Psychopharmakologischer Leitfaden für Psychologen und
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Psychopharmakologischer Leitfaden für Psychologen und Psychotherapeuten Inklusive Psychopharmakotherapie im Kindes- und Jugendalter Mit Checkfragen und Antworten für Studierende Bearbeitet von Otto Benkert, Martin Hautzinger, Mechthild Graf-Morgenstern 1. Auflage 2007. Taschenbuch. XIV, 330 S. Paperback ISBN 978 3 540 47957 4 Format (B x L): 17 x 24,2 cm Weitere Fachgebiete > Psychologie > Psychotherapie / Klinische Psychologie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte. 135 15.1 · 15 Depressive Störungen 15.1 Gesamtbehandlungsplan – 136 15.2 Antidepressiva und Psychotherapie – 137 15.3 Akuttherapie mit Antidepressiva – 140 15.4 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe mit Antidepressiva – 141 15.5 Ungenügende Response, Therapieresistenz und chronische Depression – 143 15.6 Andere Medikamente und Verfahren zur Depressionsbehandlung – 146 15.7 Spezielle pharmakotherapeutische Empfehlungen 15.7.1 15.7.2 15.7.3 15.7.4 15.7.7 15.7.8 Depressive Episode und rezidivierende depressive Störung Dysthymie und Double Depression – 149 Minor Depression und unterschwellige Depression – 149 Rezidivierende kurze depressive Episoden (»recurrent brief depression« nach DSM-IV) – 149 Atypische Depression – 149 Saisonal abhängige affektive Störung (SAD, Winterdepression) – 149 Suizidalität – 150 Depression bei körperlichen Erkrankungen – 150 15.8 Depression und Stress – 151 15.9 Behandlung depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter – 151 15.10 Checkliste 15.7.5 15.7.6 – 153 – 147 – 148 136 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kapitel 15 · Depressive Störungen Die Vielfalt von Symptommustern, die bei depressiven Störungen auftreten können, führte zu Unterteilungen, die jeweils deskriptiv bestimmte Aspekte des depressiven Syndroms hervorheben, z. B. den Längsschnitt (unipolar–bipolar, Dysthymie, »recurrent brief depression«, Rapid Cycling), die aktuelle klinische Symptomatik (gehemmt, ängstlich–agitiert, atypisch, melancholischer Subtyp), den Schweregrad (leichte, mittelschwere, schwere depressive Episode, mit oder ohne psychotische Merkmale, Major Depression, Minor Depression) oder das Auftreten im Rahmen anderer Störungen (bei Schizophrenien, Alkoholabhängigkeit, Demenz). Die wichtigsten Symptome der depressiven Episode werden in 7 Abschn. 15.7.1 beschrieben. Es werden zunächst die allgemeinen Richtlinien der Pharmakotherapie der Depression dargestellt. Im Anschluss werden in 7 Abschn. 15.7 spezielle pharmakotherapeutische Empfehlungen für die einzelnen Untergruppen der depressiven Störung beschrieben. Die Depressionen bei körperlichen Erkrankungen nehmen einen immer breiteren Raum ein. Unter 7 Abschn. 15.8 werden auch die Zusammenhänge zwischen Stress und Depression, die in der biologischen Psychiatrie sehr wichtig geworden sind, besprochen, obwohl eine akzeptierte Pharmakotherapie für Dauerstress zur Prävention der Depression noch nicht existiert. Die Pharmakotherapie der akuten Suizidalität wird im Rahmen der Notfalltherapie (7 Kap. 34) besprochen. Der Komplex Nebenwirkungen von Antidepressiva und Suizidalität steht in 7 Kap. 5; unter 7 Abschn. 15.7.7 finden sich Hinweise zur Suizidprophylaxe. zu sein (7 Abschn. 4.1). Während sich die bisherigen Untersuchungen zu Kandidatengenen aber primär auf die Aminhypothesen der Depression bezogen, werden die neuen Untersuchungen am gesamten Genom hypothesenfrei vorgenommen (Barden et al. 2006). Die hirnmorphologischen Veränderungen sind bei der Depression nicht so evident wie bei der Schizophrenie (7 Kap. 30). Sie finden sich diskret im präfrontalen Kortex, im limbischen System und im Hippocampus. Diese Störungen werden mit den Affekt- und Antriebsstörungen depressiver Patienten in Zusammenhang gebracht. Schließlich finden sich bei einer überwiegenden Anzahl Depressiver eine Hyperaktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Systems (HPAAchse) (Holsboer 2000). Eine glucokortikoidbedingte Volumenreduktion des Hippocampus ist aber nicht bewiesen (Müller et al. 2001). Über die Dysregulation der HPA-Achse hinaus gibt es Hypothesen zu einer gesteigerten zentralen Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH)-Sekretion und auch einer Störung des somatotropen Systems. Mögliche Hypothesen zu neurochemischen Veränderungen werden, soweit sie auch die Psychopharmakotherapie betreffen, im 7 Abschn. 5.2 (Wirkungsmechanismus der Antidepressiva) besprochen. Die neurobiologische Forschung bei depressiven Störungen hat aber trotz dieser vielen Ansätze noch nicht dazu geführt, dass kausal relevante Systeme identifiziert werden konnten (Holsboer 2008). So gibt es auch bis heute keinen »biologischen Marker« der zur Spezifizierung der Diagnose der Depression einen Beitrag liefern könnte. Neurobiologie der Depression. Eindeutig weisen die 15.1 Zwillings- und Adoptionsstudien auf eine genetische Komponente der affektiven Erkrankung hin, besonders das unterschiedliche Erkrankungsrisiko bei Erstgradangehörigen von unipolar und bipolar Erkrankten im Vergleich zu Kontrollkollektiven aus der Bevölkerung (2,5- zu 7-fach). Auch fallen die Konkordanzraten bei monozygoten Zwillingspaaren mit etwa 50% zu 80% (unipolar versus bipolar) unterschiedlich aus. Gerade der letzte Befund gibt Anlass zu der Hypothese, dass über die genetischen Ursachen hinaus auch Umweltfaktoren für die Genese der Depression eine entscheidende Rolle spielen. In der letzten Zeit konnten Kandidatenregionen auf verschiedenen Chromosomen (4, 12, 18, 21, 22, X), besonders allerdings bei der bipolaren affektiven Störung, identifiziert werden. Interessant scheinen bei diesen Untersuchungen die positiven Befunde am Serotonintransportergen Für viele Patienten ist der notwendige Einsatz einer Pharmakotherapie zur Behandlung einer depressiven Störung nicht von vorneherein verständlich. Die Pharmakotherapie ist immer noch mit vielen Vorurteilen behaftet. Die Vermittlung eines Krankheitsmodells durch den Arzt oder Psychologen, das für den Patienten verständlich und akzeptabel ist und das den Einsatz einer medikamentösen Behandlung psychischer Beschwerden erklärt, ist unerlässlich. Dies gilt besonders dann, wenn eine langfristige Behandlung mit Antidepressiva notwendig wird, um die Compliance zu erhöhen und Rückfälle zu vermeiden (7 Abschn. 15.4). Es bietet sich an, das prägnante Krankheitsmodell einer »Stoffwechselstörung« zu vermitteln. Biochemische Veränderungen sind mit dem Auftreten von Gesamtbehandlungsplan 137 15.2 · Antidepressiva und Psychotherapie depressiven oder manischen Symptomen verbunden und machen den Einsatz von Medikamenten zur symptomatischen, aber effektiven Therapie notwendig. Bei diesem Modell kann auf die Analogie zur Behandlung eines Diabetes mellitus oder einer essenziellen arteriellen Hypertonie verwiesen werden, wo ebenfalls eine symptomatische, aber effektive medikamentöse Therapie eingesetzt wird, deren Akzeptanz bei den Patienten in der Regel gut ist. Ein solches Krankheitsmodell behindert auch den psychotherapeutischen Zugang zu einem Patienten nicht, wenn man mit ihm die verschiedenen Aspekte seines Störungsbildes bespricht. Während durch die medikamentöse Therapie der biologische Aspekt der Störung symptomatisch, aber effektiv behandelt wird, kann etwa eine kognitive Verhaltenstherapie den Patienten zunehmend in die Lage versetzen auf der Ebene seiner Gedanken und des Verhaltens möglichst großen therapeutischen Nutzen aus der erzielten klinischen Besserung zu ziehen und so den Behandlungserfolg aktiv zu verstärken. Es ist wichtig, psychoedukative Elemente in die professionelle Therapie der Depression gerade dann zu integrieren, wenn eine längerfristige Therapie erfolgen muss. Dabei sollen Patient und Angehörige mit dem typischen Verlauf der Erkrankung und den möglichen Behandlungsstrategien in einer Erhaltungs- und Langzeittherapie vertraut sein. Therapiealternativen können in Familiengesprächen diskutiert werden. Die notwendige Medikation mit ihren möglichen Nebenwirkungen und Risiken bei Kombination mit anderen Medikamenten muss dem Patienten bekannt sein. Die individuellen Frühsymptome einer neuen depressiven Episode werden besprochen. Patient und Angehörige müssen den Weg kennen, wie der Therapeut über die ersten Warnsymptome informiert werden kann. Es gibt Hinweise, dass auch ein Problemlösetraining, das durch Nichtspezialisten durchgeführt werden kann, bei depressiven Patienten wirksam ist (Mynors-Wallis et al. 2000). Es ist bei leichten Erkrankungen eine Alternative, wenn psychotherapeutische Verfahren nicht zur Verfügung stehen. Verschiedene Übersichten bestätigen, dass kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Bibliotherapien (selbständige Bearbeitung eines Arbeitsbuches zur Überwindung der Depression) verglichen mit Wartebedingungen klinisch und statistisch bedeutende Effekte erzielen (McKendree-Smith et al. 2003). Auch ein über 10 Wochen gehendes spezifisches Gruppenprogramm bei unterschwelligen bis leichten Depressionen war einer lediglich unterstützenden Maßnahme hochsignifikant überlegen (Hautzinger 2001). 15.2 15 Antidepressiva und Psychotherapie1 Besonderes Augenmerk wurde in den letzten Jahren auf den Wirksamkeitsvergleich von Antidepressiva und Psychotherapieverfahren gelegt. In der Akut- und Erhaltungstherapie können angewandt werden: die medikamentöse Therapie, die Psychotherapie als Einzel-, Gruppen- oder Paartherapie und eine Kombination beider. Betont werden in diesen Empfehlungen die Therapien, die die höchsten Evidenzgrade beim Wirksamkeitsnachweis erlangt haben oder das günstigste Nutzen-Risiko-Verhältnis besitzen. Zur Anwendung spezifischer Psychotherapien und deren Evidenzstufen s. »Leitlinien: Psychotherapie Affektiver Störungen« (de Jong-Meyer et al. 2007). Unter den spezifischen psychotherapeutischen Verfahren sind die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) auf ihre Wirksamkeit als Monotherapien oder in Kombination mit Psychopharmaka bei Depressionen am besten untersucht. Der Therapiefokus der IPT liegt auf der Bewältigung psychosozialer Stressoren; in der Praxis ist allerdings die Verfügbarkeit gering. Einzelne Wirksamkeitsnachweise liegen für die psychodynamische Kurzzeittherapie und die Gesprächstherapie vor; sie haben aber für die mögliche Therapie der Depression auch in Kombination mit Antidepressiva keine Bedeutung erlangt. Es liegen inzwischen weit über 90 kontrollierte Therapiestudien dazu vor (de Jong-Meyer et al. 2007). KVT bzw. IPT erreicht nicht nur bessere Ergebnisse in der Akutbehandlung im Vergleich zu Warte-, Placebo- oder unterstützenden bzw. Clinical-ManagementBedingungen, sondern sie führt auch oft zu vergleichbaren Effekten wie eine psychopharmakologische Behandlung. Allerdings kommen die Ergebnisse nicht immer zu demselben Schluss. Grundlegende Studien In einer großen Studie zur Akutbehandlung der Depression erhielten Patienten IPT, KVT, Imipramin oder Placebo (»clinical management«) (Elkin et al. 1989). Nach 16 Wochen zeigte sich eine signifikante Überlegenheit der Imipramingruppe gegenüber der 1 Wegen des großen Forschungsumfangs zur Kombinationstherapie bei den depressiven Störungen, wird dieses Kapitel, in Abweichung von der Gliederung der Kapitel 16-33, an den Anfang gestellt und ausführlich besprochen. 138 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kapitel 15 · Depressive Störungen alleinigen Psychotherapiebehandlung bei Patienten mit einer schweren Depression. Im Gegensatz dazu konnte in einer Vergleichsstudie (Hollon et al. 1992), in welcher depressive Patienten mit Imipramin, KVT oder einer Kombinationstherapie behandelt wurden, kein signifikanter Unterschied in der Wirksamkeit von Imipramin oder KVT gezeigt werden. Auch zeigte sich keine signifikante Überlegenheit der Kombinationstherapie (Hautzinger u. de Jong-Meyer 1996). DeRubeis wertete in einer Metaanalyse aus dem Jahre 1999 (DeRubeis et al. 1999) 4 vergleichbare kontrollierte Studien aus, u. a. die Elkin- und die HollonStudie. Hierbei kam er zu dem Ergebnis, dass auch bei schweren depressiven Episoden keine signifikante Überlegenheit der Pharmakotherapie gegenüber der Psychotherapie festzustellen sei. In einer Metaanalyse von 6 kontrollierten Studien (Casacalenda et al. 2002) zeigte sich bei leicht bis mittelschwer depressiven Patienten kein signifikanter Wirksamkeitsunterschied zwischen Psychotherapie (IPT oder KVT) und Antidepressiva. Eine Kombinationsbehandlung aus antidepressiver Medikation und IPT oder KVT allerdings zeigte sich in einer Megaanalyse von 6 Vergleichsstudien einer alleinigen Psychotherapie bei schweren Depressionen überlegen (Thase et al. 1997). Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie in der Akuttherapie Die Studien erlauben zusammenfassend den Eindruck, dass in der Akuttherapie eine Kombination aus KVT und Antidepressiva einen synergistischen Behandlungseffekt haben (Kocsis et al. 2003), dies umso mehr, desto schwerer die Depression ist. Bei schweren Depressionen finden sich klare additive Effekte der Kombination vs. Psychotherapie alleine und Medikation alleine (Thase et al. 1997). Nach einer neuen Studie bei 200 schwer depressiven Patienten mit KVT über 16 Wochen ist KVT allerdings nur dann so erfolgreich wie ein Antidepressivum, wenn der Psychotherapeut exzellent ausgebildet ist (DeRubeis et al. 2005). Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie in der »second-step-therapy« Es wurde in der STAR-D-Studie (Thase et al. 2007) gezeigt, dass bei mittelschwerer Depression, bei der der SSRI Citalopram allein nicht wirksam war, die Augmentation bzw. Kombination (sonstige Strategien 7 Kap. 15.4) in einem zweiten Therapieschritt mit dem Antidepressivum Bupropion oder dem Anxiolytikum Buspiron 3 Wochen früher wirksam war als die Kom- bination mit KVT. Vermehrte Nebenwirkungen wurden unter der Medikation im Vergleich zur KVT nicht gesehen. Bei einfachem Wechsel (also nicht unter Augmentation) von dem zuerst gegeben Antidepressivum Citalopram auf Bupropion, Sertralin, Venlafaxin oder KVT konnte kein Unterschied im Wirkungseintritt gesehen werden. Die Studie zeigt, dass bei mittelschwerer Depression, bei der im ersten Therapieschritt Citalopram nicht wirksam war, im zweiten Schritt sowohl andere Antidepressiva als auch KVT wirksam sind. Zeitlich vorteilhaft gegenüber KVT sind dann allerdings in dieser Studie Bupropion und Buspiron in der Augmentation. Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie in der Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe Neben der Akuttherapie haben sich psychotherapeutische Verfahren auch im Rahmen der Erhaltungstherapie und der Rückfallprophylaxe als wirksam erwiesen. Die Wirksamkeit scheint allerdings von der Rezidivneigung der Patienten beeinflusst zu werden. In der großen Studie der Arbeitsgruppe aus Pittsburgh waren die Erfolge in der Rezidivprophylaxe von Patienten mit hoher Rezidivneigung unter Imipraminbehandlung signifikant besser als unter allen Therapieformen ohne den Einsatz des Antidepressivums (Kupfer et al. 1992). In einer kürzlich veröffentlichten Studie der gleichen Arbeitsgruppe (Frank et al. 2007) wurde bei leichter bis mittelschwerer Depression unter einer IPT-Erhaltungstherapie einmal pro Monat ein guter prophylaktischer Effekt gesehen (Beobachtung über 1–2 Jahre). In dieser Studie konnte aber auch gezeigt werden, dass bei den Patienten, bei denen zunächst eine Pharmakotherapie mit einem Antidepressivum zur Remission notwendig war, eine spätere IPT-Monotherapie für die Rezidivprophylaxe unzureichend war. Nach den Katamneseergebnissen mehrerer großer kontrollierter Studien liegt ein wesentlicher Vorteil der Psychotherapie in ihrer längerfristigen Effektivität. Bei psychotherapeutischen Verfahren gibt es Hinweise, dass eine erfolgreiche Therapie auch nach ihrer Beendigung einen rezidivprophylaktischen Effekt haben kann (Klein et al. 2004; Vos et al. 2004). Die Akutbehandlung mit KVT bzw. IPT (allein oder in Kombination mit Medikamenten) senkt die Rückfallraten im Nachbehandlungsintervall deutlicher als medikamentöse Akutbehandlung allein (26% vs. 64% im 1-Jahres-Follow-up) (DeRubeis u. Crits-Christoph 1998). Es wurde kürzlich gezeigt, dass es bei Beendigung der KVT bei 30,8% der Patienten zu einem Rückfall 139 15.2 · Antidepressiva und Psychotherapie kommt, dagegen bei Absetzen des Antidepressivums bei 76,2% (Hollon et al. 2005). In einer kontrollierten Studie bei älteren Patienten mit rezidivierender depressiver Störung zeigte sich eine signifikant geringere Rückfallrate innerhalb von 3 Jahren unter IPT sowie ein synergistischer Effekt zur antidepressiven Medikation mit Nortriptylin (90%ige Rückfallrate bei Placebo, bei IPT und Placebo 64%, bei Nortriptylin 43%, bei Nortriptylin und IPT 20%) (Reynolds et al. 1999). Wichtig KVT und IPT sind sinnvolle Therapieansätze zur Prävention weiterer depressiver Episoden auch bei Patienten mit einem erhöhten Rückfallrisiko. Der medikamentöse Behandlungserfolg ist in der Rezidivprophylaxe in der Regel nur so lange gegeben, wie die Pharmakotherapie fortgeführt wird. Die Antidepressiva sollten allerdings auch weiter verordnet werden, wenn sie anfänglich zu einer Remission geführt haben. Die psychotherapeutischen Verfahren haben wahrscheinlich auch nach ihrer Beendigung einen rezidivprophylaktischen Effekt. 15 renden depressiven Symptomen trotz antidepressiver Behandlung, konnte für die Kombinationsbehandlung aus KVT und Antidepressiva im Vergleich zu einer Antidepressiva- Monotherapie gezeigt werden. (47% vs. 29%) (Paykel et al. 1999). In einer neuen Langzeitstudie von der gleichen Autorengruppe, aber über 6 Jahre, allerdings zeigt sich ein Vorteil für die KVT nur in den ersten 3 Jahren. Über diesen Zeitraum hinaus verschwindet der Vorteil für KVT im Vergleich zum »klinischen Management«, um Rückfälle zu verhindern (Paykel et al. 2005). Diese Ergebnisse stehen im Gegensatz zu der Arbeit von Fava et al. 2004 bei einem ähnlichen Therapieziel. Der Unterschied liegt darin, dass Fava et al. die Antidepressiva nach Remission abgesetzt hatten, während bei Paykel et al. diese weitergegeben werden konnten (es waren 60%). Auch war der Anteil von chronisch Depressiven bei Fava et al. geringer. Beide Studien zeigten die Bedeutung von KVT in den ersten Jahren. Über den Vorteil einer fortgesetzten Therapie mit Antidepressiva und/oder einer Auffrischungstherapie (»booster session«) und/oder eines »klinischen Management« ist bei dieser Patientengruppe nach diesen beiden Studien noch nicht entschieden. Wichtig Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie der chronischen Depression (Therapieresistenz) Die Studien erreichen bisher insgesamt kein hohes Evidenzniveau. Die wichtigste Studie mit 681 Patienten verglich über 12 Wochen psychologische Therapien mit Antidepressiva (SSRI). Angewandt wurde das »Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy« (CBASP). In dem Verfahren werden behaviorale, kognitive und interpersonelle Strategien integriert. Die Remissionsraten lagen für CBASP bei 33%, für SSRI bei 29%, dagegen bei Kombination der beiden Therapien bei 48%. Der additive Effekt der Kombinationstherapie ist signifikant (Keller et al. 2000). In den Studien war ein Vorteil für CBASP besonders für Angstsymptomatik, sexuelle Dysfunktion und Verbesserung des sozialen Funktionsniveaus zu erkennen. Patientinnen mit Kindheitstraumata (körperlicher oder sexueller Missbrauch, früher Elternverlust, familiäre und soziale Vernachlässigung) profitierten besonders von der Psychotherapie. In dieser Gruppe schnitt Pharmakotherapie schlechter, die Kombinationstherapie aber etwas besser als CBASP alleine ab (Nemeroff et al. 2003). Einen langfristigen Benefit und eine signifikant geringere Rückfallrate bei Patienten mit persistie- Es spricht nach der jetzigen Studienlage bei chronischer Depression aber alles für eine Fortsetzung der Therapie mit Antidepressiva und nach einer ersten KVT für eine »booster session« nach 2–3 Jahren. Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie der Depression im höheren Lebensalter Es besteht ein Mangel an kontrollierten psychotherapeutischen Studien im höheren Lebensalter. Die KVT wurde am häufigsten untersucht; sie zeigt sich kurz (4 Monate) und längerfristig (1 Jahr) Kontrollgruppen überlegen (Hautzinger u. Welz 2004). Auch die Reminiszenztherapie (d. h. Lebensrückblicktherapie, diese beinhaltet Bearbeitung aller Lebensabschnitte mitsamt ihren Höhen und Tiefen) scheint wirksam zu sein (de Jong-Meyer et al. 2007; Bohlmeijer et al. 2003). In einer neuesten Studie bei Patienten über 70 Jahre allerdings war über einen Zeitraum von 2 Jahren Paroxetin (plus »clinical management«) der IPT (plus Placebo) und Placebo (plus IPT) signifikant überlegen (Reynolds et al. 2006). 140 Kapitel 15 · Depressive Störungen 15.3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Fazit Antidepressiva und Psychotherapie im Vergleich – Bewertung 5 Bei der Akuttherapie der leichten Depression ist zunächst KVT allein (z. B. Kurztherapie bis zu 8 Sitzungen über 12 Wochen) oder IPT indiziert. Voraussetzung ist die Verfügbarkeit einer spezifischen Psychotherapie; wenn sie nicht gegeben ist oder wenn ein Erfolg durch Psychotherapie nicht gesehen wird, sollten SSRI verordnet werden. 5 Handelt es sich aber um die Akuttherapie einer leichten Depression mit einer mindestens mittelschweren Depression in der Vorgeschichte, sollte gleich eine Kombination aus SSRI und KVT (z. B. bis zu 20 Sitzungen über 9 Monate) erwogen werden. 5 Bei der Akuttherapie der schweren Depression sollte man gleich mit einem SSRI oder mit einem dualen Antidepressivum beginnen. Eine zusätzliche Psychotherapie ist nach einer Studie nur dann sinnvoll, wenn der Psychotherapeut exzellent ausgebildet ist. 5 Bei der chronischen Depression, unzureichendem Therapieerfolg bzw. Therapieresistenz ist die Kombinationstherapie anzustreben. Der nachhaltige zusätzliche Wert der KVT im Vergleich zu Antidepressiva allein in der Langzeittherapie bis zu 3 Jahren ist evident. Auch eine große Studie weist bei der chronischen Depression auf eine notwendige Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie hin. 5 Auch bei der rezidivierenden Depression mit einem Rückfall unter Antidepressiva ist die zusätzliche KVT indiziert. 5 Bei der Rezidivprophylaxe sollte KVT oder IPT möglichst in Kombination mit einem Antidepressivum (ggf. auch Lithium) eingesetzt werden. Die Rückfallrate wird gesenkt. Wenn eine Remission unter einem Antidepressivum (mit oder ohne gleichzeitige IPT) erreicht wurde, ist zur Fortführung der Therapie auch weiterhin das Antidepressivum (neben der IPT) nötig; eine alleinige IPT reicht nicht aus. 5 Bei chronischen Depressionen ist zu erwägen, 2–3 Jahre nach erstmaliger KVT eine »booster session« anzusetzen. 5 Psychotherapeutische Verfahren können bei Depressionen im höheren Lebensalter eine sinnvolle Ergänzung zur Therapie mit Antidepressiva sein. Akuttherapie mit Antidepressiva 5 Eine zuverlässige Vorhersage eines individuellen Therapieerfolgs bei einem bestimmten Antidepressivum ist auch heute noch nicht möglich. 5 In der Regel beobachtet man unter einer Behandlung mit einem Antidepressivum eine allmähliche Besserung im Zeitverlauf. Voraussetzung ist eine kontinuierliche antidepressive Pharmakotherapie in einer ausreichend hohen Dosierung. 5 Bei der Mehrzahl der Behandlungen ist damit zu rechnen, dass sich ein ausreichender Therapieerfolg (mindestens 50%-Abnahme der depressiven Symptomatik) erst im Verlauf der ersten 4 Wochen, manchmal auch erst nach 6– 8 Wochen ausbildet. In diesem Zeitraum treten häufig zunächst Nebenwirkungen, danach erst vom Patienten wahrgenommene antidepressive Effekte auf. 5 Der Patient sollte über diesen charakteristischen Verlauf informiert werden, um den Therapieerfolg nicht durch vorzeitige Beendigung der Medikation zu gefährden und die Compliance zu sichern. 5 Es ist darauf zu achten, dass auch die leichte depressive Episode erfolgreich behandelt wird, denn das Risiko, an einer schweren Depression zu erkranken, ist für Patienten mit leichten Depressionen fünfmal höher als bei Gesunden. Ziel der Akuttherapie ist die Remission (7 Abschn. 15.5). Wirkungseintritt 5 Gut verträgliche Substanzen, die rasch aufdosiert werden können, führen in den ersten zwei Wochen zu einem schnelleren Wirkungseintritt. Für Venlafaxin und Mirtazapin wurde ein solcher Effekt in kontrollierten Studien beschrieben (Szegedi et al. 2003; Katz et al. 2004). Nach 4 Wochen gibt es aber keine Unterschiede mehr zwischen diesen beiden und anderen Antidepressiva. 5 Bei älteren Patienten kann der Wirkungseintritt länger dauern. 5 Je nach dem pharmakologischen Wirkprofil des Antidepressivums können einzelne Symptomkomplexe des depressiven Syndroms unterschiedlich schnell auf die Therapie ansprechen. Unter Mirtazapin besserten sich Schlafstörungen, Agitation und somatische Beschwerden im Behandlungsverlauf schneller als unter SSRI. 141 15.4 · Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe mit Antidepressiva 15 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe mit Antidepressiva Wichtig 15.4 5 Studien zeigen, dass der individuelle Besserungsverlauf in den ersten beiden Behandlungswochen für die klinische Praxis von großer, bislang nicht genutzter Bedeutung ist und den späteren Behandlungserfolg zu prädizieren erlaubt. 5 Eine klinische Besserung von mindestens 20% der gesamten depressiven Symptomatik innerhalb der ersten 2 Behandlungswochen stellt einen hochsensitiven Prädiktor eines späteren Therapieerfolgs dar. 5 Dies bedeutet in der Praxis, dass die Therapiestrategie bereits nach 2 Wochen überprüft werden sollte. Wenn innerhalb dieser Zeit keine Abnahme eines »Depression-Summenscores« von mindestens 20% beobachtet wird, sollte eine neue Behandlungsstrategie erwogen werden (7 Abschn. 15.5). 5 Allerdings ist eine frühe Response von 20% keine Garantie für eine langanhaltende Besserung bei jedem depressiven Patienten. Patienten mit einer depressiven Episode entwickeln in mehr als 50% der Fälle im Verlauf weitere Episoden, bei 10–20% kommt es zu einen Diagnosenwechsel hin zur bipolaren Störung (unipolarer Verlauf, . Abb. 15.1; zu bipolaren Verläufen 7 Kap. 29). Bei mindestens jedem 5. Patienten klingt die depressive Symptomatik nicht vollständig ab, es persistieren subsyndromale Bilder, die den Patienten wesentlich beeinträchtigen. Etwa 15% der Patienten mit einer affektiven Störung suizidieren sich im Krankheitsverlauf und bei 50% kommt es im Laufe der Erkrankung zu einem Suizidversuch. Im Verlauf der – auch gut eingestellten – depressiven Erkrankung kann es immer wieder zu kurzen, milden depressiven Einbrüchen (»blips«) kommen. Sie bedürfen keiner medikamentösen Strategieänderung. Der Patient sollte darüber informiert sein. Definition Zur Therapieplanung unipolarer Verläufe werden unterschieden: 5 Akuttherapie 5 Erhaltungstherapie 5 Rezidivprophylaxe Akuttherapie Ziel: Remission Erhaltungstherapie Ziel: Erhaltung der Remission 6-12 Monate (sonst höheres Rückfallrisiko) Rezidivprophylaxe Ziel: Verhinderung neuer Episoden 1 Jahr u. länger (sonst höheres Rezidivrisiko) Euthymie Rückfall Rezidiv Zeit Beginn der Behandlung . Abb. 15.1. Verlaufsschema bei unipolarer Depression mit Risiken des Rückfalls oder Rezidivs. 142 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kapitel 15 · Depressive Störungen Wichtig Indikation für eine Rezidivprophylaxe Ziel einer antidepressiven Therapie ist das Erreichen einer Vollremission. Depressive Residualsymptome sind ein hohes Risiko für einen Rückfall. Deswegen sind Erhaltungstherapie und die Rezidivprophylaxe bei einem phasenhaften Verlauf in der Regel indiziert. Auch bei einer ersten depressiven Episode sollte eine Erhaltungstherapie über mindestens 6 Monate erfolgen. Erhaltungstherapie 5 Nach der Akuttherapie beginnt die Erhaltungstherapie. In dieser Phase, für die eine Länge von 6 Monaten und bis zu einem Jahr diskutiert wird, soll einem Rückfall vorgebeugt werden. Restsymptome sollten nicht mehr vorhanden sein (es ist davon auszugehen, dass typische unbehandelte depressive Episoden 6 Monate lang andauern). 5 Es ist wichtig, dass die Dosierung, die in der Akuttherapie zum Erfolg geführt hat, auch beibehalten wird. 5 Der Behandlungserfolg sollte in mindestens 2monatigen Konsultationen kontrolliert werden. Wichtig 5 Eine mindestens 6-monatige Erhaltungstherapie kann beendet werden, wenn keine weitere Episode anamnestisch bekannt ist oder eine leichte Episode mehr als 5 Jahre zurückliegt. 5 Eine Erhaltungstherapie darf nicht beendet werden, wenn die Akuttherapie nicht zur vollständigen Remission geführt hat. Rezidivprophylaxe Die Rezidivprophylaxe der unipolaren Depression setzt nach erfolgreicher Akut- und Erhaltungstherapie ein. Sie dauert mindestens 3 Jahre, oft auch lebenslang. 5 Die Weiterführung einer Pharmakotherapie mit Antidepressiva sollte immer die Grundlage der Rezidivprophylaxe sein. Die Indikation für eine Rezidivprophylaxe ist gegeben, wenn 5 eine dritte Episode aufgetreten ist; 5 zwei Episoden in 5 Jahren aufgetreten sind; 5 über eine weitere schwere Episode innerhalb der letzten 3 Jahre berichtet wird; 5 eine weitere Episode und eine positive Familienanamnese einer bipolaren Störung oder einer rezidivierenden Depression bestehen. Die Indikation wird weiter erhärtet, wenn 5 zusätzlich die Störung vor dem 30. Lebensjahr begann; 5 gleichzeitig eine »Doppeldepression« (7 Abschn. 15.7.2) oder eine Angststörung vorhanden ist; 5 noch Restsymptome während der Erhaltungstherapie verblieben sind. 5 Für den Erfolg sind eine gute Psychoedukation und Compliance entscheidend. Der Hintergrund einer langfristigen medikamentösen Behandlung nach Abklingen der subjektiven Beschwerden muss dem Patienten sorgfältig erläutert werden, um die Compliance zu sichern. Dem Patienten muss spätestens jetzt ein tragfähiges Krankheitsmodell vermittelt werden, das ihm eine Erklärung für die Notwendigkeit langfristiger Medikamenteneinnahme bei bereits überwundenen psychischen Beschwerden gibt (7 Abschn. 15.1). 5 Die rezidivprophylaktische Wirkung der Antidepressiva wurde durch einige prospektive Langzeitstudien belegt. Die bekannteste randomisierte Studie (Kupfer et al. 1992) zeigte einen klaren Vorteil für Imipramin im Vergleich zu IPT bei der rezidivierenden Depression. In einer neuen methodisch gut durchdachten Studie mit 299 Patienten mit mindestens 3 depressiven Episoden in den vergangenen 4 Jahren lag die Zahl der Rückfälle unter dem SSRI Sertralin (50 und 100 mg) signifikant mit 16% unter Placebo mit 33% (Lepine et al. 2004). In einer ähnlichen Studie mit 139 rezidivierenden unipolaren depressiven Patienten hatten 27% unter dem SSRI Escitalopram und 65% unter Placebo einen Rückfall. Auch unter einer Mirtazapin- bzw. VenlafaxinLangzeittherapie kam es zu selteneren Rückfällen in anderen Studien. 15.5 · Ungenügende Response, Therapieresistenz und chronische Depression 5 Lithium (7 Kap. 6) ist bei unipolarem Verlauf den Antidepressiva ebenbürtig, besonders gibt es gute Hinweise, dass das Suizidrisiko unter Lithium sinkt. Aus Gründen der Verträglichkeit und Praktikabilität wird Lithium aber im Routinefall seltener als Antidepressiva bei dieser Indikation angewandt. Der Lithiumspiegel sollte zwischen 0,6 und 0,8 mmol/l liegen. 5 Da bei einer langfristigen Behandlung das Nebenwirkungsprofil für die Compliance eine große Rolle spielt, sind die Vorteile der neueren Antidepressiva gegenüber den trizyklischen Antidepressiva (TZA) in dieser Indikation besonders zu nutzen. Die Rezidivprophylaxe sollte in einem 2- bis 3-monatigen Abstand kontrolliert werden. Cave 5 Es gibt immer wieder diskutiert, ob Antidepressiva im Rahmen einer Langzeittherapie Manien induzieren können. Für TZA ist dies gesichert; deshalb sollen sie in der Rezidivprophylaxe nicht gegeben werden. 5 Für die SSRI sieht man das Risiko, Manien bei der unipolaren Depression zu induzieren, zzt. als geringer an (7 Kap. 6 für die bipolare Depression). Psychotherapie zur Rezidivprophylaxe (7 Abschn. 15.2) KVT (zum Teil auch IPT) zeigten sich in der Rückfallprophylaxe in mehreren Studien der medikamentösen Therapie insgesamt entweder überlegen oder gleichwertig, auch additive Effekte sind beschrieben (de Jong-Meyer 2007). Rezidivprophylaxe mit neuem Rezidiv 5 Wenn es im Rahmen der Rezidivprophylaxe mit einem Antidepressivum zu einem Rezidiv kommt, ist abzuwägen, ob eine Lithiumprophylaxe zusätzlich eingeleitet werden soll. Bei wiederholtem Rezidiv und bei Versagen einer Prophylaxe mit einem Antidepressivum in Kombination mit Lithium kann auch Lithium zusätzlich mit Carbamazepin kombiniert werden. 5 Der depressive Patient sollte die für ihn typischen Symptommuster genau kennen, damit schnell eine neue Strategie bei einem Rezidiv entwickelt werden kann. Der Patient sollte aber auch darüber informiert sein, dass leichte depressive Symp- 143 15 tome im Verlauf einer unipolaren Erkrankung häufig sind und durch psychotherapeutische Intervention in der Regel schnell abgefangen werden können 15.5 Ungenügende Response, Therapieresistenz und chronische Depression Über 30% der depressiven Patienten profitieren klinisch nicht in ausreichendem Maße von einem ersten Therapieversuch von 8 Wochen mit einem Antidepressivum; d. h. es ist nicht zu der gewünschten Remission gekommen. Auch nach einem zweiten Versuch tritt bei einem Teil dieser Nonresponder keine Remission ein. Schließlich verbleibt auch nach mehreren Therapieversuchen eine Restgruppe chronisch Depressiver von ca. 15%. Definition Remission. Das eigentliche Ziel einer antidepressiven Therapie ist das Erreichen der Symptomfreiheit (Schweregradskala, z. B. Hamilton-Skala ≤7) sowie der Wiederherstellung des psychosozialen Funktionsniveaus. Response. In klinischen Studien wird eine Response als eine mindestens 50%-Reduktion der depressiven Symptomatik, gemessen anhand einer Schweregradskala, definiert. Partielle Response und Non-Response. Von einer partiellen Response spricht man, wenn die erreichte Besserung nach etwa 4- bis 6-wöchigen Behandlung zwischen 25 und 50% beträgt. Non-Response liegt also vor, wenn in diesem Zeitraum weniger als 25% Besserung eintreten (. Abb. 15.2). Therapieresistenz. Für eine Therapieresistenz gibt es bislang keine einheitliche Definition. Als Minimalkonsens sollte von Therapieresistenz dann gesprochen werden, wenn zwei verschiedene Antidepressiva mit unterschiedlichen Wirkprofilen jeweils nach 4–6 Wochen Behandlung in ausreichender Dosis wirkungslos waren. Je nach erreichter Besserung und der Anzahl der erfolglosen Behandlungsversuche können unterschiedliche Strategien sinnvoll sein. Eine empirisch abgesicherte Reihenfolge der im Folgenden beschriebenen Therapiestrategien gibt es aber bislang nicht. 144 Kapitel 15 · Depressive Störungen . Abb. 15.2. Grade der Besserung bei der unipolaren Depression. (Aus Benkert u. Hippius 2007) 1 2 R e m is s i o n E u t h y m ie 3 R e s p o n se 4 50% P a r t ie l le R e s p o n se 5 Non R e s p o n se 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25% Z e it B e g in n d e r B e h a n d l u n g 5 Stellt sich in den ersten beiden Behandlungswochen eine partielle Response ein, kann zunächst mit der begonnenen Behandlung fortgefahren werden. Bleibt sie aus, kann schon früh im Behandlungsverlauf von einer relativ geringen Chance, in den nächsten 2–4 Wochen noch eine Response bzw. Remission zu erreichen, ausgegangen werden (7 Abschn. 15.3, Wirkungseintritt). 5 Bei Vorliegen einer Non-Response oder Therapieresistenz sollte zunächst die Compliance des Patienten, etwa durch Messung des Plasmaspiegels, sowie die Diagnose überprüft werden. Eine vertiefte Psychoedukation und konsequente Psychotherapie ist anzustreben. Als Begleittherapien sind Bewegungs- und Lichttherapie, ggf. auch schon der Schlafentzug (s. unten) frühzeitig einzusetzen (. Abb. 15.3). 5 Der Algorithmus der . Abb. 15.3 bezieht sich auf einen ersten Behandlungsschritt mit Antidepressiva. Bei fehlender Remission oder sogar Verschlimmerung der Symptomatik unter einer KVT oder IPT im ersten Behandlungsschritt ist rechtzeitig ein Antidepressivum parallel einzusetzen. Zwar ist der Zeitpunkt empirisch nicht festgelegt, sollte nach einem Zeitraum von 4 bis 8 Wochen aber spätestens erfolgt sein. 5 Es gibt einen additiven Effekt der Kombination aus Antidepressiva und Psychotherapie, insbesondere bei Patienten mit belastenden Konflikten in der Anamnese (7 Abschn. 15.2). Häufigste Strategien 5 Meistens wird bei fehlender Response die Dosis erhöht. Diese Strategie kann manchmal erfolgreich sein, ist aber durch Studien nur für TZA, MAO-Hemmer und Venlafaxin belegt. Die Bestimmung der Plasmakonzentration des TZA kann eine relative Unterdosierung aufdecken (7 Kap. 2). Eine Dosiserhöhung unter SSRI ist in der Regel nicht mit besseren Behandlungsergebnissen verknüpft. 5 Bei fehlender Response wird oft auch das Antidepressivum gewechselt. Es sollte dann ein Antidepressivum mit einem anderem Angriffspunkt im ZNS gewählt werden, z. B. nach erfolgloser Gabe eines SSRI ein Antidepressivum mit überwiegender NA-Rückaufnahmehemmung. Allerdings wird dann beim Wechsel auf ein drittes Antidepressivum nur noch eine geringe Remissionsrate gesehen (Fava et al. 2006). Kombinationsstrategien mit zwei Antidepressiva Darunter wird der gleichzeitige Einsatz von zwei Antidepressiva mit nachgewiesener antidepressiver Wirksamkeit in jeweiliger Monotherapie verstanden. 145 15.5 · Ungenügende Response, Therapieresistenz und chronische Depression 15 Therapieerfolg unter Antidepressiva unzureichend Optimierung der Behandlung: Compliance überprüfen Plasmaspiegelkontrolle Diagnose überprüfen Psychoedukation vertiefen Bewegungstherapie Lichttherapie Schlafentzug Wenn keine Besserung, zusätzliche Optionen: Konsequente Psychotherapie Wechsel des AD Dosiserhöhung erwägen Kombination: SSRI/Venlafaxin + Mirtazapin Augmentation: AD + Lithiuma AD + SD-Hormone AD + AAP Keine Besserung EKB . Abb. 15.3. Wichtigste Maßnahmen bei unzureichendem Therapieerfolg. AD Antidepressivum, PT Psychotherapie, SE Schlafentzug, SD-Hormone Schilddrüsenhormone, AAP aty- Wichtig Die komplexen pharmakologischen Wirkungen geben heute immer früher Anlass, zwei Antidepressiva zu kombinieren. Ausschlaggebend sind zwei Gründe: 5 Der oft komplementäre pharmakologische Wirkmechanismus des Antidepressivums öffnet neue Response-Chancen, z. B. verstärkte Serotoninrückaufnahmehemmung durch einen SSRI und gleichzeitigen präsynaptischen α2-Antagonismus durch Mirtazapin. Durch die Blockade des 5-HT2A-Rezeptors (Mirtazapin) wird die therapeutische Wirkung der SSRI wahrscheinlich verstärkt. Dies gilt auch für Venlafaxin. 5 Das Wirkspektrum zweier Antidepressiva kann eine breitere psychopathologische Symptomatik abdecken, z. B. Antriebssteigerung durch Venlafaxin und gleichzeitige Schlafförderung durch Mirtazapin. pische Antipsychotika, a 7 Abschn. »Augmentations-und Kombinationsstrategien«. (Aus Benkert u. Hippius 2007) 5 Auch wenn man nach Versagen eines SSRI einen zweiten SSRI verschreibt, besteht eine Chance auf Response von 50%. 5 Kombinations- bzw. Augmentationsstrategien im Vergleich zu KVT (7 Abschn. 15.2). Augmentationsstrategien Unter Augmentation versteht man die zusätzliche Verordnung einer Substanz, für die, wenn sie allein eingenommen wird, keine antidepressive Wirksamkeit besteht. Lithium. Bei der am besten belegten Augmentati- onsstrategie werden Lithiumkonzentrationen, wie bei der Phasenprophylaxe (0,6–0,8 mmol/l), angestrebt (7 Kap. 6). Es wird ein synergistischer Effekt über die serotonerge Transmission angenommen. Ein Therapieerfolg kann nach 2–4 Wochen erwartet werden. Die Kombination SSRI und Lithium führte bei 50% der Patienten nach 1–2 Wochen (selten nach 6 Wochen) zu einer Response. Gesicherte Prädiktoren fehlen bislang. Ergebnisse einer Studie sagen aus, dass 146 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kapitel 15 · Depressive Störungen eine erfolgreiche Lithiumaugmentation mindestens 1 Jahr fortgeführt werden soll. Schilddrüsenhormone. In einigen kontrollierten Studien war die Gabe von T3 (L-Trijodthyronin) zu einem TZA bei therapieresistenten Patienten, auch bei euthyreoter Stoffwechsellage, erfolgreich. Auch zusätzliches Thyroxin (T4) in supraphysiologischen Dosen kann zum Therapieerfolg führen. Empfohlen werden kann diese Augmentation am ehesten bei subklinischem Hypothyreodismus (hohes TSH, normale Schilddrüsenhormone). Atypische Antipsychotika. Es gibt zunehmend posi- tive Berichte, die für den Einsatz dieser Gruppe mit Antidepressiva sprechen. Elektrokrampftherapie. Sie ist nach wie vor eine Therapiestrategie mit gut belegter Wirksamkeit bei Therapieresistenz. Während diese Therapie in den USA sehr frühzeitig bei Therapieresistenz eingesetzt wird, gilt sie im deutschsprachigen Raum oft als Ultima Ratio (. Tab.. 15.3). 15.6 Andere Medikamente und Verfahren zur Depressionsbehandlung Zur Depressionsbehandlung können, neben Antidepressiva und Psychotherapie, noch weitere Verfahren und Medikamente zur Anwendung kommen. Benzodiazepine 5 Es gibt keine Belege für eine spezifische antidepressive Wirkung von Benzodiazepinen. Es wurde aber in einer Metaanalyse über die Kombination von Benzodiazepinen mit Antidepressiva im Vergleich zur alleinigen Therapie mit Antidepressiva ein deutlicher Vorteil für die Kombination beschrieben. 5 Zum kurzfristigen Einsatz in Kombination mit Antidepressiva sind Benzodiazepine bei starker Unruhe, Angst, Suizidalität und Panikattacken gut geeignet. Nach 2–4 Wochen sollten sie ausgeschlichen werden. 5 Bei stark gehemmt-depressiven Patienten mit Stupor und Mutismus ist Lorazepam das Mittel der Wahl (7 Abschn. 8.4.1). Antipsychotika 5 Es gibt jetzt einige Studien, die auch eine antidepressive Wirkung der atypischen Antipsychotika bei Depressionen ohne psychotische Merkmale belegen. Für ihre Eignung als Add-on-Therapie gibt es immer mehr Hinweise. 5 Atypische Antipsychotika haben in der Therapie bei depressiven Störungen im Rahmen schizophrener und schizoaffektiver Störungen schon jetzt einen wichtigen Stellenwert (7 Kap. 7), als Monotherapie bei einer Depression sind sie nicht indiziert. Hormone 5 Ein Einsatz von Östrogenen kann bei Frauen in der Menopause erfolgversprechend sein. Bei Frauen ohne depressive Anamnese zeigte sich eine 2,5-fache höhere Assoziation für eine Depression in der Menopause im Vergleich zur Prämenopause (Freeman 2006). Frauen mit bekannter postpartaler Depression sind offenbar sensitiv für psychotrope Effekte von Östrogenen und Gestagenen. Der Einsatz einer Östrogensubstitution in Kombination ist bei diesen Patientinnen erwägenswert, als Monotherapie aber meist nicht ausreichend. Grundsätzlich scheint die Remissionsrate bei zusätzlicher Hormonherapie einer alleinigen Therapie mit Antidepressiva überlegen zu sein (Thase 2005). Allerdings muss auf die laufende Diskussion über das erhöhte Risiko des Einsatzes von Hormonen bei der Frau hingewiesen werden. Ein Einsatz kommt nur in enger Zusammenarbeit mit dem Gynäkologen in Frage. 5 Schilddrüsenhormone haben ihren Einsatz in der Augmentationstherapie bei Therapieresistenz (7 Abschn. 15.6). 5 Testosteron zur Stimmungsregulation ist weiter sehr umstritten und kann derzeit bei Männern wegen der Gefahr der Induktion manischer Symptome und der Gefahr des Zellwachstums (besonders Prostatakarzinom) nicht empfohlen werden. Eine neue Studie zeigt, dass bei Frauen die Libido durch Testosteron nicht gesteigert wird und eine andere Studie, dass bei älteren Männern Dehydroepiandrosteron (DHEA) und niedrige Dosen Testosteron im Vergleich zu Placebo ohne Wirkung auf die Lebensqualität (»Antiaging«) waren. Schlafentzug 5 Der Schlafentzug ist bei vielen Patienten eine sinnvolle Zusatztherapie zur Gabe von Antidepressiva. Da ca. 50% der Patienten vom Schlafentzug profitieren können, ist ein solcher Therapieversuch, besonders bei zunächst unzureichender 147 15.7 · Spezielle pharmakotherapeutische Empfehlungen 15 Wirkung des Antidepressivums, lohnend. Der Effekt ist unmittelbar am Folgetag beobachtbar; er hält allerdings meist nur kurzfristig an. 5 Die Behandlung erfolgt meist in Serien (1- bis 2mal pro Woche). Die Patienten wachen entweder die ganze Nacht oder die zweite Nachthälfte durch. Die Durchführung in Gruppen erleichtert das Wachbleiben. 5 Während der Schlafentzugsnacht und am Folgetag darf keine (auch nicht vorübergehende) Schlafperiode eintreten. onen (therapieresistente Depression) ist es alleiniger Pharmakotherapie überlegen. Der Vorteil der EKB liegt im raschen Therapieerfolg. 5 Wichtigste Indikationen sind die schwer gehemmte Depression (auch mit Suizidalität), die Depression mit psychotischen Merkmalen und die therapieresistente Depression. 5 Die Behandlung erfolgt, bevorzugt stationär, in Serien von 6–12 Sitzungen. 5 Die EKB wird in der Regel parallel zu der begleitenden antidepressiven Therapie eingesetzt. Lichttherapie Repetitive transkranielle Magnetstimulation 5 Die Patienten werden täglich einer Lichtquelle mit artifiziellem weißem Licht ausgesetzt. Der Wirkmechanismus ist noch ungeklärt; es wird eine Normalisierung (»phase advance«) von zirkadianen Rhythmen, die in der Depression verzögert sein sollen, postuliert. Die Response bei der »seasonal affective disorder« (SAD) tritt innerhalb von 1–4 Wochen ein. Mehrere kontrollierte Studien zeigen die antidepressive Wirkung der Lichttherapie bei SAD, die der Wirkung von Antidepressiva entspricht. 5 Ein einstündiger täglicher Spaziergang am Morgen über mehrere Wochen soll einen ähnlichen Effekt haben. 5 Durchführung: Je nach Stärke der künstlichen Lichtquelle erfolgt eine Exposition über 30– 120 min täglich (bei 10.000 Lux 30 min, bei 2500–6000 Lux 60–120 min), bevorzugt morgens zwischen 6 und 8 Uhr, über 2–4 Wochen. 5 Vor Beginn der Lichttherapie ist eine augenärztliche Kontrolle anzuraten. Es kann zu Beginn über Kopfschmerzen, Sehstörungen, überanstrengte Augen, Übelkeit und Müdigkeit geklagt werden. Sehr selten sind leichte manische Symptome. Lichttherapie soll nicht mit photosensiblen Medikamenten (TZA, Hypericum, Phenothiazine) gleichzeitig gegeben werden. Bewegungstherapie 5 Es gibt eine Reihe neuer Befunde, die einen genuinen antidepressiven Effekt für regelmäßige körperliche Aktivitätsprogramme beschreiben. Elektrokrampfbehandlung 5 Die Elektrokrampfbehandlung (EKB) ist ein Behandlungsverfahren, dessen Wirksamkeit und Verträglichkeit bei sachgemäßer Durchführung gut belegt ist (die Entstehung struktureller zerebraler Läsionen wurde bei sachgemäßer Anwendung nicht beobachtet); in bestimmten Indikati- 5 Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist ein nichtinvasives Verfahren, bei dem kortikale Neurone mit kurzdauernden Magnetfeldern hoher Intensität stimuliert werden. Die bisherigen Ergebnisse deuten darauf hin, dass repetitive Stimulationen des (bevorzugt linken) präfrontalen Kortex antidepressive Wirkungen, möglicherweise über eine Erhöhung des serotonergen Tonus, haben können. Ausmaß und Dauer der antidepressiven Wirkung ist gering. rTMS ist nicht zugelassen; es besteht kein Narkoserisiko. Eine Indikation ist, wenn überhaupt, eher bei leichten bis mittelschweren Depressionen gegeben. Vagusnervstimulation 5 Nach operativer Implantation eines Schrittmachers (Narkoserisiko!), der an den linken N. vagus angeschlossen wird, erfolgt eine intermittierende repetitive Stimulation, die über Mittelhirnstrukturen zu limbischen und kortikalen Arealen geleitet werden soll. Es wird vermutet, dass es durch die Stimulation zu einer Normalisierung dieser hyperaktiven Areale kommt. Trotz einiger erfolgversprechender Ergebnisse ist die Vagusnervstimulation zur klinischen Anwendung noch nicht ausgereift. 15.7 Spezielle pharmakotherapeutische Empfehlungen Nur die Besonderheiten, die über die allgemeinen Empfehlungen hinausgehen, werden bei jeder Diagnose beschrieben. 148 15.7.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kapitel 15 · Depressive Störungen Depressive Episode und rezidivierende depressive Störung Die depressive Episode kann im Rahmen einer unioder bipolaren affektiven Störung auftreten. Oft treten zusätzlich die Merkmale eines somatischen Syndroms auf. Synonym wird der Begriff melancholischer Typ verwandt. Das Syndrom entspricht dem früheren Konstrukt der endogenen Depression. Nach der ICD10 müssen bei Vorliegen des somatischen Syndroms 4 der folgenden 8 Merkmale vorhanden sein: 5 Interesseverlust oder Verlust an normalerweise angenehmen Aktivitäten 5 Mangelnde Fähigkeit, auf freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren 5 Frühmorgendliches Erwachen; zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit; 5 Morgentief 5 Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit 5 Deutlicher Appetitverlust 5 Gewichtsverlust 5 Deutlicher Libidoverlust In diesem Kapitel wird die Therapie der unipolaren Depression besprochen (bipolare Depression 7 Kap. 6). Die Schwerpunkte der Therapie folgender Diagnosen finden sich in 7 Abschn. 15.2: 5 leichte depressive Episode (F32.0) 5 mit somatischem Syndrom (F32.01) 5 mittelgradige depressive Episode (F32.1) 5 mit somatischem Syndrom (F32.11) 5 schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (F32.2) Die Therapie der schweren depressiven Episode mit psychotischen Symptomen (»wahnhafte Depression«) (F32.3) wird in 7 Abschn. 30.2.9 beschrieben. Die Pharmakotherapie einer einzelnen depressiven Episode oder einer wiederholten Depression im Rahmen einer rezidivierenden Depression ist identisch. Die Erhaltungstherapie bzw. die Rezidiviprophylaxe wird dann allerdings verschieden gestaltet (7 Abschn. 15.4). Unterschiedliche Wirksamkeit von Antidepressiva bei der depressiven Episode Die vielen randomisierten Studien der letzten Jahre ermöglichen es, Unterschiede herauszuarbeiten. Mehr prospektive Studien müssen die Befunde aber noch absichern: Wichtig 5 Aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsund Risikoprofils sind SSRI und die neuen dualen Antidepressiva den TZA vorzuziehen. Auch ist das Risiko, eine Manie zu induzieren, bei TZA größer. 5 Zwischen SSRI und TZA gibt es keine Wirkunterschiede. 5 SSRI haben auch im Vergleich zu den neuen Antidepressiva etwas geringere Nebenwirkungen. 5 SSRI sind geringfügig weniger wirksam im Vergleich zu Substanzen mit direkter Beeinflussung von mindestens 2 Monoaminsystemen (Mirtazapin, Venlafaxin). Eine Ausnahme ist Escitalopram; es ist der selektivste SSRI. Dies zeigt sich nicht nur beim schnelleren Wirkungseintritt sondern auch beim andauernden Effekt und der Remissionsrate. 5 Beim schweren melancholischen Typ wurde ein Vorteil von Venlafaxin gegenüber SSRI gesehen. Hinweise für differenzielle Wirksamkeit bei besonderen Symptomkonstellationen sind nur in Ansätzen vorhanden. Die sedierend-schlafanstoßende Komponente (z. B. bei Mirtazapin, Amitriptylin) kann man sich bei ängstlich-agitierter Ausprägung der Depression, zunutze machen. Jedoch wirken auch nichtsedierende Antidepressiva (z. B. SSRI und MAO-Hemmer) angstreduzierend. Die initiale Sedierungspotenz ist weitgehend auf den Histamin-H1-Rezeptorantagonismus zurückzuführen. Komorbiditäten mit anderen psychiatrischen Erkrankungen 5 30% der Patienten mit unipolarer Depression haben eine zusätzliche Angsterkrankung (einschließlich Panikstörung und posttraumatische Belastungsstörung). Eine spezielle Antidepressivapräferenz besteht nicht. Allerdings sollte man die Antidepressivadosis, wie bei den Angsterkrankungen, langsam aufdosieren. 5 Ein Drittel der depressiven Patienten gibt eine zumindest vorübergehende Abhängigkeitsproblematik oder Drogenmissbrauch (7 Kap. 11 und 28) an. Beide Erkrankungen werden parallel behandelt. 5 Komorbide Persönlichkeitsstörungen verschlechtern nach einer Metaanalyse die »Outcome«-Rate 149 15.7 · Spezielle pharmakotherapeutische Empfehlungen bei Depressionen um das Doppelte; bis auf Elektrokonvulsionstherapie (EKT) war die Besserungsrate schlecht (Newton-Howes 2006). 15.7.2 Dysthymie und Double Depression Die dystyme Störung ist ein chronisch-depressives Syndrom, meist leichter Ausprägung. Die Schwere einer depressiven Episode wird nicht erreicht. Es können sich wochenlange Perioden der Besserung in den chronischen Verlauf einschieben. Tritt ein aktuelle depressive Episode hinzu (bei 40%), spricht man von der sog. Double Depression; sie ist sehr therapieresistent. Je länger eine depressive Symptomatik anhält, umso ungünstiger ist der Behanlungsverlauf. Psychotherapie 7 Abschn. 15.5. 5 Die Wirksamkeit von Antidepressiva, in gleicher Dosierung wie bei der depressiven Episode, ist bei der Dystymie gesichert. SSRI sind aufgrund ihrer Verträglichkeit besonders geeignet. Die Behandlung sollte über 2–3 Jahre erfolgen. 5 Eine Vergleichsstudie mit 94 dystymen Patienten zeigte eine Responserate nach 16 Wochen für den SSRI Sertralin von 58%, für die Kombination Sertralin und IPT von 57%, für IPT von 35% und für unterstützende Psychotherapie von 31%. Die Autoren ziehen den Schluss, dass dysthyme Patienten von der Pharmakotherapie einen größeren Vorteil, als von der Psychotherapie haben (Markowitz et al. 2005). 15.7.3 Minor Depression und unterschwellige Depression Die Minor Depression hat einen geringeren Ausprägungsgrad; es sind weniger Diagnosekriterien erfüllt. Beide Begriffe werden synonym gebraucht. 5 Der Nutzen von Antidepressiva ist bei der Minor Depression umstritten. SSRI scheinen wirksam zu sein. 15.7.4 Rezidivierende kurze depressive Episoden (»recurrent brief depression« nach DSM-IV) Die wiederkehrende kurzzeitige depressive Störung, mit einer zwar sehr kurzen, aber oft sehr schwerer Symptomatik bis hin zur Suizidalität, wird manchmal 15 auch zu den unterschwelligen Depressionen gezählt, sollte aber wegen der schwierigen Behandlungsmöglichkeit eine Sonderstellung einnehmen. Bislang ist keine befriedigende antidepressive Pharmakotherapie etabliert. Psychologische Intervention ist in jedem Falle indiziert. Rapid Cycling 7 Abschn. 5.4. 15.7.5 Atypische Depression Bei der atypischen Depression ist die affektive Schwingungsfähigkeit erhalten geblieben. Weiterhin sollten (nach DSM-IV) zwei der folgenden Symptome für eine Diagnose vorhanden sein: 5 vermehrter Appetit oder Gewichtszunahme, 5 erhöhtes Schlafbedürfnis, 5 ausgeprägtes körperliches Schweregefühl mit Müdigkeit und 5 eine Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung. Die atypische Depression ist eng mit dem weiblichen Geschlecht assoziiert. 5 SSRI sind die Mittel der Wahl bei der atypischen Depression. Die ebenfalls wirksamen MAOHemmer sind bei dieser Indikation zu risikoreich. 5 Es gibt erste klinische Hinweise für eine alternative (oder additive) Wirksamkeit der KVT (Jarett et al. 1999). 5 Eine wichtige Hypothese besagt, dass es sich bei der atypischen Depression um eine Form der bipolaren affektiven Störung II handelt. Deshalb sollte bei der Diagnose einer atypischen Depression besonders sorgfältig nach Symptomen einer bipolaren Störung gesucht werden. 15.7.6 Saisonal abhängige affektive Störung (SAD, Winterdepression) Die phasischen Stimmungsschwankungen stehen in Abhängigkeit von den Jahreszeiten, meist mit depressiven Episoden im Winter. Es kommt oft zu atypischer Symptomausprägung (Hypersomnie, Hyperphagie mit Kohlenhydratheißhunger). 5 Es wird eine serotonerge Dysfunktion postuliert; SSRI werden empfohlen. 5 Eine Indikation zur Lichttherapie ist gegeben (7 Abschn. 15.6), auch mit SSRI gleichzeitig. 5 Eine pathophysiologische Rolle konnte Melatonin nicht zugeschrieben werden. 150 Kapitel 15 · Depressive Störungen 15.7.7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Suizidalität Wichtig Zur Behandlung der akuten Suizidaltät 7 Kap. 34, Notfallpsychiatrie. 5 Für Lithium (7 Kap. 6) wird ein suizidprotektiver Effekt bei langfristiger Therapie in mehreren Studien unabhängig von Alter und Geschlecht berichtet. 5 Bei schwerer Suizidalität kann auch EKB (7 Abschn. 15.6) erwogen werden. 5 Öffentlichkeitsarbeit und Fortbildung hatte einen positiven Effekt (Hegerl et al. 2006). 15.7.8 Depression bei körperlichen Erkrankungen 5 Depressive Störungen stellen einen behandlungsbedürftigen und prognostisch relevanten Komplikationsfaktor bei körperlichen Erkrankungen dar, weil eine begleitende Depression die Prognose der körperlichen Erkrankung verschlechtern kann (McConnel et al. 2005). 5 Besonders intensiv wurde dieser Zusammenhang bei Herzerkrankungen und Schlaganfall untersucht; depressive Symptome nach Herzinfarkt oder zerebralen Ischämien (»post-stroke depression«) verschlechtern oft die Prognose und Rehabilitationserfolge. 5 Es gibt Studien, die für einen rechtzeitigen Einsatz von Antidepressiva bei Herzinfarkt und Schlaganfall sprechen (Taylor et al. 2005; Glassmann 2005). Allerdings ist eine Senkung der Mortalität durch SSRI bisher nicht nachgewiesen. 5 Es gibt hohe Evidenzen zum engen, wahrscheinlich ursächlichen Zusammenhang zwischen Depression (und Dauerstress) und körperlichen Folgekrankheiten, besonders Herz-Kreislauf-Erkrankungen (mit Arteriosklerose und Hypertonie); ein Zusammenhang mit Diabetes Typ 2 und Osteoporose wird diskutiert (. Abb. 15.4). 5 Bei mittelschweren bis schweren Depressionen nach einem Herzinfarkt sind SSRI zu empfehlen. 5 Wenn Diabetes und Depression zusammen auftreten, sind SSRI zu empfehlen. TZA sind wegen der möglichen Gewichtszunahme zu meiden. 5 Auch die Depression bei Parkinson-Erkrankung ist häufig. Es werden neurochemische Gemeinsamkeiten diskutiert. Trimipramin und Clomipramin sollten wegen der dopamin-antagonistischen Komponente gemieden werden. SSRI sind die Mittel der Wahl. 5 Die Depression ist oft mit der Demenz assoziiert (10–30%); die Depression kann den Beginn einer Demenz anzeigen. Davon abzugrenzen ist die depressive Pseudodemenz bei affektiven Erkrankungen mit kognitiv-mnestischen Defiziten. 5 SSRI sind die Mittel der ersten Wahl bei einer demenzassoziierten Depression. Sie verbessern auch Verhaltensauffälligkeiten und Alltagsaktivitäten, allerdings nicht die Kognition. 14 15 Dauerstress Depression Fehlregulation der Stresshormon-Achse Imbalanz des Symphatikus-ParasymphatikusSystems 16 17 18 19 5 Viszerale Adipositas 5 Erhöhte Insulinresistenz 5 Hypertonie Störung der Hämostase 5 5 5 5 Pulsfrequenz ↑ Ventrikuläre Arrythmie ↑ Herz-Frequenz-Variabilität ↓ QT-Variabilität ↑ 20 Erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen . Abb. 15.4. Zusammenhang zwischen Dauerstress/Depression und Folgekrankheiten. (Nach Benkert 2005) 151 15.8 · Depression und Stress 5 Die Behandlung mit TZA im Alter ist besonders risikoreich (u. a. Herzrhythmusstörungen) und sollte vermieden werden. 5 Bei vielen Hauterkrankungen (Akne, Psoriasis, Urtikaria) wird eine Komorbidität mit der Depression gesehen. Antidepressiva sind wirksam. Die H1-Blockade (bei Amitriptylin) kann man bei Pruritus und Urtikaria auch ohne depressive Symptomatik nutzen. 15.8 Depression und Stress Wie eng Dauerstress und Depression zusammenhängen, wurde schon an den gemeinsamen körperlichen Folgekrankheiten gezeigt (7 Abschn. 15.7). Aber die depressiven Symptome (und die Angstsymptome) sind auch von den Stressreaktionen auf der körperlichen Ebene, der Verhaltensebene und der kognitivemotionalen Ebene kaum auseinander zu halten und schließlich sind die Stress- und die Depressionsphysiologie auf vielen Abschnitten identisch (Holsboer 2000). Man muss davon ausgehen, dass bei der Depression – zumindest für den großen Teil der Depression, die durch Stress verursacht oder durch Stress ausgelöst ist – primär eine Kontrollstörung der Stressphysiologie vorliegt (Benkert 2005). Es werden dafür verantwortlich gemacht: 5 Die stressinduzierte Corticotropin-releasingHormon- (CRH-)Hyperaktivität und der vermehrter Kortisolumlauf bei fehlregulierter HPAAchse; CRH selbst führt bei Tieren zu depressionsähnlichem Verhalten und Angstzuständen. 5 Das durch Stress konstant aktivierte noradrenerge/adrenerge System, das zu Arousalund Vigilanzsteigerung und schließlich gesteigertem Angstverhalten führt. Dauerstress führt schließlich zur Erschöpfung des Noradrenalinsystems. Die noradrenerge Hypoaktivität geht mit motorischer Verlangsamung, kognitiver Hemmung und emotionaler Verarmung einher und ist schließlich von einer Depression nicht mehr zu unterscheiden. Noradrenalinaktivierende Antidepressiva könnten kompensatorisch eingesetzt werden. 5 Eine Dysfunktion des Serotoninrezeptorsystems. Allerdings sind die Zusammenhänge komplexer, als wir sie von der Serotoninhypothese der Depression (7 Kap. 5.2) (und der Angst) kennen. Unter anderem senken erhöhte Kortisolspiegel die Serotoninsynthese. Hypothetisch könnten, wie bei der Depression und den Angststörungen, 15 SSRI auch bei Dauerstress therapeutisch wirksam sein. 5 Wahrscheinlich kommt es auch zu einer verminderten Ausschüttung des gefäßerweiternden Transmitters Stickoxid. Zum Thema der Bedeutung des Serotoninrezeptors ist im Jahre 2003 die Arbeit von Caspi et al. (2003) erschienen. Sie legt gleichzeitig empirische Daten zur Interaktion von Genotyp, Umwelt und Depression vor. Die Autoren konnten nachweisen, dass die Kurzform des Promotors des 5-HT-Transporte-Gens (s/s) für die veränderte Stresssensitivität verantwortlich ist. Individuen mit diesen 2 kurzen Allelen (s/ s) entwickelten im Gegensatz zu Individuen mit langen Allelen (l/l) signifikant häufiger depressive Symptome auf mehrere stressreiche Lebensereignisse. Es wird vermutet, dass der l/l-Genotyp weniger stressempfindlich gegen Stressoren ist. Die Befunde sind im Kern mehrfach bestätigt. Burnout-Syndrom Das Erschöpfungssyndrom oder Burnout-Syndrom hat seine Ursachen im Dauerstress mit den gleichen Risiken für Folgekrankheiten, besonders den HerzKreislauf-Erkrankungen. Menschen in helfenden Berufen sind besonders gefährdet. Die Klassifikation erfolgt in der ICD-10 in einer Z-Kategotie (Probleme verbunden mit Schwierigkeiten bei der Lebensgestaltung). Im Vordergrund stehen: 5 Körperliche Erschöpfung mit Energiemangel, chronische Müdigkeit, Schwächegefühl und somatoforme Störungen 5 Emotionale Erschöpfung mit Depression, innerer Leere und Reizbarkeit 5 Geistig Erschöpfung mit Leistungseinbußen, Kreativitätsmangel und dem Gefühl der Sinnlosigkeit 5 Soziale Erschöpfung mit sozialem Rückzug, dem Empfinden ausgesaugt zu werden und dem Risiko, dass sich der Dauerstress im Arbeitsbereich auch auf andere Lebensbereiche (Familie, Partnerschaft) überträgt. Psychologische Therapien (Stressbewältigung) stehen im Vordergrund. Eine Pharmakotherapie ist nicht etabliert. Ein »Off-label«-Versuch mit Antidepressiva kann indiziert sein. 152 15.9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kapitel 15 · Depressive Störungen Behandlung depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter Bei Kindern und Jugendlichen mit depressiven Störungen sind entwicklungs- und altersabhängige Symptome zu beachten. Gerade bei Kindern wird man meistens den Verlauf abwarten müssen, um die Diagnose sicherstellen zu können. Kinder mit depressiven Störungen weisen häufig eine Verleugnungstendenz und ein großes Schamgefühl auf. Auch gesunden Kindern fällt es teilweise schwer, sich über ihre Befindlichkeit zu äußern. Deshalb ist die Beobachtung von nonverbalen Signalen, z. B. im Spiel-, Ess- und Schlafverhalten, wichtig. Je nach Alter bzw. Entwicklungsstand unterscheidet sich die Symptomatik teilweise erheblich. Im Gegensatz zu den depressiven Störungen im Erwachsenenalter, sind bei Kindern und Jugendlichen chronische Störungen, mit zunehmender und abnehmender Symptomatik, die mit langen Krankheitsepisoden, hohen Rückfallraten und großen psychosozialen Einschränkungen einhergehen, häufig (Pine et al. 1999; Schulte-Markwort u. Forouher 2005). Pharmakotherapie und Psychotherapie Genauso wie im Erwachsenenalter gilt bei depressiven Syndromen im Kindes- und Jugendalter, dass bei mittelgradigen und schweren depressiven Episoden sowie dann später während der Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe eine Kombination aus antidepressiver Pharmakotherapie und Psychotherapie erfolgen sollte. In der Akutphase schwerer depressiver Syndrome ist die medikamentöse Therapie führend. Verschiedene Übersichten (Reinecke et al. 1998; Michael u. Crowley 2002; Compton et al. 2004; Mufson et al. 2004) bestätigen die Wirksamkeit von Psychotherapie (vor allem KVT, doch auch IPT) gegenüber verschiedensten Kontrollbedingungen, sowie auch gegenüber antidepressiver Pharmakotherapie. 5 Eine große Studie an 493 Jugendlichen mit Major Depression über 12 Wochen zeigte aber, dass mit dem Antidepressivum Fluoxetin höhere Remissionsraten (60%) als mit KVT (43%) erzielt werden konnten; es waren beide aktive Therapien deutlich wirksamer als Placebo (35% Remissionsrate). Das beste Ergebnis wurde jedoch mit der Kombination von Fluoxetin und KVT (71% Remission) erzielt, was auch im Hinblick auf die Suizidalität galt. Es wird diskutiert, dass Fluoxetin möglicherweise eine wirksame Sonderstellung bei der antidepressiven Pharmakotherapie von Kindern und Jugendlichen einnimmt (March et al. 2004). Dies geht auch aus der Metaanalyse von Whitting- ton et al. (2004) hervor. Dort wird Fluoxetin als einzig wirksames SSRI bei Kindern und Jugendlichen herausgestellt. Fluoxetin ist deshalb seit kurzem ab dem Alter von 8 Jahren bei mittelgradigen bis schweren Episoden einer Major Depression in Kombination mit Psychotherapie zugelassen (7 Abschn. 5.12). Nichtmedikamentöse biologische Therapieverfahren Die nichtmedikamentösen, biologischen Therapieverfahren der Depression wurden nur teilweise bei Kindern und Jugendlichen untersucht. Für den Schlafentzug zeigen sich bei jugendlichen Patienten ähnliche Ergebnisse wie für Erwachsene. Naylor et al. (1993) entzogen 17 psychiatrisch erkrankten jugendlichen Patienten für 36 h den Schlaf. Sie fanden, dass die schwer depressiven Jugendlichen sich signifikant hinsichtlich der depressiven Symptomatik besserten, während depressive Patienten in Remission oder psychiatrische Kontrollpatienten sich verschlechterten. Im Gegensatz zu Erwachsenen blieb der Effekt nach der Erholungsnacht bestehen. In einer doppelblind placebokontrollierten Studie konnten Swedo et al. (1997) zeigen, dass es bei Kindern und Jugendlichen mit SAD zu einer signifikanten Stimmungsverbesserung unter Lichttherapie kam. Seit der initialen Administration der EKT bei Jugendlichen ist diese Behandlung kontrovers betrachtet worden. Insgesamt werden EKT bei Kindern und Jugendlichen nur sehr selten angewandt und machen nur ca. 1% aller EKT aus. Die Responserate ist aber generell sehr hoch. Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist bei Kindern und Jugendlichen so gut wie nicht untersucht, es finden sich nur einige Fallberichte. Die Vagusnervstimulation ist nur bei Kindern und Jugendlichen mit Epilepsie untersucht. Bei diesen Studien konnte unter der Vagusnervstimulation auch eine Verbesserung der Stimmung festgestellt werden (Martinez et al. 2005). Bei therapieresistenten depressiven Syndromen im Jugendalter kommen auch Augmentationsstrategien wie die zusätzliche Behandlung mit Lithium oder Schilddrüsenhormonen, medikamentöse Kombinationstherapien oder die zusätzliche Anwendung der oben beschriebenen nichtmedikamentösen, biologischen Therapieverfahren in Betracht (Sharan u. Saxena 1998). 15.10 · Checkliste 15.10 153 15 Checkliste ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Viele Patienten stehen Psychopharmaka skeptisch gegenüber, insbesondere bei schweren Depressionen sind sie aber unverzichtbar. Welche Möglichkeiten zur Förderung der Compliance im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans kennen Sie? Wie ist bei der Behandlung der schweren Depression eine Kombinationstherapie von Psychotherapie (KVT, IPT) und Antidepressiva anhand der derzeitigen wissenschaftlichen Datenlage zu beurteilen? Welche der modernen Antidepressiva sind bei der leichten Depression zu bevorzugen, welche bei der schweren Depression? Welche Antidepressiva zeigen einen schnellen Wirkungseintritt in den ersten beiden Wochen? Welche Bedeutung hat eine individuelle Besserung von ca. 20% in den ersten beiden Wochen für den weiteren Behandlungsverlauf? Einzelne Symptomkomplexe einer Depression können, je nach pharmakologischem Wirkprofil des Antidepressivums, unterschiedlich schnell auf die Behandlung ansprechen. Welche Beispiele kennen Sie? Wie ist das Risiko für ein Rezidiv nach einer ersten depressiven Episode einzuschätzen? Was bedeutet das für die pharmakologische, aber auch für die psychotherapeutische Behandlung? Was verstehen sie unter dem Begriff »Erhaltungstherapie«, wie lange sollte sie fortgeführt werden? 8. Wann sollte bei einer unipolaren depressiven Störung eine medikamentöse Rezidivprophylaxe durchgeführt werden? Welche Rolle spielen psychotherapeutische und psychoedukative Interventionen? 9. Welche Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe bei der unipolaren depressiven Störung kennen Sie? 10. Welche Behandlungsoptionen gibt es, wenn ein erstes Antidepressivum nicht zu ausreichendem Therapieerfolg führt? 11. Was versteht man unter dem Begriff der Augmentation, welche Möglichkeiten kennen Sie? 12. Welche Rolle spielen Benzodiazepine in der Depressionsbehandlung, welche Stärken haben sie, wo liegen Gefahren? 13. Was antworten Sie einem Patienten, wenn er befürchtet unter einem Antidepressivum eine Abhängigkeit zu entwickeln? 14. Welche Zusatztherapien neben der medikamentösen und der psychotherapeutischen Behandlung von depressiven Störungen gibt es? 15. Bei schweren körperlichen Erkrankungen treten gehäuft depressive Störungen auf; eine Depression wiederum begünstigt körperliche Folgekrankheiten. Welche Beispiele kennen Sie? 16. Als ein Risikofaktor für die Entstehung einer Depression wird Dauerstress diskutiert, welche Befunde kennen Sie? 17. Welche Therapie gilt als erste Wahl bei Kindern und Jugendlichen mit mittelgradigen und schweren depressiven Episoden?
