Hypochondrie und Krankheitsangst
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Hypochondrie und Krankheitsangst 27.03.2014 DGVT Kongress Dr. Maria Gropalis Psychologische Psychotherapeutin Komm. stellv. Leiterin des Weiterbildungsstudienganges Psychologische Psychotherapie sowie der Poliklinischen Institutsambulanz für Psychotherapie Universität Mainz [email protected] Fall Tina S., S. 1 Als meine große Schwester Brustkrebs bekam, fing es an, dass meine ganzen Sorgen sich um meine Gesundheit drehten und darum, auch Krebs zu bekommen. Ich hab immer versucht mir zu sagen, dass ich doch schließlich erst 27 bin, und dass ich viel zu jung bin, um Krebs zu bekommen. Aber das hat nichts gebracht. Eigentlich vergeht kein Tag, an dem ich nicht dran denke, dass ich Brustkrebs haben könnte. Außerdem hab ich Angst, Hautkrebs zu haben, weil ich als Kind so oft Sonnenbrand hatte. Früher war ich sehr oft bei meiner Ärztin zur Kontrolle. Sie hat mir erklärt, wie ich meine Brust untersuchen soll. Sie hat auch ein paar Tests gemacht und mir gesagt, dass ich gesund bin. Ich hab sie oft angerufen, wenn ich einen Knoten oder einen Flecken auf der Haut entdeckt habe. Fall Tina S., S. 2 Ich glaube, sie war irgendwann ziemlich genervt, dass ich so oft angerufen habe, weil sie irgendwann aufgehört hat mich zurückzurufen. Seitdem war es mir zu peinlich, wieder hinzugehen. Jetzt hatte ich schon fast 2 Jahre keine Kontrolluntersuchung mehr. Ich traue mich auch nicht, mich selbst zu untersuchen, weil ich viel Angst g davor habe,, was ich dann vielleicht entdecke. Ich habe auch schon lange nicht mehr mit meiner Schwester gesprochen, auch nicht am Telefon, und auch bei der Arbeit war ich in letzter Zeit öfter mal nicht, weil einer meiner Kollegen die ganze Zeit über unseren Chef spricht, der in Behandlung wegen Darmkrebs ist. Ich musste sogar aufhören, meine Lieblings-Soap zu schauen, weil ich gelesen habe, dass einer der Hauptdarsteller Krebs hat. Nur daran zu denken, macht mich schon verrückt. Übersetzt aus Asmundson et al., 2001 Literaturempfehlungen Bleichhardt, G. & Weck, F. (2010). Kognitive Verhaltenstherapie bei Hypochondrie und Krankheitsangst. Berlin: Springer. Ausführliches Behandlungsmanual zur Hypochondrie Bleichhardt, G. & Martin, A. (2010). Hypochondrie und Krankheitsangst. Fortschritte der Psychotherapie, Band 41. Göttingen: Hogrefe Hogrefe.. Martin, A., Härter, M., Henningsen, P., Hiller, W., Kröner Kröner--Herwig, B. & Rief, W. (2013). Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter Syndrome. Göttingen: Hogrefe Hogrefe.. Abramowitz, Abramowitz, J. S. & Braddock, A. E. (2008). Psychological Treatment of Health Anxiety and Hypochondriasis.. A Biopsychosocial Approach. Cambridge: Hogrefe & Huber Publishers. Hypochondriasis Behandlungsmanual zur Hypochondrie aus den USA. Furer,, P., Stein, M. B., & Walker, J. (2007). Treating Health Anxiety and Fear of Death. Furer Behandlungsmanual zur Hypochondrie aus Kanada, starker Expositionsschwerpunkt. Kaufs, E. L. (2006). Ich habe Angst vor Krankheiten. Erfahrungen eines Hypochonders. Worms: Tribut Verlag. Erfahrungsbericht eines Patienten unseres Behandlungsschwerpunkts. Ratgeber Rauh, E. & Rief, W. (2006). Ratgeber somatoforme Beschwerden und Krankheitsängste. Rauh, Göttingen: Hogrefe Hogrefe.. Kurzer Ratgeber Lieb, H. & von Pein, A. (2001). Der kranke Gesunde. Stuttgart: Trias. Gute Erklärungen für körperliche Beschwerden unter der Überschrift „Psychosomatik“ - Ratgeber Überblick Grundlagen Klassische Merkmale Diagnostische K it i Kriterien Differentialdiagnostik Messinstrumente Epidemiologie Prävalenz Geschlechterverhältnis Komorbidität O Onset t&V Verlauf l f Gesundheitspolitische Aspekte Klassische Merkmale Krankheitsängstlicher Körper: Körperliche Empfindungen/Symptome Kognition: Körperliche Symptome sind Zeichen für schlimme Krankheit Aufmerksamkeitsfokussierung Emotion: Angst, schlimm krank zu sein, zu sterben Verhalten: Sicherheit suchendes Verhalten Body Checking Suche nach Rückversicherung Vermeidung Bekannte/Bekennende Hypochonder yp Bekanntestes Theaterstück zu Hypochondrie BÉRALDE. So, Herr Bruder, sollt Ihr es verstehen: Ich kenne niemanden, der weniger krank ist als Ihr, und ich könnte mir keine bessere Konstitution wünschen als die Eure. Den besten Beweis für Eure gute Gesundheit und die Robustheit Eures Körpers sehe ich darin, dass es Euch trotz aller Mühe noch nicht gelungen ist, Eure gesunde Natur zu ruinieren, und dass Ihr an all diesen Arzneien, die man Euch hat schlucken lassen, noch nicht krepiert seid. ARGAN. Ja wisst Ihr denn nicht, Herr Bruder, dass dies alles mich gerade am Leben hält und dass Herr Purgon [der behandelnde Arzt] sagt, ich würde sterben, wenn er sich auch nur drei Tage lang nicht um mich kümmerte? Molière, Der eingebildete Kranke Kontinuumsmodell der Krankheitsangst auffällig hohe Krankheitsangst Hypochondrie Auffällig niedrige Krankheitsangst z. B. mangelnde Wahrnehmung von Krankheitszeichen Hypochon drischer Wahn Bleichhardt & Weck, 2007 Welche Krankheiten befürchten Hypochondrie-Patienten? Krebs gesamt N = 50 (82%) Herzerkrankung gesamt N = 8 (13,1%) Hirntumor N = 7 (11,5%) allgemein N = 6 (9,8%) Lunge N = 5 (8,2%) Lungenembolie N = 1 (1,6%) Magen N = 5 (8,2%) Aortenklappeninsuffizienz N = 1 (1,6%) Brust N = 5 (8,2%) Darm N = 4 (6,6%) Multiple Sklerose N = 1 (1,6%) Haut N = 4 (6,6%) ( ) ALS N = 1 (1,6%) (1 6%) Kehlkopf N = 3 (4,9%) Tollwut N = 1 (1,6%) Lymphdrüsen N = 3 (4,9%) Blutvergiftung N = 1 (1,6%) allgemein N = 3 (4,9%) Nierenerkrankung N = 1 (1,6%) Schilddrüse N = 2 (3,3%) Knochen N = 2 (3,3%) Prostata N = 1 (1,6%) Nebenhöhlen N = 1 (1,6%) Blase N = 1 (1,6%) Speiseröhre N = 1 (1,6%) N=61 Pat. mit DSM-IV Hypochondrie; eigene Daten (unveröffentlicht) Diagnostische Kriterien Somatoforme Störungen Leitsymptom: unklare körperliche Beschwerden Multiple Beschwerden Chronifiziert Somatisierungsstörung „pseudoneurologische Symptome“ Konversionsstörung Schmerzsymptome Schmerzstörung Restkategorie - Mind. 1 Beschwerde über ½ Jahr Undiff. Somatoforme Störung Leitsymptom: Angst/ Befürchtung, unter einer ernsthaften Krankheit zu leiden Hypochondrie Kriterien nach ICD ICD--10 1/2 a. Eine mindestens sechs Monate anhaltende Überzeugung, an höchstens zwei schweren körperlichen Krankheiten (von denen mindestens eine speziell von den Patienten benannt sein muss) zu leiden. b. Die ständige Sorge um diese Überzeugung und um die Symptome verursacht andauerndes Leiden oder eine Störung des alltäglichen Lebens und veranlasst die Patienten, um medizinische Behandlungen oder Untersuchungen (oder entsprechende Hilfe von Laienheilern)) nachzusuchen. Laienheilern Kriterien nach ICD ICD--10 2/2 c. Hartnäckige Weigerung, die medizinische Feststellung zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache für die körperlichen Symptome bzw. Entstellungen vorliegt. Vorüber--gehende Akzeptanz der ärztlichen Mitteilung Vorüber allenfalls für kurze Zeiträume bis zu einigen Wochen oder unmittelbar nach einer medizinischen Untersuchung spricht nicht gegen die Diagnose. d. Ausschlussvorbehalt: Die Störung tritt nicht ausschließlich während einer Schizophrenie oder einer verwandten Störung (F2, insbesondere F22) oder einer affektiven Störung (F3) auf. Differentialdiagnostik b bzw. abzugrenzende b d B Begriffe iff Differentialdiagnostik bzw. abzugrenzende Begriffe Andere somatoforme Störung Leiden unter körperlichen Beschwerden steht im Vordergrund Arztbesuche, um Diagnose zu erhalten hypochondrischer Wahn durchgehend hundertprozentige Überzeugung Rückversicherung „wirkt „wirkt“ nicht Zwangsstörung / Waschzwang Angst, dass man Krankheit bekommen könnte Krankheitsphobie Angst, dass man Krankheit bekommen könnte Panikstörung Angst vor einem akuten körperlichen Zustand (z. B. Herzinfarkt, Herzversagen, Schlaganfall), nicht vor einer Krankheit Differentialdiagnostik bzw. abzugrenzende Begriffe Generalisierte Angststörung Krankheitssorgen sind nur eines von mehreren Sorgenthemen, nicht das Hauptthema körperliche Erkrankung bisher keine ausreichende medizinische Diagnostik Progredienzangst befürchtete Krankheit liegt oder lag tatsächlich vor Messinstrumente Whiteley-Index (Pilowsky, 1967; Hiller & Rief, 2003) 14 dichotome Items 3 Skalen simple Auswertung möglich: 7 Punkte: Verdacht auf > 7 Punkte: „Hypochondrie“ Whiteley--Index Whiteley (Pilowsky, 1967; Hiller & Rief, 2003) Krankheitsängste (disease phobia) • Wenn Sie auf eine Krankheit aufmerksam gemacht werden (durch Radio, Fernsehen, Zeitung oder einen Bekannten), machen Sie sich dann Sorgen, dass Sie diese Krankheit auch bekommen könnten ? • Denken Sie, dass Sie sich mehr Sorgen über Ihre Gesundheit machen als die meisten anderen Leute ? Somatische Beschwerden / bodily preoccupation • Haben Sie oftmals die Symptome einer sehr ernsthaften Krankheit ? • Finden Sie, dass Sie von einer Vielzahl unterschiedlicher Symptome geplagt werden ? Krankheitsüberzeugungen (disease convictions) • Ist es schwer für Sie, einmal nicht an sich zu denken, sondern an alle möglichen anderen Dinge ? • Können Sie dem Arzt nur schwer glauben, wenn er Ihnen sagt, dass kein Grund zur Besorgnis besteht ? Die Illness Attitude Scales - IAS Englischsprachiges Original von Robert Kellner (1987) 27 Items, 5-stufige Antworten, 2 Zusatzfragen Analysen der Skalenstruktur finden 2 – 3 Unterskalen Untersuchung an 319 stationären psychosomatischen Patienten (Hiller et al. 2002): 2 Skalen: Health Anxiety und Illness Behavior ein Gesamtwert Cut-Off von 45 trennt bestmöglich zwischen hypochondrischen Pat. und klinischen Kontrollpersonen Illness behavior Health ealth anxiety Illness Attitude Scales 3. Ruft der Gedanke an eine ernsthafte Krankheit bei Ihnen Angst hervor ? 4. Wenn Sie Schmerzen haben, machen Sie sich dann Sorgen, dass diese durch eine ernsthafte Krankheit verursacht sein könnten ? 9. Untersuchen Sie Ihren Körper, um herauszufinden, ob etwas mit ihm nicht in Ordnung ist ? 10. Glauben Sie, dass Sie eine körperliche Krankheit haben, die aber von den Ärzten nicht richtig diagnostiziert worden ist ? 23. Wie oft gehen Sie zum Arzt? 25. Wie oft sind Sie in den letzten 12 Monaten behandelt worden (z.B. mit Medikamenten, Medikamentenumstellung, Operationen, usw.) ? 26. Falls ja, welche Behandlungen waren das ? Epidemiologie Prävalenz Geschlechterverhältnis Komorbidität Onset & Verlauf Prävalenzstudien Nur wenige epidemiologische Studien Schwankende Prävalenzraten von 0,02% (Looper & Kirmayer, 2001) bis 7,5 % (Noyes et al., 1999) Bundes-Gesundheitssurvey der deutschen Allgemeinbevölkerung (Martin & Jacobi, Jacobi 2006): 12-Monatsprävalenz von 0,05% Unterschwellige Hypochondrie bei 0,58% Krankheitssorgen über S 6 Monate bei 2,12% Bleichhardt & Hiller (2007): 0.4% nach DSM-IV; 6% subklinische Krankheitsangst zu wenige Studien, um zuverlässige Aussagen zuzulassen! Weitere epidemiologische Befunde Geschlechterverhältnis: Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen! Komorbidität: Depression ca. 50% Angststörungen ca. 33% Weitere epidemiologische Befunde Onset & Verlauf Hohe Stabilität: Barsky et al., 1998: 64% von 120 Hypochondrie-Pat. hatten die Störung nach 4-5 Jahren i immer noch! h! Ersterkrankungsalter Bleichhardt & Weck, 2007: 27 Jahre (Median 26 Jahre), 33% der Pat. hatten Hypochondrie bereits vor dem 18. Lj., 14% bereits vor dem 14. Lj. Hohe Chronizität: Bleichhardt & Weck: M=10 Jahre vor Behandlungsbeginn (Median 8 Jahre), nur 16% hatten Hypochondrie kürzer als 2 Jahre Gesundheitspolitische Aspekte Arztbesuche Stationäre Psychosomatik Psychosomatik--Pat. mit multiplen unklaren Beschwerden waren im vergangenen Jahr 41 mal bei Ärzten (Bleichhardt, Timmer & Rief, 2004) Ambulante Psychotherapie Psychotherapie--Patienten mit hoher Krankheitsangst waren im vergangenen Jahr 24 mal bei Ärzten (Bleichhardt & Hiller, 2005) Pat. mit Primärdiagnose Hypochondrie: 30 Tage vor Behandlungsbeginn: 2,18 Arztbesuche (Bleichhardt & Weck, 2007) Entstehung & Aufrechterhaltung Erklärungen für körperliche Beschwerden Optimistischer Fehlschluss Somatosensorische Verstärkung Interpersonelles Modell der Hypochondrie Intrusive Bildhafte Vorstellungen Gesamtmodell Pathogenese somatoformer Störungen: Mögliche Entstehungsbedingungen minimale organische Dysfunktionen z.B. Darmträgheit, Bagatellkrankheiten (wie Erkältung) harmlose Schwellungen/ Hautunregelmäßigkeiten z.B. Ödeme,, p prämenstruelle Wassereinlagerung, g g, Leberflecken,, Warzen autonome oder hormonell bedingte Erregung z.B. körperliche Gefühlsreaktionen Muskelverspannungen z.B. Nacken- oder Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Schluckbeschwerden Pathogenese somatoformer Störungen: Mögliche Entstehungsbedingungen Hyperventilation z.B. Schwindelgefühle, Benommenheit, Herzsensationen, Kribbelempfindungen Inaktivität z B ”Muskelkater“ z.B. Muskelkater , geringe körperliche Belastbarkeit, Belastbarkeit Herzklopfen Schlechter Schlaf z.B. Müdigkeit, Benommenheit, Konzentrationsstörungen Physiologische Folgen von Speisen oder Getränken z.B. Verdauungsbeschwerden nach Genuss verdorbener Speisen, Blähungen, Effekte von Alkohol inkl. Entzugserscheinungen oder ”Kater“ Nebenwirkungen von Medikamenten z.B. Mundtrockenheit, Unruhe, Müdigkeit, Zittern Subjektives Erkrankungsrisiko Barsky, Ahern, Bailey, Saintfort, Liu und Heli (2001) Befragung zum Risiko bzgl. Krankheiten 57 Vpn mit Diagnose Hypochondrie (nach DSM III III--R) 127 nichtnicht-hypochondrische Vpn B id Gruppen Beide G sahen h sich i h iim V Vergleich l i h mit it anderen d Personen ihrer Alters Alters-- und Geschlechtsgruppe einem geringeren Risiko ausgesetzt! Hypochondrische Pbn schätzten das Erkrankungsrisiko signifikant höher ein als die Nicht Nicht--Hypochonder. Optimistischer Fehlschluss Somatosensorische Verstärkung somatosensory amplification (Arthur Barsky 1979; 1992) Körperliche Sensationen (Körperreaktionen, Missemp ndungen, Symptome) Neigung, körperliche Empfindungen als intensiv, schädlich und beeinträchtigend zu erleben unangenehme Empfindungen besonders zu beachten, Hypervigilanz sie eher als pathologisch denn als normal anzusehen Wahrnehmung Fehlinterinterpretation als [bedrohliche] Krankheitszeichen Amplification Hat trait- und state-Eigenheiten Einflussfaktoren auf State-Amplification 1. Kognitionen (z. B. Vorinformationen, Grundüberzeugungen) 2. Kontext/Umstände (z. B. Schweinegrippe) 3. Aufmerksamkeit 4. Stimmung (Angst vermindert Schwelle und Toleranz für unangenehme Symptome, Depression) Intrusive Bilder bei Krankheitsangst (Muse et al., 2010) 55 Patienten mit Hypochondrie nach DSMDSMIV--TR IV Halbstrukturiertes Interview zu k kh it krankheitsangstbezogenen tb intrusiven i t i bildhaften Vorstellungen 78,2% berichteten über wiederkehrende intrusive bildhafte Vorstellungen bei Krankheitsangst Intrusive Bilder bei Krankheitsangst (Muse et al., 2010) Inhalte der Bilder: Folgen des eigenen Todes oder ernsthafter Krankheit für geliebte Menschen (36,2%) An einer ernsthaften/lebensbedrohlichen Krankheit leiden (35,5%) Tod und Streben aufgrund einer Krankheit (22,4%) Die „schlechte Nachricht“ an einer ernsthaften Krankheit zu leiden gesagt bekommen (6,9%) Intrusive Bilder bei Krankheitsangst (Muse et al., 2010) 72,09% (N = 31) der Patienten berichteten dass Intrusion eine berichteten, Erinnerung darstellt oder mit einer Erinnerung assoziiert ist Erklärungsmodell der Krankheitsangst (Bleichhardt & Weck, 2007) Risikofaktoren: Auslöser außer Stress: Substanzen wie Koffein, Alkohol Verdauungsprozesse körperliche An-/Verspannung Körperliche Vorgänge Aufmerksamkeit Stressreaktion Krankheitsangst Sicherheitssuchendes Verhalten: Rückversicherung bei Ärzten und anderen Body Checking Vermeidungsverhalten Bewertung / Vorstellung: ernste Krankheit • Erfahrungen mit Krankheit und Tod (Familie, Freunde) • eigene Krankheitserfahrung • schlechte Erfahrung mit Ärzten & Untersuchungen • ängstliche Persönlichkeitsdisposition • angstbegünstigende Erziehung • Medienberichte Videobeispiel 37° (ZDF) Zwei Fallbeispiele: Jörn und Ulrich Bitte notieren Sie jeweils für beide getrennt (falls diese berichtet werden): Prädisponierende Faktoren Auslösende Faktoren Aufrechterhaltende Faktoren
