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Weitere Files findest du auf www.semestra.ch/files DIE FILES DÜRFEN NUR FÜR DEN EIGENEN GEBRAUCH BENUTZT WERDEN. DAS COPYRIGHT LIEGT BEIM JEWEILIGEN AUTOR. Zusammenfassung DSM-IV Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen Sass, H., Wittchen, H.U., Zaudig, M. (2001). Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen DSM-IV. Göttingen, Bern, Toronto, Seattle: Hogrefe Verlag für Psychologie Zusammengefasst von: Barbara Stauder Haula 3212 Gurmels Tel: 026/674 30 41 [email protected] DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 1/12 DSM-IV Einführung zur deutschen Ausgabe: zur Situation der operationalisierten Diagnostik in der deutschsprachigen Psychiatrie (p. IX - XXII) Bemerkung: Mit einer Schriftgrösse < 12 habe ich jene Stellen gekennzeichnet, die meiner Ansicht nach für die Prüfung nicht so wichtig sind. 1. Historische Entwicklung & Entstehungsgang von DSM-IV (S: IX f) Die Entwicklung des DSM geht zurück auf die Erhebung einer Kategorie für Schwachsinn/Wahnsinn 1840 in der Volkszählung von 1840. 1880 Bei der Volkszählung wurden 7 Kategorien für schwere Geisteskrankheiten erhoben Erste Veröffentlichung eines Klassifikationssystems durch die American Psychiatric Association (ab 1917 1921: APA) mit 22 Kategorien APA übernahm auf Grundlage der Vorläufer die Ausarbeitung eines diagnostischen und statistischen 1952 Manuals (DSM); erste Versuche der Abstimmung mit ICD-6 der WHO 1968 DSM-II erscheint 1980 DSM-III erscheint; wichtige Erneuerungen: • Einführung expliziter und operational definierter diagnostische Kriterien • multiaxiales Beschreibungssystem • deskriptiver Ansatz mit Bemühen um weitgehende Neutralität hinsichtlich ätiologischer Vorannahmen 1987 DSM-III-R erscheint 1994 DSM-IV erscheint (auf Deutsch: 1996) Übersetzungen in viele Sprachen Vorteil des DSM gegenüber dem ICD: explizitere operationalisierte diagnostische Klassifikation (d.h. Zuordnungsregeln sind immer explizit; Betonung einer Beeinträchtigung basiert auf Forschung und nicht auf Konventionen) (wäre im ICD nicht so möglich, da dieses konsensfähig sein muss) 2. Verbreitung und Anwendung von DSM-III / DSM-III-R (S. Xf) auch im deutschsprachigen Bereich wachsende Zustimmung, überraschend grosse Akzeptanz von DSM in vielen Bereichen der klinischen Praxis und Forschung (Universitäten, Weiterbildung). 3. DSM-IV und ICD-10 (S: XIff) • • Bemühung um enge Abstimmung (beidseitig) Ziel der Bemühungen: Kompatibilität der Systeme verbessern und bedeutungslose Formulierungsunterschiede verringern. DSM-IV Wichtiger ist: forschungsorientierte Gesichtspunkte Vorschriftencharakter Eingangskriterium: = klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen. >fast bei jeder Störung aufgeführt Deutsche Version: ICD-10-Codierung angegeben (ICD-9-CM ≅ DSM-IV-Codierung) ICD-10 Interkulturelle Perspektive und Anwendbarkeit vor allem in Ländern der 3. Welt Richtliniencharakter Versucht psychosoziale Kriterien bei der Entstehung einer Diagnose zu vermeiden (Grund: international, kulturelle Unterschiede) DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 2/12 4. Bedeutsame Veränderungen von DSM-III-R zu DSM-IV (S: XIIIf) • • • • • • • • • • • • • • • • • • Inhaltlich keine sehr dramatischen Umbrüche Umfang: doppelt so gross, da beschreibende Texte ausführlicher DSM-IV enthält ~1000 Kriterien für die Erfassung von 395 Störungen DSM-IV enthält mehr Zusatzcodierungen und Subtypen DSM-IV: mehr Gewicht auf interkulturelle Anwendbarkeit Änderung: Achse I: Entwicklungsstörungen sind nur auf dieser Achse enthalten Änderung: Achse II: nur noch geistige Behinderung und Persönlichkeitsstörungen Änderung: Achse III: enthält medizinische Krankheiten aus anderen Kapiteln der ICD-10 Änderung: Achse IV: keine allgemeine Beurteilung mehr des Schweregrades von Belastungsfaktoren, sondern es werden psychosoziale und Umgebungsprobleme verzeichnet Änderung: Achse V: GAF-Skala (Gesamtbeurteil’g des psychosoz. Funktionsniveaus) reicht jetzt bis 100 Kapitel im DSM-III-R „Organisch bedingte psychische Störungen“: Aufteilung in 3 Kapitel: „Delier, Demenz, Amnestische und andere kongitive Störungen“, psychische Störungen aufgrund eines medizinischen Krankeitsfaktors“ und „Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen“. > Diagnosen aus diesen 3 Störungsgruppen müssen erst ausgeschlossen werden, bevor andere Störungen diagnostiziert werden können. Generelles „Demenzsyndrom“ wurde im DSM-IV eliminiert; existiert aber als Gliederungsprinzip Neu im Demenzkapitel: kognitive Störungen als Restkategorie im Rahmen nachvollziehbarer organischer Grunderkrankungen mit Angabe vorläufiger Kriterien. (Nicht zu verwechseln mit dem alterbedingten kognitiven Abbau) Die einzelnen Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen sind in diesem Kapitel zwar aufgelistet, werden teilweise in anderen Kapiteln zusammen mit Störungen, mit denen sie die Symptomatik gemeinsam haben, beschrieben. Neue Störungsgruppe: Anorexia nervosa und Bulimia Nervosa findet man nun im Kapitel Essstörungen Das Kapitel Schlafstörungen wurde wesentlich erweitert und nach ätiologischen Gesichtspunkten geordnet. Kapitel Affektive Störungen: enthält Zusatzcodierungen für den Langzeitverlauf bei rezidivierenden Episoden Kapitel Angststörungen: Definitionen für die Panikattacke und das Agoraphobie-Syndrom werden als konstituierendes diagnostisches Element der Panikstörung vorgestellt. Die Anwendung des DSM-IV (p. 3-27) Warnhinweis: Die richtige Anwendung erfordert ein spezifisches klinisches Training 1. Codierungs- und Aufzeichnungsregeln 1.1. Diagnostische Codes (S. 4) • • • • offizielles Codierungssystem: ICD-9-CM bzw. ICD-10 Verwendung diagnostischer Codes für die medizinische Dokumentation von grundlegender Bedeutung Zweck der Diagnostischen Codes: Vereinfachung der Datensammlung, des Wiederauffindens und der Zusammenstellung von statistischen Informationen Um höhere Genauigkeit zu erreichen, werden Subtypen und Zusatzcodierungen vorgegeben • schliessen einander aus • zusammengenommen erschöpfende phänomenolog. Untergruppen innerhalb einer Diagnose • müssen sich nicht ausschliessen • bieten die Möglk. eine homogenere Gruppe v. Personen m. einer Störung, die best. Merkmale gemeinsam haben, zu bezeichnen DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 3/12 1.2. Zusatzcodierungen für Schweregrad und Verlauf (S. 5) Die Zusatzcodierungen „leicht“, „mittelschwer“ und „schwer“ sollten nur benutzt werden, wenn die Kriterien für die Störung zum Untersuchungszeitpunkt vollständig erfüllt sind. Es können folgende Zusatzcodierungen (für fast alle Störungen) gegeben werden: • Leicht: Wenn überhaupt sind nur wenig mehr Symptome vorhanden als zur Diagnosestellung nötig, und die Symptome führen nur zu geringer Funktionsbeeinträchtigung im sozialen oder beruflichen Bereich. • Mittelschwer: Symptome oder Funktionsbeeinträchtigungen liegen zwischen „leicht“ und „schwer“ • Schwer: es sind viel mehr Symptome vorhanden, als für die Diagnosestellung erforderlich, oder einige Symptome sind besonders schwer, oder die Symptome führen zu deutlicher Funktionsbeeinträchtigung im sozialen oder beruflichen Bereich. • Teilremittiert: die Kriterien der Störung waren vormals vollständig erfüllt, zur Zeit sind aber nur noch einige Symptome oder Zeichen übrig. • Vollremittiert: es gibt keine Zeichen oder Symptome der Störung mehr, aber immer noch wichtig sie aufzuführen. • In der Vorgeschichte: Störungsbild, das in der Vorgeschichte die Kriterien für eine Diagnose erfüllt hat; auch wenn die Person inzwischen gesund ist. 1.3. Rezidive (S. 6) können noch unterhalb der für die Störung vergebenen Schwelle liegen. Muss je nach Ermessen bezeichnet werden als • aktuelle Diagnose (neue Episode), • nicht näher bezeichnete (nnb) Kategorie (Symptome sind klinisch bedeutsam, noch nicht klar, ob Rezidiv) oder • „in der Vorgeschichte“ (wenn nicht klinisch bedeutsam). 1.4. Hauptdiagnose / Konsultationsgrund (S. 6f) • • • • • Hauptdiagnose: Konsultationsgrund ausschlaggebend Häufig ist es schwierig zu entscheiden, welches Diagnose die Hauptdiagnose bzw. der Konsultationsgrund ist (besonders bei Doppeldiagnosen) Mehrere Diagnosen können entweder in einem multiaxialen Format oder in einem nichtaxialen Format aufgezeichnet werden. Wenn Hauptdiagnose = Achse-I-Störung, dann als erste aufgeführt. Die verbleibenden Störungen werden je nach Schwerpunkt der Aufmerksamkeit und Behandlung geordnet. Wenn Achse-I- und Achse-II-Störung vorhanden: Hauptdiagnose bzw. Konsultationsgrund wird im allg. auf Achse I erwartet, es sei denn der Achse-II-Diagnose folgt der Zusatz „Hauptdiagnose“ bzw. „Konsultationsgrund“ 1.5. Vorläufige Diagnosen (S. 7) kann gegeben werden, wenn anzunehmen ist, dass die Kriterien für die Störung letztlich erfüllt werden, jedoch noch nicht genügend Informationen für eine sichere Diagnose vorhanden sind. 2. Anwendung der Kategorie Nicht Näher Bezeichnet (NNB) (S. 7) Es gibt 4 Situationen, in denen eine NNB-Diagnose angemessen ist: • Klinisches Bild passt zu den generellen Leitlinien einer psychischen Störung in der jeweiligen diagnostischen Klasse, das Symptombild erfüllt jedoch nicht die Kriterien einer bestimmten Störung (unterhalb der diagnostischen Schwelle oder bei atypischem oder gemischtem Bild) • Klinisches Bild passt zu einem Symptommuster, das nicht in DSM-IV-Klassifikation enthalten ist, das jedoch in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen verursacht. • Es besteht Unsicherheit über die Ätiologie • Die Möglichkeit zur vollständigen Datenerhebung ist eingeschränkt oder die Informationen sind inkonsistent oder widersprüchlich, reichen aber aus, um die Symptome einer bestimmten diagnostischen Klasse zuzuordnen DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 4/12 3. Möglichkeiten, auf diagnostische Unsicherheit hinzuweisen (S. 7f) Bezeichnung V-Codierung (für andere klinisch relevante Probleme) Bsp. Für klinische Situationen Zuwenig Informationen, z.B. Schulproblem, antisoziales Verhalten im Erwachsenenalter) 799.9 Diagnose oder Zustand auf Achse I zurückgestellt Zuwenig Informationen 799.9 Diagnose auf Achse II zurückgestellt Zuwenig Informationen 300.9 unspezifische Psychische Störung (nicht psychotisch) 298.9 NNB psychotische Störung NNB [Störungsklasse], z.B. NNB depressive Störung [spezifische Diagnose] (vorläufig) z.B. schizophreniforme Störung (vorläufig) Ausreichend Informationen sind vorhanden, um eine psychotische Störung auszuschliessen, eine weitere Spezifizierung ist jedoch nicht möglich Ausreichend Informationen sind vorhanden, die Störung kann jedoch nicht weiter spezifiziert werden Ausreichend Informationen sind vorhanden, die Störung kann jedoch nicht weiter spezifiziert werden Es ist ausreichend Information für eine „Arbeits“-Diagnose vorhanden, der Untersucher möchte aber auf ein bedeutsames ausmass an diagnostischer Unsicherheit hinweisen. 4. Häufig vorkommende Kriterien 4.1. Kriterien für den Ausschluss anderer Diagnosen und für den Hinweis auf Differentialdiagnosen (S. 8f) es gibt verschiedene Wortlaute für Ausschlusskriterien: • „Die Kriterien für ... waren niemals erfüllt“ • „Die Kriterien für ... sind nicht erfüllt“ • „tritt nicht ausschliesslich im Verlauf von ... auf“ • „geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück“ • „kann nicht besser durch ... erklärt werden“ Bei Störungsbildern, die die Kriterien für mehr als eine DSM-IV-Störung erfüllen, dürfen mehrere Diagnosen vorgegeben werden. Ausschlusskriterien können helfen, eine diagnostische Hierarchie zu bilden oder differentialdiagnostische Überlegungen anzustellen. 4.2. Kriterien für substanzinduzierte Störungen (S. 9) Oft ist es schwierig zu entscheiden, ob das Symptombild substanzinduziert ist oder nicht. Es bestehen aber entsprechende Kriterien. Die Entscheidung bleibt aber gleichzeitig der klinischen Beurteilung überlassen. 4.3. Kriterien für eine psychische Störung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors (S. 10f) Es gibt Hinweise aus der Vorgeschichte, der körperlichen Untersuchung oder aus Laborbefunden, dass das Störungsbild eine direkte körperliche Folge eines medizinischen Krankheitsfaktors ist. 4.4. Kriterien für klinische Bedeutsamkeit (S. 11) • • • fast bei allen Störungen existiert das Kriterium der klinischen Bedeutsamkeit dieses Kriterium soll helfen, den Schwellenwert für eine Diagnose in denjenigen Fällen zu finden, in denen die Symptomatik an sich nicht unbedingt als pathologisch eingeordnet wird bzw. auf eine Person zutrifft, auf die die Diagnose einer psychischen Störung nicht passen würde. Oft ist zur Bewertung des Zutreffens des Kriteriums Information von Angehörigen und andere Informationsquellen zu berücksichtigen DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 5/12 5. Arten von Informationen in den DSM-IV-Beschreibungen (S. 11ff) Systematische Beschreibung jeder Störung nach folgender Gliederung: • Diagnostische Merkmale • Subtypen und/oder Zusatzcodierungen • Codierungsregeln • Zugehörige Merkmale und Störungen 3 Teile: - zugehörige Beschreibungsmerkmale und psychische Störungen - zugehörige Laborbefunde - zugehörige körperliche Untersuchungsbefunde und medizinische Krankheitsfaktoren • Besondere kulturelle, Alters- und Geschlechtsmerkmale (Unterschiede im Erscheinungsbild der Störung) • Prävalenz (Punkt- und Lebenszeitprävalenz, Inzidenz und Lebenszeitrisiko) • Verlauf (typische Lebenszeitverlaufsmuster des klinischen Bildes) • Familiäres Verteilungsmuster(Häufigkeit der Störung bei biolog. Verwandten ersten Grades) • Differentialdiagnose 6. DSM-IV-Organisationsplan (S. 13ff) • • • • Die Störungen im DSM-IV sind in 16 diagnostische Hauptgruppen und ein zusätzliches Kapitel „andere klinisch relevante Probleme“ eingeteilt. Kapitel 1: „Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter , in der Kindheit oder der Adoleszenz diagnostiziert werden“. Kapitel 2-4: diese 3 Kapitel sind für die Diagnosestellung vorrangig DSM-IV umfasst 7 Anhänge: - A: Entscheidungsbäume für die Differentialdiagnose - B: Kriterienlisten und Achsen, die für weitere Forschung vorgesehen sind - C: Glossar der Fachausdrücke - D: Kommentierte Auflistung der Veränderungen in DSM-IV - E: Alphabeitsche Liste von DSM-IV-Diagnosen und Codierungen - F: Leitfaden zur Beurteilung kultureller Einflussfaktoren und Glossar kulturabhängiger Syndrome - G: ICD-10 und ICD-9-CM-Codierungen für ausgewählte medizinische Krankheitsfaktoren und medikamenteninduzierte Störungen 7. Die multiaxiale Beurteilung (S. 17) Beurteilung auf verschiedenen Achsen, von denen sich jede auf einen anderen Bereich von Information bezieht, die dem Untersucher bei der Behandlungsplanung und Prognose helfen können. Achse I : Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme Achse II : Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung Achse III : medizinische Krankheitsfaktoren Achse IV : psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme Achse V : globale Erfassung des Funktionsniveaus DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 6/12 Achse I: Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme(S. 17f) • • • • • • • • • • • • • • • • Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder Adoleszenz diagnostiziert werden (ausser geistiger Behinderung = Achse II) Delir, Demenz, Amnestische und andere kognitive Störungen Psychische Störungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen Schizophrenie und andere psychotische Störungen Affektive Störungen Angststörungen Somatoforme Störungen Vorgetäuschte Störungen Dissoziative Störungen Sexuelle und Geschlechtsidentitätsstörungen Essstörungen Schlafstörungen Störungen der Impulskontrolle, nicht andernorts klassifiziert Anpassungsstörungen Andere klinisch relevante Probleme Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung (S. 18f) Auch zur Beschreibung auffallender unangepasster Persönlichkeitszüge du Abwehrmechanismen • • • • • • • • • • • • Paranoide Persönlichkeitsstörung Schizoide Persönlichkeitsstörung Schizotypische Persönlichkeitsstörung Antisoziale Persönlichkeitsstörung Borderline Persönlichkeitsstörung Histrionische Persönlichkeitsstörung Narzisstische Persönlichkeitsstörung Vermeidende-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung Dependente Persönlichkeitsstörung Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung Geistige Behinderung DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 7/12 Achse III: medizinische Krankheitsfaktoren (mit ICD-9-CM-Codes) (S. 19ff) Aktuelle medizinische Krankheitsfaktoren, die möglicherweise für den Umgang mit der psychischen Störung des Betroffenen oder für deren Verständnis relevant sind • Infektiöse und parasitäre Erkrankungen (001-139) • Neoplasmen (140-239) • Endokrine, alimentäre, metabolische Erkrankungen und Immunstörungen (240-279) • Erkrankungen des Blutes und der blutbildenden Organe (280-289) • Erkrankungen des Nervensystems und der Sinnesorgane (320-389) • Erkrankungen des Kreislaufsystems (390-459) • Atemwegserkrankungen (460-519) • Erkrankungen des Verdauungssystems (520-579) • Urogenitale Erkrankungen (580-629) • Komplikationen in der Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett (630-676) • Erkrankungen der Haut und des Subkutangewebes (680-709) • Erkrankungen des Bewegungsapparates und Bindegewebes (710-739) • Angeborene Störungen (740-759) • Bestimmte Zustände, die in der perinatalen Phase ihren Ursprung haben (760-779) • Symptome, Zeichen und unklar definierte Zustände (780-799) • Verletzungen und Vergiftungen (800-999) Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme (S. 21f) • Erfassung psychosozialer und umgebungsbedingter Probleme, die Diagnose, Therapie und Prognose einer psychischen Störung beeinflussen können. Positive Stressoren werden nur aufgeführt, wenn sie zu einem Problem führen oder ein Problem darstellen. So viele Probleme wie nötig aufführbar (Zeitraum: je nachdem ≈ 1 Jahr) • • • • • • • • • Probleme mit der Hauptbezugsgruppe Probleme im sozialen Umfeld Ausbildungsprobleme Berufliche Probleme Wohnungsprobleme Wirtschaftliche Probleme Probleme beim Zugang zu Einrichtungen der Krankenversorgung Probleme beim Umgang mit dem Rechtssystem / Delinquenz Andere psychosoziale oder umgebungsbedingte Probleme • • DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 8/12 Achse V: Globale Erfassung der Funktionsniveaus (S. 23f) Erfolgt anhand der Global Assessment of Functioning Scale (GAF) Erfasst psychische, soziale und berufliche Funktionsbereiche Sollte sich auf den aktuellen Zeitraum beziehen; in jedem Fall jedoch Angabe des Zeitraumes angeben Skala zwischen 1 und 100 • • • • Code 100-91 90-81 80-71 70-61 60-51 50-41 40-31 Hervorragende Leistungsfähigkeit in einem breiten Spektrum von Aktivitäten, Schwierigkeiten im Leben scheinen nie ausser Kontrolle zu geraten, wird von anderen wegen einer Vielzahl positiver Qualitäten geschätzt, keine Symptome. Keine oder nur minimale Symptome, gute Leistungsfähigkeit, interessiert und eingebunden in breites Aktivitätsspektrum, sozial effektives Verhalten, imm allgemeinen zufrieden mit dem Leben, übliche Alltagsprobleme oder -sorgen Wenn Symptome vorliegen, sind diese vorübergehende oder tu erwartende Reaktionen auf psychosoziale Belastungsfaktoren; höchstens leichte Beeinträchtigungen der sozialen, beruflichen und schulischen Leistungsfähigkeit Einige leichte Symptome ODER einige leichte Schwierigkeiten hinsichtlich der sozialen, beruflichen und schulischen Leistungsfähigkeit, aber im allgemeinen relativ gute Leistungsfähigkeit, hat einige wichtige zwischenmenschliche Beziehungen Mässig ausgeprägte Symptome ODER mässig ausgeprägte Schwierigkeiten hinsichtlich der sozialen, beruflichen und schulischen Leistungsfähigkeit Ernste Symptome ODER eine ernste Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen und schulischen Leistungsfähigkeit Einige Beeinträchtigungen in der Realitätskontrolle oder der Kommunikation ODER starke Beeinträchtigungen in mehreren Bereichen, z.B. Arbeit oder Schule, familiäre Beziehungen, Urteilsvermögen, Denken oder Stimmung 30-21 20-11 10-1 0 Das Verhalten ist ernsthaft durch Wahnphänomene oder Halluzinationen beeinflusst ODER ernsthafte Beeinträchtigung der Kommunikation und des Urteilsvermögens ODER Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen Selbst- und Fremdgefährdung ODER ist gelegentlich nicht in der Lage, die geringste persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten ODER grobe Beeinträchtigung der Kommunikation Ständige Gefahr sich oder andere schwer zu verletzen ODER anhaltende Unfähigkeit, die minimale persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten ODER ernsthafter Selbstmordversuch mit eindeutiger Todesabsicht Unzureichende Informationen DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 9/12 Störung mit Trennungsangst nach DSM-IV (Code DSM-IV: 309.21; Code ICD-10: F93.0) (S. 150f) 1. Diagnostische Merkmale (S. 150f und S. 153) A: Eine entwicklungsmässig und übermässige Angst vor der Trennung des Kindes von zu Hause oder von den Bezugspersonen, wobei mindestens 3 der folgenden Kriterien erfüllt sein müssen: (1) wiederholter übermässiger Kummer bei einer möglichen oder tatsächlichen Trennung von zu Hause oder von wichtigen Bezugspersonen (2) andauernde und übermässige Besorgnis, dass er/sie wichtige Bezugspersonen verlieren könnte oder dass diesen etwas zustossen könnte (3) andauernde und übermässige Besorgnis, dass ein Unglück ihn/sie von einer wichtigen Bezugsperson trennen könnte (z.B. verlorengehen oder entführt zu werden) (4) andauernder Widerwillen oder Weigerung, aus Angst vor der Trennung zur Schule oder and einen anderen Ort zu gehen (5) ständige und übermässige Furcht oder Abneigung, allein oder ohne wichtige Bezugspersonen zu Hause oder ohne wichtige Erwachsene in einem anderen Umfeld zu bleiben. (6) Andauernder Widerwillen oder Weigerung, ohne die Nähe einer wichtigen Bezugsperson schlafen zu gehen oder auswärts zu übernachten (7) Wiederholt auftretende Alpträume von Trennungen (8) Wiederholte Klagen über körperliche Beschwerden (wie z.B. Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen), wenn die Trennung von einer wichtigen Bezugsperson bevorsteht oder stattfindet B: Die Dauer der Störung beträgt mindestens 4 Wochen C: Der Beginn liegt vor dem Alter von 18 Jahren D: Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen E: Die Störung tritt nicht ausschliesslich im Verlauf einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auf. Und kann bei Jugendlichen und Erwachsenen nicht durch die Panikstörung mit Agoraphobie besser erklärt werden. Bestimme, ob: Früher Beginn: Die Störung beginnt vor dem Alter von 6 Jahren. (= Zusatzcodierung (2.)) DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 10/12 3. Zugehörige Merkmale und Störungen (S. 151) • • • • • • • • • • • • • häufig aus einem sehr behüteten Elternhaus Bei Trennung kann wiederholt sozialer Rückzug, Apathie, Trauer und Konzentrationsschwierigkeiten bei Arbeiten oder Spielen auftreten. Je nach Alter fürchten sich die Betroffenen vor Tieren, Monstern, der Dunkelheit, Räubern, Einbrechern, Kidnappern, Autounfällen, Flugreisen, oder anderen Situationen, die sie für die eigene oder für die Integrität der Familie als bedrohlich ansehen. Häufig: angst vor dem Sterben oder dem Tod Ihre Weigerung zur Schule zu gehen, kann zu Schulschwierigkeiten und sozialem Rückzug führen Die Betroffenen können ich beklagen, dass keiner sie liebe und sich keiner um sie kümmere Sie können äussern, sie wünschten, sie wären tot Ist die Aufregung über eine mögliche Trennung übermässig gross, können sie wütend werden und denjenigen schlagen, der die Trennung mit Gewalt herbeiführt. Besonders, wenn sie abends alleine sind, können kleine Kinder von sehr ungewöhnlichen Wahrnehmungserlebnissen berichten. Diese Kinder sind häufig fordernd, aufdringlich und sehr aufmerksamkeitsbedürftig Manchmal sind sie aber auch als ungewöhnlich gewissenhaft und nachgiebig und als gierig, anderen zu gefallen beschrieben worden Depressive Verstimmung als Begleitsymptom, die mit der Zeit hartnäckiger wird und die zusätzliche Diagnose einer dysthymen Störung oder einer Major Depression rechtfertigen kann. Die Störung kann der Entwicklung einer Panikstörung mit Agoraphobie vorausgehen 4. besondere kulturelle. Alters- und Geschlechtsunterschiede (S. 151f) • • • • • • • Es gibt kulturelle Unterschiede, bis zu welchem Grad es wünschenswert ist, einer Trennung zu tolerieren. Wichtig ist, die Störung mit Trennungsangst von den kulturell bedingten starken Bindungen der Familie in einigen Gesellschaften zu unterscheiden. Die Anzeichen der Störung können mit dem Alter variieren: Kleine Kinder haben häufig keine spezifischen Ängste darüber, ws genau die Eltern, ihr Zuhause oder sie selbst bedroht. Mit zunehmendem Alter beziehen sich die Sorgen ooder Ängste häufig auf bestimmte Gefahren. Trennungsangst und angstvolle Erwartung einer Trennung zeigen sich im mittleren Kindesalter. Jugendliche mit dieser Störung, v.a. Jungen, können die Trennungsangst leugnen. Dies kann sich in einer eingeschränkten Unabhängigkeit der Jugendlichen ausdrücken und ihren Widerwillen, aus dem Haus zu gehen. Bei älteren Personen kann diese Störung die Fähigkeit behindern, Veränderungen der Lebensumstände zu bewältigen. Erwachsene mit dieser Störung machen sich typischerweise übermässig Sorgen um ihre Kinder und ihren Ehegatten und empfinden deutliches Unbehagen bei einer Trennung von ihnen. in klinischen Stichproben: Gleiche Häufigkeit bei Jungen wie bei Mädchen Bei epidemiologischen Stichproben: häufiger bei Mädchen / Frauen 5. Prävalenz (S. 152) Die Störung mit Trennungsangst ist recht verbreitet. Sie Prävalenz liegt durchschnittlich bei ca. 4%. DSM-IV. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen [email protected] März 03 11/12 6. Verlauf (S. 152) • • • • • die Störung kann sich nach schwerwiegenden Ereignissen entwickeln. Die Störung kann bereits im Vorschulalter beginnen und jederzeit bis zum Alter von 18 Jahren auftreten Selten beginnt die Störung erst in der Adoleszenz Phasen der Verschlimmerung und der Remission sind charakteristisch Sowohl die Angst vor einer möglichen Trennung als auch das Vermeiden von Trennungssituationen kann jahrelang anhalten 7. Familiäres Verteilungsmuster (S. 152) • • Bei Verwandten 1. Grades verbreiteter als in der Allgemeinbevölkerung Häufiger bei Kindern von Müttern mit einer Panikstörung 8. Differentialdiagnose (S. 152f) • • • • • • • • • Die Störung kann Begleitmerkmal der tiefgreifenden Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung sein Die Störung mit Trennungsangst wird von der Generalisierten Angststörung dadurch unterschieden, dass sich die Angst vorwiegend auf die Trennung von zu Hause und von den Bezugspersonen bezieht. Von der Panikstörung wird sie dadurch abgegrenzt, dass sich die Angst eher auf die Trennung von Bezugspersonen oder von zu Hause als darauf, von einer unerwarteten Panikattacke „gelähmt“ zu werden. Bei Erwachsenen tritt die Störung mit Trennungsangst nur selten auf Trennungsangst sollte dann nicht als zusätzliche Diagnose gegeben werden, wenn die Trennungsängste durch eine Agoraphobie bei der Panikstörung mit Agoraphobie oder der Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte besser erklärt werden können. Abgrenzung von der Störung des Sozialverhaltens: Bei der Störung des Sozialverhaltens kömmt es häufig zu Schuleschwänzen, der Grund dafür ist jedoch nicht Trennungsangst. Das Kind bleibt üblicherweise auch eher von zu Hause fort, als dass es dorthin zurückkehrt. Einige Fälle von Schulverweigerung v. a. in der Adoleszenz sind eher durch eine soziale Phobie oder durch affektive Störungen als durch Trennungsängste bedingt. Im Unterschied zu den Halluzinationen bei Psychotischen Störungen basieren die ungewöhnlichen Sinneswahrnehmungen bei der Störung mit Trennungsangst gewöhnlich auf einer Fehlinterpretation tatsächlicher vorhandener Reize. Die Wahrnehmungen treten nur in bestimmten Situationen auf (z.B. nachts) und werden durch die Gegenwart einer Bezugsperson ausgelöst. Zur Unterscheidung von entwicklungsmässig angemessenen Graden von Trennungsangst und den klinisch bedeutsamen Trennungsängsten beider Störung mit Trennungsangst muss die klinische Beurteilung herangezogen werden.
