Psychosomatische Aspekte des Schmerzes bei Kindern und

Schmerz
© Schattauer 2009
Psychosomatische Aspekte
des Schmerzes bei Kindern
und Jugendlichen
T. Göttken
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters,
Universität Leipzig
Schlüsselwörter
Keywords
Somatoforme Störungen/Symptome, psychoanalytische Psychosomatik, Alexithymie
Somatoform disorders/symptoms, psychoanalytic psychosomatic, alexithymia
Zusammenfassung
Summary
Diese Arbeit beschreibt für die klinische Praxis
relevante Aspekte der somatoformen Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Konkurrierende Modelle machen deutlich, dass es sich
um ein Störungsbild mit multifaktorieller
Ätiologie und Pathogenese handelt, das bisher nur in Ansätzen geklärt ist. Im vorliegenden Beitrag werden einige psychoanalytische
Konzepte der Psychosomatik dargestellt. Dabei soll gezeigt werden, dass die bereits von
Sigmund Freud getroffene Unterscheidung
zwischen körperlichen Symptomen, denen die
Symbolisierung eines neurotischen Konfliktes
zugrunde liegt, und somatoformen Symptomen, die aus einem Defekt der Ich-Funktionen
und einer Symbolisierungsstörung resultieren, nach wie vor für das Verständnis und die
Behandlung dieser Störungen relevant ist. Die
niedrige Prävalenz der Somatisierungsstörung steht in deutlichem Widerspruch dazu,
dass somatoforme Einzelsymptome sehr häufig vorkommen. Dieser Widerspruch ist den
restriktiven Kriterien der Diagnosesysteme
geschuldet und verschleiert behandlungsbedürftige somatoforme Syndrome, begründen diese doch sowohl einen starken individuellen Leidensdruck als auch eine intensive Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen.
This article describes aspects of somatoform
disorders in children and adolescents relevant
to clinical practice. From the presence of competing models it is clear that this is a disease
of diverse aetiology and complex pathogenesis which has yet not been fully explored.
Psychoanalytic concepts of psychosomatics
are described. Already Freud distinguished
between somatoform symptoms which have
the function of symbolising psychic conflicts
and somatoform symptoms that result of a
lack of symbolisation and of ego-functions in
deficit. Until today, this distinction is still relevant concerning the comprehension and
treatment of somatoform disorders. Although
the diagnosis somatoform disorder is given
relatively seldom, somatoform symptoms are
widespread in population. This contradiction
is mainly based on the restrictive criterions of
diagnostic systems. They often disguise somatoform syndromes that need to be treated
considering the high psychological strain of
affected patients and their intense medical
demands.
Korrespondenzadresse:
Dipl.-Psych. Tanja Göttken
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychotherapie
und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters
Universität Leipzig
Liebigstr. 20a, 04103 Leipzig
Tel.: 03 41/97 24–061, Fax: –109
[email protected]
Psychosomatic aspects of pain in children and
adolescents
Kinder- und Jugendmedizin 2009; 9: 271–276
Eingereicht am: 10. November 2008;
angenommen am: 19. November 2008
Häufig werden insbesondere in den Praxen
der Allgemeinmedizin und der Kinderheilkunde Kinder und Jugendliche vorgestellt, die
unter körperlichen Symptomen und Schmerzen leiden, die durch organische Ursachen
nicht oder nicht ausreichend erklärt werden
können. Häufige körperliche Beschwerden
bei Kindern sind
● Kopfschmerzen,
● Bauchschmerzen und
● das Gefühl eines Kloßes im Hals (18).
Bevor diese Patienten eine Psychotherapie
aufsuchen, haben sie meist schon zahlreiche
Arztkontakte mit entsprechender organbezogener Diagnostik hinter sich. Innerhalb der
Interaktion zwischen Arzt, Eltern und Patient
kommt es oft im Verlauf der Diagnostik und
Behandlung zu zahlreichen interpersonellen
Schwierigkeiten. Auf die Mitteilung, den körperlichen Symptomen liegt kein organischer
Befund zugrunde, sondern ihre Genese sei
psychisch, reagiert der größere Teil dieser Patienten mit großem Unverständnis. Vielen
dieser Patienten fehlt die Einsicht in Zusammenhänge zwischen körperlicher Symptomatik und psychosozialen Faktoren. Oft fühlen sich diese Kinder und ihre Familien auch
durch die mitteilenden Ärzte abgelehnt und
nicht in ihrem Leiden ernst genommen, was
meist ungünstige Reaktionen auslöst. Das oft
unermüdliche Verharren auf den Schilderungen ihrer körperlichen Beschwerden und ihre
Weigerung, eine Psychogenese der Symptome
anzuerkennen, sind in der Behandlung bei
Patienten dieser Gruppe oft eine große Herausforderung für die behandelnden Ärzte
und Psychotherapeuten.
Die geschilderten Schwierigkeiten der
Arzt-Patient-Beziehung liegen unter anderem darin begründet, dass der Patient selbst
zu einer Integration des Somatischen und
Psychischen nicht in der Lage ist. Der Pädiater
und Psychoanalytiker D. W. Winnicott erKinder- und Jugendmedizin 5/2009
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kannte, was heute noch aktuell ist: dass es bei
psychosomatischen Patienten eine Spaltung
zwischen dem Körperlichen und dem Seelischen gibt. Diese entstehe seiner Ansicht
nach aus einer Ich-Schwäche heraus und
kennzeichne einen frühen Abwehrvorgang
(34). Pädiater und Psychotherapeuten müssen daher stellvertretend für den Patienten
eine Integrationsleistung übernehmen. Da
der Patient jedoch meist aus einer Abwehr
unbewusster unlustvermittelnder Inhalte heraus an der Vorstellung einer rein somatischen Genese festhält, ist ein integratives Vorgehen von Soma-Ärzten und Psycho-Ärzten
ein ebenso unabdingbares wie unbedingt zu
forderndes Ziel der Behandlung dieser
Patientengruppe.
Die frühzeitige Diagnostik und Behandlung
einer Somatisierungsstörung stellt eine Möglichkeit dar, die Chronifizierung der Störung zu
verhindern und damit dem Patienten Leid und
unnötige medizinische Eingriffe zu ersparen.
Somatoforme Beschwerden kommen in der
Bevölkerung häufig vor. Den durch sie verursachten Behandlungskosten sowie Beeinträchtigungen der Arbeitsfähigkeit bei Erwachsenen kommt eine große gesundheitspolitische
Bedeutung zu. Fragen nach dem Beginn und
Verlauf somatoformer Störungen sowie nach
ätiologischen und pathogenetischen Mechanismen sind bisher nur in Ansätzen geklärt.
Definition, Klassifikation
und Zusammenhänge
Körperliche Symptome oder Schmerzen ohne organische Ursachen, durch die diese hinreichend erklärt werden könnten, werden
nach den operationalisierten Diagnosekriterien der ICD-10 sowohl unter den somatoformen Störungen (ICD-10: F45) als auch unter
den dissoziativen Störungen (ICD-10: F44)
klassifiziert. Bei letzteren handelt es sich um
körpersymptomatische dissoziative Störungen (F 44.4–F44.7), die mit einem Verlust
oder einer Veränderung der Bewegungsfunktion oder der Empfindung verbunden sind
(pseudoneurologische Symptomatik). Sie
werden als psychogen angesehen und stehen
in enger zeitlicher Verbindung zu traumatisierenden Ereignissen, unerträglichen und
unlösbaren Konflikten und gestörten Beziehungen (14). Dieser Zusammenhang ist dem
Patienten meist nicht bewusst. Bei den somaKinder- und Jugendmedizin 5/2009
toformen Störungen wie beispielsweise der
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
(ICD-10: F45.4) gibt der Patient Schmerzen
und Körpersymptome an, die eine medizinische Ursache zunächst nahe legen, die sich jedoch nicht oder nicht ausreichend durch ein
organisches Korrelat erklären lassen. In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage
nach der Übertragbarkeit für das Kindes- und
Jugendalter. Pfeiffer et al. (26) fordern, das
Zeitkriterium für die Diagnose einer Somatisierungsstörung von zwei Jahren auf sechs
(oder zwölf) Monate zu reduzieren, da diese
Zeitspanne bezogen auf die Lebensspanne
und die Entwicklungsaufgaben eines beispielsweise zehnjährigen Kindes als bedeutsam erachtet werden muss. Schulstress, insbesondere bei Schulanfang oder Schulwechsel, sowie schlechte Schulleistungen sind stark
mit dem Auftreten körperlicher Beschwerden
assoziiert (17). In vielen Studien wurde ein
Zusammenhang von geringem sozio-ökonomischem Status und hohen SymptomScores beschrieben (2, 33).
Prävalenz
und Komorbidität
Schon Briquet beobachtete 1859, dass das
Krankheitsbild der Somatisierungsstörung
häufig im Kindes- und Jugendalter beginnt
(8). Bass und Murphy fanden einen durchschnittlichen Beginn der Symptomatik mit 14
Jahren (5). Die wenigen existierenden Prävalenzangaben bewegen sich zwischen 1,1 und
14 % (26). Diese basieren allerdings auf unterschiedlichen Störungskonzeptionen unter
Einsatz verschiedener Erhebungsinstrumente. Verlässliche epidemiologische Angaben
über die Häufigkeit somatoformer Störungen
bei Jugendlichen im Alter von 14–24 Jahren
Tab. 1 Beispielitems des SOMS 2 nach Rief (28)
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Kopf-/Gesichtsschmerzen
Bauch-/Magenschmerzen
Rückenschmerzen
Gelenkschmerzen
Schmerzen in Armen/Beinen
Brustschmerzen
Übelkeit
Erbrechen
Druckgefühl, Unruhe im Bauch
häufiges Wasserlassen
lieferten Lieb et al. (23). 3 021 Jugendliche aus
München und Umgebung wurden mit dem
Münchener Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI) nach somatoformen Symptomen befragt. Die Ergebnisse
zeigten, dass 50 % der Jugendlichen der repräsentativen Stichprobe einmal in ihrem bisherigen Leben an einem somatoformen Symptom litten. Eine somatoforme Störung nach
den restriktiven DSM-IV-Kriterien erfüllen
nur 2,7 % der Jugendlichen. Wenn man allerdings auch unterschwellige Syndrome in Betracht zieht, berichten insgesamt etwa 11 %
der Jugendlichen von somatoformen Syndromen. Für Frauen der erhobenen Altersgruppe
wurde ein 2,7-fach höheres Risiko ermittelt,
an einer somatoformen Störung bzw. einem
somatoformen Syndrom zu erkranken. Als
häufigste somatoforme Symptome wurden
von den Jugendlichen
● Kopfschmerzen (11 %),
● Kloß im Hals (9,1 %) und
● Bauchschmerzen (8,8 %) angegeben.
Außerdem wurde ein Altersgipfel für die Entwicklung einer Schmerzstörung zwischen
dem 12. und dem 17. Lebensjahr ermittelt
(23). Eine neuere Untersuchung an 807 Vorschulkindern von drei bis fünf Jahren (15)
zeigte, dass 20 % der Kinder häufige körperliche Beschwerden angeben wie:
● Bauchschmerzen (7,9 %),
● Müdigkeit (5,7 %),
● Schmerzen in den Beinen (4 %),
● Kopfschmerzen (2 %) und
● Schwindel (0,4 %).
Essau et al. (18) ermittelten anhand des
M-CIDI (36) bei 13,1 % der untersuchten Jugendlichen (n = 1 035) mit einem durchschnittlichen Alter von 14,3 Jahren (SD = 1,7)
das Vorliegen einer somatoformen Störung.
Hessel et al. untersuchten die Prävalenz somatoformer Beschwerden bei 14- bis 25-jährigen Jugendlichen anhand einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe (n =189)
(21). Zum Einsatz kam der SOMS 2 (Screening für Somatoforme Störungen) von Rief et
al. (씰Tab. 1), ein Fragebogen, ab 15 Jahren
einsetzbar mit einer Durchführungsdauer
von fünf Minuten (28). Es konnte eine große
Häufigkeit somatoformer Einzelsymptome
bei den Jugendlichen nachgewiesen werden.
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Am häufigsten wurden
● Kopf- und Gesichtsschmerzen (19%),
● Rückenschmerzen (17%),
● Gelenkschmerzen (10%),
● Übelkeit (10%) und
● Schmerzen im Bauch (9%) angegeben.
Ätiologie
und Pathogenese
Allerdings konnte nur bei einer Jugendlichen
unter Anwendung der Klassifikationssysteme
DSM-IV und ICD-10 eine Somatisierungsstörung festgestellt werden. Die Autoren betonen, dass diese niedrigen Prävalenzraten in
deutlichem Widerspruch stehen zu der Häufigkeit somatoformer Einzelsymptome, die
sowohl einen starken individuellen Leidensdruck als auch eine intensive Inanspruchnahme somatischer Versorgungsleistungen begründen. Dieser Widerspruch zur Realität des
Versorgungssystems ist den restriktiven Kriterien dieser Diagnosesysteme geschuldet
und verschleiert behandlungsbedürftige somatoforme Syndrome.
Die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen nimmt mit dem Alter
zu. Pine et al. (27) fanden einen Zusammenhang zwischen Kopfschmerzen und depressiven Symptomen bei Jungen und Mädchen,
während andere Untersuchungen einen Zusammenhang von Kopfschmerzen mit
Ängstlichkeit und Depressivität bei Mädchen und Verhaltensstörungen bei Jungen
nahelegen (16). Auch Campo und Fritsch
(11) konnten bei rekurrierenden abdominellen Beschwerden (RAP) eine besonders
hohe Assoziation mit Angststörungen, die
häufig auch mit Trennungsängsten verbunden sind, nachweisen. Auch bei Lieb (23)
waren somatoforme Störungen/Syndrome
am häufigsten mit affektiven Störungen assoziiert. Eine finnische Forschergruppe fand
außerdem, dass Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion mit Lehrern und Peers sowie ein Mangel an Freunden ein Prädiktor
sind für hohe Symptom-Scores für somatoforme Symptome (3). Mehrere Untersuchungen legen nahe, dass eine erhöhte
Reagibilität auf Stress mit internalisierenden Störungen wie Ängsten und Depressionen bei Kindern assoziiert ist und dass diese
Kinder unter ansteigendem Stress mit erhöhten Krankheitsraten reagieren (6).
Es können zwei Grundlinien der psychosomatischen Krankheitsentstehung differenziert werden:
1. die Dekompensation im Sinne einer regressiven Reaktivierung früher körperlicher Reaktionsmuster bei erheblichen
frühen Störungen der Persönlichkeit, die
sich in Ich-Defekten und Störungen der
Objektbeziehungen ausdrücken und
2. eine Psychogenese bei neurotischen Konfliktlösungen auf der Körperebene bei relativ reifen Persönlichkeitsstrukturen
nach dem Modell des Konversionsvorgangs (10).
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Konzepte der psychoanalytischen
Psychosomatik
Die Konversion ist das zuerst von Freud 1895
beschriebene und heute noch gültige Konzept
der Umsetzung seelischer Konflikte in körperliche Phänomene (19). Sie besteht in der
Umsetzung der Erregungssumme eines seelischen Konfliktes in körperliche, insbesondere
sensorische und motorische, Innervationen.
Aus dynamischer Perspektive ist das Konversionssymptom eine Symbolisierung von
Konflikten, Wünschen, Befürchtungen und
Fantasien in einer für den Patienten nicht
mehr verständlichen Körpersprache.
Freud erkannte neben den Psychoneurosen eine weitere nosologische Gruppe, die der
Aktualneurosen (Angstneurose, Neurasthenie), deren Symptome (Asthenie, Tachykardie, diverse Schmerzerscheinungen, Störungen der Darmtätigkeit) eben nicht als
symbolischer Ausdruck psychischer Konflikte zu verstehen seien. Das Körpersymptom
resultiert bei den Aktualneurosen nicht in einer Kompromissbildung wie bei der Konversion, sondern in einem Scheitern der IchFunktionen. Sifneos (32) bezeichnete mit
dem Konzept der Alexithymie die bereits von
einer Gruppe französischer Analytiker (25)
beschriebene, bei psychosomatischen Patienten auffällige, eingeschränkte Gefühlswahrnehmung. Diese Patienten sind nicht in der
Lage, emotionale Belastungen psychisch, d. h.
in symbolisierter Form, zu verarbeiten. Stattdessen werden Emotionen dadurch beherrscht, dass sie auf eine biologische Ebene
abgeleitet werden. Das körperliche Symptom
wird so zum Ventil einer biologischen Verarbeitung.
Der seelische Konflikt wird so auf der
Bühne des Körpers ausgetragen, was zu einer
Stabilisierung des psycho-sozialen Systems
auf Kosten der körperlichen und psychischen
Gesundheit des Individuums führt. Schmerz
hat auf der körperlichen Ebene die Funktion
eines Signals aus dem Körperinnern an das
Zentralnervensystem, das eine Störung anzeigt. Auf der psychischen Ebene zeigt es dem
Individuum eine psychische Verletzung z. B.
in Form eines Verlustes einer geliebten Person
oder einer Selbstwertkränkung an. Auf einer
interpersonellen Dimension ist der Schmerz
ein nach außen gerichtetes Signal, das klagsam das eigene Leiden kommuniziert (10).
Patienten mit psychosomatischen Störungen wie somatoformen Schmerzen weisen
meist ein hohes Maß an psychosozialer Anpassung auf, indem sie unerträgliche seelische Konflikte in den Körper verlagert haben. Anstelle der Psyche spielt der Körper verrückt, was im sozialen Umfeld besser akzeptiert wird (7). Zudem erhält der Patient aufgrund seiner körperlichen Beschwerden ein
Übermaß an versorgender Hilfe aus seinem
psychosozialen Umfeld (sekundärer Krankheitsgewinn).
Die Patientengruppe der somatoformen
Schmerzstörung ist äußerst heterogen. Zum
einen finden wir Patienten mit Somatisierungsstörungen, die strukturelle Defizite aufweisen, zum anderen einen großen Anteil von
Kindern und Jugendlichen mit somatoformen Störungen, die über eine höher strukturierte Abwehr und reife Ich-Funktionen verfügen.
De M’Uzan und Marty (1978) bezeichneten die von ihnen bei psychosomatischen Patienten entdeckte charakteristische psychische Funktionsweise als „symptomatische
Trias“ aus
● operativem Denken,
● projektiver Reduplikation und
● Hemmung der Fantasietätigkeit (13).
Das operative Denken dieser Patienten imponiert bereits im Erstkontakt als ein schematisches Denken, im Konkreten verhaftet, assoziationsarm, ohne Abstand zu den Dingen
und zeugt von mangelnder gedanklicher Freiheit. Das Konkrete, Faktische, Handgreifliche
wird von diesen Patienten überbesetzt. Die
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projektive Reduplikation bezeichnet eine undifferenzierte Selbst- und Objektwahrnehmung. Der andere, das Gegenüber, bleibt für
diese Patienten blass, der Arzt auf seine Funktion des Heilens beschränkt, die Beziehung zu
ihm ton- und farblos. Diese Patienten erkennen sich selbst im anderen wieder. Der andere scheint keine eigenen Merkmale zu besitzen. Lustvolles Fantasieren scheint von diesen
Patienten einer ursprünglichen Abwehr zu
unterliegen, es verursacht Spannungen und
unterliegt daher einer fundamentalen Hemmung. Als Konsequenz für die Behandlung
fordert De M’Uzan eine eher ananklitische,
d. h. Halt gebende und Anlehnung spendende
psychotherapeutische Behandlung, die im
Gegensatz zum aufdeckenden Vorgehen bei
neurotischen Patienten langsam und systematisch die Vorstellungstätigkeit dieser Patienten fördert (13).
Einen Zusammenhang zwischen restriktiven frühkindlichen Interaktionsformen und
dem eingeschränkten Erwerb der Symbolisierungsfunktion bei psychosomatisch Erkrankten beschreibt Zepf (37). Mit Lorenzer
(24) versteht er den Spracherwerb als einen
Prozess der Sprachvermittlung, der sich in
den Interaktionsformen mit den Primärobjekten im Zuge der Primärsozialisation
realisiert. Diese finden im Kind engrammatisch Niederschlag. Damit ein Wort als Begriff
auch in seiner Funktion als Symbol angeeignet werden kann, müssen Laut- und Interaktionsengramme in eine wechselseitige Beziehung gebracht werden. Der Erwerb der
Symbolfunktion ist eng an ein entfaltetes, differenziertes Interaktionsspiel geknüpft. Nur
so kann eine Abstraktionsfähigkeit entstehen,
die zu Symbolgebrauch befähigt. Ist die Primärsozialisation gekennzeichnet durch einen
Mangel an spielerischen, sich frei entfaltenden Interaktionsformen, dann kann sich
beim Kind diese restriktive Praxis nur in
Form von „Protosymbolen“ niederschlagen.
Das hieße, der emotionale Gehalt der frühen
Interaktionsformen bliebe unbewusst. Die
Individuen zeigen eine emotionale Leere, die
in dem Begriff der Alexithymie beschrieben
wird. Affektwahrnehmung und -differenzierung sind eingeschränkt. Affektive Belastung
kann nicht symbolisiert werden und findet
ihren Ausdruck in der somatischen Abfuhr.
Neben einem operativen Denken, Alexithymie und eingeschränkter Fantasietätigkeit
werden als Charakteristikum bei psychoKinder- und Jugendmedizin 5/2009
somatischen Patienten häufig ein labiles, brüchiges Selbstgefühl und eine SelbstObjekt-Beziehung auf narzisstischer Grundlage gefunden. Symptomauslösend kann eine
reale oder drohende Auflösung oder Enttäuschung dieser Beziehung sein. Relevante Ereignisse und Beziehungspersonen werden geschildert als stünden sie in keiner persönlichen Beziehung zum Patienten. Den sprachlichen Zeichen fehlt die konnotative Bedeutung. Des Weiteren besteht bei psychosomatischen Patienten häufig eine eingeschränkte
Fähigkeit, mit Aggressionen adäquat umzugehen. Aggressive Impulse unterliegen entweder einer Hemmung oder äußern sich in undifferenzierter Form (38).
Der unmittelbare körperliche Ausdruck
intrapsychischer Zustände ist eine sehr ursprüngliche Form von Spannungsabfuhr.
Max Schur versteht die Entwicklung eines Individuums als fortlaufenden Prozess der Differenzierung von körpernahen diffusen Zuständen hin zu bewussten, immer differenzierteren emotionalen Zuständen als Desomatisierung. Brechen diese zunehmenden
synthetisierenden Funktionen zusammen,
bis hin zu einem körperlichen Ausdruck und
einer körperlichen Verarbeitung von Affekten, kommt es zu einer Resomatisierung (31).
In Anlehnung an Freuds Modell einer Ausbildung von Ich-Funktionen durch sekundärprozesshaftes Denken, versteht Schur die Entwicklung eines starken Ichs als Desomatisierung, d. h. die zunehmende Fähigkeit, libidinöse Energien zu neutralisieren und vom
Körper ins Geistige zu verwandeln. Je ausgewogener die Qualität der Abwehrorganisation, desto geringer ist die Dekompensation
ins Somatische. Sind die im Zuge der biopsycho-sozialen Entwicklung erworbenen
reifen Verarbeitungs-, Kompensations- und
Abwehrmöglichkeiten eines Patienten überfordert, kommt es zu einer Regression auf eine sehr frühe Ausdrucksform innerpsychischer Triebspannung.
Die Symbolisierung der psychischen Inhalte eines Konfliktthemas in Form bewusster
Vorstellungen und Fantasien sowie des
sprachlichen oder gestalterischen Ausdrucks
gelingt dem Patienten, der somatisiert, nicht.
Das Symbol als Zeichen, das auf etwas anderes verweist, „trennt und überbrückt zugleich
und hilft, Abwesendes zu repräsentieren“
(10). Durch die Symbolisierung gewinnt das
Individuum eine Distanz zu körperlichen
Vorgängen, sodass eine Reflektion innerer
emotionaler Zustände möglich wird.
Schmerzen können aber auch den Zusammenbruch oder das Fehlen der Symbolfunktion anzeigen, der innerpsychische Konflikt
ist dann der bewussten Bearbeitung entzogen. Er ist somit dem Individuum nicht mehr
zugänglich als Folge einer Resomatisierung.
Neben dem Verlust der Symbolisierungsfähigkeit können körperliche Symptome aber
auch symbolisch auf etwas verweisen, wie
z. B. die konversionsneurotische Verarbeitung einen neurotischen Konflikt anzeigt.
Schmerzen können brennend, stechend, pochend oder klopfend sein, was auf die aggressive Komponente des Schmerzes hinweist.
Körperlich
unmittelbar
empfundener
Schmerz kann auch eine unbewusste Bedeutung als Abwehr von Aggression gegen das
Objekt durch Wendung der Aggression gegen
das Selbst haben. Bei Mädchen in der Adoleszenz kann psychogener Bauchschmerz aus
Schuldgefühlen wegen erster sexueller Fantasien oder Betätigungen resultieren. Bestrafungsängste werden dann in Form der
Bauchschmerzen symbolisiert.
In seinem Konzept des falschen Selbst beschreibt Winnicott eine Organisationsform
des Selbst, die darauf gerichtet ist, sich durch
das Verbergen des wahren Selbst zu schützen.
Ist die mütterliche Fürsorge (angemessene affektive Einstimmung, Schaffen von Konstanz
im sozialen Umfeld) in der Lage, die Bedürfnisse des Säuglings angemessen zu erfüllen,
ihn vor übermäßigen Reizeinbrüchen zu
schützen und solche Übergriffe auf ein Minimum zu reduzieren, dann kann vom Säugling
eine Kontinuität des Seins erlebt werden.
„Wenn die Umwelt sich nicht gut genug verhält, wird das Individuum zu Reaktionen auf
Übergriffe veranlasst und die Prozesse des
Selbst werden unterbrochen […] die Entwicklung eines falschen Selbst ist eine der erfolgreichsten Abwehrorganisationen, die den
Kern des wahren Selbst schützen soll, und ihr
Vorhandensein ruft das Gefühl der Vergeblichkeit hervor“ (35). Das falsche Selbst zeigt
eine gute soziale Anpassung oft mit Überbetonung des Intellekts, trägt aber eine große
Neigung zu Zusammenbrüchen in sich. Es
besteht eine Spaltung zwischen Überbetonung des Intellekts und psychosomatischer
Existenz. Das falsche Selbst trägt unter dem
Einfluss innerer und äußerer Belastungen die
Gefahr einer regressiven Auftrennung der
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Verbundenheit von Körper und Seele in sich,
was zur Entwicklung einer psychosomatischen Störung führt.
Rudolf beschreibt die psychosomatische
Bewältigung des depressiven Grundkonflikts.
Patienten mit einem depressiven Grundkonflikt entwickeln eine strukturelle Störung, bei
der die Bildung stabiler Selbst- und Objektrepräsentanzen, die Affektdifferenzierung,
die Impulssteuerung und die Regulierung des
Selbstwertgefühls erschwert werden (29). In
dem depressiven Grundkonflikt stehen sich
der Wunsch nach einem bergenden, Sicherheit und Wertschätzung gebenden Objekt
und der aus der Objektenttäuschung resultierende verzweifelte Hass gegen das Objekt gegenüber. Die Konsequenzen eines frühen Objektverlustes bzw. einer frühen Vernachlässigung sieht Rudolf zum einen in einer oral getönten Sehnsucht, aber auch in einem Hass
gegenüber dem Objekt sowie Gefühlen der
Trauer und des Zu-kurz-gekommen-Seins.
Schließlich resultiert noch eine Störung des
Selbstwertes. Die depressive Somatisierung
folgt einem Dreischritt. Auf intrapsychischer
Ebene werden eine emotionale Daueranspannung und fehlende Entlastung als Folge der frühen Unmöglichkeit zu klagen und
zu fordern angenommen. Diese führe zu
Selbstverleugnung und Selbstüberforderung,
die dann psychische und körperliche Erschöpfung nach sich zieht.
Die sympathikotone und muskuläre Daueranspannung kann dann zu Chronifizierung
des Schmerzgeschehens führen. Die autoaggressive Dynamik des depressiven Grundkonflikts kann sogar einen destruktiven Verlauf (überflüssige Operationen, schmerzhafte
Maßnahmen) begünstigen.
Bindungstheorie
Die Bindungsforschung sieht in der unsicheren Bindung eines Kindes die Ursache für die
von Alexander (1) angenommene psychovegetative Dauererregung, die das Risiko einer psychosomatischen Symptombildung erhöht. Neuere Forschung zur Neurobiologie
des Stresses verweist in diesem Zusammenhang z. B. auf den bei Stress erhöhten Kortisolspiegel (20). Stress erhöht das Corticotropin-releasing Hormon (CRH), das Kortikotropin (ACTH) und die Kortisolproduktion.
Diese Hormone wirken immunsuppressiv
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(29). Das unsicher-vermeidende oder unsicher-ambivalent gebundene Kind hat nicht
die Repräsentanz einer Objektbeziehung ausbilden können, in der es negative Gefühle
ausdrücken kann und die Resonanz einer positiven emotionalen Reaktion wie Trost, Zuspruch oder Hilfestellung der Bezugsperson
erhält. Es entwickelt stattdessen kompensatorisch eine eingeschränkte Fähigkeit der Wahrnehmung und des Ausdrucks von Emotionen
und damit eine Disposition zur Somatisierung. Hofer (22) konnte zeigen, dass der Kontakt und die Interaktion zwischen dem Neugeborenen und seiner Mutter die sich entwickelnden physiologischen und Verhaltenssysteme reguliert. Auch ein signifikant erhöhter Anteil von Patienten mit somatoformen
Störungen (> 50 %), die unsicher-vermeidende Bindungsrepräsentanzen aufweisen,
konnte nachgewiesen werden (30). Vieles
deutet darauf hin, dass eine sichere Bindung
eine bessere Dämpfung der physiologischen
Stressantwort ermöglicht und damit die
Stressschwelle erhöht. Im Gegensatz dazu
scheint das Fehlen einer sicheren Bindung die
Stressreagibilität durch Sensitivierung der
Hypothalamus-Nebennierenachse zu erhöhen.
Tipps für den Pädiater
Zur Anwendung bei psychosomatischen
Patienten:
● Störungscharakter akzeptieren
● Beschwerdeschilderungen ernst nehmen
und anhören, auch wenn sie repetitiv,
ermüdend und klagsam vorgetragen
werden
● auf keinen Fall äußern: „Du bist gesund!“
● Integration des somatischen und psychischen Befundes zu einem ganzheitlichen Behandlungskonzept
● Mitteilung: „Wir ziehen einen Psychiater/Psychotherapeuten hinzu“, statt zu
vermitteln: „Dein Problem gehört jetzt
allein in den Zuständigkeitsbereich der
Psycho-Fächer!“
● frühzeitige Information über mögliche
Zusammenhänge zwischen körperlichen
Beschwerden und emotionalen und
psychosozialen Belastungen in einer
verständlichen Wortwahl (Psychoedukation)
● keine diagnostische Polypragmasie
● auf Deutungen der Symptome unbedingt verzichten!
Biologische Ursachen
Da die Schmerzsignale von vegetativ innervierten Organen viel schwieriger zu diskriminieren sind als solche aus der Peripherie, stellen diese Körperregionen auch bevorzugte
Orte für somatoforme Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen dar. Körperlicher
Schmerz wird im Allgemeinen erst vorbewusst wahrgenommen und dann mithilfe
des visuellen und taktilen Wahrnehmungssystems diskriminiert. Dies fällt bei Kopfund Bauchschmerzen besonders schwer (10).
Bei der autonomen somatoformen Schmerzstörung wird die Bedeutung der somatosensorischen Amplifizierung, eine Übersensitivität gegenüber viszeralen Sensationen, beschrieben (4). Diese wird oft als Symptom einer bedrohlichen Krankheit aufgefasst. Cloninger (9, 12) beschreibt bestimmte Vulnerabilitäten bei Personen mit Somatisierungsneigung wie eine erhöhte Schmerzwahrnehmung, eine eingeschränkte verbale Kommunikationsfähigkeit, Störungen der Informationsverarbeitung sowie eine einge-
schränkte Fähigkeit zur Stimulusdiskriminierung und Habituation auf repetitive Reize.
Therapie
Ob eine psychotherapeutische Intervention
gelingen kann, hängt maßgeblich auch davon
ab, wie dem Patienten mitgeteilt wird, dass
seinen Symptomen kein organischer Befund
zugrunde liegt (씰Kasten).
Psychoanalytisch orientierte Therapien
setzen an der inneren Konfliktdynamik des
Kindes oder Jugendlichen an. Wenn es gelingt, die zugehörigen Repräsentanzen zu verstehen, können somatoforme Symptome und
Schmerzen mit Bedeutung versehen werden.
Bei Patienten mit konversionsneurotischem
Hintergrund der somatoformen Schmerzstörung ist dies oft schneller möglich, da klar abgegrenzte Konflikte den Symptomen zugrunde liegen.
Bei Patienten mit strukturellen Defiziten
und unreifen Ich-Funktionen ist es ungleich
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Fazit für die Praxis
Für die Einschätzung einer Somatisierungsstörung bei Kindern und Jugendlichen gilt es,
in der Praxis unbedingt den Entwicklungsgedanken zu berücksichtigen. Das Zeitkriterium für die Diagnose einer Somatisierungsstörung sollte daher von zwei Jahren auf weniger als zwölf Monate verringert werden. Es
zeigt sich, dass die restriktiven operationalisierten Diagnosekriterien niedrige Prävalenzraten der Somatisierungsstörung im Kindes- und Jugendalter bedingen. Dies verschleiert die Häufigkeit des Vorliegens behandlungsbedürftiger somatoformer Einzelsymptome. In der Praxis sollte für die Einschätzung der somatoformen Symptome anhand der Schilderungen des Kindes und Jugendlichen auch der entwicklungsabhängige Grad der Differenziertheit der Körperwahrnehmung und der Integration des
Body-Image erfolgen. Besonders in der Adoleszenz können unbewusste intrapsychische
oder interpersonelle Konflikte auf den Körper verschoben werden. Auf der Bühne des
Körpers finden sie dann insbesondere bei
Mädchen häufig Ausdruck in Bauchschmerzen, für die sich kein organisches Korrelat
finden lässt.
schwieriger, diesen Zusammenhang herzustellen. Er muss oft erst mühsam aufgebaut
werden, indem die Patienten einen Zugang zu
ihrem oft undifferenzierten Gefühlsleben bekommen. In diesem Fall zielen Interventionen auf Affektwahrnehmung und -differenzierung sowie die Entwicklung selbstregulativer Funktionen anstelle somatischer Abfuhr
von Affekten.
Literatur
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