionsstörungen: Erkrankungen, Verletzungen
oder direkte Störungen des Gehirns
• Sekundäre Hirnfunktionsstörungen: Mitbeteiligung des Gehirns im
Rahmen von Systemerkrankungen
Psychopathologie
• Syndrome, die durch Beeinträchtigungen der kognitiven
Funktionen wie Gedächtnis, Lernen, Merk- und
Konzentrationsfähigkeit, intellektuelle Leistungsfähigkeit oder
durch Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen
charakterisiert sind (Demenzen, HIV Encephalopathie)
• Syndrome mit Auffälligkeiten im Bereich der Wahrnehmung
(Halluzinationen), der Denkinhalte (Wahn), der Stimmung und
der Gefühle (Depression, gehobene Stimmung, Angst) oder mit
Einschränkungen im gesamten Persönlichkeits- und
Verhaltensmuster (z.B. nach Tumore, Entzündungen, Alkohol)
48
Organische, einschließlich symptomatischer
psychischer Störungen (ICD-10: F00 - F09)
Gesundheitliche Integrität
• globale (intellektuelle Fähigkeiten, Temperament oder emotionale Stabilität) und spezifische
(Aufmerksamkeit, Gedächtnis, psychomotorische Akt ivität, Emot ion, Denken, Sprache sowie
exekutive Funktionen wie Abstraktionsvermögen, Begriffsbildung, Planung, Flexibilität,
Urteilsfähigkeit und Motivation) mentale Funktionen
• Störungsmuster: Beeinträchtigungen der Aktivitäten im Bereich des Lernens, des
Wissenserwerbs, der Problemlösung und der Kommunikat ion
Verlauf und Prognose
• Variabel, von vorübergehenden Einbußen bis zu einer irreversiblen, rasch fortschreitenden
Entwicklung
• Rückbildungsfähigkeit ist abhängig von der Grunderkrankung und der Trainingsmöglichkeit,
individuelle Ressourcen, Coping-Strategien und Primärpersönlichkeit
Sozialmedizinische Beurteilung
• im Anfangsstadium schwer zu erkennen
• Differentialdiagnose: Affektive und schizophrene Psychosen, Neurosen, .
• Auswirkungen auf den Beruf, Neuropsychologie,
• Cave Dissimulation
• Je weiter das Primärereignis zurückliegt, desto besser die sozialmed. Beurteilung.
• Rehabilitation sobald als möglich
• Ziel ist ein Leistungsvermögen von 3 – 6 Stunden
49
Psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen (ICD-10: F10 - F19)
3 % der Gesamtbevölkerung ist alkoholabhängig
•ein geringer Teil der Betroffenen führt jemals eine Entwöhnungsbehandlung durch
•schädlichen Gebrauch, der - ohne dass ein Abhängigkeitssyndrom besteht
•Abhängigkeitssyndrom:
• Vorliegen eines körperlichen Entzugssyndroms
• Auftreten einer Toleranz
• verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der
Menge des Alkoholkonsums
• starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren
• eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol
• fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen zu Gunsten des
Substanzkonsum
Psychopathologie
•sekundär-toxisch verursachten Schäden an den einzelnen Organen und
Organsystemen
•Einschränkungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses, ein Mangel an
Einsichtsfähigkeit und in schweren Fällen auch Konfabulationen und
Persönlichkeitsveränderungen
•Auffälligkeiten im Bereich der Wahrnehmung, der Denkinhalte sowie der Stimmung
und der Gefühle
•Eifersuchtswahn oder Halluzinosen
50
Psychische und Verhaltensstörungen durch
Gesundheitliche Integrität
psychotrope Substanzen (ICD-10: F10 - F19)
•Beeinträchtigung der Teilnahmemöglichkeit an Aktivitäten des täglichen
Lebens
•akute toxische Wirkung der Substanz
•Entwicklung einer organisch- amnestischen Symptomatik
•Persönlichkeitsveränderungen und -vergröberungen
•seelische „Verwahrlosung“
Verlauf und Prognose
•chronisch fortschreitend
•Problem der Krankheitseinsicht, Behandlungsnotwendigkeit
•Persönlichkeitsauffälligkeiten bzw. psychische Komorbiditäten liegen oft
vor Beginn der Abhängigkeit oder des Schädlichen Gebrauchs vor (selbst
teilhabeeinschränkend)
•Problem Dissimulation
•Durchführung von Laboruntersuchungen
•Entwöhnungsbehandlung nach Entzug solange keine schweren
kognitiven Ausfälle bestehen
51
Psychische und Verhaltensstörungen durch
Störungen
durch Opioide Substanzen (ICD-10: F10 - F19)
psychotrope
• eher seltenes Phänomen
• 100 - bis 150.000 Opiatabhängigen in der BRD
• Codein- und Morphinpräparaten sowie Abhängigkeiten von
Schmerzmitteln führen nur selten zu organischen Störungen
• jünger als Alkoholabhängige und chronische Hepatitis sowie HIVbedingte Erkrankungen
• Primat: Einleitung einer Entwöhnungsbehandlung
• Substitutionsprogramme: unter spezifischen Voraussetzungen
kann auch der Rentenversicherungsträger als Kostenträger in
Frage kommen
Störungen durch Sedativa und Hypnotika
• große Zahl von Betroffenen
• Selten sozialrechtlich relevant
52
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte
Störungen
(ICD–10: F20 – F29)
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
•schizophrenen Störungen (paranoide Schizophrenie, die Hebephrenie sowie die
katatone Schizophrenie, postschizophrene Depression wie auch das schizophrene
Residuum) die häufigste und wichtigste Diagnose dar.
Psychopathologie
•grundlegende Beeinträchtigungen des Denkens und der Wahrnehmung, formales
Denken
•inadäquate oder verflachte Affektivität, Ich – Störungen, Halluzinationen, Antrieb und
Psychomotorik Wahn bis zum Wahnsystem
Gesundheitliche Integrität
•Störungen des Denkens, der Kognition, des Affektes, der Wahrnehmung und des
Antriebes
•Geordnete Handlungsabläufe und das Verfolgen von Intentionen können gestört
sein
•globale Einschränkungen auf der Ebene der Aktivitäten
•in der Phase der akuten Erkrankung zu schweren Beeinträchtigungen in den
Bereichen von Aktivitäten und Teilhabe
•in den erscheinungsfreien Intervallen können durch Reaktionsbildungen des
betroffenen Individuums oder seiner Umgebung eher mittelbare Beeinträchtigungen
entstehen
53
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte
Verlauf
und Prognose
Störungen
•(ICD–10:
beginnt zumeist in
einem–
Alter
zwischen zwanzig und vierzig Jahren
F20
F29)
• Teil chronifiziert, führt zur Bildung eines Residuums
• schlechte Prognose bezogen auf die Leistungsfähigkeit im
Erwerbsleben, Aktivitäten und Teilhabe
• bedarf zumeist der Versorgung durch komplementäre Strukturen
(betreute Wohnen, Tagesstätten, Heime, Selbsthilfefirmen und
Werkstätten )
Sozialmedizinische Beurteilung
• Frage zum Tagesablauf, Möglichkeit einem Fernsehfilm vollständig zu
folgen
• häufig ein vorzeitiges Abflachen der Leistungskurve
• quantitative Leistungsvermögen ist auf eine Stundenzahl von
weniger als sechs Stunden am Tag reduziert
• Vorsicht vor voreiligen Prognosen (überraschende Verläufe)
• Möglichkeit einer späteren Rehabilitation beachten
54
Affektive Störungen (ICD-10: F30 - F39)
Psychopathologie
•durch phasenhaft auftretende Veränderungen der Stimmung und der
Antriebslage
•gehobene oder gereizte Stimmung mit v ermehrtem Antrieb, Überaktivität,
Rededrang und v ermindertem Schlafbedürfnis
•Senkung v on Stimmung, Antrieb und Aktivität, Minderung v on Konzentration,
Aufmerksamkeit und Selbstv ertrauen, Schuldgefühlen, Wahn und
zwanghaftem Grübeln , körperliche Symptome einschließlich Appetit und
Gewichtsverlust
Gesundheitliche Integrität
•Störung v on globalen als auch auf spezifischen mentalen Funktionen
•Beeinträchtigungen der emotionalen Stabilität und des Antriebsniveaus
•Einbezug v on Aufmerksamkeit, psychomotorische Aktivität, Emotion, Denken
(Geschwindigkeit, Denkinhalte, Kontrolle) sowie exekutive Funktionen
(Abstraktion, Planung, Organisation, Zielorientierung, Flexibilität, Urteilsfähigkeit,
Motiv ation, Ausdauer, Sorgfalt, Selbstständigkeit), Lernfähigkeit betroffen
•interpersonelle Fertigkeiten sind eingeschränkt
55
Affektive Störungen (ICD-10: F30 - F39)
Verlauf und Prognose
•Alter bei Beginn der Erkrankung, der Schweregrad, die Dauer und die
Häufigkeit der Episoden sind bei affektiven Störungen äußerst variabel
•Episoden dauern von zwei Wochen bis zu vier bis fünf Monaten selten
über ein Jahr
•Eine Zyklothymia oder die Dysthymia kann jahrelang anhalten
•Wichtig ist die Grundpersönlichkeit
Sozialmedizinische Beurteilung
•psychopathologische Beeinträchtigung und das Ausmaß der
anhaltenden Funktions- bzw. Aktivitätsstörungen
•möglicherweise eingeschränkte Teilhabe an den verschiedenen
Bereichen des gesellschaftlichen Lebens
•Rezidivierende depressive Störungen erschweren die Teilhabe erheblich
•die Neigung zur Chronifizierung ist einzuschätzen
•Bisweilen die die Leistungsfähigkeit quantitativ reduziert
•Rehabilitation ausnutzen
•Qualitative Einschränkungen durch Lithium ist möglich
56
Neurotische, Belastungs- und somatoforme
Störungen (ICD-10: F40-48)
Phobische Störungen und sonstige Angststörungen (ICD-10: F40, F41)
• Hervorrufen durch ungefährliche Situationen oder Objekt e
• generalisierten Angststörung: frei flottierende Ängst e, Befürcht ungen, mot orische
Spannungszustände, Todesängste
• Panikstörung: wiederkehrende unerklärliche schwere Angstattacken, oft nur Minuten
andauernd
Psychopathologie
• Außerhalb der Phasen unauffällig
• ausgeprägten Derealisations- und Depersonalisationsphänomenen sind möglich
• begleitender Alkohol- oder Medikamentenabusus ist zu bedenken
Gesundheitliche Integrität
• erhebliche Auswirkungen auf spezifische mentale Funktionen
• Funktionen: Aufmerksamkeit, psychomotorische Aktivität, die Kommunikationsfähigkeit,
Flexibilität, Zielorientierung, Ausdauer, Sorgfalt und Selbst st ändigkeit
• Aktivitätsbeeinträchtigungen: soziale Beziehungen der Betroffenen,
57
Neurotische, Belastungs- und somatoforme
Verlauf und Prognose
Störungen (ICD-10: F40-48)
• Angststörungen werden häufig lange Zeit verkannt, Chronifizierung
• Bestand unter sechs Monaten- gute Prognose
• prämorbide Persönlichkeitsstruktur, der Introspektionsfähigkeit sowie
einem eventuell vorliegenden schädlichen Gebrauch psychotroper
Substanzen
Sozialmedizinische Beurteilung
• Führt üblicherweise nicht zu einer zeitlichen Leistungsminderung
• einer Minderung des qualitativen Leistungsvermögens möglich
(isolierte Auslösesituationen)
• sozialmedizinische Beurteilung von Panikattacken ist von deren
Frequenz und Dauer abhängig
• Berentung ist nicht zuträglich
• Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation in einer
psychosomatisch-psychotherapeutischen Fachklinik bei
Chronifizierung oder Wirklosigkeit in einer spezialisierten psychiatrischpsychotherapeutischen Klinik
58
Zwangsstörung (ICD-10: F42)
Symptomatik
• Quälende, ich syntone Zwangsgedanken (ldeen,
Vorstellungen oder Impulse, die den Betroffenen immer
wieder stereotyp beschäftigen)
• Zwangshandlungen: ständig wiederholte StereotypienVorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches
Ereignis, das Schaden verhindert
Gesundheitliche Integrität
•Die Fähigkeit zur Aneignung von Wissen und Fertigkeiten,
exekutive Funktionen, die Aufmerksamkeitsleistung können
reduziert sein
• Bei entsprechender Ausprägung: Teilhabe am Alltags- und
Berufsleben bzw. den entsprechenden Aktivitäten kann
erheblich beeinträchtigt sein
59
Zwangsstörung (ICD-10: F42)
Verlauf und Prognose
• Krankheitsbeginn liegt meist in der Kindheit oder im
frühen Erwachsenenalter
• chronisch
Sozialmedizinische Beurteilung
• Viele abortive Formen: Leistungsfähigkeit der
Betroffenen sind nicht oder nur in geringem Umfang
beeinträchtigt
• qualitativen Leistungseinschränkungen
• üblicherweise nicht zu einer zeitlichen
Leistungsminderung (außer zeitraubende Rituale)
• Wenn Konzentrationsfähigkeit und andere kognitive
Leistungen beeinträchtigt sind
60
PTSD (ICD-10: F43.1)
verzögert e oder prot rahiert e Reakt ion auf außergew öhnliche Bedrohungs s it uationen oder Veränderungen kat as t rophalen Aus maßes
• Aus lös er is t objekt iv nachvollziehbar
• Typ I Traumat a bei plöt zlich eint ret enden und kurzdauernden Ereignis s en ( Beispiel Flugzeugabs t urz)
• Typ I I -Traumat a bei länger andauernder bzw . w iederholt er Traumat isierung (Beispiele Folter, s exueller Missbrauch) ( komplex F62)
Psychopathologie
• w iederholt e Erleben des Traumas , Träumen oder Albt räumen in s ich aufdrängenden Erinnerungen ( I ntrus ionen, Flas hbacks )
• emot ionale Abs t umpfung gegenüber anderen M ens chen, Teilnahmslosigkeit gegenüber der U mgebung und Vermeidung von Sit uat ionen, die Erinnerungen an das Trauma w achrufen
könnt en
• Angs t , Depres s ion und Neigung zur Somat is ierung mit veget ativer Übererregbarkeit , Schreckhaft igkeit , Reizbarkeit , Schlaf - und K onzent rationsstörungen
Gesundheitliche Integrität
• s ozialer Rückzug is t akut die wesentliche Auffälligkeit
• die M öglichkeit en zur K ommunikation sind beeint rächt igt
• emot ionale I nstabilität sowohl Akt ivitätsstörungen als auch Part izipat ions störungen
• M odifizierend: prämorbide organis che St örungen, Pers önlichkeit sstörungen mit neurotischen
61
PTSD (ICD-10: F43.1)
Prognose
• selten länger als sechs Monate
• Prognose ist bei adäquater Therapie günstig
• Ausbildung einer andauernden
Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung
(ICD-10: F62.0)
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
• üblicherweise keine dauernde Minderung der
quantitativen Leistungsfähigkeit
• Vorübergehende qualitative Einbußen bei
Konfrontation mit angstbesetzten Situationen und
Orten
62
Anpassungsstörungen (ICD-10: F43.2)
Psychopathologie
• nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach belastenden Lebensereignissen
• Anpassungsstörungen bei Langzeitarbeitslosen und Migranten
• Individuelle Disposition oder Vulnerabilität
• subjektives Leiden und emotionale Beeinträchtigung
• der Wechselwirkung zwischen Art, Inhalt und Schwere der Symptome, Anamnese und
Persönlichkeit sowie belastendem Ereignis, situativer Auslösung oder Lebenskrise
• länger andauernden Reaktionen (mehr als sechs Monate)
• breites Spektrum mit unterschiedlich lang andauernden und unt erschiedlich ausgeprägt en
Symptomen und Verhaltensstörungen
• kürzere und längere depressive Reaktionen, Angst kombiniert mit depressiven Symptomen
sowie sonstige, unspezifische affektive Störungen
Gesundheitliche Integrität
• Hintergrund von depressiver Stimmung, Sinnverlust, Angst, Besorgnis oder einer Mischung von
diesen
• Gefühl, nicht mehr vorausplanen oder mit der gegenwärt igen Sit uation in Beruf und Allt ag
zurechtkommen zu können
• in den Bereichen von Aktivität und Partizipation sozialer Rückzug in unterschiedlicher
Ausprägung, Beeinträchtigung der Möglichkeiten zur Kommunikation sowie Störungen der
Fähigkeit, zwischenmenschliche Kontakte aufzunehmen oder zu unt erhalten
63
Anpassungsstörungen (ICD-10: F43.2)
Prognose
• In der Mehrzahl der Fälle bildet sich die Symptomatik
spontan innerhalb weniger Monate zurück
• Bei sogenannten "längeren depressiven Reaktion"
dauert dieser Zustand auch nicht länger als zwei Jahre
Sozialmedizinische Beurteilung
• Eine dauernde Minderung der Leistungsfähigkeit
alleine aufgrund einer Anpassungsstörung besteht
üblicherweise nicht
• die Gefahr der Chronifizierung mit der Entwicklung
weiterer psychischer Störungen
• Frühe Therapie ist nötig
64
Somatoforme Störungen (ICD-10: F45)
Überblick
• wiederholt werden körperliche Symptome in Verbindung mit
hartnäckigen Forderungen nach medizinischer Untersuchung
geklagt
• Somatisierungsstörung (F45.0): Mindestens sechs über die
Organsysteme wechselnde somatoforme Symptome
• undifferenzierte somatoforme Störung (F45.1): Weniger als
sechs wechselnde Symptome
• somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3):
Überwiegend chronische Schmerzen ohne hinreichende
organische Begründbarkeit
• anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4):
Stressbedingte, nicht durch das vegetative Nervensystem
vermittelte Störungen
• hypochondrische Störung (F45.2): Überzeugtheit von
körperlicher Krankheit, Nichtakzeptanz entlastender
medizinischer Rückversicherung
65
Somatoforme Störungen (ICD-10: F45)
Psychopathologie
• Bewusstsein und Orientierung sind erhalten
• inhaltliches Denken: eine pathologische Einengung auf
unterschiedlichste körperliche Beschwerden
• erhebliche Besorgtheit
• hoher subjektiven Leidensdruck und negative Selbstbewertung
• Klagsamkeit insbesondere eine gehemmte Expressivität
• erhebliches Misstrauen gegenüber ärztlichen Versicherungen
hinsichtlich der Beschwerden
• Keine kognitive Beeinträchtigung
Gesundheitliche Integrität
• Beeinträchtigungen in der Teilnahme an den Aktivitäten des
täglichen Lebens
• sozialer Rückzug mit Isolation
• Partizipation am beruflichen Alltag, aber auch im familiären Bereich
und an Freizeitaktivitäten sind eingeschränkt.
66
Somatoforme Störungen (ICD-10: F45)
Verlauf und Prognose
•Werden lange Zeit rein organmedizinisch-symptomatisch behandelt
•mehrere Jahre entsprechende Symptome – Chronifizierung
•Unsichere Wirksamkeit der Psychotherapie
•häufig keine Motiv ation für die notwendigen psychotherapeutischen
Interventionen
•überzeugt, organisch krank zu sein
•Maßnahme zu wählen, in der sowohl körperliche als auch psychosomatische
Aspekte gleichberechtigt berücksichtigt
Sozialmedizinische Beurteilung
•hohe Anforderungen an den Gutachter
•Orientieren an den psychopathologischen Auffälligkeiten bei dem Probanden
•Befragung des Probanden zu den Tagesaktivitäten
•Symptome des sozialen Rückzugs; den Aktivitäten des täglichen
•Lebens (im Sinne einer "v ita minima") beispielsweise in den Bereichen Mobilität,
Selbstv ersorgung, Kommunikation, Antrieb, Konzentrationsfähigkeit, Interesse
oder Aufmerksamkeit ist v on einer Minderung des qualitativ en und
quantitativen Leistungsvermögens
•Unklar ist der Effekt der Berentung
67
Neurasthenie (ICD-10: F48.0)
Symptomatik
•Klagen über vermehrte Müdigkeit nach geistigen Anstrengungen
•Gefühl körperlicher Schwäche und Erschöpfung nach nur geringen Anstrengungen
•muskuläre oder andere Schmerzen
•Unfähigkeit, zu entspannen
•Störung zeigt beträchtliche kulturelle Unterschiede
Diagnose
•anhaltende oder quälende Klagen über gesteigerte Ermüdbarkeit nach geistiger
Anstrengung oder über körperliche Schwäche und Erschöpfung nach geringsten
Anstrengungen
•mindestens zwei der folgenden Empfindungen: Muskelschmerzen und -beschwerden;
Schwindelgefühle, Spannungskopfschmerzen; Schlafstörungen, Unfähigkeit zu
entspannen; Reizbarkeit und Dyspepsie
•beim Vorhandensein von Angst- oder Depressionssymptomen sind diese nicht
anhaltend und schwer genug, um die Kriterien für eine der spezifischeren Störungen
dieser Klassifikation zu erfüllen
•Differentialdiagnose: testpsychologische als auch technisch-apparative
Untersuchungsmethoden Ausschluss einer organischen Störung
68
Spezielle Syndrome
"Chronic Fatigue-Syndrom" (CFS) bzw. "Multiple
Chemical Sensitivity-Syndrom" (MCS)/ "Idiopathic
Environmental Intolerances" (IEI)
• problematischen Vermengung von symptomatischer Ebene,
Syndrom-Ebene und nosologischer Zuordnung, daher kein Eingang in
die ICD- 10
• deutlich erhöhte psychische Beeinträchtigungen wie Ängstlichkeit,
Depressivität oder diffuse, unterschiedlich ausgeprägte
Körpersensationen
• Nocebovermeidung ist kein sozialmedizinischer Grundsatz
• Nach Ausschöpfung aller rehabilitativen Optionen wird sich bei CFSbzw. MCS- / IEI Betroffenen eine Frühberentung im Einzelfall
möglicherweise nicht vermeiden lassen.
69
Essstörungen (ICD-10: F50)
Anorexia nervosa und die Bulimia nervosa
•selbst herbeigeführten bzw. aufrecht erhaltenen Gewichtsverlust (BMI < 17,5)
•restriktive Nahrungsaufnahme, induziertes Erbrechen, abführende Maßnahmen,
Einnahme von Laxantien und/oder Diuretika sowie teilweise exzessive körperliche
Aktivität
•Bulimie (BMI meist > 17,5): Anfälle von Heißhunger („Fressattacken“)Schuldgefühlen
und dem Versuch, sowohl diese Schuldgefühle, als auch den Effekt der übermäßigen
Nahrungszufuhr auf das Körpergewicht durch verschiedene Verhaltensweisen
(Fasten, Erbrechen, Sportexzesse etc.) zu neutralisieren
•80-95% junge Frauen
•Aspekte der prämorbiden Persönlichkeit
•Diagnosekriterium der Anorexia nervosa: endokrinen Störung auf HypothalamusHypophysen-Gonaden-Ebene
Psychopathologie
•affektive und mental-kognitive Veränderungen
•chronische Mangel- bzw. Fehlernährung
•Symptomatik wird meist verheimlicht oder verleugnet
•Körperschemastörung sowie rigide, leistungsorientierte Persönlichkeitszüge
•Denken, Erleben und Verhalten werden durch die Thematik von Essen und
Körpergewicht dominiert, keine Krankheitseinsicht und Veränderungsmotivation
70
Essstörungen (ICD-10: F50)
Gesundheitliche Integrität
•Fähigkeit zur angemessenen Gestaltung der Sozialkontakte ist meist
beeinträchtigt
•unrealistische Selbsteinschätzung
•Unvermögen, soziale Situationen und Beziehungen realistisch
einzuschätzen
•situationsinadäquate Affektresonanz stellt ein erhebliches Konfliktpotenzial
dar
Verlauf und Prognose
•Anorexia nervosa: eine erheblichen Mortalität von ca. 10%
•Chronifizierung bei 1/3 der Betroffenen
•mangelhafte Compliance bei oberflächlicher Anpassung, Dissumulation
•Abwendung einer vitalen Gefährdung
•Bulimia nervosa: bessere Prognose
•Günstige Prognoseindikatoren sind u. a. kurze Krankheitsdauer, Fehlen
sekundärer Organschäden sowie eine gute prämorbide Sozialisation
71
Essstörungen (ICD-10: F50)
Sozialmedizinische Beurteilung
• besondere Schwierigkeiten in der
sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung
• Ängste vor der möglichen Feststellung einer
Behandlungsbedürftigkeit
• Behandlung bedeutet Verlust an Kontrolle und
Autonomie
• somatische Komplikationen
(hirnmorphologischen Veränderungen mit
entsprechenden Funktionsstörungen)
• erhebliche Minderung des qualitativen und
quantitativen Leistungsvermögens
• Rehabilitationsbedürftigkeit und –fähigkeit?
72
Essstörungen (ICD-10: F50)
Binge Eating Disorder
• 1994 als eigenständige Diagnose (DSM -IV: 307.50)
• Prävalenz von 2%
• meist mit deutlichem Übergewicht
Gesundheitliche Integrität
• schambesetzte Essattacken
Sozialmedizinische Beurteilung
• sozialmedizinische Bedeutung der Binge Eating Disorder ist
geringer als die der beiden anderen beschriebenen
Essstörungen
• langfristig mögliche somatische und/oder psychische
Komorbiditäten
73
Essstörungen (ICD-10: F50)
Adipositas
•extremer Adipositas (Body-Mass-Index ≥ 35)
•gestörtes Essverhalten
•unterschiedlich ausgeprägten psychopathologischen Auffälligkeiten
•Häufig psychische und somatische Komorbiditäten
•vorwiegend auf die Gewichtsreduktion ausgerichtete Maßnahmen sind
nicht sinnvoll, es bedarf eines zusätzlichen multimodalen
Rehabilitationskonzept
Gesundheitliche Integrität
•vielfältigen somatischen Folgeerscheinungen, andererseits zu sozialen
Rückzugstendenzen und Ausgrenzungen
•Alltagsaktivitäten und die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und
am Erwerbsleben
Sozialmedizinische Beurteilung
•Einschränkungen in der allgemeinen Beweglichkeit
•Organfunktionen sind gestört
74
Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen (ICD-10: F60 - F69)
Psychopathologie
•starre Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen
•tief verwurzelten, unflexiblen Verhaltensmustern
•Zeitstabile verzerrte Wahrnehmung, Denken, Fühlen, Störungen in den Beziehungen
•Beginn in der Kindheit, Adoleszenz (Pers.veränderungen beginnen später)
•Paranoide Störung: eine übertriebene Empfindlichkeit auf Zurückweisung und
Zurücksetzung, Gedanken an Verschwörungen als Erklärung für Ereignisse, Misstrauen
und eine starke Neigung zu Beziehungserleben
•schizoide Persönlichkeitsstörung: Unvermögen zum Erleben von Freude, emotionale
Kühle, ein Mangel an engen, vertrauensvollen Beziehungen sowie deutliche Defizite
im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln, exzentrischer Verhaltensweisen
•dissozialen Persönlichkeitsstörung: deutliche und andauernde
Verantwortungslosigkeit, Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen,
Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen sowie eine dauernde
Reizbarkeit
•emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typus: deutliche und
andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und
Verpflichtungen, das Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen sowie
eine dauernde Reizbarkeit
•emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus: eigene Selbstbild
sowie die Ziele und “inneren Präferenzen” unklar und gestört; Beziehungen zwischen
Idealisierung und Entwertung; selbstschädigendes Verhalten und Suizidtendenzen
75
Persönlichkeits- und
Psychopathologie
Verhaltensstörungen (ICD-10: F60 - F69)
• zwanghafte Persönlichkeitsstörung: Perfektionismus, Bedürfnis
nach ständiger Kontrolle sowie in Pedanterie und
Konventionalität, Rigidität und Eigensinn
• ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung: umfassende
und andauernde Gefühl von Anspannung, Besorgtheit,
Unsicherheit und Minderwertigkeit in Verbindung mit der
Sehnsucht nach Zuneigung und Akzeptanz sowie der
Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik
• asthenische Persönlichkeitsstörung: Überlassung der
Verantwortung, Selbstwahrnehmung als schwach, hilflos
• Kombinierte Persönlichkeitsstörung und andere (z.B. narzisstische)
Gesundheitliche Integrität
• Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens
• erheblicher sozialer Rückzug
76
Persönlichkeits- und
Verlauf
und Prognose
Verhaltensstörungen
(ICD-10: F60 - F69)
• üblicherweise kein primärer Leidensdruck, sekundär
aufgrund der Konflikte, keine Behandlungsmotivation
Sozialmedizinische Beurteilung
• nicht beeinträchtigte allgemeine Leistungsvermögen
• Jedoch bei soziale Rückzugstendenzen bzw. die
Unfähigkeit, soziale Beziehungen aufzunehmen und
aufrecht zu erhalten
• Qualitative Leistungseinschränkungen: z. B. der Ausschluss
von Tätigkeiten mit Publikumsverkehr bei dem Vorliegen
einer paranoiden Persönlichkeitsstörung
• Bei zeitlichen Beeinträchtigungen sind diese nur gering
beeinflussbar
77
Spezifische abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle:
Pathologisches Spielen (ICD-10: F63.0)
Psychopathologie
• Sozialmedizinische Ausnahme
• andauerndes und wiederkehrendes fehlangepasstes
Glücksspielverhalten
• Merkmale einer Persönlichkeitsstörung, insbesondere vom
narzisstischen Typ
• depressiv-neurotischen Störung oder einer
Persönlichkeitsstörung vom selbstunsicher/vermeidenden Typ
Gesundheitliche Integrität
• bis hin zur vollständigen Vernachlässigung von sozialen,
beruflichen, materiellen und familiären Werten und
Verpflichtungen
• setzen ihren Beruf und ihre Anstellung aufs Spiel, machen hohe
Schulden und lügen oder handeln ungesetzlich
• Verlust von Wohnung oder Partnerschaft
78
Spezifische abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle:
Pathologisches Spielen (ICD-10: F63.0)
Verlauf und Prognose
•Abstinenz- und Änderungsmotivation
Sozialmedizinische Beurteilung
•allgemeine Leistungsvermögen muss nicht durchgängig beeinträchtigt sein
•differenzierte Einschätzung der Motiv ation zur Glücksspielabstinenz, Kriterien:
•Dauer und indiv idueller Verlauf der Störung
•Schwere der Glücksspielsymptomatik
•Missbrauch psychotroper Substanzen
•Individuelle Psychopathologie
•Psychische Komorbidität
•Anzahl und Art der Vorbehandlungen
•Suizidv ersuche
•Verschuldung
•Erhebliche Gefährdung oder Verlust der sozialen Integration (Arbeitsplatz,
Wohnung,
•Partnerschaft)
•Straffälligkeit
•Die Probleme bei der Begutachtung einer Persönlichkeitsstörung sind zusätzlich
zu prüfen
79
Intelligenzstörungen (ICD-10: F70 - F79)
Psychopathologie
• Störung des kognitiv-intellektuellen Niveaus und der Anpassung an
die Anforderungen des alltäglichen Lebens
• soziale Integration ist stark beeinträchtigt
• Mittelgradige IQ- Minderung: keine eigenständige Lebensführung
• leichte Intelligenzstörungen (IQ-Bereich von 50 bis 69): Spracherwerb
verzögert, Selbstversorgung ist möglich, Schulleistungsprobleme
• Mittelgradige Intelligenzstörungen (IQ-Bereich von 35 und 49):
verlangsamte Entwicklung von Sprachverständnis und
Sprachgebrauch und Selbstversorgung, der Motorik, einfache
Anweisungen werden verstanden
• Schwere Intelligenzstörung (IQ-Bereich von 20 bis 34): deutlich
ausgeprägte motorische Störungen und andere Beeinträchtigungen
• Schwersten Intelligenzstörung (IQ-Bereich unter 20): eingeschränkte
Bewegungsfähigkeit, Inkontinenz, nonverbale Kommunikation
• Problem: weitere psychische Symptome (Krankheiten)
80
Intelligenzstörungen (ICD-10: F70 - F79)
Gesundheitliche Integrität
•Störungen in der sozialen Entwicklung, in der Fähigkeit, Kontakte aufzunehmen, mit
anderen zu kommunizieren und sich an sozialen Aktivitäten zu beteiligen
•Anleitung bei einfachen praktischen Tätigkeiten, eine sorgsame Strukturierung der
Aufgaben sowie u. U. eine Beaufsichtigung
•Verständigung auf einfache Unterhaltungen
•Sprachgebrauch dient der Mitteilung der Basisbedürfnisse
•Störungen der emotionalen Stabilität und des Verhaltens
Verlauf und Prognose
•Förderung, in deren Mittelpunkt praktische als abstrakte Fähigkeiten stehen
•Krisensituationen (bereits bei atmosphärischen Veränderungen)
Sozialmedizinische Beurteilung
•Bei adäquater Förderung: zeitlich uneingeschränkte Erwerbstätigkeit auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt bei leichter IQ- Minderung
•Keine Forderungen an die Abstraktionsfähigkeit und die Flexibilität
•Versicherte, die mehr als 240 Monate in Werkstätten für behinderte Menschen tätig
gewesen sind, haben ohne gesonderte medizinische Prüfung Anspruch auf eine
Erwerbsunfähigkeitsrente
81
Fragestellung beantworten
Sozialmedizin
•Leistungsberechtigungen nach SGB
Strafrechtlich
•Schuldfähigkeit
•Aussagequalität
•Prognose
•Usw.
Ziv ilrechtlich
•Betreuung,
•Geschäftsfähigkeit
•Versicherungsrecht
82
Aggravation/ Simulation/ Dissimulation
Aggravation
bewusst intendierte
grav ierendere
Darstellung einer
v orhandenen
Störung
klar erkennbare
Zwecke
unterschiedliche
Ausmaße
unbewusst
Verdeutlichungstendenz
vorhandener
Beschwerden
Simulation
Dissimulation
Zweck der
Überzeugung des
Gutachters v on den
Beschwerden
bewusste
Vortäuschen einer
krankhaften Störung
herunterspielende
Darstellung v on
Beschwerden
Teilbewusstes
Geschehen
Bei Rente eher selten
nachgewiesen eher
bei Drogen usw.
Angst v or
bedrohlicher
Krankheit
klar erkennbare
Zwecke
Verleugnen v on
Symptomen
muss bei der Leistungsbeurteilung berücksichtigt werden
83
Krankheitsverhalten
Motivation
Abnorm
unbewusst
bewusst
Symptombildung
Unabsichtlich
Absichtlich
Absichtlich
Ergebnis
Somatoforme
Störung
Artifizielle
Störung
Simulation,
Aggravation
Wiley 1998
Definition
Symptomausweitung
F43.1 Posttraumatische
Belastungsstörung
Typ1
Symtomausweiter
(Flüchtling)
F43.2 Anpassungsstörungen
F44: Dissoziative Störungen
[Konversionsstörungen]
F45.- Somatoforme Störungen
Typ2
Symptomausweiter
(Spieler)
Typ3
Symptomausweiter
(identifizierter
Patient)
Matheson 1988
85
Definition
(Simulation, Aggravation)
Simulation,
Aggravation
Keine Simulation/
Aggravation
Bewusst
Ungesteuerte
Prozesse
Steuerung
unterliegend
Unbewusste
Vortäuschung/
Erhöhung
Motive
Beschwerden
86
Definition
(Simulation, Aggravation)
Simulation
• Bewusstes, absichtliches
Vortäuschen einer krankhaften
Störung
• Zu klar erkennbaren Zwecken
• Zu bestimmten, klar erkennbaren
Zwecken
• Um materielle und andere
unmittelbare Vorteile zu erlangen
• Steuerungsfähigkeit ist erhalten
• Z.B. Vermeiden von Haft,
Strafverfolgung; Erlangen der Rente,
Aggravation
• Bewusste, absichtliche
verschlimmernde (überhöhende)
Darstellung einer vorhanden
Störung
• Zur Erlangung unmittelbarer
materieller Vorteile
• Ausprägung ist unterschiedlich
Beschwerdevalidität
Symptombildung
Absicht
Bewusst
88
Beschwerdevalidität
Beschwerdenvalidierung
• Untersuchungstechnik
Über die Validität
geltend gemachter
Beschwerden
Anstrengungsbereitschaft
Beschwerdenvalidität
• Authentizität oder
Glaubhaftigkeit der
durch eine Person
gezeigten Symptome
Antwortverzerrungen
• (response bias)
Bemühen, den
Untersucher durch
ungenaue oder
unvoll-ständige
Antworten falsche
Eindrücke zu
vermitteln
Bush et al.
(2005, 2006)
89
Beschwerdevalidität
Negative Antwortverzerrungen
• Präsentation von zu schlechten Leistungen
• mehr oder gravierenderen Symptomen als tatsächlich vorliegen
Anstrengungsbereitschaft oder Leistungsmotivation (effort)
• Bereitschaft einer Person, in einer Testuntersuchung Leistungen zu zeigen, die dem
tatsächlichen Fähigkeitsniveau der Person entsprechen
• eingeschränkten Anstrengungsbereitschaft resultiert eine suboptimale Leistung
eine intentionale Beschwerdenübertreibung oder –ausweitung
• im Kern sind reale Symptome vorhanden
• (symptom exaggeration) im englischen Sprachraum häufig der Beschwerdenerfindung
(symptom fabrication) beide werden zur Simulation (malingering) zusammengefasst
90
Aktueller Forschungsstand
Deutschland weniger als in Nordamerika
Kognitive Störungen
• Häufig, valide Messmethoden,
Gefahr
• suboptimalem Leistungsverhalten lässt sich als „Risiko und
Chance“
vgl. Merten & Puhlmann, 2004, Giger & Mert
91
Umgang mit dem Thema Simulation
größere soziale
Gerechtigkeit
Ungehinderten
Miss-brauch
Mitnahmeeffekt
Bedingungen des
westeuropäischen Sozialstaats
Früher
unbegrenzte
Möglichkeiten als
soziales Regulativ
Billigung einer
Frühberentung
Thomann, 2005
92
Eine Sichtweise
 Dies wird … „aus untadligen Bürgern, denen eher die
Hand abfallen würde, bevor sie ihren Nachbarn genau
nehmen. Zum entstandenen Schaden wird leicht noch
etwas hinzugeschwindelt… „ (Thomann, 2005, S. 3).
Problem der Fehlbeurteilung
Richtig positiv
Richtig negativ
fälschlich positive
Ergebnisse (falsch
positive) (Rente zu
Unrecht)
Zu Unrecht negative
Beurteilungen
(falsch negative)
Keine Rente zu
Unrecht
Schaden beim Proband
Schaden bei Gesellschaft
93
94
Ethisches Problem
Je besser die Reflexion der Begrenzungen der
eigenen Urteilsfähigkeit
desto sorgfaltiger können Informationen gesammelt,
abgewogen und Urteile überprüft werden
Geringhalten der subjektiven Evidenzgefühle [des
Untersuchers]
Objektive Evidenz (Akten und FremdanamnesE)
Henningsen (2004 S. 106)
Objektiv
Rollenkonflikt
des Gutachters
Unparteiisch
95
Kritisch
Kein Patientenanwalt
Permanent kritisch
Prüfender
nicht
Therapeut
Nicht unbedingt im
Interesse des Patienten
Stevens (2004 S. 31)
sachwaltender
Gutachter
Entgegen persönlicher Ethik, kann
kein Gutachten machen
(vgl. Committee on Ethical Guidelines for Forensic Psychologists, 1991;
Jochheim, 2000)
96
Schätzungen zur „Simulation“,
„Aggravation“
30 %
20 %
•base -rate aus 33.000 Fälle, Mittenberg, Patton, Canyock und Condit (2002)
•Grundraten fiir Simulation oder Aggravation kontext- bzw.
diagnosespezifisch
• strafrechtliche Fragestellung (Resnick, 1997)
• speziell tatbezogene Amnesien (Mittenberg et al. 2002)
44%
•bei Fibromyalgie-Patienten einer rheumatologischen Klinik
•Im laufenden Rentenverfahren: (4% ohne Berentungswunsch)
•(Merten, Friedel & Stev ens, 2006). Gervais et al. (2001)
82%
• US-amerikanische Antragsteller (Rente) auffallige Ergebnisse in wenigstens einem
Indikator fiir suboptimales Leistungsverhalten fest,/68 % wenigstens ein
Beschwerdenvalidiemngstest auffällig.
Chafetz, Abrahams und Kohlmaier (2007) sowie Chafetz
(2008)
97
Methodenüberblick
Vorgehen
Reihung
Konsistenzprüfung
•Plausibilität v on
Symptompräsentation
•Beschwerdenvortrag
•Konsistenzprüfung
•Symptompräsentation
•Beschwerdeprüfung
•Akten (Anknüpfungstatbestände)
•eigenen
Untersuchungsbefunde und
Beobachtungen
•Ergebnisse v on Tests und
Fragebögen
•innerhalb jeder einzelnen
•zwischen ihnen
98
Kritik der
Konsistenzprüfung
Gutachterdelegation
• Hohe Erfahrung,
Wissen für die
Konsistenzprüfung
nötig
• Gutachten werden
von Hilfskräften
durchgeführt
„Reported Symptoms and the correlation with a
particular disorder requires that the doctor have a
thorough knowledge and experience with the disorder
in question. … The greatest insurance against being
deceived by a counterfeit in the diagnostic process is
knowing what the genuine looks like „ (Cripe (2002, S.
98).
Verschriftung
• Darstellung
• Argumentationslogik
• Ausführlicher
Umfang
• Bestimmen die
Beurteilung
Schlecht
• Aktenlage,
Beschwerden,
Befund, Deutung,
Beurteilung unklar
getrennt
• Durchsetzung von
Beurteilung und
Daten
Konistenzfehler
vier wichtigsten
Konsistenzproble
me
99
Larrabee (2005):
Konsistenz der Daten innerhalb der einzelnen neuropsychologischen
Funktionsbereiche sowie zwischen ihnen.
Die Konsistenz des neuropsychologischen Störungsprofils mit der
geltend gemachten (oder vermuteten) Erkrankung oder Verletzung.
Die Konsistenz der neuropsychologischen Daten mit der
dokumentierten Schwere der Verletzung.
Die Konsistenz der neuropsychologischen Daten mit dem
tatsächlichen Verhalten, das der Proband oder Patient zeigt.
100
Beschwerdenvalidierungstests (BVT)
Testname und Autor
Abkürzung
Zielfunktion
Amsterdamer Kurzzeitgedächtnistest
(Schmand & Lindeboom, 2005)
AKGT, ASTM
Verbales Gedächtnis
Non-Verbal Medical Symptom Validity Test
(Green, 2008)
NV-MSVT
Bildgedächtnis
Test of Memory Malingering ombaugh, 1996)
TOMM
Bildgedächtnis
Testbatterie zur Forensischen
Neuropsychologie (Heubrock & Petermann,
2000)
TBFN
Diverse
Word Memory Test (Green, 2003)
WMT
Verbales Gedächtnis
Blaskewitz und Merten (2007
101
Beschwerdenvalidierungstests (BVT)
Testname und Autor
Zielfunktion
Auditory Verbal Learning Test
Lernen und Gedächtnis,
v erbal
Δ zwischen Abruf und Wiedererkennung;
Positionseffekte; usw
Aufmerksamkeits-Belastungstest d2
Kurzfristige Konzentration
Buchstabenfehler, Doppelfehler
Judgement of Line Orientation Test
Visuell-räumliches
Urteilsv ermögen
Gesamtzahl richtiger Antworten
Rey-Osterrieth Complex Figure Test
Figurales Gedächtnis
Wiedererkennung ;Analyse ehe v on Fehlertypen,
Memory Error Pattern
Stroop-Test
Interferenzneigung
Unplausibles Verhältnis v on Reaktionszeiten
(v erschiedene Bedingungen )
Standard Progressiv e Matrices
Intelligenz
Formel zur Berechnung eines Trennwertes, Fehler bei
bestimmten einfachen Items
Recognition Memory Test
Verbales und v isuelles
Gedächtnis
Gesamtfehlerzahl
102
Aktuelle rechtliche Trends
Asylverfahren
• kritische Überprüfung der Glaubhaftigkeit und der Konsistenz
Hessische Landessozialgericht in einem Beschluss vom 17. Juli 2003
• „Die Simulationsnähe neurotischer Störungen und die Schwierigkeit, solche Störungen von Fällen der
Simulation und Aggravation klar zu unterscheiden, gebieten, eine eindeutig abgegrenzte
Beweisantwort vom ärztlichen Sachverständigen zu verlangen und bei der Beweiswürdigung einen
strengen Maßstab anzulegen“ (Az: L 3 U 36/02)
18. Januar 2008 hat sich das Oberlandesgericht Frankfurt (3 U 171/06)
• Versicherungsnehmer einer Berfusunfähigkeitsversicherung hat sämt liche Vorausset zungen des
Versicherungsfalls zu beweisen
• Zweifel bei der Feststellung, die aus einer Aggravation erwachsen, gehen zu Lasten des Klägers
• Die nicht auszuschließende Möglichkeit einer Erkrankung genügt als ausreichende
Wahrscheinlichkeit nicht.
103
Sozialrechtlicher Kontext
Allein aus einer mangelnden Kooperation zunächst kein nachteiliger Schluss gezogen
werden dürfe;
Die Frage istz u prüfen, ob sich die aufgrund eingeschränkter Kooperativität nicht
zugänglichen Daten oder Fakten möglicherweise auf andere Weise gewinnen lassen
oder sie möglicherweise bereits zu einem früheren Zeitpunkt gewonnen wurden;
Im Gutachten selbst darzulegen ist, in welcher Weise sich die mangelnde Kooperation
auf die gutachtliche Bewertung und die Beantwortung der Beweisfragen auswirkt;
Ungeachtet all dessen der Grundsatz gilt, dass Krankheiten nachgewiesen sein müssen.
Brockmeyer (2005)
104
Aggravation als
Beweisführungshindernis
•Landessozialgericht BadenWürttemberg v om 19. 06.
2008, Az: L 6 R 3419/07
•Somatoforme
Schmerzstörung
Aggravation
Anteil
•tatsächlich v orliegenden
Beeinträchtigungen
•Beschwerden -Ausweitung
•negativ e
Antwortverzerrungen, so dass
der tatsächliche Anteile
authentischer
Psychopathologie ist nicht
bestimmbar
• Beweislast für das
Vorhandensein der
anspruchbestimmenden
Voraussetzungen
• Ausprägung der
Beurteilungsgrundlage aus
der Schilderung ist nicht
messbar
• Beeinträchtigung ist nicht
messbar.
• Zu Lasten der Klägerin
Kläger
105
Abgrenzung
Simulation/ Aggravation und psychische/ psychosomatische Störung
These: fehlende organische Erklärung der Beschwerden
Kurzschluss ist falsch!
Genaue Prüfung ist
notwendig
(malingering/feigned
illness)
vgl. Main und Spanswick
1995, Wiley 1998
Problem
Fehlende
Differenzierung:
• Simulation /Aggravation
• Psychoische Störung von
Krankheitswert 8depression,
somatoforme Störung)*
Rechtsprechung v or 1964:
Neurosen, sind nicht
organisch begründeten
Krankheit,
damit gibt es keine
Rentenansprüche
Psychische Störungen
Bewusstes Erleben
„Störungen werden
erlebt“ und präsentiert
Ist durchaus auch
überlistbar
Überlistung beweist
nichts!
106
Abgrenzung
Simulation/ Aggravation und psychische/ psychosomatische Störung
Simulation, Aggravation
Psychische/Psychosomatische
Störung
Bewusst, Vorsatz
Unbewusst
Präsentation von
Beschwerden
Präsentation von
Beschwerden
Beschwerden
werden nicht erlebt
Beschwerden
werden erlebt
Überlistung möglich
Überlistung möglich
107
Problem
Problem
des
Zugangs
Kurzschluss der
Simulation
Zum bewussten/
unbewussten
Erleben
Körperbeschwerde
n ohne
Organkorrelat
Täuschun
g des
Gegenüb
ers
Gefahr der
Kränkung des
Gutachters
108
Vorgehen
Entlarven der
„Nicht
Organik“
Gefahr des
Getäuscht Fühlens
Frage:
„Selbsttäuschung“?
Somatoforme
Symptomatik
Pat. leiden
darunter
Pat. ist überzeugt
von Somatik
109
Die zentrale Frage
Unterliegt der Pat. einer Selbsttäuschung?
• Somatoforme Symptomatik führt zu identischen
Beschwerden
• Überzeugung des Patienten entspricht anfänglich der
des Arztes
110
Fehlläufer
Rückenschmerz – Simulationsskala
(Laevitt 1991)
• Häufig falsch interpretiert, das Konzept ist
wissenschaftlich unzureichend
• Analyse von Begriffen, mit der der Patienten
Schmerzen beschreibt
• Diskriminanzanalyse: Simulant oder nicht
Simulant
• Schrecklich, bohrend, oberflächlich spräche
hier für Simulation
• Wellenförmig, Knochenschmerz, ärgerlich für
Nicht Simulation*
* Adler 1997
111
Zukunft
Neurophysiologische Methoden?
• Unterschiede in der P300 bei Pat. mit
dissoziativer Gefühlsstörung
• Im Gegensatz zu einem instruierten Patienten*
PET/ fMRI Untersuchungen?
• Unterschiede der regionalen Hirnfunktionen im
präfrontalen Kortex (Konversionsstörung versus
simulierter Lähmung )
Lorenz s.a. 1998
112
Definition „artefizielle Störung“
ICD -10
Artifizielle
Störung
Simulation,
Aggravation
Symptome werden
erzeugt oder vorgetäuscht
Unbewusste Vortäuschung
Bewusste Vortäuschung
(könnten auch anders)
Ohne äußere Motivation
(pekuniär, oder Flucht vor
Verantwortung)
Für Außenstehenden nicht
erkennbar
Für Außenstehenden sofort
erkennbar
Gestörte
Persönlichkeitsentwicklung
Ggf. Aufmerksamkeit
Vorteile (finanziell,
Vermeidung)
113
Abgrenzung Aggravation /unbewusst
mitdeterminierter Verschlimmerung
Aggravation als
bewusstes, der
Steuerung
unterlegende
Verschlimmerung
Verschlimmerungen, die
in relevanten Teilen
nicht bewusst motiviert
sind (Sterungsfähigkeit
erheblich
eingeschränkt)
Schema nach Wiley 1998)
114
Somatoforme Störung
 Anerkennung von organisch nicht erklärbaren
Körperbeschwerden als legitimes Leiden
 Das ärztliche Gegenüber wird von den
vorhandenen Beschwerden überzeugt
 (Verschlimmerung, Verdeutlichung ist auch bei
anderen ärztlichen Untersuchungen zu
beobachten)
 Kriterium somatoformer Störungen
 Je nach Kultur, Persönlichkeit unterschiedlich
 Verschlimmerung aber auch bei
 Legitimität
 Gerechtigkeit
 Wiedergutmachung aus biographisch
determinierten Konflikten oder Erfahrungen
heraus (individuelle bedeutung)
115
Einschätzung des Bewusstheitsgrad
 Bewusst
 Unbewusst
 Erhaltene Steuerungsfähigkeit
 Aufgehobene (erheblich geminderte)
Steuerungsfähigeit
Im zeitlichen Längsschnitt inkonstant
Erheblich
gemindert
bewusst
unbewuss
t
unbew usst
Erheblich
gemindert
unbewusst
Erheblich
geminde
rt
bewusst
bew usst
Zeit
116
Bewusstheit
Mangelnde Flexibiltät
/Freiheitsgrade
Beispiel mangelnde
Flexibilität
• Umgang mit dem Motiv – Anspruch
auf Gerechtigkeit
• Umgang mit Kränkungen des
Lebens 8lebensplanung,
Beziehungen, Partnerschaften usw.)
• Starkes Drängen auf Entschädigung
• Auf Rente auch in der
Begutachtungssituation
• Der berechnende Patient taktiert
eher defensiv
117
Bewusstheit
Kontext
Reaktion
•Infragestellung der Legitimität
des Leiden
•z.B. Gutachten
•Freiheitsgrad wird niedriger
•Anspruch auf Gerechtigkeit
nimmt zu
•Selbsttäuschung /Täuschung
nimmt zu
•Motiv wird
v erleugnet/verdrängt
•Maß der Selbstgerechtigkeit
steigt
•erhöhte Aktivität bei der
Verfolgung des
Anerkennungszieles
•
118
Faustregel
unbewusste
Störung
Je mehr
Desto
•Ahnt, dass in jedem Nicht Können ein Nicht –
Wollen ruht
•Das Leiden In Frage gestellt wird
•Heftiger der Kampf um Anerkennung
Henningsen und Priebe 1999
119
Vice versa
Hinweis
Wenn
Also
Aber
• Für relativ stabile, „gesunde psychische Struktur“
• Hohe Täuschung des Gegenübers
• Ohne Selbsttäuschung
• Wenn er definitionsgemäß simuliert, d.h. täuscht
• Simulation tritt häufig bei narzisstischen und dissozialen Personen*auf
• Dann muss Krankheitswert und Anspruchsberechtigung darüber erfolgen
Turner 1997, 1999
120
Rolle des Gutachters
Privatrechtliche Klage
(Gutachterhaftung)
Medienangriff
Gutachter
gibt „nicht
Recht“
Intemetforen von
Opferverbänden
Beschwerde
121
Rolle des Gutachters
Opportunismus
Auftraggeber
Gutachterwahlrecht
• (§ 200 SGB VII)
Zivilcourage
Meiden v on
• kritische und
sorgfältig
abwägende
Untersucher
Opportunismus
Auftragnehmer
Bev orzugung
• großzügige und
unproblematische
Gutachter
Herunterladen
Explore flashcards