Infektion?

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WUNDARTEN, WUNDHEILUNG,
TERMISCHE VERLETZUNGEN,
VIRUSINFEKTIONEN IN DER
CHIRURGIE
Transplantation und Chirurgische Klinik
der Semmelweis Universität, Budapest
ÄTIOLOGIE DER WUNDEN
Frieden
•
•
•
•
•
Haushalt 25-35%
Industrie
Landwirtschaft
Verkehr
Sport
Krieg
• Schwerverletzte
• Kombinierte
• Anaerobe!
VERLETZUNG (WUNDE) TRAUMA
• Gewebenekrose physisch (mechanisch,
temperaturbedingt, elektrisch, Strahlung)
oder chemisch (Säure, Lauge):
Gewebemangel
• Blutung
• Schmerz (primär- secundär - später)
• Functio laesa
• Neuroverletzung, Ödem, Hypoxie, Azidose,
K+
KLASSIFIZIERUNG DER WUNDEN
UND VERLETZUNGEN
Mangel der Kontinuität von Haut oder Subcutis
• akzidental
einfache Wunden (Haut + Subcutis)
komplizierte Wunden (Bindegewebe, Muskel, etc.)
• iatrogen
• pathologisch
Beim Beschreiben: Art und Lokalisation, Größe,
Zahl, Form, Tiefe (durchdringend?) Infektion?
• offen - bedeckt
MECHANISCHE VERLETZUNGEN
Vulnus
• punctum
• scissum
• caesum
• abrasum
• contusum
• lacerum
• morsum
• sclopetarium
VULNUS SCISSUM =
SCHNITTWUNDE
• Die Verletzung erfolgt mit einem
scharfen Instrument
• Bis zum Wundboden reichende,
scharfe Wundränder
• Sich einengende Wunde
• wenig Destruktion
• Operationswunden sind typisch
• Gute Heilungstendenz
VULNUS CAESUM = HACKWUNDEN
• Stumpfe Kräfte können auch eine Rolle
spielen
• Größere Destruktion im Gewebe
• Wundränder uneben
• Ähnlich zu den Schnittwunden, aber
weniger regelmäßig und die Verletzung
der tieferen Schichten größer
VULNUS PUNCTUM = STICHWUNDE
• spitzes Instrument verursacht sie
• kann in die Tiefe drängen
• die oberflächliche, sehbare Verletzung
kann klein sein, aber in der Tiefe
können schwere Verletzungen passieren
• eindringend (penetratio)
• durchdringend (perforatio)
V. CONTUSUM = QUETSCHWUNDE
V. LACERUM = RISSWUNDE
•
•
•
•
•
Stumpfe Kräfte wirken
Wundränder uneben
Verschmutzt, infektiert!
Unregelmäßiger Wundboden
Blutversorgung der Wundränder
geschädigt
• Subcutan vieleicht keine Beschädigung
• Keine starke Blutung
VULNUS MORSUM = BISSWUNDE
• Durch Mensch oder Tier verursacht
• Spuren des Bisses charakteristisch
• Charakteristika der Stich- und
Risswunden
• Infiziert durch die Bakteria der Speichel
VULNUS SCLOPETARIUM =
SCHUSSWUNDE
• Durch Geschoss oder anderes Projektil
verursacht
• Die Verletzung is abhängig von: Geschoss,
Schießweite, von der Richtung des
Schusses
• Ein Schießkanal entsteht, was später
eröffnet werden muss
• Suche nach Eingang und Ausgang
• Meldepflicht!
SANATIO
• Per primam intentionem
• per secundam intentionem
• I. Phase (2-3 Tage): Hyperämie - Makrofage
Koagel-Fibrinnetz-Kapillarisation
• II. Proliferation (4-7. Tage): Fibroblaste
Granulatiosgewebe - Kapillarisation
• III. Narbenbildung: 8 Tage <
WUNDHEILUNG
• Bedecken der Wunde
• Verletzte Gewebe ersetzen
• Bindegewebe
Gleiches Gewebe
• Knochen
• Alles andere mit anderem
• Störungen
• Voraussetzung
• Gute Blutversorgung
• Gute Makrophagtätigkeit
• Saubere Wundverhältnisse
•
•
•
•
Serom
Hämatom
Hypertrophe Narbe
Keloid
PROPHYLAXE DER
WUNDHEILUNG
• Ausschneiden der Wunde nach Friedrich
• Bei Verdacht auf Infektion: offene
Wundbehandlung
• Drainieren bei Flüssigkeit
• Die Spannung der Naht ist nicht erlaubt
• Incisio statt Antibiotika
• Regel der Asepsis!
STÖRUNGEN DER WUNDHEILUNG
Aseptisch
• Hämatom, Serom
• Nekrose der Wundränder
• Dehiszenz, „Platzbauch”
• Hypertrophe Wunde,
Keloid, atrophischer Ulkus
Septisch
• Fistel
• Ulkus
KELOID
• Das Gleichgewicht zwischen Kollagensynthese
und Zerfall geht verloren (Wachstumsfaktoren,
Inflammationsfaktoren, epidermale Keratozyten)
• Rosarot-rot, elastisch-hart, juckt, dysaesthaesia
• Th: excisio? Steroide, Interferon, (traconazol?),
Silikongel, cryoth, Bestrahlung
GRUNDLAGEN DER
WUNDVERSORGUNG
• Alle nicht operative Wunden müssen als
infiziert angesehen werden!
• Die Erreger und die devitalisierten Gewebe
müssen entfernt werden
• Alle Wunden müssen in operative Wunden
umgestaltet werden
PRIMÄRE WUNDVERSORGUNG
• Prophylaxe der sekundären Infektion soll Ziel
der Erstversorgung sein
• Endgültige primäre Wundversorgung (0-6 h)
nach Friedrich (1898) mit ev. Ausschnitt (< 6 h)
• Technik: säubern, Betäubung, Ausschnitt
(Ausnahme: Gesicht, Hand), Naht
• Bei Stichwunden, Bisswunden, Schießwunden
und Quetschwunden: Situationsnaht + Drain
• Bei Wunden > 8 h: Verzögerung
Ausschnitt – Verband - Naht nach 3-5 Tagen
PRIMÄRER VERSCHLUSS
IMMER bei durchdringenden
Verletzungen der Thorax,
Bauchwand und Dura!
SYMPTOME DER
INFLAMMATION
• Lokal
• tumor
• rubor
• calor
• dolor
• functio laesa
• Allgemein
FAKTOREN DIE DIE
INFLAMMATION DER WUNDE
BEEINFLUSSEN
• St. aureus oder Streptococcus 50%
• Kriegswunden, mit Erde infiziert,
Anaerobe
• Fremdkörper
• Zustand der Wundränder
(ungleich oder scharf)
• Immunologischer Status
BEHANDLUNG
INFLAMMIERTEN WUNDEN
•
•
•
•
Anamnese, Begleiterkrankungen (DM, art. scler. etc.)
Bisherige Behandlung, Fieber, septische Symptome
Inspektion (Abnahme des Verbandes)
Palpation (Fluktuation)
Punktion
Kons. Behandlung (Gesicht)
Regression
Progression
Eröffnung (Drain)
Probeentnahme
Kontrolle
EINFLUSSFAKTOREN DER
WUNDHEILUNG:
• Allgemeinzustand
• Albumin, Vitamine, Spurelemente
• Stoffwechselerkrankungen
• (Diabetes, Urämie, Icterus)
• Blutversorgung – lokale Hypoxämie
• Bakterielle Infektionen
• Medikamente
• Steroide (Eiweißsynthese, Fibroblaste)
• Antibiotika (Kollagen Biosynthese)
• Zytostatika
THE COCOANUT GROVE FIRE
Boston 1941
• Flüssigkeitshaushalt (Niere)
• Wundversorgung:
Excision + sofortige Grafting
• Pulmonale Komplikationen
• Antibiotika
TERMISCHE VERLETZUNGEN
Nekrose
Stasis
Hyperämie
I. Oberhaut (Epidermis)
II/1. Oberhautnekrose - Bulla
2. + teilweise Lederhautnekrose
III. Oberhaut + Lederhaut nekrotisiert
IV. Haut + Subcutis + tiefere Schichten
9-ER REGEL NACH WALLACE
1%
9%
BAUX-SCHEME
Alter +% Prognose
< 75
75-100
100 <
gut
?
schlecht
9%
2 x 9%
Bauch
2 x 9%
Rücken
2 x 9%
VERBRENNUNG (COMBUSTIO)
Therapie:
Permeabilität
Elektrolyten +
Eiweiß
Hypovolämie
Schock
Abkühlung
(fliessendes Kaltwasser)
Eiweiß + Elektrolyten
Schmerzbetäubung
Erstversorgung
(Verband)
KEIN Pulver oder Salbe!
Anaerob Gefahr!
Tetanus + Antibiotika!
OBERFLÄCHIGE
VERBRENNUNG
I und II/1 Verbrennung:
• Schmerzlinderung
• Abwaschen der Umgebung der
Wunde (Neomagnol)
• Débridement
• Verband (Silbernitrat, Betadine)
• Befestigung (ev. Gips)
TIEFE ZWEITGRADIGE
VERBRENNUNG
II/2 (Lederhaut auch abgestorben – keine
Schweissdrüsen)
• Konservative Behandlung
• Tangentiale Excision ( Humby-Messer)
TIEFE VERBRENNUNG
III - IV gradig (Fett-, Muskel- und Knochenschicht)
• Akute Operation- Inzision in der Längsachse
• Primäre Operation: guter Allgemienzustand,
Oberfläche relativ klein, Nekrektomie + Plastik
• Große Oberflächen ( > 15 % )
•
15%-ot Ausschnitt und Bedecken
• Autograft
5 - 7 Tage
•
15%-ot Ausschnitt und Bedecken
• Heterograft - Kadaver
nach 14 Tagen
• Xenograft - Schwein,
im Falle einer Rejektion: Autograft
ERFRIEREN (CONGESTIO,
CONGELATIO)
I. Grad
II. Grad
III. Grad
IV. Grad
Th:
(acra) - warm
Vasospasmus
Zyanose
Bulla
Wachsnekrose
blutige Bullen
tiefe Gewebenekrose
“klopfhart gefroren”
35-40°C Wasser
chirurgisch ----> konservativ!
CHEMISCHE VERLETZUNGEN
Säure - coagulatio
Laug - colliquatio
Wie bei Verbrennungen
necrosis
I.
IV.
BESTRAHLUNG
Dosisabhängig:
Erythem
Fibrose
Dermatitis
Ulkus
Definitionen
Infektion in Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung
Diese Infektionen, die im Laufe der Versorgung beim Patienten oder bei
der Personal vorkommen
Risikopatient
Derjenige, der den Erreger weitergeben kann
Der Patient, dessen Zustand ihn gegenüber Infektionen empfindlich macht
• Chirurgie gehört zu den kritischen Gebieten
• Alle Patienten müssen potentiell infiziert angeschaut
werden
• Die Risikopatienten muss man auch versorgen, es ist
nicht möglich die Behandlung zu verweigern
• Die mit Blut und Körpersekretionen überbrachte
Virusinfektion (HBV, HCV, HIV) stellt ein erhebliches
Risiko für das Personal dar
EPINFO:2003.jún.23.
Kórokozó
Terjedés
Lappangási idő
Betegség
szövődmény
HBV
Vér, nyál
6 hónap
Hepatitis B
Májcirrhosis, HCC
HCV
Vér, nyál
változó
Hepatitis C
Májcirrhosis, HCC
HIV
Vér, nyál
Legalább 10 hónap
AIDS
Opportunista fertőzések
3-15 nap
Zeitintervall
Oralis herpes, kearatitis
Krankheit
Kiütés, seb, neuralgia
Komplikation
8-14 nap
Genitalis herpes
HSV I
Erreger
HSV II
N.gonorrhoeae
HBV
Treponema pallidum
P.aeruginosa
HCV
S.aureus
Clostridium tetani
VZV
HIV
Nyál, vér, cseppfertőzés
Fortpflanzung
Vér, nyál, kontact
kontakt
Blut, Speichel
2-10 nap
6 Monate
Kontakt
10-90 nap
Kontakt
1-10 nap
Blut, Speichel
Kontakt
Nyál, direkt kontaktus
cseppfertőzés
Blut,Nyál,Speichel
Rubeola vírus
Nyál, cseppfertőzés
Parotitis epidemica v.
?
1-10 nap
5-12 nap
mindestens
10
9-22 nap
Monate
gonorrhoea B
Hepatitis
syphilis
sebfertőzés
Hepatitis
C
sebfertőzés
tetanus
Varicella
AIDS
Hordozó állapot
Leberzirrhose,
Sterilitás, vakság
HCC
KIR destrukció
Osteomyelitis, abscessus
Leberzirrhose,
Osteomyelitis,
HCCabscessus
Halál vagy bénulás
Opportunistische
Herpes zoster
Infektionen
Légúti fertőzés,
8-12 nap
rubeola
Nyál, cseppfertőzés
8-12 nap
Parotitis epidemica
Légúti fertőzés
Morbilli v.
Nyál, cseppfertőzés
8-12 nap
morbilli
Encephalopathia
Influenzavírus
Nyál, cseppfertőzés
1-4 nap
influenza
pneu,monia
Rhino-. adenovírus
Nyál, csppfertőzés
1-4 nap
nátha
Cseppfertőzés, nyál,,
kontakt
Max.9 hónap
tuberculosis
M.tuberculosis
S.Pyogenes
Kontact
Száj abscessus
Candida albicans
kontact
candidosis
encephalopathia
Endocarditis
HBV Prävalenz- 2006
Chronisch Infizierte
350-400 Millionen
Verstorbene
0,5-1,2 Mill/Jahr
Todesursache
10. in der Welt
http://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/guidelines/domestic/viral-hepatitis-figure3.html
Risikogruppen
• Fixer
• Anamnese STD,
Promiskuität
• Homosexualität
• Emigranten aus
Risikoländern
• HBV positive Mutter
• Arbeit im
Gesundheitswesen
• Hämodialysierte
• Ehepartner chronisch
infiziert
• HBV positive
Sexualpartner
Akute HBV Infektion
HBV
Fulminant
Subklinisch
akute Symptome
• 30 –180 Tage Inkubationszeit
• Immunkomplex mediierte extrehepatische
Manifestationen
HBsAg Träger
• Low-grade Virusreplikation
• Sonderform der chronischen
Entzündung
• Perinatal häufiger
• HBsAg +, HBeAg + oder –
• Keine Schädigung, keine Zirrhose,
kein Tumor
• Immuntoleranz
Chronische HBV Infektion
HCC
5-10-%
Chronische
Infektion
30 %
Zirrhose
23% binnen 5 Jahre
Akute Exazerbation
Leberversagen
OLT
Exit
Hepatitis B Virus - HBV
HBsAg , aHBs
HBeAg , aHBe
HBcAg , aHBc
HBV DNS, PCR
SEROLOGIE
HBsAG
A-HBs
a-HBc
HBeAg
A-HBe
Bedeutung
+
-
IgM
+
-
Akute HBV Infektion
+
-
IgG
+
-
Chronische HBV Inf., große Infektivität
+
-
IgG
-
+
Späte akute oder chronische HBV Inf.,
schwache Infektivität
+
+
+
+/-
+/-
1. Ein HBsAg Subtyp und heterotype antiHBs
2.HBsAg-anti-HBs Serokonversion
-
-
IgM
-
+/-
1.akute HBV Inf
2.anti-HBc „Fenster”
-
_
IgG
-
-
1. Schwache HBsAg-carrier
2.Infektion in der Anamnese
-
+
IgG
-
+/-
Ausgeheilte HBV Infektion
-
1.Immunisation mit HBsAg
2.Infektion in der Anamnese
3.Falsch positiv
-
+
-
-
Therapeutische Möglichkeiten
• Interferon
•
•
•
•
Lamivudin
Adefovir
Entecavir
Telbivudin
• Tenofovir
• Transplantation
Nukleosidanalog
Nukleotidanalog
Hepatitis B Vakzination
•
•
•
•
•
Rekombinante HBs-Antigen - Sicherheit
Kinder werden geimpft
Gesundheitswesen
Protektivität 90%
Die rekombinante DNS Vakzine enthält HBV
Proteine und stimuliert eine natürliche
Immunantwort
• Lebende Viren sind nicht in der Vakzine, so
besteht die Gefahr einer Infektion nicht
Langzeitige Protektion
Postexpositionsprofilaxe (PEP)
Nicht geimpft
Geimpft
HBsAg positiv
HBsAg negativ
Unbekannt
HBIG + Impfung
Impfung
Impfung
a-HBs titer
≥10 IU/ml: th Ø
<10 IU/ml:
HBIG+Impfung
th Ø
a-HBsAg status:
≥10 IU/ml: th Ø
<10 IU/ml:HBIG+Impfung
HCV
• Genotypen:
–
–
–
–
–
–
–
1a
1b am häufigsten
2
3
4
5
6
HCV
• USA 2 Millionen
• Mittel-Europa 1 Million
• Ungarn?
1,5 % - 0,8 %
150 000 - 80 000 Patienten
HCV
• Blut (Spender werden seit 1992
getestet)
• Fixer
• Tätowierung, piercing
• Homosexuelle
• Chirurgische, zahnärztliche
Eingriffe, Akupunktur
• Infizierte Instrumente (Rasierer,
Schere, Zahnbürste)
• Gesundheitswesen
Extrahepatische Manifestationen
•
•
•
•
Glomerulonephritis
Cryoglobulinaemia
Periarteritis nodosa
Schönlein-Henoch
purpura
• Vasculitis
• Pleuritis
•
•
•
•
Polyarthritis
Urticaria
Thyreoiditis
Anaemia,
thrombocytopenia
leukocytopenia
• Neuritis
HCV Therapie
• Interferon αa, αb
• Peg-Interferon αa, αb
– Ribavirin
– Transplantation
• Responder – non-responder
HIV
• 1981: Immundefizienz Krankheit
• 1982: Isolieren des Virus
– Nobel-Preis 2008
• 90% der Infizierten lebt in der dritten Welt
• In 190 Ländern leben positive
Weltseuche
• HIV-1 und HIV-2 (West-Afrika 1986)
HIV
Täglich
7 000 frisch Infizierte
4 600 Tote
Heute
34 Millionen Infizierte
3,3 Kinder
15 Millionen Waisen
Infektionsquelle
•
•
•
•
Akute HIV Krankheit
Symptomfreie HIV Infizierte
HIV Infizierte mit Symptome
AIDS Kranke
In der EU wissen 30% der HIV Infizierte
nicht von ihrer Krankheit
Von Mensch auf Mensch direkte Übertragung
Epidemiologie
• Mit Blut: Transfusion oder andere Blutprodukte
• Haut oder Schleimhaut mit Kontamination
• Durchdringende Haut- oder
Schleimhautverletzung
• Gemeinsame Spritzen bei Drogensüchtigen
• Durch Transplantation
• Intrauterin oder während der Geburt
Was steckt an und was nicht?
•
•
•
•
BLUT
Spermium
Scheidensekretion
Muttermilch
–
–
–
–
–
–
Träne
Speichel
Atemwegsekretion
Stuhl
Urin
Schweiss
Normaler Krankheitsablauf
• 10-15 Jahre
• Mit Medikamenten:
35-40 Jahre
Medikamentöse
Behandlung
Keine Heilung, aber:
• Stoppt die Virusvermehrung
• Ermöglicht die Regenerierung des Immunsystems
• Verlängert die Lebenserwartung
• Verbessert die Lebensqualität
Risiko der Verletzung
• Bei HBV deutlich
• Bei HCV mit einer Größenordnung
• Bei HIV mit zwei Größenordnungen weniger
– Geringe Infektionsgefahr
– Im Durchschnitt 0,3%
– Bei Nadelstich durch die Schleimhaut 0,09%
• Screening in Ungarn bei Blutprodukte:
– HIV: 1986
– HCV: 1993
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