somatopsychische Prozesse

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Psychosomatisch –
somatopsychische Prozesse:
Körper krank, Psyche krank, Arzt krank?
Christoph Herrmann-Lingen
Thomas Meyer
GÖTTINGEN
Typische psychosomatische
Krankheitsbilder ?
•• Koronare
Koronare Herzkrankheit
Herzkrankheit
•• Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
•• Herzrhythmustörungen
Herzrhythmustörungen
•• Chronisch
Chronisch entzündliche
entzündliche (Darm-)Erkrankungen
(Darm-)Erkrankungen
•• Diabetes
Diabetes mellitus
mellitus
•• Asthma
Asthma bronchiale
bronchiale
•• Ulcus
Ulcus duodeni
duodeni
GÖTTINGEN
„Psychosomatische Krankheit“
Meint
Meint nicht…
nicht…
•• Psychische
Psychische Krankheit
Krankheit
•• Psychogene
Psychogene Krankheit
Krankheit
…
… sondern
sondern meint
meint ::
Interaktion
Interaktion
psychosozialer
psychosozialer und
und
•• Eingebildete
Eingebildete Krankheit
Krankheit
körperlicher
körperlicher Faktoren
Faktoren in
in
Entstehung
Entstehung und
und // oder
oder
•• Simulation
Simulation
Verlauf
Verlauf einer
einer Krankheit
Krankheit
GÖTTINGEN
Psychosomatisch – somatopsychische
Interaktionen
Genetik,
Genetik,
stoffl.
stoffl.Umwelt
Umwelt
Risikoverhalten,
Psychophysiologische
Prozesse (ICD-10 F54)
Körperl.
Körperl.Dysfunktion
Dysfunktion
Organschädigung
Organschädigung
Persönlichkeit,
Persönlichkeit,
soz.
soz.Umwelt
Umwelt
Psychosozialer
Psychosozialer
„Stress“
„Stress“
Somatopsychische
Prozesse (z.B. ICD-10 F43)
Anamnese des Pat. Herrn K.
GÖTTINGEN
Akuter Myokardinfarkt 7.11.2011
(CK343/27) bei 1-Gefäß-Koronarer
Herzerkrankung mit Z.n. RIVAPTCA mit Stentimplantation
Z.n. Thrombendarteriektomie bei
thrombotischem Verschluß der A.
femoralis communis li.
Depressive Episode
Psycho-somatische Effekte:
GÖTTINGEN
•• ICD-10
ICD-10
F54:
F54:
„Psychische
„Psychische und
und Verhaltensfaktoren
Verhaltensfaktoren bei
bei
andernorts
andernorts klassifizierten
klassifizierten Erkrankungen“
Erkrankungen“
d.h.:
d.h.:Mitverursachung
Mitverursachungeiner
einersomatischen
somatischenKrankheit
Krankheit
durch
durchpsychosomatische
psychosomatischeProzesse
Prozesse
GÖTTINGEN
Kardiale Ereignisse bei nicht-Patienten
nach Angst
(Roest A et al. JACC 2010;56:38–46)
Relatives Risiko (adjustierte Odds Ratio)
für KHK nach Kindheitsbelastungen
GÖTTINGEN
N=17 337; Dong M et al. Circulation 2004; 110:1761-6
Kindheitserfahrung
Emotionaler Missbrauch (n=1829)
Körperl. Misshandlung (n=4912)
Sexueller Missbrauch (n=3586)
Häusliche Gewalt (n=2201)
Psychische Krankheit (n=3359)
Substanzabusus (n=4655)
Kriminalität (n=809)
Elterl. Ehekonflikte (n=4031)
Emot. Vernachlässigung (n=1256)
Körperl. Vernachlässigung (n=836)
Rel. KHK-Risiko
Infarktauslöser nach Geschlecht
Metaanalyse 17 Studien; Čulić V et al., Int J Cardiol 2005
GÖTTINGEN
Männer
Prozent der
Infarkte
Mäßige
körperliche
Aktivität
Frauen
Schwere
körperliche
Aktivität
Emotionaler
Stress
Essen
Sonstige
GÖTTINGEN
Psychosomatische Prozesse:
„Stress“ verursacht
•• Fehlernährung
Fehlernährung(„Frustfressen“)
(„Frustfressen“)zur
zurSelbstberuhigung
Selbstberuhigung
•• Suchtmittelabusus
Suchtmittelabusus
–– Z.B.
Z.B.Rauchen
Rauchen wg.
wg.antidepressiver
antidepressiver //stressdämpfender
stressdämpfenderEffekte
Effekte
•• Bewegungsmangel
Bewegungsmangel(Antrieb
(Antriebfehlt)
fehlt)
•• Mangelnde
MangelndeSelbstfürsorge
Selbstfürsorge//Nonadhärenz
Nonadhärenz
GÖTTINGEN
Psychosomatische Prozesse:
„Stress“ verursacht auch
•• Autonome
AutonomeDysbalance
Dysbalance
•• Aktivierung
Aktivierung//Erschöpfung
Erschöpfungder
derHPA-Achse
HPA-Achse
•• Zunahme
Zunahme unspezifischer
unspezifischer Entzündungsprozesse
Entzündungsprozesse
•• Abnahme
Abnahmespezifischer
spezifischerImmunität
Immunität
•• Veränderungen
Veränderungender
derBlutgerinnung
Blutgerinnung
•• Veränderungen
Veränderungender
dermuskulären
muskulärenAktivität
Aktivität
(glatte
(glatteund
undSkelettmuskulatur)
Skelettmuskulatur)
•• Dysfunktion
Dysfunktionvieler
vielerOrgansysteme
Organsysteme//ggfs.
ggfs.Symptome
Symptome
•• Entstehung
Entstehung//Fortschreiten
Fortschreitenvon
vonOrganschäden
Organschäden
GÖTTINGEN
Mess-System für
psychophysiologische Labordiagnostik
•Impedanzkardiographie
(Hämodynamik:
Schlagvolumen, CI, TPR)
•Beat-to-beat arter. BD mit
oszillometr. Kalibrierung
(BD, BD-Variabilität,
Barorezeptorsensitivität)
•EKG 1000 Hz
(HR, HRV)
GÖTTINGEN
Psychophysiologische
Stresstestung: Taktatmung
GÖTTINGEN
Psychophysiologische
Stresstestung: Ärger-Provok.
GÖTTINGEN
Psychoneuroimmunologie –
was ist gesichert?
• Akuter Stress stimuliert (unspezifische) Immunabwehr
• Chronischer Stress reduziert spezifische
Immunfunktionen, z.B. sIgA
• Enge Beziehung zwischen Erleben / Verhalten und
(unspezifischer) Entzündungsreaktion
• Erleben beeinflusst Immunfunktionen und umgekehrt
Ulcus duodeni =
Infektion + X
GÖTTINGEN
• Helicobacter pylori meist ätiologisch relevant, aber
– Auch 30-80% der Normalbevölkerung Keimträger
– 10-30% der Ulcuspatienten ohne Helicobacter
• Interaktion von Erreger- und Wirtsfaktoren für
Pathogenese bedeutsam
• Chronischer Stress ist epidemiologisch mit
Ulcuskrankheit assoziiert
Ein biopsychosoziales Modell zur
Ulcusentstehung
GÖTTINGEN
Levenstein S, Psychosom Med 2000, 62: 176-185
Stress
Stress
Verhaltenseffekte
Verhaltenseffekte
Rauchen↑
Schlaf
Schlaf↓↓
Rauchen↑
Alkohol
Frühstück
Frühstück↓↓
Alkohol↑↑
NS-Analgetika
NS-Analgetika↑↑
Schädigung
Schädigungder
der
Mukosa-Protektion
Mukosa-Protektion
Physiologische
PhysiologischeEffekte
Effekte
DurchSäureSäureDurchblutung
sekretion↑?
↑?
blutung↓↓ sekretion
Duodenale
Duodenale
Säurebelastung
Säurebelastung
Ulcus
Ulcusduodeni
duodeni
Motilität
ImmunMotilität
ImmunMagen
abwehr
Magen↑↑
abwehr↓↓
Duodenum
Duodenum↓↓
Begünstigung
Begünstigungder
der
H.
H.pylori-Besiedlung
pylori-Besiedlung
Stress erhöht Infektions- bzw.
Erkältungshäufigkeit
GÖTTINGEN
(Cohen S et al., New Engl J Med 325, 1991: 606-12)
60
90
P ro ze nt .
Prozent .
50
80
40
70
30
Erkältungen
Infektionen
60
20
3--4
5--6
7--8
9--10
Stress-Index
11--12
3--4
5--6
7--8
9--10
Stress-Index
11--12
Stress beschleunigt Progress der
HIV-Infektion zu AIDS:
GÖTTINGEN
Leserman J et al., Psychosom Med 1999;61:397-406
Angst und Depression verzögern
Wundheilung bei Ulcera Cruris
GÖTTINGEN
Heilungsrate (%)
.
(Cole-King A u. Harding KG, Psychosom Med 2001;63:216-20)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
unauff.
Angst oder
Depress. +
Angst und
Depress. +
Anhaltender wahrgenommener Stress
erhöht das Risiko der Colitis-Exazerbation
(Levenstein Am J Gastro 2<000)
GÖTTINGEN
1.0
0.8
Wenig Stress
Anteil noch 0.6
in Remission
0.4
HR = 2.8 (95% CI 1.1, 7.2)
Viel Stress
0.2
0
1
5
9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69
Follow-up-Dauer (Monate)
Stress steigert die intestinale Permeabilität
GÖTTINGEN
Degranulierte Mastzellen
ödematöse Zotten
Stress
ACTH
Elektrolyt
Elektrolyt-- und
Fl
üssigkeitsFlüssigkeitsverlust
Dehydratation
CRF
↑ Permeabilität
Saunders, 1994 and 1997; Wilson, 1999
Stressmediatoren im Darm
GÖTTINGEN
↑ Permeabilität
Pathogenwachstum
und -toxizität
↑ Antigenkontakt
Antigenkontakt
mit
mit
Immunzellen
Immunzellen
Epi
Stress
Mastzelle
Freisetzung von:
Adrenalin
Histamin
Substanz P
Interleukin-1
CorticotrophinReleasing-Hormon
Hist
SP
IL-1
CRF
TNFα
Entzündung
Tumornekrosefaktor-α
Effekte von sozialem Stress
auf die Darmflora junger Affen
(Bailey, Dev Psychobiol 1999)
GÖTTINGEN
1010
Durchfall mit
Shigella und
Campylobacter
Lactobacilli,
109
CFU/g
108
Prä
1
3
5
Tage nach der Trennung
7
GÖTTINGEN
Psychokardiologische Station 2024
im Herzzentrum Göttingen
GÖTTINGEN
Körperliche Dysfunktion / Krankheit
verursacht
•• Körperliche
Körperliche Symptome,
Symptome, z.B.
z.B. Schmerz
Schmerz
•• Störungen
Störungen der
der Leistungsfähigkeit
Leistungsfähigkeit
•• Störungen
Störungen des
des KörperKörper- und
und Selbstbilds
Selbstbilds
•• Störungen
Störungen der
der sozialen
sozialen Rollenfunktionen
Rollenfunktionen
•• Psychosozialen
Psychosozialen Anpassungsdruck
Anpassungsdruck
GÖTTINGEN
Reaktionen auf Belastungen und
Anpassungsstörungen (ICD-10 F43)
Gemeinsames
Gemeinsames Merkmal:
Merkmal:
Belastendes
Belastendes Ereignis
Ereignis als
als notwendige
notwendige Voraussetzung!
Voraussetzung!
Typen:
Typen:
•• ICD-10
ICD-10F43.0:
F43.0:Akute
AkuteBelastungsreaktion
Belastungsreaktion
••ICD-10
ICD-10F43.2:
F43.2:Anpassungsstörung
Anpassungsstörung
••ICD-10
ICD-10F43.1:
F43.1:Posttraumatische
Posttraumatische Belastungsstörung
Belastungsstörung(PTBS)
(PTBS)
Häufige
Häufige Folgen
Folgen z.B.
z.B. körperlicher
körperlicher Krankheit
Krankheit
Häufige
Häufige Ursachen
Ursachen unerklärter
unerklärter Körpersymptome
Körpersymptome
GÖTTINGEN
Fallbeispiel:
Frau S., 61 J., Bankangestellte
GÖTTINGEN
Akute Belastungsreaktion
Symptomatik
Symptomatik
Zeitlicher
Zeitlicher Verlauf
Verlauf
••
••
••
••
••
••
•• Auftreten
AuftretenMinuten
Minutenbis
bis
Tage
Tagenach
nachBelastung
Belastung
•• Rascher
Rascher
Symptomwechsel
Symptomwechsel
•• Rasches
Raschesspontanes
spontanes
Abklingen
Abklingen
•• Selten
SeltenÜbergang
Übergangin
in
PTBS
PTBS
Gefühl
Gefühlder
derBetäubung
Betäubung
Bewusstseinseinengung
Bewusstseinseinengung
Aufmerksamkeitsstörung
Aufmerksamkeitsstörung
Desorientiertheit
Desorientiertheit
Soz.
Soz.Rückzug
Rückzug
Veg.
Veg.Angstäquivalente
Angstäquivalente
(Schwitzen,
(Schwitzen,Erröten,
Erröten,
Tachykardie)
Tachykardie)
GÖTTINGEN
Akute Belastungsreaktion
Therapieprinzipien
Therapieprinzipien
•• Vor
Vor allem
allem kurze
kurze Krisenintervention
Krisenintervention
(Abklärung
(Abklärung von
von Suizidalität
Suizidalität und
und schwerer
schwerer
Angst,
Angst, u.U.
u.U. pharmakologische
pharmakologische Therapie,
Therapie,
Organisation
Organisation sozialer
sozialer Unterstützung)
Unterstützung)
•• Wegen
Wegen Tendenz
Tendenz zur
zur Spontanremission
Spontanremission meist
meist
keine
keine längere
längere Therapie
Therapie erforderlich
erforderlich
Anpassungsstörungen
GÖTTINGEN
Einteilung
Einteilung nach
nach Symptomatik
Symptomatik
•• Kurze
Kurze(F43.20)
(F43.20)oder
oderlängere
längere(F43.21)
(F43.21)depressive
depressive
Reaktion
Reaktion
•• Angst
Angstund
unddepressive
depressiveReaktion
Reaktiongemischt
gemischt(F43.22)
(F43.22)
•• Vorwiegende
VorwiegendeBeeinträchtigung
Beeinträchtigunganderer
andererGefühle
Gefühleoder
oder
des
desSozialverhaltens
Sozialverhaltens(Non-Adhärenz…)
(Non-Adhärenz…)(F43.23
(F43.23//.28)
.28)
Relevanz
Relevanz in
in der
der somatischen
somatischen Medizin
Medizin
••
••
Sehr
Sehrhäufiges
häufigesVorkommen;
Vorkommen;z.T.
z.T.Spontanremission
Spontanremission
Oft
OftÜbergang
Übergangin
inschwere
schwere//anhaltende
anhaltendeStörung
Störung
Anpassungsstörungen
GÖTTINGEN
•• Auftreten
Auftreten nach
nach entscheidenden,
entscheidenden, meist
meist
belastenden
belastenden Lebensveränderungen
Lebensveränderungen
(z.B.
(z.B. Verlust
Verlust durch
durch Trennung,
Trennung, Tod,
Tod, Emigration;
Emigration;
berufliche
berufliche Zurücksetzung;
Zurücksetzung;
schwere
schwere körperliche
körperliche Erkrankungen!)
Erkrankungen!)
•• Zeitliches
Zeitliches Kriterium
Kriterium
––
––
Beginn
Beginninnerhalb
innerhalbeines
einesMonats
Monats
Dauer
Dauernicht
nichtlänger
längerals
als66Monate
Monatebzw.
bzw.22Jahre
Jahre
GÖTTINGEN
Anpassungsstörungen
Therapieprinzipien:
Therapieprinzipien:
•• Psychosomatische
Psychosomatische Grundversorgung
Grundversorgung
•• Kurzfristig
Kurzfristig ggfs.
ggfs. symptomat.
symptomat. Medikation
Medikation
•• Oft
Oft Indikation
Indikation zur
zur Kurzzeit-Psychotherapie
Kurzzeit-Psychotherapie
•• Ziele:
Ziele:
–– Erarbeitung
Erarbeitung von
von Bewältigungsstrategien
Bewältigungsstrategien
–– Nutzung
Nutzung vorhandener
vorhandener persönlicher
persönlicher Ressourcen
Ressourcen
GÖTTINGEN
Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS)
Gravierende
Gravierende psychische
psychische Störung
Störung
•• nach
nach belastendem
belastendem Erlebnis
Erlebnis
–– von
vonaußergewöhnlicher
außergewöhnlicherSchwere
Schwere
–– mit
mitpotenzieller
potenzielleroder
oderrealer
realerBedrohung
Bedrohungder
der
körperlichen
körperlichenUnversehrtheit
Unversehrtheit
–– für
fürsich
sichselbst
selbstoder
oderandere.
andere.
•• Auftreten
Auftreten mit
mit einer
einer Latenz
Latenz von
von mehreren
mehreren
Wochen,
Wochen, selten
selten mehr
mehr als
als 66 Monate
Monate
GÖTTINGEN
Fallbeispiel:
Frau S., 61 J., Bankangestellte
GÖTTINGEN
Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS)
Hauptsymptome
Hauptsymptome
•• Intrusionen
Intrusionen
–– Flash
Flashbacks
backs//Albträume
Albträume
•• Konstriktion:
Konstriktion:
Vermeidung
Vermeidung traumaassoziierter
traumaassoziierter Stimuli
Stimuli
–– Sozialer
SozialerRückzug
Rückzug
–– Numbing
Numbing(Emotionale
(EmotionaleTaubheit)
Taubheit)
•• Hyperarousal
Hyperarousal
–– Schreckhaftigkeit
Schreckhaftigkeit//Hypervigilanz
Hypervigilanz//Schlafstörungen
Schlafstörungen//
Reizbarkeit
Reizbarkeit
GÖTTINGEN
Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS)
Epidemiologie
Epidemiologie und
und Verlauf
Verlauf
••
••
••
••
••
••
Lebenszeitprävalenz
Lebenszeitprävalenz 1-10
1-10 %
%
Frauen
Frauen zu
zu Männer
Männer 2:1
2:1
Kinder
Kinder und
und Jugendliche
Jugendliche besonders
besonders vulnerabel
vulnerabel
Durchschnittliche
Durchschnittliche Beschwerdedauer
Beschwerdedauer 36
36 Monate
Monate
mit
mit und
und 64
64 Monate
Monate ohne
ohne Behandlung
Behandlung
Wahrscheinlichkeit
Wahrscheinlichkeit der
der Chronifizierung
Chronifizierung 30%
30%
Wahrscheinlichkeit
Wahrscheinlichkeit Spontanremission
Spontanremission 50%
50%
Mortalität von ICD-Patienten nach
Schwere der Traumatisierung
GÖTTINGEN
Ladwig KH et al., Arch Gen Psychiatry 2008; 65:1324-30
GÖTTINGEN
Risiko der posttraumatischen
Belastungsstörung (PTBS)
Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS)
GÖTTINGEN
Allgemeine
Allgemeine Risikofaktoren
Risikofaktoren
•• Ereignis
Ereignis besonders
besonders traumatisierend:
traumatisierend:
––
––
––
––
––
––
––
bei
bei intensiver
intensiverBedrohung
Bedrohung
wiederholtem
wiederholtemVorkommen
Vorkommen
wenn
wennabsichtlich
absichtlichherbeigeführt
herbeigeführt
bei
beiunerwartetem
unerwartetemEintreten
Eintreten
wenn
wennkeine
keineKontrolle
Kontrollemöglich
möglich
wenn
wennHilfe
Hilfeausblieb
ausblieb
bei
bei irreversiblen
irreversiblen Schäden
Schäden oder
oder Verlusten
Verlusten
•• Schuldgefühle
Schuldgefühle wegen
wegen des
des Ereignisses
Ereignisses
GÖTTINGEN
Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS)
Therapeutische
Therapeutische Grundprinzipien
Grundprinzipien
••
••
••
Stabilisierung
Stabilisierung
Traumabearbeitung
Traumabearbeitung
Rehabilitation
Rehabilitation
Therapieeffekte auf PTBS-Symptome
(Metaanalyse van Etten u. Taylor 1998)
GÖTTINGEN
Prä-Post- AbbrecherEffektstärke
Rate
Psychotherapie allg.
1,17
14,0
Verhaltenstherapie
1,27
15,1
EMDR
1,24
14,4
Tiefenpsych. Therapie
0,9
11,0
Pharmakotherapie
0,69
31,9
Trizyklika
0,54
26,4
SSRI
1,38
36,0
Kontrollgruppen
0,43
16,6
Psychische Belastungen im Medizinstudium
GÖTTINGEN
••
••
••
••
••
••
Leistungsdruck
Leistungsdruck
Übertriebene
Übertriebene Konkurrenz
Konkurrenz
Konfrontation
Konfrontation mit
mit schwerem
schwerem Leiden,
Leiden, Tod
Tod
und
und Sterben
Sterben
Übertriebenes
Übertriebenes Mitleiden,
Mitleiden, Selbstzweifel,
Selbstzweifel,
innere
innere Abschottung
Abschottung
Hypochondrisches
Hypochondrisches Erleben
Erleben gelehrter
gelehrter
Krankheitssymptome
Krankheitssymptome am
am eigenen
eigenen Leib
Leib
Lebensphasenübergänge
Lebensphasenübergänge
„Wenn ich erstmal Arzt bin, wird alles besser“?
Belastungen junger Ärztinnen und Ärzte
GÖTTINGEN
••
••
••
••
(Buddeberg-Fischer et al., Z Psychosom Med Psychother 2005)
Mittlere
Mittlere Wochenarbeitszeit
Wochenarbeitszeit 57
57 (max.
(max. 90!)
90!) Std.
Std.
Zeitdruck
Zeitdruck mit
mit geringem
geringem Entscheidungsspielraum
Entscheidungsspielraum
Mangelndes
Mangelndes Teamwork
Teamwork
schlechte
schlechte Führungskultur,
Führungskultur,
insuffizientes
insuffizientes Mentoring
Mentoring (insbes.
(insbes. für
für Frauen)
Frauen)
•• „Overcommittment“
„Overcommittment“ (insbes.
(insbes. für
für Frauen)
Frauen)
•• In
In 1/3
1/3 AngstAngst- bzw.
bzw. Depressionssymptome
Depressionssymptome
Suizidraten bei Ärztinnen im Vergleich
zur gleichaltrigen Normalbevölkerung
GÖTTINGEN
Schernhammer & Colditz, Am J Psychiatry 2004; 161:2295–2302
Höhere Lebenszufriedenheit
(und Schutz vor Angst / Depression) durch…
GÖTTINGEN
(Buddeberg-Fischer et al., Z Psychosom Med Psychother 2005)
-- Keine
Keine Überverausgabung
Überverausgabung
-- Gutes
Gutes Teamwork
Teamwork
-- Gutes
Gutes Kohärenzgefühl
Kohärenzgefühl
-- Anerkennung
Anerkennung
-- Wenig
Wenig Stress
Stress
-- Mentoring
Mentoring
-- Gute
Gute soziale
soziale Beziehungen
Beziehungen
GÖTTINGEN
Hilfen im Umgang mit beruflichen
Belastungen in ärztlichen Alltag
••
••
Mentoring
Mentoring // peer
peer groups
groups
Teamkonferenzen
Teamkonferenzen
••
••
Telefonhotlines
Telefonhotlines
EinzelEinzel- // Teamsupervision
Teamsupervision
••
••
Balintgruppenarbeit
Balintgruppenarbeit (schon
(schon im
im PJ!)
PJ!)
Abschiedsrituale
Abschiedsrituale für
für verstorbene
verstorbene Patienten
Patienten
•• Selbsterfahrung
Selbsterfahrung
Maßnahmen zur Förderung der
Lebenszufriedenheit für (angehende) Ärzte
GÖTTINGEN
-- Patienten
Patienten als
als Gegenüber
Gegenüber annehmen
annehmen
-- Balance
Balance aus
aus Empathie
Empathie und
und Distanz
Distanz wahren
wahren
(Begegnung
(Begegnungzulassen
zulassen und
undGrenzen
Grenzensetzen)
setzen)
-- Auf
Auf eigene
eigene Bedürfnisse
Bedürfnisse achten
achten
-- Gesund
Gesund leben
leben (z.B.
(z.B.Bewegung,
Bewegung,Entspannung)
Entspannung)
-- Zufriedenstellendes
Zufriedenstellendes Privatleben
Privatleben bewahren
bewahren
-- Beziehungen
Beziehungen pflegen
pflegen ((Tutor
Tutor//Mentor
Mentorsuchen,
suchen,
Semester-Solidarität,
Semester-Solidarität,Teamwork,
Teamwork,Freundschaften)
Freundschaften)
Wenn nötig: Hilfe annehmen
GÖTTINGEN
Psychotherapeutische Ambulanz für Studierende
Humboldtallee 38 / www.pas.uni-goettingen.de
Zusammenfasung
GÖTTINGEN
•• Psychische
Psychische Faktoren
Faktoren bedeutsam
bedeutsam als
als Mitverursacher
Mitverursacher und
und
Folgen
Folgen vieler
vieler körperlicher
körperlicher Krankheiten
Krankheiten
•• Zahlreiche
Zahlreiche psychophysiologische
psychophysiologische Prozesse
Prozesse involviert
involviert
•• Körperliche
Körperliche Krankheit
Krankheit als
als Stressfaktor
Stressfaktor
kann
kann AnpassungsAnpassungs- und
und Belastungsstörungen
Belastungsstörungen auslösen
auslösen
•• Auch
Auch viele
viele andere
andere Stressoren
Stressoren können
können belasten
belasten bzw.
bzw.
traumatisieren
traumatisieren
•• Stressoren
Stressoren in
in Medizinstudium
Medizinstudium // Arztberuf
Arztberuf erhöhen
erhöhen Risiko
Risiko
für
für psychische
psychische // psychosomatische
psychosomatische Störungen
Störungen
•• Balance
Balance zwischen
zwischen Zuwendung
Zuwendung zum
zum Patienten
Patienten und
und
Selbstfürsorge
Selbstfürsorge notwendig.
notwendig.
GÖTTINGEN
Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS)
Stabilisierung
Stabilisierung
•• Herstellen
Herstellen einer
einer sicheren
sicheren Umgebung
Umgebung (Verhinderung
(Verhinderung
weiterer
weiterer Traumaeinwirkung)
Traumaeinwirkung)
•• Organisation
Organisation eines
eines psychosozialen
psychosozialen Helfersystems
Helfersystems
•• Aufklärung
Aufklärung („Psychoedukation“)
(„Psychoedukation“)
bezüglich
bezüglich traumatischer
traumatischer Symptome
Symptome
•• Hinzuziehung
Hinzuziehung eines
eines in
in der
der PTBS-Behandlung
PTBS-Behandlung
erfahrenen
erfahrenen Psychotherapeuten
Psychotherapeuten
•• Evtl.
Evtl. symptomorientierte
symptomorientierte Pharmakotherapie
Pharmakotherapie
GÖTTINGEN
Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS)
Traumabearbeitung
Traumabearbeitung -Voraussetzungen-Voraussetzungen•• Nur
Nur im
im Rahmen
Rahmen eines
eines
Gesamtbehandlungsplans
Gesamtbehandlungsplans
•• Ohne
Ohne ausreichende
ausreichende Stabilisierung
Stabilisierung keine
keine
Traumabearbeitung
Traumabearbeitung
•• Traumatisierende
Traumatisierende Ereignisse
Ereignisse oder
oder
Beziehungen
Beziehungen müssen
müssen abgeschlossen
abgeschlossen sein
sein
Charakteristische Hinweise auf ein
„Burnout-Syndrom“
GÖTTINGEN
••
••
••
••
••
••
••
(Bermejo I, Muthny F. PPmP 1993;43:110-20)
Distanzierungsbedürfnis
Distanzierungsbedürfnis
gegenüber
gegenüberProblemen
Problemender
derPatienten
Patientenund
undtägl.
tägl.Elend
Elend
Schwindendes
SchwindendesEngagement
Engagement
Selbstzweifel
Selbstzweifelund
undKompetenzprobleme
Kompetenzprobleme
Ohnmachtsgefühle
Ohnmachtsgefühle//Resignation
Resignation
Unvermögen,
Unvermögen,nach
nachder
derArbeit
Arbeit abzuschalten
abzuschalten
Reizbarkeit,
Reizbarkeit,Nervosität,
Nervosität,Aggressivität,
Aggressivität,
Zynismus,
Zynismus,Depressivität
Depressivität
Psychosomatische
PsychosomatischeReaktionen
Reaktionen
„Die Kranken sind immer die Anderen“?
Depressionen bei Medizinstudierenden
GÖTTINGEN
Rosenthal JM, Okie S, N Engl J Med 2005;353:1085-1088
„People
„Peoplehad
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lotto
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with
depression
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general
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disease.
People
Peoplefelt
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weare
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healers
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problems“
S.S.Kasangra,
Kasangra,Studentenvertreterin
Studentenvertreterin
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treattheir
their
own
owndepression,
depression,itithas
hasnegative
negativeimpact
impact
on
onhow
howthey
theytreat
treatpatients“
patients“
J.J.Tjia,
Tjia,Internistin
Internistin
Lebenszufriedenheit
junger Ärztinnen und Ärzte
GÖTTINGEN
(Buddeberg-Fischer et al., Z Psychosom Med Psychother 2005)
Unzufrieden
Unzufrieden
mit
mit
Mittl. Lebenszufriedenheit
70
60
••Freizeit
Freizeit
••Freundschaft
Freundschaft
50
••Familiäre
FamiliäreSit.
Sit.
••Einkommen
Einkommen
40
30
20
Studienende
1 J. im Beruf
Normwerte
10
0
Männer
Frauen
GÖTTINGEN
Behandlung von psychischer Störung
und Suchtverhalten
•• Scham
Scham // Schuldgefühle
Schuldgefühle überwinden
überwinden
•• Kompetente
Kompetente ärztliche
ärztliche Hilfe
Hilfe suchen
suchen //
annehmen!
annehmen! Kollegen
Kollegen als
als Facilitators
Facilitators
•• Leitliniengerechte
Leitliniengerechte Behandlung
Behandlung
•• Ggfs.
Ggfs. Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsunfähigkeit // stat.
stat. Therapie
Therapie
GÖTTINGEN
Herzfrequenz bei körperlicher
Belastung
EKG bei körperlicher Belastung
GÖTTINGEN
prä
HR
71-101
Stress
HR
182-186
post
HR
93-100
GÖTTINGEN
Herzfrequenz bei psychosozialer
Belastung
EKG bei psychosozialer Belastung
GÖTTINGEN
prä
Stress
post
HR
72-108
HR
135-141;
ST↓,VES!
HR
63-123;
SVES
Studentengespräch und Blutdruck
GÖTTINGEN
Studentengespräche
Gruppentherapie
GÖTTINGEN
Traumatisierende Ereignisse:
ein ubiquitäres Problem
• 7 Millionen Tote zwischen 1961 und 1991 durch
Naturkatastrophen
• Jährlich 117 Millionen Menschen von kriegerischen
Auseinandersetzungen betroffen; seit 1945 zwischen
21 und 40 Millionen Tote in 127 Kriegen
• 17% der deutschen Jugendlichen zwischen 14 und
24 Jahren haben körperliche Gewalt, Unfall,
sexuellen Mißbrauch oder Vergewaltigung erlebt
• Im Lauf des Lebens erleiden fast alle Menschen
traumatische Erlebnisse!
GÖTTINGEN
Genesemodell zur posttraumatischen
Belastungsstörung (PTBS)
GÖTTINGEN
Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS)
Probleme der Gegenübertragung
• Typ 1-Reaktion:
Vermeidung, Rückzug (z.B. auf therapeutische
Technik, betonte „Abstinenz“)
• Typ 2-Reaktion:
Überidentifizierung und Verstrickung
(z.B. unbedingter Wunsch zu helfen
statt geduldiger Präsenz)
Gefahren der Traumahilfe
GÖTTINGEN
(unerfahrene Helfer!)
• ReTraumatisierung
der Opfer
• Sekundäre
Traumatisierung
der Helfer
GÖTTINGEN
Fazit zur PTBS
• Traumatisierungen sind häufig
• Posttraumatische Störungen sind relativ selten
(meist „Auffangmöglichkeit“ in natürlicher sozialer
Umgebung)
• Therapeutische Interventionen nur nach sorgfältiger
Indikationsstellung
• Stabilisierung vor Traumaexposition
• Traumaexposition (d.h. gedankliche und gefühlsmäßige „Bearbeitung“ Grundprinzip der Therapie
• Selbstfürsorge der beteiligten Helfer(Therapeuten)
wichtig
Hilfen im Umgang mit
Schwerstkranken
GÖTTINGEN
•• Teamkonferenzen
Teamkonferenzen
•• Abschiedsrituale
Abschiedsrituale
•• EinzelEinzel- // Teamsupervision
Teamsupervision
•• Balintgruppenarbeit
Balintgruppenarbeit (schon
(schon im
im PJ!)
PJ!)
•• Selbsterfahrung
Selbsterfahrung
Maßnahmen zur Förderung der
Lebenszufriedenheit für Ärzte
GÖTTINGEN
(Reimer & Jurkat 2000)
-Selbstwahrnehmung fördern / beachten
-Gesunde Lebensführung (z.B. Entspannung,
Bewegung)
- Distanz wahren / Grenzen setzen
- Organisation eines guten, zufriedenstellenden
Privatlebens
GÖTTINGEN
Fallbeispiel Station 2024
Herr H., 49 J.
• Multiple stat. Notfallbehandlungen wegen häufiger
Blutdruckentgleisungen
• psychische Belastungsfaktoren, kritische
Lebenssituation und inadäquates
Krankheitsverhalten (u.a. inadäquate
Selbstmedikation, Umzug neben das Krhs.!)
• Überweisung vom Krankenhaus-Arzt wegen
Erschöpfung der therapeutischen Möglichkeiten
GÖTTINGEN
Fallbeispiele Station 2024
Herr H., 49 J.
GÖTTINGEN
Fallbeispiel Station 2024
Herr H., 49 J.
Diagnosen (nach ICD-10):
• Psychische Faktoren und Verhaltensfaktoren (F54)
bei maligner arterieller Hypertonie (I 10.9)
• Diabetes mellitus, sekundär insulinpflichtig (E11)
• Adipositas (E 66.9)
• Obstruktives Schlafapnoe Syndrom (G 47.31)
• Allergisches Asthma bronchiale (J 44.9)
• Ängstlich-depressive Anpassungsstörung (F43.22)
• Persönlichkeitsstörung mir überwiegend
narzisstischen Anteilen (F61.0)
GÖTTINGEN
Station 2024
Internistische Psychosomatik - Psychokardiologie
Patienten-Wochenplan
Uhr
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
6.306.30-7.00
BDBD-Kontrolle,..
BDBD-Kontrolle,..
BDBD-Kontrolle,..
BDBD-Kontrolle,..
BDBD-Kontrolle,..
BDBD-Kontrolle,..
7.157.15-7.45
Frü
Frühstü
hstück
Frü
Frühstü
hstück
Frü
Frühstü
hstück
Frü
Frühstü
hstück
Frü
Frühstü
hstück
Frü
Frühstü
hstück
7.45.7.45.-8.05
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
8.308.30-8.50
Gehgruppe
Gehgruppe
Gehgruppe
Gehgruppe
Gehgruppe
9-10
Visite
* / **
OA/CAOA/CA-Visite
* / **
Visite
1010-11
Visite
Einzeltherapie
OA/CAOA/CA-Visite
Einzeltherapie
Visite
1111-12
PsychotheraPsychotherapie Gruppe
* / **
Psychoeduk.Psychoeduk.Gruppe
* / **
Psychotherapi
e Gruppe
1212-13
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
1313-14
* / **
* / **
* / **
Kunstther.Kunstther.Projektgruppe
* / **
1414-15
* / **
* / **
* / **
* / **
* / **
15.1515.15-16.45
* / **
Kunsttherapie
Gruppe
* / **
Körpertherapie
Gruppe
* / **
17.0017.00-17.30
Abendrunde
Abendrunde
Abendrunde
Abendrunde
Abendrunde
17.3017.30-18.00
Entspannung
Entspannung
Entspannung
Entspannung
Entspannung
18.0018.00-18.30
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Mittagessen /
Pause
Abendrunde
Abendessen
Fallbeispiel Station 2024
Herr H., 49 J.
GÖTTINGEN
Verlauf:
•
•
•
•
Mehr Entspannung, Distanzierung gegenüber Ärger
Mehr Selbstständigkeit / Verantwortungsübernahme
Sozialberatung, Motivierung zur amb. Psychotherapie
BD-Medikation von 10 Präparaten (unregelmäßig)
auf 5 Präparate (regelmäßig) reduziert
• CPAP-Maskenanpassung, Schlaf gebessert
• verbesserte BZ-Einstellung
• Fremdanamnestisch (zuweisender Arzt):
Seit Entlassung keine Notfallvorstellungen mehr!
Fallbeispiel Station 2024
Herr H., 49 J.
GÖTTINGEN
Verlauf:
ABDM
min
mittel
max
Absenkung
bei Nacht
%
Systolisch
77
184,5
260
7,4
Diastolisch
61
112,4
157
12,8
Systolisch
107
165,1
212
12,5
Diastolisch
47
103,8
158
11,9
Gesamt-Auswertung 8.6.
Gesamt-Auswertung 9.7.
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