Suizidalität, Parasuizidalität und selbstverletzendes

Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. E. Schulz
Suizidalität, Parasuizidalität und selbstverletzendes Verhalten bei
weiblichen Jugendlichen mit Symptomen einer BorderlinePersönlichkeitsstörung - Eine Pilotstudie zur Wirksamkeit der
Dialektisch-behavioralen Therapie für Jugendliche (DBT-A)
INAUGURAL – DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
Vorgelegt 2008
von Michael Munz
geboren in Mutlangen
Dekan:
Prof. Dr. med. Ch. Peters
Erster Gutachter: Prof. Dr. med. E. Schulz
Zweiter Gutachter: Prof. Dr. med. K. Lieb
Jahr der Promotion: 2009
I
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung ....................................................................................... 1
1.1 Einleitung ..................................................................................................... 1
1.1.1 Einführung............................................................................................. 1
1.1.2 Suizidales und parasuizidales Verhalten............................................... 2
1.1.3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung .................................................. 4
1.1.4 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Adoleszenz..................... 6
1.1.5 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung und Suizidalität ......................... 7
1.2
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)................................................ 8
1.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A) ................. 10
1.3.1 Einführung in die DBT-A ..................................................................... 10
1.3.2 Ablauf und Dauer der DBT-A .............................................................. 12
1.3.3 Einzeltherapie bei der DBT-A.............................................................. 13
1.3.4 Gruppentherapie bei der DBT-A – Familien-FertigkeitenTrainingsgruppe .................................................................................. 16
1.4
Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), der DialektischBehavioralen Therapie für Jugendliche (DBT-A) und anderen Formen der
kognitiv behavioralen Therapie .................................................................. 18
2
Fragestellung ............................................................................... 25
3
Methodik ....................................................................................... 26
3.1
Einschluss- und Ausschlusskriterien .......................................................... 26
3.2
Ablauf der Therapie und der Datenerhebung ............................................. 27
3.3 Diagnostik- und Anamneseinstrumente...................................................... 29
3.3.1 SKID I und SKID II – Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV... 29
3.3.2 K-SADS-PL - Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version.................... 30
3.3.3 LPC – Lifetime Parasuicide Count ...................................................... 30
3.3.4 THI – Treatment History Interview....................................................... 31
3.4 Beurteilung der psychosozialen Anpassung und der Lebensqualität ......... 31
3.4.1 GAF – Global Assessment Scale of Functioning................................. 31
3.4.2 CGI – Clinical Global Impression ........................................................ 32
3.4.3 ILK – Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und
Jugendlichen ....................................................................................... 33
3.5 Beurteilung der Psychopathologie.............................................................. 35
3.5.1 SCL 90-R - Symptom-Checkliste ........................................................ 35
3.5.2 CBCL (4-18) und YSR – Child Behavior Checklist und Youth Self
Report.................................................................................................. 37
3.5.3 DIKJ – Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche.................. 40
3.5.4 BDI – Beck-Depressions-Inventar ....................................................... 42
II
4
5
3.6
Statistik....................................................................................................... 44
3.7
Vollständigkeit der Daten ........................................................................... 45
Stichprobenbeschreibung........................................................... 46
4.1
Allgemeine Beschreibung........................................................................... 46
4.2
Altersverteilung........................................................................................... 46
4.3
Schule und intellektuelle Leistungsfähigkeit ............................................... 46
4.4
Soziale Situation......................................................................................... 47
4.5
Psychiatrische Lebenszeitdiagnosen ......................................................... 47
4.6
Suizidversuche und selbstverletzendes Verhalten vor Beginn der Therapie..
................................................................................................................... 48
4.7
Medikamentöse Therapie mit Psychopharmaka ........................................ 49
4.8
Invalidierendes Umfeld nach dem Bio-Psycho-Sozialen Modell von Linehan
................................................................................................................... 50
Ergebnisse ................................................................................... 51
5.1
Entwicklung der aktuellen psychiatrischen Diagnosen und der DSM-IVKriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung ......................................... 51
5.1.1 Psychiatrische Diagnosen ................................................................... 51
5.1.2 Diagnostische Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach
DSM-IV................................................................................................ 52
5.2 Zielvariablen der Dialektisch-Behavioralen Therapie für Jugendliche ........ 55
5.2.1 Suizide und Suizidversuche ................................................................ 55
5.2.2 Entwicklung des selbstverletzenden Verhaltens ................................. 55
5.2.3 Stationäre psychiatrische Therapie ..................................................... 57
5.2.4 Therapieabbrüche ............................................................................... 57
5.2.5 GAF - Global Assessment Scale of Functioning ................................. 58
5.3
Entwicklung der Psychosozialen Anpassung und der Lebensqualität –
Explorative Datenanalyse........................................................................... 60
5.3.1 CGI – Clinical Global Impression ........................................................ 60
5.3.2 ILK (Inventar zur Beurteilung der Lebensqualität von Kindern und
Jugendlichen) - Beurteilung durch den Therapeuten........................... 61
5.3.3 ILK (Inventar zur Beurteilung der Lebensqualität von Kindern und
Jugendlichen) - Selbstbeurteilung ....................................................... 62
5.4
Entwicklung der Psychopathologie in der Selbstbeurteilung – Explorative
Datenanalyse ............................................................................................. 63
5.4.1 SCL 90-R - Symptom-Checkliste ........................................................ 63
5.4.2 YSR – Youth Self Report der Child Behavior Checklist....................... 65
5.4.3 DIKJ – Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche.................. 67
III
5.4.4
BDI – Beck-Depressions-Inventar ....................................................... 68
5.5 Beurteilung durch die Eltern – Explorative Datenanlyse............................. 68
5.5.1 ILK (Inventar zur Beurteilung der Lebensqualität von Kindern und
Jugendlichen) – Beurteilung durch die Eltern ...................................... 69
5.5.2 CBCL – Child Behavior Checklist........................................................ 70
6
Diskussion der Ergebnisse ......................................................... 72
7
Zusammenfassung ...................................................................... 80
8
Literaturverzeichnis..................................................................... 82
9
Anhang Ergebnistabellen............................................................ 89
IV
Glossar der verwendeten Abkürzungen:
BDI
Beck-Depressions-Inventar, Selbstbeurteilungsinstrument zur
Erfassung von depressiven Symptomen
BPD
Borderline Personality Disorder (BorderlinePersönlichkeitsstörung)
CBCL
Child Behavior Checklist, Instrument zur Erfassung der
Psychopathologie von Kindern und Jugendlichen, Beurteilung
durch die Eltern
CGI
Clinical Global Impression, Instrument zur Erfassung des
Schweregrads einer psychischen Erkrankung
DBT
Dialektisch-Behaviorale Therapie
DBT-A
Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente
DIKJ
Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche,
Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung von depressiven
Symptomen im Kindes- und Jugendalter
DSM-IV
Diagnostisches und Statistisches Manual zur Klassifikation von
psychischen Störungen
GAF
Global Assessment Scale of Functioning, Instrument zur
Erfassung der globalen Leistungsfähigkeit
ICD-10
International Code of Diseases, Klassifikationsschema für
Krankheiten
ILK
Inventar zur Beurteilung der Lebensqualität bei Kindern und
Jugendlichen
IQ
Intelligenzquotient, Maß der kognitiven Leistungsfähigkeit
K-SADS-PL Kiddie-Sads-Present and Lifetime-Version, Manual zur Erfassung
von psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen
LPC
Lifetime Parasuicide Count, Instrument zur Erfassung von
Selbstverletzungen und Suizidversuchen
SCL 90-R
Symptom-Checkliste, Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung
der Psychopathologie
SCSS
Statistikprogramm
SKID
Strukturiertes Klinisches Interview, Manual zur Diagnosefindung
bei psychischen Störungen
V
TAU
Treatment As Usual, die bislang übliche Therapie, die bei
Therapiestudien zum Vergleich mit der zu untersuchenden
experimentellen Therapie dient
THI
Treatment History Interview, Instrument zur Erfassung
vorangegangener medizinischer insbesondere psychiatrischer
Therapien
WHO
World Health Organisation (Weltgesundheitsorganisation)
YSR
Youth Self Report, Teil der CBCL, Selbstbeurteilungsinstrument
zur Erfassung der Psychopathologie von Jugendlichen
1
Einleitung
1 Einleitung
1.1
Einleitung
1.1.1 Einführung
Die Adoleszenz ist ein Lebensabschnitt, in dem dramatische biologische, kognitive,
soziale und emotionale Veränderungen auftreten. Der Beginn der Adoleszenz stellt
für Jugendliche, die aufgrund ihres Naturells oder ihrer Umgebung besonders
verwundbar und anfällig sind, eine Gefahr für ihre regelrechte Entwicklung dar.
Teenager weisen im Verhältnis zu anderen Altersgruppen die höchste Prävalenz an
riskantem Verhalten, zum Beispiel selbst- und fremdverletzendem Verhalten (Arnett
1999) auf.
In Deutschland ist in der Altersgruppe der 15- bis 25-jährigen Suizid die
zweithäufigste Todesursache (Schulz 2000). Im Jahr 2002 waren in Deutschland 338
Suizide bei Jugendlichen unter 20 Jahren zu verzeichnen. Die Anzahl der
Selbsttötungen bei in Deutschland lebenden Jugendlichen nahm von 1980 (740
Suizide) bis 1990 (281 Suizide) deutlich ab. Von 1990 bis heute ist die jährliche Zahl
der Suizide bei Jugendlichen auf einem konstanten Niveau (Statistisches Bundesamt
2004). Etwa einer von 400 deutschen Jugendlichen begeht während der Adoleszenz
einen Suizidversuch (Schmidtke et al. 1996).
Als Risikofaktoren für versuchten beziehungsweise vollendeten Suizid gelten
insbesondere vorangegangene Suizidversuche, psychiatrische Erkrankungen wie
zum Beispiel eine Persönlichkeitsstörung oder eine Depression, schwierige soziale
und familiäre Verhältnisse, eine positive Familienanamnese bezüglich Suizid,
Homosexualität und negative „life events“ (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie 2003a, Miller et al. 2000, Gould et al. 2003).
Es gibt bislang nur wenige Untersuchungen zur Wirksamkeit von Therapien bei
suizidalen und parasuizidalen Jugendlichen generell und im speziellen in
Kombination mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Die vorliegende Studie
Einleitung
2
vergleicht die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie für Jugendliche in
Deutschland mit Ergebnissen, die aus der Arbeit mit Erwachsenen vorliegen sowie
mit Ergebnissen aus der Arbeit mit Jugendlichen mit ähnlicher Psychopathologie in
Nordamerika.
1.1.2 Suizidales und parasuizidales Verhalten
Suizidales und selbstverletzendes (parasuizidales) Verhalten haben gemeinsam,
dass sich ein schädigender Impuls gegen den eigenen Körper richtet.
Suizidalität ist gekennzeichnet durch den Wunsch nach Beendigung des eigenen
Lebens und zeigt in der Adoleszenz eine deutliche Geschlechterwendigkeit.
Vollendete Suizide treten bei männlichen Jugendlichen 3- bis 5,5-mal häufiger auf,
während das weibliche Geschlecht bei den Suizidversuchen um den Faktor 1,6
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2001) überwiegt.
Suizide bei 15-20-jährigen sind in Deutschland etwa zehnmal häufiger als Suizide bei
10-15-jährigen (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie 2003a). Bei
diesen Zahlen ist allerdings eine hohe Dunkelziffer zu beachten.
Bei Jugendlichen mit Suizidversuchen finden sich häufig Komorbiditäten mit anderen
psychiatrischen Störungen. So finden sich in einer randomisierten Studie bei 3021
14- bis 24-jährigen Probanden mit Suizidversuch bei über 90% mindestens eine
psychiatrische Diagnose und bei ca. 45% vier oder mehr Diagnosen. Am stärksten
wird das Suizidrisiko erhöht durch zusätzlich bestehende Angststörungen, gefolgt
von
Posttraumatischen
Belastungsstörungen
und Substanzmissbrauch
sowie
Depressionen (Wunderlich et al. 1998).
In einer Studie mit 111 erwachsenen Patienten, die einen Suizidversuch begangen
hatten, wurde bei 90% der Patienten eine psychiatrische Diagnose auf Achse I des
DSM-IV
gestellt
und
bei
46%
der
Patienten
eine
Persönlichkeitsstörung
diagnostiziert. Dabei erfüllten 11% der Patienten die DSM-IV-Kriterien für eine
Borderline-Persönlichkeitsstörung (Hawton et al. 2003).
Das zentrale Phänomen des selbstverletzenden Verhaltens ist im Gegensatz zum
suizidalen Verhalten nicht der Wunsch nach Beendigung des eigenen Lebens
sondern die Beschädigung des eigenen Körpers. Typisch für das selbstverletzende
3
Einleitung
Verhalten ist eine ausgeprägte Wiederholungstendenz, daher wird es als habituelle
Verhaltensweise angesehen.
Die selbstverletzenden Verhaltensweisen zeichnen sich häufig dadurch aus, dass sie
demonstrativen und apellativen Charakter besitzen und dem Stressabbau und der
Emotionsregulation dienen.
Nach Favazza und Rosenthal kann das selbstverletzende Verhalten in drei
verschiedene Formen unterteil werden (Favazza, Rosenthal 1993):
•
Major Self-Mutilation: seltene Form mit seltenen Handlungen und sehr schwerer
Selbstbeschädigung (z.B. Enukleation, Amputation oder Kastration), in der
Regel assoziiert mit Psychosen und akuten Intoxikationen
•
Stereotypic Self-Mutilation: ritualisiertes stereotypes Verhaltensmuster ohne
erkennbare Funktion, tritt häufig im Rahmen einer geistigen Behinderung auf
•
Superficial oder Moderate Self-Mutilation: häufigste Form, die oft bei Störung
des Sozialverhaltens, instabilen Persönlichkeitsstörungen (z.B. Borderline-Typ),
neurotischen und Essstörungen auftritt. Diese Form ist gekennzeichnet durch
oberflächliches Sich-Schneiden, Sich-Ritzen oder Sich-Verbrennen und hat
häufig demonstrativen Charakter.
Die Ätiologie des parasuizidalen Verhaltens muss nach Schulz (2000) als multikausal
angesehen werden. Dieses Störungsbild tritt gehäuft in Kombination mit einer
Vielzahl von zum Teil ganz unterschiedlichen psychiatrischen Störungen auf.
In der Allgemeinbevölkerung liegt die Auftretenswahrscheinlichkeit bei unter 1%. Bei
geistig Behinderten werden Raten bis zu 40%, bei Patienten mit Essstörungen wie
Anorexia und Bulimia nervosa zwischen 35% und 40%, bei Jugendlichen mit
Persönlichkeitsstörungen von 34% und bei Gefängnisinsassen von 24% gefunden.
Annähernd 40% der Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens, aggressivem
Verhalten oder Delinquenz zeigen selbstverletzendes Verhalten. Von allen
weiblichen Jugendlichen, die sich selbst verletzen, berichten 42% bis 66% von
sexuellem Missbrauch in der Vorgeschichte. Stationär psychiatrisch behandelte
Jugendliche zeigen in bis zu 61% der Fälle wiederholtes selbstverletzendes
Verhalten.
Durch die Forschung der letzten Jahre zeigte sich, dass vor allem Störungen der
Impulskontrolle und der Affektregulation wichtige Faktoren beim Entstehen von
4
Einleitung
parasuizidalem Verhalten sind. Dies gilt vor allem bei Patienten mit Borderline- und
Essstörungen sowie Substanzmissbrauch.
Die zwei wichtigsten Gründe für das Auslösen von Selbstverletzungen bei
hospitalisierten Jugendlichen scheinen die Bewältigung depressiver Gefühle sowie
die Befreiung von unerträglichen, lang andauernden Spannungszuständen zu sein
(Fritsch et al. 2000, Nixon et al. 2002).
1.1.3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung
Beschreibung:
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist durch ein tiefgreifendes Muster der
Instabilität in der Affektregulation, in der Impulskontrolle, in zwischenmenschlichen
Beziehungen und im Selbstbild charakterisiert (Lieb et al. 2004, DSM-IV, American
Psychiatric Association 1994).
Betroffene neigen dazu, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen
auszuagieren und leiden unter häufigen Stimmungsschwankungen. Ihre Fähigkeit
vorauszuplanen ist gering und Ausbrüche intensiven Ärgers können zu explosivem,
manchmal gewalttätigem Verhalten führen. Zudem sind das eigene Selbstbild und
Zielvorstellungen unklar und gestört. Ihre Neigung zu intensiven, aber unbeständigen
zwischenmenschlichen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen mit
Suiziddrohungen oder -versuchen oder selbstverletzendem Verhalten führen.
Die Prävalenz der BPD wird auf 2% in der Allgemeinbevölkerung, auf 10% bei
ambulanten und auf 20% bei stationären psychiatrischen Patienten geschätzt. In
klinischen Populationen mit Persönlichkeitsstörungen liegt sie bei 30% bis 60%.
Ungefähr 76% der Patienten sind weiblich.
Es besteht eine familiäre Häufung (Saß et al. 2003, Widiger 1989). Die stärkste
Einschränkung durch die Erkrankung im psychosozialen Bereich ist im Jugendlichenund jungen Erwachsenenalter zu erwarten, häufig reduziert sich die Symptomatik ab
dem 40. Lebensjahr (Paris 1993).
Einleitung
5
Das DSM-IV definiert für die BPD neun Kriterien, von denen mindestens fünf für eine
Diagnosestellung erfüllt sein müssen:
(1) Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu
verhindern.
(2) Ein
Muster
instabiler,
aber
aktiver
intensiver
zwischenmenschlicher
Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der
Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
(3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes
oder der Selbstwahrnehmung.
(4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbst schädigenden Bereichen
(Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren,
„Fressanfälle“)
(5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen
oder Selbstverletzungsverhalten.
(6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B.
hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, üblicherweise
wenige Stunden und nur selten länger als einige Tage andauernd).
(7) Chronische Gefühle von Leere.
(8) Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren
(z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche
Auseinandersetzungen).
(9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen
oder schwere dissoziative Symptome.
Marsha Linehan (Linehan 1993a) entwickelte das Bio-Psycho-Soziale Modell zur
Ätiologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Diese Theorie geht davon aus, dass
die Symptome der BPD durch die Kombination aus einer, biologisch bedingt,
emotional verletzlichen (vulnerablen) Person und einem invalidierenden Umfeld, das
die erhöhte Verletzlichkeit durch Unverständnis verstärkt, entstehen.
Unter invalidierendem Umfeld versteht man, dass unmittelbare Bezugspersonen das
Verhalten, die Emotionsregulation und die Problemlösungsstrategien des Kindes als
unpassend oder falsch bezeichnen und missachten.
Ein Beispiel hierfür ist eine Familie, in der das Kind häufig angebrüllt wird. Das Kind
beschwert sich darüber bei seinen Eltern, die ihm wiederum vorwerfen, dass es total
Einleitung
6
überreagiert. Noch verheerender ist folgende Situation: Ein Kind erzählt seinen
Eltern, es sei vom eigenen Onkel missbraucht worden. Daraufhin weisen die Eltern
das Kind zurecht und sagen zu ihm: „Lüg nicht, dein Onkel würde so etwas niemals
tun.“ (Harvard Medical School 2002).
Die dabei entstehenden parasuizidalen Verhaltensmuster werden als mangelhafte
Problemlösungs-Strategien auf überschießende, unangenehme, negative und extrem
intensive Emotionen angesehen. (Linehan 1993a)
27% der Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung berichten von
sexuellem Missbrauch durch Bezugspersonen, bei insgesamt 91% liegt ein
emotionaler, verbaler oder körperlicher Missbrauch vor. Eine Vernachlässigung
durch Eltern und Bezugspersonen, zum Beispiel durch emotionale Kälte,
geringschätzige Behandlung oder mangelnde Beziehung zur Erziehungsperson,
geben 92% der Patienten an (Zanarini et al. 1997).
Komorbidität:
Häufig kommen bei Patienten mit BPD komorbide psychiatrische Störungen vor.
Zanarini et al. fanden bei 96% der Patienten eine affektive Störung, bei 88% eine
Angststörung, bei 64% einen Substanzmissbrauch, bei 53% eine Essstörung und bei
10% eine somatoforme Störung (Zanarini 1998a).
Oft ist die BPD mit anderen Persönlichkeitsstörungen vergesellschaftet, am
häufigsten mit der „dependenten Persönlichkeitsstörung“ (51%), gefolgt von der
„vermeidenden
Persönlichkeitsstörung“
(43%),
der
„paranoiden
Persönlichkeitsstörung“ (30%), der „passiv-aggressiven Persönlichkeitsstörung“
(25%) und der „antisozialen Persönlichkeitsstörung“ (23%) (Zanarini 1998b). Die
Borderline-Persönlichkeitsstörung zeigt in einer Untersuchung bei 138 Adoleszenten
im Gegensatz zu 117 untersuchten Erwachsenen eine signifikante Komorbidität mit
der schizoiden und der passiv-aggressiven Persönlichkeitsstörung (Becker et al.
2000).
1.1.4 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Adoleszenz
Sowohl nach dem DSM-IV als auch nach der Klassifikation der Krankheiten nach
ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist das Stellen der Diagnose einer
Einleitung
7
Persönlichkeitsstörung bereits für Jugendliche vor dem Alter von 18 Jahren möglich,
da die Pathologien der Persönlichkeitsstörungen im Jugend- und Erwachsenenalter
sehr ähnlich sind (Westen et al. 2003). Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (2003b) und die American Psychiatric
Association (2001) empfehlen allerdings aufgrund der sich noch in der Entwicklung
befindenden Persönlichkeit bei Jugendlichen eine vorsichtige Diagnosestellung.
Zudem
erscheint
es sinnvoll,
eine
speziell auf
Jugendliche
ausgerichtete
Klassifikation und Instrumente zu Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen zu
entwickeln (Westen et al. 2003).
Jerschke et al. zeigten, dass sich 58% von 45 untersuchten Borderlinepatientinnen
bereits vor dem 19. Lebensjahr aufgrund der Borderline-Persönlichkeitsstörung in
psychiatrischer Behandlung befanden (Jerschke et al. 1998).
Das Alter der Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung beim erstmaligen
Auftreten von selbstverletzenden Verhaltensweisen beeinflusst die Dauer und die
Anzahl der Selbstverletzungen. So zeigten Zanarini et al. (2006), dass bei dem Drittel
der Patienten mit BPD und Selbstverletzungen, bei dem die Selbstverletznugen
bereits im Kindesalter (vor dem 12. Lebensjahr) begannen, mit einer längeren Dauer
und einer höheren Anzahl der Selbstverletzungen zu rechnen ist.
1.1.5 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung und Suizidalität
Vollendete Suizide kommen bei 5-10% der Patienten mit einer BorderlinePersönlichkeitsstörung vor (Frances et al. 1986), 69-80% der Patienten zeigen
selbstverletzendes Verhalten (Gunderson 1984, Clarkin et al. 1983). Die Hälfte aller
Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung und vollendetem Suizid hatten
zuvor bereits einen oder mehrere Suizidversuche unternommen (Gunderson 1984,
Cowdry et al. 1985).
Als Risikofaktoren für Suizide bei BPD-Patienten gelten Substanzmissbrauch,
Missbrauch durch die Eltern, finanzielle Schwierigkeiten, richterliche Verurteilung,
Verlust einer Bezugsperson oder Brutalität der Eltern (Links et al. 2003). Bei
Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, die als Kind sexuell missbraucht
wurden, ist das Auftreten von Suizidversuchen zehnmal häufiger als bei Patienten,
Einleitung
8
die
keinen
sexuellen
Missbrauch
erfuhren.
Ebenso
wird
das
Risiko
für
Suizidversuche bei diesen Patienten durch eine ko-existente Depression und durch
antisoziale Persönlichkeitszüge erhöht (Soloff et al. 2002). Welch et al. formulierten
die Hypothese, dass Patienten mit einer BPD in schwierigen Situationen oft Drogen
konsumieren oder parasuizidales Verhalten zeigen. Bei dieser Studie zeigte sich bei
insgesamt 122 Frauen, dass parasuizidales Verhalten vor allem dann auftrat, wenn
die untersuchten Patienten interpersonelle Probleme zu lösen hatten (Welch et al.
2002).
Bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung korreliert die Häufigkeit des
suizidalen Verhaltens mit einer ausgeprägten Impulsivität und Aggressivität (Horesh
et al. 2003). Die Gründe für parasuizidales Verhalten bei diesen Patienten sind
häufig Selbstbestrafung, Ablenkung, Spannungsreduktion und der Wunsch, sich von
negativen Gefühlen zu befreien (Brown et al. 2002).
1.2
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) ist eine manualisierte, ambulante
Psychotherapie, die von Marsha M. Linehan für Frauen mit chronischer Suizidalität
und / oder selbstverletzendem Verhalten, die zusätzlich eine nach DSM-Kriterien
gestellte Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) aufweisen, entwickelt wurde
(Linehan 1993a, 1993b, Bohus & Berger 1996). Diese Therapie kombiniert Elemente
der behavioralen, der kognitiven und der supportiven Psychotherapie.
Linehan beschreibt sechs maladaptive Verhaltensmuster, die diese Patienten
charakterisieren. Jedes Verhaltensmuster repräsentiert eine Perspektive der
Beziehung zwischen einer emotional verletzlichen Person und seiner invalidierenden
Umgebung. Das Problem der Patienten besteht darin, dass sie zwischen einem
Verhaltensmuster, das den Affekt extrem reduziert und einem Verhaltensmuster, das
den Affekt extrem steigert hin und her springen. Die Schwankung zwischen diesen
beiden Polen kommt wahrscheinlich zustande, weil die Spannung und das
Unbehagen des einen Extrems das gegenteilige extreme Verhaltensmuster triggert.
Die Herausforderung an den Therapeuten und den Patienten besteht nun darin, eine
Balance zwischen diesen beiden Polen zu finden.
Einleitung
9
Daher definiert die DBT drei dialektische Dilemmata mit jeweils zwei sich gegenseitig
triggernden maladaptiven Verhaltensmustern und definiert für jedes Dilemma und
jedes Verhaltensmuster entsprechende Lernvorgaben.
Tabelle 1.1: Überblick über die dialektischen Dilemmata und die entsprechenden Lernvorgaben
(Rathus & Miller 2000)
Dilemma
Lernvorgabe
Emotionale Verletzlichkeit
Verbessern der emotionalen Modulation
Vermindern der emotionalen Reaktivität
versus
Selbstentwertung
Aktive Passivität
versus
scheinbare Kompetenz
Unerbittliche Krise
versus
Blockierte Trauer
Verbessern der Selbstvalidierung
Vermindern der Selbstinvalidierung
Verstärken aktiver Problembewältigung
Vermindern der aktiven Passivität
Verbesserung des adäquaten Ausdrucks
Vermindern der Abhängigkeit von Stimmungen
Verbesserung der realistischen Bewertung
Vermindern von Krisen generierendem Verhalten
Verbessern des emotionalen Erlebens
Vermindern der Blockierung von Trauer
Die DBT basiert auf einem strukturierten Manual, das für jedes Problem eine
Auswahl an therapeutischen Optionen bietet.
Die Therapie wird in einer Kombination von Einzel- und Gruppentherapie
(Fertigkeiten-Trainingsgruppe)
durchgeführt.
Beide
Therapieformen
werden
wöchentlich angeboten. Dabei sind die Hauptziele der DBT die Motivationsförderung
und
Ressourcenaktivierung
sowie
vor
allem
die
Vermittlung
von
Verhaltensfertigkeiten zum Lösen der oben beschriebenen Dilemmata.
In der Einzeltherapie werden verhaltenstherapeutische Elemente wie das Arbeiten
mit Verhaltensanalysen und Verstärkerplänen eingesetzt. Der Schwerpunkt der
Einzeltherapie liegt zum einen im Erstellen der Behandlungsplanung, zum anderen in
der Förderung und Stärkung der Motivation zur Veränderung und der Unterstützung,
neu erlernte Verhaltensfertigkeiten in den Alltag und das natürliche Umfeld zu
übertragen.
10
Einleitung
Die Fertigkeiten-Trainingsgruppe vermittelt vor allem neue Verhaltensfertigkeiten zu
innerer Achtsamkeit, Stresstoleranz, Emotionsregulation und zwischenmenschlichen
Konfliktbereichen.
1.3
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A)
1.3.1 Einführung in die DBT-A
Die von Linehan entwickelte Standard-DBT für chronisch suizidale oder parasuizidale
erwachsene
Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde für die
Arbeit mit Jugendlichen adaptiert. Diese Adaptation wurde von Miller und Rathus
(Miller et al. 1997, Miller et al. 1998, Koerner et al. 1998, Miller 1999, Rathus 2000,
Miller et al. 2002, Woodberry et al. 2002) vorgenommen, die Freiburger
Arbeitsgruppe der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und
Jugendalter (Böhme et al. 2002, Fleischhaker et al. 2003, 2006) hat diese
Veränderungen ins Deutsche übertragen und an die hiesigen Verhältnisse adaptiert.
Dabei wurden folgende Anpassungen vorgenommen:
•
Die Behandlungsdauer wurde von einem Jahr auf 16 bis 24 Wochen reduziert.
•
Die Eltern nehmen an der wöchentlichen Fertigkeiten-Trainingsgruppe teil. Zum
einen soll dadurch der Lerneffekt verstärkt werden, zum zweiten sollen die
Eltern als potentielle „Co-Therapeuten“ zu Hause die erlernten Fertigkeiten
aufrechterhalten und zum dritten erhofft man sich dadurch einen positiven
Effekt auf die oft dysfunktionalen und invalidierenden Aufenthaltsfamilien.
•
Die Eltern oder andere Bezugspersonen werden immer wieder in die
Einzeltherapie mit einbezogen, insbesondere wenn familiäre Schwierigkeiten
eine Hauptursache der Probleme der Jugendlichen sind.
•
Die Anzahl der vermittelten Fertigkeiten wurde reduziert, um das Lernen der
Inhalte während der verkürzten Therapiedauer zu vereinfachen.
•
Die Formulierungen in dem Manual für die Fertigkeiten-Trainingsgruppe wurden
vereinfacht. Außerdem wurde das Layout des Manuals so verändert, dass es
für die Zielgruppe ansprechender wirkt.
•
Das Programm der Fertigkeiten-Trainingsgruppe wurde um das Modul „Walking
the Middle Path“ ergänzt. Dieses Modul bezieht sich auf zusätzlich eingeführte
11
Einleitung
jugend- und familienspezifische Dilemmata.
Tabelle 1.2: Überblick über die jugend- und familienspezifischen dialektischen Dilemmata mit
Lernvorgaben der DBT-A (Rathus & Miller 2000)
Dilemma
Lernvorgabe
Exzessive Nachsicht
Verbessern der Disziplin
Verminderung der exzessiven Nachsicht
versus
Autoritäre Kontrolle
Normalisieren
pathologischer
Verhaltensweisen
versus
Pathologisierung von
normalem Verhalten
Autonomieentwicklung
versus
Abhängigkeit
Steigern der eigenen Entschlusskraft
Vermindern der autoritären Kontrolle
Besseres Erkennen pathologischer
Verhaltensweisen
Vermindern des Normalisierens pathologischer
Verhaltensmuster
Besseres Erkennen normaler Verhaltensmuster
Vermindern der Pathologisierung von normalem
Verhalten
Stärkung des Vertrauens in Andere
Vermindern exzessiver Autonomie
Steigerung der Selbständigkeit
Abnahme der extremen Abhängigkeit
Bei der Arbeit mit den Jugendlichen besteht ein besonderer Schwerpunkt darin, die
Balance zwischen der notwendigen Veränderung und der Akzeptanz und
Sinngebung von dysfunktionalen Verhaltensweisen zu finden und zu erhalten. Diese
schwierige und sensible Balance wird von Linehan als dialektische Strategie
bezeichnet.
Nach Miller (1999) erfordert die Behandlung von suizidalen Jugendlichen mit
vielfältigen Problemen eine umfassende Therapie. Diese Therapie muss folgende
fünf Funktionen erfüllen:
1. Förderung der Fertigkeiten des Patienten.
2. Steigerung der Motivation zur Veränderung.
3. Sicherstellung der Übertragung neu erlernter Fertigkeiten in den Alltag.
4. Erhöhung der Fähigkeiten und der Motivation des Therapeuten.
5. Anregung des Patientenumfelds, die Fertigkeiten des Patienten
auszubauen und zu verfestigen.
Einleitung
12
Die Erfüllung dieser Aufgaben wird in der Dialektisch-Behavioralen-Therapie für
Jugendliche durch folgende Maßnahmen erreicht:
Funktion 1: Das Lernen neuer Fertigkeiten findet in der wöchentlichen FamilienFertigkeiten-Trainingsgruppe statt.
Fünf Fertigkeiten, die bei spezifischen Problemen helfen können, werden in dieser
Gruppe vermittelt:
a) Achtsamkeit (Problem: Identitätsstörung)
b) Stresstoleranz (Problem: Impulsivität)
c) Emotionsregulation (Problem: unkontrollierte Stimmungswechsel)
d) Zwischenmenschliche Fertigkeiten (Problem: Zwischenmenschliche
Probleme)
e) „Walking
the
Middle
Path“
(Problem:
jugendlichen-
und
familienspezifische Dilemmata)
Funktion 2: Die Motivation des Patienten zur Veränderung wird vor allem in der
Einzeltherapie durch eine empathische Atmosphäre gefördert.
Funktion 3: Die Übertragung der neu erlernten Fertigkeiten in das natürliche Umfeld
wird durch telefonische Kontakte während des Alltags unterstützt.
Funktion 4: Der Therapeut nimmt an einer wöchentlichen Therapeuten-Team-Sitzung
teil, um technische Hilfe und emotionale Unterstützung für die Fortführung der
Therapie zu erhalten.
Funktion 5: Es wird Hilfe und Beratung für das Umfeld des Patienten angeboten.
Dies beinhaltet zusätzliche Kontakte mit Familienmitgliedern, Lehrern oder Freunden,
so dass der Patient auch im Alltag jemanden erreicht, der ihn unterstützen kann.
1.3.2 Ablauf und Dauer der DBT-A
Die DBT-A findet im ambulanten Setting über 16 bis 24 Wochen statt. Dabei sind pro
Woche
eine
einstündige
Einzeltherapie sowie
eine
zweistündige
Familien-
Fertigkeiten-Trainingsgruppe vorgesehen. Im Anschluss an das Therapieprogramm
Einleitung
13
wird eine wöchentliche 75-minütige Follow-Up-Gruppe für die Jugendlichen
angeboten, bei der aktuelle fertigkeitenorientierte Problemlösungen erarbeitet
werden. Zusätzlich findet jede Woche eine Therapeuten-Team-Besprechung statt
(Miller et al. 1997).
1.3.3 Einzeltherapie bei der DBT-A
Überblick, Hierarchie und Ziele
In der Einzeltherapie wird nach einer definierten Hierarchie vorgegangen, die bei
jeder therapeutischen Intervention beachtet werden muss (Miller 1999):
1. Verhindern
beziehungsweise
Verringern
suizidaler
und
parasuizidaler
Verhaltensmuster.
2. Elimination aller Verhaltensmuster, die die Teilnahme an einer effektiven
Therapie verhindern oder zu einem Therapieabbruch führen können.
3. Verringern von Verhalten, das die Lebensqualität ernsthaft beeinträchtigt, zum
Beispiel: Substanzmissbrauch, Schule schwänzen, Geschlechtsverkehr mit
Risikogruppen oder anderes Verhalten, das die Lebensqualität nachhaltig
senkt.
4. Verbessern von Verhaltensfertigkeiten.
Plakativ bedeutet dies, primäres Ziel der Therapie ist, dass der Patient am Leben
bleibt und die Therapie fortführt bzw. beendet. Die unter 3. genannten
Verhaltensweisen
werden
in
der
Hierarchie
individuell
nach
Schwere-,
Beeinträchtigungs- und Leidensgrad eingeordnet. Diese Hierarchie ist dynamisch.
Das bedeutet, dass wenn während des Behandlungsverlaufs parasuizidale
Handlungen oder starke Suizidgedanken auftreten, diese unmittelbar oberste
Priorität in der Behandlung haben.
Die Einzeltherapie soll die Patienten dabei unterstützen, die in der Gruppentherapie
erlernten Fertigkeiten in ihr natürliches Umfeld zu übertragen.
Ein weiterer Schwerpunkt ist die Motivationsförderung. Das bedeutet, die
Bereitschaft des Patienten, dysfunktionale Verhaltensmuster aufzugeben und durch
alternative therapeutisch erwünschte Verhaltensmuster zu ersetzen, wird gefördert.
Einleitung
14
Abbildung 1.1: Übersicht über die Hierarchie der Behandlungsziele
der Einzeltherapie der DBT-A:
Akute Suizidalität ?
Nein
Ja
Therapiegefährdung ?
Ja
Nein
Beeinträchtigung der
Lebensqualität durch die
Verhaltensstörungen?
Analyse der
Problemebene
Wahl der
therapeutischen
Methodik
Ja
Nein
Verbessern von
Verhaltensfertigkeiten
Erfolgskontrolle
Funktion des Wochenprotokolls
Alle Patienten führen ein Wochenprotokoll. Dies ist ein standardisierter Bogen, auf
dem täglich der Ausprägungsgrad von Suizidgedanken, das Ausmaß des Drangs,
sich selbst zu verletzen, die Befindlichkeit, Selbstverletzungen, Drogen- oder
Alkoholkonsum, andere mögliche Zielsymptome sowie eingesetzte Fertigkeiten und
deren Wirksamkeit protokolliert werden. Zum einen dient dieses Protokoll der
besseren Selbstbeobachtung des Patienten, zum anderen verschafft es dem
Therapeuten einen raschen Überblick über das Befinden und Verhalten während der
letzten
Woche.
Das
Protokoll
wird
zu
Beginn
jeder
Einzeltherapiestunde
durchgesehen und dient als Grundlage zur Erstellung der Agenda für die jeweilige
Stunde. Gemeinsam mit dem Patienten kann der Therapeut so das aktuell
hochrangigste Problemverhalten erkennen und richtet den Focus auf die Ebene aus,
die eine Wiederholung dieses Problemverhaltens am wahrscheinlichsten macht. Die
so gewählte Ebene zieht die entsprechende therapeutische Methode nach sich.
Wenn das Problemverhalten durch bestimmte auslösende Faktoren verursacht wird,
erfordert dies eine konkrete Lösung oder einen verbesserten Umgang mit diesen
Situationen. Die Technik der kognitiven Umstrukturierung wird gewählt, wenn das
Problemverhalten
auf
der
kognitiven
Ebene
durch
dysfunktionale
Gedankenschemata bedingt ist. Probleme der Emotionsebene können durch
Einleitung
15
Expositionsübungen mit geschicktem Kontingenzmanagement gelöst werden.
Falls das Wochenprotokoll nur unvollständig ausgefüllt ist, wird es zu Beginn der
Sitzung gemeinsam vervollständigt.
Einsatz des Telefons
Den Patienten wird die Möglichkeit gegeben, telefonischen Kontakt mit dem
Therapeuten aufzunehmen. Dies soll vor allem als Hilfe während Krisensituationen
dienen. Dabei erhalten die Patienten telefonisch eine kurze fertigkeitenorientierte
Unterstützung, die beim Lösen der aktuellen schwierigen Situation hilft. Bei bereits
statt gefundener Selbstverletzung gilt eine 24-stündige Kontaktsperre zum
Therapeuten als Verstärkerentzug. Ausgenommen von dieser Kontaktsperre ist
selbstverständlich akute Suizidalität. Die Patienten können auch Kontakt aufnehmen,
um die therapeutische Beziehung zu fördern oder Erfolge und Nachrichten
mitzuteilen. Die Erreichbarkeit des Therapeuten wird individuell mit dem Patienten
geregelt.
Miteinbeziehen der Familie
Ziel ist es, die Familie regelmäßig in die Therapie mit einzubeziehen. Nach den
bisherigen Erfahrungen der Arbeitsgruppe in Freiburg erscheint es sinnvoll, die
Teilnahme
der
Familienmitglieder
flexibel
zu
gestalten,
wobei
eine
halbe
Therapiestunde pro Monat mit mindestens einem Familienmitglied das Minimum ist.
Die Inhalte dieser Stunden werden entsprechend der individuellen Situation gewählt.
Dabei ist es besonders sinnvoll, wenn die Jugendlichen gelernte Fertigkeiten direkt
umsetzen. Daher bietet sich eine Zweiteilung der Stunde an, wobei in der ersten
Hälfte der Einzeltherapiestunde eine Fertigkeit vermittelt wird und diese in der
zweiten Hälfte zum Beispiel als Rollenspiel mit dem Familienmitglied unter
Beobachtung des Therapeuten umgesetzt wird.
Einleitung
16
1.3.4 Gruppentherapie bei der DBT-A – Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe
Ablauf der Sitzungen
Die Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe wird von zwei Therapeuten geleitet.
Idealerweise nehmen fünf Patienten mit je einer engen Bezugsperson, meist der
Mutter,
teil.
Das
Ziel
der
Gruppentherapie
ist
die
Psychoedukation
und
Verhaltensmodifikation aller Familienmitglieder. Konkrete Verhaltensfertigkeiten
werden allen Familienmitgliedern vermittelt und von allen geübt.
Die
Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe
gliedert
sich
in
die
fünf
Module
Achtsamkeit, Stresstoleranz, Emotionsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten
und „Walking the Middle Path“. Das Modul Achtsamkeit wird in vier Sitzungen
vermittelt, die anderen Module in jeweils drei Sitzungen.
Alle vier Wochen können neue Teilnehmer in die Gruppe aufgenommen werden. Bei
Einstieg in die Therapie wird in den ersten vier Wochen immer das Modul
Achtsamkeit vermittelt, danach für jeweils drei Wochen eines der anderen Module
(Stresstoleranz, Emotionsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten, Walking the
Middle Path). Die individuell durchlaufene Reihenfolge hängt dabei vom Zeitpunkt
des Einstiegs in die Gruppe ab.
In der ersten Hälfte der Sitzung werden Hausaufgaben der vorherigen Woche
besprochen, die auf einem Fertigkeiten-Wochenprotokoll dokumentiert werden. In
der zweiten Hälfte werden neue Fertigkeiten durch den Therapeuten modellhaft
vorgestellt und danach von den Teilnehmern besprochen und eingeübt. Dies kann
zum Beispiel im Rollenspiel geschehen. Als Hausaufgabe wird das Üben der neu
erlernten Fertigkeiten aufgegeben. Dabei sollte das Prinzip des Shaping eingehalten
werden. Das bedeutet, dass neu erlernte Fertigkeiten zuerst ausschließlich in
einfachen und unkomplizierten Situationen angewandt werden. Wenn der Patient
diese Situationen sicher beherrscht, können die Fertigkeiten auch in schwierigeren
und kritischeren Situationen angewandt werden. Das Einsetzen von erlernten
Verhaltensfertigkeiten sollte direkt verstärkt und durch positive Rückmeldungen
unterstützt werden.
Einleitung
17
Tabelle 1.3: Überblick über Probleme und Fertigkeiten, die in der Familien-FertigkeitenTrainingsgruppe behandelt werden:
Probleme
Fertigkeiten / Modul
(zu reduzierendes Verhalten)
(zu verstärkendes Verhalten)
Konfusion über sich selbst
Achtsamkeit
(nicht wissen was man erlebt)
Impulsivität
Stresstoleranz
(Handeln ohne lange darüber nachgedacht zu haben)
Emotionale Instabilität
Emotionsregualtion
(Schnelle intensive Stimmungswechsel mit geringer Kontrolle)
Interpersonelle Probleme
Interpersonelle Effektivität
(Probleme, das zu bekommen, was man möchte)
Jugendlichen- und Familiendilemmata
„Walking the Middle Path“
Aspekte der Gruppentherapie, die auf die Familie abzielen
Viele Aspekte der Gruppentherapie zielen auf die Familie als Ganzes ab:
•
Ein
wertfreies
Störungsmodell
von
emotionaler
Instabilität
und
selbstverletzendem Verhalten wird vermittelt.
•
Dysfunktionale Verhaltensmuster im Alltag werden durch die Vermittlung von
lerntheoretischen Grundlagen abgeschwächt.
•
Die Verhaltensfertigkeiten werden sowohl dem Jugendlichen als auch einem
Familienmitglied vermittelt. Nach dem Bio-Psycho-Sozialen Modell von Linehan
wird damit der vulnerable Jugendliche gestärkt sowie die Invalidierung durch
das Umfeld reduziert.
•
Die Eltern unterstützen ihre Kinder aktiv beim Erlernen der neuen Fertigkeiten
und können diese Fertigkeiten so besser und bewusster verstärken.
•
Das Bearbeiten jugendtypischer Dilemmata unterstützt die Familien im Prozess
der Ablösung und Individualisierung des Jugendlichen.
•
Oft hilft es den Familien, intrafamiliäre Konflikte und Lösungsmöglichkeiten
anderer Familien zu sehen, um diese dann auf die eigene Familie zu
übertragen.
Einleitung
18
1.4
Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), der DialektischBehavioralen Therapie für Jugendliche (DBT-A) und anderen Formen der
kognitiv behavioralen Therapie
Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) bei Erwachsenen
Linehan et al. (1991, 1994) verglichen in einer randomisierten kontrollierten
klinischen Studie bei erwachsenen Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung
(BPD)
und
selbstverletzendem
Verhalten
die Wirksamkeit
der
Dialektisch-
Behavioralen Therapie (DBT) im Vergleich zu einer herkömmlichen unspezifischen
Psychotherapie (TAU = Treatment as Usual). In jede Therapiegruppe wurden 22
Patienten eingeschlossen. Dabei zeigte sich die DBT der TAU nach einem Jahr
Therapie signifikant überlegen anhand der Therapieabbruchrate sowie der Reduktion
der stationären psychiatrischen Behandlungstage und der selbstverletzenden
Verhaltensweisen. Außerdem war festzustellen, dass die Patienten der DBT-Gruppe
in den Dimensionen Ärger, soziale Anpassung und Leistungsfähigkeit signifikant
bessere Fortschritte aufwiesen. Durch eine Follow-up Untersuchung (Linehan et al.
1993c) wurde gezeigt, dass die Überlegenheit der DBT auch ein Jahr nach Ende der
Therapie anhielt. Dies zeigte sich vor allem in den Variablen Frequenz der
Selbstverletzungen, Anzahl der stationären psychiatrischen Behandlungstage, Ärger,
soziale Anpassung (Selbst- und Fremdbeurteilung), globale Leistungsfähigkeit,
Ängstlichkeit und berufliche Leistungsfähigkeit.
Ähnliche Ergebnisse fanden sich bei einer Studie von Koons et al. (2001) mit
weiblichen Kriegsveteranen mit Borderlinestörung. Von zwanzig Patientinnen wurden
zehn mit der DBT und zehn mit einer einstündigen wöchentlichen Psychotherapie
plus fakultativen Gruppentherapien für jeweils sechs Monate behandelt. Diese
Patientinnen profitierten von der DBT vor allem in den Dimensionen Häufigkeit der
Suizidgedanken und Selbstverletzungen, Hoffnungslosigkeit und Depression.
In einer randomisierten klinischen Studie verglichen Verheul et al. (2003) in den
Niederlanden die DBT mit einer unspezifischen Psychotherapie. Dabei zeigte sich
vor allem bei Patienten mit häufigem selbstverletzendem Verhalten eine signifikante
Überlegenheit der DBT, was die Anzahl der Selbstverletzungen betrifft.
Einleitung
19
Bei Patienten mit „Binge eating disorder“ (Essstörung, die durch „Fressattacken“
gekennzeichnet ist) bewirkte die DBT eine signifikante Verbesserung des
pathologischen Verhaltens im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. 89% der weiblichen
Patienten hatten am Ende der Therapie keine „Fressattacken“ mehr, allerdings
reduzierte sich der Anteil dieser Patienten sechs Monate nach Ende der Therapie auf
56 % (Telch et al. 2001).
In
randomisierten
Studien
mit
drogenabhängigen
Frauen
mit
Borderline-
Persönlichkeitsstörung wurde von Linehan et al. (1999, 2002) gezeigt, dass die DBT
bei diesen Patientinnen wirksam ist. Es wurden 12 Patientinnen, die mit einer für
Drogenabhängige leicht modifizierten DBT therapiert wurden, mit 15 Patientinnen
verglichen, die die regional übliche Psychotherapie (TAU) erhielten. Dabei waren in
der DBT-Gruppe signifikant weniger Therapieabbrüche zu verzeichnen, es gab pro
Patientin signifikant mehr Tage an denen sie abstinent war und die Menge der
konsumierten Drogen reduzierte sich signifikant stärker. Außerdem verbesserte sich
die soziale und globale Anpassung der DBT-Patientinnen signifikant stärker. Keine
signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gab es in der Anzahl der
suizidalen und parasuizidalen Handlungen oder der Ausprägung der Aggressivität.
Bei
der
Zusammenschau
der
Studien
zur
Therapie
der
Borderline-
Persönlichkeitsstörung lässt sich feststellen, dass die DBT bei den meisten
Zielvariablen
(Reduktion
des
selbstverletzenden
Verhaltens/Suizidversuche,
Vermeidung stationärer Aufenthalte, etc.) gute Ergebnisse erzielt. Allerdings wird die
Aussagekraft der Ergebnisse durch die niedrige Anzahl der Studien und Patienten
limitiert. Daher sind hier Studien mit höheren Fallzahlen gerechtfertigt und notwendig
(Binks et al. 2006).
Stationäre Form der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) bei Erwachsenen
Von Bohus et al. wurde die DBT für den stationären Bereich adaptiert. Diese
Arbeitsgruppe führte eine prospektive Studie (Bohus et al. 2000) mit 24 Patientinnen
durch, die drei Monate lang stationär mit der DBT behandelt wurden. Dabei
reduzierte sich die Anzahl der Selbstverletzungen signifikant (vor Therapie:
Median=2 pro Monat und Patient, nach Therapie: Median=0 pro Monat und Patient).
Einleitung
20
Die Patientinnen profitierten signifikant in allen Dimensionen des SCL 90-R
(Somatisierung, Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt, Depressivität,
Ängstlichkeit, Phobische Angst, Aggressivität / Feindseligkeit, Paranoides Denken
und Psychotizismus) sowie in der Ausprägung der Depressivität, die mit dem BeckDepressions-Inventar gemessen wurde.
In einer weiterführenden Studie verglichen Bohus et al. (2004) 31 Patientinnen, die
sie mit der stationären Form der DBT behandelten, mit 19 Patientinnen, die in dieser
Zeit eine ambulante unspezifische Psychotherapie erhielten (TAU). Im Gegensatz
zur
Kontrollgruppe
reduzierte
sich
die
Anzahl
der
selbstverletzenden
Verhaltensweisen in der DBT-Gruppe signifikant. Die DBT-Patientinnen verbesserten
sich auch in den Dimensionen Depressivität, Ängstlichkeit, zwischenmenschliche
Beziehungen, soziale Anpassung und globale Psychopathologie signifikant stärker
als Patientinnen der TAU-Gruppe.
Dialektisch-Behaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A)
Rathus und Miller (2002) verglichen in einer experimentellen Untersuchung die von
ihnen entwickelte Dialektisch-Behaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A) mit einer
unspezifischen
psychodynamischen
supportiven
Therapie
(TAU),
die
zwei
Einzeltherapiesitzungen und zwei Familientherapiesitzungen pro Woche beinhaltete.
Dabei wurden der DBT-A-Gruppe Patienten mit derzeitigem suizidalem oder
selbstverletzendem
Verhalten
und
der
Diagnose
einer
Borderline-
Persönlichkeitsstörung zugeordnet. Die Patienten der Vergleichsgruppe erfüllten nur
eines dieser beiden Kriterien. Die DBT-A-Gruppe bestand aus 29, die TAU-Gruppe
aus 82 Patienten. Trotz der schwereren Symptomatik der Patienten der DBT-AGruppe wiesen diese weniger stationäre psychiatrische Behandlungstage während
der Therapie auf. Zwischen den Gruppen zeigte die Anzahl der Suizidversuche
keinen statistisch signifikanten Unterschied, war aber in der TAU-Gruppe 2,5 mal so
hoch (8,6% zu 3,4%). Die Therapieabbruchrate war in der DBT-A-Gruppe signifikant
niedriger. 62% der Patienten beendeten die DBT-A, während nur 40% der TAUGruppe die Therapie beendeten.
Im Vergleich vor bzw. nach Therapie wurde in der DBT-Gruppe eine Verminderung
der Suizidgedanken festgestellt. Anhand der Symptom-Checkliste SCL 90-R zeigte
sich eine signifikante Verbesserung in den Globalwerten GSI und PSDI sowie in den
Dimensionen Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt, Depression und
Einleitung
21
Ängstlichkeit. Für das Life-Problems-Inventory (LPI), einem Selbstbeurteilungsbogen
zur Einschätzung von Jugendlichen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung,
waren signifikante Verbesserungen im Globalwert, sowie in allen vier Einzelskalen
(Confusion about self, Impulsivity, Emotion Dysregulation, Interpersonal Difficulties)
nach der Therapie im Vergleich zum Therapiebeginn zu erkennen.
Die DBT-A wurde von Trupin et al. (2002) bei weiblichen straffälligen Jugendlichen
angewandt. Dabei zeigte sich eine signifikante Verminderung der ernsthaften
Verhaltensprobleme wie zum Beispiel Aggressivität und Substanzmissbrauch. Die
Suizidversuche und das aggressive Verhalten reduzierten sich ebenfalls unter der
Therapie, allerdings ohne statistische Signifikanz.
Stationäre Form der Dialektisch-Behavioralen Therapie für Jugendliche
(DBT-A)
Katz et al. (2003) wandten die DBT-A im stationären Bereich bei Jugendlichen nach
Suizidversuchen oder mit Suizidgedanken an. Diese Form der DBT beinhaltet die
täglich stattfindende Fertigkeiten-Trainingsgruppe mit 10 Terminen und die
Einzeltherapie, die zweimal in der Woche stattfindet.
Katz et al. verglichen 26 Patienten, die zwei Wochen die für den stationären Bereich
modifizierte DBT-A erhielten mit 27 Patienten, die zwei Wochen entsprechend einem
psychodynamischen Konzept stationär behandelt wurden. Während des stationären
Aufenthalts, der in beiden Gruppen durchschnittlich 18 Tage dauerte, wurden in der
DBT-A Gruppe signifikant weniger relevante Zwischenfälle wie zum Beispiel Gewalt
gegen sich oder andere gemeldet. Ein Jahr nach der Therapie hatten sich Patienten
beider Gruppen bei der Selbstbeurteilung depressiver Symptome im BeckDepressions-Inventar (Effektstärke d=1,67 für DBT und d=1,05 für TAU) sowie der
Suizidalität im Suicidal Ideation Questionnaire (Effektstärke d=2,12 für DBT und
d=1,36 für TAU) verbessert. Die Follow-Up-Untersuchung ein Jahr nach der Therapie
zeigte
in
keiner
Gruppe
einen
vollendeten
Suizid
und
die
Anzahl
der
selbstverletzenden Verhaltensweisen, erhoben mittels des Lifetime Parasuicide
Count, nahm im Vergleich zu Therapiebeginn ab (Effektstärke d=0,63 für DBT und
d=0,73 für TAU). Beim Vergleich zwischen den beiden Gruppen ergaben sich
Effektstärken von d=0,41 für das Beck-Depressions-Inventar und d=0,31 für den
Suicidal Ideation Questionnaire zu Gunsten der DBT-Gruppe. Bei der Entwicklung
22
Einleitung
der selbstverletzenden Verhaltensweisen zeigte sich ein sehr kleiner Effekt
(Effektstärke d=0,02) zu Gunsten der TAU-Gruppe. Im Jahr nach der Therapie gab
es pro Gruppe sechs Wiederaufnahmen in die stationäre psychiatrische Behandlung,
die Notaufnahme wurde von 14 Probanden der TAU-Gruppe und von acht
Probanden der DBT-A Gruppe aufgesucht. Dieser Unterschied zeigte kein
signifikantes Niveau.
Manualisierte kognitiv-behaviorale Therapien für suizidale Jugendliche
Evans et al. (1999) entwickelten eine alternative manualisierte kognitiv-behaviorale
Therapie, MACT (Manual-Assisted Cognitive-Behavior Therapy), zur Behandlung
von Patienten mit selbstverletzendem Verhalten. Die Therapie wird anhand des
Manuals in bis zu sechs Terminen durchgeführt. Am ersten Termin wird eine genaue
Verhaltensanalyse bezüglich der Entwicklung des selbstverletzenden Verhaltens
erstellt, während in den Folgeterminen spezifische Probleme des Patienten mit
Unterstützung des Manuals bearbeitet werden. Das Manual gliedert sich in sechs
Kapitel: 1. Fallberichte, Verhaltensanalyse, Vor- und Nachteile der Selbstverletzung,
2. Techniken zur Problemlösung anhand von Fallbeispielen, 3. Überwachung der
eigenen Gedanken und Gefühle, 4. Bewältigung von Stress-Situationen, 5.
Aufklärung über Substanzmissbrauch, 6. Entwicklung von Bewältigungsstrategien für
die Zukunft und Erkennen von nicht vorhandenen Fertigkeiten.
18 Patienten, die die MACT erhielten wurden in einer randomisierten Studie mit 14
Patienten, die in der üblichen Art und Weise krankheitsspezifisch (TAU) behandelt
wurden, sechs Monate nach Beginn der Therapie verglichen. Dabei reduzierte sich
die Häufigkeit der depressiven Symptome in der Selbstbeurteilung in der MACTGruppe signifikant stärker.
Die Anzahl der Selbstverletzungen war in der MACT-Gruppe etwas niedriger als in
der TAU-Gruppe. Suizidversuche kamen in diesen sechs Monaten bei 56% der mit
MACT behandelten Patienten und bei 71% der mit TAU behandelten Patienten vor.
Diese Veränderungen erreichten kein signifikantes Niveau.
Eine weitere Form der kognitiv-behavioralen Therapie für suizidale Jugendliche
wurde von Rotheram-Borus et al. (1994) entwickelt. Diese Therapie, die SNAP
(Successful Negotiation Acting Positively) genannt wird, ist eine hochstrukturierte
ambulante Therapie, die sechsmal in Form einer Familientherapie stattfindet.
23
Einleitung
Primäres Ziel ist, positive Gefühle zwischen den einzelnen Familienmitgliedern zu
schaffen und die Fertigkeiten der Familie zu verbessern, mit Situationen umzugehen,
in denen der Jugendliche suizidal wird. Dazu werden spezielle Techniken verwendet.
Zum einen bekommt jedes Familienmitglied Wertmarken, mit denen es andere
Familienmitglieder für positive Gedanken und Aktionen belohnen kann. Zum anderen
wird ein „Gefühlsthermometer“ eingesetzt, anhand dessen jedes Familienmitglied
den anderen seine Gefühle auf einer Skala von 0 (sehr ruhig) bis 100 (sehr
aufgeregt) anschaulich demonstrieren kann. Zusätzlich werden
Rollenspiele
durchgeführt, um Fertigkeiten zu erlernen und zu verfestigen. Die bisher
vorliegenden Erfahrungen mit diesem Therapieprogramm zeigen, dass es bei Eltern
und Patienten gute Akzeptanz findet.
Behandlungsprogramme für suizidale Jugendliche
Zur Suizidalität bei Jugendlichen gibt es zwei randomisierte kontrollierte klinische
Studien.
Cotgrove et al. (1995) untersuchten Jugendliche im ersten Jahr nach einem
Suizidversuch. Sie verglichen die übliche ambulante Therapie mit einer Therapie, bei
der die Patienten zusätzlich einen Gutschein, eine so genannte „Greencard“
erhielten, den sie bei Suizidgedanken und –gefühlen für eine sofortige stationäre
Wiederaufnahme einlösen konnten. In der „Greencard“-Gruppe (47 Jugendliche)
begingen drei Jugendliche (6%) weitere Suizidversuche und fünf Jugendliche (11%)
lösten ihre Gutscheine ein. In der Kontrollgruppe (58 Jugendliche) begingen sieben
Jugendliche (12%) einen weiteren Suizidversuch. Diese Ergebnisse zeigen
statistisch keine Signifikanz, deuten aber an, dass der Einsatz solcher „Greencards“
einen positiven Effekt zeigt.
In einer anderen Studie untersuchten Harrington et al. (1998) die Wirksamkeit einer
Intervention durch einen Sozialarbeiter in der Familie eines Jugendlichen nach einem
Suizidversuch. Die Intervention bestand aus vier Besuchen des Sozialarbeiters bei
der Familie und dem Anleiten und Erlernen von Problemlösungsstrategien mit der
Familie. In der Studie wurden 162 Patienten untersucht, wobei bei 85 die häusliche
Intervention zusätzlich zur üblichen Therapie stattfand. Die zusätzliche Intervention
war dabei signifikant wirksam anhand der Reduktion der Suizidgedanken und
Suizidversuche bei Patienten, die an keiner Depression litten.
24
Einleitung
Rotheram-Borus et al. (2000) konnten zeigen, dass bei Mädchen nach einem
Suizidversuch durch eine speziell für die Notaufnahme entwickelte Intervention die
Compliance, an einer Therapie teilzunehmen, erhöht wird. Diese Intervention
beinhaltet einen Ausschnitt aus einer Fernsehserie, der Suizid zum Thema hat,
sowie einen Familientherapiesitzung und Anleitung des Personals der Notaufnahme.
Fragestellung
25
2 Fragestellung
Die in dieser Arbeit vorgestellte Studie wurde als Pilotstudie konzipiert und
durchgeführt. Ziel der Studie war es, erste Ergebnisse zur Arbeit mit der DialektischBehavioralen Therapie für Jugendliche mit Suizidalität bzw. Parasuizidalität und
Symptomen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung im deutschen Sprachraum zu
liefern.
Der gewünschte Effekt der Therapie, der durch die Studie geprüft werden sollte,
besteht in einer Reduktion der Zielgrößen der Dialektisch-Behavioralen Therapie für
Jugendliche (DBT-A).
Daher wurden folgende zu überprüfende Hypothesen formuliert:
•
Während der Zeit der Therapie reduziert sich die Anzahl der Suizidversuche
und der selbstverletzenden Verhaltensweisen. Dieser Effekt stabilisiert sich im
Jahr nach Ende der Therapie.
•
Es sind in der Gruppe der mit der DBT-A behandelten Jugendlichen weniger
Therapieabbrüche zu verzeichnen als bei anderen Therapieformen für
Jugendliche
mit
suizidalem
oder
selbstverletzendem
Verhalten
und
Symptomen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung zu erwarten wären.
•
Die Notwendigkeit und Häufigkeit stationärer psychiatrischer Behandlungen
sinkt während der Therapie und bis ein Jahr nach Therapieende.
•
Das globale Funktionsniveau als Ausdruck der psychischen, sozialen und
beruflichen Leistungsfähigkeit steigt während der Zeit der Therapie an und
stabilisiert sich im Jahr nach Therapieende auf einem der Normalpopulation
entsprechenden Niveau.
Darüber hinaus wurden als sekundäre Zielgrößen der DBT-A Daten zur Entwicklung
der Psychosozialen Anpassung und der Psychopathologie während der Therapie
und im Jahr nach Therapieende mit Hilfe verschiedener Inventare erhoben, die im
Rahmen
einer
explorativen
Datenanalyse
ausgewertet
wurden.
Methodik
26
3 Methodik
3.1
Einschluss- und Ausschlusskriterien
Die Patienten der Studie wurden von der Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychosomatik, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und
Jugendalter rekrutiert. Dabei wurde allen Jugendlichen mit selbstverletzenden und /
oder suizidalen Verhaltensweisen die Teilnahme an der Studie angeboten, sobald sie
in der Ambulanz der Abteilung vorgestellt wurden. Zunächst wurde die Studie auf
weibliche Patienten beschränkt, um eine bessere Homogenität der Gruppe zu
gewährleisten.
Zusätzlich wurden aus pragmatischen und inhaltlichen Gründen folgende Einschlussund Ausschlusskriterien definiert.
Einschlusskriterien:
•
Alter zu Beginn der Therapie zwischen 13 und 19 Jahren
•
Parasuizidale Verhaltensmuster in den letzten 16 Wochen oder aktuell
bestehende Suizidgedanken
•
Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung oder Erfüllen von
mindestens
drei
DSM-IV-Kriterien
für
eine
Borderline-
Persönlichkeitsstörung.
Ausschlusskriterien
•
Kognitive Leistungsfähigkeit entsprechend einem Intelligenzquotienten
(im CFT-20 oder HAWIK), der kleiner als 70 ist
•
Schizophrene oder schizoaffektive Psychose
•
Aktuelle schwere depressive Episode
•
Aktuelle Manie
•
Suchterkrankung als Erstdiagnose
•
Essstörung als Erstdiagnose
•
deutliche Schwierigkeiten, zu lesen oder sich verbal auszudrücken
Methodik
27
3.2
Ablauf der Therapie und der Datenerhebung
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie fand im ambulanten Setting in den Räumen der
Ambulanz der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und
Jugendalter der Universitätsklinik Freiburg statt.
Die Einschlussuntersuchung, das Therapieprogramm sowie die nachfolgenden
Untersuchungen wurden von drei erfahrenen Fachärzten für Psychiatrie und
Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter durchgeführt.
Meine Aufgabe bei der vorliegenden Pilotstudie war es, die Studie organisatorisch zu
betreuen, die Auswertung der erhobenen Daten vorzunehmen und diese Daten
statistisch auszuwerten und zu interpretieren.
Während des Therapieprogramms nahmen die Jugendlichen zwei Termine pro
Woche wahr.
Zum einen war dies die Einzeltherapie unter regelmäßigem Einschluss der Eltern
(eine Therapiestunde pro Woche) und zum anderen die Gruppentherapie mit zwei
Therapiestunden pro Woche, an der bis zu sechs Jugendliche, Eltern und zwei
Therapeuten teilnahmen. Zusätzlich fanden regelmäßige Telefonkontakte statt.
Vor Einschluss in die Studie kamen folgende standardisierte Instrumente bei einem
ersten Diagnostiktermin zur Anwendung:
•
SKID-I, Strukturiertes Klinisches Interview für Diagnosen auf Achse I des
DSM IV (Wittchen et al. 1997)
•
SKID-II, Strukturiertes Klinisches Interview für Diagnosen auf Achse II des
DSM IV (Wittchen et al. 1997)
•
Unterteile des Diagnostischen Interviews K-SADS-PL, Kiddie-SadsPresent and Lifetime Version in deutscher Version, Erweiterungsinterview:
Störung
des
Sozialverhaltens
und
Aufmerksamkeitsdefizit
hypermotorische Störung (Delmo et al. 2000)
und
28
Methodik
Zeitpunkt t1:
Nach Einschluss und noch vor Beginn der Therapie (Zeitpunkt t1) wurden die
Patienten und ihre Familien mit verschiedenen Instrumenten untersucht. Dabei
wurden folgende Instrumente vom Therapeuten bearbeitet:
•
LPC, Lifetime Parasuicide Count (Linehan & Comtois 1994)
•
THI, Treatment History Interview (Linehan 1987)
•
GAF, Global Assessment Scale of Functioning (Saß et al. 2003)
•
CGI, Clinical Global Impression (National Institute of Mental Health 1976)
•
ILK, Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und
Jugendlichen, Therapeutenbogen (Mattejat et al. 1998)
Die Jugendliche selbst bearbeitete zu diesem Zeitpunkt folgende Instrumente:
•
SCL 90-R, Symptom-Checkliste (Franke 1995)
•
YSR, Youth Self Report der Child Behavior Checklist (Döpfner et al. 1998a)
•
DIKJ, Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche (SteinsmeierPelster et al. 2000)
•
BDI, Beck-Depressions-Inventar (Hautzinger et al. 1995)
•
ILK, Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und
Jugendlichen, Jugendllichenbogen (Mattejat et al. 1998)
Die folgenden Instrumente wurden von den Eltern ausgefüllt und bearbeitet:
•
CBCL, Child Behavior Checklist, Elternbogen (Döpfner et al. 1998b)
•
ILK, Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und
Jugendlichen, Elternbogen (Mattejat et al. 1998)
Zeitpunkt t2:
Als Zeitpunkt t2 war das Datum vier Wochen nach Ende des Therapieprogramms
definiert. An diesem ersten Nachuntersuchungstermin wurden alle Instrumente, die
bereits beim Zeitpunkt t 1 verwendet wurden, wieder zur Anwendung gebracht.
Zeitpunkt t3 :
Der zweite und letzte Nachuntersuchungstermin fand ein Jahr nach Therapieende
statt und wurde als Zeitpunkt t 3 definiert. Es wurden ebenfalls die Instrumente von t1
und t2 wiederverwendet. Zusätzlich wurden die Bögen des ersten Diagnostiktermins
noch einmal bearbeitet.
Methodik
29
Mit der Studie wurde am 01.10.2001 begonnen. Bis August 2003 war das
Therapieprogramm
für
die
ersten
zwölf
Patientinnen
beendet.
Der
letzte
Nachuntersuchungstermin fand im September 2004 statt.
Abbildung 3.1: Übersicht über den Ablauf der Therapie und der Datenerhebung
Therapie 16 Wochen
t1
t2
vor Therapie
3.3
t3
1 Monat nach Therapieende
1 Jahr nach Therapieende
Diagnostik- und Anamneseinstrumente
3.3.1 SKID I und SKID II – Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV
Beschreibung:
Das Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID, Wittchen et al. 1997) ist
ein halbstrukturiertes Interview, das sowohl im ambulanten als auch im stationären
psychiatrischen
und
allgemeinmedizinischen
Bereich
zur
Eingangs-
und
Verlaufsdiagnostik für Jugendliche ab 14 Jahren und für Erwachsene eingesetzt
werden kann. Die Bearbeitung beider Teile, SKID I und SKID II dauert etwa zwei
Stunden.
Mit Hilfe des SKID I ist es möglich, Längs- und Querschnittdiagnosen für alle
wichtigen Achse-I-Syndrome des DSM-IV zu stellen. Das SKID II erlaubt es, die zehn
auf Achse II des DSM-IV genannten Persönlichkeitsstörungen zu diagnostizieren.
Gütekriterien:
Eine möglichst hohe Objektivität soll durch die Vorgabe des Wortlautes und der
Abfolge der Fragen sowie durch die genauen Regeln zum Überspringen von
Abschnitten gewährleistet werden.
Beim SKID I beträgt die Inter-Rater-Reliabilität für die einzelnen Diagnosen zwischen
r=0,57 (Zwangsstörung) und r=1,0 (Substanzstörungen), die Retest-Reliabilität liegt
nach sieben bis zehn Tagen bei r=0,60 oder höher (Zanarini et al. 2000).
Methodik
30
Für
die
Diagnose
der
Persönlichkeitsstörungen
(SKID
II)
wird
bei
der
deutschsprachigen Version ein Inter-Rater-Reliabilitätskoeffizient zwischen r=0,55
(Histrionische
Persönlichkeitsstörung)
und
r=0,82
(Zwanghafte
Persönlichkeitsstörung) angegeben (Fydrich et al. 1996). Die Retest-Reliabilität liegt
nach 1-3 Wochen für sechs Persönlichkeitsstörungen höher als r=0,50 und für fünf
Persönlichkeitsstörungen unter r=0,50 (First et al. 1995)
Da es bei den diagnostischen Interviews keinen Goldstandard gibt, ist die
Überprüfung der Validität schwierig. Bei Vergleichen der Diagnosestellung des SKID
mit klinischen Erstgesprächen ergaben sich Korrelationen von r≥0,60 für Angst- und
Essstörungen bis zu Werten von unter r≤.40 für Affektive und Somatoforme
Störungen sowie Substanzabhängigkeiten (Saile et al. 2000, Wittchen et al. 1997).
3.3.2 K-SADS-PL - Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version
Die Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL, Delmo et al. 2000) ist
ein semistrukturiertes Interview, das zur Erfassung psychischer Störungen nach
DSM-IV bei Kindern und Jugendlichen dient. Es wird unterteilt in einen Screeningteil,
der Verdachtsdiagnosen erfasst, die dann im zweiten Teil in jeweils für die
Verdachtsdiagnosen spezifischen Erweiterungsinterviews genauer erörtert werden.
Hier
wurde
lediglich
das
Screening-
bzw.
Erweiterungsinterview
für
die
Aufmerksamkeits- / Hyperaktivitätsstörung, die oppositionelle Störung und die
Störung des Sozialverhaltens verwendet, da diese Diagnosen mit dem SKID I nicht
erfasst werden.
3.3.3 LPC – Lifetime Parasuicide Count
Der Lifetime Parasuicide Count (LPC, Linehan & Comtois 1994) hat zum Ziel, eine
möglichst genaue und effiziente Anamnese bezüglich des parasuizidalen Verhaltens
zu erheben. Dabei soll der Berichtszeitraum das ganze bisherige Leben umfassen.
Zuerst wird allgemein nach dem Beginn und der Art des selbstverletzenden
Verhaltens und nach stattgefundenen Suizidversuchen gefragt. Danach wird
detailliert festgestellt, wann, wie oft und in welcher Absicht (suizidal – ambivalent –
nicht suizidal) welche Methode des selbstverletzenden Verhaltens angewandt wurde.
Methodik
31
Folgende Methoden des parasuizidalen Verhaltens stehen zur Auswahl: sich
schneiden, eine zu hohe Dosis Drogen oder Tabletten einnehmen, sich
Verbrennungen zufügen, sich strangulieren, absichtlich hinstürzen, auf sich
schießen, giftige Mittel schlucken, sich ersticken, sich ertränken, sich stechen, sich
den Kopf stoßen oder sonstiges.
3.3.4 THI – Treatment History Interview
Das Instrument Treatment History Interview (THI, Linehan 1987) dient der Erfassung
der medizinischen und therapeutischen Behandlungen während der vergangenen
Jahre, die in einem Zusammenhang mit der aktuellen psychischen Erkrankung
stehen können.
Es besteht aus einem Formular für stationäre Aufenthalte und einem Formular für
ambulante Behandlungen. Die stationären Aufenthalte werden auf den Tag genau
erfasst. Außerdem ist wichtig, in welcher Klinik der Aufenthalt stattfand, welche
Diagnose gestellt und unter welchen Umständen die Patienten entlassen wurden.
Auch die Termine der ambulanten Behandlungen werden genau erfasst. Es werden
nicht nur längerfristige psychiatrische Therapien erfragt sondern auch Besuche beim
Hausarzt oder in der Notaufnahme. Auf beiden Formularen wird angegeben, welche
medizinischen, psychiatrischen oder psychologischen Methoden bei der jeweiligen
Behandlung zum Einsatz kamen.
3.4
Beurteilung der psychosozialen Anpassung und der Lebensqualität
3.4.1 GAF – Global Assessment Scale of Functioning
Die Global Assessment Scale of Functioning (GAF, Saß et al. 2003) wird verwendet,
um das allgemeine Funktionsniveau auf Achse V des DSM-IV zu beschreiben.
Auf
der
GAF-Skala
werden
die
psychischen,
sozialen
und
beruflichen
Funktionsbereiche beurteilt, wohingegen körperliche Einschränkungen nicht beurteilt
werden. Die Beurteilung sollte sich auf den gegenwärtigen Zeitpunkt beziehen.
Insbesondere dient die GAF dazu, anhand eines einzigen Maßes den Zustand und
den Fortschritt eines Patienten im Verlauf zu beurteilen.
Methodik
32
Der Wert der GAF wird in Zahlen zwischen 0 und 100 angegeben.
Dabei stellt 100 die maximale und 0 die minimale Leistungsfähigkeit im psychischen,
sozialen und beruflichen Funktionsbereich dar.
3.4.2 CGI – Clinical Global Impression
Beschreibung:
Die Clinical Global Impression (CGI, National Institute of Mental Health 1976)
ermöglicht dem Arzt, den Schweregrad einer psychischen Erkrankung und die
Zustandsänderung der Erkrankung eines Patienten zu beschreiben. Der Untersucher
beurteilt dabei den Patienten auf der Basis seiner Erfahrung mit Patienten der
entsprechenden Erkrankung.
Bei der CGI bezieht sich die Beurteilung auf die Woche vor dem gegenwärtigen
Zeitpunkt.
Indiziert ist die CGI bei allen Patienten mit psychischen Erkrankungen. Besonders
geeignet ist sie für Verlaufsbeschreibungen durch ihre Kürze und die Einfachheit der
Anwendung.
Aufbau:
Die Skala besteht aus drei Items:
Item 1: Schweregrad der Erkrankung
Ausprägung
Nicht beurteilbar
Pat. ist überhaupt nicht krank
Pat. ist ein Grenzfall psychiatrischer Erkrankung
Pat. ist nur leicht krank
Pat. ist mäßig krank
Pat. ist deutlich krank
Pat. ist schwer krank
Pat. gehört zu den extrem schwer Kranken
Itemwert
1
2
3
4
5
6
7
8
Item 2: Beurteilung der Zustandsänderung
Ausprägung
Nicht beurteilbar
Zustand ist sehr viel besser
Zustand ist viel besser
Itemwert
1
2
3
Methodik
33
Zustand ist nur wenig besser
Zustand ist unverändert
Zustand ist etwas schlechter
Zustand ist viel schlechter
Zustand ist viel schlechter
4
5
6
7
8
Item 3: Wirksamkeitsindex der medikamentösen Therapie
Auswertung:
Jedes Item wird separat ausgewertet und im Verlauf beurteilt.
Reliabilität:
Bei Demenzpatienten ergaben sich Reliabilitätskoeffizienten bei Beurteilung durch
zwei verschiedene Ärzte von r=0,66 für Item 1 und r=0,51 für Item 2. Die RetestReliabilität liegt nach acht Wochen für Item 1 bei r=0,65 (Dahlke et al. 1992, Beneke
& Rasmus 1992)
Validität:
Bei Demenzpatienten wurde gezeigt, dass die Beurteilung des Schweregrades in
wesentlichen Teilen durch anerkannte diagnostische Kriterien (DSM-III-R) bestimmt
wird (bis zu 60% erklärte Varianz) (Dahlke et al. 1992, National Institute of Mental
Health 1976).
3.4.3 ILK – Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und
Jugendlichen
Beschreibung:
Das Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen (ILK,
Mattejat et al. 1998) wird von drei „Parteien“ ausgefüllt. Dies ist zum ersten der
Patient selbst (Kind/Jugendlicher), zum zweiten die Eltern und zum dritten der
Therapeut.
Das Instrument liefert von den Jugendlichen und den Eltern eine Einschätzung der
subjektiven Zufriedenheit und des Wohlbefindens des Jugendlichen, aufgeschlüsselt
nach einzelnen Lebensbereichen. Der Therapeutenbogen des ILK ermöglicht eine
diagnostische Klassifikation, eine Einschätzung der objektiven Lebensqualität sowie
Daten zur Belastung durch die Behandlung.
Methodik
34
Aufbau:
Das
ILK
bietet
den
Bearbeitern
die
Möglichkeit,
fünf
verschiedene
Ausprägungsgrade eines Items (Lebensbereich) zu wählen.
Die Bögen für die Jugendlichen und die Eltern sind analog aufgebaut.
Tabelle 3.1: Übersicht über die einzelnen bewerteten Lebensbereiche des ILK
Lebensbereich
Grad der Ausprägung
Schule
sehr gut ←→ sehr schlecht
Familie
sehr gut ←→ sehr schlecht
Kontakt zu Gleichaltrigen
sehr gut ←→ sehr schlecht
Interessen und Freizeitgestaltung
sehr gut ←→ sehr schlecht
Körperliche Gesundheit
sehr gut ←→ sehr schlecht
Seelische Gesundheit
sehr gut ←→ sehr schlecht
Gesamtbeurteilung der Lebensqualität
sehr gut ←→ sehr schlecht
Belastung durch die Erkrankung
nicht belastet ←→sehr stark belastet
Belastung durch die Behandlung
nicht belastet ←→sehr stark belastet
Zusätzlich erfolgt eine Einschätzung zur Zeitverteilung der einzelnen Lebensbereiche
an einem normalen Wochentag.
Im Therapeutenbogen werden Ratings zu denselben Lebensbereichen erfragt, wobei
die Ratings hierbei auf das Funktionsniveau und nicht auf die subjektive
Lebensqualität abzielen. Darüber hinaus registrieren die Therapeuten objektive
Daten zur Untersuchung und Behandlung wie Anzahl der Kontakte und Art der
Behandlung.
Zu den Testgütekriterien Reliabilität, Validität und interne Konsistenz liegen derzeit
noch keine gesicherten Ergebnisse vor, da sich das ILK noch in der Test- und
Einführungsphase befindet.
35
3.5
Methodik
Beurteilung der Psychopathologie
3.5.1 SCL 90-R - Symptom-Checkliste
Beschreibung:
Die Symptom-Checkliste (SCL 90- R, Franke 1995) ist ein Selbstbeurteilungsbogen,
mit dessen Hilfe es möglich ist, die subjektive Beeinträchtigung des Patienten durch
körperliche und psychische Symptome zu erfassen.
Der vom Patienten betrachtete Zeitraum umfasst die sieben Tage vor Ausfüllen des
Testbogens.
Die Indikation zur Anwendung der SCL 90-R besteht vor allem im ambulanten
psychiatrischen Bereich bei Jugendlichen ab circa 14 Jahren und bei Erwachsenen.
Aufbau:
Die SCL 90-R besteht aus 90 Items, davon werden 83 zu neun Skalen
zusammengefasst.
Folgende Skalen werden hierbei unterschieden:
-
Skala 1: Somatisierung (somatization) - 12 Items
Skala 2: Zwanghaftigkeit (obsessive-compulsive) - 10 Items
Skala 3: Unsicherheit im Sozialkontakt (interpersonal sensitivity) - 9 Items
Skala 4: Depressivität (depression) - 13 Items
Skala 5: Ängstlichkeit (anxiety) - 10 Items
Skala 6: Aggressivität/Feindseligkeit (anger-hostility) - 6 Items
Skala 7: Phobische Angst (phobic anxiety) - 7 Items
Skala 8: Paranoides Denken (paranoid ideation) - 6 Items
Skala 9: Psychotizismus (psychoticism) - 10 Items
Zusätzlich werden drei globale Kennwerte ermittelt, bei deren Berechnung die 83
Skalenitems sowie die sieben Zusatzitems berücksichtigt werden.
-
der GSI (global severity index), der die grundsätzliche psychische Belastung
misst.
-
der PSDI (positive symptom distress index), der die Intensität der Antworten
misst.
-
der PST (positve symptom total), der Auskunft gibt über die Anzahl der
Symptome, bei der eine Belastung vorliegt.
Der Patient kann jedes Item in einer von fünf Ausprägungsstufen ankreuzen:
36
Ausprägung
überhaupt nicht
ein wenig
ziemlich
stark
sehr stark
Methodik
Itemwert
0
1
2
3
4
Auswertung:
Für jede Skala werden drei Skalenkennwerte bestimmt:
-
Sn: Summenwert (Summe der Itemwerte der Skala)
-
Gn: Skalenwert (Sn geteilt durch Anzahl der Items der Skala)
-
Pn: Belastungstendenz (Anzahl der Items pro Skala mit Itemwert > 0)
Für die Zusatzitems wird lediglich der Summenwert S10 und die Belastungstendenz
P10 ermittelt.
Die globalen Kennwerte werden wie folgt berechnet:
Zunächst werden die Summenwerte S1 bis S10 zum Wert GS addiert. Nun wird der
Wert GS durch 90 (Gesamtzahl der Items) zum globalen Kennwert GSI dividiert.
Der globale Kennwert PST stellt die Summe der Belastungstendenzen P1 bis P10 dar.
Den globalen Kennwert PSDI erhält man, indem man den Wert GS durch den
globalen Kennwert PST dividiert.
Reliabilität:
In einer deutschsprachigen Stichprobe mit Normalpersonen (N=1006) liegt die
interne Konsistenz (Cronbachs α) zwischen r=0,51 (Depressivität) und r=0,83
(Paranoides Denken) und für den Global Severity Index bei r=0,94.
Validität:
Die Validität der Items wurde in verschiedenen Stichproben nachgewiesen. Die
kriterienbezogene Validität liefert stimmige Korrelationen mit anderen Instrumenten
zur Beurteilung des jeweiligen Kriteriums (0,49≤r≥0,81).
Methodik
37
3.5.2 CBCL (4-18) und YSR – Child Behavior Checklist und Youth Self Report
3.5.2.1 Elternfragebogen (CBCL 4-18)
Beschreibung:
Der hier verwendete Elternfragebogen (Döpfner et al. 1998b) ist die deutsche
Fassung der Child Behavior Checklist. Der Fragebogen dient dazu, das Urteil von
Eltern über Kompetenzen, emotionale Auffälligkeiten und Verhaltensauffälligkeiten
ihrer Kinder im Alter von vier bis 18 Jahren zu erfassen. Der Beurteilungszeitraum
umfasst die letzten sechs Monate.
Aufbau:
Der Fragebogen ist zweigeteilt.
Teil 1 – Kompetenz-Items: Im ersten Teil werden drei Kompetenz-Items des Kindes /
Jugendlichen erfragt. Das erste Kompetenz-Item ist die Aktivität. Dabei werden
sportliche und andere Aktivitäten (Jugendgruppen, Pflichten im Haushalt, Ferienjobs,
etc.) nach Anzahl, Zeitaufwand und Können beurteilt. Als Maßstab gilt bei
Zeitaufwand
und
Können
jeweils
der
Vergleich
mit
Gleichaltrigen
(unterdurchschnittlich – durchschnittlich – überdurchschnittlich). Danach wird die
soziale Kompetenz erfragt, wobei die Anzahl der Freunde, die Intensität der
Freundschaften, das Auskommen mit sich selbst, mit den Eltern und mit anderen in
die Bewertung einfließen. Als dritte Kompetenz wird die schulische Kompetenz
beurteilt (Schulleistung, Klassenwiederholer, Schulform, etc.).
Teil 2 - Problem-Items: Der zweite Teil gliedert sich in 120 Items, die emotionale
Auffälligkeiten, Verhaltensauffälligkeiten und körperliche Beschwerden des Kindes /
Jugendlichen wieder spiegeln. Die Beurteilung erfolgt anhand einer dreistufigen
Skala von (0) = nicht zutreffend über (1) = etwas oder manchmal zutreffend bis (2) =
genau oder häufig zutreffend. Aus den 120 Items werden folgende acht
Syndromskalen gebildet, die wiederum in drei Gruppen zusammengefasst werden.
Methodik
38
Tabelle 3.2: Übersicht über die Syndromskalen und die zugeordneten Gruppen der CBCL
Syndromskala
Gruppe
I
sozialer Rückzug (9 Items)
Internalisierende Auffälligkeiten
II
körperliche Beschwerden (9 Items)
Internalisierende Auffälligkeiten
III
ängstlich / depressiv (14 Items
Internalisierende Auffälligkeiten
IV
soziale Probleme (8 Items)
Gemischte Auffälligkeiten
V
schizoid / zwanghaft (7 Items)
Gemischte Auffälligkeiten
VI
Aufmerksamkeitsprobleme (11 Items)
Gemischte Auffälligkeiten
VII
dissoziales Verhalten (13 Items)
Externalisierende Auffälligkeiten
VIII
aggressives Verhalten (20 Items
Externalisierende Auffälligkeiten
andere Probleme (33 Items)
Gemischte Auffälligkeiten
Auswertung:
Teil 1: Für jede der drei Kompetenzskalen wird ein Einzelrohwert, sowie ein
Gesamtrohwert als Summe der Einzelrohwerte errechnet.
Teil 2: Es wird für jede Syndromskala und jede Gruppe ein Einzelrohwert, sowie ein
Gesamtrohwert für die Problem-Items als Summe der angekreuzten Ausprägungen
ermittelt.
Diese Werte aus Teil 1 und Teil 2 können durch Vergleich mit anderen Jugendlichen
in einer Normtabelle in Prozentränge umgewandelt werden. Bei der CBCL gilt ein
Prozentrang kleiner als 2 (Kompetenzskalen) bzw. größer als 98 (Syndromskalen)
als auffällig.
Reliabilität:
Die internen Konsistenzen der Kompetenzskalen sind mangelhaft und sollten daher
für die Individualauswertung nur mit größter Vorsicht interpretiert werden.
Mit Ausnahme der Skala V schizoid / zwanghaft sind alle Problemskalen hinreichend
reliabel (r≥0,70). Die schlechte Reliabilität der Skala V liegt wohl an der Heterogenität
und an der Schwierigkeit der zu beurteilenden Items.
Die Skalenbildung der Syndromskalen wird durch Faktorenanalysen in einer
klinischen Stichprobe eindrucksvoll bestätigt
Normierung:
Die deutsche Normierung der verwendeten Version des CBCL fand mit einer
repräsentativen Stichprobe von N=2856 Fragebögen statt.
Methodik
39
3.5.2.2 Fragebogen für Jugendliche (YSR)
Beschreibung:
Der Fragebogen (Döpfner et al. 1998a) lehnt sich an die Elternversion der CBCL an
und
erfasst
die
Selbsteinschätzung
der
eigenen
Kompetenzen,
Verhaltensauffälligkeiten und emotionalen Probleme bei Jugendlichen im Alter von
11 bis 18 Jahren. Beurteilt werden soll der Zeitraum des letzten halben Jahres.
Aufbau:
Der YSR gliedert sich in zwei Teile. Der erste Teil beschreibt die Kompetenz und der
zweite Teil die Probleme des Jugendlichen. In der vorliegenden Studie wurde nur der
zweite Teil verwendet, weshalb sich die Beschreibung hier auf diesen Teil
beschränkt.
Der Problemteil besteht aus 119 Items. In 103 Items werden spezielle Auffälligkeiten
beschrieben. Die restlichen 16 Items stehen für positives, sozial erwünschtes
Verhalten. So wird es dem Jugendlichen ermöglicht, auch positive Eigenschaften zu
berichten. Allerdings werden diese 16 Items bei der Auswertung nicht berücksichtigt.
Wie beim Elternbogen erfolgt die Beurteilung in einer dreistufigen Skala von (0) =
nicht zutreffend bis (2) = genau oder häufig zutreffend.
Der YSR gliedert sich wie die CBCL in folgende acht Syndromskalen und drei
Gruppen.
Tabelle 3.3: Übersicht über die Syndromskalen und die zugeordneten Gruppen des YSR
Syndromskala
Gruppe
I
sozialer Rückzug (7 Items)
Internalisierende Auffälligkeiten
II
körperliche Beschwerden (9 Items)
Internalisierende Auffälligkeiten
III
ängstlich / depressiv (16 Items
Internalisierende Auffälligkeiten
IV
soziale Probleme (8 Items)
Gemischte Auffälligkeiten
V
schizoid / zwanghaft (7 Items)
Gemischte Auffälligkeiten
VI
Aufmerksamkeitsprobleme (9 Items)
Gemischte Auffälligkeiten
VII
dissoziales Verhalten (11 Items)
Externalisierende Auffälligkeiten
VIII
aggressives Verhalten (19 Items
Externalisierende Auffälligkeiten
andere Probleme (20 Items)
Gemischte Auffälligkeiten
Methodik
40
Auswertung:
Die Auswertung erfolgt analog zum Elternbogen durch Addition der Ausprägungen
der
Syndromskalen
und
der
Gruppen
und
zusätzlicher
Ermittlung
des
Gesamtrohwertes und der Zahl auffälliger Fragen. Auch hier werden über
Normtabellen Prozentränge ermittelt, wobei Prozentränge größer als 98 als auffällig
gewertet werden.
Reliabilität:
Die Syndromskalen und die Gesamtwerte sind hinreichend reliabel (r≥0,70).
Ausnahmen bilden die Skala I sozialer Rückzug und die Skala V schizoid /
zwanghaft, die in der Individualdiagnostik nicht eingesetzt werden sollten.
Die Skalenbildung wird durch Faktorenanalyse in einer klinischen Stichprobe
bestätigt.
Normierung:
Die Normierung fand im Zuge der Normierung des Elternfragebogens mit N=1789
Fällen in einer repräsentativen Stichprobe statt.
3.5.3 DIKJ – Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche
Beschreibung:
Das Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ, Steinsmeier-Pelster et
al. 2000) lehnt sich an das von Kovacs erstellte Children´s Depression Inventory
(CDI) an, welches das Beck-Depressions-Inventar (BDI) zur Grundlage hat. Ziel der
Entwicklung des CDI war es, die Items des BDI kind- und jugendgerecht
umzuformulieren, zu ergänzen oder gegebenenfalls zu streichen.
Das DIKJ erfragt eine große Bandbreite depressiver Symptome wie zum Beispiel
Störungen
der
emotionalen
und
somatischen
Befindlichkeit,
negative
Selbstbewertungen, Versagensgefühle und Schuldgefühle. Zusätzlich werden
Informationen über Begleiterscheinungen und Konsequenzen depressiver Symptome
wie zum Beispiel schulische Schwierigkeiten erhoben.
Das DIKJ ist indiziert zur Erfassung des Schwere- und Ausprägungsgrades einer
depressiven Störung bei Kinder- und Jugendlichen.
Methodik
41
Aufbau:
In der ersten Auflage umfasst das DIKJ 27 Items. Der Proband beurteilt die von ihm
empfundene
Ausprägung
je
Item
bzw.
Symptom.
Dabei
stehen
drei
Antwortalternativen zur Verfügung: (0)=Symptom liegt nicht vor, (1)=Symptom liegt in
mittelstarker Ausprägung vor, (2)=Symptom liegt in starker Ausprägung vor.
Tabelle 3.4: Übersicht über die Items und abgefragten Symptome des DIKJ
Itemnummer
abgefragtes Symptom
(1*)
Gedrückte Stimmung
(2)
Gefühl der Inkompetenz (Bei mir klappt nie etwas)
(3*)
Gefühl der Inkompetenz (Ich mache alles falsch)
(4*)
Nicht freuen können
(5)
Aufsässigkeit (Meistens bin ich gar nicht lieb)
(6*)
Pessimismus
(7)
Selbsthass
(8)
Schuldgefühle
(9)
Trauer / Weinen
(10)
Reizbarkeit
(11*)
Sozialer Rückzug
(12)
Unentschlossenheit
(13*)
Negatives Körperbild
(14)
Schulunlust (Ich muss mich zwingen, Schularbeiten zu machen)
(15)
Schlafstörungen
(16*)
Erschöpfung / Müdigkeit
(17)
Appetitlosigkeit
(18*)
Hypochondrie
(19*)
Einsamkeit (Ich fühle mich einsam)
(20)
Schulunlust (Schule macht mir keinen Spaß)
(21*)
Einsamkeit (Ich habe keine Freunde)
(22*)
Mangelnde Schulleistung (Ich bin schlechter geworden)
(23)
Mangelnde Schulleistung (Ich werde nie so gut wie meine Mitschüler)
(24)
Gefühl der Ablehnung
(25*)
Aufsässigkeit (Ich tue nie, was man mir sagt)
(26*)
Geselligkeit
(27*)
Gefühl der Inkompetenz (Ich werde mit meinen Problemen überhaupt nicht fertig)
Bei den mit * markierten Items werden die Symptomabstufungen in aufsteigender Ausprägung
dargeboten, ansonsten in absteigender Ausprägung.
Auswertung:
Es wird der Rohwert als Summe der Symptomausprägungen ermittelt.
Der Rohwert erlaubt keine Differenzierung zwischen depressiv und nicht-depressiv,
gleichwohl liefert er eine Aussage über den Schweregrad einer depressiven Störung.
Methodik
42
Reliabilität:
Das DIKJ erweist sich als sehr reliables Instrument zur Erfassung des
Schweregrades einer Depression bei Kindern und Jugendlichen. Dies gilt
unabhängig von Alter, Geschlecht und Schulbildung der befragten Kinder. Dabei liegt
die split-half-Reliabilität zwischen r=0,72 und r=0,91.
Validität:
Auch die Validität des DIKJ ist sehr zufrieden stellend. So korreliert das DIKJ
signifikant
höher
mit
konstruktnahen
Skalen
wie
manifeste
Angst
oder
Selbstwertgefühl als mit konstruktfernen Skalen wie Prüfungsangst. Zudem ist das
DIKJ geeignet, zwischen psychopathologisch auffälligen und unauffälligen Schülern
sowie
zwischen
Patienten
mit
unterschiedlichen
psychopathologischen
Auffälligkeiten zu differenzieren.
3.5.4 BDI – Beck-Depressions-Inventar
Beschreibung:
Das
Beck-Depressions-Inventar
(BDI,
Hautzinger
et
al.
1995)
ist
ein
Selbstbeurteilungsbogen, der zur Erfassung der Schwere einer depressiven
Symptomatik dient.
Empfohlen wird die Verwendung des BDI für klinische Populationen mit Patienten ab
18 Jahren.
Der vom Patienten betrachtete Zeitraum erstreckt sich über die letzten sieben Tage
vor Ausfüllen des Bogens.
Aufbau:
Das BDI besteht aus 21 Items, die jeweils typische depressive Symptome
repräsentieren. Jedes Item enthält vier Aussagen. Dabei wird in einfachen Sätzen die
Stärke der jeweiligen depressiven Symptomatik beschrieben. Beim BDI bedeutet
dabei (0)=nicht vorhanden, (1)=leichte Ausprägung, (2)=mäßige Ausprägung,
(3)=starke Ausprägung. Der Proband hat die Möglichkeit, mehrere Aussagen pro
Item zu wählen.
43
Methodik
Tabelle 3.5: Übersicht über die Items und abgefragten Symptome des BDI
Item
abgefragtes Symptom
(A)
traurige Stimmung
(B)
Pessimismus
(C)
Versagen
(D)
Unzufriedenheit
(E)
Schuldgefühle
(F)
Strafbedürfnis
(G)
Selbsthass
(H)
Selbstanklagen
(I)
Selbstmordimpulse
(J)
Weinen
(K)
Reizbarkeit
(L)
sozialer Rückzug und Isolierung
(M)
Entschlussunfähigkeit
(N)
negatives Körperbild
(O)
Arbeitsunfähigkeit
(P)
Schlafstörungen
(Q)
Ermüdbarkeit
(R)
Appetitverlust
(S)
Gewichtsverlust
(T)
Hypochondrie
(U)
Libidoverlust
Auswertung:
Die Auswertung erfolgt durch Addition der angekreuzten Aussagen zu einem
Gesamtwert.
Falls bei einem Item mehr als eine Aussage angekreuzt wurde, wird die Aussage mit
dem höchsten Punktwert in die Berechnung einbezogen. Die Summenwerte können
zwischen 0 und 63 Punkten betragen. Werte bis 11 Punkte können als unauffällig
angesehen werden. Ein Summenwert zwischen 11 und 17 gibt einen Hinweis auf
eine milde Ausprägung depressiver Symptomatik, während Probanden mit einem
Punktwert, der größer als 18 ist, als auffällig beurteilt werden.
Reliabilität:
Die interne Konsistenz (Cronbach’s alpha) des BDI erreicht sehr zufrieden stellende
Koeffizienten zwischen r=0,74 (gesunde Kontrollpersonen) und r=0,87 (alle
depressive Patienten).
44
Methodik
Validität:
Die inhaltliche Validität des BDI mit den Diagnosesystemen (DSM III und ICD 10) ist
gegeben.
Zur Beurteilung der Kriteriumsvalidität (innere oder konkurrente) Validität wird das
BDI mit anderen Beurteilungsinstrumenten depressiver Symptomatik verglichen.
Dabei ist die Korrelation zwischen BDI und anderen Selbstbeurteilungsmaßen
stärker als der Zusammenhang zwischen BDI und Fremdbeurteilungen
Die äußere Validität beurteilt, ob das BDI sensitiv genug ist, um therapiebedingte
Veränderungen zu erfassen. Dabei zeigt sich, dass das BDI durchaus die Möglichkeit
bietet, diese Veränderungen als Änderung seines Gesamtwertes abzubilden
(Hautzinger et al. 1995).
3.6
Statistik
Zum einen erfolgte die statistische Auswertung der Zielvariablen der DBT-A:
Reduktion der suizidalen und parasuizidalen Symptomatik, Sicherung der Teilnahme
an der Therapie und Verbesserung des globalen Funktionsniveaus.
Zum anderen wurden im Rahmen der Pilotstudie die Beurteilungen durch den
Therapeuten, durch die Jugendliche selbst und durch ihre Eltern ausgewertet. Dafür
wurden die Beurteilungen vor Therapiebeginn (Zeitpunkt t1), vier Wochen nach Ende
des Therapieprogramms (Zeitpunkt t2) und ein Jahr nach Therapieende (Zeitpunkt t3)
verglichen. Die Auswertung dieser Daten erfolgte explorativ, so dass für diese
Variablen auf eine α-Fehler-Korrektur verzichtet wurde
Für die Statistik wurde der Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben verwendet und
die Effektstärke (d) berechnet.
Der Vorzeichenrangtest nach Wilcoxon prüft, ob sich zwei abhängige Stichproben
signifikant voneinander unterscheiden. Als Maß für die Signifikanz wurde der p-Wert
berechnet.
Die Effektstärke wird nach folgender Formel berechnet (Westermann 2000):
45
Effektstärke(d ) =
Methodik
Mittelwert (t x ) − Mittelwert (t y )
Stdabw(t x ) 2 + Stdabw(t y ) 2
Dabei steht Mittelwert (tx, ty) für das arithmetische Mittel der Ausprägung und Stdabw
(tx, ty) für die Standardabweichung der untersuchten Variable zum jeweiligen
Zeitpunkt, mit tx ist der jeweils frühere Zeitpunkt und mit ty der jeweils spätere
Zeitpunkt gemeint.
Die statistische Auswertung wurde mit Hilfe des Programms „Superior Performing
Software Systems“ (SCSS, Version 11.5) vorgenommen.
3.7
Vollständigkeit der Daten
Die Daten zum suizidalen und selbstverletzenden Verhalten sind vollständig
vorhanden. Ebenso sind die Beurteilungen durch den Therapeuten zum Zeitpunkt
Therapiebeginn (t1) und vier Wochen (t2) bzw. ein Jahr (t3) nach Therapieende
komplett.
Fehlende Daten gibt es vor allem bei der Beurteilung durch die Eltern. Diese Lücken
entstanden aufgrund schwieriger Familienverhältnisse, zum Beispiel kein Kontakt zu
Vater oder Mutter, oder aufgrund mangelnder Compliance der Eltern.
Bei der Selbstbeurteilung fehlt von zwei Jugendlichen die Beurteilung zum Zeitpunkt
vier Wochen nach Therapie. Eine der beiden Jugendlichen beendete die Therapie,
während die andere die Therapie abbrach. Bei der Auswertung der Entwicklung von
Therapiebeginn (t1) bis vier Wochen nach Therapieende (t2) werden für diese
Patientinnen die Werte von t3 (ein Jahr nach Therapieende) als Werte für t2
verwendet. Dies hat keinen entscheidenden Effekt auf die Ergebnisse.
Außerdem fehlen die Daten der Selbstbeurteilung einer Jugendlichen, die die
Therapie abbrach, zum Zeitpunkt t3 (ein Jahr nach Therapieende).
Stichprobenbeschreibung
46
4 Stichprobenbeschreibung
4.1
Allgemeine Beschreibung
Die hier untersuchte Stichprobe bestand aus zwölf Mädchen, die aufgrund der unter
3.1 definierten Einschluss- und Ausschlusskriterien in die Studie eingeschlossen
wurden. Von diesen zwölf Patientinnen wurden neun Mädchen (75%) im Rahmen der
Gruppentherapie von ihren Müttern begleitet. Bei den übrigen drei Jugendlichen war
es den Eltern aus unterschiedlichen Gründen nicht möglich, an der Gruppentherapie
teilzunehmen (z.B. terminliche und zeitliche Probleme, zu weite Entfernung zwischen
Wohnort und Therapieort). Im Erhebungszeitraum erfüllte
noch eine weitere
Patientin die Einschlusskriterien, eine Teilnahme an der ambulanten Therapie war
jedoch aufgrund der Entfernung zum Wohnort nicht möglich.
4.2
Altersverteilung
Zu Beginn der Therapie waren die Jugendlichen durchschnittlich 16,25 Jahre alt
(Standardabweichung: 1,75). Die jüngste Patientin war zu diesem Zeitpunkt 13 Jahre
und die älteste 19 Jahre alt.
4.3
Schule und intellektuelle Leistungsfähigkeit
Die kognitive Leistungsfähigkeit lag mit einem mittleren Intelligenzquotienten (IQ) von
112
(Standardabweichung:
14,6)
leicht
über
dem
alters
entsprechenden
Durchschnitt. Die Spannweite der IQ-Werte erstreckte sich zwischen 95 und 135.
Im Mittel besuchten die Studienteilnehmer vor Therapiebeginn die 10. Klasse
(Standardabweichung: 1,37). Sieben Mädchen (58%) waren zu diesem Zeitpunkt
Schüler an einem Gymnasium, vier (33%) besuchten die Realschule und eine
Jugendliche (8%) war Schülerin einer Hauptschule. Neun der Jugendlichen (75%)
mussten noch nie eine Klasse wiederholen, zwei (17%) wiederholten eine Klasse
und eine Jugendliche (8%) musste zweimal eine Klasse wiederholen.
Stichprobenbeschreibung
47
4.4
Soziale Situation
Zehn Jugendliche (83%) lebten zu Beginn der Therapie bei ihren Eltern. Ein
Mädchen lebte in einem Internat, während eine Jugendliche einen eigenen Haushalt
führte. Von den zehn Mädchen, die noch zu Hause lebten, wohnten vier (33%)
zusammen mit beiden leiblichen Elternteilen, vier (33%) wohnten bei der allein
erziehenden Mutter und zwei (17%) lebten mit der leiblichen Mutter und einem
Ersatzvater zusammen. Fünf der leiblichen Elternpaare (42%) lebten zu Beginn der
Therapie zusammen, die übrigen sieben (58%) Paare waren getrennt.
In den zehn Aufenthaltsfamilien lebten zwei Jugendliche als Einzelkinder, sieben
hatten ein Geschwister und ein Mädchen hatte zwei Geschwister.
Zu Beginn der Therapie waren zehn Mütter erwerbstätig, davon fünf in Vollzeit, eine
in Schichtarbeit, drei in Teilzeitbeschäftigungen und eine mit Gelegenheitsarbeit.
Eine Mutter befand sich in Umschulung und eine Mutter war Rentnerin. Von den
leiblichen Vätern hatten sechs ein Arbeitsverhältnis in Vollzeit, drei waren Rentner
und bei drei Vätern war nicht bekannt, ob sie erwerbstätig waren.
Einen
Hochschulabschluss
hatten
zwei
Mütter,
eine
hatte
Abitur
ohne
anschließendes Studium, sechs hatten die mittlere Reife abgeschlossen, eine einen
Hauptschulabschluss und zwei der Mütter machten keine Angaben. Zwei Väter
wiesen ein abgeschlossenes Hochschulstudium auf, ein Vater hatte Abitur ohne
Besuch
der
Universität,
jeweils
zwei
einen
Realschul-
und
einen
Hauptschulabschluss und bei fünf Vätern gab es zum Schulabschluss keine
Angaben.
Zwei Familien wurden der sozialen Schicht der Akademiker zugerechnet, jeweils eine
Familie gehörte zu der Schicht der mittleren, höheren oder leitenden Angestellten,
fünf Familien waren Facharbeiterfamilien und zwei Familien betrieben kleine
selbständige Gewerbe.
4.5
Psychiatrische Lebenszeitdiagnosen
Die psychiatrische Diagnostik, die mittels des Strukturierten Klinischen Interviews I
(SKID
I)
durchgeführt
wurde,
ergab
für
jede
Patientin
mindestens
eine
48
Stichprobenbeschreibung
Lebenszeitdiagnose auf Achse I des DSM-IV. Dabei wurden pro Patientin
durchschnittlich 2,1 Diagnosen gestellt (Standardabweichung 1,2; Spannweite: 1 bis
5 Diagnosen pro Patientin).
Es wurden insgesamt achtmal Diagnosen aus der ICD-Gruppe Neurotische,
Belastungs- und Somatoforme Störungen (F40-F49) gestellt. Dabei fanden sich
fünfmal soziale Phobien (F40), eine Somatisierungsstörung (F45) und jeweils einmal
eine gemischte Angst- und depressive Störung (F41) sowie eine Posttraumatische
Belastungsstörung
(F43).
Affektive
Störungen
(F30-F39)
wurden
siebenmal
diagnostiziert, davon fünfmal Depressive Störungen (F32, F33) und zweimal Bipolare
Störungen (F31).
Fünfmal wurden Essstörungen (F50) beschrieben, viermal eine Bulimia nervosa und
einmal eine Anorexia nervosa. Die Diagnosen der ICD-10 Gruppe Psychische und
Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10-F19) kamen in der
Stichprobe viermal vor, davon zweimal Missbrauch von Alkohol (F10) und jeweils
einmal von Cannabinoiden (F12) und Halluzinogenen (F16). Bei einer Patientin
wurde eine Störung des Sozialverhaltens (F91) festgestellt.
Tabelle 4.1: Übersicht über die Lebenszeitdiagnosen auf Achse I, die in der Stichprobe gestellt
wurden (Ngesamt = 25 Diagnosen)
Anzahl
Diagnose Achse I
Diagnosen [N]
F1X
Schädlicher Gebrauch und
psychotropen
Substanzen
Halluzinogene)
Abhängigkeitssyndrom von
(Alkohol,
Cannabinoide,
4
F3X
Affektive Störungen
7
F4X
Neurotische-, Belastungs-, Angst- und Somatoforme Störungen
8
F50
Essstörungen
5
F9X
Verhaltens- und Emotionale Störungen
1
4.6
Suizidversuche und selbstverletzendes Verhalten vor Beginn der Therapie
Bei acht Patienten (67%) waren Suizidversuche in der Vorgeschichte zu eruieren.
Fünf unternahmen einen einzigen Suizidversuch. Jeweils eine Person versuchte
zweimal, dreimal oder viermal, sich selbst zu töten. Drei Patientinnen schnitten sich
Stichprobenbeschreibung
49
bei ihren Suizidversuchen die Pulsadern auf, die anderen fünf versuchten, sich mit
Tabletten zu töten.
Selbstverletzendes Verhalten kam bei allen Patienten vor Therapiebeginn vor. Bei
Therapiebeginn dauerten die selbstverletzenden Verhaltensweisen bereits zwischen
6 und 38 Monaten, im Mittel 21,7 Monate (Standardabweichung: 10,4 Monate) an.
Im
letzten
Monat
vor
der
Therapie
trat
bei
neun
Patientinnen
(75%)
selbstverletzendes Verhalten auf. Dabei lag der Mittelwert der selbstverletzenden
Handlungen in diesem Monat bei 4,5 (Median: 2; Standardabweichung: 6,2) mit einer
Spannweite von 0 bis 20.
Alle zwölf Patientinnen schnitten und ritzten sich oberflächlich. Bevorzugte
Lokalisation war dabei der Unterarm, gefolgt von Beinen und Bauch. Eine der
Patientinnen stieß sich zusätzlich absichtlich ihren Kopf mehrmals gegen die Wand.
4.7
Medikamentöse Therapie mit Psychopharmaka
Vor, während und bis zu ein Jahr nach Ende des DBT-A-Therapieprogramms wurden
fünf der zwölf Jugendlichen (42%) mit Psychopharmaka behandelt. Dabei handelte
es sich ausschließlich um Antidepressiva.
Bei einer Patientin wurde die medikamentöse Therapie mit dem selektiven SerotoninWiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Sertralin ein Monat vor Beginn der DBT-ATherapie begonnen und ein Jahr nach Ende des Therapieprogramms beendet. Zwei
weitere Patientinnen erhielten Citalopram, ebenfalls ein selektiver SerotoninWiederaufnahme-Hemmer (SSRI), für einige Monate nach Beendigung der DBT-ATherapie. Bei einer vierten Patientin wurde die medikamentöse Therapie mit dem
selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) Venlaflaxin am
Ende des Jahres nach der DBT-A-Therapie begonnen. Es gab eine Patientin, die
lediglich bis zu sechs Monate vor Beginn des DBT-A-Therapieprogramms
psychopharmakologisch mit dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
(SSRI) Paroxetin behandelt wurde.
50
4.8
Stichprobenbeschreibung
Invalidierendes Umfeld nach dem Bio-Psycho-Sozialen Modell von
Linehan
Zum invalidierenden Umfeld nach dem Bio-Psycho-Sozialen Modell von Linehan
wurden Daten mittels eines selbst entworfenen Fragebogens erhoben.
Dabei zeigte sich bei zehn Jugendlichen (83%) eine Vernachlässigung durch die
Eltern oder durch andere enge Bezugspersonen. Bei neun Jugendlichen (75%) lag
dabei ein Defizit in der Beziehung zu den Eltern vor, zwei (17%) wurden
geringschätzig behandelt und in einer Familie (8%) herrschte emotionale Kälte.
Acht der Aufenthaltsfamilien der Jugendlichen (67%) waren durch eine abnorme
Familiensituation charakterisiert, dabei lebten die Eltern in der Regel getrennt und die
Tochter bei ihrer Mutter.
Zwei Jugendliche (17%) wurden vor Eintritt in die Studie von engen Bezugspersonen
sexuell missbraucht, bei weiteren zwei Familien (17%) gab es Gewalt zwischen den
Eltern.
Der Vater einer Jugendlichen (8%) unternahm einen Suizidversuch, die Jugendliche
fand ihn dabei als Erste auf. Die Schwester einer Jugendlichen (8%) wurde
vergewaltigt und ermordet.
Sonstige Probleme wie Parentifizierung der Jugendlichen, eine problematische PearGruppe oder Verwischen der Generationengrenzen im Sinne eines invalidierenden
Umfeldes
gab
es
in
der
Stichprobe
jeweils
einmal.
Ergebnisse
51
5 Ergebnisse
5.1
Entwicklung der aktuellen psychiatrischen Diagnosen und der DSM-IVKriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung
5.1.1 Psychiatrische Diagnosen
Anhand des SKID I wurden die psychiatrischen Diagnosen auf Achse I bei Eintritt in
die Studie gestellt.
Bei je einer Patientin waren zu diesem Zeitpunkt vier bzw. drei aktuelle
psychiatrische Diagnosen zu stellen. Drei Jugendliche wiesen zu Therapiebeginn
zwei psychiatrische Diagnosen auf und zwei Patientinnen wiesen je eine aktuelle
psychiatrische Diagnose auf. Bei fünf Patientinnen bestand bei Therapiebeginn keine
aktuelle psychiatrische Erkrankung auf Achse I des DSM-IV.
Viermal war eine Soziale Phobie (F40) zu erkennen. Es wurde dreimal die Diagnose
einer aktuell bestehenden Depressiven Störung (F32, F33) und zweimal die
Diagnose einer Essstörung (F50) gestellt. Die Achse-I-Diagnosen schädlicher
Gebrauch
von
Cannabinoiden
(F12),
Störung
des
Sozialverhaltens
(F91),
Somatoforme Störungen (F45), gemischte Angst- und depressive Störung (F41),
Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) und bipolare Störung (F31) waren zu
Beginn der Therapie bei den untersuchten Jugendlichen jeweils einmal zu finden.
Damit entfielen auf jede Patientin durchschnittlich 1,3 aktuelle psychiatrische
Diagnosen auf Achse I des DSM-IV (Standardabweichung 1,4; Spannweite 0 bis 4
aktuelle Diagnosen pro Patientin).
Ein Jahr nach Ende des Therapieprogramms war bei sieben der zwölf Jugendlichen
keine aktuelle psychiatrische Diagnose auf Achse I des DSM zu stellen. Bei vier
Patientinnen waren zu diesem Zeitpunkt zwei und bei einer Patientin eine
psychiatrische Diagnose auffällig.
Dabei wurde je zweimal eine Essstörung (F50), eine depressive Episode (F32, F33)
und eine soziale Phobie (F40.1) und je einmal ein schädlicher Gebrauch von
Cannabinoiden (F12), eine Anpassungsstörung (F43.2) und eine Störung des
Sozialverhaltens (F91) diagnostiziert.
Ergebnisse
52
Es entfielen zum Zeitpunkt t3 somit auf jede Patientin durchschnittlich 0,8 Diagnosen
(Standardabweichung 1,0; Spannweite 0 bis 2 aktuelle Diagnosen pro Patientin).
Tabelle 5.1.1: Übersicht über die aktuellen psychiatrischen Diagnosen auf Achse I vor Therapiebeginn
(t1) und ein Jahr nach Therapieende (t3)
Anzahl der
Anzahl der
Diagnose Achse I
Diagnosen bei t1 Diagnosen bei t3
F1X
Schädlicher Gebrauch und Abhängigkeitssyndrom
von psychotropen Substanzen (Alkohol,
Cannabinoide, Halluzinogene)
1
1
F3X
Affektive Störungen
4
2
F4X
Neurotische-, Belastungs-, Angst- und
Somatoforme Störungen
7
3
F50
Essstörungen
2
2
F9X
Verhaltens- und Emotionale Störungen
1
1
5.1.2 Diagnostische Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach
DSM-IV
Als Einschlusskriterium für die Studie wurde definiert, dass mindestens drei der neun
diagnostischen Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllt sein müssen.
Alle zwölf Mädchen (100%) erfüllten die Kriterien Affektive Instabilität und
Suiziddrohungen / selbstverletzendes Verhalten. Je neun Patientinnen (75%) wurde
ein verzweifeltes Bemühen, Alleinsein zu verhindern sowie ein Muster instabiler, aber
aktiver intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen attestiert. Jeweils acht
Jugendliche (67%) hatten eine Identitätsstörung, waren impulsiv in mindestens zwei
potentiell selbst schädigenden Bereichen beziehungsweise verspürten chronische
Gefühle von Leere. Probleme, ihren Wut oder Ärger zu kontrollieren hatten vier
Mädchen (33%). Keine der Jugendlichen litt bei Therapiebeginn unter paranoiden
oder dissoziativen Symptomen.
Es gab zwei Patientinnen (16%), die acht und eine Patientin (8%), die sieben der
neun diagnostischen Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllte, vier
Patientinnen (25%) erfüllten sechs Kriterien, drei Jugendliche (8%) fünf Kriterien und
zwei Mädchen (33%) vier Kriterien.
Ergebnisse
53
Damit konnte nach DSM-IV bei zehn Patientinnen (83%) die Diagnose BorderlinePersönlichkeitsstörung gestellt werden, da diese fünf oder mehr der Kriterien
erfüllten.
Die
beiden
Patientinnen,
die
die
DSM-IV
Kriterien
für
eine
Borderline-
Persönlichkeitsstörung nicht erfüllten, konnten das Therapieprogramm beenden. Zu
Beginn der Therapie gab es als weitere Diagnosen auf Achse II bei fünf Patientinnen
eine selbstunsichere und bei einer Patienten eine depressive Persönlichkeitsstörung.
Es zeigte sich von Beginn der Therapie bis ein Jahr nach Ende der Therapie eine
deutliche Reduktion der pro Person erfüllten diagnostischen Kriterien der BorderlinePersönlichkeitsstörung. So sank der Mittelwert der pro Person erfüllten Kriterien von
5,8 (Standardabweichung: 1,3) vor Therapiebeginn auf 2,75 (Standardabweichung:
1,9) ein Jahr nach Ende der Therapie (Effektstärke d=1,87; p-Wert des WilcoxonTests p=0,003).
Ein Jahr nach Therapieende erfüllten zehn Mädchen (82%) das Kriterium Affektive
Instabilität. Jeweils fünf Jugendliche (42%) hatten Probleme, ihre Wut oder ihren
Ärger zu kontrollieren bzw. zeigten Suiziddrohungen / selbstverletzendes Verhalten.
Auffälligkeiten in den Kriterien verzweifeltes Bemühen, Alleinsein zu verhindern und
chronisches Gefühl der Leere waren bei je drei Patientinnen (25%) zu sehen. Bei
den Kriterien Identitätsstörung, Impulsiviät und paranoide / dissoziative Symptome
waren jeweils zwei Mädchen (17%) auffällig. Eine Jugendliche (8%) hatte Probleme
mit instabilen intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen. Bei beiden
Patientinnen, die ein Jahr nach Ende der Therapie das Kriterium paranoide /
dissoziative Symptome erfüllten, standen dabei nicht paranoide sondern dissoziative
Symptome im Vordergrund.
Zum Zeitpunkt ein Jahr nach Therapieende waren bei jeweils einer Jugendlichen
(8%) sieben, fünf bzw. vier der neun diagnostischen Kriterien erfüllt, drei Jugendliche
(25%) erfüllten drei bzw. zwei der Borderline-Kriterien, zwei Patientinnen (17%)
waren bei einem Kriterium auffällig, während eine Patientin (8%) kein diagnostisches
Kriterium der Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllte.
Damit konnte ein Jahr nach der Therapie lediglich bei zwei Jugendlichen die
Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung aufrecht erhalten werden. Eine
Ergebnisse
54
dieser beiden Patientinnen gehörte zur Gruppe der Therapieabbrecher, während die
andere Patientin das Therapieprogramm plangemäß beendete.
Weitere Persönlichkeitsstörungen waren ein Jahr nach Therapieende nicht
festzustellen.
Tabelle 5.1.2: Übersicht über die diagnostischen Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung vor
Therapiebeginn (t1) und ein Jahr nach Therapieende (t3) (N=12 Patienten)
Anzahl der
Anzahl der
Jugendlichen,
Jugendlichen,
Diagnostische Kriterien der Borderlinedie dieses
die dieses
Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV
Kriterium bei t1 Kriterium bei t3
erfüllten
erfüllten
Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes
Verlassenwerden zu verhindern.
9
3
Ein Muster instabiler, aber aktiver intensiver
zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel
zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung
gekennzeichnet ist.
9
1
Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des
Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
8
2
Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbst schädigenden
Bereichen (Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch,
rücksichtsloses Fahren, „Fressanfälle“)
8
2
Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen
oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
12
5
Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der
Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie,
Reizbarkeit oder Angst, üblicherweise wenige Stunden und nur
selten länger als einige Tage andauernd)
12
10
Chronische Gefühle von Leere
8
3
Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu
kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut,
wiederholte körperliche Auseinandersetzungen)
4
5
Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide
Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome
0
2
Ergebnisse
55
5.2
Zielvariablen der Dialektisch-Behavioralen Therapie für Jugendliche
5.2.1 Suizide und Suizidversuche
Vor Beginn der Therapie wiesen acht der Patientinnen (67%) einen oder mehrere
Suizidversuche in der Vorgeschichte auf.
Unter der Therapie und bis zu ein Jahr nach Ende des Therapieprogramms war bei
keiner der zwölf Patientinnen ein Suizidversuch zu beobachten.
Tabelle 5.2.1: Entwicklung der Suizidversuche vor, während und
nach der Therapie
Anzahl der Suizidversuche
Von Therapiebeginn
vor Therapiebeginn
Patient ID
bis ein Jahr nach
(vor t1)
Therapieende (t1-t 3)
01
0
0
02*
4
0
03
1
0
04*
0
0
05
1
0
06
0
0
07*
1
0
08
0
0
09
2
0
10
1
0
11
3
0
12
1
0
Mittelwert ±
1,16 ± 1,27
0±0
SD
Legende: SD=Standardabweichung; *=Therapieabbrecher
5.2.2 Entwicklung des selbstverletzenden Verhaltens
Die Daten zum selbstverletzenden Verhalten wurden mit Hilfe des Lifetime
Parasuicide
Count
(LPC)
erhoben.
Bei
allen
Patientinnen
waren
vor
Therapieeinschluss selbstverletzende Verhaltensweisen zu eruieren. Im letzen
Monat vor Therapiebeginn zeigten neun Mädchen parasuizidale Handlungen.
Während der Therapie sistierte das selbst-verletzende Verhalten zunächst rasch, trat
Ergebnisse
56
dann jedoch bei drei Patientinnen zum Behandlungsende hin vereinzelt wieder auf,
was im Zusammenhang mit dem Abschiednehmen vom Therapeuten gesehen
werden kann. Im Monat nach Therapieende wiesen acht Patienten (67%) keine und
vier Patienten (33%) eine Selbstverletzung auf, was einer signifikanten Reduktion
dieser Ziel-variablen der DBT-A entspricht (Effektstärke d=0,89; p-Wert des
Wilcoxon-Tests=0,018).
Sieben Patientinnen (58%) zeigten im ersten Jahr nach Therapieende noch
selbstverletzendes Verhalten. Dabei verletzte sich jeweils ein Mädchen elfmal,
sechsmal bzw. dreimal selbst. Bei drei Jugendlichen waren in diesem Zeitraum zwei
Selbstverletzungen
zu
eruieren
und
eine
Jugendliche
zeigte
einmal
selbstverletzendes Verhalten. Das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten hat
sich im Jahr nach Therapieende im Vergleich zum Monat vor Therapiebeginn
signifikant reduziert (Effektstärke d=0,92; p-Wert des Wilcoxon-Tests=0,015).
Wenn man den Monat nach Therapieende mit dem vollständigen ersten Jahr nach
Ende der Therapie vergleicht, zeigen sich hier keine signifikanten Unterschiede im
Auftreten von selbstverletzendem Verhalten (Effektstärke d=0,35; p-Wert des
Wilcoxon-Tests=0,351).
Tabelle 5.2.2: Entwicklung der selbstverletzenden
Verhaltensweisen vor, während und nach dem
Therapieprogramm
Anzahl der Selbstverletzungen / Monat
Patient ID
01
02*
03
04*
05
06
07*
08
09
10
11
12
Mittelwert
± SD
Im Monat vor
Therapiebeginn
Im Monat nach
Therapieende
0
13
2
5
0
1
8
1
0
2
0
20
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
Von vier
Wochen nach
Therapieende
bis ein Jahr
nach
Therapieende
0
0,50
0,17
0,25
0
0,08
0
0,92
0,17
0
0
0,17
4,33 ± 6,34
0,33 ± 0,49
0,19 ± 0,27
57
Ergebnisse
Legende: SD=Standardabweichung; *=Therapieabbrecher
5.2.3 Stationäre psychiatrische Therapie
Die strukturierte Exploration der unterschiedlichen psychiatrischen Behandlungen
erfolgte anhand des Treatment History Interviews (THI).
Sechs Jugendliche (50%) wurden vor Studieneinschluss schon mindestens einmal
stationär psychiatrisch behandelt. Im Durchschnitt entfielen im Jahr vor der Therapie
auf jede Patientin 54 stationäre Behandlungstage.
Während der Therapie und bis zu vier Wochen danach musste keine Jugendliche
stationär psychiatrisch behandelt werden.
Von den zwölf Jugendlichen waren im Jahr nach Therapieende drei (25%) in
stationärer psychiatrischer Behandlung. Zwei dieser drei Patientinnen hatten
allerdings vorher die DBT-A-Therapie abgebrochen.
Tabelle 5.2.3: Anzahl stationärer psychiatrischer Behandlungstage vor, während und bis ein
Jahr nach Therapieende
Stationäre psychiatrische Behandlungstage
Von vier Wochen nach
Während der Therapie
Therapieende bis ein
Vor Therapiebeginn
und bis zu vier Wochen
Jahr nach
nach Therapieende
Patient ID
Therapieende
01
0
0
0
02*
105
0
0
03
0
0
3
04*
25
0
21
05
216
0
0
06
121
0
0
07*
161
0
180
08
0
0
0
09
0
0
0
10
15
0
0
11
0
0
0
12
0
0
0
Mittelwert ± SD
54 ± 77
0±0
17 ± 52
Legende: SD=Standardabweichung; * = Therapieabbrecher
5.2.4 Therapieabbrüche
Von den zwölf Patientinnen, die das DBT-A Programm begonnen haben, beendeten
Ergebnisse
58
neun Jugendliche (75%) das Therapieprogramm regulär.
Zwei der Patientinnen beendeten die Therapie bereits nach vier bzw. zehn Wochen,
die
Erste
aufgrund
einer
weitgehenden
Reduktion
der
selbstverletzenden
Symptomatik nach Absolvierung des ersten Fertigkeitsmoduls, die Zweite brach die
Therapie bei kaum veränderter Symptomatik als nicht für sie geeignet ab. Eine dritte
Patientin war aufgrund erheblicher sozialphobischer Probleme nicht in der Lage
regelmäßig die Behandlungstermine wahrzunehmen.
Diese drei Patientinnen zeigen zum Zeitpunkt t2 (vier Wochen nach Therapieende)
und zum Zeitpunkt t3 (ein Jahr nach Therapieende) ein äußerst heterogenes Bild. Bei
einer Patientin war in der Zeit der Therapie und ein Jahr nach Therapieende eine
deutliche Verbesserung der Symptomatik in der Selbstbeurteilung sowie in der
Beurteilung durch den Therapeuten zu erkennen und bei einer Patientin reduzierte
sich die Symptomatik in diesem Zeitraum leicht. Die dritte Patientin, die die Therapie
abbrach, verschlechterte sich sowohl in der Therapeuten- als auch in der
Selbstbeurteilung der psychosozialen Anpassung und der Psychopathologie. Diese
Patientin ist die einzige Jugendliche im untersuchten Kollektiv, für die nach der
Teilnahme an der Studie eine langfristige stationäre psychiatrische Therapie
notwendig war.
Begründet durch die Heterogenität der Entwicklung der Patientinnen, die das
Therapieprogramm nicht vollständig durchliefen, werden im Folgenden die
Ergebnisse der neun Jugendlichen dargestellt, die die Therapie beendeten.
Die Ergebnisse der vollständigen Stichprobe sind in Form von Tabellen in Kapitel 9
aufgeführt.
5.2.5 GAF - Global Assessment Scale of Functioning
Die psychische, soziale und berufliche Leistungsfähigkeit wurde mittels des GAF
(Global Assessment Scale of Functioning) als globalem Wert beurteilt. Es zeigte sich
eine signifikante Steigerung der globalen Leistungsfähigkeit während der Therapie
(Effektstärke d(t1→t2)=-1,80; p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t1→t2)=0,010), die auch im
Jahr nach Therapieende anhielt (Effektstärke d(t1→t3)=-1,91; p-Wert des WilcoxonTests p(t1→t3)=0,010).
Im Zeitraum zwischen t2 und t3 (vier Wochen bis ein Jahr nach Therapieende) war
keine signifikante Veränderung der globalen Leistungsfähigkeit zu verzeichnen
Ergebnisse
59
(Effektstärke d(t2→t3)=-0,18; p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t2→t3)=0,396).
Tabelle 5.2.4: Entwicklung des globalen Funktionsniveaus (GAF)
GAF-Score
Vier Wochen nach
Ein Jahr nach
Bei Therapiebeginn (t1)
Patient ID
Therapieende (t2)
Therapieende (t3)
01
50
70
80
02*
50
30
50
03
80
80
80
04*
70
90
80
05
50
70
80
06
40
60
60
07*
60
60
50
08
70
80
75
09
60
80
70
10
60
90
90
11
50
80
80
12
60
80
90
Mittelwert
57,8 ± 12,0
76,7 ± 8,7
78,3 ± 9,4
± SD **
Mittelwert
58,3 ± 11,2
72,5 ± 16,6
73,8 ± 13,7
± SD ***
Legende: SD=Standardabweichung; *=Therapieabbrecher; **=ohne Therapieabbrecher; ***=mit
Therapieabbrechern
Tabelle 5.2.5: Vergleich des globalen Funktionsniveaus (GAF) der Therapiebeender vor
Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des
Wilcoxon-Test und der Effektstärke
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
N=9
p(t1→t2)
d(t1→t2)
p(t1→t3)
D(t1→t3)
p(t2→t3)
d(t2→t3)
GAF-Score
++
0,010
-1,80
++
0,010
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
-1,91
0,396
-0,18
60
Ergebnisse
Abbildung 5.1: Entwicklung des globalen Funktionsniveaus (GAF)
GAF-Score
90
80
70
60
50
40
30
Therapiebeender
20
alle Patientinnen
10
0
Therapiebeginn 4 Wochen nach
1 Jahr nach
Therapieende Therapieende
5.3
Entwicklung der Psychosozialen Anpassung und der Lebensqualität –
Explorative Datenanalyse
5.3.1 CGI – Clinical Global Impression
Das Instrument CGI beurteilt mit einem Wert den globalen klinischen Eindruck. Dabei
reicht die Skala von „Patient ist überhaupt nicht krank“ bis zu „Patient gehört zu den
extrem schwer Kranken“. Durchschnittlich wurden die Patienten bei Therapiebeginn
als „Patient ist deutlich krank“ und vier Wochen bzw. ein Jahr nach Ende der
Therapie als „Patient ist ein Grenzfall psychiatrischer Erkrankung“ eingestuft.
Eine deutliche Verbesserung des globalen klinischen Eindrucks war sowohl unter der
Therapie (Effektstärke d(t1→t2)=2,90; p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t1→t2)=0,010) als
auch im Vergleich zwischen Therapiebeginn und ein Jahr nach Therapieende zu
erkennen (Effektstärke d(t1→t3)=3,40; p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t1→t3)=0,007).
Auch innerhalb des Jahres nach dem Therapieende konnte man eine signifikante
Veränderung des globalen klinischen Eindrucks sehen, allerdings war hier der Effekt
deutlich geringer als der Effekt während der Zeit der Therapie (Effektstärke
d(t2→t3)=1,00; p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t1→t3)=0,011).
Ergebnisse
61
Tabelle 5.3.1: Vergleich des globalen klinischen Eindrucks (wie krank ist der Patient?) der
Therapiebeender vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach
Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
N=9
p(t1→t2)
d(t1→t2)
p(t1→t3)
d(t1→t3)
p(t2→t3)
d(t2→t3)
CGI
Schweregrad
++
0,010
2,90
++
0,007
3,40
+
0,011
1,00
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
5.3.2 ILK (Inventar zur Beurteilung der Lebensqualität von Kindern und
Jugendlichen) - Beurteilung durch den Therapeuten
Beim Instrument ILK-Therapeutenbeurteilung wurden die Bereiche „Andere Kinder“
(Anzahl und Qualität der sozialen Kontakte zu Gleichaltrigen), „Beschäftigung mit
sich selbst“ und „Behandlungsnotwendigkeit“ ausgewertet.
Die durchschnittliche Behandlungsnotwendigkeit wurde im Verlauf der Therapie vom
Therapeuten von „ambulante Behandlung eindeutig notwendig“ auf „ambulante
Behandlung sinnvoll aber nicht unbedingt notwendig“ herabgestuft (Effektstärke
d(t1→t2)=2,65; p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t1→t2)=0,010).
Dieser Effekt verstärkte sich beim Vergleich zwischen Therapiebeginn und dem
Zeitpunkt ein Jahr nach Therapieende (Effektstärke d(t1→t3)=3,21; p-Wert des
Wilcoxon-Tests p(t1→t3)=0,009). Das bedeutet, dass die Behandlungsnotwendigkeit
ein Jahr nach Therapieende etwas niedriger („Leichtere Auffälligkeiten, keine
Behandlungsnotwendigkeit, Kontrolluntersuchungen sinnvoll“) eingeschätzt wurde
als vier Wochen nach Therapieende (Effektstärke d(t2→t3)=0,94; p-Wert des
Wilcoxon-Tests p(t2→t3)=0,020). Der Effekt war hier wesentlich geringer als der
Effekt, der sich während der Zeit der Therapie eingestellt hat.
Im Bereich „Beschäftigung mit sich selbst“ war lediglich im Vergleich von t1 zu t3 eine
signifikante Veränderung zu erkennen, wohingegen sich im Bereich „andere Kinder“
die Anzahl und Qualität der Kontakte zu Gleichaltrigen laut Therapeutenbeurteilung
nicht signifikant verbesserte.
Ergebnisse
62
Tabelle 5.3.2: Vergleich der Beurteilung der Lebensqualität der Therapiebeender durch den
Therapeuten mittels des ILK vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach
Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
N=9
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
Lebensbereich
p(t1→t2)
d(t1→t2)
p(t1→t3)
d(t1→t3)
p(t2→t3)
d(t2→t3)
andere Kinder
1,000
0,00
0,083
Beschäftigung
mit sich selbst
0,705
-0,24
0,014
Behandlungsnotwendigkeit
0,010
2,65
0,009
++
0,32
0,083
0,29
+
1,34
0,102
0,61
++
3,21
0,020
+
0,94
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
5.3.3 ILK (Inventar zur Beurteilung der Lebensqualität von Kindern und
Jugendlichen) - Selbstbeurteilung
Vergleich zwischen t1 (Therapiebeginn) und t2 (vier Wochen nach Therapieende)
In der Selbstbeurteilung der Lebensqualität mittels des ILK waren in folgenden
Bereichen signifikante Verbesserungen von t1 nach t2 zu verzeichnen: „Schule“
(Effektstärke
d(t1→t2)=1,41;
„Beschäftigung
mit
sich
p-Wert
selbst“
des
Wilcoxon-Tests
(d(t1→t2)=0,93;
p(t1→t2)=0,041),
p(t1→t2)=0,041),
„seelische
Gesundheit“ (d(t1→t2)=1,49; p(t1→t2)=0,010), „Gesamtbeurteilung der Lebensqualität“
(d(t1→t2)=2,39; p(t1→t2)=0,007), „Belastung durch die Erkrankung“ (d(t1→t2)=1,99;
p(t1→t2)=0,026)
und
„Belastung
durch
die
Behandlung“
(d(t1→t2)=1,43;
p(t1→t2)=0,024).
Vergleich zwischen t1 (Therapiebeginn) und t3 (ein Jahr nach Therapieende)
Außer im Bereich „Beschäftigung mit sich selbst“ blieb der Effekt, der sich unter der
Therapie zeigte ein Jahr nach Therapieende in allen oben genannten Bereichen
erhalten:
„Schule“
p(t1→t2)=0,017),
(Effektstärke
„seelische
d(t1→t3)=1,98;
Gesundheit“
p-Wert
des
(d(t1→t2)=2,00;
Wilcoxon-Tests
p(t1→t2)=0,010),
„Gesamtbeurteilung der Lebensqualität“ (d(t1→t2)=2,72; p(t1→t2)=0,011), „Belastung
durch die Erkrankung“ (d(t1→t2)=1,61; p(t1→t2)=0,019) und „Belastung durch die
Behandlung“ (d(t1→t2)=1,22; p(t1→t2)=0,046).
Vergleich zwischen t2 (vier Wochen nach Therapieende) und t3 (ein Jahr nach
Therapieende)
Ergebnisse
63
Zwischen den Zeitpunkten t2 und t3 zeigte sich in der Selbstbeurteilung der
Lebensqualität in keinem der bewerteten Lebensbereiche eine signifikante
Veränderung.
Tabelle 5.3.3: Vergleich der Lebensqualität mittels ILK in der Selbstbeurteilung der
Therapiebeender vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach
Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
ILK
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
Lebensbereich
N
p(t1→t2) d(t1→t2)
N
p(t1→t3) d(t1→t3)
N
p(t2→t3) d(t2→t3)
+
+
Schule
7
0,041
1,41
8
0,017
1,98
7
0,414
-0,13
Familie
9
0,506
0,45
9
0,132
0,63
8
0,705
0,13
andere Kinder
9
0,206
0,67
9
0,453
0,41
8
0,655
-0,17
Beschäftigung
mit sich selbst
9
0,041
0,93
9
0,206
0,36
8
0,059
-0,50
körperliche
Gesundheit
9
0,180
0,34
9
0,527
0,12
8
0,414
-0,29
seelische
Gesundheit
9
0,010
++
1,49
9
0,010
++
2,00
8
0,705
-0,14
Gesamtbeurteilung
9
0,007
++
2,39
9
0,011
+
2,72
8
0,705
-0,18
Belastung durch
die Erkrankung
9
0,026
+
1,99
9
0,019
+
1,61
8
0,705
0,13
Belastung durch
die Behandlung
9
0,024
+
1,43
9
0,046
+
1,22
8
0,564
-0,29
+
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
5.4
Entwicklung der Psychopathologie in der Selbstbeurteilung – Explorative
Datenanalyse
5.4.1 SCL 90-R - Symptom-Checkliste
Globalwerte
Anhand der globalen Kennwerte der SCL 90-R „Global Severity Index“ (Effektstärke
d(t1→t2)=1,38; p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t1→t2)=0,008), „Positive Symptom
Distress Index“ (d(t1→t2)=1,32; p(t1→t2)=0,008) und „Positve Symptom Total“
Ergebnisse
64
(d(t1→t2)=1,01; p(t1→t2)=0,025) war eine signifikante Reduktion der Symptomatik
während der Therapie zu erkennen. Auch beim Vergleich zwischen Therapieabeginn
(t1) und dem Zeitpunkt ein Jahr nach Therapieende (t3) konnte diese Reduktion des
„Global Severity Index“ (Effektstärke d(t1→t3)=1,48; p-Wert des Wilcoxon-Tests
p(t1→t3)=0,015),
des
„Positive
Symptom
Distress
Index“
(d(t1→t3)=1,19;
p(t1→t3)=0,038) und des „Positve Symptom Total“ (d(t1→t3)=1,33; p(t1→t3)=0,028)
bestätigt werden. Innerhalb des Jahres nach Therapieende (zwischen t2 und t3)
waren keine signifikanten Veränderungen der Globalwerte zu erkennen.
Einzelskalen
Wie bei den globalen Kennwerten zeigte sich in den folgenden beiden Einzelskalen
signifikante Veränderungen unter der Therapie, die bis zum Zeitpunkt t3 anhielten:
„Depressivität“
(Effektstärke
d(t1→t2)=1,69;
p-Wert
des
Wilcoxon-Tests
p(t1→t2)=0,008; d(t1→t3)=2,22; p(t1→t3)=0,011) und „Ängstlichkeit“ (d(t1→t2)=1,49;
p(t1→t2)=0,012; d(t1→t3)=1,05; p(t1→t3)=0,030). Zwischen den Zeitpunkten t2 und t3
gab es in diesen Skalen keine signifikanten Veränderungen. In zwei Skalen war eine
signifikante Veränderung nur im Vergleich zwischen Therapiebeginn und ein Jahr
nach
Ende
der
Therapie
zu
erkennen:
„Somatisierung“
(d(t1→t3)=0,87;
p(t1→t3)=0,036) und „Unsicherheit im Sozialkontakt“ (d(t1→t3)=1,74; p(t1→t3)=0,021).
In weiteren zwei Skalen zeigte sich von Therapiebeginn bis vier Wochen nach
Therapieende eine signifikante Verbesserung: „Zwanghaftigkeit“ (d(t1→t2)=1,08;
p(t1→t2)=0,012) und „Aggressivität / Feindseligkeit“ (d(t1→t2)=0,74; p(t1→t2)=0,035).
Der Effekt sank in diesen beiden Skalen allerdings im Jahr nach Therapieende unter
das Signifikanzniveau.
In den übrigen Symptomskalen „Phobische Angst“, „Paranoides Denken“ und
„Psychotizismus“ war lediglich beim „Paranoiden Denken“ zwischen t2 und t3 eine
signifikante Veränderung mit vergleichbar geringer Effektstärke zu erkennen
(d(t2→t3)=0,49; p(t2→t3)=0,041). Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass in den
Skalen „Phobische Angst“, „Paranoides Denken“ und „Psychotizismus“ bereits bei
Therapiebeginn kaum eine Symptomatik bestand.
Ergebnisse
65
Tabelle 5.4.1: Vergleich der Selbstbeurteilung der Therapiebeender mittels der SCL 90-R vor
Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des
Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
SCL-90 R
N
p(t1→t2) d(t1→t2) N p(t1→t3) d(t1→t3) N p(t2→t3) d(t2→t3)
Global Severity
++
+
9*
0,008
1,38
9*
0,015
1,48
8*
0,575
0,36
Index
Positive Symptom
+
+
9*
0,025
1,01
9*
0,028
1,33
8*
0,141
0,55
Total
Positive Symptom
++
+
9*
0,008
1,32
9*
0,038
1,19
8*
0,889
0,04
Distress Index
G1 Somatisierung
9*
0,292
G2 Zwanghaftigkeit
9*
G3 Unsicherheit im
Sozialkontakt
+
0,34
9*
0,036
0,87
8*
0,109
0,46
0,012
1,08
9*
0,075
0,83
8*
0,397
-0,29
9*
0,155
0,60
9*
0,021
+
1,74
8*
0,091
1,12
G4 Depressivität
9*
0,008
++
1,69
9*
0,011
+
2,22
8*
0,326
0,54
G5 Ängstlichkeit
9*
0,012
+
1,49
9*
0,030
+
1,05
8*
0,573
0,00
9*
0,035
+
0,74
9*
0,812
0,21
8*
0,345
-0,38
9*
0,399
0,18
9*
0,798
0,34
8*
0,750
0,14
9*
1,000
0,23
9*
0,172
0,73
8*
0,041
0,49
G9 Psychotizismus
9*
0,257
0,49
9*
0,106
0,68
8*
0,553
0,31
S10 Zusatzitems
9*
0,017
1,23
9*
0,050
1,15
8*
0,620
0,18
G6 Aggressivität /
Feindseligkeit
G7 Phobische
Angst
G8 Paranoides
Denken
+
+
+
+
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
5.4.2 YSR – Youth Self Report der Child Behavior Checklist
Globale Kennwerte
In allen globalen Kennwerten waren unter der Therapie signifikante Verbesserungen
zu verzeichnen. Es reduzierte sich die Symptomatik anhand des „Gesamtrohwerts“
(Effektstärke d(t1→t2)=1,66; p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t1→t2)=0,008), des
„internalisierenden
Rohwerts“
(d(t1→t2)=1,93;
p(t1→t2)=0,008)
und
des
„externalisierenden Rohwerts“ (d(t1→t2)=0,43; p(t1→t2)=0,029). Diese Reduktion der
Globalwerte blieb auch signifikant beim Vergleich der Werte vom Therapiebeginn mit
den Werten ein Jahr nach Ende der Therapie: „Gesamtrohwert“ (d(t1→t3)=2,29; pWert
des
Wilcoxon-Tests
p(t1→t3)=0,008),
„internalisierender
Rohwert“
(d(t1→t3)=2,58; p(t1→t3)=0,011) und „externalisierender Rohwert“ (d(t1→t3)=0,63;
Ergebnisse
66
p(t1→t3)=0,013). Zwischen den Zeitpunkten t2 und t3 zeigten sich in den Globalwerten
keine signifikanten Veränderungen.
Syndromskalenn
Folgende
Syndromskalen
zeigten
eine
signifikante
Verbesserung
zwischen
Therapiebeginn (t1) und vier Wochen (t2) bzw. ein Jahr (t3) nach Therapieende und
keine Veränderung zwischen vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende:
„Sozialer
Rückzug“
(Effektstärke
p(t1→t2)=0,012;
d(t1→t3)=1,05;
(d(t1→t2)=1,67;
p(t1→t2)=0,011;
Zwanghaft“
(d(t1→t2)=0,92;
„Aufmerksamkeitsprobleme“
p(t1→t3)=0,012)
und
d(t1→t2)=0,91;
p-Wert
p(t1→t3)=0,032),
d(t1→t3)=1,96;
des
Wilcoxon-Tests
„Ängstlich
/
p(t1→t3)=0,013),
Depressiv“
„Schizoid
/
p(t1→t2)=0,016;
d(t1→t3)=1,21;
(d(t1→t2)=2,34;
p(t1→t2)=0,007;
d(t1→t3)=1,59;
(d(t1→t2)=0,42;
p(t1→t2)=0,035;
„Aggressives
Verhalten“
p(t1→t3)=0,017),
d(t1→t3)=0,60; p(t1→t3)=0,020).
In den Skalen „Körperliche Beschwerden“, „Soziale Probleme“ und „Dissoziales
Verhalten“ waren Tendenzen in Richtung Verbesserung zwischen Therapiebeginn
und vier Wochen bzw. ein Jahr nach Therapieende zu sehen. Lediglich im Vergleich
des „Dissozialen Verhaltens“ zwischen Beginn der Therapie und ein Jahr nach Ende
der
Therapie
erreichten
diese
(d(t1→t3)=0,60; p(t1→t3)=0,041).
Veränderungen
ein
signifikantes
Niveau
Ergebnisse
67
Tabelle 5.4.2: Vergleich der Selbstbeurteilung der Therapiebeender mittels des YSR vor
Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des WilcoxonTest und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
YSR
N
p(t1→t2) d(t1→t2)
N
p(t1→t3) d(t1→t3)
N
p(t2→t3) d(t2→t3)
Gesamt Rohwert
Internalisierender
Rohwert
Externalisierender
Rohwert
Sozialer Rückzug
Körperliche
Beschwerden
Ängstlich
Depressiv
Soziale Probleme
++
1,66
9
0,008
++
1,93
9
0,011
+
0,43
9
0,013
0,012
+
0,91
9
9
0,102
0,57
9
0,011
9
0,068
9
0,008
9
0,008
9
0,029
9
+
++
2,29
8
0,398
0,26
+
2,58
8
0,674
0,25
+
0,63
8
0,205
0,18
0,032
+
1,05
8
0,778
0,08
9
0,396
0,39
8
0,733
-0,09
1,67
9
0,013
1,96
8
0,326
0,38
0,85
9
0,095
1,11
8
0,450
0,31
1,21
8
0,257
0,42
1,59
8
0,319
-0,34
0,60
8
0,279
0,20
0,60
8
0,323
0,17
+
Schizoid
+
+
9
0,016
0,92
9
0,017
Zwanghaft
Aufmerksamkeits++
+
9
0,007
2,34
9
0,012
Probleme
Dissoziales
+
9
0,078
0,53
9
0,041
Verhalten
Aggressives
+
+
0,42
9
0,020
9
0,035
Verhalten
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
5.4.3 DIKJ – Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche
Das Instrument DIKJ beurteilt die depressive Symptomatik bei Kindern und
Jugendlichen. In der vorliegenden Studie zeigte sich anhand des DIKJ eine
signifikante Reduktion der depressiven Symptomatik während der Zeit der Therapie
(Effektstärke d(t1→t2)=1,38; p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t1→t2)=0,015). Auch ein
Jahr nach Therapieende wurde die depressive Symptomatik im Vergleich zum
Therapiebeginn von den Jugendlichen als weniger stark ausgeprägt beurteilt
(d(t1→t3)=1,39; p(t1→t3)=0,038). Innerhalb des Jahres nach Therapieende (zwischen
t2 und t3) zeigten sich im DIKJ keine signifikanten Veränderungen.
Ergebnisse
68
Tabelle 5.4.3: Vergleich der Selbstbeurteilung der Therapiebeender mittels des DIKJ vor
Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des
Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
N
p(t1→t2) d(t1→t2)
N
p(t1→t3) d(t1→t3)
N
p(t2→t3) d(t2→t3)
Wert pro Frage
9
+
0,015
1,38
+
9
0,038
1,39
8
0,498
0,07
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
5.4.4 BDI – Beck-Depressions-Inventar
Das BDI ist wie das DIKJ ein Selbstbeurteilungsinstrument für depressive
Symptome. Wie im DIKJ war auch hier eine Reduktion der depressiven Symptomatik
im Vergleich zwischen Therapiebeginn und vier Wochen (Effektstärke d(t1→t2)=1,51;
p-Wert des Wilcoxon-Tests p(t1→t2)=0,046) bzw. ein Jahr nach Ende der Therapie
(d(t1→t3)=1,52;
p(t1→t3)=0,028)
zu
erkennen.
Während
des
Jahres
nach
Therapieende gab es laut diesem Instrument keine von den Jugendlichen
empfundenen Veränderungen der depressiven Symptomatik.
Tabelle 5.4.4: Vergleich der Selbstbeurteilung der Therapiebeender mittels des BDI vor
Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des
Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
N
p(t1→t2) d(t1→t2)
N
p(t1→t3) d(t1→t3)
N
p(t2→t3) d(t2→t3)
Rohwert
6
+
0,046
1,51
7
+
0,028
1,52
7
0,670
0,08
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
5.5
Beurteilung durch die Eltern – Explorative Datenanlyse
Die Veränderungen während und nach der Therapie wurden auch durch die Eltern
beurteilt. Bei den neun Jugendlichen, die die Therapie beendeten, konnten Daten
von sechs Müttern (67%) und fünf Vätern (56%) erhoben werden. Bei acht
Jugendlichen (88%) liegt eine Beurteilung mindestens eines Elternteils vor. Für die
Auswertung wurden bei Beurteilung durch nur einen Elternteil (fünf Jugendliche) die
Daten dieses Elternteils verwendet. Bei Beurteilung durch beide Elternteile (drei
Jugendliche) fließen lediglich die Daten der Mutter in die Auswertung ein, da diese in
diesen Fällen die engere Bezugsperson darstellt.
Ergebnisse
69
5.5.1 ILK (Inventar zur Beurteilung der Lebensqualität von Kindern und
Jugendlichen) – Beurteilung durch die Eltern
Vergleich zwischen t1 (Therapiebeginn) und t2 (vier Wochen nach Therapieende)
Während und bis vier Wochen nach der Therapie zeigten sich in folgenden
Lebensbereichen bei Beurteilung durch die Eltern signifikante Verbesserungen:
„Andere
Kinder“
(Effektstärke
d(t1→t2)=0,43;
p-Wert
des
Wilcoxon-Tests
p(t1→t2)=0,046), „Gesamtbeurteilung“ (d(t1→t2)=2,02; p(t1→t2)=0,014), „Belastung
des Kindes durch die Erkrankung“ (d(t1→t2)=2,15; p(t1→t2)=0,014), „Belastung der
Eltern durch die Erkrankung des Kindes“ (d(t1→t2)=1,60; p(t1→t2)=0,026) und
„Belastung
der
Eltern
durch
die
Behandlung
des
Kindes“
(d(t1→t2)=1,57;
p(t1→t2)=0,023).
Vergleich zwischen t1 (Therapiebeginn) und t3 (ein Jahr nach Therapieende)
Bei vier Lebensbereichen waren die Verbesserungen auch im Vergleich zwischen t1
und t3 noch zu erkennen: „Gesamtbeurteilung“ (d(t1→t3)=2,49; p(t1→t2)=0,015),
„Belastung des Kindes durch die Erkrankung“ (d(t1→t3)=2,40; p(t1→t3)=0,008),
„Belastung
der
Eltern
durch
die
Erkrankung
des
Kindes“
(d(t1→t3)=2,33;
p(t1→t3)=0,016) und „Belastung der Eltern durch die Behandlung des Kindes“
(d(t1→t3)=1,57; p(t1→t3)=0,023). Im Bereich „andere Kinder“ zeigte sich in diesem
Zeitraum keine statistisch signifikante Verbesserung mehr, sondern lediglich eine
Tendenz
in
Richtung
Verbesserung.
Die
Items
„Familie“
(d(t1→t3)=1,05;
p(t1→t3)=0,034) und „seelische Gesundheit“ (d(t1→t3)=1,58; p(t1→t3)=0,038), in
denen die Verbesserungen während der Therapie das Signifikanzniveau nicht
erreichten, zeigten im Vergleich zwischen t1 und t3 signifikante Verbesserungen.
Vergleich zwischen t2 (vier Wochen nach Therapieende) und t3 (ein Jahr nach
Therapieende)
In diesem Zeitraum traten in vier Bereichen signifikante Verbesserungen auf:
„Familie“
(d(t2→t3)=0,20;
p(t2→t3)=0,034),
„Beschäftigung
mit
sich
selbst“
(d(t2→t3)=0,66; p(t2→t3)=0,046), „Belastung des Kindes durch die Behandlung“
(d(t2→t3)=0,70; p(t2→t3)=0,046) und „Belastung der Eltern durch die Behandlung des
Kindes“
(d(t2→t3)=0,72;
p(t2→t3)=0,046).
Die
Verbesserungen
der
beiden
letztgenannten Bereiche erklären sich dadurch, dass sich der Grossteil der
Patientinnen, die das Therapieprogramm beendeten, im Jahr nach der Therapie nicht
Ergebnisse
70
in psychiatrischer Behandlung befand.
Insgesamt zeigten sich bei der Beurteilung der Lebensqualität des Kindes durch
seine Eltern starke Verbesserungen in der Gesamtbeurteilung der Lebensqualität,
der Belastung des Kindes durch die Erkrankung und der Belastung der Eltern durch
die Erkrankung bzw. Behandlung des Kindes. Diese Effekte stellten sich während der
Therapie ein und hielten auch im Jahr nach Therapieende noch an.
Tabelle 5.5.1: Vergleich der Lebensqualität der Therapiebeender mittels ILK in der Beurteilung
durch die Eltern vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende
mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der Effektstärke. Bei Beurteilung durch beide Eltern wurde die
Beurteilung durch die Mutter ausgewertet.
ILK
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
Lebensbereich
N p(t1→t2) d(t1→t2) N p(t1→t3) d(t1→t3) N p(t2→t3) d(t2→t3)
Schule
8
0,102
0,64
7
0,129
0,75
7
0,655
Familie
8
0,705
0,14
8
0,034
1,05
8
0,034
0,20
andere Jugendliche
8
0,046
0,43
8
0,059
0,49
8
0,655
0,10
Beschäftigung mit sich
selbst
8
0,705
0,13
8
0,102
0,61
8
0,046
0,66
Körperliche Gesundheit
8
0,317
0,50
8
0,180
0,63
8
0,317
0,22
seelische Gesundheit
8
0,096
1,07
8
0,038
+
1,58
8
0,317
0,50
Gesamtbeurteilung
8
0,014
2,02
8
0,015
+
2,49
8
0,317
0,53
2,40
8
0,564
0,23
1,01
8
0,046
0,70
2,33
8
0,564
0,18
3,38
8
0,046
+
+
+
Belastung durch die
+
++
8
0,014
2,15
8
0,008
Erkrankung (Kind)
Belastung durch die
8
0,564
0,21
8
0,059
Behandlung (Kind)
Belastung durch die
+
+
8
0,026
1,60
8
0,016
Erkrankung (Eltern)
Belastung durch die
+
++
8
0,023
1,57
8
0,010
Behandlung (Eltern)
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
+
+
+
+
0,21
0,72
5.5.2 CBCL – Child Behavior Checklist
In der Beurteilung der Psychopathologie durch die Eltern zeigte sich während der
Zeit der Therapie lediglich in der Syndromskala „Aufmerksamkeitsprobleme“ eine
signifikante Verbesserung (Effektstärke d(t1→t2)=1,68; p-Wert des Wilcoxon-Tests
p(t1→t2)=0,028). Dieser Effekt hielt auch im Jahr nach dem Ende der Therapie an
(d(t1→t3)=1,55; p(t1→t3)=0,031).
Ergebnisse
71
Im Vergleich zwischen Therapiebeginn und dem Zeitpunkt ein Jahr nach
Therapieende konnte man in verschiedenen Skalen signifikante Verbesserungen
erkennen in denen während der Zeit der Therapie lediglich Trends in Richtung
Verbesserung zu sehen waren. Zum einen waren dies die Globalen Kennwerte
„Gesamt
Rohwert“
(Effektstärke
d(t1→t3)=1,68;
p-Wert
des
Wilcoxon-Tests
p(t1→t3)=0,017), „Internalisierender Rohwert“ (d(t1→t3)=1,20; p(t1→t3)=0,021) und
„Externalisierender Rohwert“ (d(t1→t3)=1,05; p(t1→t3)=0,021), zum anderen die
Syndromskalen „Sozialer Rückzug“ (d(t1→t3)=1,00; p(t1→t3)=0,027), „Ängstlich /
Depressiv“ (d(t1→t3)=1,32; p(t1→t3)=0,028), „Dissoziales Verhalten“ (d(t1→t3)=0,92;
p(t1→t3)=0,017) und „Aggressives Verhalten“ (d(t1→t3)=1,06; p(t1→t3)=0,049).
Tabelle 5.5.2: Vergleich der Beurteilung durch die Eltern mittels der CBCL der Therapiebeender
vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des
Wilcoxon-Test und der Effektstärke. Bei Beurteilung durch beide Eltern wurde die Beurteilung
durch die Mutter ausgewertet
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
N=8
Vergleich t1→ t2
CBCL
p(t1→t2)
d(t1→t2)
p(t1→t3)
d(t1→t3)
p(t2→t3)
d(t2→t3)
Gesamt Rohwert
Internalisierender
Rohwert
Externalisierender
Rohwert
Sozialer Rückzug
Körperliche
Beschwerden
Ängstlich
Depressiv
Soziale Probleme
+
1,38
0,326
0,34
+
1,20
0,270
0,39
+
1,05
0,600
0,44
0,027
+
1,00
0,070
0,53
0,51
0,104
0,62
0,832
0,06
0,228
0,83
0,028
1,32
0,323
0,36
0,197
0,57
0,180
0,58
1,000
0,00
0,00
0,180
-0,73
1,55
0,589
0,15
0,92
0,915
0,08
1,06
0,462
0,52
0,069
1,10
0,017
0,168
0,75
0,021
0,112
0,78
0,021
0,351
0,52
0,263
+
Schizoid
0,083
1,03
1,000
Zwanghaft
Aufmerksamkeits+
+
0,028
1,68
0,031
Probleme
Dissoziales
+
0,075
0,91
0,017
Verhalten
Aggressives
+
0,326
0,61
0,049
Verhalten
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke;
+
++
=Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
Diskussion
72
6 Diskussion der Ergebnisse
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) basiert auf einem Manual und einem
Therapieprogramm, das Anfang der 90er Jahre von Linehan in den USA für
erwachsene
suizidale
oder
parasuizidale
Patienten
mit
Borderline-
Persönlichkeitsstörung entwickelt wurde (Linehan 1993a). Dieses Therapieprogramm
wurde von Rathus und Miller (2000, 2002) so modifiziert, dass es für suizidale oder
parasuizidale Jugendliche in den USA angewendet werden konnte.
Die Arbeitsgruppe der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und
Jugendalter der Universitätsklinik Freiburg hat das DBT-A-Manual von Rathus und
Miller für den Gebrauch im deutschen Sprachraum übersetzt und angepasst.
Die hier vorliegende Pilotstudie evaluierte diese modifizierte Form der DialektischBehavioralen Therapie für Jugendliche (DBT-A) an den ersten 12 Patientinnen im
deutschen Sprachraum, die diese Therapie durchliefen. Der Zweck der hier
vorliegenden Pilotstudie war es, erste Erfahrungen und Ergebnisse im Umgang mit
dieser neuen Form der Therapie zu erhalten. Dabei war es vor allem wichtig zu
sehen, wie sich die primären Zielvariablen der DBT-A (Suizidalität, Parasuizidalität,
Vermeidung
von
Therapieabbrüchen,
Reduktion
der
psychiatrischen
Behandlungsnotwendigkeit und Steigerung der globalen Leistungsfähigkeit) während
der Therapie und bis zu ein Jahr nach Ende der Therapie verändern. Ein zweiter Teil
der Auswertung konzentrierte sich auf die sekundären Zielkriterien der DBT-A. Dabei
ging es darum zu sehen, wie sich die psychosoziale Anpassung, die Lebensqualität
und
die
Psychopathologie
der
Patientinnen
während
und
nach
dem
Therapieprogramm entwickeln. Diese Bereiche wurden mit Hilfe von verschiedenen
standardisierten Fremd- (Therapeut, Eltern) und Selbstbeurteilungsinstrumenten
beurteilt.
Primäre Zielvariablen der DBT-A
Suizidgedanken, suizidales und selbstverletzendes Verhalten
Das höchstrangige Ziel in der Hierarchie der DBT-A ist die Reduktion der Suizidalität
und der Anzahl der selbstverletzenden Verhaltensweisen. Dieses Ziel wurde in der
vorliegenden Studie mit Hilfe des Therapieprogramms erreicht. Diese Ergebnisse
Diskussion
73
decken sich mit Ergebnissen, die von der DBT-A sowohl aus dem ambulanten
(Rathus & Miller 2002) als auch aus dem stationären Bereich (Katz et al. 2004) in
den USA bekannt sind. In beiden vergleichbaren Studien, die mit parasuizidalen
Jugendlichen mit Symptomen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung durchgeführt
wurden zeigte sich auch in den Kontrollgruppen (TAU) eine Reduktion der
selbstverletzenden Verhaltensweisen, wobei die Reduktion durch die DBT-A jeweils
ausgeprägter war (Rathus & Miller 2002, Katz et al. 2004).
Therapieabbrüche
Jugendliche mit suizidalem und parasuizidalem Verhalten und Symptomen einer
Borderline-Persönlichkeitsstörung
gelten
als
eine
schwer
zu
therapierende
Patientengruppe. In der einzigen bisher veröffentlichten Studie zur ambulanten
Dialektisch-behavioralen Therapie bei Jugendlichen lag die Abbruchquote bei 38%
(Rathus & Miller 2002) und somit etwas höher als in der hier untersuchten Gruppe
(25%). Damit lag diese Abbruchrate mit 38% aber noch weit unterhalb der
Abbruchrate der Kontrollgruppe von Rathus und Miller (60%), die mit einem
unspezifischen „Treatment as Usual“ behandelt wurde. Bemerkenswert sind diese
Zahlen vor dem Hintergrund, dass die Patienten, die mit der DBT-A behandelt
wurden im Vergleich zur Kontrollgruppe eine stärkere Belastung mit psychiatrischen
Diagnosen und Symptomen vor der Therapie aufwiesen (Rathus & Miller 2002).
Bei der stationären Form der DBT-A (Katz et al. 2004) war es sogar allen
Studienteilnehmern möglich, das Therapieprogramm zu beenden, wobei dieses
Programm mit einer Dauer von 14 Tagen sehr kurz war.
Im Vergleich dazu sind bei anderen Therapien für diese Patientengruppe (suizidale
und parasuizidale Jugendliche) Therapieabbruchquoten von über 60% bekannt
(Miller & Glinski 2000).
Anzahl der stationären psychiatrischen Behandlungstage
Sowohl in unserer Untersuchungsgruppe als auch in den vergleichbaren Studien aus
den USA (Linehan et al. 1991 und 1994, Rathus & Miller 2002) war eine Reduktion
der
stationären
psychiatrischen
Behandlungstage
während
der
Therapie
festzustellen. Trotz einer verbesserten Psychopathologie und einer Reduktion des
parasuizidalen Verhaltens war in der Studie zur stationären Form der DBT-A keine
Verringerung der Aufnahmen zur stationären Behandlungen im Jahr nach Therapie
74
Diskussion
im Vergleich zum Jahr vor Therapiebeginn zu erkennen (Katz et al. 2004). Ein
mögliches Problem der stationären DBT-A könnte somit sowohl die schwierige
Generalisierung der während der Therapie erlernten funktionalen Verhaltensweisen
in den Alltag der Jugendlichen sein als auch die kurze Behandlungsdauer von
lediglich 14 Tagen.
Globale Leistungsfähigkeit (GAF)
Die vielfältigen und schwierigen Entwicklungsaufgaben der Adoleszenz sind für die
Patienten nach der Therapie scheinbar besser zu bewältigen. Diese Hypothese wird
dadurch gestützt, dass die globale Leistungsfähigkeit anhand der Global Assessment
Scale of Functioning (GAF) während der Therapie anstieg. Diese gesteigerte
Leistungsfähigkeit bleibt im Jahr nach dem Therapieende auf einem konstanten
Niveau. Dies gilt sowohl für die neun Patientinnen, die die Therapie beendeten als
auch für die
gesamte Gruppe
der untersuchten Patienten
inklusive
den
Therapieabbrechern. Auch bei erwachsenen parasuizidalen Frauen mit BorderlinePersönlichkeitsstörung wurde im Verlauf der Therapie ein erhöhtes globales
Funktionsniveau erreicht, das über zwei Jahre konstant blieb (Linehan et al. 1991,
1993 und 1994).
Aktuelle psychiatrische Diagnosen auf Achse I des DSM-IV – Entwicklung
während und nach der Therapie
Die Patienten, die die Therapie abbrachen waren bereits vor Therapiebeginn stärker
mit aktuellen psychiatrischen Diagnosen belastet (durchschnittlich 2,3 Diagnosen pro
Patient gegenüber 0,9 Diagnosen pro Patient in der Gruppe der Therapiebeender).
Dieser Trend war allerdings ein Jahr nach Ende der Therapie noch wesentlich
stärker. Zu diesem Zeitpunkt wurden in der gesamten untersuchten Stichprobe neun
aktuelle psychiatrische Diagnosen auf Achse I des DSM-IV gestellt. Davon entfielen
sechs Diagnosen (67%) auf die drei Therapieabbrecher und nur drei Diagnosen
(33%) auf die neun Patientinnen, die das Therapieprogramm beendeten.
Diskussion
75
Die Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung – Entwicklung während
und nach der Therapie
Zu Beginn der Therapie wurde bei 83% der Jugendlichen anhand des SKID II die
Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung gestellt, wohingegen ein Jahr nach
Ende des Therapieprogramms nur noch bei 17% der Jugendlichen diese Diagnose
aufrecht
erhalten
werden
konnte.
Von
den
neun
Patientinnen,
die
das
Therapieprogramm komplett durchliefen, erfüllte ein Jahr nach Ende der Therapie
sogar nur noch eine Patientin die diagnostischen Kriterien einer BorderlinePersönlichkeitsstörung.
Dies
entspricht
einer
Remission
der
Borderline-
Persönlichkeitsstörung nach ca. 18 Monaten bei sechs von sieben Patientinnen
(86%), die das Therapieprogramm regulär beendeten. Zanarini et al. (2003) geben
im Vergleich dazu bei erwachsenen Borderline-Patienten niedrigere Remissionsraten
unter verschiedenen Arten der Therapie von 35% nach zwei Jahren, 49% nach vier
Jahren und 69% nach sechs Jahren an.
Die deutliche Reduktion der suizidalen und parasuizidalen Verhaltensweise in der
Zeit der Therapie spiegelt sich in der Bewertung in dem diesen Symptomen
zugeordneten DSM-IV-Borderlinekriterium wieder.
Deutliche Fortschritte machten die Jugendlichen auch bei den DSM-IV Kriterien
„instabile zwischenmenschliche Beziehungen“, „Identitätsstörung“ und „Impulsivität“.
Diese Kriterien und Probleme wurden in der Gruppentherapie explizit besprochen
und Lösungsstrategien dazu entwickelt. Außerdem zeigten sich große Fortschritte
der Jugendlichen bei dem DSM-IV Kriterium „Angst vor dem Verlassenwerden“. Dies
spricht dafür, dass die Patientinnen nach Ende des Therapieprogramms besser mit
sich und der Umwelt zurechtkommen und mit erhöhtem Selbstbewusstsein
ausgestattet sind. Man kann die vorliegenden Daten auch so interpretieren, dass die
Symptome einer Borderline-Störung im Jugendalter nicht sehr konsistent sind und in
vielen Fällen durch kurzfristige persönliche Krisen ausgelöst werden können. Stärkt
man die Jugendlichen in der Folgezeit und zeigt ihnen Strategien zur Lösung ihrer
Dilemmata, können diese Symptome rasch aber dauerhaft reversibel sein.
Im Vergleich der Patientinnen, die das Therapieprogramm durchliefen zu denen, die
es vorzeitig abbrachen ist auffällig, dass die Therapieabbrecher zum einen mit mehr
erfüllten DSM-IV Kriterien pro Patient die Therapie begannen und zum anderen die
Diskussion
76
Reduktion der pro Person erfüllten DSM-IV Kriterien im beobachteten Zeitraum
geringer war.
Die
pro
Patient
erfüllte
Anzahl
der
DSM-IV
Kriterien
zur
Borderline-
Persönlichkeitsstörung sowie die Anzahl der aktuellen psychiatrischen Diagnosen auf
Achse I des DSM-IV vor Therapiebeginn könnten somit eine prädiktive Aussage
darüber liefern, ob der jeweilige Patient die DBT-A-Therapie vollständig durchlaufen
kann und in wie weit die Durchführung dieser Therapie bei dem einzelnen Patienten
Sinn macht.
Explorative
Datenanalyse
der
sekundären
Zielkriterien
der
DBT-A:
psychosoziale Anpassung, Lebensqualität und Psychopathologie
Therapeutenbeurteilung
Bei der Beurteilung durch den Therapeuten zeigte sich unter der Therapie eine
Reduktion der Behandlungsnotwendigkeit (mittels ILK)und eine Verbesserung des
globalen klinischen Eindrucks (mittels CGI) des Jugendlichen. Insgesamt war
festzustellen, dass sich diese Veränderungen im Jahr nach der Therapie weiter
verstärkten
Selbstbeurteilung der Psychopathologie und der Lebensqualität
Die Instrumente zur Selbsteinschätzung der Psychopathologie, Symptom-Checkliste
(SCL 90-R), Youth Self Report (YSR), Depressions-Inventar für Kinder und
Jugendliche (DIKJ) und Beck-Depressions-Inventar (BDI) zeigten unter der Therapie
vor allem in den globalen Werten der Psychopathologie Verbesserungen, die auch
im Jahr nach Therapie anhielten. In der Selbstbeurteilung reduzierten sich während
der Therapie insbesondere Symptome der Depressivität (SCL 90-R, YSR, DIKJ und
BDI), der Ängstlichkeit (SCL 90-R und YSR), des sozialen Rückzugs (YSR) und der
Aufmerksamkeitsprobleme (YSR). Die vergleichbare Studie von Rathus und Miller
(2002) zeigte in der SCL 90-R ähnliche Ergebnisse. Sie konnten zusätzlich auch eine
Verbesserung des sozialen Kontakts feststellen. Diese Verbesserung trat in der hier
vorliegenden Studie erst zwischen vier Wochen und ein Jahr nach Therapieende auf.
Die von den Jugendlichen empfundene Lebensqualität, beurteilt mit dem ILK, hat
sich von Therapiebeginn bis ein Jahr nach Therapieende deutlich gesteigert. Ebenso
gaben die Jugendlichen an, dass sie sich nach der Therapie wesentlich geringer
Diskussion
77
durch die Erkrankung belastet fühlten. Nach der Therapie gaben sie die seelische
Erkrankung selbst als weit weniger schwerwiegend an. Die Mittelwerte bei der
Beurteilung der Lebensqualität in den Bereichen Schule, Familie, seelische
Gesundheit und Gesamtbeurteilung der Lebensqualität befanden sich in der
untersuchten
Stichprobe
vor
Therapie
(t1)
ausserhalb
der
ersten
Standardabweichung im Vergleich zu psychisch gesunden Gymnasiasten zwischen
14 und 17 Jahren (Mattejat et al. 1998). Ein Monat (t2) und ein Jahr (t3) nach
Therapieende befanden sich sämtliche Mittelwerte der mittels des ILK beurteilten
Bereiche innerhalb der ersten Standardabweichung der gesunden Vergleichsgruppe.
Dies spricht für eine Normalisierung der empfundenen Lebensqualität der
Jugendlichen nach der Therapie.
Beurteilung durch die Eltern: Lebensqualität und Psychopathologie
In der Beurteilung durch die Eltern war zu sehen, dass sich die Lebensqualität
während und ein Jahr nach Therapie verbessert. Es zeigte sich auch, dass sich die
Symptome der Psychopathologie insgesamt reduzierten, wobei ein großer Teil dieser
Reduktion erst im Jahr nach Therapieende zustande kam.
Vergleich der psychosozialen Anpassung, der Lebensqualität und der
Psychopathologie der Patientinnen, die die Therapie beendeten mit der
kompletten
untersuchten
Gruppe
inklusive
der
Patientinnen,
die
das
Therapieprogramm nicht vollständig durchliefen
Es wurden die Ergebnisse sowohl für die Patientinnen, die die Therapie beendeten
als auch die Ergebnisse der kompletten untersuchten Gruppe inklusive der
Patientinnen, die das Therapieprogramm nicht vollständig durchliefen, berechnet.
Die drei Patientinnen, die das Therapieprogramm nicht beendeten zeigen ein sehr
heterogenes Bild, insgesamt ist aber auch bei diesen Patientinnen ein Jahr nach
Therapie eine Verbesserung zur Situation vor Therapie zu sehen. Bei einer Patientin
verschwanden die Symptome rasch. Die Symptomatik dieser Patientin war bereits
nach Durchlaufen des ersten Therapiemoduls soweit gebessert, dass die
Jugendliche und ihre Familie auf eine weitere Behandlung verzichteten. Eine
Patientin zeigte ein Jahr nach Therapie eine leicht reduzierte Symptomatik und bei
einer Patientin waren die Symptome auch nach dem Therapieabbruch unvermindert
78
Diskussion
vorhanden. Durch Hereinnahme der Daten dieser drei Patientinnen in die
Auswertung verändern sich die in Kapitel 5 vorgestellten Ergebnisse zur Entwicklung
der psychosozialen Anpassung, der Lebensqualität und der Psychopathologie nicht
wesentlich.
Unklar bleibt, welchen Einfluss die unvollständige Teilnahme am Therapieprogramm
auf die Entwicklung dieser Patientinnen hatte.
Klinische Schlussfolgerungen
Es gibt nur spärliche Daten zu effektiven Therapieverfahren für suizidale und
parasuizidale Patienten. Dies gilt insbesondere dann, wenn sich diese Patienten
noch in der Adoleszenz befinden.
Durch die Studien von Linehan et al. (1991, 1993 und 1994), Verheul et al. (2003)
und Koons et al. (2001) wurde die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen
Therapie bei erwachsenen Patienten gezeigt. Zur Anwendung des modifizierten
Therapieverfahrens für Jugendliche liegen die beiden erfolgsversprechenden
Untersuchungen von Rathus & Miller (2002) aus den USA und Katz et al. (2004) aus
Kanada vor.
Da die Dialektisch-Behaviorale Therapie als manualisierte Therapieform bislang
lediglich für den angloamerikanischen Sprachraum verfügbar war, war es indiziert,
dieses Programm auch für Patienten und Therapeuten im deutschen Sprachraum
verfügbar zu machen.
Die ersten, hier vorgestellten Ergebnisse mit der DBT-A in Deutschland bestätigen
die Resultate der Arbeiten aus den USA und Kanada. Besonders erfreulich ist, dass
ein Therapieprogramm, das zweimal pro Woche stattfindet und sich über 16 bis 24
Wochen erstreckt, offensichtlich zu einer positiven Veränderung im Verhalten, der
psychosozialen Anpassung und der Belastung mit Symptomen der Jugendlichen
führt. Außerdem positiv zu vermerken ist, dass die Mehrzahl der Patienten in der
Lage ist, das Therapieprogramm komplett zu durchlaufen. Daher scheint die DBT-A
auch in ihrer deutschsprachigen Fassung ein für die Gruppe der suizidalen bzw.
parasuizidalen
Jugendlichen
Therapiekonzept zu sein.
mit
Borderline-Persönlichkeitsstörung
passendes
79
Diskussion
Beschränkungen der Aussagekraft der Ergebnisse
Die vorgestellte Studie ist eine Pilotstudie, die ohne vergleichende Kontrollgruppe
durchgeführt wurde und hat den Zweck, die Praktikabilität des Therapieverfahrens zu
prüfen und eine erste Aussage bezüglich der Effektivität zu liefern.
Vereinfacht besagen die Ergebnisse, dass es den Jugendlichen nach der Therapie
besser geht als vor der Therapie. Allerdings lässt sich nur schwer eine Aussage
darüber treffen in wie weit das spezifische Therapieprogramm für diesen Effekt
verantwortlich ist. Noch wesentlich schwieriger zu bewerten ist, falls die Therapie
effektiv ist, welche Elemente der Therapie eine Verbesserung der Symptome der
Jugendlichen bewirken. Ist der regelmäßige Kontakt zum Therapeuten in der
Einzeltherapie oder im telefonischen Kontakt relevant oder ist die Gruppentherapie
mit anderen ähnlich betroffenen Jugendlichen und der Austausch mit ihnen für den
Erfolg der Therapie entscheidend? Vielleicht ist aber auch die Struktur und das
Manual oder die Kombination aus allen Therapiebausteinen verantwortlich für die
Verbesserung bei den Jugendlichen?
Um diese Fragen zu beantworten ist es sinnvoll, die Dialektisch-Behaviorale
Therapie für Jugendliche weiter zu erproben, zu evaluieren und zu etablieren. Daher
ist das Konzept für eine randomisierte kontrollierte Studie, die die DBT-A mit einer
konventionellen ambulanten Psychotherapie vergleichen soll, auf den Weg gebracht
worden. An diesem multizentrischen Projekt sind kinder- und jugendpsychiatrische
Abteilungen in ganz Deutschland beteiligt.
80
Zusammenfassung
7 Zusammenfassung
Suizid ist die zweithäufigste Todesursache bei Jugendlichen in Deutschland.
Faktoren, die einen Suizidversuch bedingen sind vor allem Suizidversuche in der
Anamnese, psychiatrische Erkrankungen wie Depressionen oder Persönlichkeitsstörungen und problematische soziale und familiäre Verhältnisse. Für Jugendliche,
die selbstverletzendes bzw. suizidales Verhalten aufweisen gibt es bislang lediglich
spärliche Ansätze für konkrete und effektive Therapieprogramme.
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) wurde von Linehan Anfang der 90-er
Jahre als strukturierte manualisierte Therapieform zur Behandlung von chronisch
suizidalen / sich selbst verletzenden Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung
entwickelt. Für Jugendliche wurde dieses Therapieprogramm durch Rathus und
Miller in den USA modifiziert (DBT-A). Die Arbeitsgruppe der Abteilung für
Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter in Freiburg übersetzte
und ergänzte das Manual und machte es für den deutschen Sprachraum verfügbar.
Die vorliegende Arbeit präsentiert die ersten Ergebnisse der Therapie mit der DBT-A
in Deutschland. An dieser Pilotstudie nahmen 12 Jugendliche teil, das
Therapieprogramm dauerte 16 bis 24 Wochen. Die Jugendlichen wurden vor Beginn
der Therapie und vier Wochen bzw. ein Jahr nach Ende der Therapie durch ihren
Therapeuten, durch ihre Eltern sowie durch sich selbst beurteilt.
Während der Therapie war eine Verbesserung der Zielvariablen der DBT-A im Sinne
einer signifikanten Reduktion des suizidalen und selbstverletzenden Verhaltens und
der psychiatrischen Behandlungsnotwendigkeit und einer Steigerung des globalen
Funktionsniveaus zu erkennen. Diese Verbesserungen hielten erfreulicherweise im
Jahr nach der Therapie nach Übertragung in den Alltag an. Sowohl die
psychosoziale Anpassung als auch die Psychopathologie, hier insbesondere die
Dimensionen Depressivität und Ängstlichkeit verbessern sich signifikant in der Zeit
der Therapie.
Das Konzept für eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie, die die DBTA mit einer konventionellen ambulanten Psychotherapie vergleicht, um die
Wirksamkeit der DBT-A in Deutschland genauer zu evaluieren, ist auf den Weg
gebracht worden.
81
Zusammenfassung
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit wurden in der Zeitschrift für Kinder- und
Jugendpsychiatrie publiziert:
Fleischhaker C, Munz M, Böhme R, Sixt B, Schulz E (2006) DialektischBehaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) – Eine Pilotstudie zur Therapie
von Suizidalität, Parasuizidalität und selbstverletzenden Verhaltensweisen bei
Patientinnen mit Symptomen einer Borderlinestörung. Z Kinder Jugendpsychiatr
Psychother 34(1): 15-27
82
Literaturverzeichnis
8 Literaturverzeichnis
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2001)) Practice
Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with
Suicidal Behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40(7 Suppl): 24S-51S
American Psychiatric Association (Ed.) (1994) Diagnostic and Statistic Manual of
Mental Disorders (4th edn) ( DSM-IV). American Psychiatric Association,
Washington D.C.
American Psychiatric Association (2001) Practice Guideline for the Treatment of
Patients with Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 158(10 Suppl): 152
Arnett JJ (1999) Adolescent storm and stress. Am Psychol 54: 317-326
Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C (2006)
Psychological therapies fpr people with borderline personality disorder. Cochrane
Database of Systematic Reviews Issue 1. Art. No.: CD005652.
Becker DF, Grilo CM, Edell WS, McGlashan TH (2000) Comorbidity of Borderline
Personality Disorder with other Personality Disorders in hospitalized Adolescents
and Adults. Am J Psychiatry 157: 2011-2016
Beneke M, Rasmus W (1992) “Clinical Global Impressions” (EDCEU): Some critical
comments. Pharmacopsychiatry 25: 172-176
Böhme R, Fleischhaker C, Mayer-Bruns F, Schulz E (2002) DialektischBehaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A) – Arbeitsbuch. Abt. für Psychiatrie
und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter. Universität Freiburg, Freiburg.
Bohus M, Berger M (1996) Die Dialektisch-Behaviorale Psychotherapie nach M.
Linehan. Nervenarzt 67: 911-923
Bohus M, Haaf B, Simms T, Limberger MF, Schmahl C, Unckel C, Lieb K,
Linehan MM (2004) Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for
borderline personality disorder: a controlled trial. Behav Res Ther 42: 487-499.
Bohus M, Haaf B, Stiglmayr C, Pohl U, Böhme R, Linehan MM (2000) Evaluation
of inpatient Dialectical-Behavioral Therapy for Borderline Personality Disorder – a
prospective study. Beh Res Ther 38: 875-887
Brown MZ, Comtois KA, Linehan MM (2002) Reasons for suicide attempts and
nonsuicidal self-injury in women with borderline personality disorder. J Abnorm
Psychol 111:198-202
Clarkin JF, Widiger TA, Frances A, Hurt SW, Gilmore M (1983) Prototypic
typology and the borderline personality disorder. J Abnorm Psych 92: 263-275
83
Literaturverzeichnis
Cotgrove A, Zirinsky L, Black D, Weston D (1995) Secondary prevention of
attempted suicide in adolescence. J Adolesc 18: 569-577
Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985) Symptoms and EEG-Findings in the
borderline syndrome. Int J Psychiatry Med 15:201-211
Dahlke F, Lohaus A, Gutzmann H (1992) Reliability and clinical concepts
underlying global judgments in dementia: Implications for clinical research.
Psychopharmacol Bull 28: 425-432
Delmo C, Weiffenbach O, Gabriel M, Stadler C, Pouska F (2000) Diagnostisches
Interview. Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (5.Auflage der deutschen
Forschungsversion). Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und
Jugendalters, Universität Frankfurt, 60528 Frankfurt.
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie u.a. (Hrsg.) (2003a)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-,
Kindes- und Jugendalter - Suizidalität im Kindes- und Jugendalter. Deutscher
Ärzte Verlag, 2. überarbeitete Auflage
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie u.a. (Hrsg.) (2003b)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-,
Kindes- und Jugendalter – Persönlichkeitsstörungen. Deutscher Ärzte Verlag, 2.
überarbeitete Auflage
Döpfner M, Plück J, Bölte S, Lenz K, Melchers P, Heim K (1998a) Fragebogen für
Jugendliche Deutsche Bearbeitung des Youth Self-Report der Child Behavior
Checklist (CBCL / 4-18). Einführung und Anleitung zur Handauswertung, 2.
Auflage. Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD), Köln.
Döpfner M, Plück J, Bölte S, Lenz K, Melchers P, Heim K (1998b)
Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen, Deutsche
Bearbeitung der Child Behavior Checklist (CBCL / 4-18). Einführung und
Anleitung zur Handauswertung, 2. Auflage. Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und
Familiendiagnostik (KJFD), Köln.
Evans K, Tyrer P, Catalan J, Schmidt U, Davidson K, Dent J, Tata P, Thornton
S, Barber J, Thompson S (1999) Manual-assisted cognitive-behaviour therapy
(MACT): a randomized controlled trial of a brief intervnetion with bibliotherapy in
the treatment of recurrent deliberate self-harm. Psychol Med 29: 19-25
Favazza AR, Rosenthal RJ (1993) Diagnostic issues in self-mutilation. Hosp
Community Psychiatry 44: 134-140
First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW, Davies M, Borus J, Hows MJ,
Kane J, Pope HG, Rounsaville B (1995) The Structured Clinical Interview for
DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). Part II: Multisite Test-retest Reliability
Study. J Pers Disord 9: 92-104
84
Literaturverzeichnis
Fleischhaker C, Böhme R, Sixt B, Schulz E (2003) Suizidalität, Parasuizidalität und
selbstverletzende Verhaltensweisen von Patientinnen mit Symptomen einer
Borderline-Störung – Erste Daten einer Pilotstudie zur Dialektisch-Behavioralen
Therapie für Adoleszente (DBT-A). Unveröffentliches Manuskript. Abt. für
Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter. Universität Freiburg,
Freiburg.
Fleischhaker C, Böhme R, Schulz E (2006) Dialektisch-Behaviorale Therapie für
Adoleszente (DBT-A) In: Mattejat F (Hrsg.) Lehrbuch der Psychotherapie; Band
4: Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen und ihren Familien. CIPMedien, S. 633-648
Frances A, Fyer M, Clarkin JF (1986) Personality and Suicide. Ann N Y Acad Sci
487: 281-293
Franke GH (1995) Die Symptom-Checkliste von Derogatis – Deutsche Version –
Manual. Beltz Test GmbH, Göttingen.
Fritsch S, Donaldson D, Spirito A, Plummer B (2000) Personality Characteristics
of Adolescent Suicide Attempters. Child Psychiatry Hum Dev 30: 219-235
Fydrich T, Schmitz B, Hennch C, Bodem M (1996) Zuverlässigkeit und Gültigkeit
diagnostischer Verfahren zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen. In: B.
Schmitz, T. Rydrich, K. Limbacher (Hrsg.) Persönlichkeitsstörungen: Diagnostik
und Psychotherapie, Psychologie Verlags Union, Weinheim, S.91-113
Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D (2003) Youth Suicide Risk and
Preventive Interventions: A Review of the Past 10 Years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 42: 386-405
Gunderson JG (1984) Borderline personality disorder. American Psychiatric Press,
Washington D.C.
Harrington R, Kerfoot M, Dyer E, McNiven F, Gill J, Harrington V, Woodham A,
Byford S (1998a) Randomized trial of a home-based family intervention for
children who have deliberately poisoned themselves. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 37: 512-518
Harvard Medical School (2002) Dialectical Behavior Therapy. Harvard Mental
Health Letter Volume 19 Number 2: 1-3
Hautzinger M, Bailer M, Worall H, Keller F (1995) BDI, Beck-Depressions-Inventar,
Testhandbuch, 2. überarbeitete Auflage. Verlag Hans Huber, Bern Göttingen
Toronto Seattle.
Hawton K, Houston K, Haw C, Townsend E, Harriss L (2003) Comorbidity of Axis I
and Axis II Disorders in Patients who attempted Suicide. Am J Psychiatry 160:
1494-1500
85
Literaturverzeichnis
Horesh N, Israel O, Doron G, Meir E, Alan A (2003) Comparison of the Suicidal
Behavior of Adolescent Inpatients with Borderline Personality Disorder and Major
Depression. J Nerv Ment Dis 191: 582-588
Jerschke S, Meixner K, Richter H, Bohus M (1998) Zur Behandlungsgeschichte
und Versorgungssituation von Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung
in der Bundesrepublik Deutschland. Fortschr Neurol Psychiat 66: 545-552
Katz LY, Cox BJ, Gunasekara S, Miller AL (2004) Feasibility of Dialectical Behavior
Therapy for Suicidal Adolescent Inpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
43: 276-282
Koerner K, Miller AL, Wagner AW (1998) Dialectical Behavior Therapy: Part I.
Principle-Based Intervention for Patients with multiple Problems. J Pract
Psychiatry Behav Health 4:28-36
Koons CR, Robins CJ, Tweed JL, Lynch TR, Gonzalez AM, Morse JQ, Bishop
GK, Butterfield MI, Bastian LA (2001) Efficacy of Dialectical Behavioral Therapy
in Women Veterans with Borderline Personality Disorder. Behavior Therapy 32:
371-390
Lieb K, Zanarini MC, Schmahl C, Linehan MM, Bohus M (2004) Borderline
personality disorder. Lancet 364:453-461
Linehan MM (1987) THI. Treatment History Interview. University of Washington,
Seattle.
Linehan MM (1993a) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality
Disorder. Gulidford Press, New York.
Linehan MM (1993b) Skills training manual for treating borderline personality
disorder. Guildford Press, New York
Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL (1991) CognitiveBehavioral Treatment of Chronically Parasuicidal Borderline Patients. Arch Gen
Psychiatry 48: 1060-1064
Linehan MM, Comtois K (1994) LPC. Lifetime Parasuicide Count. University of
Washington, Seattle.
Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P,
Kivlahan DR (2002) Dialectical behavior therapy versus comprehensive
validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dpendent women
meeting criteria for borderline personality disorder. Drug Alcohol Depend 67: 1326
Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE (1993c) Naturalistic Follow-up of a
Behavioral Treatment for Chronically Parasuicidal Borderline Patients. Arch Gen
Psychiatry 50: 971-974
86
Literaturverzeichnis
Linehan MM, Schmidt III H, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA (1999)
Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorders
and Drug-Dependence. Am J Addict 8: 279-292
Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE (1994) Interpersonal Outcome of
Cognitive Behavioral Treatment for Chronically Suicidal Borderline Patients. Am J
Psychiatry 151: 1771-1776
Links PS, Gould B, Ratnayake R (2003) Assessing Suicidal Youth with Antisocial,
Borderline or Narcissistic Personality Disorder. Can J Psychiatry 48: 301-310
Mattejat F, Jungmann J, Meusers M, Moik C, Schaff C, Schmidt M-H, Scholz M,
Remschmidt H (1998) Das Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei
Kindern und Jugendlichen (ILK) Eine Pilotstudie. Z Kinder Jugendpsychiatr
Psychother 26: 174-182
Miller AL (1999) Dialectical Behavior Therapy: A New Approach for Suicidal
Adolescents. Am J Psychother 53: 413-417
Miller AL, Glinski J (2000) Youth Suicidal Behavior: Assessment and Intervention. J
Clin Psychol 56: 1131-1152
Miller AL, Glinski J, Woodberry KA, Mitchell AG, Indik J (2002) Family Therapy
and Dialectical Behavior Therapy with Adolescents: Part I: Proposing a Clinical
Synthesis. Am J Psychother 56: 568-584
Miller AL, Koerner K, Kanter J (1998) Dialectical Behavior Therapy: Part II. Clinical
Application of DBT for Patients with Multiple Problems. J Pract Psychiatry Behav
Health 4: 84-101
Miller AL, Rathus JH, Linehan MM, Wetzler S, Leigh E (1997) Dialectical behavior
therapy adapted for suicidal adolescents. J Pract Psychiatry Behav Health 3: 7886
National Institute of Mental Health (1976) CGI. Clinical Global Impressions. In: Guy
W, Bonato RR (Eds.), Manual for the EDCEU Assessement Battery, 2. Rev. Ed.
Chevy Chase, Maryland.
Nixon MK, Cloutier PF, Aggarwal S (2002) Affect Regulation and Addictive Aspects
of Repititive Self-Injury in Hospitalized Adolrescents. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 41: 1333-1341
Paris J (1993) The treatment of Borderline Personality Disorder in light of the
research on its long term outcome. Can J Psychiatry 38 Suppl 1:28S-34S
Rathus JH, Miller AL (2000) DBT for adolescents: Dialectical dilemmas and
secondary treatment targets. Cogn Behav Prac 7: 425-434
Rathus JH, Miller AL (2002) Dialectical behavior therapy adapted for suicidal
adolescents. Suicide Life Threat Behav 32. 146-157
87
Literaturverzeichnis
Rotheram-Borus MJ, Piacentini J, Cantwell C, Belin TR, Song J (2000) The 18month impact of an emergency room intervention for adolescent female suicide
attempters. J Consult Clin Psychol 68: 1081-1093
Rotheram-Borus MJ, Piacentini J, Miller S, Graae F, Castro-Blanco D (1994)
Brief Cognitive-Behavioral Treatment for Adolescent Suicide Attempters and their
Families. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: 508-517
Saile H, Weiland-Heil K, Schwenkmezger P (2000) Lassen sich in klinischen
Erstgesprächen valide Diagnosen stellen? Vergleich von klinischem
Erstgespräch, strukturiertem Interview und Symptom-Checkliste. Z Klin Psychol
Psychoth 29: 214-220
Saß H, Wittchen H-U, Zaudig M, Houben I (2003) Diagnostisches und Statistisches
Manual Psychischer Störungen Textrevision DSM IV-TR. Hogrefe-Verlag,
Göttingen, Bern, Toronto, Seattle.
Schmidtke A, Weinacker B, Fricke S (1996) Suizid- und Suizidversuchsrateon bei
Kindern und Jugendlichen in den alten Ländern der Bundesrepublik und in der
ehemaligen DDR. Der Kinderarzt 27: 151-162
Schulz, E (2000) Selbstverletzung und suizidales Verhalten. In: Remschmidt H
(Hrsg.) Kinder- und Jugendpsychiatrie, Thieme-Verlag, Stuttgart New York,
S.307-312
Statistisches Bundesamt (2004) Todesursachenstatistik der Jahre 1980-2002. Die
Gesundheitsberichterstattung des Bundes
Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM (2002) Childhood abuse as a risk factor for suicidal
behavior in borderline personality disorder. J Pers Disord 16: 201-214
Steinsmeier-Pelster J, Schürmann M, Duda K (2000) DIKJ, Depressionsinventar
für Kinder und Jugendliche. Handanweisung, 2.Auflage. Hogrefe-Verlag,
Göttingen Bern Toronto Seattle.
Telch CF, Agras WS, Linehan MM (2001) Dialectical behavior therapy for binge
eating disorder. J Consult Clin Psychol 69: 1061-1065
Trupin EW, Stewart DG, Beach B, Boesky L (2002) Effectiveness of a Dialectical
Behaviour Therapy Program of Incarcerated Female Juvenile Offenders. Child &
Adolescent Mental Health 7: 121-127
Verheul R, Van den Bosch LMC, Koeter MWJ, De Ridder MAJ, Stijnen T, Van
den Brink W (2003) Dialectical behaviour therapy for women with borderline
personality disorder, 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. Br J
Psychiatry 182: 135-140
Welch SS, Linehan MM (2002) High-risk situations associated with parasuicide and
drug use in borderline personality disorder. J Pers Disord 16: 561-569
88
Literaturverzeichnis
Westen D, Shedler J, Durrett C, Glass S, Martens A (2003) Personality Diagnoses
in Adolescence: DSM-IV Axis II Diagnoses and an Empirically Derived
Alternative. Am J Psychiatry 160: 952-966
Westermann R (2000) Wissenschaftstheorie und Experimentalmethodik. Ein
Lehrbuch zur Psychologischen Methodenlehre. Hogrefe-Verlag, Göttingen Bern
Toronto Seattle.
Widiger TA, Frances AJ (1989) Epidemiology, diagnosis and comorbidity of
Borderline Personality Disorder. American Psychiatric Press Review of
Psychiatry, Washington D.C., S.8-24
Wittchen H-U, Zaudig M, Fydrich T (1997) SKID. Strukturiertes Klinisches Interview
für DSM IV. Achse I und II. Hogrefe-Verlag, Göttingen
Woodberry KA, Miller AL, Glinski J, Indik J, Mitchell AG (2002) Family Therapy
and Dialectical Behavior Therapy: Part II: A Theoretical Review. Am J Psychother
56: 585-903
Wunderlich U, Bronisch T, Wittchen H-U (1998) Comorbidity patterns in
adolescents and young adults with suicide attempts. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci 248: 87-95
Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AE, Trikha A, Levin A, Reynolds
V (1998a) Axis I Comorbidity of Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry
155:1733-1739
Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AE, Trikha A, Levin A, Reynolds
V (1998b) Axis II Comorbidity of Borderline Personality Disorder. Compr
Psychiatry 39: 296-302
Zanarini MC, Frankenburg FR, Henne J, Silk KR (2003) The Longitudinal Course
of Borderline Psychopatholgy: 6-Year Prospective Follow-Up of the
Phenomenology of Borderline Personalitiy Disorder. Am J Psychiatry 160:274283
Zanarini MC, Frankenburg FR, Ridolfi ME, Jager-Hyman S, Hennen J,
Gunderson JG (2006) Reported childhood onset of self-mutilation among
borderline patients. J Pers Disordy 20: 9-15
Zanarini MC, Skodol AE, Bender D, Dolan R, Sanislow C, Schaefer E, Morey LC,
Grilo CM, Shea MT, McGlashan TH, Gunderson JG (2000) The Collaborative
Longitudinal Personality Disorders Study: reliability of axis I and II diagnoses. J
Pers Disord 14: 291-309
Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE, Reich RB, Soledad CV, Marino MF, Levin
A, Yong L, Frankenburg FR (1997) Reported Pathological Childhood
Experiences Associated with the Development of Borderline Personality Disorder.
Am J Psychiatry 154:1101-1106
Anhang Ergebnistabellen
89
9 Anhang Ergebnistabellen
In den folgenden Tabellen werden die Ergebnisse der vollständigen Stichprobe
dargestellt. Dies beinhaltet die Ergebnisse der neun Patientinnen, die das Therapieprogramm beendeten sowie die Ergebnisse aller zwölf Patientinnen.
GAF – Global Assessment Scale of Functioning
Tabelle 9.1: Entwicklung des globalen Funktionsniveaus (GAF)
GAF-Score
Vier Wochen nach
Bei Therapiebeginn (t1)
Patient ID
Therapieende (t2)
Ein Jahr nach
Therapieende (t3)
01
50
70
80
02*
50
30
50
03
80
80
80
04*
70
90
80
05
50
70
80
06
40
60
60
07*
60
60
50
08
70
80
75
09
60
80
70
10
60
90
90
11
50
80
80
12
60
80
90
Mittelwert ± SD **
57,8 ± 12,0
76,7 ± 8,7
78,3 ± 9,4
Mittelwert ± SD ***
58,3 ± 11,2
72,5 ± 16,6
73,8 ± 13,7
Legende: SD=Standardabweichung; *=Therapieabbrecher; **=ohne Therapieabbrecher; ***=mit
Therapieabbrechern
Tabelle 9.2: Vergleich des globalen Funktionsniveaus (GAF) vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier
Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der Effektstärke
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
GAF
N
p(t1→t2)
d(t1→t2)
p(t1→t3)
d(t1→t3)
p(t2→t3)
d(t2→t3)
++
++
9*
0,010
-1,80
0,010
-1,91
0,396
-0,18
Score
+
+
12**
0,017
-1,00
0,011
-1,24
0,608
-0,08
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
Anhang Ergebnistabellen
90
CGI – Clinical Global Impression
Tabelle 9.3: Entwicklung des Schweregrads der Erkrankung (CGI)
Schweregrad (wie krank ist der Patient?)
Vier Wochen nach
Bei Therapiebeginn (t1)
Therapieende (t2)
Ein Jahr nach
Therapieende (t3)
Mittelwert ± SD *
5,56 ± 0,73
3,44 ± 0,73
2,56 ± 1,01
Mittelwert ± SD **
5,67 ± 0,78
3,75 ± 1,36
3,00 ± 1,48
Legende: SD=Standardabweichung; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit Therapieabbrechern
Tabelle 9.4: Vergleich des globalen klinischen Eindrucks (wie krank ist der Patient?) vor
Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des
Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
CGI
N
p(t1→t2)
d(t1→t2)
p(t1→t3)
d(t1→t3)
p(t2→t3)
d(t2→t3)
++
++
+
9*
0,010
2,90
0,007
3,40
0,011
1,00
Schweregrad
++
++
+
12**
0,007
1,74
0,003
2,26
0,021
0,53
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
ILK - Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen Therapeutenbeurteilung
Tabelle 9.5: Entwicklung der Beurteilung der Lebensqualität durch den Therapeuten mittels ILK
ILK – Therapeutenbeurteilung
Bei Therapiebeginn (t1)
Vier Wochen nach
Ein Jahr nach
Lebensbereich
Therapieende (t2)
Therapieende (t3)
1,78 ± 1,09*
1,78 ± 1,30*
1,44 ± 1,01*
andere Kinder
2,17 ± 1,19**
2,17 ± 1,47**
1,83 ± 1,34**
2,00 ± 0,50*
2,44 ± 2,51*
1,33 ± 0,50*
Beschäftigung mit
sich selbst
2,17 ± 0,58**
2,42 ± 2,23*
1,58 ± 0,67**
4,00 ± 0,00*
2,67 ± 0,71*
1,89 ± 0,93*
Behandlungsnotwendigkeit
4,08 ± 0,29**
2,83 ± 1,11**
2,25 ± 1,14**
Legende: Angabe jeweils als Mittelwert ± Standardabweichung; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
Therapieabbrechern
91
Anhang Ergebnistabellen
Tabelle 9.6: Vergleich der Beurteilung der Lebensqualität durch den Therapeuten mittels des ILK
vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des
Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
ILK
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
Lebensd(t1→t2)
p(t1→t3)
d(t1→t3)
p(t2→t3)
d(t2→t3)
N
p(t1→t2)
bereich
9*
1,000
0,00
0,083
0,32
0,083
0,29
andere Kinder
+
12**
1,000
0,00
0,102
0,27
0,046
0,24
+
9*
0,705
-0,24
0,014
1,34
0,102
0,61
Beschäftigung
+
mit sich selbst 12**
0,666
-0,15
0,020
0,94
0,236
0,51
++
++
+
9*
0,010
2,65
0,009
3,21
0,020
0,94
Behandlungs++
++
+
notwendigkeit 12**
0,007
1,54
0,004
2,20
0,035
0,52
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
ILK - Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen Selbstbeurteilung
Tabelle 9.7: Entwicklung der Selbstbeurteilung der Lebensqualität mittels ILK, aufgeteilt nach den
bewerteten Lebensbereichen
ILK – Selbstbeurteilung
Bei Therapiebeginn
Vier Wochen nach
Ein Jahr nach
Lebensbereich
(t1)
Therapieende (t2)
Therapieende (t3)
3,14 ± 0,90*
1,86 ± 1,07*
1,89 ± 1,05*
Schule
3,00 ± 1,78**
2,00 ± 1,17**
1,80 ± 1,03**
2,78 ± 1,30*
2,13 ± 1,25*
2,11 ± 0,78*
Familie
2,92 ± 1,24**
2,20 ± 1,14*
2,00 ± 0,78**
2,11 ± 0,78*
1,63 ± 0,52*
1,78 ± 0,83*
andere Kinder
2,17 ± 0,72**
1,60 ± 0,52**
1,73 ± 0,79**
2,44 ± 1,13*
1,38 ± 1,06*
2,00 ± 1,32*
Beschäftigung mit sich
selbst
2,50 ± 1,17**
1,60 ± 1,26**
1,82 ± 1,25**
2,56 ± 1,13*
2,25 ± 0,89*
2,44 ± 0,88*
körperliche Gesundheit
2,50 ± 1,17**
2,20 ± 0,79**
2,27 ± 0,91**
3,89 ± 0,78*
2,50 ± 1,20*
2,56 ± 0,53*
seelische Gesundheit
3,83 ± 0,72**
2,50 ± 1,08**
2,36 ± 0,67**
3,67 ± 0,71*
1,88 ± 0,83*
2,00 ± 0,50*
Gesamtbeurteilung
3,67 ± 0,58**
1,90 ± 0,74**
1,91 ± 0,54**
3,78 ± 1,09*
2,50 ± 1,07*
2,22 ± 0,83*
Belastung durch die
Erkrankung
3,83 ± 0,94**
2,50 ± 0,97**
2,18 ± 0,87**
2,11 ± 0,93*
1,13 ± 0,35*
1,22 ± 044*
Belastung durch die
Behandlung
2,25 ± 0,87**
1,20 ± 0,42**
1,27 ± 0,47**
Legende: Angabe jeweils als Mittelwert ± Standardabweichung; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
Therapieabbrechern
92
Anhang Ergebnistabellen
Tabelle 9.8: Vergleich der Lebensqualität mittels ILK in der Selbstbeurteilung vor Therapiebeginn
(t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der
Effektstärke.
ILK
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
Lebensbereich
N
p(t1→t2) d(t1→t2)
N
p(t1→t3) d(t1→t3)
N
p(t2→t3) d(t2→t3)
+
+
7*
0,041
1,41
8*
0,017
1,98
7*
0,414
-0,13
Schule
+
+
9**
0,026
1,44
9** 0,011
1,85
7**
0,414
-0,13
9*
0,506
0,45
9*
0,132
0,63
8*
0,705
0,13
Familie
12** 0,221
0,64
11** 0,070
0,79
9**
0,705
0,11
9*
0,206
0,67
9*
0,453
0,41
8*
0,655
-0,17
andere Kinder
12** 0,070
0,94
11** 0,260
0,62
9**
0,655
-0,16
+
9*
0,041
0,93
9*
0,206
0,36
8*
0,059
-0,50
Beschäftigung
mit sich selbst 12** 0,026+
0,79
11** 0,107
0,46
9**
0,059
-0,47
9*
0,180
0,34
9*
0,527
0,12
8*
0,414
-0,29
körperliche
Gesundheit
12** 0,059
0,47
11** 0,366
0,18
9**
0,414
-0,26
++
++
9*
0,010
1,49
9*
0,010
2,00
8*
0,705
-0,14
seelische
++
++
Gesundheit
12** 0,003
1,65
11** 0,004
2,05
9**
0,705
-0,14
++
+
9*
0,007
2,39
9*
0,011
2,72
8*
0,705
-0,18
Gesamt++
++
beurteilung
3,45
11** 0,004
2,84
9**
0,705
-0,17
12** 0,002
+
+
9*
0,026
1,99
9*
0,019
1,61
8*
0,705
0,13
Belastung durch
++
die Erkrankung 12** 0,007++
1,58
11** 0,009
1,77
9**
1,00
0,00
+
+
0,024
1,43
9*
0,046
1,22
8*
0,564
-0,29
Belastung durch 9*
+
die Behandlung 12** 0,009++
1,60
11** 0,026
1,30
9**
0,564
-0,23
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
93
Anhang Ergebnistabellen
SCL 90-R – Symptom-Checkliste
Tabelle 9.9: Entwicklung der Selbstbeurteilung mittels der SCL 90-R
SCL 90-R – Selbstbeurteilung
Vier Wochen nach
Ein Jahr nach
Bei Therapiebeginn
Therapieende (t2)
Therapieende (t3)
(t1)
0,90 ± 0,30*
0,57 ± 0,21*
0,44 ± 0,32*
Global Severity Index
0,93 ±0,38**
0,66 ± 0,37**
0,44 ± 0,33**
44,7 ± 9,2*
36,3 ± 10,4*
27,1 ± 16,3*
Positive Symptom Total
44,4 ± 12,9**
39,0 ± 13,2**
27,1 ± 16,5**
1,79 ± 0,39*
1,40 ± 0,19*
1,38 ± 0,29*
Positive Symptom Distress
Index
1,84 ± 0,39**
1,46 ± 0,30**
1,37 ± 0,29**
0,65 ± 0,43*
0,50 ± 0,49*
0,34 ± 0,26*
G1 Somatisierung
0,65 ± 0,43**
0,49 ± 0,44**
0,36 ± 0,28**
1,01 ± 0,48*
0,60 ± 0,38*
0,64 ± 0,41*
G2 Zwanghaftigkeit
0,99 ± 0,55**
0,68 ± 0,42**
0,60 ± 0,40**
1,13 ± 0,46*
0,92 ± 0,49*
0,41 ± 0,36*
G3 Unsicherheit im
Sozialkontakt
1,21 ± 0,51**
1,16 ± 0,91**
0,46 ± 0,44**
1,65 ± 0,60*
0,79 ± 0,47*
0,51 ± 0,41*
G4 Depressivität
1,63 ± 0,60**
0,86 ± 0,53**
0,48 ± 0,40**
0,83 ± 0,35*
0,40 ± 0,26*
0,37 ± 0,51*
G5 Ängstlichkeit
0,84 ± 0,39**
0,42 ± 0,30**
0,35 ± 0,47**
0,98 ± 0,61*
0,57 ± 0,45*
0,83 ± 0,80*
G6 Aggressivität /
Feindseligkeit
1,08 ± 0,59**
0,59 ± 0,40**
0,85 ± 0,73**
0,30 ± 0,46*
0,25 ± 0,42*
0,17 ± 0,29*
G7 Phobische Angst
0,43 ± 0,61**
0,43 ± 0,67**
0,29 ± 0,50**
0,54 ± 0,31*
0,52 ± 0,37*
0,30 ± 0,35*
G8 Paranoides Denken
0,54 ± 0,32**
0,58 ± 0,42**
0,32 ± 0,32**
0,44 ± 0,44*
0,30 ± 0,21*
0,20 ± 0,24*
G9 Psychotizismus
0,42 ± 0,40**
0,43 ± 0,48**
0,18 ± 0,22**
8,44 ± 1,74*
5,88 ± 2,85*
5,00 ± 3,87*
S10 Zusatzitems
9,42 ± 5,04**
6,90 ± 3,45**
4,91 ± 3,65**
Legende: Angabe jeweils als Mittelwert ± Standardabweichung; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
Therapieabbrechern
94
Anhang Ergebnistabellen
Tabelle 9.10: Vergleich der Selbstbeurteilung mittels der SCL 90-R vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier
Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
SCL-90 R
N
p(t1→t2) d(t1→t2)
N
p(t1→t3) d(t1→t3)
N
p(t2→t3) d(t2→t3)
++
+
9*
0,008
1,38
9*
0,015
1,48
8*
0,575
0,36
Global Severity
++
++
Index
12**
0,010
0,90
11**
0,008
1,30
9**
0,314
0,53
+
+
9*
0,025
1,01
9*
0,028
1,33
8*
0,141
0,55
Positive Symptom
+
+
Total
0,036
0,68
11**
0,016
1,08
9**
0,085
0,61
12**
++
+
9*
0,008
1,32
9*
0,038
1,19
8*
0,889
0,04
Positive Symptom
++
+
Distress Index
12**
0,002
1,23
11**
0,013
1,27
9**
0,678
0,26
+
9*
0,292
0,34
9*
0,036
0,87
8*
0,109
0,46
G1 Somatisierung
+
12**
0,119
0,45
11**
0,028
0,68
9**
0,144
0,39
+
9*
0,012
1,08
9*
0,075
0,83
8*
0,397
-0,29
G2
+
Zwanghaftigkeit
12**
0,025
0,82
11**
0,052
0,70
9**
0,778
-0,05
+
9*
0,155
0,60
9*
0,021
1,74
8*
0,091
1,12
G3 Unsicherheit
+
+
im Sozialkontakt
12**
0,224
0,30
11**
0,011
1,49
9**
0,050
0,89
++
+
9*
0,008
1,69
9*
0,011
2,22
8*
0,326
0,54
G4 Depressivität
++
++
12**
0,003
1,53
11**
0,004
2,14
9**
0,173
0,71
+
+
9*
0,012
1,49
9*
0,030
1,05
8*
0,573
0,00
G5 Ängstlichkeit
++
+
12**
0,003
1,37
11**
0,014
1,05
9**
0,372
0,12
+
9*
0,035
0,74
9*
0,812
0,21
8*
0,345
-0,38
G6 Aggressivität /
+
Feindseligkeit
12**
0,013
0,95
11**
0,563
0,24
9**
0,271
-0,43
9*
0,399
0,18
9*
0,798
0,34
8*
0,750
0,14
G7 Phobische
Angst
12**
0,360
0,11
11**
0,572
0,23
9**
0,551
0,16
+
9*
1,000
0,23
9*
0,172
0,73
8*
0,041
0,49
G8 Paranoides
+
Denken
12**
0,918
0,08
11**
0,233
0,58
9**
0,027
0,66
9*
0,257
0,49
9*
0,106
0,68
8*
0,553
0,31
G9
Psychotizismus
0,441
0,13
11**
0,075
0,64
9**
0,292
0,61
12**
+
+
9*
0,017
1,23
9*
0,050
1,15
8*
0,620
0,18
S10 Zusatzitems
+
+
12**
0,011
0,75
11**
0,032
1,01
9**
0,403
0,33
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
95
Anhang Ergebnistabellen
YSR – Youth Self Report
Tabelle 9.11: Entwicklung der Selbstbeurteilung mittels des YSR
YSR – Selbstbeurteilung
Vier Wochen nach
Ein Jahr nach
Bei Therapiebeginn
Therapieende (t2)
Therapieende (t3)
(t1)
71,4 ± 8,9*
45,5 ± 22,6*
39,3 ± 17,7*
Gesamt Rohwert
71,5 ± 11,3**
50,1 ± 22,3**
41,8 ± 19,2**
26,6 ± 3,0*
15,9 ± 8,1*
13,6 ± 6,4*
Internalisierender
Rohwert
26,8 ± 5,3**
18,3 ± 9,2**
14,6 ± 9,3**
19,2 ± 9,1*
15,2 ± 9,5*
13,9 ± 7,9*
Externalisierender
Rohwert
19,7 ± 8,4**
14,9 ± 9,2**
14,5 ± 7,4**
6,89 ± 3,02*
4,38 ± 3,16*
3,89 ± 2,71*
Sozialer Rückzug
7,08 ± 2,61**
5,40 ± 3,60**
3,91 ± 2,77**
4,11 ± 2,62*
2,63 ± 2,13*
3,00 ± 3,04*
Körperliche
Beschwerden
4,00 ± 2,63**
2,50 ± 1,96**
3,09 ± 2,94**
17,00 ± 4,18*
9,75 ± 5,20*
7,22 ± 5,67*
Ängstlich Depressiv
17,08 ± 4,50**
10,40 ± 5,93**
8,09 ± 7,03**
3,56 ± 2,19*
2,13 ± 1,64*
1,44 ± 1,59*
Soziale Probleme
4,00 ± 2,22**
3,10 ± 2,88**
1,91 ± 2,21**
3,22 ± 2,49*
1,50 ± 1,51*
0,78 ± 1,39*
Schizoid Zwanghaft
3,00 ± 2,34**
1,90 ± 1,73**
0,91 ± 1,45**
8,67 ± 2,24*
3,88 ± 2,03*
4,56 ± 2,88*
AufmerksamkeitsProbleme
8,67 ± 2,35**
4,40 ± 2,12**
4,45 ± 3,14**
6,11 ± 3,18*
5,00 ± 2,62*
4,44 ± 2,30*
Dissoziales Verhalten
6,42 ± 3,26**
5,00 ± 2,49**
4,55 ± 2,07**
13,11 ± 6,17*
10,13 ± 7,02*
9,44 ± 5,98*
Aggressives Verhalten
13,25 ± 5,71**
9,90 ± 6,82**
9,91 ± 5,74**
Legende: Angabe jeweils als Mittelwert ± Standardabweichung; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
Therapieabbrechern
96
Anhang Ergebnistabellen
Tabelle 9.12: Vergleich der Selbstbeurteilung mittels des YSR vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier
Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
YSR
N
p(t1→t2) d(t1→t2)
N
p(t1→t3) d(t1→t3) N p(t2→t3) d(t2→t3)
++
++
9*
0,008
1,66
9*
0,008
2,29
8*
0,398
0,26
Gesamt Rohwert
++
++
12** 0,002
1,43
11** 0,003
1,82
9**
0,484
0,21
++
+
9*
0,008
1,93
9*
0,011
2,58
8*
0,674
0,25
Internalisierender
+
++
Rohwert
1,34
11** 0,007
1,54
9**
0,858
0,16
12** 0,002
+
+
0,029
0,43
9*
0,013
0,63
8*
0,205
0,18
Externalisierender 9*
+
++
Rohwert
12** 0,007
0,48
11** 0,008
0,57
9**
0,592
0,08
+
+
9*
0,012
0,91
9*
0,032
1,05
8*
0,778
0,08
Sozialer Rückzug
+
+
12** 0,021
0,74
11** 0,016
1,13
9**
0,474
0,21
9*
0,102
0,57
9*
0,396
0,39
8*
0,733
-0,09
Körperliche
+
Beschwerden
12** 0,044
0,66
11** 0,505
0,26
9**
0,436
-0,21
+
+
9*
0,011
1,67
9*
0,013
1,96
8*
0,326
0,38
Ängstlich
++
++
Depressiv
12** 0,003
1,29
11** 0,008
1,47
9**
0,405
0,26
9*
0,068
0,85
9*
0,095
1,11
8*
0,450
0,31
Soziale Probleme
12** 0,089
0,53
11** 0,058
0,86
9**
0,227
0,29
+
+
9*
0,016
0,92
9*
0,017
1,21
8*
0,257
0,42
Schizoid
+
+
Zwanghaft
12** 0,014
0,69
11** 0,011
1,04
9**
0,131
0,46
++
+
0,007
2,34
9*
0,012
1,59
8*
0,319
-0,34
Aufmerksamkeits- 9*
++
++
probleme
12** 0,002
2,04
11** 0,005
1,46
9**
0,208
-0,39
+
9*
0,078
0,53
9*
0,041
0,60
8*
0,279
0,20
Dissoziales
+
+
Verhalten
12** 0,027
0,53
11** 0,041
0,54
9**
0,729
0,09
+
+
9*
0,035
0,42
9*
0,020
0,60
8*
0,323
0,17
Aggressives
+
+
Verhalten
12** 0,014
0,42
11** 0,014
0,54
9**
0,721
0,07
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
DIKJ – Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche
Tabelle 9.13: Entwicklung der Selbstbeurteilung mittels des DIKJ
DIKJ – Selbstbeurteilung
Vier Wochen nach
Ein Jahr nach
Bei Therapiebeginn (t1)
Therapieende (t2)
Therapieende (t3)
0,74 ± 0,21*
0,46 ± 0,22*
0,44 ± 0,21*
Wert pro Frage
0,78 ± 0,20**
0,53 ± 0,26**
0,41 ± 0,23**
Legende: Angabe jeweils als Mittelwert ± Standardabweichung; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
Therapieabbrechern
Tabelle 9.14: Vergleich der Selbstbeurteilung mittels des DIKJ vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier
Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
N
p(t1→t2) d(t1→t2)
N
p(t1→t3) d(t1→t3)
N
p(t2→t3) d(t2→t3)
+
+
9*
0,015
1,38
9*
0,038
1,39
8*
0,498
0,07
Wert pro
+
+
Frage
11**
0,013
1,14
10**
0,022
1,51
9**
0,262
0,26
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
97
Anhang Ergebnistabellen
BDI – Beck-Depressions-Inventar
Tabelle 9.15: Entwicklung der Selbstbeurteilung mittels des BDI
BDI – Selbstbeurteilung
Bei Therapiebeginn (t1)
Vier Wochen nach
Ein Jahr nach
Therapieende (t2)
Therapieende (t3)
16,57 ± 7,85*
10,71 ± 6,05*
8,44 ±5,70*
Rohwert
17,89 ± 8,98**
12,78 ± 8,96**
10,45 ± 9,53**
Legende: Angabe jeweils als Mittelwert ± Standardabweichung; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
Therapieabbrechern
Tabelle 9.16: Vergleich der Selbstbeurteilung mittels des BDI vor Therapiebeginn (t1) bzw. vier
Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der Effektstärke.
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
N
p(t1→t2) d(t1→t2)
N
p(t1→t3) d(t1→t3)
N
p(t2→t3) d(t2→t3)
+
+
6*
0,046
1,51
7*
0,028
1,52
7*
0,670
0,08
Rohwert
+
+
8**
0,021
0,96
9**
0,011
1,70
8**
0,360
0,50
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
98
Anhang Ergebnistabellen
ILK - Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen Elternbeurteilung
Tabelle 9.17: Entwicklung der Beurteilung der Lebensqualität mittels ILK durch die Eltern,
aufgeteilt nach den bewerteten Lebensbereichen. Bei Beurteilung durch beide Eltern wird die
Beurteilung durch die Mutter ausgewertet.
ILK – Beurteilung durch die Eltern
Bei Therapiebeginn
Vier Wochen nach
Ein Jahr nach
Lebensbereich
(t1)
Therapieende (t2)
Therapieende (t3)
2,38 ± 1,19*
1,75 ± 0,71*
1,57 ± 053*
Schule
2,33 ± 1,12**
1,78 ± 0,67**
1,57 ± 0,53**
2,38 ± 1,06*
2,25 ± 0,71*
1,50 ± 0,53*
Familie
2,44 ± 1,01**
2,33 ± 0,71**
1,50 ± 0,53**
2,75 ± 1,28*
2,25 ± 1,04*
2,13 ± 1,25*
andere Kinder
2,78 ± 1,20**
2,22 ± 0,97**
2,13 ± 1,25**
2,13 ± 1,25*
2,00 ± 0,76*
1,50 ± 0,76*
Beschäftigung mit sich selbst
2,22 ± 1,20**
2,11 ± 0,78**
1,50 ± 0,76**
2,50 ± 0,53*
2,25 ± 0,46*
2,13 ± 0,64*
körperliche Gesundheit
2,78 ± 0,97**
2,44 ± 0,73**
2,13 ± 0,64**
3,13 ± 0,64*
2,50 ± 0,53*
2,25 ± 0,46*
seelische Gesundheit
3,33 ± 0,87**
2,67 ± 0,71**
2,25 ± 0,46**
3,25 ± 0,70*
2,13 ± 0,35*
2,00 ± 0,00*
Gesamtbeurteilung
3,44 ± 0,88**
2,33 ± 0,71**
2,00 ± 0,00**
3,63 ± 0,52*
2,50 ± 0,53*
2,38 ± 0,52*
Belastung durch die
Erkrankung (Jugendliche)
3,78 ± 0,67**
2,56 ± 0,53**
2,38 ± 0,52**
2,38 ± 0,52*
2,25 ± 0,71*
1,75 ± 0,71*
Belastung durch die
Behandlung (Jugendliche)
2,44 ± 0,53**
2,22 ± 0,67**
1,75 ± 0,71**
3,50
±
0,53*
2,50
±
0,71*
2,13 ± 0,64*
Belastung durch die
Erkrankung (Eltern)
3,67 ± 0,71**
2,44 ± 0,88**
2,13 ± 0,64**
2,88 ± 0,35*
1,88 ± 0,83*
1,38 ± 0,52*
Belastung durch die
Behandlung (Eltern)
2,89 ± 0,33**
2,00 ± 0,87**
1,38 ± 0,52**
Legende: Angabe jeweils als Mittelwert ± Standardabweichung; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
Therapieabbrechern
Anhang Ergebnistabellen
99
Tabelle 9.18: Vergleich der Lebensqualität mittels ILK in der Beurteilung durch die Eltern vor
Therapiebeginn (t1) bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des
Wilcoxon-Test und der Effektstärke. Bei Beurteilung durch beide Eltern wird die Beurteilung durch
die Mutter ausgewertet.
ILK
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
Lebensbereich
N p(t1→t2) d(t1→t2) N p(t1→t3) d(t1→t3) N p(t2→t3) d(t2→t3)
8*
0,102
0,64
7*
0,129
0,75
7*
0,655
0,21
Schule
9** 0,102
0,60
7** 0,129
0,75
7** 0,655
0,21
+
+
8*
0,705
0,14
8*
0,034
1,05
8*
0,034
0,20
Familie
+
+
9** 0,705
0,13
8** 0,034
1,05
8** 0,034
0,20
+
8*
0,046
0,43
8*
0,059
0,49
8*
0,655
0,10
andere Kinder
+
9** 0,025
0,51
8** 0,059
0,49
8** 0,655
0,10
+
8*
0,705
0,13
8*
0,102
0,61
8*
0,046
0,66
Beschäftigung mit
+
sich selbst
9** 0,705
0,11
8** 0,102
0,61
8** 0,046
0,66
8*
0,317
0,50
8*
0,180
0,63
8*
0,317
0,22
körperliche
Gesundheit
9** 0,180
0,40
8** 0,180
0,63
8** 0,317
0,22
+
8*
0,096
1,07
8*
0,038
1,58
8*
0,317
0,50
seelische Gesundheit
+
9** 0,058
0,83
8** 0,038
1,58
8** 0,317
0,50
+
+
8*
0,014
2,02
8*
0,015
2,49
8*
0,317
0,53
Gesamtbeurteilung
++
+
9** 0,008
1,39
8** 0,015
2,49
8** 0,317
0,53
+
++
Belastung durch die 8*
0,014
2,15
8*
0,008
2,40
8*
0,564
0,23
Erkrankung
++
++
9** 0,009
2,02
8** 0,008
2,40
8** 0,564
0,23
(Jugendliche)
Belastung durch die
Behandlung
(Jugendliche)
+
0,70
+
0,70
8*
0,564
0,21
8*
0,059
1,01
8*
0,046
9**
0,317
0,36
8**
0,059
1,01
8**
0,046
+
+
8*
0,026
1,60
8*
0,016
2,33
8*
0,564
+
+
9** 0,016
1,54
8** 0,016
2,33
8** 0,564
+
++
+
0,023
1,57
8*
0,010
3,38
8*
0,046
Belastung durch die 8*
++
+
Behandlung (Eltern) 9** 0,023+
1,35
8** 0,010
3,38
8** 0,046
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
Belastung durch die
Erkrankung (Eltern)
0,18
0,18
0,72
0,72
100
Anhang Ergebnistabellen
CBCL – Child Behavior Checklist
Tabelle 9.19: Entwicklung der Beurteilung durch die Eltern mittels der CBCL. Bei Beurteilung durch
beide Eltern wird die Beurteilung durch die Mutter ausgewertet
CBCL – Beurteilung durch die Eltern
Vier Wochen nach
Ein Jahr nach
Bei Therapiebeginn
Therapieende (t2)
Therapieende (t3)
(t1)
40,5 ± 20,5*
21,8 ± 12,6*
17,8 ± 11,0*
Gesamt Rohwert
41,3 ± 19,3**
24,0 ± 13,6**
17,8 ± 11,0**
15,6 ± 8,5*
9,5 ± 7,4*
7,0 ± 5,2*
Internalisierender
Rohwert
17,1 ± 9,3**
10,8 ± 7,9**
7,0 ± 5,2**
12,4 ± 9,0*
6,9 ± 4,3*
5,1 ± 3,7*
Externalisierender
Rohwert
11,8 ± 8,6**
6,8 ± 4,0 **
5,1 ± 3,7**
5,75 ± 3,80*
4,00 ± 2,93*
2,63 ± 2,20*
Sozialer Rückzug
6,33 ± 3,97**
4,11 ± 2,76**
2,63 ± 2,20**
2,88
±
2,53*
1,63
±
2,39*
1,50 ± 1,85*
Körperliche
Beschwerden
3,11 ± 2,47**
1,84 ± 2,37**
1,50 ± 1,85**
7,75 ± 4,10*
4,38 ± 4,00*
3,13 ± 2,75*
Ängstlich Depressiv
8,67 ± 4,72**
5,33 ± 4,72**
3,13 ± 2,75**
1,25 ± 2,05*
0,38 ± 0,74*
0,38 ± 0,52*
Soziale Probleme
1,22 ± 1,92**
0,33 ± 0,71**
0,38 ± 0,52**
0,38 ± 0,52*
0,00 ± 0,00*
0,38 ± 0,74*
Schizoid Zwanghaft
0,56 ± 0,73**
0,33 ± 1,00**
0,38 ± 0,74**
5,00 ± 1,93*
2,25 ± 1,28*
2,00 ± 1,93*
AufmerksamkeitsProbleme
5,11 ± 1,83**
2,44 ± 1,33**
2,00 ± 1,93**
4,13 ± 3,87*
1,50 ± 1,31 *
1,38 ± 1,69*
Dissoziales Verhalten
3,89 ± 3,69**
1,44 ± 1,24**
1,38 ± 1,69**
8,25 ± 5,50*
5,38 ± 3,70*
3,75 ± 2,38*
Aggressives Verhalten
7,89 ± 5,25**
5,33 ± 3,46**
3,75 ± 2,38**
Legende: Angabe jeweils als Mittelwert ± Standardabweichung; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
Therapieabbrechern
101
Anhang Ergebnistabellen
Tabelle 9.20: Vergleich der Beurteilung durch die Eltern mittels der CBCL vor Therapiebeginn (t1)
bzw. vier Wochen (t2) und ein Jahr (t3) nach Therapieende mit Hilfe des Wilcoxon-Test und der
Effektstärke. Bei Beurteilung durch beide Eltern wird die Beurteilung durch die Mutter ausgewertet
Vergleich t1→ t2
Vergleich t1→ t3
Vergleich t2→ t3
CBCL
N p(t1→t2) d(t1→t2)
N p(t1→t3) d(t1→t3) N p(t2→t3) d(t2→t3)
+
8*
0,069
1,10
8*
0,017
1,38
8*
0,326
0,34
Gesamt Rohwert
+
9**
0,051
1,04
8**
0,017
1,38
8**
0,326
0,34
+
0,168
0,75
8*
0,021
1,20
8*
0,270
0,39
Internalisierender 8*
+
Rohwert
9**
0,125
0,73
8**
0,021
1,20
8**
0,270
0,39
+
8*
0,112
0,78
8*
0,021
1,05
8*
0,600
0,44
Externalisierender
+
Rohwert
9**
0,089
0,74
8**
0,021
1,05
8**
0,600
0,44
+
8*
0,351
0,52
8*
0,027
1,00
8*
0,070
0,53
Sozialer Rückzug
+
9**
0,182
0,65
8**
0,027
1,00
8**
0,070
0,53
8*
0,263
0,51
8*
0,104
0,62
8*
0,832
0,06
Körperliche
Beschwerden
9**
0,196
0,53
8**
0,104
0,62
8**
0,832
0,06
+
8*
0,228
0,83
8*
0,028
1,32
8*
0,323
0,36
Ängstlich
+
Depressiv
9**
0,151
0,71
8**
0,028
1,32
8**
0,323
0,36
8*
0,197
0,57
8*
0,180
0,58
8*
1,000
0,00
Soziale Probleme
9**
0,131
0,62
8**
0,180
0,58
8**
1,000
0,00
8*
0,083
1,03
8*
1,000
0,00
8*
0,180
-0,73
Schizoid
Zwanghaft
9**
0,317
0,26
8**
1,000
0,00
8**
0,180
-0,73
+
+
0,028
1,68
8*
0,031
1,55
8*
0,589
0,15
Aufmerksamkeits- 8*
+
+
Probleme
9**
0,017
1,67
8**
0,031
1,55
8**
0,589
0,15
+
8*
0,075
0,91
8*
0,017
0,92
8*
0,915
0,08
Dissoziales
+
Verhalten
9**
0,057
0,89
8**
0,017
0,92
8**
0,915
0,08
+
8*
0,326
0,61
8*
0,049
1,06
8*
0,462
0,52
Aggressives
+
Verhalten
1,06
8**
0,462
0,52
9**
0,326
0,58
8**
0,049
Legende: p=p-Wert des Wilcoxon-Tests; d=Effektstärke; *=ohne Therapieabbrecher; **=mit
+
++
Therapieabbrechern; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,05; =Signifikanz (2-seitig) ≤ 0,01
Lebenslauf und wissenschaftlicher Bildungsgang
Michael Munz
Blumenstrasse 12/1
71254 Ditzingen
Geboren am:
30.05.1979 in Mutlangen
Familie:
verheiratet, 2 Kinder
Schule:
1985-1989:
1989-1995:
1995-1998:
Zivildienst:
1998-1999:
Grundschule Kaisersbach
Limes-Gymnasium Welzheim
Kerschensteinerschule Stuttgart
Abitur und Ausbildung zum Physikalisch-Technischen
Assistenten
Neurochirurgie, Katharinenhospital Stuttgart
Studium:
Studium der Humanmedizin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
09/2001:
Ärztliche Vorprüfung
09/2002:
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
09/2004:
Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
11/2005:
Dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
Famulaturen:
02/2002:
09/2002:
03/2003:
04/2003:
08/2003
Chirurgie, St. Eduardus-Krankenhaus, Köln
Pädiatrische Praxis, Welzheim, Dr. Schlegl
Gynäkologie, St. Elisabethen-Krankenhaus, Lörrach
Kardiologie Intensivstation, Herzzentrum Bad Krozingen
Kinder- und Jugendpsychiatrie, Universitätsklinikum Freiburg
Praktisches Jahr:
1. Tertial:
2. Tertial:
3. Tertial:
Chirurgie, St. Josefskrankenhaus, Freiburg
Innere Medizin, St. Claraspital, CH-Basel
Pädiatrie, St. Josefskrankenhaus, Freiburg
Facharztweiterbildung Innere Medizin:
Seit 01/2006: Assistenzarzt an der Medizinischen Klinik II des Klinikums
Ludwigsburg, Prof. Liebau
Danksagung
An dieser Stelle möchte ich Professor Dr. med. Eberhard Schulz für die freundliche
Überlassung des interessanten Themas und für die Übernahme des Erstgutachtens
danken.
Für die jederzeitige Ansprechbarkeit und für die intensive und geduldige Betreuung
der vorliegenden Arbeit möchte ich an Dr. med. Christian Fleischhaker ein großes
Dankeschön aussprechen. Ebenfalls richte ich hier meinen Dank an Dr. Reinhold
Rauh für die sehr kompetente Hilfe bei methodischen und statistischen Fragen und
an Dr. med. Renate Böhme und Dr. med. Barbara Sixt für die gute Zusammenarbeit
und die Betreuung der Patientinnen.
Ganz besonders danke ich Angela für ihre Liebe und Unterstützung.