Schizophrenie
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Fort- und Weiterbildung Fort- und Weiterbildung Praxisorientiertes Lernen für Neurologie und Psychiatrie Rubrikherausgeber: M. Schmauû, Augsburg ´ P. Berlit, Essen Schizophrenie Teil II Verlauf, Diagnostik und Differenzialdiagnostik T. Wobrock, F.-G. Pajonk, P. Falkai Universitäts-Nervenklinik ± Psychiatrie und Psychotherapie ± Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg/Saar 164 Weiterbildungsziele In diesem Beitrag sollen folgende Weiterbildungsziele vermittelt werden: n 5. Verlauf n 6. Diagnostik 6.1 Klassifikation der Unterformen 6.2 Differenzialdiagnostische Überlegungen 6.3 Zusatzdiagnostische Untersuchungen Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 164±174 Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0720-4299 ´ DOI 10.1055/s-2003-812472 Einleitung Die schizophrene Erkrankung ist klinisch durch eine Störung in zahlreichen Bereichen des Erlebens wie des inhaltlichen und formalen Denkvermögens, der Wahrnehmung des Ich-Erlebens, der Affektivität, des Antriebs, der Psychomotorik, der Aufmerksamkeit, der Konzentration und des Gedächtnisses gekennzeichnet. Die Krankheitsbezeichnung Schizophrenie geht auf E. Bleuler (1911) zurück, der darunter eine Aufspaltung des Denkens, Fühlens und Wollens sowie des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit verstand. Mit einer Lebenszeitprävalenz weltweit zwischen 0,5 und 1,6 % stellt die Schizophrenie keine seltene Erkrankung dar. Die Erkrankung tritt bevorzugt zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr auf und zählt zu den zehn am häufigsten zur Behinderung (¹Disability Adjusted Life Yearsª) führenden Erkrankungen in diesem Alter. Die SchizoStress-Bewältigungs-Modellª erklärt (37). Bei diesem Modell wird von einer subklinischen ± neuropsychologisch und psychophysiologisch nachweisbaren ± Disposition für die Manifestation einer Schizophrenie ausgegangen. Endogene sowie exogene Stressoren biologischer und psychosozialer Natur führen dann bei reduzierter Verarbeitungskapazität und nicht ausreichenden Bewältigungsstrategien zu einem passageren Funktionsversagen mit der klinischen Konsequenz einer akuten psychotischen Symptomatik. Hierbei können genetische Faktoren (polygener Erbgang) ca. 50 % der Basisvulnerabilität und umweltbedingte Faktoren den Rest des Erkrankungsrisikos erklären. Einzelne Kandidatengene oder einzelne Umweltfaktoren (wie Schwangerschafts- und Ge- Fort- und Weiterbildung phrenie als komplexe Erkrankung wird derzeit am besten durch das ¹Vulnerabilitäts- burtskomplikationen) tragen derzeit nur zur Aufklärung von ca. 1 ± 2 % des individuellen Erkrankungsrisikos bei. ¾tiopathogenetisch wird davon ausgegangen, dass zumindest bei einer Subgruppe der Patienten eine komplexe Störung der Neuro- und Myeloarchitektonik einschlieûlich der synaptischen Umbauvorgänge in mehreren Hirnregionen mit Betonung der fronto-temporalen Strukturen vorliegt, die zu einer fokalen und die Konnektivität betreffenden Störung des neuronalen Netzwerkes führt. Neurobiochemisch wird eine Störung des Neurotransmittergleichgewichtes angenommen, welche neben einer dopaminergen Überfunktion des mesolimbischen und einer dopaminergen Unterfunktion des mesokortikalen Systems auch Veränderungen anderer Systeme (wie z. B. Glutamat und Serotonin) beinhaltet. Eine weiter gehende, differenzierte Darstellung der ätiologischen, epidemiologischen und psychopathologischen Aspekte der Schizophrenie wurde im ersten Teil dieses Beitrages vorgenommen. Der hier in Fortsetzung dieses ersten Abschnittes vorliegende zweite Teil beschäftigt sich mit dem Verlauf, der Diagnostik und der Differenzialdiagnostik dieser komplexen Erkrankung. 5. Verlauf n Der Verlauf der Erkrankung ist im Der Verlauf zeigt eine hohe inter- und intraindividuelle Variabilität, wobei in die Über- Einzelfall sehr unterschiedlich. Für legungen zum Verlauf mit einzubeziehen ist, dass dem Vollbild der Erkrankung bereits eine günstige Prognose sprechen über einen längeren Zeitraum uncharakteristische Störungen im Bereich von Kogniti- u. a. ein akuter Krankheitsbeginn, on, Affekt und sozialem Verhalten (siehe Abschnitt Prodromalsymptome) vorausge- eine gering ausgeprägte Negativ- hen. Tab. 5 führt die Verlaufsformen nach ICD-10 auf. symptomatik, ein hohes prämorbides Ausgangsniveau, stabile psychoso- Längerfristige Verlaufsuntersuchungen zeigen, dass im Mittel nach 5,6 Jahren ca. 40 % ziale Verhältnisse und ein gutes An- der Patienten als deutlich gebessert einzuschätzen sind [24]. In 17 von insgesamt 44 sprechen auf die antipsychotische Langzeitstudien mit einem Beobachtungszeitraum von mehr als 10 Jahren ergab sich Behandlung. eine Remission bei 21 ± 30 % der Patienten [20]. In Tab. 6 werden einige der wichtigsten Langzeitstudien aufgeführt. Bei einer mehrdimensionalen Betrachtung des Verlaufsausganges sind neben der klinischen Symptomatik (Positiv- und Negativsymptome, Depressivität, Angst) das psychosoziale Funktionsniveau (berufliche Wiedereingliederung, Aktivitäten des täglichen Lebens, soziale Fertigkeiten, sozioökonomischer Status) Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 164 ± 174 165 Tab. 5 Verlaufsformen der Schizophrenie nach ICD-10 Fort- und Weiterbildung 166 F 20.x0 kontinuierlich F 20.x1 episodisch, mit zunehmendem Residuum F 20.x2 episodisch, mit stabilem Residuum F 20.x3 episodisch remittierend F 20.x4 unvollständige Remission F 20.x5 vollständige Remission F 20.x8 andere F 20.x9 Beobachtungszeitraum weniger als ein Jahr Tab. 6 Langzeitverlauf der Schizophrenie (Auswahl) Studie Beobachtungszeitraum (in Jahren) Anteil der Patienten mit eher günstigem Ausgang (in %) Faergemann (1963) 16 ± 19 0 AchtØ (1967) 15 6 Noreik u. Mitarb. (1967) 22 16 Beck (1968) 25 ± 35 7 Bleuler (1972) 23 30 Hinterhuber (1973) 30 ± 40 29 Tsuang & Winokur (1975) 30 ± 40 19 Ciompi & Müller (1976) 37 27 Stephens (1978) 12 6 Huber u. Mitarb. (1979) 22 22 Ichimiya u. Mitarb. (1986) 20 17 Marinow (1986) 20 50 Helgason (1990) 21 30 Marneros u. Mitarb. (1991) 23 7 An der Heiden (1996) 14 27 Ganev (2000) 16 38 (nach Häfner und an der Heiden, 2003) und die subjektive Lebensqualität unter Einbeziehung der Beeinträchtigungen beispielsweise durch Medikamentennebenwirkungen zu berücksichtigen. Dies gilt umso mehr, als bei der Rehabilitation Aspekte der krankheitsbedingten Symptomatik (impairment), mit der Erkrankung assoziierte Einschränkungen (disabilities) und aus der Krankheit resultierende Benachteiligungen (handicaps) eine Rolle spielen. Für die langfristige Prognose konnte eine Reihe von Merkmalen als günstige Prädiktoren gesichert werden, die in Tab. 7 dargestellt werden. Bestimmte biopsychophysisch belastende Faktoren oder sozial belastende Konstellationen, z. B. ein ungünstiges emotionales Klima in Familien (Expressed-Emotion-Konzept), beeinflussen den weiteren Verlauf der Erkrankung negativ und sind deshalb Zielvariablen therapeutischer Interventionen. 6. Diagnostik Die Diagnose einer Schizophrenie wird klinisch mithilfe operationaler Diagnosesysteme (ICD-10, DSM IV) gestellt. Tab. 8 listet die psychopathologischen Kriterien für die Diagnostik der Schizophrenie (F 20) nach ICD-10 auf [12]. Erforderlich für die Diagnose Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 164 ± 174 Tab. 7 Prädiktoren für einen günstigen Krankheitsverlauf ± weibliches Geschlecht ± gutes prämorbides Funktionsniveau ± höhere Intelligenz ± stabile Partnerschaft ± akuter Krankheitsbeginn mit auslösenden Faktoren ± seltenere Krankheitsepisoden bzw. stationäre Behandlungen in der Vergangenheit ± fehlende Affektverflachung ± Behandlungsakzeptanz ± gutes Ansprechen auf frühere Behandlung Erforderlich für die Diagnose Schizophrenie ist mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1 ± 4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5 ± 8. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein. Symptome der Gruppe 9 beziehen sich auf die Schizophrenia simplex und müssen mindestens ein Jahr vorhanden sein. 1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung. Fort- und Weiterbildung Tab. 8 Diagnostische Leitlinien der Schizophrenie nach ICD-10 2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bez. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen. 3. Kommentierende Stimmen oder dialogische Stimmen. 4. Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn. 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung, oder begleitet von anhaltenden überwertigen Ideen, täglich über Wochen oder Monate auftretend. 6. Gedankenabreiûen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Neologismen führt. 7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit, Negativismus, Mutismus und Stupor. 8. ¹Negativeª Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte, zumeist mit sozialem Rückzug und verminderter sozialer Leistungsfähigkeit. Diese Symptome dürfen nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht sein. 9. Eine eindeutige und durchgängige Veränderung bestimmter umfassender Aspekte des Verhaltens mit Ziellosigkeit, Trägheit, einer in sich selbst verlorenen Haltung und sozialem Rückzug. Schizophrenie ist mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1 ± 4 oder mindestens zwei der Gruppen 5 ± 8. Die Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein. Zustandsbilder mit den geforderten Symptomen, die mit oder ohne Behandlung kürzer andauerten, sollten zunächst als akute schizophreniforme Störung angesehen werden. Als Zeitkriterium für die in Gruppe 9 beschriebenen Symptome, die sich auf die Schizophrenia simplex beziehen, ist mindestens ein Jahr zu veranschlagen. Vor der Diagnosestellung einer Schizophrenie muss eine primäre Gehirnerkrankung (wie z. B. ein Gehirntumor, eine Hirnblutung oder eine Enzephalitis), eine Intoxikation oder ein Entzugssyndrom ausgeschlossen werden. 6.1 Klassifikation der Unterformen Die klassischen Unterformen der paranoiden, hebephrenen und katatonen Schizophrenie sowie der Schizophrenia simplex finden sich in unterschiedlicher Häufigkeit, wobei die paranoide Form mit über 65 % der Fälle überwiegt. Die verschiedenen Formen stellen klinische Prägnanztypen dar, die sich am psychopathologischen QuerschnittsbeWobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 164 ± 174 167 Tab. 9 Unterformen der Schizophrenie nach ICD-10 F 20.0 paranoide Schizophrenie F 20.1 hebephrene Schizophrenie F 20.2 katatone Schizophrenie F 20.3 undifferenzierte Schizophrenie F 20.4 postschizophrene Depression F 20.5 schizophrenes Residuum F 20.6 Schizophrenia simplex F 20.8 andere F 20.9 nicht näher bezeichnete Fort- und Weiterbildung n Die Diagnose einer schizophrenen fund und an Verlaufsbesonderheiten orientieren, ohne dass ihnen eine sichere ätiologi- Episode kann nach ICD-10 gestellt sche Eigenständigkeit oder Verlaufsspezifität zuzuschreiben wäre. Allerdings finden werden, wenn mindestens ein ein- sich Hinweise auf eine intrafamiliäre Homotypie des jeweiligen Prägnanztyps. Darüber deutiges Hauptsymptom oder zwei hinaus werden nach ICD-10 weitere Unterformen wie die undifferenzierte (atypische) eindeutige Nebensymptome über Form, das schizophrene Residuum und die postschizophrene Depression abgegrenzt. den Zeitraum von vier Wochen hin- Tab. 9 verdeutlicht die verschiedenen Unterformen nach ICD-10. An der Entstehung weg vorliegen und die Symptome der letztgenannten postremissiven ¹Erschöpfungsdepressionª können morbogene, nicht auf eine andere Erkrankung psychogene und pharmakogene Faktoren beteiligt sein. Eine Abgrenzung von depressi- zurückgeführt werden können. ver Symptomatik, schizophrener Negativsymptomatik und medikamentös induzierter Hypokinese ist mitunter schwierig. 6.2 Differenzialdiagnostische Überlegungen Die differenzialdiagnostische Abgrenzung der schizophrenen Episode zu den vorübergehenden akuten psychotischen Störungen in ihren verschiedenen Formen (ICD-10: F23.0-F23.3) erfolgt vorrangig auf der Grundlage der Zeitspanne für das Vorliegen der 168 Symptomatik. Die schizotype Störung (ICD-10: F21) ist durch das Fehlen eindeutiger und längerdauernder psychotischer Symptome gekennzeichnet, scharfe Grenzen zur Schizophrenia simplex oder zu den schizoiden oder paranoiden Persönlichkeitsstörungen fehlen. Die anhaltenden wahnhaften Störungen (ICD-10: F22) wie die induzierten wahnhaften Störungen (ICD-10: F24) sind vor allem durch eine chronische Verlaufstendenz gekennzeichnet. Schlieûlich müssen schizoaffektive Psychosen (ICD-10: F25) bei gleichzeitigem Vorkommen von schizophrenen und affektiven (depressiven oder manischen) Symptomen gegenüber von Unruhe und/oder affektiven Symptomen geprägten Schizophrenien und primären affektiven Störungen (ICD-10: F30.2, F32.3) abgegrenzt werden. Bisweilen bereitet auch die Differenzialdiagnose zu der Gruppe der neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (Dissoziative Störung ICD-10: F44; Depersonalisations-, Derealisationssyndrom ICD-10: F48.1) oder den Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (z. B. paranoider ICD-10: F60.0, schizoider ICD-10: F60.1 oder emotional instabiler Ausprägung ICD-10: F60.3) erhebliche Schwierigkeiten. Das Vorhandensein subklinischer formaler Denkstörungen und kognitiver Störungen ist hierbei eher ein Hinweis auf das Vorliegen prodromaler Frühsymptome einer Schizophrenie oder einer schizotypen Störung als auf eine schizoide oder paranoide Persönlichkeitsstörung. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu den primären Erkrankungen des Gehirns (ICD-10: F0) muss ebenfalls erfolgen. In 5 ± 8 % aller schizophrenieähnlichen Psychosen findet sich ein klinisch fassbarer neurologischer Befund, so dass die Diagnose einer ¹funktionellenª oder ¹endogenenª Psychose nicht gestellt werden darf. Hierbei muss vor allem an Erkrankungen des ZNS wie Epilepsien, zerebrale Traumata oder Tumoren, Infektionen des ZNS, zerebrovaskuläre Erkrankungen oder degenerative Erkrankungen Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 164 ± 174 gedacht werden, die sich auch mit psychotischen Symptomen manifestieren können (ICD-10: F06.0-F06.2). In 3 % aller schizophrenieartigen Psychosen finden sich organische Störungen, die sekundär über eine Beeinträchtigung der Hirnfunktionen zu psychotischen Symptomen führen. Hierzu zählen internistische Grunderkrankungen wie metabolische Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Hypo-/Hyperthyreoidismus oder Vitamin-B12-Mangel. Toxisch bedingte Funktionsstörungen wie z. B. Drogenpsychosen und medikamentös induzierte Psychosen (ICD-10: F1x.5) sowie delirante Zustandsbilder (ICD-10: F1x.4) sollten ebenfalls abgegrenzt werden n Der Ausschluss einer organischen 6.3 Zusatzdiagnostische Untersuchungen Zusatzdiagnostische Untersuchungen dienen zum Ausschluss organischer Erkrankungen, welche primär oder sekundär zu schizophrenieähnlichen psychotischen Zustands- Psychose) oder die Evaluation einer bildern führen können. In Tab. 10 werden Untersuchungen aufgeführt, die bei einer begleitenden relevanten somati- Erstmanifestation oder einer Wiedererkrankung erfolgen sollten. Bei der Häufigkeit schen Komorbidität erfordert eine des Drogenkonsums im Hauptmanifestationsalter ist die Durchführung eines Drogen- umfassende Diagnostik einschlieûlich screenings als Routinediagnostik bei Ersterkrankungen zu diskutieren. Ein EEG sollte Laborchemie, toxikologischer Unter- nicht nur zur Differenzialdiagnose einer epileptischen Psychose, sondern auch bei er- suchung und Bildgebung. Differen- höhtem Risiko für Krampfanfälle unter der Pharmakotherapie erfolgen. Die Durchfüh- zialdiagnostisch sollten andere rung einer zerebralen Kernspintomographie (MRT) empfiehlt sich bei pathologischem endogene Psychosen wie affektive CT-Befund oder zum Nachweis einer Pathologie, die nur mit MRT möglich ist, wie z. B. Störungen und die schizoaffektive die Darstellung von Strukturen im Hirnstamm. Eine neuropsychologische Testung nach Erkrankung abgegrenzt werden. Remission kann z. B. zur Verifizierung und Verlaufsbeurteilung kognitiver Defizite Fort- und Weiterbildung Grunderkrankung (symptomatischen (oder vor und nach EKT) durchgeführt werden. Die Schreibung eines EKGs ist bei Risikopersonen vor Beginn einer Pharmakotherapie z. B. mit einem potenziell QT-verlängernden Antipsychotikum routinemäûig vorzunehmen. Bei der Wiedererkrankung und bereits vorliegender ausführlicher Voruntersuchung ist fakultativ z. B. bei fehlendem Therapieansprechen eine Bestimmung des Medikamentenplasmaspiegels zu empfehlen. 169 Tab. 10 Zusatzdiagnostische Untersuchungen Wobrock T et al. Schizophrenie Ersterkrankung Wiedererkrankung obligat: obligat: ± genaue körperliche Untersuchung (allgemein internistisch und neurologisch) ± Laborchemie mit Differenzialblutbild, C-reaktivem Protein (CRP), Leberwerten, Nierenwerten, Schilddrüsenparametern ± bildgebendes Verfahren (z. B. CCT) ± genaue körperliche Untersuchung (allgemein internistisch und neurologisch) ± Laborchemie mit Differenzialblutbild, CRP, Leberwerten, Nierenwerten ± Kontrolle pathologischer Vorbefunde fakultativ (bei entsprechendem Verdacht): fakultativ: ± ± ± ± ± ± ± ± ± Bestimmung des Medikamentenspiegels ± neuropsychologische Untersuchung ± Drogenscreening Drogenscreening HIV-Serologie Luesserologie Lumbalpunktion (Liquor cerebrospinalis) EEG zerebrales MRT Röntgen-Thorax neuropsychologische Untersuchung Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 164 ± 174 Zusammenfassung der Kernaussagen Die Diagnose einer Schizophrenie wird klinisch mit Hilfe operationaler Diagnosesysteme (ICD-10, DSM IV) gestellt. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung muss insbesondere gegenüber der schizoaffektiven Störung und den primären affektiven Störungen mit psychotischen Symptomen erfolgen. Eine primäre oder sekundäre andere Gehirnerkrankung sollte z. B. durch laborchemische, toxikologische Untersuchungen und bildgebende Verfahren ausgeschlossen werden. Der Verlauf zeigt eine hohe inter- und intraindividuelle Variabilität, wobei ca. 40 % der Patienten als deutlich gebessert einzuschätzen sind und eine vollständige Remission bei 7 ± 30 % der Patienten zu erreichen ist. Eine niedrige Ausprägung der Negativsymptomatik und wenig kognitive Störungen sind als prognostisch günstig einzuschätzen. Fort- und Weiterbildung Literatur (Gesamtverzeichnis Teil I und II) 1 2 3 4 5 6 7 170 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Andreasen NC. Scale for the assessment of negative symptoms. Iowa City: University of Iowa, 1983 Andreasen NC. Scale for the assessment of positive symptoms. Iowa City: University of Iowa, 1983 Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP). Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde. 7. unveränderte Auflage. 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Am J Psychiatry 2001; 158: 494 ± 496 46 Webster MJ, Knable MB, O'Grady J, Orthmann J, Weickert CS. Regional specifity of brain glucocorticoid receptor mRNA alterations in subjects with schizophrenia and mood disorders. Mol Psychiatry 2002; 7: 985 ± 994 171 Fragen CME-Fragebogen Fort- und Weiterbildung Teil II ± Verlauf, Diagnostik und Differenzialdiagnostik 1 Welche Aussage zum Krankheitsver- A Bei fast allen Patienten kommt es zur Ausbildung eines schweren Residuums. lauf der Schizophrenie trifft zu? B Die erste schizophrene Episode kommt häufig unerwartet, Prodromalsymptome sind eher die Ausnahme. C Negative Symptome sind häufig für die Entstehung und Aufrechterhaltung sozialer Defizite richtunggebend. D Psychosoziale Faktoren spielen für den Verlauf der Erkrankung kaum eine Rolle. E Bei schleichendem Krankheitsbeginn ist ein günstigerer Verlauf zu erwarten. 2 Nach Langzeitstudien beträgt der A ca. 1 ± 2 % Anteil der Patienten mit eher B ca. 5 ± 10 % günstigem Ausgang der C ca. 20 ± 40 % schizophrenen Erkrankung D ca. 50 ± 60 % E ca. 80 ± 90 % 172 3 Welche Aussage trifft nicht zu? Die diagnostische Einordnung als schizophrene Episode nach ICD-10 kann nach Ausschluss einer organischen Ursache vorgenommen werden, wenn folgende Symptome über einen Zeitraum von mehr als 4 Wochen vorhanden sind. A Durchgängige Veränderung umfassender Aspekte des Verhaltens mit sozialem Rückzug. B Gedankenausbreitung. C Anhaltender, kulturell unangemessener, unrealistischer Wahn. D Kommentierende Stimmen. E Wahnwahrnehmungen. 4 Welche Aussage trifft nicht zu? Folgende zusatzdiagnostische Untersuchungen sollten nach dem derzeitigen Erkenntnisstand bei dem Verdacht auf eine schizophrene Ersterkrankung obligat oder fakultativ durchgeführt werden. A Zerebrales bildgebendes Verfahren (z. B. CCT, MRT). B Laborchemische Bestimmung der Schilddrüsenparameter. C. Genaue körperliche, insbesondere neurologische Untersuchung. D Drogenscreening. E Magnetresonanzspektroskopie (MRS). Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 164 ± 174 Fragen CME-Fragebogen 5 Folgende Unterformen der Schizophrenie können nach ICD-10 abgegrenzt werden. Welche der Aussagen zu den Unter- A Hebephrenie. formen der Schizophrenie trifft nicht B Schizoaffektive Psychose. zu? C Katatonie. D Schizophrenia simplex. Fort- und Weiterbildung Teil II ± Verlauf, Diagnostik und Differenzialdiagnostik E Paranoide Schizophrenie. 173 Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 164 ± 174 Antworten Antwortbogen Fort- und Weiterbildung Bitte kopieren, ausfüllen und an die unten angegebene Adresse senden. Ihr Ergebnis (wird vom Verlag ausgefüllt) von Fragen Sie haben richtig beantwortet und somit n bestanden n nicht bestanden. Stuttgart, (Stempel/Unterschrift) Lernerfolgskontrolle (nur eine Antwort pro Frage ankreuzen) 1 2 3 A B C D E & & & & & A B C D E & & & & & A B C D E & & & & & 4 5 A B C D E & & & & & A B C D E & & & & & Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe. Ort/Datum 174 Unterschrift Bitte senden Sie den vollständig ausgefüllten Antwortbogen und einen Nichtabonnenten bitte hier CME-Wertmarke aufkleben bzw. Abonnentennummer eintragen an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten Rückumschlag an den Georg Thieme Verlag, CME, Joachim Ortleb, Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart. Einsendeschluss ist der 30. September 2004 (Datum des Poststempels). Die Zertifikate werden spätestens 14 Tage nach Erhalt des Antwortbogens versandt. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen. Teilnahmebedingungen der zertifizierten Fortbildung Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie 1 Fortbildungspunkt zu folgenden Bedingungen erworben werden: 6er-Pack Thieme- im Rahmen des Fortbildungszertifikates der ¾rztekammern. CME-Wertmarken, Preis E 63,± inkl. MwSt., Artikel-Nr. 901916; Hierfür 12er-Pack Thieme-CME-Wertmarken, Preis E 99,± inkl. MwSt., Ar- ± müssen 80 % Fragen richtig beantwortet sein. tikel-Nr. 901917. Bitte richten Sie Bestellungen an: Georg Thieme ± muss die oben stehende Erklärung vollständig ausgefüllt sein. Verlag, Kundenservice, Postfach 301120, 70451 Stuttgart. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! Wichtige Hinweise ± muss Ihre Abonnentennummer im entsprechenden Feld des Die CME-Beiträge der ¹Fortschritte der Neurologie, Psychiatrieª Antwortbogens angegeben oder eine CME-Wertmarke im wurden durch die Landesärztekammer Baden-Württemberg dafür vorgesehenen Feld aufgeklebt sein. anerkannt. Die ¹Fortschritte der Neurologie, Psychiatrieª ist zur Vergabe der Fortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit CME-Wertmarken für Nichtabonnenten berechtigt. Diese Fortbildungspunkte werden von anderen zerti- CME-Wertmarken (für Teilnehmer, die die ¹Fortschritte der Neu- fizierenden ¾rztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbil- rologie, Psychiatrieª nicht abonniert haben) können beim Verlag dungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt! Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 164 ± 174
