Bipolare Störungen
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DFP-Literaturstudium Bipolare Störungen Bis zu 440.000 Menschen in Österreich leiden an einer bipolaren Störung; bei 70 Prozent davon treten auch Substanzmissbrauch und Angsterkrankungen auf. Bei der Therapie handelt es sich meist um eine Langzeitbehandlung mit Stimmungsstabilisierern. Psychotherapeutische Maßnahmen kommen ergänzend zum Einsatz. Von Siegfried Kasper et al.* state of the art Problemstellung 1 In den vergangenen Jahren hat man die Aufmerksamkeit vermehrt auf die Diagnostik und Therapie der bipolaren Störungen gerichtet, die früher als manisch-depressive Erkrankung bezeichnet wurden. Die bei der bipolaren Störung auftretenden Probleme (Tab. 1) beinhalten die Komorbidität dieser Langzeiterkrankung durch Substanz- und Medikamentenmissbrauch, Suizidrisiko sowie erhebliche psychosoziale Konsequenzen. Die Lebenszeitprävalenz von Bipolar I-Störungen, also der klassischen manisch-depressiven Erkrankung, liegt weltweit zwischen 0,3 und 1,5 Prozent der Bevölkerung. Durch Einbeziehung der subsyndromalen Formen im Rahmen des sogenannten bipolaren Spektrums (siehe Abb. 1) finden sich jedoch Zahlen von bis zu sechs Prozent in der Allgemeinbevölkerung (Tab. 2). Dies bedeutet, dass in Österreich etwa 170.000 bis 440.000 Menschen 13 /14 • 15. Juli 2004 DFP-Literaturstudium von dieser Erkrankung betroffen sind. Im Durchschnitt leiden die Patienten bereits zehn Jahre an dieser Erkrankung, bevor sie eine Therapie erhalten, welche bei etwa 70 Prozent der Betroffenen eine stationäre Behandlung erfordert. Etwa die Hälfte der Patienten berichtet eine Verschlechterung der Erkrankung seit dem erstmaligen Auftreten, etwa 30 Prozent unternehmen einen Suizidversuch und etwa 70 Prozent der Patienten leiden auch zwischen den schweren manischen bezie- hungsweise depressiven Episoden an einer unterschiedlich ausgeprägten Restsymptomatik. Bei etwa 70 Prozent kommt es zum gleichzeitigen Auftreten anderer psychiatrischer Erkrankungen (Komorbidität), wie zum Beispiel Substanzmissbrauch oder Angsterkrankungen. Unbehandelte Patienten mit bipolaren Störungen weisen auch eine signifikant erhöhte Morbidität und Mortalität an nicht-psychiatrischen Erkrankungen (zum Beispiel kardiovaskuläre Leiden) im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung auf. © CORBIS INT. Das Erkennen der Erkrankung und die optimale Therapie bereits zu Beginn ist von großer Bedeutung. Erkrankt beispielsweise eine Frau mit 25 Jahren an einer bipolaren Störung und bleibt unbehandelt, büßt sie knapp eineinhalb Jahrzehnte ihres unbeeinträchtigten gesunden Lebens ein (hinsichtlich beruflicher und familiärer Aktivität) und weist eine um neun Jahre verkürzte Lebenserwartung auf. Die Ätiologie der bipolaren Störung wird, wie viele psychiatrische Erkrankungen, als multifaktoriell angesehen, wobei einer biologischen Komponente (wie man unter anderem aus Zwillingsuntersuchungen weiß) eine große Rolle zukommt. Es ist dokumentiert, dass die Entstehung einer bipolaren Störung einem polygenetischen Erbmodus unterliegt und nicht auf einen einzelnen Gendefekt zurückzuführen ist. Neben verschiedenen biochemischen Entstehungsmechanismen weisen neuerdings auch bildgebende Verfahren darauf hin, 13 /14 • 15. Juli 2004 dass Hyperintensitäten der weißen Hirnsubstanz sowie eine geringe Volumenzunahme im lateralen Ventrikel, sowie eine Vergrößerung des dritten Ventrikels gefunden werden können. Funktionelle Untersuchungen haben eine erhöhte Aktivität des rechten vorderen Temporallappens sowie eine verminderte Aktivität des dorsolateralen präfrontalen Cortex und der linken Amygdala ergeben. Insgesamt sind die erhobenen Befunde jedoch unspezifisch und können auch bei anderen psychiatrischen Erkrankungen zur Darstellung gebracht werden. Symptomatik Bei der bipolaren Störung findet man sowohl manische als auch depressive Symptome, die in unterschiedlicher Ausprägung vorliegen können und dadurch vom Krankheitsbild der schweren Manie über die Hypomanie und in der depressiven Ausprägung über die milde bis moderate Depression zur schweren Depression reichen können (siehe Abb. 2). Während Patienten mit einer schweren Ausprägung einer Depression beziehungsweise Manie psychiatrische Behandlung aufsuchen, führt eine hypomane beziehungsweise eine milde depressive Verstimmung nur selten zur Behandlung. Bei der Erfassung der Symptomatik sollte unbedingt eine Fremdanamnese miteinbezogen werden und die charakteristischen Symptome abgefragt werden. Dies ist insofern von großer Bedeutung, da Patienten mit einer bipola- 2 DFP-Literaturstudium ren Störung den hypomanen Phasen keine krankheitswertige Bedeutung zumessen und sie als Normalvariante menschlichen Verhaltens empfinden. Die manische Verstimmung beinhaltet gehobene Stimmung, vermehrten Antrieb, vermindertes Schlafbedürfnis, Größenideen, Rededrang, Ideenflucht und übertriebenen Optimismus, zusätzlich können bei einer manischen Episode mit psychotischen Symptomen auch Wahngedanken oder Halluzinationen (stimmungskongruent oder stimmungsinkongruent) auftreten. Die ICD-10 fordert für die Diagnose einer manischen Episode auch eine Einschränkung der beruflichen und sozialen Funktionsfähigkeit, welche mehr oder weniger vollständig unterbrochen ist. Die Symptomatik sollte für das Vorliegen einer Manie nach ICD-10 eine Woche und für die hypomane Episode, die insgesamt eine geringere symptomatische Ausprägung aufweist und auch nur eine geringere psychosoziale Behinderung mit sich bringt, einige Tage bestehen. Diagnose In Tab. 3 sind die diagnostischen Charakteristika für das bipolare Spektrum zusammengefasst. Im Durchschnitt durchlaufen etwa 25 Prozent der Patienten mit einer ursprünglich als nur “unipolar” diagnostizierten Depression innerhalb von neun Jahren auch eine manische Episode. Ein Hinweis auf eine entsprechende Prädisposition für eine bipolare Störung kann unter anderem durch die Familie gegeben sein. Um eine Bipolar I-Störung zu diagnostizieren, muss mindestens eine manische Episode vorgelegen haben, eine depressive Episode kann bereits aufgetreten sein oder nicht. Bei der Bipolar II-Störung ist zusätzlich zu einer depressiven Phase mindestens eine hypomanische Episode zur Beobachtung gekommen. Als Rapid Cycling bezeichnet man, wenn mindestens vier Phasen pro Jahr aufgetreten sind; wenn häufigere Phasen auftreten, handelt es sich um Ultrabeziehungsweise Ultra-Ultra-Rapid Cycling. Es ist nicht klar, ob Rapid Cycling den Verlauf einer Erkrankung oder eher ein durch therapeutische Maßnahmen hervorgerufenes Verlaufsbild darstellt. Als Zyklothymie bezeichnet man, wenn im Langzeitverlauf depressive und hypomanische Symptome aufgetreten sind, jedoch die Kriterien für eine depressive Episode, eine Hypomanie oder Manie nicht erfüllt sind. Im Bereich der Persönlichkeitsstörungen kann im Rahmen des bipolaren Spektrums eine extrovertierte expansive Persönlichkeit diagnostiziert werden. Das Krankheitsbild einer unipolaren Manie wird insgesamt selten (etwa neun Prozent der Bipolar I-Erkrankungen) beobachtet. Die manische Verstimmung kann entweder state of the art Das Spektrum bipolar affektiver Störungen 3 Problemstellung bei der bipolaren Störung .Langzeiterkankung .Komplikation durch Komorbidität (Substanzmissbrauch, Angsterkrankungen) .Suizidrisiko, körperliche Erkrankungen .Wahnhafte Symptome .Psychosoziale Konsequenzen Tab. 1 heiter-euphorisch oder dysphorisch-aggressiv ausgeprägt sein, wobei letzteres häufiger zu strafrechtlichen Schwierigkeiten führt. Patienten mit bipolarer Störung leiden etwa die Hälfte ihres Lebens nach der Erstdiagnose an Symptomen, wobei den depressiven Symptomen mit etwa 32 Prozent eine größere Bedeutung zukommt als den manischen (neun Prozent) beziehungsweise den gemischten Symptomen (sechs Prozent). Aus einer europäischen Befragung an Patienten mit bipolarer Störung kann entnommen werden, dass sich mindestens die Hälfte in psychosozialen Bereichen beeinträchtigt fühlt, beispielsweise am Arbeitsplatz, in familiären Beziehungen, aber auch bei Freizeitaktivitäten und in freundschaftlichen Beziehungen. Patienten mit bipolarer Störung werden signifikant häufiger gekündigt als vergleichbare Kontrollpersonen und sind in etwa 30 Prozent mit Ordnungsstrafen inklusive Gefängnisaufenthalten behaftet. Eine Beeinträchtigung der Lebensqualität ist nicht nur während der Krankheitsphasen sondern auch in der euthymen Phase gegeben und deutlicher ausgeprägt als bei vergleichbaren anderen Erkrankungen wie zum Beispiel rheumatoide Arthritis oder Multiple Sklerose. Differenzialdiagnose Abb. 1 Die Differenzialdiagnose ergibt sich besonders innerhalb der psychiatrischen Erkrankungen, wobei an erster Stelle Substanzmissbrauch (Alkohol beziehungsweise Drogen) steht, sowie gegenüber der unipolaren Depression und gegenüber den 13 /14 • 15. Juli 2004 DFP-Literaturstudium Lebenszeit-Prävalenzraten für bipolare Störung . Bipolare Störung: • bis zu 1,6 Prozent Manie • bis zu 5,5 Prozent bipolares Spektrum . etwa 170.000 bis 440.000 Menschen in Österreich davon betroffen Tab. 2 Angsterkrankungen. Bei exzessivem episodischen Substanzmissbrauch sollte im Langzeitverlauf an eine bipolare Störung gedacht werden und auch jede Phase einer Depression sollte hinsichtlich der Vorgeschichte einer manischen Verstimmung, am besten durch Einbeziehung der Fremdanamnese, evaluiert werden. Das gleichzeitige Auftreten (Komorbidität) von Angsterkrankungen ist insofern wichtig abzuklären, da unbehandelte Symptome einer Angsterkrankung einen sekundären Substanzmissbrauch bewirken können und zusätzlich zur bipolaren Erkrankung auch eine spezifische Behandlung der Angststörung notwendig machen. Akuttherapie der bipolaren Störung Für die Therapie der bipolaren Störung stehen verschiedene Gruppen von Medikamenten (Tab. 4) zur Verfügung. Es ergeben sich unterschiedliche Gesichtspunkte bei der Behandlung der Manie (mit oder ohne psychotische Symptome), der bipolaren Depression, des Mischzustandes und bei Rapid Cycling. unter der Therapie mit einem Stimmungsstabilisierer beziehungsweise mit einem atypischen Antipsychotikum zu einem Durchbrechen einer manischen Symptomatik kommt, kann die Dosierung angehoben werden, wobei die behandelte Symptomatik und nicht so sehr die Serumspiegelwerte die gegebene Dosierung bestimmt. Bei einer leicht ausgeprägten Manie kann auch eine Monotherapie mit einem Stimmungsstabilisierer erfolgen, bei einer Manie mit psychotischen Ausprägungen ist auf jeden Fall die Zugabe eines atypischen Antipsychotikums empfehlenswert. Von typischen Neuroleptika ist jedoch Abstand zu nehmen, da sie ein hohes Risiko für extrapyramidale Störungen beinhalten und bipolare Patienten in dieser Hinsicht deutlich vulnerabler als schizophrene Patienten sind. Weiterhin können typische Neuroleptika eine depressive Symptomatik verstärken und die Compliance reduzieren. Zudem haben kontrollierte Untersuchungen gezeigt, dass typische Neuroleptika für die notwendige Langzeittherapie der bipolaren Erkrankung als nicht phasenprophylaktisch wirksam eingestuft werden können. Bipolare Depression Prinzipiell gelten dabei dieselben Richtlinien wie bei der unipolaren Depression, nur dass zusätzlich auf jeden Fall ein Stimmungsstabilisierer zugegeben werden sollte, um das Risiko eines Umschwungs (“Switch”) in eine mani- sche Episode zu minimieren. Ältere Antidepressiva wie zum Beispiel trizyklische Antidepressiva sind dabei Medikamente der zweiten beziehungsweise dritten Wahl, da sie neben dem ungünstigen Nebenwirkungsprofil auch ein signifikant höheres Switch-Risiko mit der Möglichkeit der Induktion eines Rapid Cycling Verlaufes beinhalten. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) hingegen haben nur ein geringes Switch-Risiko. Mischzustand Beim gleichzeitigen Auftreten von Symptomen einer Manie und Depression ist generell mit einem schlechteren Behandlungserfolg zu rechnen. Kontrollierte Daten haben ergeben, dass Valproinsäure und Carbamazepin Lithium in dieser Indikation überlegen sind. Medikamente aus der Reihe der atpyischen Antipsychotika wie Olanzapin und Risperidon haben ebenso günstige Effekte erkennen lassen. Antidepressiva sollten in dieser Indikation eher vermieden werden, falls die Gabe eines Antidepressivums unbedingt notwendig ist, sollten SSRI und keine tri- oder tetrazyklischen Antidepressiva zur Anwendung kommen, da diese mit einem Risiko des Umschwungs in eine Manie – “Switch” behaftet sind. Benzodiazepine (zum Beispiel Clonazepam) können als symptomatische Zusatztherapie zur Abpufferung dysphorischer Symptome eingesetzt werden. Diagnostische Charakteristika für das “bipolare Spektrum” state of the art Manie 4 Bei der Behandlung einer manischen Episode ohne psychotische Symptome können Medikamente aus der Gruppe der Stimmungsstabilisierer (Tab. 5) sowie atypische Antipsychotika (zum Beispiel Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon oder Zotepin) eingesetzt werden. Medikamente aus der Reihe der typischen Neuroleptika (zum Beispiel Haloperidol, Zuclopenthixol) stellen Substanzen der zweiten Wahl dar und sollten nur in speziellen Situationen (zum Beispiel intravenöse Verabreichung notwendig) gegeben werden. Falls es Diagnose nach ICD-10* bzw. DSM-IV-TR** Bipolare Störungen Bipolare Spektrumserkrankungen Bipolar I Mindestens eine manische Episode. Eine depressive Episode kann aufgetreten sein oder nicht Bipolar II Mindestens eine hypomanische Episode, zusätzlich zur depressiven Episode Rapid Cycling mindestens vier Phasen/Jahr: Ultra-rapid Cycling: andauernder Phasenwechsel innerhalb von Tagen Ultra-ultra-rapid Cycling: Wechsel innerhalb von Stunden Zyklothymie Im Langzeitverlauf depressive und hypomanische Symptome. Kriterien für Depressive Episode (oder “Major Depression” nach DSM-IV-TR), Hypomanie oder Manie sind nicht erfüllt Hyperthymes Temperament Extrovertierte, expansive Persönlichkeit * Internationale Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, 10. Version **Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen der psychiatrischen Gesellschaft der USA, 4. textrevidierte Version Tab. 3 13 /14 • 15. Juli 2004 DFP-Literaturstudium Medikamentengruppen . Stimmungsstabilisierer (SST) Rolle der Psychotherapie . Antidepressiva* • Lithium, Carbamazepin, Valproinsäue und Lamotrigin • In erster Linie selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer (SSRI) (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) . Antipsychotika • In erster Linie atypische Antipsychotika (Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon) . Benzodiazepine* • CAVE: Typische Neuroleptika (zum Beispiel Haloperidol, Zucopenthixol) . Kombinationen * nur als Zusatztherapie • Zum Beispiel Clonazepam Tab. 4 Stimmungsstabilisierer zur Phasenprophylaxe - Dosierung Medikament Empfohlene Erhaltungsdosis in mg/die Plasmaspiegel Lithiumcarbonat 400-800 0,4-0,6 mmol/L Lamotrigin 200 keine Messung notwendig* Valproinsäure 1000-2000 50-120 mg/L** Carbamazepin 400-1200 40-100 µg/mL** Oxcarbazepin 900-2400 10-15 µg/mL** Olanzapin 10-20 keine Messung notwendig * in der Neurologie werden Werte von 1 bis 10 µg/mL angegeben. ** Richtwerte unter Toleranzaspekten Tab. 5 Rapid Cycling Als Rapid Cycling bezeichnet man, wenn mindestens vier Phasen (depressiv, manisch oder Mischzustand) pro Jahr in beliebiger Reihenfolge oder Kombination aufgetreten sind. Beim Rapid Cycling sollten Antidepressiva eher vorsichtig und bevorzugt Stimmungsstabilisierer oder Medikamente aus der Reihe der atypischen Antipsychotika gegeben werden. Langzeittherapie (= Phasenprophylaxe) Die Behandlung der bipolaren Störung ist in den meisten Fällen eine Langzeitbehandlung mit Stimmungsstabilisierern (Tab. 5). In der Phasenprophylaxe sollten jene Medikamente Anwendung finden, mit denen man schon in der Akut- und Erhaltungstherapie gute Erfolge erzielt hat. rigin, Valproinsäure und seit kurzem auch für atypische Antipsychotika (Olanzapin, Quetiapin und Risperidon) vorliegen. Auf Grund der günstigen Datenlage hat Olanzapin die Indikation zur Langzeitbehandlung von den Zulassungsbehörden erhalten. Bei Carbamazepin sollte darauf geachtet werden, dass aufgrund der Enzyminduktion die Blutspiegel anderer Medikamente abfallen und bei Lamotrigin ist es wichtig, einschleichend zu dosieren und bei der gleichzeitigen Verabreichung von Valproinsäure die Dosismenge von Lamotrigin zu halbieren, da Valproinsäure ein Enzyminhibitor ist. Zur Zeit werden bei der bipolaren Erkrankung verschiedene Therapieformen favorisiert (Tab. 7), wobei im Mittelpunkt steht, mit dem Patienten kritisch zu bearbeiten, inwiefern Verhaltensweisen im Zusammenhang mit der Auslösung neuer Krankheitsepisoden stehen können und entsprechend dieser Erkenntnisse die Lebensführung zu ändern. In der “Social Rhythm Therapy”, die von der University of Pittsburgh konzipiert wurde, soll der Patient unter anderem erfahren, dass ein gezielter Tagesablauf unter Berücksichtigung beziehungsweise Vermeidung von Rückfallrisiken (wie zum Beispiel Schlafmangel) zu einer Stabilisierung der bipolaren Erkrankung führt. Die Familie sollte dabei unbedingt mit einbezogen werden und Sicherheit im Umgang mit ihrem erkrankten Familienmitglied entwickeln und lernen, Konflikte innerhalb der Familie konstruktiv auszutragen. Der Psychoedukation kommt daher dabei eine gewichtige Stellung zu. In einem so genannten Symptom-Management-Programm sollen die Patienten in Analogie zur Social Rhythm Therapie lernen, Frühsymptome ihrer Krankheit zu erkennen und durch rasche Maßnahmen wie zum Beispiel Terminvereinbarung beim Arzt oder gezielte Medikamenteneinnahme, die Erkrankung günstig zu beeinflussen. Dieses Vorgehen hat sich in der Manieprophylaxe besonders bewährt. Psychotherapeutische Maßnahmen sind additiv zur medikamentösen Prophylaxe zu verstehen. Bipolare Erkrankung - Symptomatologie Die Indikation für Stimmungsstabilisierer und atypische Antipsychotika auch unter Langzeitaspekten - ist in Tab. 6 und Abb. 3 zusammengefasst. In den letzten Jahren wurde die Datenlage für die Langzeitbehandlung bipolarer Störungen eindrucksvoll verbessert (quantitativ verdreifacht), sodass außer Lithium nun exzellente Daten für Lamot- 13 /14 • 15. Juli 2004 Abb. 2 5 DFP-Literaturstudium Indikationen für eine Phasenprophylaxe . Bipolare Störungen zeichnen sich Bipolar I Drei Episoden einer Depression oder Manie, unabhängig vom Intervall Zwei Episoden einer Depression oder Manie, innerhalb von fünf Jahren Zwei Episoden einer Depression oder Manie bei positiver Familienanamnese mit bipolarer Störung Bipolar II Drei Episoden einer Depression oder Hypomanie, unabhängig vom Intervall Zwei Episoden einer Depression oder Hypomanie, innerhalb von fünf Jahren Tab. 6 Psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen . Kognitive Verhaltenstherapie: Veränderung ungünstiger Gedanken- und Verhaltensmuster . Psychoedukation: Aufklärung von Patienten und Angehörigen über Krankheit und Behandlung, Erkennung von ‚Frühwarnzeichen‘ . Familientherapie: Reduktion des Stress-Levels innerhalb der Familie . Social Rhythm Psychotherapie: Optimierung der täglichen Routine; regelmäßige Lebensführung und Schlaf → protektiv Tab. 7 Fallgruben . Depression ist gleich Depression: Die bipolare Depression unterscheidet sich zwar in der Symptomatik nicht wesentlich von der unipolaren Depression. Wenn die Diagnose einer bipolaren Erkrankung nicht gestellt wird, besteht die Gefahr des Umschwungs (“Switch”) in eine Manie und dadurch eventuell ein iatrogen induziertes Rapid Cycling. . Die bipolare Störung ist nur in der Manie beziehungsweise Depression problematisch: Im Gegensatz dazu sind die Patienten auch in der euthymen Phase in verschiedenen psychosozialen Bereichen deutlich eingeschränkt. . Patienten mit bipolarer Störung zeigen nur in den Krankheitsphasen ihre Symptomatik: Im Gegensatz dazu leiden die Patienten etwa die Hälfte ihres Lebens nach Diagnosestellung an den Symptomen. vorwiegend durch Manie aus: Im Gegensatz dazu treten depressive Phasen sehr viel häufiger als manische Phasen auf (etwa 3:1) und auch die interepisodische RestSymptomatik ist am häufigsten durch depressive Symptome gekennzeichnet. . Am besten können Manien mit typischen Neuroleptika behandelt werden: Im Gegensatz dazu zeigen die nun vorliegenden Untersuchungen mit atypischen Antipsychotika, dass bei gleicher Effektivität ein akzeptableres Nebenwirkungsspektrum durch atypische Antipsychotika erreicht werden kann und dass durch diese kein Kippen in eine Depression erfolgt. . Rapid Cycling ist eine Unterform der bipolaren Störung: Im Gegensatz dazu ist Rapid Cycling wahrscheinlich durch therapeutische Maßnahmen iatrogen ausgelöst, wobei der anticholinerge Anteil der trizyklischen Antidepressiva für das Auslösen der Manie und der fehlende antidepressive Wirkmechanismus der typischen Neuroleptika (zum Beispiel Haloperidol) für das Auftreten einer Depression verantwortlich gemacht ■ wird. *) O. Univ. Prof. Dr. hc Dr. Siegfried Kasper, Dr. Trawat Attarbaschi, Univ. Prof. Dr. Johannes Tauscher; alle: Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie/ Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien; Tel. 01/40 400/35 68; Fax-DW: 30 99; e-mail: [email protected] 6 Auszug aus: Kasper S., Tauscher J. et al., Bipolare Störungen. Medikamentöse Therapie. Österr. Konsensus-Bericht der ÖGBP 2003. Lecture Board:Univ. Prof. Dr. Rainer Danzinger, Landes-Nervenklinik Sigmund Freud/Graz; Univ. Prof. Dr. Hans-Peter Kapfhammer, Universitätsklinik für Psychiatrie/Graz; Univ. Prof. Dr. Peter König, LKH für Psychiatrie und Neurologie/Vorarlberg © CLINJCUM PSY/SONDERAUSGABE state of the art Empfehlungen für die medikamentöse Therapie bei bipolaren Störungen Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie (ÖGPB) Abb. 3 Aus: Kasper et al (2003) Diesen Artikel finden Sie auch im Web unter www.arztakademie.at 13 /14 • 15. Juli 2004
