Hintergrund - Fachrichtung Psychologie

Hintergrund:
Schmerz – Angst – Depression
Fachrichtung Psychologie Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
Generalisierte Angst und Schmerz:
Assoziationen und Implikationen
Beesdo, Jacobi, Hoyer & Wittchen
24. Symposium der Fachgruppe
Klinische Psychologie und Psychotherapie
n
Enge Beziehungen zwischen Schmerz, Angst und
Depression sind auf syndromaler Ebene (dimensional)
gut untersucht, ebenso ihre therapeutischen
Implikationen
n
Assoziationen zwischen Schmerz und spezifischen
Angstmerkmalen sind weniger gut untersucht
n
Kaum untersucht ist der Zusammenhang zwischen
spezifischen DSM-IV Angststörungen und der DSM-IV
Schmerzstörung (Störungs-Ebene), insbesondere in der
Allgemeinbevölkerung
Würzburg, 25.-27. Mai 2006
Fokus auf
Generalisierte Angststörung (GAS)
Hypothesen
n
q
(Chronizität, späteres mittleres Alter des Erstbeginns,
Hypervigilanzsyndrom statt autonome Angstsymptome)
n
GAS und Schmerzstörung weisen keine
Überlappungen in den diagnostischen Kriterien
(DSM-IV) auf, aber einige gemeinsame Merkmale (z.B.
2.
q
q
n
Spekulationen über gemeinsame neuro-biologische
und kognitiv-behaviorale Mechanismen
Die Assoziation ist besonders stark bei DSM-IV Schmerzstörung
Die Assoziationen wird mit zunehmender Schmerzdauer größer
Die Assoziation wird mit zunehmender Anzahl an Schmerzsymptomen
größer
Die GAS-Schmerz-Komorbidität ist mit größeren
Funktionseinschränkungen assoziiert
(Lebensqualität, Ausfalltage, Hilfesuchverhalten)
n
Wirksamkeit gleicher Interventionen
4.
Häufigkeit von GAD bei Schmerzen erhöht
Häufigkeit von Schmerz bei GAD erhöht
Die Stärke der Assoziation hängt von quantitativen
Aspekten des Schmerzes ab
q
kognitive Kernsymptome wie ängstliche Erwartung; physiologische
Symptome wie Muskelspannung, Hypervigilanzsyndrome wie
Schlafprobleme, Reizbarkeit oder Ruhelosigkeit)
3.
Schmerz- und GAS-Symptome sind assoziiert
q
GAS unterscheidet sich von anderen Angststörungen
1.
Die Assoziationen zwischen GAS und Schmerz können
nicht durch komorbide Depression erklärt werden
(psychopharmakologisch/ kognitiv-behavioral)
Definition und 12-Monatsprävalenz von
Klinisch signifikante, somatoforme
GAS und Schmerz
Schmerzsymptome
Methoden
n
n
Studien- und Stichprobenbeschreibung
q
q
q
n
Bundesgesundheitssurvey, Zusatzsurvey „Psychische Störungen“
(1998/99)
repräsentative Stichprobe (N=4181) der deutschen Bevölkerung
im Alter von 18-65 Jahren
Psychische Störungen (DSM-IV) erfasst durch vollstandardisiertes und computerisiertes Interview (Münchner
Composite International Diagnostic Interview; M-CIDI)
Statistische Analysen
q
q
Assoziationen ermittelt über (multinomiale) logistische
Regressionen (Odds Ratio‘s=OR für kategoriale Variablen) bzw.
negative Binomialregressionen (Mean Ratio‘s=MR für Zählvariablen)
Alle Analysen basieren auf 12-Monats-Kriterien
q
q
%w
40
q
35
30
25
20
n
8.1
Schmerzstörung (DSM-IV)
5
0
DSM-IV Schmerzstörung
Einschränkungen über mind. 6 Monate
oder
q
(sehr) starke Belastung
q
28.3 Klinisch signifikante, somatoforme
Schmerzsymptome
n
Sorgen
n
Unterschwellige GAS
q
15
10
z.B. erhebliche Rückenschmerzen, ...
Hilfesuchverhalten/ Medikamenteneinnahme/
Einschränkungen
Nicht ausschließlich auf Substanzen,
körperliche Erkrankungen zurückzuführen
1.5 GAS (DSM-IV)
2.1 Unterschwellige GAS
4.2
Sorgen
q
q
n
Mind. 1 Monat ängstliche Besorgnis
Mind. 3 Monate ängstliche Besorgnis
Mind. 2 weitere DSM-Kriterien (B, C, oder E)
DSM-IV GAS
q
q
Mind. 6 Monate ängstliche Besorgnis
DSM-IV Kriterien (B, C und E)
1
Die Häufigkeit von Schmerz ist signifikant
erhöht bei Vorliegen von DSM-IV
Angststörungen, insbesondere bei GAS
Ergebnisse
%w
80
%w
80
Schmerzsymptome/Störung
70
60
76.8
50
40
40
30
30
32.3
20
20
10
10
0
0
keine Angststörung
Schmerzstörung
60
60.1
50
Schmerzsymptome
70
*
*
42.1
26.1
*
38.8 38.0
*
18.1
6.2
keine Angststörung
irg. Angst- GAD (DSM-IV)
störung (keine
GAD)
irg. Angst- GAD (DSM-IV)
störung (keine
GAD)
* Signifikantes Odds Ratio, bleibt auch bei Kontrolle nach Alter, Geschlecht, Major Depression und Dysthymie bestehen
Je ausgeprägter die GAS-Symptomatik, umso
größer ist die Wahrscheinlichkeit für Schmerz
%w
80
%w
80
Schmerzsymptome/-störung
70
76.8
60
70
55.7
50.7
40
Schmerzstörung
20
20
10
10
0
0
unterschwellige
GAD
DSM-IV
GAD
39.9
35.9
30
Sorgen
38.838.0
27.5
14
Sorgen
15
unterschwellige GAD
10
5
7.2
keine
Sorgen
Sorgen
unterschwellige
GAD
DSM-IV
GAD
0
0
kein
Schmerz
14
Schmerzstörung
1.5
kein
Schmerz
7.1
4.1
3.0 2.1
Schmerzsymptome
Schmerzstörung
Sorgen
unterschwellige GAD
DSM-IV GAD
14.9
12
Odds Ratio
Odds Ratio
Schmerzsymptome
0.6
… und Assoziation bleiben bestehen bei Kontrolle
nach Alter
15.0
10
8
6
4
0
5.3
3.2
12
2
7.6
5
5.3
16
DSM-IV GAD
Sorgen
unterschwellige GAD
GAD(DSM-IV)
10
10.8
15.7
14.8
Schmerzsymptome, insb. die Schmerzstörung,
sind mit allen Ebenen der GAS assoziiert
16
18.8
50
34.7
keine
Sorgen
Sorgen - GAD
15
40
30
%w
20
%w
20
Schmerzsymptome
60
50
... und umgekehrt
10
8
6
4
4.0
1.7
2.1
Schmerzsymptome
OR‘s aus multinomialen logistischen Regressionen
2.7
3.2
2
0
Schmerzstörung
4.0
1.7
2.1
Schmerzsymptome
2.7
3.2
Schmerzstörung
OR‘s aus multinomialen logistischen Regressionen, ----------- Ausprägung der unkontrollierten OR
2
… und Assoziation bleiben bestehen bei Kontrolle
nach Geschlecht
Sorgen
unterschwellige GAD
16
DSM-IV GAD
14
13.6
10
8
6
4
1.6
2.0
unterschwellige GAD
q
Jahre seit Schmerzbeginn
Odds Ratio
10
8.5
4
2
ns
1.7
3.0
2.2
2.0
Schmerzsymptome
Schmerzstörung
* OR‘s für unterschwellige GAD sind nicht mehr signifikant nach zusätzlicher Kontrolle von Dysthymie
20
*
11.3
5.9
0
Sorgen
unterGAD
schwellige (DSM-IV)
GAD
2
*
1.8
1.5
*
*
1
1.1
0.9
0.5
0.5
0
keine
Sorgen
Sorgen
unterGAD
schwellige (DSM-IV)
GAD
* Signifikante MR’s und OR’s; Signifikanz bleibt zumeist auch bei Kontrolle nach Alter, Geschlecht,
Major Depression und Dysthymie bestehen
n
SF-36 (psychische Gesundheit)
SF-36 (physische Gesundheit)
n
55
mit einer schlechteren
Lebensqualität
mit mehr Ausfalltagen
(aufgrund psychischer und
körperlicher Probleme sowie
Alkohol- und Medikamentenkonsum)
*
*
*
*
45
q
Personen mit GAS-Symptomen haben im
Mittel signifikant mehr Schmerzsymptome
als Personen ohne Sorgen
(MR-Range: 1.8-3.5)
Jedes Schmerzsymptom erhöht signifikant
das Odds für GAS-Symptomatik
(OR-Range: 1.5-2.3)
GAS-Schmerz-Komorbidität geht einher ...
60
5
4
vollständig eingeschränkt aufgrund
psychischer Probleme
teilweise eingeschränkt aufgrund
psychischer Probleme
*
3
*
2
1
40
35
*
9.4
Anzahl der Schmerzsymptome
q
*
10
5
n
18.8
15
GAS-Schmerz-Komorbidität geht einher ...
50
Schmerzstörung
Personen mit GAS-Symptomen haben im
Mittel eine signifikant längere
Schmerzdauer als Personen ohne Sorgen
(MR-Range: 1.6-3.2)
Jedes Jahr mit Schmerz erhöht signifikant
das Odds für GAS-Symptomatik
(OR-Range: 1.02-1.06)
keine
Sorgen
OR‘s aus multinomialen logistischen Regressionen, ----------- Ausprägung der unkontrollierten OR
mit einer schlechteren
Lebensqualität
2.4
2.1
Dauer der Schmerzsymptomatik
12
6
3.0
Quantitative Schmerzaspekte
DSM-IV GAD
8
1.8
OR‘s aus multinomialen logistischen Regressionen, ----------- Ausprägung der unkontrollierten OR
q
Sorgen
1.5
Schmerzsymptome
n
n
8.9
6
Schmerzstörung
… und Assoziation bleiben bestehen bei Kontrolle
nach Alter, Geschlecht und Major Depression*
0
8
0
OR‘s aus multinomialen logistischen Regressionen, ----------- Ausprägung der unkontrollierten OR
14
10
2
2.8
2.5
Schmerzsymptome
16
DSM-IV GAD
4
3.8
2
0
unterschwellige GAD
12
Odds Ratio
Odds Ratio
12
Sorgen
Anzahl der Schmerzregionen
14
Ausfalltage in letzten 4 Wochen
16
… und Assoziation bleiben bestehen bei Kontrolle
nach Major Depression
*
keine
Sorgen/
Schmerz
reiner
Schmerz
reine
Sorgen
komorbide
Sorgen/
Schmerz
SF-36 Summenscores psychische und körperliche Gesundheit (MW=50, SD=10);
* signifikante Odds Ratio’s; bleiben auch bei Kontrolle nach Alter, Geschlecht, Major Depression und
Dysthymie signifikant
*
0
*
keine
Sorgen/
Schmerz
reiner
Schmerz
*
*
reine
Sorgen
komorbide
Sorgen/
Schmerz
* Signifikante Mean Ratio’s; bleiben auch bei Kontrolle nach Alter, Geschlecht, Major Depression und
Dysthymie signifikant
3
mit einer schlechteren
Lebensqualität
mit mehr Ausfalltagen
n
n
(aufgrund psychischer und
körperlicher Probleme sowie
Alkohol- und Medikamentenkonsum)
mit einer erhöhten
Inanspruchnahme von
Gesundheitseinrichtungen
n
è Fast alle Assoziationen bleiben
bei Kontrolle nach Alter,
Geschlecht, Major Depression
und Dysthymie erhalten
Anzahl Inanspruchnahme in letzten 12 Monaten
GAS-Schmerz-Komorbidität geht einher ...
20
18
16
Besuche bei Hausarzt/
Facharzt/ Krankenhaus
Zusammenfassung/ Diskussion
**
14
*
*
12
*
10
8
6
4
2
*
0
keine
Sorgen/
Schmerz
* reiner
Schmerz
*
*
reine
Sorgen
komorbide
Sorgen/
Schmerz
* Signifikante Mean Ratio’s; bleiben auch bei Kontrolle nach Alter, Geschlecht, Major Depression und
Dysthymie signifikant
Zusammenfassung
n
GAS und Schmerz sind auf allen Ebenen assoziiert
q
q
Schlussfolgerungen
n
4 von 5 Personen mit GAS haben bedeutsamen Schmerz; 2 von 5 eine DSM-IV
Schmerzstörung
Ein Fünftel der Personen mit Schmerzstörung hat relevante Sorgensymptomatik; 7%
GAS
Die Assoziation zwischen GAS und Schmerz ist kein
Artefakt
q
q
n
Die Stärke der Assoziation ist abhängig von quantitativen
Aspekten des Schmerzes
q
q
q
n
Die GAS-Schmerz-Komorbidität geht einher mit einem
schlechteren Funktionsniveau (höhere Inanspruchnahme von
Gesundheitseinrichtungen, Ausfalltage, Lebensqualität)
n
q
q
am stärksten für DSM-IV GAS und DSM-IV Schmerzstörung
längere Schmerzdauer erhöht Wahrscheinlichkeit für GAS
größere Schmerzanzahl erhöht Wahrscheinlichkeit für GAS
Die meisten Assoziationen bleiben auch bei Kontrolle nach
Alter, Geschlecht und Depression bestehen
è
n
Starker Effekt, insbesondere für DSM-IV GAS und
Schmerzstörung
Dosis-Wirkungs-Beziehung
Plausibel aus psychologischer Sicht (bidirektionale Beziehung)
Vereinbar mit Befunden, dass verschiedene Psychopharmaka
sowohl bei GAS als auch bei Schmerz wirken
Indirekte Hinweise aus epidemiologischer Perspektive, dass GAS
und Schmerz gemeinsame neuro-biologische Mechanismen
aufweisen
Implikationen für Public Health und Gesundheitsökonomie
q
è
è
Umfassende Diagnostik, Frühintervention, Therapie, Rehabilitation
Steigerung der Lebensqualität und Funktionsfähigkeit
Reduktion direkter und indirekter Kosten
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
4