Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD
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Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Diese Fortbildungsmaßnahme wird durch einen unabhängigen Fortbildungszuschuss von Lundbeck Inc. gefördert. www.medscape.org/collection/mdd09 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD www.medscape.org/collection/mdd09 Diese Schulung ist für ein internationales Publikum von nicht-US-amerikanischen medizinischen Fachkräften gedacht. Sie richtet sich insbesondere an Psychiater, Allgemeinmediziner und Neurologen, die Patienten mit Major Depressive Disorder (MDD) betreuen. Ziel dieser Schulung ist, das Bewusstsein für die Domänen der Depression, die funktionellen Schwierigkeiten für Patienten mit MDD und kognitiver Dysfunktion sowie die wirtschaftlichen Implikationen zu erhöhen. In der Schulung werden die folgenden Inhalte vermittelt: • • • Besprechung des domänenbasierten Behandlungsansatzes sowie dessen Anwendbarkeit auf die kognitive Dysfunktion bei einer Major Depressive Disorder (MDD) Identifizierung der Bedürfnisse von Patienten im echten Leben hinsichtlich der funktionellen Wiederherstellung bei Patienten mit MDD und kognitiver Dysfunktion Wahrnehmung der wirtschaftlichen Auswirkungen einer kognitiven Dysfunktion bei MDD Informationen über Autoren/Fakultätsmitglieder und Offenlegungserklärungen WebMD Global verlangt von jeder Person, die an Fortbildungsangeboten beteiligt ist und deren Inhalt beeinflussen kann, alle finanziellen Beziehungen der vergangenen 12 Monate, die einen Interessenkonflikt darstellen könnten, offenzulegen. Gesprächsleiter Guy M. Goodwin, FMedSci Professor für Psychiatrie, Abteilung für Psychiatrie, Universität Oxford, Oxford, Vereinigtes Königreich Offenlegung: Guy M. Goodwin, FMedSci, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER; Sunovion Pharmaceuticals Inc.; Teva Neuroscience, Inc. Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Lundbeck, Inc.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: SERVIER Besitzt Aktien, Aktienoptionen oder Wertpapiere von: P1vital Diskussionsteilnehmer Madhukar H. Trivedi, Dr. med. Betty Jo Hay Distinguished Chair in Mental Health; Professor für Psychiatrie; Leiter, Abteilung für affektive Störungen, University of Texas, Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA Offenlegung: Madhukar H. Trivedi, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Abbott Laboratories; Abdi Ibrahim, Alkermes, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; AXON; Bristol-Myers Squibb Company; Cephalon, Inc.; Cerecor Inc.; Concert Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Evotec Ltd.; Fabre-Kramer Pharmaceuticals, Inc., Forest Laboratories, Inc.; GlaxoSmithKline; Janssen Global Services LLC; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Libby Laboratories, Inc.; Lundbeck, Inc.; Mead Johnson & Company; MedAvante; Medtronic, Inc.; Merck & Co., Inc.; Mitsubishi Pharma America, Inc.; Naurex Inc.; Neuronetics; Organon Pharmaceuticals USA Inc.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; Pamlab, L.L.C.; Parke Davis; Pfizer Inc.; PGxHealth; Phoenix Marketing Solutions; PureTech Ventures Rexahn Pharmaceuticals; Ridge Diagnostics; Roche; Sepracor Inc.; Shire; Sierra Pharmaceuticals Ltd.; SK Biopharmaceuticals Co., Ltd.; Sunovion Pharmaceuticals Inc.; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; Tal Medical; Targacept, Inc.; Transcept Pharmaceuticals, Inc.; VantagePoint; VIVUS Inc.; Wyeth Pharmaceuticals Inc. Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); Corcept Therapeutics Inc.; Cyberonics, Inc.; EPIX Pharmaceuticals, Inc.; National Alliance for Research in Schizophrenia and Depression; Seite 2 www.medscape.org/collection/mdd09 National Institute of Mental Health; National Institute on Drug Abuse; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Pharmacia; Solvay Pharmaceuticals, Inc. Eduard Vieta, Dr. med., PhD Leiter, Abteilung für Psychiatrie und Psychologie, Hospital Clinic, University of Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, Spanien Offenlegung: Eduard Vieta, Dr. med., PhD, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Almirall Hermal GmbH; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Dainippon Sumitomo Pharma America; Eli Lilly and Company; Esteve; Ferrer; Forest Laboratories, Inc.; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Jazz Pharmaceuticals, Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; Pfizer Inc.; Pierre Fabre; Richter Pharma AG; Roche; Sanofi; SERVIER; Shire; Solvay Pharmaceuticals, Inc.; Sunovion Pharmaceuticals Inc.; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; UCB Pharma, Inc. Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Almirall Hermal GmbH; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; European 7th Framework Program: Janssen-Cilag; NARSAD; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; Pfizer Inc.; Richter Pharma AG; Roche; Sanofi; Seny Foundation; SERVIER; Spanish Ministry of Health (CIBERSAM); Spanish Ministry of Science and Education; Stanley Medical Research Institute; Teva Pharmaceutical Industries Ltd. Lenkungsausschuss Guy M. Goodwin, FMedSci Wie oben aufgeführt. John Harrison, CSci, CPsychol Associate Professor, Alzheimer Center, VU University Medical Center, Amsterdam, Niederlande Offenlegung: John Harrison, CSci, CPsychol, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: AbbVie Inc.; Amgen Inc.; Anavex Life Sciences Corp.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Avraham Pharmaceuticals; AXON; Biogen Idec Inc.; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bracket Global; Catenion; CRF Health; Dendron UK; Eisai Co., Ltd; Eli Lilly and Company; EnVivo Pharmaceuticals; Enzymotec Ltd.; ePharmaSolutions; Heptares; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Kyowa Hakko Kirin Co., Ltd.; Lundbeck, Inc.; MedAvante; Mind Agilis; MyCognition; Neurocog; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Nutricia; Orion Corporation; Pfizer Inc.; Prana Biotechnology; Pricespective; ProPhase; ProStrakan, Inc.; Reviva Pharmaceuticals Inc.; Roche; SERVIER; Shire; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; TCG; TransTech Pharma; UCB Pharma, Inc.; Velacor Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Lundbeck, Inc. Besitzt Aktien, Aktienoptionen oder Wertpapiere von: Neurotrack Dienstverhältnis hat ein kommerzielles Interesse: Metis Cognition Ltd Weiteres: Hat Honorare von Oxford University Press & Blackwell Publishers erhalten Siegfried Kasper, Dr. med. Professor and Leiter, Abteilung für Psychiatrie und Psychologie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Offenlegung: Siegfried Kasper, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Angelini; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pfizer Inc.; Pierre Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; Sepracor Inc.; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Angelini; AOP Orphan Pharmaceuticals AG; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pierre Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Lundbeck, Inc. Raymond W. Lam, Dr. med., FRCPC Professor und stellvertretender Leiter für Forschung, Abteilung für Psychiatrie, Universität von British Columbia; Direktor, Mood Disorders Centre, UBC Hospital, Vancouver Coastal Health; Vorstandsvorsitzender, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), Vancouver, British Columbia, Kanada Seite 3 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Offenlegung: Raymond W. Lam, Dr. med., FRCPC,, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lundbeck, Inc.; Mochida; Pfizer Inc.; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Lundbeck, Inc.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc.; St. Jude Medical Weiteres: Hat Autorenhonorare von Cambridge University Press, Oxford University Press, Informa Press erhalten Roger S. McIntyre, Dr. med., FRCPC Professor für Psychiatrie und Pharmakologie, University of Toronto; Leiter der Mood Disorders Psychopharmacology Unit, University Health Network, Toronto, Ontario, Kanada Offenlegung: Roger S. McIntyre, Dr. med., FRCPC, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Organon Pharmaceuticals USA Inc.; Pfizer Inc.; Shire Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Pfizer Inc. Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc.; Shire David J. Nutt, Dr. med., PhD Edmond J. Safra Professor of Neuropsychopharmacology; Leiter des Centre for Neuropsychopharmacology, Imperial College London, London, Vereinigtes Königreich Offenlegung: David J. Nutt, Dr. med., PhD, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp. Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; NalPharm; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: GlaxoSmithKline; Lundbeck, Inc. Besitzt Aktien, Aktienoptionen oder Wertpapiere von: P1vital Weiteres: Hat Honorare als Autor erhalten von: Reckitt Benckiser Herausgeber Leanne Fairley, BJ Hon, Wissenschaftliche Direktorin, WebMD Global, LLC Offenlegung: Leanne Fairley, BJ Hon, hat keine Angaben zu Interessenskonflikten vorgelegt. Inhaltliche Prüfung Robert Morris, PharmD CME Associate Clinical Director Offenlegung: Robert Morris, PharmD, hat keine Angaben zu Interessenskonflikten vorgelegt. Seite 4 www.medscape.org/collection/mdd09 MEDIZINISCHES NEULAND? DOMÄNENBASIERTE THERAPIE. KOGNITIVE FUNKTIONSSTÖRUNGEN BEI MDD Gesprächsleiter Guy M. Goodwin, FMedSci Professor für Psychiatrie Abteilung für Psychiatrie Universität Oxford Oxford, Vereinigtes Königreich Guy M. Goodwin, FMedSci: Mein Name ist Guy Goodwin. Ich bin Professor für Psychiatrie in der Abteilung für Psychiatrie an der Universität Oxford im Vereinigten Königreich. Ich freue mich, Sie bei diesem Programm Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD begrüßen zu dürfen. Seite 5 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Autor/Fakultätsmitglied Madhukar H. Trivedi, Dr. med. Betty Jo Hay Distinguished Chair in Mental Health; Professor für Psychiatrie; Leiter, Abteilung für affektive Störungen University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas, USA Eduard Vieta, Dr. med., PhD Leiter, Abteilung für Psychiatrie und Psychologie; Hospital Clinic University of Barcelona IDIBAPS, CIBERSAM Barcelona, Spanien Ich freue mich, Madhukar Trivedi, Betty Jo Hay Distinguished Chair in Mental Health und Professor für Psychiatrie an der University of Texas, Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA, begrüßen zu dürfen. Außerdem möchte ich Eduard Vieta, Professor für Psychiatrie und Leiter der Abteilung für Psychiatrie und Psychologie am Universitätskrankenhaus, Universität von Barcelona, Spanien, willkommen heißen. Seite 6 www.medscape.org/collection/mdd09 Programmübersicht • Die Domänen der Depression, insbesondere die Kognition • Die Biologie der kognitiven Beeinträchtigung bei einer Depression • Die funktionellen Schwierigkeiten von Patienten mit MDD und einer kognitiven Dysfunktion • Die Belastung und wirtschaftlichen Folgen einer Depression In diesem Programm besprechen wir die Domänen der Depression und verknüpfen dieses Konzept insbesondere mit der Kognition. Außerdem werden wir kurz die biologische Seite ansprechen und dann mit den funktionellen und wirtschaftlichen Implikationen dieser Dysfunktion für einzelne Patienten innerhalb ihres gesellschaftlichen Umfeldes fortfahren. Seite 7 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD DSM-5 Diagnosekriterien für eine MDD-Episode Kognitive Symptome als eines von 9 Diagnosekriterien für eine Depression: • Depressiver Gemütszustand • Gemindertes Interesse an Vergnügungen • Gewichtsänderung • Konzentrationsschwierigkeiten • Schlaflosigkeit • Müdigkeit • Psychomotorische Veränderung • Gedanken an den Tod • Gefühl der Wertlosigkeit American Psychiatric Association. DSM-5. 2013. Dr. Goodwin: Wir werden einen domänenbasierten Ansatz für Depression besprechen. Der Hintergrund ist, dass wir traditionell über eine MDD sprechen, als wäre diese eine monolithische Einheit: Wenn wir Personen mit einer Depression verbinden, verweisen wir auf eine Gesamtheit. Ich würde gerne Madhukar fragen, wie er die neue Denkweise einschätzt, die vom National Institute of Mental Health (NIMH) in den USA eingeführt worden ist. Das Institut hat einen etwas anderen Denkansatz hinsichtlich aller psychiatrischen Erkrankungen, und insbesondere MDD, entwickelt und damit begonnen, diese monolithische Einheit zu dekonstruieren. Madhukar, wie sehen Sie diese Entwicklung? Seite 8 www.medscape.org/collection/mdd09 NIMH-Projekt zur Erforschung von Domänenkriterien (RDoC) • Entwicklung neuer Methoden zur Einstufung psychischer Störungen auf der Basis von Verhaltensdimensionen und neurobiologischen Messungen. Forschung Grundmechanismen und ihre Dysfunktion Neuroentwicklung + Interaktion mit Umgebung Symptomausprägungen bei multiplen Störungen • Präsentation einer Matrix aus funktionellen Dimensionen, die in 5 breit angelegte Domänen gruppiert sind; die Matrix wurde in domänenspezifischen Expertenworkshops entwickelt • Integration einer Datenbank mit mehreren Studien NIMH. Research Domain Criteria (RDoC). http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml Madhukar H. Trivedi, Dr. med.: Wie Sie erwähnt haben, wussten wir immer, dass 2 Patienten mit einer Major Depressive Disorder (MDD) völlig verschiedene Symptome zeigen konnten und dennoch den Kriterien für eine Depression entsprachen. Und noch viel wichtiger ist, dass Patienten bestimmte komplexe Symptome aufweisen können, die die Kriterien für viele verschiedene Funktionsstörungen erfüllen könnten. Der Ansatz des NIMH eignet sich gut für das Verständnis von 2 grundlegenden Dingen. Als Erstes ist dies die Perspektive auf einzelne Symptomdomänen; es wird versucht, diese mit dem Gehirn und dem Verhalten abzugleichen. Als Zweites werden diese Domänen und Dimensionen zur Untersuchung dieser Symptome genutzt, da einige Personen kleinere und andere etwas komplexere Versionen dieser Symptome zeigen. Damit können wir beginnen, die Gehirnfunktion und die Gehirnstruktur in den Bereich der Psychiatrie zu bringen. Dabei werden primär einzelne Domänen dieser Symptome (z. B. Anhedonie oder negative Valenz usw.) genommen und ähnlichen Mechanismen sowie den Nervenkreisläufen und den Symptompräsentationen zugeordnet. Damit können wir verstehen, wie eine Funktionsstörung des Gehirns auftritt und sich bei verschiedenen Erkrankungen darstellt. Wir werden hoffentlich ein besseres Verständnis der Diagnose erhalten, genauere Diagnoseeinstufungen vornehmen sowie verstehen können, wie neue Behandlungen entwickelt werden könnten. Dr. Goodwin: Glauben Sie, dass der Begriff Kognition, mit dem wir die Fähigkeit des klaren Denkens, des Erinnerns und der Ausführung von Aktivitäten beschreiben, vernünftigerweise zu diesem Thema passt? Seite 9 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD NIMH RDoC − Domänen und Konstrukte 5 aktuelle RDoC-Domänen Systeme mit negativer Valenz Systeme mit positiver Valenz Kognitive Systeme Systeme für soziale Prozesse Aktivierungs-/regulatorische Systeme Konstrukte für kognitive Systeme Aufmerksamkeit Wahrnehmung Deklaratives Gedächtnis Sprache Kognitive Kontrolle Arbeitsgedächtnis • Domänen spiegeln den aktuellen Wissensstand zu bedeutenden Systemen der Affekte, Kognition, Motivation und des sozialen Verhaltens wider – eingeteilt in funktionelle Konstrukte (Konzepte, die eine bestimmte funktionelle Dimension des Verhaltens repräsentieren), die durch die Gene, Moleküle, Kreisläufe usw. gekennzeichnet sind, die für deren Messung verwendet werden NIMH. Research Domain Criteria (RDoC). http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml Dr. Trivedi: Kognition passt viel eindeutiger als andere Symptome zu dieser Idee der Domänen und Dimensionen. Dies liegt daran, dass Schwierigkeiten mit der Kognition (d. h., die Schwierigkeit zu denken und tägliche Funktionen auszuführen) viele unserer psychiatrischen Funktionsstörungen durchdringen. Wir müssen die mit der Kognition verknüpfte Physiologie des Gehirns besser verstehen lernen und dann, wie diese verändert werden kann. Es passt also ganz gut zum domänenbasierten Thema. Dr. Goodwin: Eduard, glauben Sie, dass dies ein universeller Ansatz ist oder auf die USA beschränkt bleiben wird? Es war zu Beginn vor allem eine US-amerikanische Initiative. Eduard Vieta, Dr. med., PhD: Obwohl es eine US-amerikanische Initiative war, bin ich überzeugt, dass zahlreiche Forschungsteams sich diesem Thema bereits angenommen haben, um in einem gewissen Ausmaß die strengen Grenzen des Handbuchs zur Diagnose und statistischen Erfassung psychischer Störungen (DSM) sowie weiterer Spezifikationen zu entfernen. Die Idee besteht darin, diese Grenzen aufzusprengen, indem sogenannte Endophänotypen oder Symptomdomänen, die tatsächlich innerhalb der psychiatrischen Erkrankungen bereichsübergreifend sind, definiert werden. Dr. Trivedi: Seit langem versuchen wir schon, dies in der klinischen Praxis durchzuführen, indem wir bestimmte Symptome mit bestimmten Behandlungen abgleichen bzw. bestimmte Behandlungen als mögliche Optionen, etwa bei einer Angststörung oder einer melancholischen Depression, ausschließen. Wir haben das bei nahezu jedem Fall versucht, aber ich glaube, dass die Wissenschaft und Forschung nun die gleichen Anstrengungen unternehmen wird. Dr. Goodwin: Sie haben die Gehirnfunktion erwähnt, und Kognition liegt sehr nahe am Thema Gehirnfunktion. Die Gehirnfunktion beschäftigt offenbar viele, die versuchen, neue Behandlungen zu entwickeln. Wo würden Sie die wichtigen Bahnen im Gehirn verorten, die Stress weiterleiten? Wie werden diese Verbindungen in Erscheinung treten? Seite 10 www.medscape.org/collection/mdd09 Kognition bei MDD und Gehirnfunktion • Kognitive Defizite beim Gedächtnis und der Entscheidungsfindung zeigen sich frühzeitig im Verlauf einer MDD • Kann durch strukturelle Anomalien im Hippokampus und im an den kognitiven Funktionen beteiligten präfrontalen Kortex begleitet werden [a] Erfahrungen in der frühen Kindheit (epigenetische Programmierung) Persönliche Eigenschaften (z. B. Neurotizismus) [b] Gesteigerter inflammatorischer Tonus Lebensspezifische Stressfaktoren Stressempfindlichkeit HPA-Achse Überaktivierung MDD-Episode Genetische Faktoren (z. B. 5-HTLPR – s-Allel) Verringerte neurotrophe Unterstützung Gesteigerte kognitive Dysfunktion Gesteigerte ROS, RNS + mitochondriale Dysfunktion a. Trivedi MH, et al. J Affect Disord. 2014;152-154:19-27. b. Carvalho AF, et al. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2014;13(10):1819-1835. Dr. Trivedi: Das ist eine sehr wichtige Frage. Traditionell wissen wir dank der Forschung Ihres Labors und der Dritter seit langem, dass die hippokampale Funktion, zum Beispiel, sowie die Struktur und das Volumen des Hippokampus mit dem mit der kognitiven Funktionsfähigkeit verbundenen Schweregrad der Krankheit im Zusammenhang stehen. Gleichermaßen hat die Neuroinflammation eine negative Auswirkung auf die Belohnungsmechanismen im Gehirn. Wir verfügen bereits über sehr gute Tiermodelle, und wir müssen dies auch an humanen Modellen erforschen, um zu verstehen, wie sich Stress, Neuroinflammation und die HPA-Achse (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse) auf die Funktionsfähigkeit auswirken, die unmittelbar durch die Fähigkeit der Personen, kognitive Funktionen auszuführen, widergespiegelt wird. Dr. Goodwin: Können Sie sich die Verwendung von Biomarkern der Depression in unserer täglichen Praxis vorstellen? Ich weiß, dass das nach Zukunftsmusik klingt, aber könnten Sie sich das vorstellen? Seite 11 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Neuroinflammation bei einer Depression: Fall-Kontroll-Neuroimaging-Studie TSPO VT-Erhöhungen ggü. Kontrollgruppe (%) • Erhöhter TSPO-Wert, ein Marker für Neuroinflammation, bei Patienten mit MDE (N = 20) ggü. gesunder Kontrollgruppe (N = 20) 35 [WERT]% [WERT]% Anteriorer Gyrus Cinguli Insula 30 25 20 [WERT]% 15 10 5 0 Präfrontaler Kortex rs6971-Polymorphismusexpression mit hoch-affiner Bindung wurde mit signifikant höherer TSPO VT assoziiert. TSPO VT = Dichte des Translokatorproteins, gemessen durch Verteilungsvolumen Setiawan E, et al. JAMA Psychiatry. 2015;72(3):268-275. Dr. Trivedi: Ich glaube, dass wir dem ganz nahe kommen. Wir verfügen beispielsweise über sehr gute Belege für eine Neuroinflammation. Etwa 10 bis 15 % unserer Patienten haben signifikante Belege für eine Neuroinflammation und die Präsenz damit verbundener Symptome, wie etwa eine beeinträchtigte Belohnungsleistung. Wenn wir ein besseres Verständnis erhalten und dieses hoffentlich mit den Behandlungen abgleichen, sollten wir in der Lage sein, weitere Fortschritte zu erzielen − nicht nur durch Biomarker, sondern durch den Abgleich der Biomarker mit den Behandlungen. Dr. Goodwin: Dann haben wir die Biologie identifiziert und gehen davon aus, dass diese sehr nahe am einzelnen Patienten und an der Gehirnfunktion ist. Wir müssen ein Stück weiter auf dem Krankheitspfad gehen, um über die Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit nachdenken zu können. Eduard, ich würde gerne Ihre Sicht auf die Progression beim einzelnen Patienten erfahren, und wie diese sich auf Ihr Verständnis der Erkrankung auswirkt. Seite 12 www.medscape.org/collection/mdd09 Ergebnisse bei einer Depression Fokus auf Funktionsfähigkeit Möglichkeit einer Remission Effektivität „Stabile“ Perioden verlängern Restsymptome minimieren Ab 2000 Erholung 1990er Wirksamkeit Rückfälle und Rezidive verhindern Akute Symptome minimieren „Überleben“ der Deinstitutionalisierung außerhalb des Krankenhauses Selbstversorgung verbessern Aggressionen reduzieren Selbstverletzungen reduzieren Vor den 1960ern 1980er 1960er-70er Ansprechen Vieta E, et al. Bipolar and Unipolar Depression. Editorial Médica Panamericana, Madrid 2012. Dr. Vieta: Wir haben uns seit der Zeit, als es aus klinischer Perspektive ausreichend war, den Patienten und dessen Gemütszustand zu verbessern, klar weiterentwickelt. Wir haben uns außerdem von der Zeit entfernt, als wir uns eher auf das Ansprechen als auf die Remission konzentriert haben. Teil dieser Remission beinhaltet die kognitive Funktionsfähigkeit. Das höre ich von meinen Patienten. Sie kommen in die Klinik und möchten wieder ihr altes Leben zurück: „Ich möchte gerne wieder die Person sein, die ich einmal gewesen bin.“ Das ist nicht einfach, da dies manchmal die Kompetenzen eines Arztes übersteigt. Wir schaffen es dennoch teilweise, weil wir einige der Ziele identifizieren. In der Vergangenheit haben wir uns nur über Stimmungen, Energie und Schlaf unterhalten. Nun erkennen wir, dass Depression viel mehr umfasst. Seite 13 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Kognitive Symptome einer Depression wirken sich auf alle Aspekte des Lebens des Patienten negativ aus Kognitive Dysfunktion und allgemeine Funktionsfähigkeit sind miteinander verknüpft und wirken sich auf die klinischen Ergebnisse aus Schwierigkeit, weiterhin Leistung im Beruf zu erbringen Verlust des Fokus Wirtschaftliche und finanzielle Belastung Arbeits-/ schulisches Leben Familiäres/ privates Leben Keine vollständige Teilnahme am familiären Leben möglich Verlust der Produktivität Schwierigkeit mit Teilnahme am sozialen Leben Probleme bei aufmerksamkeitsbezogenen Aufgaben Soziales Leben Soziale Reizbarkeit Probleme, gesellschaftliche Erwartungen zu erfüllen McIntyre RS, et al. Depress Anxiety. 2013;30:515-527. Hammar A, et al. Front Hum Neurosci. 2009;3:26. Es gibt mehrere Dimensionen, die sich auf die Funktionsfähigkeit auswirken, und einige beziehen sich auf den beruflichen Bereich. Die berufliche Dimension ist sehr wichtig, weil hier viele finanzielle und wirtschaftliche sowie familiäre Konsequenzen zu beobachten sind. Verwandte beklagen, dass die an einer Depression erkrankte Person nicht mehr die gleiche Person ist wie zuvor. Dann gibt es den Bereich der sozialen Aktivitäten und Interaktionen, der bei vielen unserer Patienten auch noch nach der Remission der Symptome beeinträchtigt ist. Das Hauptproblem besteht darin, dass viele unserer Patienten gut auf die Medikation und die Therapie ansprechen, jedoch nicht wieder die volle Funktionsfähigkeit zurückerhalten. Das ist die hauptsächliche Beschwerde, die ich zu hören bekomme. Dr. Goodwin: Wenn Sie diesen Umstand mit den Ursachen der Beeinträchtigung verknüpfen, sehen Sie dies insbesondere in Bezug auf die von uns identifizierte kognitive Domäne, oder ist dies einfach nur das Ergebnis von Restsymptomen? Wie formulieren Sie die Probleme, die Ihnen Ihre Patienten beschreiben? Seite 14 www.medscape.org/collection/mdd09 Beeinträchtigte kognitive Domäne und ausführende Funktion bei einer Depression • Bei einer Sichtung der Literatur deuteten 14 Studien zu Depressionen in einer akuten Phase auf eine Beeinträchtigung in folgenden Bereichen hin: – – – – – – Hemmung Problemlösung und Planung Geistige Flexibilität Verbale Sprachbeherrschung Entscheidungsfindung Arbeitsgedächtnis • Bei Longitudinalstudien folgte auf eine Besserung der Symptome einer Depression nicht im ähnlichen Maße eine Besserung bei der Funktionsfähigkeit im täglichen Leben • Informationsverarbeitung, Gedächtnis und verbale Sprachbeherrschung sind Prädiktoren für eine mangelhafte akademische, berufliche und auf das tägliche Leben bezogene Funktionsfähigkeit bei MDD Hammar A, et al. Front Hum Neurosci. 2009;3:26. Dr. Vieta: Viele unserer Patienten erzählen uns, dass sie sich besser fühlen würden, dass die Medikation und die Therapie funktioniert hätten, und dass sie mit dem Ergebnis mehr oder weniger zufrieden sind. Wenn Sie jedoch nach anderen Dingen fragen, etwa wie sie sich in ihrem Beruf machen, geben viele zu, dass es da nicht so gut aussieht. Sie sind vergesslich und machen Fehler. Sie werden eventuell von ihren Vorgesetzten ermahnt, weil ihre derzeitige Arbeitsleistung nicht an ihre frühere Arbeitsleistung anknüpft. Von der Familie erhalte ich praktisch die gleiche Rückmeldung: „Er ist reizbarer, nicht mehr so freundlich, und er redet weniger.“ Solche Dinge sind sehr wichtig. Ich glaube, dass diese mit der Kognition in Verbindung stehen, weil sie eindeutig mit einigen der Funktionen, wie z. B. der ausführenden Funktionsfähigkeit, dem Gedächtnis und der Aufmerksamkeit, korrelieren, die zusammen mit der Verarbeitungsgeschwindigkeit die Hauptdomänen bilden, die in verschiedenen Studien als durch eine Depression beeinträchtigt angezeigt werden. Dr. Goodwin: Stimmt das mit Ihrer Erfahrung überein? Dr. Trivedi: Absolut. Sicherlich kommen Patienten nicht immer herein und sagen: „Ich habe Anhedonie.“ Sie beklagen sich eher über die Schwierigkeiten, die sie am Arbeitsplatz und mit ihrer sozialen Kognition haben. Die Besserung bei den Symptomen, aber die nicht eingetretene Besserung bezüglich der Kognition ist eine weitere große Beschwerde, die Patienten äußern. Das beeinträchtigt eindeutig ihre Funktionsfähigkeit und bereitet ihnen Sorgen, noch mehr als einfach Anhedonie. Dr. Goodwin: Es gibt also eine Funktionsdomäne, die wir Kognition nennen, und die häufig für anhaltende Probleme und eine mangelhaft behandelte Depression oder eine leicht behandelte Depression ohne vollständige Wiederherstellung verantwortlich ist. Sind Sie überrascht, dass diese Messungen in Ihre Praxis aufgenommen werden müssen? Ist es das, was Sie tun, oder glauben Sie, man kann einfach die richtigen Fragen stellen? Wie gehen wir mit der Idee, bezüglich der Probleme etwas sensibler zu sein, vor? Seite 15 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Messung der kognitiven Beeinträchtigung bei einer Depression • Das Domänensystem der Behandlung umfasst Messungen (z. B. RDoC-Forschungsinitiative) • Routinemessungen der Kognition würden es ermöglichen, Dysfunktion, Besserung sowie defizitäre Bereiche zu dokumentieren • Ärzte müssen außerdem den Patienten bewusst bestimmte Fragen stellen, um eine Reaktion auszulösen, die deren echte Funktionsfähigkeit abbildet – Sind Sie sicher, dass Sie die gleiche Person sind wie vor Ihrer Depression? – Funktionieren Sie in Ihrem Beruf auf die gleiche Weise wie das zuvor der Fall war? Dr. Trivedi: Die Messungen gewinnen in unserem Bereich hinsichtlich der Domänensymptome einer MDD langsam an Bedeutung. Ich glaube, dass das umso mehr der Fall ist bei der Kognition. Denn sofern Sie nicht routinemäßig die kognitive Funktion messen, ist es für Patienten sehr schwierig, ihre Bedenken auszusprechen, obwohl sich diese um das Thema Kognition drehen. Wir müssen darüber nachdenken, routinemäßig die kognitive Funktion zu messen, damit wir die Dysfunktion, die Besserung und die einzelnen Elemente einer ausbleibenden Besserung dokumentieren können. Dr. Vieta: Ich stimme zu, dass wir messen müssen. Außerdem glaube ich, dass wir auch die richtigen Fragen stellen sollten. Die Messungen sind eine Idee, und nicht jeder verfügt über die Zeit und die Möglichkeiten dazu. Fragen stellen ist sehr wichtig. Wenn wir nur 5 Minuten für ein Patientengespräch nach einer Behandlung reservieren, sagen diese, dass es ihnen sehr gut gehe − und das war es auch schon. Wenn wir mehr Zeit investieren, erkennen wir, dass der Patient hinsichtlich Kognition und Funktionsfähigkeit beeinträchtigt ist, dies vom Patienten selbst jedoch nicht ohne Weiteres so berichtet wird. Dr. Goodwin: Haben Sie eine Art Checkliste der Dinge, von denen Sie denken, dass es für den praktizierenden Arzt nützlich sein könnte, sie zu fragen? Dr. Vieta: Für mich lautet die wichtigste Frage: „Sind Sie die gleiche Person, die Sie vor der Erkrankung an der Depression gewesen sind?“ Die Antwort ist häufig nicht die Antwort, die ich gerne hören möchte. Dr. Trivedi: Wie Sie erwähnt haben, ist die berufliche Beeinträchtigung ein weiterer Aspekt, über den Patienten sprechen. Sie sagen etwa: „Ich fühle mich besser. Meine Verwandten und meine Familie können eine Besserung erkennen, aber an meinem Arbeitsplatz bin ich nicht vollständig wiederhergestellt. Ich leiste keine 100 %.“ Dies ist ein weiteres Beispiel, bei dem wir Messungen einsetzen könnten. Seite 16 www.medscape.org/collection/mdd09 Dr. Goodwin: Lassen Sie uns über wirtschaftliche Probleme sprechen. Keiner von uns ist Volkswirtschaftler, aber wir sind uns dennoch über die ökonomischen Implikationen der Medizin bewusst. Es könnte nützlich sein, uns Gedanken über die Messung der Höhe der Kosten und der Belastung der Erkrankung zu machen, sowie darüber, welche Anstrengungen dafür unternommen worden sind. Ich habe Kenntnis von einer großen Publikation mit Daten für das Jahr 2010 in Europa, die vom European Brain Council gesponsert und in Zusammenarbeit mit dem European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) erstellt wurde.[1] Ich fand die Ergebnisse für affektive Störungen sehr interessant. Eduard, möchten Sie dies kommentieren? Kosten (Kaufkraftparitäten, in Millionen Euro) Die 5 teuersten Gehirnerkrankungen in Europa 2010 120,000 100,000 Direkte Kosten des Gesundheitswesens Direkte nicht-medizinische Kosten Indirekte Kosten 80,000 60,000 40,000 20,000 0 Sucht Angststörungen Psychotische Störungen Demenz Affektive Störungen Gustavsson J, et al. Europ Neuropsychopharmacol. 2011;21:718-779. Dr. Vieta: Tatsächlich sind die Kosten einer Depression enorm. Es geht nicht nur um direkte Kosten, die die Kosten für die klinische und ambulante Behandlung umfassen, sondern auch um indirekte Kosten, die sehr hoch ausfallen können. Ein Beispiel ist der Absentismus, also die Zeit, während der die Personen nicht zur Arbeit erscheinen; genauso wichtig ist aber auch der Präsentismus. Viele Personen gehen zur Arbeit, weil sie um ihre Stelle fürchten; dann leidet jedoch ihre Leistungsfähigkeit. Dr. Goodwin: Das Konzept des Präsentismus dürfte nicht jedem geläufig sein. Wie können wir das auf eine einfache Art und Weise definieren? Dr. Vieta: Es bedeutet, dass Sie zur Arbeit auch dann erscheinen, wenn Sie nicht ganz fit sind, insbesondere in kognitiver Hinsicht. Seite 17 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Personen mit MDD in den USA, 2010: Steigende wirtschaftliche Belastung Prozent der Gesamtkosten Gesamtkosten von 210,5 Mrd. US-Dollar 100 90 Medizinische Leistungen 80 Pharmazeutische Leistungen 70 Selbstmord Präsentismus Absentismus 60 50 40 11 % 13 % 30 20 10 34 % 5% 37 % 0 Direkte Kosten Selbstmord-bezogene Kosten Arbeitsplatzkosten Greenberg J, et al. Clin Psychiatry 2015;76(2):155-162. Dr. Trivedi: Der Präsentismus ist etwas, was wir alle auch persönlich verstehen. Wenn wir bei der Arbeit von Kollegen umgeben sind, die nicht fit dafür sind, wundern wir uns häufig, warum sie nicht so leistungsstark wie vor einem Monat oder vor einem Jahr sind. Patienten beschreiben außerdem, dass sie sich selbst zwingen können, zur Arbeit zu gehen. Wenn Sie dann dort angekommen sind, erfahren sie eine Beeinträchtigung ihrer Arbeitsgeschwindigkeit, ihrer Arbeitsleistung oder ihrer Präzision bei der Ausführung, und das treibt sie dann um. Es ist nicht so, dass sie das glücklich macht, dass sie damit durchkommen. Wir wissen, dass Präsentismus für den Großteil der Kosten der Erkrankung verantwortlich ist, zumindest was die Arbeit betrifft. Darum glaube ich, dass der Präsentismus ein wichtiges Problem ist, das die Auswirkung einer Behandlung widerspiegelt. Dr. Goodwin: Ich war sehr überrascht, dass in der europäischen Studie zu den Kosten von Funktionsstörungen affektive Störungen die kostenintensivsten Gehirnerkrankungen sind, und dass ein Großteil der Kosten indirekte Kosten sind.[2] Ich glaube, dass wir kommunizieren müssen, dass die Kosten nicht allein aus den direkten Kosten und den Kosten für das Gesundheitssystem bestehen, aus den Kosten also, die üblicherweise über die Preise für Medikamente oder Krankenhausaufenthalte usw. ermittelt werden. Es ist einfacher zu sagen, wie viel etwa Gehirntumore kosten, weil diese unter die Leistungen eines Krankenhauses fallen. Ist dies nicht der Fall, kann das Problem unterschätzt werden, und wir stehen dann vor dem Problem, Argumente für bessere Behandlungen und Leistungen zu finden. Seite 18 www.medscape.org/collection/mdd09 Globale, um Behinderungen bereinigte Lebensjahre 2010 Anz. der DALY pro 100.000 Personen DALY gibt an, wie viele gesunde Lebensjahre aufgrund von Tod und nicht-tödlicher Erkrankung oder Beeinträchtigung verloren gehen. 1200 1000 800 600 400 200 0 Murray CJ, et al. Lancet. 2012;380(9859):2197-2223. Catalá-López F, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2013;23(11):1337-1379. Dr. Vieta: Viele dieser Studien schauen sich die aufgrund der Behinderung verlorenen Jahre an, was m. E. einen Sinn ergibt, anstatt nur zu zählen, wie viele Euros oder Dollar ausgegeben werden. Dr. Trivedi: Da haben Sie recht. Bei psychischen Störungen vergessen wir, dass unser nächstfolgendes Ergebnis nicht wie bei anderen Erkrankungen der Tod ist. Er wird verzögert. Das führt zu einem Stigma darüber, warum wir mehr Geld für diese Krankheit ausgeben sollten. Ich glaube, dass diese Kosten, die höher liegen als die reinen Kosten des Gesundheitssystems, etwas sind, über das wir uns bewusst sein sollten und das es herauszustellen gilt. Dr. Goodwin: Ja, und wir müssen andere Personen darüber aufklären. Das ist es, was wir gerade tun. Haben Sie noch weitere Gedanken darüber, wie wir diesen mehrdimensionalen, Multidomänen-Ansatz zukünftig mit einer Forschungsagenda verbinden? Wenn wir erhöhte Forschungsausgaben rechtfertigen, müssen wir uns darüber Gedanken machen, wie wir das Geld ausgeben. Glauben Sie, dass wir eine Agenda haben werden, die auf dem eben gesagten basiert, die sich also auf verschiedene Domänen und insbesondere auf die Kognition konzentriert? Seite 19 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Erforschung von Domänenkriterien: Verknüpfung von Biologie mit Verhalten Große Syndrome nach ggw. Wissensstand Aufteilung in untersuchbare Domänen Domänen werden mit Gehirnfunktionen und Verhalten assoziiert Verfolgung neuartiger Behandlungsmethoden NIMH. Research Domain Criteria (RDoC). http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml Dr. Trivedi: Ich glaube schon. Bei der Erforschung von Domänenkriterien nach NIMH, die wir erwähnt haben, gibt es zwei Dinge zu beachten: 1) Wir nehmen große Brocken von Symptomen auseinander und teilen diese in verständliche und untersuchbare Domänen auf; und 2) diese Domänen wurden mit Gehirn- und Verhaltensfunktionen assoziiert. Aus meiner Sicht erreicht dies zwei Dinge: 1) Es hilft uns bei einem besseren Verständnis dieser Symptome oder Domänen, indem diese, falls möglich, mit Biologie und Verhalten verknüpft werden; und 2), was am wichtigsten ist, es unterstützt uns bei der Suche nach neuartigen Behandlungsmethoden. In den vergangenen 20 oder 30 Jahren haben wir signifikante Fortschritte erzielt, allerdings durch ähnliche Mechanismen, die versuchen, auf die monoaminergischen Systeme abzuzielen. Bei diesem Vorgang haben wir nicht wirklich die riesige Menge an Möglichkeiten im Gehirn erfasst. Kognition ist ein sehr gutes Modell, bei dem es nicht einfach um eine Änderung der Serotonin- oder Norepinephrinfunktion geht. Es fordert von uns ein Verständnis der damit verknüpften Kreisläufe und der Mechanismen, wie etwa der, die wir im Zusammenhang mit der Neuroinflammation erwähnt haben, sowie der Reaktion auf Änderungen der Belastung und der HPA-Achse. Dann müssen wir diese mit zielgerichteten Behandlungen verändern. Dieses biologieassoziierte Verhalten, das mit der Behandlung anvisiert wird, wird hoffentlich zu Fortschritten in unserem Feld führen. Dr. Goodwin: Wenn wir von jetzt sprechen, Eduard, können Sie einige der Ansätze für dieses Problem der unbewältigten Symptome und kognitiven Symptome beschreiben? Seite 20 www.medscape.org/collection/mdd09 Wie kann eine Wiederherstellung der Kognition und Funktionsfähigkeit bei einer Depression erfolgen? • Erreichung einer Remission nach akuten Episoden • Behandlung von unterschwelligen Depressionen • Behandlung von Komorbiditäten • Körperliche Aktivität • Rationale Verwendung von Medikamenten • Verschreibung von Antidepressiva • Umsetzung einer kognitiven und funktionellen Wiederherstellung Vieta E, et al. Bipolar and Unipolar Depression. Editorial Médica Panamericana, Madrid 2012. Dr. Vieta: Während wir warten, bis Initiativen wie RDoC u. ä. neurowissenschaftliche Ergebnisse zur Depression und Kognition sowie zu allen diesen Symptomen liefern, haben wir bereits die Möglichkeit, unsere Patienten zu behandeln. Zunächst müssen wir sicherstellen, dass wir die unterschwelligen Symptome behandeln, d. h. die subklinischen Symptome der Depression. Viele Patienten haben Restsymptome, und diese korrelieren mit einigen der kognitiven Probleme, die wir identifizieren können. Es ist daher wichtig, Patienten mit dem Ziel einer vollständigen Remission zu behandeln. Außerdem ist es sehr wichtig, alle Komorbiditäten zu identifizieren. Einige Patienten sagen uns nicht, dass sie zu viel Alkohol konsumieren oder Benzodiazepine missbrauchen. Sie haben eventuell medizinische Probleme, metabolische Syndrome, leiden unter einer Schilddrüsenunterfunktion oder haben andere Probleme, die auch die Kognition beeinträchtigen können. Es gibt noch weitere Probleme, derer man sich annehmen sollte. Nicht alle Behandlungen sind gleich. Wir sollten in der Lage sein, die bezüglich der kognitiven Nebeneffekte sichereren Therapien zu identifizieren.[3] Seite 21 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Systematische Prüfung: Kognitive Auswirkungen von Behandlungen bei MDD Mittel Hauptergebnisse Donepezil • Besserung des Gedächtnisses • Bei kognitiv unversehrten Patienten kein eindeutiger Nutzen hinsichtlich der Verhinderung einer Progression zu MCI/Demenz oder wiederholt auftretender Depressionen Erythropoietin • Moduliert die neurale und kognitive Verarbeitung emotionaler Gesichtsausdrücke bei depressiven Patienten • Nachhaltige Besserung des Erinnerungsvermögens sowie bei Erkennungsaufgaben nach wiederholter zusätzlicher Gabe Galantamin Kann gegen Beeinträchtigung bei der Retention neu erlernter Inhalte bei einer EKT schützen Intranasales Oxytocin • Verbesserte Leistung beim RMET (soziale Kognition) • Unterschiedliche Auswirkung auf das Gehirn depressiver und gesunder Probanden bei einer psychischen Zuordnungsaufgabe; verbesserte kognitive und emotionale Beurteilung Lisdexamfetamin Steigerung hat EF und depressive Symptome bei einer leichten MDD signifikant verbessert Modafinil Signifikante Verbesserung beim STROOP-Interferenztest (EF) nach 4 Wochen, als Zusatz S-Adenosylmethionin Als Zusatz, kann gedächtnisbezogene Symptome bei TRD verbessern Vortioxetin • Signifikante Verbesserung bei objektiven und subjektiven Messungen der Kognition • Positive Auswirkung im Vergleich zum Placebo bei der Verarbeitungsgeschwindigkeit, dem sprachlichen Lernfortschritt und dem Gedächtnis Solé B, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2015;25(2):231-247. Auf der anderen Seite kann es Medikationen geben, die die Kognition unterstützen. Ein einfaches Beispiel ist Koffein, das kein Medikament ist, aber einige pro-kognitive Auswirkungen aufweist.[4] Außerdem kann es zukünftig zusätzliche Wirkstoffe geben, die neben den depressiven Symptomen auch die kognitiven Fähigkeiten verbessern. Es gibt auch eine kognitive Therapie. Es gibt nun Therapien wie die kognitive Wiederherstellung, die eindeutig die Wiederherstellung der Kognition bei einer Depression und bei anderen Erkrankungen wie etwa Schizophrenie und bipolare Störung zum Ziel haben. Außerdem gibt es noch weitere Strategien. Sportliche Betätigung ist von großer Bedeutung. Madhukar hat eine sehr gute Studie durchgeführt, die zeigt, dass sportliche Betätigung pro-kognitiv wirkt und positive Auswirkungen auf die Neuroplastizität hat.[5] Die Ernährung ist wichtig, wie es auch gesundes Verhalten ist. Guter Schlaf ist sehr wichtig für die Kognition. Dr. Goodwin: Wie anspruchsvoll sollte ein Programm mit sportlicher Betätigung sein, das Sie für diese Patienten vorsehen würden? Seite 22 www.medscape.org/collection/mdd09 Dosisabhängige Auswirkung von Übungen auf die Kognition bei Patienten mit MDD und kognitiven Symptomen Änderungen bei den Ergebnissen des räumlichen Arbeitsgedächtnisses über 12 Wochen mit Übungen nach Übungsgruppe 4 Kästchen Zwischen Fehlern 6 Kästchen 8 Kästchen Strategie • Teilnehmer, die randomisiert eine hohe Dosis der Übungen erhielten (16 KKW; N = 19), schnitten bei den komplexesten Problemstellungen mit den Aufgaben zum räumlichen Arbeitsgedächtnis (8 Kästchen) signifikant besser ab als jene, die eine niedrige Dosis an Übungen erhielten (4 KKW; N = 20) Greer TL, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2015;25(2):248-256. Dr. Trivedi: In unseren Studien ist die Intensität der sportlichen Betätigung ähnlich den Dosen der öffentlichen Gesundheit, die für die kardiovaskuläre oder allgemeine Gesundheit gefordert werden. Wir haben die meisten unserer Studien im Bereich zwischen 12 und 16 Kilokalorien pro kg Körpergewicht und Woche durchgeführt. Für eine Person mit einem Gewicht von 70 kg sind das ca. 1100 bis 1200 Kilokalorien, was einer 40- bis 45-minütigen Übung 3- bis 4-mal die Woche entspricht. Dies ähnelt dem, was für einen gesunden Lebensstil empfohlen wird.[6] Das von Dr. Vieta hervorgebrachte Argument müssen wir wirklich berücksichtigen. Wir waren sehr lange der Ansicht, dass eine Medikation oder Therapie ausreichend ist, damit sich die Patienten wieder gut fühlen. Wie bei vielen chronischen Erkrankungen gibt es nicht nur die eine Behandlung. Wir haben das auch bei den Ergebnissen der Studie Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) gesehen.[7] Wir müssen über einen umfassenden Behandlungsansatz nachdenken. Insbesondere für Kognitionsund Restsymptome benötigen wir einen multimodalen Behandlungsansatz und sportliche Betätigung passt gut dazu. Wie in unseren vorherigen Studien gezeigt, kann eine sportliche Betätigung selbst als Antidepressivum wirken.[6] Dr. Goodwin: Dennoch ist sie nicht so schwer zu initiieren, auch wenn es für einen Patienten manchmal schwierig sein kann, diese abzuschließen. Wie bleibt man bei einer sportlichen Betätigung sozusagen am Ball? Dr. Trivedi: Das ist eine große Herausforderung. Wir haben in dieser Hinsicht viel geleistet, weil wir bereits im Vorfeld davon ausgegangen sind, dass dies ein Problem sein würde. Wir erreichen eine sehr gute Einhaltung der vereinbarten sportlichen Betätigung, das jedoch in den jüngsten Studien. Sie haben absolut recht, dass im echten Leben nicht nur Menschen mit einer Depression, sondern auch die Mehrzahl unserer Freunde und Kollegen, die nicht depressiv sind, Probleme mit der Einhaltung einer sportlichen Betätigung haben. Dr. Goodwin: Gibt es weitere aktuelle Themen, über die wir uns Gedanken machen sollten? Ich glaube, dass wir die meisten der Themen abgedeckt haben. Es gibt offensichtlich spezialisierte Therapien. Seite 23 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Prävention einer kognitiven Beeinträchtigung • Prävention kognitiver Beeinträchtigungen – Wirksame Pharmakotherapie zur Rückfallverhinderung – Psychologische Aufklärung – Gesunde Verhaltensweisen (Ernährung, sportliche Betätigung, Schlaf, nicht Rauchen) – Verbesserung der kognitiven Reserve Vieta E, et al. Bipolar and Unipolar Depression. Editorial Médica Panamericana, Madrid 2012. Dr. Vieta: Ja, es gibt spezialisierte Therapien, aber ich finde, dass Prävention wichtig ist. Jeder, der bereits eine depressive Episode oder eine andere psychische Störung hatte, sollte sich Gedanken über präventive Maßnahmen zur Vorbeugung einer Depression und der kognitiven Auswirkungen einer Depression machen. Die „Verbesserung der kognitiven Reserve“, ein komplexer Begriff, der für Alzheimer definiert wurde,[8] würde, obwohl dies nicht die gleiche Situation darstellt, funktionieren. Dies umfasst psychische Übungen sowie die Suche nach Herausforderungen hinsichtlich des Gedächtnisses und des Lesevermögens. Lesen ist sehr wichtig. Dr. Trivedi: Zu Ihren Ausführungen würde ich hinzufügen, dass solche Ansätze wie die Verhaltensaktivierung mit Fokus auf einer proaktiven Arbeit bei der Verbesserung der Kognition ebenfalls nützlich sein können. Dr. Goodwin: Das ist alles sehr positiv, weil es die Tatsache unterstreicht, dass wir glauben, einen Teil dieser Funktion durch eine angemessene Intervention wiederherstellen zu können, was diese Fälle von anderen kognitiven Behinderungen unterscheidet. Wir können also mit einem positiven Ausblick enden. Wir haben einen domänenbasierten Behandlungsansatz besprochen, der Implikationen für die Forschung und die klinische Praxis hat. Wir haben versucht, diesen monolithischen Ansatz für Depressionen zu dekonstruieren. Wir glauben, dass er sich unterteilen lässt. Ein Teil davon ist die kognitive Dimension, die bei einer nicht gelungenen Wiederherstellung Schwierigkeiten bei der Funktionsfähigkeit zur Folge haben kann. Diese Schwierigkeiten bei der Funktionsfähigkeit sind für Patienten in der realen Welt relativ bedeutsam. Sie haben wichtige wirtschaftliche und soziale Auswirkungen und müssen nun bei der Betreuung der Patienten Berücksichtigung finden. Außerdem sorgen sie für einen wichtigen Fokus bei zukünftigen Behandlungen. Möchten Sie diesen Ausführungen etwas hinzufügen? Dr. Trivedi: Ich würde zum Schluss hinzufügen, dass es ratsam ist, den gewählten Ansatz nach Möglichkeit prospektiv zu messen. Dr. Goodwin: Die Messungen sind also wichtig und wir müssen das noch weiter entwickeln. Seite 24 www.medscape.org/collection/mdd09 Schlussfolgerungen • Ein domänenbasierter Behandlungsansatz hat Implikationen für die Forschung und die klinische Praxis • Depression lässt sich in Dimensionen einteilen, von denen eine die Kognition ist • Kognitive Beeinträchtigungen verursachen funktionelle Schwierigkeiten in der realen Welt, wirken sich auf berufliche und soziale Fähigkeiten aus und haben signifikante wirtschaftliche Folgen • Das kognitive Element besitzt Implikationen für die Behandlung • Langfristige Messungen von therapeutischen Ansätzen sind wichtig • Ärzte sollten Patienten nicht nur zu ihrem Gemütszustand, sondern auch zu ihrer Funktionsfähigkeit befragen Dr. Vieta: Wenn wir die Funktionsfähigkeit messen könnten oder zumindest nach der Funktionsfähigkeit fragen könnten, wäre dies ein großer Schritt nach vorne. Wir sollten nicht nur nach dem Gemütszustand fragen, sondern auch, wie sich der Patient „macht“. Dr. Goodwin: Schließlich müssen wir daran erinnern, wie wichtig diese Krankheit als Gesundheitsproblem ist, und wie ernst wir dieses im Hinblick auf die Forschung und Leistungsbereitstellung nehmen sollten. Vielen Dank. Dieses Transkript wurde hinsichtlich Stil und Verständlichkeit überarbeitet. Seite 25 Medizinisches Neuland? Domänenbasierte Therapie. Kognitive Funktionsstörungen bei MDD Akronyme DALY = um Behinderungen bereinigtes Lebensjahr DSM = Handbuch zur Diagnose und statistischen Erfassung psychischer Störungen EF = ausführende Funktion EKT =Elektrokonvulsionstherapie HPA =Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden KKW = kcal/kg Körpergewicht MCI = leichte kognitive Beeinträchtigung MDE = Episode einer Major Depressive Disorder (MDD) NIMH = National Institute of Mental Health (USA) RDoC = Erforschung von Domänenkriterien RMET = „Reading the Mind in the Eyes Test“ RNS = reaktive Stickstoffspezies ROS = reaktive Sauerstoffspezies TRD = behandlungsresistente Depression TSPO VT= Dichte des Translokatorproteins, gemessen durch Verteilungsvolumen Referenzen 1. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol. 2011;21(9):655-679. 2. Gustavsson A, Svensson M, Jacobi F, et al. Cost of disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol. 2011;21(10):718-779. 3. Popovic D, Vieta E, Fornaro M, Perugi G. Cognitive tolerability following successful long term treatment of major depression and anxiety disorders with SSRi antidepressants. J Affect Disord. 2015;173:211-215. 4. Powers ME. Acute stimulant ingestion and neurocognitive performance in healthy participants. J Athl Train. 2015;50(5):453-459. 5. Greer TL, Grannemann BD, Chansard M, Karim AI, Trivedi MH. Dose-dependent changes in cognitive function with exercise augmentation for major depression: results from the TREAD study. Eur Neuropsychopharmacol. 2015;25(2):248-256. 6. Rethorst CD, Trivedi MH. Evidence-based recommendations for the prescription of exercise for major depressive disorder. J Psychiatr Pract. 2013;19(3):204-212. 7. Gaynes BN, Rush AJ, Trivedi MH, et al. Primary versus specialty care outcomes for depressed outpatients managed with measurement-based care: results from STAR*D. J Gen Intern Med. 2008;23(5):551-560. 8. Henderson VW. Three midlife strategies to prevent cognitive impairment due to Alzheimer‘s disease. Climacteric. 2014;17(Suppl 2):38-46. Seite 26 www.medscape.org/collection/mdd09 Haftungsausschluss Dieses Dokument ist ausschließlich zu Schulungszwecken bestimmt. Für das reine Lesen dieses Dokuments werden keine Continuing Medical Education (CME) Credits vergeben. Wenn Sie an dieser Schulung teilnehmen möchten, gehen Sie bitte zu www.medscape.org/ collection/mdd09 Bei Fragen zum Inhalt dieses Schulungsangebots kontaktieren Sie bitte den Schulungsträger für diese CME-Schulung unter [email protected]. Wenn Sie technische Hilfe brauchen, kontaktieren Sie [email protected] Die angebotene Schulung kann nachgestellte fallbasierte Szenarien beinhalten. Die in den Szenarien beschriebenen Patienten sind erfunden und Ähnlichkeiten mit lebenden Personen sind nicht beabsichtigt und sollten nicht abgeleitet werden. Die hier angebotenen Inhalte reflektieren nicht zwangsläufig die Ansichten von WebMD Global, LLC, oder von Unternehmen, die dieses Fortbildungsprogramm auf medscape.org fördern. Es werden womöglich therapeutische Produkte, die nicht von der Europäischen Arzneimittel-Agentur für den Gebrauch in Europa zugelassen sind, oder der nicht-zugelassene Gebrauch von zugelassenen Produkten besprochen. Vor dem Gebrauch eines jeglichen hier diskutierten therapeutischen Produkts sollte ein Arzt konsultiert werden. Die Leserin und der Leser werden aufgefordert, alle Informationen und Daten vor der Behandlung von Patienten oder vor der Anwendung einer der in diesem Fortbildungsangebot beschriebenen Therapien zu überprüfen. Medscape Education © 2015 WebMD Global, LLC Seite 27
