Schizophrenie - Universitätsklinikum Ulm
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Schizophrene Störungen bei Kindern und Jugendlichen Ulm 12.12.2013 Basiswissen Kinder- und Jugendpsychiatrie Prof. Dr. Michael Kölch Schizophrenie schizo phrenos Gespaltener Verstand, gespaltenes Zwerchfell Altbekannt Kulturell unterschiedliche Zuschreibung: Besessenheit, Teufel, verhext Wahnsinn Irresein Ab 18. Jahrhundert medizinisches Territorium Klassische psychiatrische Erkrankung, die das Bild der Psychiatrie ausmachte: lebenslang, gemeingefährlich, blöde, besessen, unheilbar etc. Symptome schizophrener Störungen Denkstörungen Halluzinationen Wahn Kernsymptome –grundlegende und charakteristische Störungen von Denken –Wahrnehmung sowie –inadäquate oder verflachte Affekte Kurt Schneider: Einteilung der charakteristischen Symptome Symptome 1. Rangs – Gedankenlautwerden, -beeinflußung, -ausbreitung – Leibliche Beeinflussungserlebnisse – Stimmenhören dialogisch – Wahnwahrnehmung Symptome 2. Rangs – Wahneinfall – Erlebte Gefühlsverarmung – Sonstige Sinnestäuschungen Symptomatik – Einteilung in Plus- und Minussymptomatik Plus - Wahn - Halluzination - Denkstörungen Minus - Verarmung des Affekts - des Antriebs - des Denkens - der Sprache - Denkhemmungen - Sozialer Rückzug Beginn der Schizophrenie Alter in Jahren AS (adult schizophrenia) > 18 EOS (early onset schizophrenia) ≤ 18 VEOS (very early onset schizophrenia) ≤ 13 Häufigkeit Lebenszeitprävalenz (Regier et al., 1993) 1% EOS (Gillberg, 2001) 0,23% Transkulturell stabiles Phänomen Erkrankungsrisiko bei erkrankter Verwandschaft: – ein Elternteil ca 13% – Beide Eltern ca 46% – Digote Zwillinge ca 17% – Monogote Zwillinge ca 48% Ursachen: historische Thesen und Befunde Schizophrenigene Mutter = historisch Dopaminstoffwechsel? Virusinfektion in der Schwangerschaft? Vulnerabilitäts-Streß-Modell? Morphologische Anomalien: Ventrikelräume↑, Hippocampusvolumen ↓, Temporallappen ↓ hohes Risiko bei konkordanten Zwillingen und direkten Abkömmlingen: Vulnerabilitäts-Stress-Modell nur eingeschränkt für Pathogenese tauglich, wichtig aber für Therapie und Rückfallprophylaxe ► Letztlich Ätiopathogenese bis heute ungeklärt ► eine Entität? ICD-10: F2 F 20.0 Paranoide Schizophrenie F 20.1 Hebephrene F 20.2 Katatone F 20.3 Undifferenzierte Schizophrenes Residuum Schizophrenia simplex Schizotype Störung F21 F22.0 Wahnhafte Störung F23.0 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie Weitere Schizoaffektive Störungen Affektive Psychose mit psychotischen Symptomen Forschungsstand Ein juveniler Erkrankungsbeginn soll assoziiert sein mit … ausgeprägteren prämorbiden Auffälligkeiten1,2 (Motorik, Sprache, Schulleistungen, psychosoziale Anpassung) längeren DUP2 Möglicherweise höheren familiären Belastung3 häufigerer perinatalen Hypoxie4 mehr Negativsymptomatik bei Behandlungsbeginn2 (Affektverarmung/ Sozialer Rückzug) einem ungünstigeren Verlauf5 1 Hollis et al. (1995) Br J Psychiatry 2 Ballageer et al. (2005) JAACAP 3 Rosso et al. (2000) Am J Psychiatry 4 5 siehe Fleischhaker et al. (2005) Schizophr Bull Nicolson & Rapoport (1999) Biol Psychiatry Vulnerabilitätsmodell Trigger pränatale Faktoren abnorme Gehirnentwicklung: • Struktur • Funktion • Biochemie Defizite in • Aufmerksamkeit • Augenbewegungen • Gedächtnis Schizophrenie schizotype Persönlichkeit protektive Faktoren keine klinischen Symptome (modifiziert nach Ciompi 1992; Cornblatt et al. 1999) Psychosoziale Risikofaktoren für schizophrene Psychose Großstadtumfeld (v. Os, 2005) Ethnische Minorität (Cantor-Graae & Selben, 2005) Kindliche Traumatisierung (Read et al., 2005) Canabis-Konsum (Henquet et al.,2005) ... gelten auch für subklinische Psychose! Klinik für Kinder- und v. Os et al.,2010 Evidence for vulnerable subgroups and gene–environment interaction using proxy measures of genetic risk. JV Os et al. Nature 468, 203-212 (2010) Klinik für Kinder- und Schizophrenie: Langzeitverlauf Komplette Remission: Schübe mit Remission: Schübe, inkompl. Rem.: Chronisch-progredient: 10% 25% 32% 30% 10% 15% 12% 10% 5% 10% 5% 6% 24% Zeit Symptomlevel (nach Ciompi et al. 1987) Verlauf bei EOS n = 96, Alter ∅ 16 J., nach > 10 Jahren 83% weitere stationäre Aufnahme 74% aktuell psychiatrisch behandelt 57% sozial erheblich eingeschränkt 75% finanziell abhängig (Blanz et al., 2004) Prodromalphase Bei ca. 75% der Betroffenen etwa 5-6 Jahre vor Erstmanifestation Erlebnisveränderungen und Verhaltensauffälligkeiten Die langfristigen sozialen Behinderungen manifestieren sich in der Prodromalphase (Jones et al. 1993; Häfner, 1995) Der in der Adoleszenz eintretende Verlust sozialer Fähigkeiten ist ein guter Verlaufs-Prädiktor (Haas und Sweeney, 1992; Häfner, 1995) Klinik für Kinder- und Verzögerter Behandlungsbeginn korreliert mit ► verzögerter und unvollständiger Remission der Symptomatik (Johnstone et al. 1986; Loebel et al. 1992; Birchwood & McMillan 1993; Mc Gorry et al. 1996; Loebel et al. 1996) ► längerer stationärer Behandlungsbedürftigkeit und höherem Rückfallrisiko (Helgason 1990) ► geringerer Compliance, höherer Belastung der Familie und höherem “Expressed Emotion”-Niveau (Stirling et al. 1991) ► einem erhöhten Depressions- und Suizidrisiko ► größerer Belastung der Arbeits- und Ausbildungssituation ► erhöhtem Substanzmissbrauch und delinquentem Verhalten ► deutlich höheren Behandlungskosten (McGorry & Edwards 1997) DUP: Duration of Untreated Psychosis ► Durchschnittliche Dauer DUP: 0.5 - 2 Jahre (Keshavan & Schooler, 1992) ► 41% hatten während DUP Kontakt mit Gesundheitssystem, davon 13% > 9 Kontakte (Johnstone et al, 1986) ► 20% waren während DUP selbst-, 13% fremdgefährdend (Johnstone et al, 1986) ► Korrelation zwischen DUP und ungünstigem Verlauf (Crow et al 1986; DeQuardo 1998; Edwards et al 1998; Fenton & McGlashan 1987; Haas et al. 1994; Johnstone et al 1990, 1996; Rabiner et al. 1986; Wyatt et al 1991, 1998) Erkrankungsalter und DUP Epidemiologische Kohorte von 663 ersterkrankten Patienten Median in Wochen 30 26,4 25 20 17,4 15 10 8,6 5 0 Adult-onset (≥ 19 Jahre; 22.9 Jahre) Klinik für Kinder- und Adolescent-onset (≤ 18 Jahre; 16.9 Jahre) Early-onset (≤ 17 Jahre; 16.1 Jahre) (Schimmelmann, Lambert et al. Schizophrenia Research 2007) Chancen der DUP Reduktion Stoppen oder Verlangsamen des Verlaufs? Vermeiden der Traumatisierung beim Erstkontakt Vermindern von sekundären Krankheitsfolgen Ermöglichen der altersgemäßen Bewältigung von Entwicklungsaufgaben Klinik für Kinder- und Prodromale Symptome bei Erstmanifestationen Störung von Konzentration und Aufmerksamkeit Störung von Antrieb und Motivation Schlafstörung Angst Sozialer Rückzug Misstrauen Leistungsknick in Schule/Beruf Irritabilität (Yung und McGorry 1996) Klinik für Kinder- und Übergangsreihen (nach Klosterkötter) Stadium 1: Unspezifische Symptome – Schlafstörungen, Minderung der psychischen Belastbarkeit gegenüber Stressoren, erhöhte Beeindruckbarkeit durch alltägliche Ereignisse Stadium 2: Charakteristische Symptome – Gedankenblockade, Metamorphopsia, Wahrnehmungsveränderung am eigenen Gesicht, motorische Interferenz, etc. Stadium 3: Irritation – Depersonalisation, Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und Wahrnehmungen, etc. Stadium 4: Psychose – Halluzinationen, Wahn, etc. Klinik für Kinder- und Realisierung von Früherkennung Ausgehend von 10.000 Individuen Prävalenz von adoleszenter Schizophrenie: 0,23% Verfügbarer Test – Sensitivität: 75% – Spezifität: 90% 17 von 23 Schizophrenen richtig erkannt 998 (98,3%) falsch positiv als schizophren deklariert Idealer Test – Sensitivität: 99% – Spezifität: 99% 82% falsch positiv als schizophren deklariert (Resch et al. 2002) Klinik für Kinder- und Fazit Früherkennung • Subklinische psychotische Erlebnisse sind häufig, aber 75-90% sind vorübergehend und klingen wieder ab! • Differenzierte Früherkennung und Verlaufsbeobachtung • Präventive Medikation: erfolglos bzw. nicht adäquat • Medikamentöse Therapie: Gewichtszunahme in den ersten Wochen prädiktiv • spezifische Rehamodelle notwendig Klinik für Kinder- und Substanzabusus und Schizophrenie: aktueller Wissensstand – Können substanzinduzierte psychotische Störungen im Erkrankungsverlauf in Schizophrenien übergehen? – Wird die Exazerbation von Schizophrenien durch Substanzmissbrauch begünstigt (Vulnerabilitätsmodell)? Klinik für Kinder- und Wissensstand Trotz vieler Studien keine eindeutige Antwort (Hambricht & Häfner 1996, Newman & Miller 1992, Poole & Brabbins 1996, Thornicroft 1990) Evident ist nur: – Ersterkrankungsalter Störungen schizophrener Formenkreis durch Substanzkonsum (Cannabis) signifikant herabgesetzt (Thomasius 2007) – Länger anhaltender Cannabiskonsum, insbesondere zwischen dem 14. und 19. Lebensjahr könnte eine eigenständige ätiologische Rolle in der Pathognese der Schizophrenie zukommen. (Arseneault et al. 2004) Substanzmissbrauch verschlechtert den Verlauf hinsichtlich • der Psychopathologie, • der kognitiven Funktionen, • der sozialen Integration, • der Rückfallwahrscheinlichkeit • und der Compliance Behandlung Medikamentös Medikamentös Medikamentös!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Erst die Einführung der Neuroleptika in den 50iger Jahren des 20.Jhdts. erbrachte einen Fortschritt in der Therapie der PSFK Vorher Zwangsbehandlungen mit Gewalt ohne Besserung des Zustandsbilds und mit Dauerasylierung Medikamentöse Therapie: Stoffgruppen Konventionelle Neuroleptika Hochpotente NL: Haloperidol – Gegen wahnhafte Symptomatik und Denkstörungen Niedrigpotente NL: Chlorprothixen – initial sedierend Second generation NL: Olanzapin, Risperidon etc. Definition Neuroleptika/Antipsychotika: Medikamente, deren gemeinsames Merkmal eine Blockade von Dopamin-Rezeptoren ist Je nach Profil der Substanz werden mitunter auch noch andere Rezeptoren blockiert: muscarinerge, adrenerge, histaminerge… Dies hat Auswirkung auf spezifische Wirkung einer Substanz, andererseits jedoch auch - genauso wie die Blockade des Dopaminrezeptors - großen Einfluß auf die möglichen Nebenwirkungen. Atypika: Gleichzeitige Blockade von Serotonin-2A-Rezeptoren (5-HT2A ) mit erhöhter Ausschüttung von Dopamin und teilweiser Reversion von D2-Rezeptor Blockade Schnelle Dissoziation vom D2-Rezeptor mit zeitlich nicht ausreichender Blockade zur Auslösung von EPS Casey.J ClinPsychiatry 2004;65(suppl.9):25-29 Dopaminerges System Rapid dissociation of D2 receptors Rezeptorbindungsprofile Therapie: typische schwere NW NW: Hochpotente: −ExtraPyramidaleStörungen – Rigor, Tremor, Steifigkeit, Zugen-Schlundkrämpfe, Faszillieren, Akathisie – Extrem quälend für Patienten – Spätdyskinesien/tardive Dyskinesie: Bewegungsstörungen (etwa im Mundbereich), die in manchen Formen auch nach Absetzen der neuroleptischen Medikation auftreten und erhalten bleiben können − Prolaktin ▲ Ansonsten: Kreislauf, GI-Trakt (Obstipation), Müdigkeit SG NL: – Gewichtszunahme – Kreislauf – Metabolisches Syndrom /Diabetes Wichtige NW bei Atypika Clozapin: Schwindel, Sedierung, Verstopfung, Gewichtszunahme, Speichelfluß, Blutbildveränderungen, epileptische Anfälle, Delir Olanzapin: Gewichstzunahme, Schläfrigkeit, Schwindelgefühl, Mundtrockenheit Quetiapin: Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, erhöhte Herzfrequenz Risperidon: Schlaflosigkeit, Angstzustände, Kopfschmerzen Ziprasidon: Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Übelkeit Sonderfall Clozapin Erstes SG NL, hat beste Wirkung, aber Agranulozytosegefahr Deshalb: nie erste Wahl, sondern nur nach Versagen zweier/dreier anderer NL Strenge Überwachung (wächentliche BB-Kontrollen 16 Wochen lang), Patientenaufklärung Nebenwirkungen bei Minderjährigen: Prolaktinerhöhung Prävalenz höher als bei Erwachsenen Am wenigsten häufig bei: Quetiapin, Clozapin und Aripiprazol Olanzapin: Mädchen NNH=3,9 25,7% vs. 0% Pbo Jungen NNH=1,7 62,5% vs. 5% Pbo Symptome Galaktorrhoe, Amenorrhoe Erektile Dysfunktonen, retrograde Ejakulation Bei kleineren Kindern fehlen diese Symptome, unklar ob negativer Einfluss auf Knochendichte und Pubertätsentwicklung Gewichtszunahme Stärker ausgeprägt gegenüber Erwachsenen Olanzapin>Risperidon, Quetiapin>Ziprasidon, Arpiprazol Komedikation (Stimmungsstabilisatoren) Bester Prädiktor für Gewichtszunahme ist Binge-eating und frühe Gewichtszunahme in den ersten Behandlungswochen (2-3 Wochen) Medikamentöse Therapie Probleme: Mangelnde Krankheitseinsicht Medikamente mit hohem NW-Potential Generell schlechte Compliance/Adherence Gefahr des Absetzens durch Patienten Erneute Phase, späte medizinische Inanspruchnahme Lösungsversuch: Depotpräparate Therapie - Psychotherapie Psychoedukation: Erklärung der Erkrankung, der Symptome, Risikoanzeichen, auch um bei weiterem Schub frühzeitig Psychiater aufzusuchen Angehörige: Krankheitsverständnis, Schuldgefühle, Früherkennung von Symptomen Therapiegrundsatz: „Soviel Forderung wie möglich, soviel Schonung wie nötig“ Ergotherapie: Belastungserhöhung, Konzentration, Ausdauer Soziotherapie: Reintegration, Reha, EU-Berentung Psychotherapie der Schizophrenie Beziehungsaufbau, Beziehungskontinuität individuelle supportive Maßnahmen, stützende, ressourcenorientierte Psychotherapie psychoedukative Familienintervention Familienkonflikt Familientherapie Desorganisation Aufmerksamkeitsstörung produktive Symptome Minussymptome soziale Isolation Reorganisation Alltagsbewältigung symptomorientierte Intervention affektiv-kognitives Trainingsprogramm soziales Training Psychotherapie bei Schizophrenie Ergebnisse von Metaanalysen zur Wirksamkeit Psychoedukation • Rezidivrate • Rehospitalisierung Kognitive VT • Plus- und Minussymptome • Rezidivrate (n. n.) • Rehospitalisierung (n. n.) Familieninterventionen • Plussymptome • Compliance • Rezidivrate • Rehospitalisierung (nach Pitschel-Walz & Bäuml, 2007) Fazit Schwerste psychiatrische Erkrankung Nach der Erkrankung ist „nichts mehr wie vor der Erkrankung“ Qualitative Veränderung des Erlebens, Denkens und Fühlens Medikamentöse Therapie die Grundlage für Besserung Rezidivprophylaxe über mehrere Jahre, uU lebenslang Prof. Dr. Michael Kölch Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm Steinhövelstraße 5 89075 Ulm www.uniklinik-ulm.de/kjpp Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert
