(Microsoft PowerPoint - Sucht und k\366rperliche Traumen Aachen)

09.05.2015, 17. Jahrestagung DGNB Aachen
Wann sind Schmerzmittelund Alkoholprobleme nach
körperlichen Traumen
„wesentlich“
unfallbedingt?
U. Havemann-Reinecke
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Göttingen
Unfalltraumata und Alkohol-und
Schmerzmittelprobleme
1. Entwicklung von Suchterkrankungen,
„Sucht-Diagnosen“ und beeinflussende
Faktoren
2. (Unfall)Traumata/Stress und die Entwicklung
psychischer Symptome und psychischer
Erkrankungen (PTBS, Suchterkrankungen)
3. Opioidschmerzmittel-Abhängigkeit
4. Patientenfall
5. Zusammenfassung und Diskussion
Suchtentwicklung
Gebrauch
Einleitungsphase
Genuss
Missbrauch
Kritische Phase
Abweichendes Verhalten
Gewöhnung
Chronische Phase
Abhängigkeit
Sucht
HavR 2015
Psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen ICD-10
Schädlicher Gebrauch (.1) und Abhängigkeit (.2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
F 10: Alkohol
F 11: Opioide
F 12: Cannabinoide
F13: Sedativa und Hypnotika
F14: Kokain
F15: Andere Stimulantien einschl. Koffein
F 16: Halluzinogene
F 17: Tabak
F 18: Flüchtige Lösungsmittel
F 19: Politoxikomanie
Schädlicher Konsum
(ICD 10.1)
Ein Konsumverhalten, das zu
einer Gesundheitsschädigung
(körperlich oder psychisch) führt.
Abhängigkeitssyndrom-ICD 10 F 10.2
(drei o.mehr Kriterien treffen zu)
• 1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang,
Alkohol zu konsumieren
• 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. Beginn,
Beendigung, Menge
• 3. Körperliches Entzugssyndrom/ Konsum zur
Linderung von Entzugssymptomen
• 4. Toleranz
• 5. Eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang
mit Alkohol/ Vernachlässigung von Vergnügen,
Interessen
• 6. Anhaltender Alkoholkonsum trotz Nachweis
von schädigen Folgen
Behandlungsnotwendigkeit
von Sucht
• Riskanter Konsum, Schädlicher
Gebrauch und Abhängigkeit sind
behandlungsbedürftig!
• Riskanter Konsum (ambulant)
• Schädlicher Gebrauch (ambulant/
stationär)
• Abhängigkeit (stationär,ambulant)
Süddeutsche Zeitung
Nr. 83
09. April 2008
Beeinflussende Faktoren für Entstehung
und Verlauf von Abhängigkeit
• Alter (junges Alter mehr gefährdet!)
• Geschlecht (m > f)
• Biologische Faktoren, Genetik (pos.
Familienanamnese)
• Lebensgeschichte (Stress, Traumata)
• Psychiatrische Komorbidität (Angst und
Depressionen)
• Somatische Komorbidität (Schmerz)
• Verfügbarkeit von Drogen
Göttinger Tageblatt vom 20.10.12
KLINISCHE TRIAS - CLUSTER
• Suchterkrankungen
• Psychiatrische Erkrankungen
• Pathologische Stressverarbeitung
Development of psychic dependence
(drug memory)
• Important:
• Activation of nigrostriatal and
mesolimbic dopaminergic rewarding
mechanisms
• (Kuschinsky 1981, Havemann und Kuschinsky
1982, Di Chiara and Imperatu 1988, Spyraki and
Fibiger 1988, Herz and Shippenberg 1989, Cooper
1991, Koob 1992 etc...)
Hav-R 2015
Wolf, Molecular Interventions, 2003
Drugs of abuse and stress produce LTP at
excitatory synapses onto VTA dopamine
Wolf, Molecular Interventions, 2003
CMPB
Magdalena M. Brzózka
work in progress 30 10 2009
Triangle: Stress, Biological factors/Genes and drugs
→ Psychiatric diseases
psychosocial stress
Drug use / abuse
Psychosis
Addiction
Anxiety
Depression
biological factors
genetic factors
Data from the CNMPB www.cmpb.de ,Göttingen, Germany
Komorbidität: Psychiatrische
Erkrankungen und Sucht
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Borderline-Persönlichkeitsstörungen
34-84%
Schizophrenie u. schizophr. Störungen
47%
Angststörungen
24 %
Phobien
23%
Affektive Störungen
32%
Bipolare Erkrankungen
60%
unipolare Erkrankungen
30%
PTBS (Posttraumatische Belastungsstörung)
ADHS
Regier et al. 1990, JAMA
Hav-R 2015
Epidemiologische Evidenz
Zusammenhang von SUD und PTSD
(Ouimette und Brown 2003, Schäfer und Kraus 2006)
• Komorbidität: bei PTSD Risiko für SUD
(OR=3.3)
• Selbstmedikationshypothese
(Stressreaktions-Reduktion): primäre
PTSD Konsum
SUD bestätigt
Psychiatrische Erkrankungen und
Sucht
• Akute kurzfristige Einnahme von z.B. Alkohol,
Benzodiazepinen oder Cannabis, aber auch
Opioidschmerzmittel können anxiolytisch und
stimmungsverbessernd, schmerzstillend wirken,
• jedoch
• führt die regelmäßige Einnahme von Alkohol,
Benzodiazepinen, Opioidschmerzmitteln oder
Cannabis häufig zur Gewöhnung (Toleranz) und
erzeugt dann pathologische Angst, Depressionen,
Panikattacken ohne schmerzstillenden Effekt!
• Dies ist bei bestehenden Abhängigkeit von z.B.
Alkohol, Benzodiazepinen, Opioidschmerzmitteln
oder Cannabis i. d. Regel der Fall
NSF-Multicenterprojekt
Norddeutscher Suchtforschungsverbund
www.nsfev.de
• Traumatisierung, PTSD und Abhängigkeit
TRAUMAB
• Driessen M, Schulte S, Luedecke C, Schaefer I,
Sutmann F, Ohlmeier M, Kemper U, Koesters G,
Chodzinski C, Schneider U, Broese, T, Dette C,
Havemann-Reinecke U (2008): Trauma and PTSD in
Patients with Alcohol, Drug or Dual Dependence: A
Multi-Center Study, Alcohol Clin Exp Res, Vol 32, No
3, 2008: pp 1-8
Model
Traumatization
Addiction
Phobic disorders
PTSD
Psychological dissociation
(CHILDHOOD)
TRAUMA
Chemical dissociation
ALCOHOL/DRUG
DEPENDENCE
Dysregulation Stress-Axis
W. Langeland, 2004/ HavR 2015
RELAPSE
Stichprobe
•
•
•
•
•
•
Erhebung 1/2005 bis 4/2006
459 PatientInnen aus 14 Zentren
Stationär (90%), teilstationär, ambulant
Kliniken (Beratungsstellen, Ambulanzen)
40% Frauen (Wissensdefizit hoch)
37 + 11 Jahre (15-65)
• SUD = Substance Use Disorder:
– Alkoholabhängigkeit
– Drogenabhängigkeit
– Alkohol- u. Drogenabhängigkeit
n=182 (40%)
n=154 (34%)
n=123 (27%)
Instrumente
Einverständniserklärung
Demografische Daten, Datum
Aufnahme und letzter Konsum
Fragebogen
Diagnose Abhängigkeit, Verlauf,
Therapievorgeschichte,
Haftvorgeschichte, Suizidversuche
IDCL, Fragebogen zum Verlauf
alkohol- und drogenbezogener
Europ-ASI
Frühe Traumata
PTSD, ABS
Childhood Trauma Questionnaire
ASI-Ergänzung aus STI,
PDS, IDCL
Psychopathologie
Dissoziation
Emotional response
SCL-K-9, BPRS
FDE (DES)
SAM (Valenz, Arousal, Dominanz)
Intellektuelle Einbußen
MWT-B
Psychopathologische Belastung (SCL-9 GSI, MW)
und Traumagruppen
2,2
2
Traumagruppen
F=28.8, p<.001
1,6
Substanzgruppen
F=1.2, ns
1,3
Geschlecht
F=0.1, ns
1,2
1
Kein Trauma
Trauma
Subsyndromal
PTSD
Emotional Response
Self Assessment Manikin (SAM)
Bradley & Lang, 1994
Valence
(Selbstwert)
Arousal
(Erregtheit,
Unruhe)
Dominance
(Dominanzgefühl)
Emotional Response (SAM aktuell)
und Traumagruppen
4
Valenz
Arousal
3,2
2,9
3
2,5
2,4
2,9
3,6
Dominanz
2,8
3,2
3,1
2,9
Substanzgruppen
ns
2,5 2,5
Geschlecht
ns
2
Kein Trauma
Traumagruppen
alle p<.001
Trauma
Subsyndromal
PTSD
Schweregrad der Abhängigkeit (ASI Gesamt) in den
Traumagruppen
29
25
Traumagruppen
F=17.9, p<.001
24
21
Substanzgruppen
F=31.8, p<.001
20
Geschlecht
F=2.9, ns
15
Kein Trauma
Trauma
Subsyndromal
PTSD
Ergebnisse TRAUMAB-Studie des NSF
1.Der Grad der Abhängigkeit (ASI-Score) ist bei PTSD höher als
nach einer Trauma-Exposition oder ohne Trauma. Dies ist bei den
alkoholabhängigen Patienten der Fall (0.25 vs. 0.18),
insbesondere aber bei den drogen- und alkoholabhängigen
Patienten (0,36 vs.0,24).
2.In der Gruppe der alkoholabhängigen Patienten befanden sich
15% PTSD –Patienten, bei den Drogenabhängigen 30% und
alkohol-und drogenabhängigen Patienten 34%.
Driessen et al. 2008
Abhängigkeit , Trauma und PTBS
Schlussfolgerung
▲Das Erleben eines Traumas alleine muss nicht
zwangsläufig zu psychischer Pathologie führen
▲Enger Zusammenhang zwischen Vollbild einer
PTSD, Psychopathologie und Abhängigkeitsprozess
▲Wenn sich nach dem Erleben eines
(Unfall)traumas eine PTBS entwickelt, ist das Risiko
eines schweren Abhängigkeitssyndrom
außerordentlich hoch, signifikant höher als ohne
PTBS
Alkoholabhängigkeit und Psychiatrische
Komorbidität
(NSF e.V. Multicenter Studie, U. Schneider et al. Alcohol & Alcoholism 2001)
• 6-Monatsprävalenz von Achse I Störungen
(53,1%)
• Affektive-und Angststörungen am häufigsten (ca.
80%)
• Komorbide Stresserkrankungen waren assoziiert
mit frühem Beginn des Trinkens, frühem
Auftreten von Entzugsymptomen, höchster
Anzahl von Entgiftungen, höchster Menge von
konsumiertem Alkohol
• Weibliche Pat. mit Angsterkrankungen
konsumierten mehr und früher Alkohol als Pat.
ohne Angsterkrankungen, wiesen früher
Entzugssymptome auf
Unfalltraumata und
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
• Depression, Angstsymptomatik und Lebensqualität
verbessern sich von Woche 1 vs Woche 6 nach dem
Verkehrsunfall, aber nicht die hohen Level von PTBSSymptomen 87,5% (w1) vs 82,8% (w6)
• Depression (w6) war die bedeutendste Variable für die
Vorhersage einer PTBS
• CH Wang et al 2005 J Adv Nurs
Unfalltraumata und
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
• In einem PTSD-Patientenkollektiv mit
Suchterkrankungen (281 Pat) einer aktuellen
Therapiestudie des NSF gaben 45% als Trauma
ein Unfalltrauma an.
• Besonders bei diesem Klientel kann es zu länger
andauernden Opioid-Schmerztherapie kommen
• Nach LONTS-Therapieleitlinien sollte
Opioidtherapie nicht-tumorbedingter Schmerzen
nicht ≥ 3 Monaten erfolgen (W. Häusser, F. Petzke
et al. Dt. Ärzteblatt Jan 2015)
Opioide
Opioide:
8% von 125 chronischen
Schmerzpatienten entwickeln einen
schädlichen Gebrauch/Abhängigkeit von
Opioiden
Kouyanou et al. 1997
Medicine misuse, abuse, or dependence
Patients
Number
(n = 125)
Medicinea misuse
Psychoactive drugsb misuse, abuse, dependence
Misuse
Abuse (DSM-III-R criteria)
Dependence (DSM-III-R criteria)
Abuse oder dependence
Analgesicc misuse, abuse, dependence
Misuse
Abuse (nonopioid analgesics)
Abuse (opioid analgesics, DSM-III-R criteria)
Dependence (opoid analgesics, DSM-III-R criteria)
Benzodiazepine misuse, abuse, dependence
Misuse
Abuse (DSM-III-R criteria)
Dependence (DSM-III-R criteria)
Antidepressant misuse, abuse, dependence
Misuse
Abuse (DSM-III-R criteria)
Dependence (DSM-III-R criteria)
a Any
b
c
kind of analgesic, sedative, antidepressant.
Opioid analgesics, benzodiazepines, antidepressants.
Nonopioids, opioid analgetics
Percent
21
16.8
17
7
8
15
13.6
5.6
6.4
12.0
16
5
4
6
12.8
4.0
3.2
4.8
6
5
4
4.8
4.0
3.2
2
0
0
1.6
0.0
0.0
Zur Klinik der „legalen“ Opioid (Tramadol)-Abhängigkeit
Tramadol (Opioid):
Für moderate bis schwere Schmerzzustände
zugelassen
Agonistische Wirkung auf µ-Opioidrezeptoren
Inhibitorische Wirkung auf Serotonin- und
Noradrenalin-Transporter.
HavR 2015
Klinik der Tramadolabhängigkeit von 140 stationären Pat. der
Psychiatrie Universität Göttingen
(Havemann-Reinecke et al. 2015)
• Dauer der Tramadoleinnahme der untersuchten
Patienten zum Zeitpunkt der Entzugsbehandlung
1-10 Jahre
• 80% Komorbidität mit Depression
• Hoher Anteil an Suizidversuchen
• Nur 53% benannten für den Beginn der ersten
Einnahme von Tramadol eine somatische
Erkrankung
• Nur 15% der behandelten tramadolabhängigen
Patienten hatten eine somatische Diagnose bei
Entlassung
Somatische Schmerzanamnese, „legale“ Patienten, N=123
1.Bandscheibe
2.Migr äne, Kopf schmer zen
3.Zahn,LKG,Kief er höhlen
4.Pankr eas
5.Rücken
6.Beine
7.Beinamputation
8. multiple schmer zen
9.Phantomschmer zen
10.muskel
11.M.Cr ohn, Unter bauchschmer zen
12.Nier en
Welche Beschwerden waren vor
der Tramadoleinnahme vorhanden
2 5%
17%
20%
15%
13.Ober bauch, Gallen
14.Gelenk
15.Magen
16.Augen
y
17.Osteopor ose, Knochengelenk
18.Menstur ationsschmer zen
19.Nier eninsuf f iziens
20.Ulkuser kr ankung, Gastr oduodenales Ulkus
21.nicht benannt
22.keine Beschwer den
15%
5, 00%
6, 00%
10 %
5, %
3, 00%
5%
3, 00%3 , 0 0 %
2%
2%
1, 6%
1, 6%
2,10%
6, 00%
0, 8%
0, 8%
0, 8%
0%
22, 00%
1, 60%
1, 60%2%
1, 60%
Suchtanamnese (Alter), “legale” Patienten, N=123
Tramadol (Erstkonsum)
60%
50%
Mittelwert = 37.44 Jahre
37,80%
40%
30%
20,70%
20%
11,40%
10,70%
10%
7,80%
7,80%
3,50%
0%
unt er 2 0 Jahr e
20-30
30-40
4 0 -1
50
50 - 6 0
üb er 6 0 j
nicht b ekannt
Dosisverhalten, Tolaranzentwicklung und
Applikationsart
N75
Tägliche Enddosis
bei der Aufnahm e
0- 50
50- 100
20%
100- 200
200- 300
18 %
300- 400
45% nicht benannt
16 %
400- 500
500- 600
600- 700
14 %
700- 800
800- 1000
12 %
10%
1000- 1500
10%
9%
10 %
1500- 2000
übe r 2 0 0 0
5,00%
e i ne Fl a s c he
8%
6%
4, 2%
4,20%
4, 2%
4%
1, 4%
2%
2, 1%
1, 4 %
1, 40%
0, 7%
0, 7%
0, 0%
0%
0-50
50-100
100-200 200-300
300-400 400-500 500-600
1
600-700
700-800 800-1000 1000-1500 1500-2000 über 2000 Flasche
Suchtanamnese von Tramadolabhängigkeit
Nikotin und Alkohol
A l ko ho l
N i ko t i n
A l ko ho l und N iko t in
N123
ni cht b enannt
kei ne
70%
60%
72%
50%
40%
30%
2 7%
2 5, 70 %
22,8%
19 %
20%
10 %
5,00%
0%
1
Klinik der Tramadolabhängigkeit von 140 stationären Pat. der
Psychiatrie Universität Göttingen
(Havemann-Reinecke et al. 2015)
• Bei den meisten der Patienten, die zur
Entzugsbehandlung von Tramadol kamen, war die
Indikation und Dauer der Verordnung des Tramadols
nicht gegeben.
• Nur 53% benannten für den Beginn der ersten
Einnahme von Tramadol eine somatische Erkrankung
• Nur 15% der behandelten tramadolabhängigen
Patienten hatten eine somatische Diagnose bei
Entlassung, 80% eine Depression
• Die Rolle einer möglichen PTBS als spez. Ursache für
die Depression ist aus methodischen Gründen
schwerer zu untersuchen (starke pharmakologische
Langzeiteffekte)
Pat männlich, 41J
• Aufnahmemodus und aktuelle Anamnese:
• Der 41-jahrige Patient stellte sich mit dem Wunsch einer qualifizierten
Tramadolentgiftung auf unserer psychiatrischen Station 4099 vor. Er
berichtete, dass es sich hierbei um die erste Entgiftung handele. Die
Tramadolabhängigkeit bestünde seit ca. 2 Jahren. Damals sei er als
Fussgänger von einem Auto seitlich erfasst worden und habe sich eine
Fraktur des 4. und 5. Wirbelkörpers zugezogen. Zunächst sei er in Kassel operiert worden. lm Anschluss sei allerdings das lmplantat verrutscht, sodass er
2011erneut operiert werden musste.
•
lnsgesamt seien die Schmerzen im Hals-Nacken-Schulter-Bereich seit dem
Unfall trotzt Medikation unverändert stark. Der Patient beschreibt die
Schmerzen wie Nadelstiche. Zervikobrachialgien werden verneint. Der Patient
gibt an, dass er nach dem Unfall zunachst auf Valoron eingestellt worden sei,
was bei fehlender Wirkung auf Tramadol umgestellt worden sei. Er habe
dieses selbstständig kontinuierlich auf aktuell 10 - 20 Tbl. Tramadol ret. 200
mg gesteigert. Diese hohe Dosis nehme er seit sechs Monaten ein, in der Zeit
vor Aufnahme ca.4000 mg pro Tag.
Pat männlich, 41J
• Aufnahmemodus und aktuelle Anamnese ff:
• Darüber hinaus berichtet der Patient, dass es seit dem
Unfall ca. einmal monatlich zu einem intermittierenden
Einschlafen des rechten kleinen Fingers und des ulnaren
Unterarms komme. Eine Schwäche der Armmuskulatur sei
ihm allerdings nicht aufgefallen. Seit wenigen Wochen habe
er ferner Probleme beim Sprechen, sodass sein Sprachfluss
ruckartig unterbrochen werde. Diese Symptomatik nehme
bei Stress zu. Darüber hinaus berichtet der Patient, dass er
in den letzten Wochen beim Lesen verschwommen sehe.
• Medikation bei Aufnahme:
• Tramadol ret. 200 mg: 10-0-10,Seroquel200 mg: 0-0-0-1.
Pat männlich, 41J
• Suchtmittelanamnese:
• Tramadolabhangigkeit seit ca. 2 Jahren mit aktuell ca. 4000
mg pro Tag. Nikotinabhängigkeit mit ca. 1- 2
• Schachteln Zigaretten täglich, Marihuana-Abhängigkeit mit ca.
1-2 g pro Tag. Gelegentlicher Alkoholkonsum (ca.
• 1-2 Mal pro Woche), keine weiteren Drogen.
• Familienanamnese:
• Heroinabhängigkeit des eineiigen Zwillingsbruders. Dieser sei
1994 an verunreinigtem Heroin verstorben. Ein anderer
Bruder sei ebenfalls drogenabhängig.
Pat männlich, 41J
•
•
•
Sozialanamnese:
Herr K. wurde als uneheliches Kind geboren. Der Vater habe die Familie vor
der Geburt seiner Söhne verlassen. Der Vater ist Herrn K. nicht bekannt. Auch
zu seiner Mutter habe er aktuell nur noch sporadischen Kontakt. Herr K. habe
auBer seinem Zwillingsbruder noch einen weiteren Bruder und 2 Halbschwestern. Zu allen habe er nur sehr selten Kontakt. Vom Stiefvater wurde
er schwerst misshandelt. Beide Brüder waren drogenabhängig. Der
Zwillingsbruder starb an verunreinigtem Heroin. Der Patient habe keinen
Schulabschluss erworben, sondern die Schule nach der 9. Klasse ohne
Abschluss verlassen,da er ,zu faul" gewesen sei. Eine Berufsausbildung habe er
nie abgeschlossen. Er habe allerdings als selbstständiger Veranstaltungs techniker gearbeitet, sei jedoch seit dem Unfall mit Unterbrechungen
krankgeschrieben. Perspektivisch wurde er wieder gerne arbeiten. Er lebe
aktuell von Hartz IV.
Er sei nie verheiratet gewesen, aber eine 15jahrige feste Beziehung gehabt.
Die Freundin habe einen 8 Monate alten Sohn mit in die Beziehung gebracht.
AuBerdem habe er gemeinsam mit ihr einen 14-jahrigen Sohn, zu dem er
regelmaBigen Kontakt habe. Aktuell habe er keine Freundin seit drei Jahren.
Pat männlich, 41J
• Psychopathologischer Befund bei Aufnahme:
• Der Patient ist wach, zu ZOPS vollständig orientiert.
Anamnestisch deutliche Appetitminderung mit Körpergewichtsabnahme von 10 kg in den vergangenen drei Monaten.
Durchschlafstörungen mit Erwachen etwa alle 2 Stunden,
Albträume, Flashbacks, ausgeprägte Antriebsminderung und
niedergeschlagene Stimmungslage. Suizidale Gedanken,
jedoch aktuell ohne konkrete Absichten. Kein Hinweis auf
akute Suizidalitat, keine Fremdgefährdung, kein Hinweis auf
Halluzinationen, keine lch-Störungen.
Pat männlich, 41J
• Klinisch- neurologischer Untersuchungsbefund bei Aufnahme:
• Direkte und indirekte Lichtreaktion regelrecht auslösbar. Hypakusis
rechts, weiterer Hirnnervenstatus regelrecht. Stockendes, mühsames
Sprechen mit ruckartigem Auftreten, welches bei Aufregung zunimmt..
Passive Beweglichkeit und Muskeltonus allseits regelrecht, Muskeltrophik
unauffallig, keine extrapyramidalen Bewegungsstorungen, keine
Faszikulation, allseits Kraftgrad 5. MER seitengleich mittellebhaft
auslosbar, Pyramiden bahnzeichen beidseits negativ. Angabe einer
Hypasthesie des Digitus 1und 2 rechts, weitere Berührungsempfindung
unauffällig. Pallasthesie PSU beidseits 8/8, bimaleolar 8/8, Haltetremor
beidseits, FNV beidseits sicher, Fingerfeinmotorik gut, Dysdiadochokinese
beidseits, Romberg ungerichtet unsicher mit Fallneigung, UnterbergerTretversuch nicht durchfuhrbar bei ausgeprägter Standunsicherheit,
normales Gangbild diskret unsicher, Ieicht breitbasig, Seiltanzergang
unsicher mit Fallneigung.
Pat männlich, 41J
• Toxikologische Untersuchung im Urin vom 25.10.2012:
• Nachweisbar sind Tramadol,Quetiapin, Nicotin,Coffein
• Semiquantitatives Drogenscreening auf Cannabinoide im
Urin:
• 26.10.2012: 80 µg/l; 1.11.: < 10 µg/l;18.11.: < 10 µg/l,
12.12.: < 10 µg/l
•
• Tramadolspiegel vom 25.10.2012:
• Tramadol i.S. 1700 µg/l (Ther. Bereich 100-800,
toxischer Bereich > 1000µg/l, letaler Bereich > 2000).
0- Desmethyltramadol i.S. 346 µg/l (5-123)
Pat männlich, 41J
• Diagnosen:
• Opioidabhängigkeit (Tramadol) (F 11.2) mit Opioidintoxikation und
Opioidentzugssyndrom (F11.3)
• Schädlicher Gebrauch von Cannabis (F 12.1)
• Nikotinabhängigkeit (F 17.2)
• Schwere depressive Episode (F 32.2)
• V. a. Narzistische Persönlichkeitsstörung
• V. PTBS (F43.1)
• Ventrale Plattenosteosynthese nach traumatisch sequestriertem
BSV HWK 5/6 mit Wurzelkompression C6 rechts 09/2010, ReOperation 04/2011bei Subluxationsstellung der implantierten BSProthese kleiner medialer, links praforaminaler BSV HWK 6/7
ohne signifikante neuroforaminale Einengung
• Unterschenkelödeme unter Doxepin und/oder Gabapentin
• akute Rhinosinusitis
Epidemiologische Evidenz
Zusammenhang von SUD und PTSD
(Ouimette und Brown 2003, Schäfer und Kraus 2006)
• Komorbidität: bei PTSD Risiko für SUD
(OR=3.3)
• Selbstmedikationshypothese
(Stressreaktions-Reduktion): primäre
PTSD Konsum
SUD bestätigt
• Vulnerabilitätshypothese: primäre SUD
wenn Trauma
erhöhtes Risiko für PTSD
möglich (z.B. Bombe in Oklahoma)
• Risiko-Hypothese: primäre SUD
Traumarisiko steigt
PTSD-Risiko erhöht
nicht bestätigt
Faktoren für Entstehung und Verlauf von Abhängigkeit
Psychische
Erkrankungen
Suchtstoff
(„Griffnähe“)
Medikamente
Suchthilfe
HavR
UNFALL-TRAUMA mit Entstehung einer
PTBS und SUCHTERKRANKUNGEN
• 1. TRAUMA ohne vorbestehende Suchterkrankung
→►PTBS
→►Sucht-Ersterkrankung, schwer (Unfallfolge)
• 2. TRAUMA + vorbestehender Suchterkrankung
→►PTBS
• →►Zunahme der Schwere der Sucht-Ersterkrankung,
• →►und/oder weitere Suchterkrankung(en), z.B. durch
Langzeitmedikation mit Opioiden/Benzodiazepinen
• (Unfallfolge)
UNFALL-TRAUMA ohne Entstehung einer
PTBS, mit SUCHTERKRANKUNGEN
• TRAUMA + vorbestehende Suchterkrankung, abstinent
oder floride
→►1. (kurzzeitige) Reaktivierung der bestehenden
Suchterkrankung
• →►2. Entstehung weiterer Suchterkrankung(en), z.B.
durch Langzeitmedikation mit
Opioiden/Benzodiazepinen (Unfallfolge)
ZUSAMMENFASSUNG
• 1. Im Falle von Alkohol-und
Schmerzmittelproblemen sollten die
Diagnosen der Suchterkrankungen
(Schädlicher Gebrauch/Abhängigkeit)
gestellt werden mit Verifizierung von
Urinanalysen und klinischem Befund
ZUSAMMENFASSUNG
• 2. Das Entstehen einer Suchterkrankung ist nach
erlebtem Unfalltrauma am ehesten unfallbedingt,
wenn durch das Trauma eine PTBS entsteht
und/oder eine Langzeitmedikation mit Opioiden zu
einer zusätzlichen Suchterkrankung führt.
• 3.Letzteres kann auch für die sekundäre Entstehung
einer Benzodiazepinabhängigkeit der Fall sein.
• 4. eine PTBS muss mit spezifischen Manualen
geprüft werden.
• Cave tox. Effekte der Suchtstoffe und
Entzugssymptomatik!
ZUSAMMENFASSUNG
• Methodische Defizite:
• Studien teils ohne Differenzierung der
Traumen
• In Suchtpatienten wird die PTBS häufig
übersehen!
• Daher TAKE HOME Message:
• Bei Suchtpatienten an PTBS denken!
• Forschungsbedarf
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
Prävalenzraten
http://www.ift.de/IFT_deut/Daten/praevalen
z.htm
Medikamentenabhängigkeit
ICD 10 F13.2 und F 11.2
•
•
•
•
•
Ca. 2 Millionen in BRD
Benzodiazepinabhängigkeit
Benzodiazepinentzug
Opioidabhängigkeit
Opioidentzug
Magdalena M. Brzózka
work in progress 30 10 2009
CMPB
Age at onset of alcohol-related symptoms (DSM IV criteria),
alcohol-dependence only
38
36
PTSD
Subsyndromal n=36
Trauma exposure n=37
No exposure n=56
32
30
28
26
7
C
rit
.
5
rit
.
C
C
rit
.
6
2
rit
.
C
C
rit
.
4
3
rit
.
C
rit
.1
24
C
Age (MEAN)
34
Onset of DSM IV criteria
of alcohol dependence
F=3.4, p=.017; SUD F=34.1, p<.001, gender F=5.1,
p=.025
CMPB
work in progress 30 10 2009
Magdalena M. Brzózka
Kein Effekt auf die Entwicklung
der Drogenabhängigkeit !
Mögliche Erklärung:
Früher und gleichzeitiger Beginn
von
PTSD und Drogenabhängigkeit
Kein Effekt auf die Entwicklung der
Drogenabhängigkeit !
Mögliche Erklärung:
Früher und gleichzeitiger Beginn von
PTSD und Drogenabhängigkeit
CMPB
Magdalena M. Brzózka
work in progress 30 10 2009
Triangle: Stress, Biological factors/Genes and drugs
→ Psychiatric diseases
psychosocial stress
Psychosis
Addiction
Anxiety
Depression
cannabis abuse
CB1 receptor
endogenous CB
biological factors
genetic factors
Data from the CNMPB www.cmpb.de ,Göttingen, Germany
Zur Klinik der „legalen“ Opioid (Tramadol)-Abhängigkeit
Methode
Krankenakten-Daten von 140 Patienten, die in der Zeit von 1985 –
2005 in der Psychiatrischen Klinik der Universität Göttingen wegen
einer Abhängigkeit von Tramadol (ICD 10 F 11.2; F 19.1; F 19.2)
behandelt wurden, wurden retrospektiv ausgewertet hinsichtlich
Sozial-, Familien-, Schmerz- und Suchtanamnese; psychiatrischen
u. somatischen Erkrankungen; Suizidalität, Herkunft des Tramadols
(Verschreibung: "legal", Schwarzmarkt: "illegal" ),
Entzugssymptomen, Therapie (medikamentös, Compliance,
Verlauf).
HavR 2015
Psychiatrische Erkrankungen, „legale“
Patienten, N=123
Diagnose Depresssion
ja
nein
nicht benannt
10 0 %
90%
80%
75%
70 %
60%
50 %
40%
30%
20%
16 %
9%
10 %
0%
1
Suizidversuche
n123
Suizidversuche (Patient)
80%
70%
nicht benannt
ja
nein
60%
50%
50%
40%
40%
30%
20%
10 %
10%
0%
1
Intoxikation/Entzugssymptome
Krampfanfall
ja
nein
N140
ni cht b enannt
50%
43,5%
45%
40%
35,7%
35%
30%
25%
20,7%
20%
15 %
10 %
5%
0%
1
TRAUMAB: Beteiligte Zentren
1 Beusinger Mühle
10 Uni KFP Rostock
3 LKH Göttingen
11 Uni KJPP Rostock
4 Uni Göttingen
14 FK Nettetal
5 ZIS UKE Hamburg
15 FK Freistatt
6 MH Hannover
16 EVKB Bielefeld
7 DROBS Hannover
17 WZPP Gütersloh
9 Uni KPP Rostock
18 KPP Schwerin
Abhängigkeit , Trauma und PTBS
Schlussfolgerung
▲Wenn bereits vor dem traumatischen Erleben
eines (Unfall)traumas ein Schädlicher Gebrauch
oder in der Vergangenheit eine weniger schwere
Abhängigkeit mit geringem Konsum oder Abstinenz
bestand, so ist bei Entwicklung einer PTBS das
Hinzukommen einer zusätzlich neuen Abhängigkeit
beim länger andauernen Einsatz von z.B. OpioidSchmerzmedikamenten hoch wahrscheinlich.
NSF (Norddeutscher Suchtforschungsverbund) e.V.
http://www.nsfv.de
• Vorstand
• U. Havemann-Reinecke (Vorsitzende), Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der Universität Göttingen, von Sieboldstr. 5,
37075 Göttingen
• I. Schäfer (Stell.Vorsitzender), Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie Univerisität Hamburg Eppendorf
• K.F. Cimander (Geschäftsführer), Praxis für Drogenkranke,
Deisterstr.19, 30449 Hannover
• S. Weirich (Schriftführer), Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie Universität Rostock, 18055 Rostock
• T. Hillemacher (Beisitzer), Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der MHH, Hannover
Opioide
• Viele Schmerzpatienten werden nicht
abhängig von den verabreichten
Opioiden
• Es wird nur ein gewisser Anteil (ca. 6 12 %) der Schmerzpatienten abhängig
von Opioiden!
Pat männlich, 41J
•
•
•
Sozialanamnese:
Herr Keutel wurde als uneheliches Kind geboren. Der Vater habe die Familie
vor der Geburt seiner Söhne verlassen. Der Vater ist Herrn Keutel nicht
bekannt. Auch zu seiner Mutter habe er aktuell nur noch sporadischen
Kontakt. Herr K. habe auBer seinem Zwillingsbruder noch einen weiteren
Bruder und 2 Halbschwestern. Zu allen habe er nur sehr selten Kontakt. Vom
Stiefvater wurde er schwerst misshandelt. Beide Brüder waren
drogenabhangig. Der Zwillingsbruder starb an verunreinigtem Heroin. Der
Patient habe keinen Schulabschluss erworben, sondern die Schule nach der 9.
Klasse ohne Abschluss verlassen,da er ,zu faul" gewesen sei. Eine
Berufsausbildung habe er nie abgeschlossen. Er habe allerdings als
selbststandiger Veranstaltungs echniker gearbeitet, sei jedoch seit dem Unfall
mit Unterbrechungen krankgeschrieben. Perspektivisch wurde er wieder
gerne arbeiten. Er lebe aktuell von Hartz IV.
Er sei nie verheiratet gewesen, aber eine 15jahrige feste Beziehung gehabt.
Die Freundin habe einen 8 Monate alten Sohn mit in die Beziehung gebracht.
AuBerdem habe er gemeinsam mit ihr einen 14-jahrigen Sohn, zu dem er
regelmaBigen Kontakt habe. Aktuell habe er keine Freundin seit drei Jahren.
Pat männlich, 41J
• Suchtmittelanamnese:
• Tramadolabhangigkeit seit ca. 2 Jahren mit aktuell ca. 4000
mg pro Tag. Nikotinabhangigkeit mit ca. 1- 2
• Schachteln Zigaretten taglich, Marihuanaabhangigkeit mit ca.
1-2 g pro Tag. Gelegentlicher Alkoholkonsum (ca.
• 1-2 Mal pro Woche), keine weiteren Orogen.
• Familienanamnese:
• Heroinabhangigkeit des eineiigen Zwillingsbruders. Dieser sei
1994 an verunreinigtem Heroin verstorben. Ein anderer
Bruder sei ebenfalls drogenabhangig.
Behandlungen von
Suchterkrankungen
• In Deutschland werden gegenwärtig
nur ca 8-max. 10% der
Suchtkranken behandelt!
Unfalltraumata, Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS) und Sucht
• Depressions- und Angstsymptomatik sowie
eine Dysregulation der Stressachse spielen
für die Entwicklung einer Suchtproblematik
bezogen auf Alkohol, Schmerzmedikamente
und andere süchtig machende Substanzen
eine besondere Rolle
Psychiatrische Komorbidität von
Alkohol-und Opioidabhängigkeit
• Anzahl der affektiven Störungen sowie der
Angststörungen ist bei beiden
Substanzabhängigkeiten vergleichbar hoch
• Bei den Opioidabhängigen spielen eher die
langanhaltenden affektiven Störungen eine Rolle
• Komorbide Stresserkrankungen wurden
besonders bei Opioidabhängigen im
Entzugsbehandlung diagnostiziert
• Weibliche Patienten > männliche Patienten
Faktoren für Entstehung und Verlauf
von Abhängigkeit
•
•
•
•
•
•
•
Alter
Geschlecht
Biologische Faktoren, Genetik
Lebensgeschichte (z.B. Stress)
Psychiatrische Komorbidität
Somatische Komorbidität (Schmerz)
Verfügbarkeit von Drogen
Göttinger
Tageblatt
vom
20.10.12
Unfalltraumata und
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
• In einem PTSD-Patientenkollektiv mit
Suchterkrankungen (281 Pat) einer
aktuellen Therapiestudie des NSF gaben
45% als Trauma ein Unfalltrauma an.
• Besonders bei diesem Klientel kann es zu
länger andauernden OpioidSchmerztherapie kommen
Faktoren für Entstehung und Verlauf von Abhängigkeit
Psychische
Erkrankungen
Suchtstoff
(„Griffnähe“)
Medikamente
Suchthilfe
HavR