GK3 Psychiatrie - Beck-Shop
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Schwarze Reihe GK3 Psychiatrie Original Prüfungsfragen mit Kommentar von Thomas Poehlke 1. Auflage GK3 Psychiatrie – Poehlke schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Psychiatrie, Sozialpsychiatrie, Suchttherapie – Psychiatrie, Sozialpsychiatrie, Suchttherapie Thieme 2009 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 13 112977 2 Inhaltsverzeichnis: GK3 Psychiatrie – Poehlke 54 7 Somatoforme und dissoziative Störungen gung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung (z. B. Elternschaft, Ruhestand, Heirat), nach belastenden Lebensereignissen (z. B. Trauerfall, Trennung, Flucht, Emigration) oder an schwierige berufliche oder familiäre Verhältnisse auftreten. Die individuelle Prädisposition oder Vulnerabilität ist für das Auftreten und die Schwere der Störung wichtig. Klinik: • Depressive Stimmung, Angst, Sorge • Gefühl, mit dem Alltag nicht zurechtzukommen, nicht vorausplanen zu können • ev. Störungen des Sozialverhaltens • Beginn meist innerhalb von l Monat nach dem Ereignis, Dauer meist 6 Monate Therapie: • Verhaltenstherapie • Psychodynamisch-psychoanalytische Verfahren, Gruppentherapie • Antidepressive Medikation, v. a. SSRI 6.3.5 ...................................... „Rentenneurose“ Nach Unfällen und ähnlichen Ereignissen kann es zu Beschwerden und Störungen kommen, die über die unmittelbaren Unfallfolgen hinausgehen. Es handelt sich dabei nicht um Vortäuschungen (Simulationen), sondern um zum Teil unbewusste Tendenzen einer übertriebenen Darstellung und Verstärkung (Aggravation). Diese psychogene Körperstörung als Ausdruck des (unbewussten) Rentenbegehrens wird auch als Entschädigungsneurose, Begehrensneurose oder Unfallreaktion bezeichnet. Ätiopathogenese: Kränkungsgefühl, Enttäuschung, Frustration oder Sicherungswünschen. • Verstärkung durch subjektiv als ungerecht empfundene Bewertung eines unfallbedingten Körperschadens (insbesondere Kopfbereich), unbefriedigende Berufstätigkeit, Versorgungswünsche, Vergeltungsstand. Klinik: • Deutlich demonstrative, häufig grob funktionelle Körperstörungen mit vielfältigen subjektiven Beschwerden. Einförmig querulatorisch auf eine bestimmte schädigende Ursache bezogen, z. B. Unfallereignis. • Begleitende psychische Auffälligkeiten sind subdepressiv-dysphorische Grundstimmungen, Reizbarkeit, hypochondrische Klagsamkeit und Querulanz. • Häufig sozialer Rückzug und Isolierung. Diagnose/DD: Für tendenziöse Reaktionen sprechen wortreiche Beschwerdeschilderung, Klagen, theatralische Darstellung. Mögliche körperliche Schädigungsfolgen müssen zweifelsfrei ausgeschlossen oder einwandfrei definiert sein. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind der hypochondrische Wahn im Rahmen der psychotischen schweren depressiven Episode, Konversionsstörungen und Belastungsreaktionen. Therapie: Im Anschluss an Körperschädigung früh und umfassend gründliche Abklärung mit eindeutiger Diagnosestellung. Sachliche und vollständige Aufklärung und Besprechung der Situation. Vermeidung der Aggravation durch wohlwollende Haltung des Arztes. Limitierung von Krankschreibung, Kurwünschen, Rentenbegehren. Stützende supportive Psychotherapie, mehr noch soziotherapeutische Hilfen mit Ziel der beruflichen Rehabilitation nach Abschluss eines evtl. Schädigungsverfahrens. • 7 Somatoforme und dissoziative Störungen 7.1 Somatoforme Störungen 7.1.1 ...................................... Allgemeines ........ Anhaltendes oder wiederholtes Auftreten von körperlichen Symptomen, für die keine ausreichenden organischen Befunde gefunden werden, in deren Pathogenese seelische Belastungssituationen und Konflikte aber eine wesentliche Rolle spielen. Zu unterscheiden sind Somatisierungsstörungen, hypochondrische Störungen und somatoforme Schmerzstörungen. Ätiopathogenese: • Psychoanalytisches Modell: Ähnlich den dissoziativen Störungen werden unbewusste Kon- Poehlke, GK3 Psychiatrie (ISBN 9783131129772), © Georg Thieme Verlag KG 7.1 Somatoforme Störungen flikte in „Körpersprache“ übersetzt. Diffuse Ängste, insbesondere Schuldängste, spielen eine wesentliche Rolle. Es kommt zur Entlastung durch den primären und sekundären Krankheitsgewinn. • Lerntheoretische Sicht: Ein erlernter, sich immer wieder verstärkender Kreislauf spielt eine entscheidende Rolle. Bei der hypochondrischen Störung wird die Aufmerksamkeit auf einzelne Organfunktionen gerichtet. Durch angespannte Hinwendung entsteht körperliche Anspannung, die über vegetative Regelkreise die befürchtete Organstörung verstärkt. Ein wiederholtes Erleben bestimmter Phänomene fixiert die Symptome. • Neurobiologisches Modell: Somatoforme Störungen treten bei Verwandten I. Grades des Patienten gehäuft auf. • Weitere Faktoren: Die Symptomatik wird durch eine asthenisch selbstunsichere Persönlichkeitsstruktur gefördert. Es besteht ein zeitlicher Zusammenhang mit ausgeprägter seelischer und/ oder körperlicher Überforderung, bestimmte Organe sind besonders anfällig („Organminderwertigkeit“), häufig findet man eine Identifikation mit den Beschwerden nahestehender Bezugspersonen. Klinik: • Nicht unter willentlicher Kontrolle stehende körperliche Symptome • Körperliche Erkrankung vermutet, aber keine eindeutigen pathologischen organischen Hinweise Therapie: • Es gibt keine allgemeingültige oder spezifische Therapie! • Verhaltenstherapie: Arbeiten mit der Körperwahrnehmung, Erlernen von positiven CopingStrategien, Verstärkung des „Normal“-Verhaltens • Psychodynamisch-psychoanalytische Verfahren • Antidepressiva, hier vor allem Trizyklika (z. B. Opipramol) • Cave bei Benzodiazepinen: Gerade bei diesen Patienten hohes Abhängigkeitspotenzial! 7.1.2 ...................................... Somatisierungsstörung Multiple, mindestens 2 Jahre bestehende Körpersymptome ohne ausreichende Organbefunde, Durchführung umfangreicher diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Insbesondere gastrointes- 55 tinale, kardiopulmonale, neurologisch anmutende oder gynäkologische Schmerzsymptome. Epidemiologie: etwa 2–4 % der Bevölkerung Subtypen: • undifferenzierte Somatisierungsstörungen: Müdigkeit, Appetitverlust, gastrointestinale oder urologische Beschwerden, mindestens 6 Monate im Vordergrund der Beschwerden, kein klinisch vollständiges Bild der Somatisierungsstörungen • somatoforme autonome Funktionsstörungen: Funktionsstörungen vegetativ innervierter Organsysteme mit nicht spezifischen subjektiven Beschwerden, hartnäckigem Beharren auf einem besonderen Organ oder Organsystem als Ursache der Störung. Zu ihnen zählen u. a. vegetative Dystonie, Dyspepsie, Magenneurose, psychogenes Colon irritabile, Hyperventilation oder Dysurie. 7.1.3 ...................................... Somatoforme Schmerzstörungen Somatoforme Schmerzstörungen sind andauernde schwere, quälende Schmerzen, die nicht durch einen physiologischen Prozess oder körperliche Störungen erklärbar sind. Chronisches Syndrom mit vielfältigen, rezidivierenden und fluktuierenden körperlichen Beschwerden (häufig Kopf- oder Rückenschmerzen) von mehrjähriger Dauer. Meist liegt eine komplizierte medizinische Vorgeschichte mit einer Vielzahl behandelnder Ärzte vor. Es besteht eine Verbindung mit gravierenden emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen. Der Patient erfährt einen beträchtlichen Zuwachs an persönlicher oder medizinischer Betreuung und Zuwendung. Mindestens sechsmonatige Dauer. DD: • dissoziative Störungen und Konversionsstörungen • depressive Symptome, häufig Co-Morbidität mit affektiven Erkrankungen! • Überschneidungen mit Angststörungen, z. B. Panikattacken mit körperlichen Symptomen und starker Fluktuation der Beschwerden • Missbrauch von Tranquilizern, Analgetika und Schlafmitteln • organische Störungen: immer gründliche körperliche Untersuchung: Multiple Sklerose, akute intermittierende Porphyrie, Hyperparathyreodismus, chronische systemische Infektion! Poehlke, GK3 Psychiatrie (ISBN 9783131129772), © Georg Thieme Verlag KG 56 7 Somatoforme und dissoziative Störungen 7.1.4 ...................................... Hypochondrische Störung Die Störung drückt sich aus in einer anhaltend ängstlichen, unbegründeten körperbezogenen Selbstbeobachtung infolge der Befürchtung, an einer schweren körperlichen Erkrankung zu leiden. Für die weitgehend unspezifischen körperlichen Symptome können keine organischen Ursachen gefunden werden. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Epidemiologie: Etwa 4 % der Bevölkerung leiden darunter. Es kommt zu einer familiären Häufung. Klinik: • Anhaltende Überzeugung vom Vorhandensein einer oder mehrerer ernsthafter körperlicher Erkrankungen als Ursache für vorhandene Symptome, auch wenn wiederholte Untersuchungen keine ausreichende körperliche Erklärung gebracht haben. • Hypochondrische Befürchtungen beziehen sich vor allem auf Herz, Magen-Darm-Trakt, Harn-/ Geschlechtsorgane, Gehirn und Rückenmark. • Ständige Weigerung, den Rat und die Versicherung mehrerer Ärzte zu akzeptieren, dass dem Symptom keine körperliche Erkrankung zugrunde liegt. • Es werden immer weitere medizinische Untersuchungen zur endgültigen Klärung der Beschwerden erbeten („Doktor-Shopping“). Das soziale Umfeld, besonders die Familie, wird 7.2 ........ durch dominierendes und manipulierendes Verhalten beeinträchtigt. Der Beschäftigung mit der vermeintlichen Erkrankung wird alles untergeordnet. • Die Dysmorphophobie (Thersites-Komplex) hat Ähnlichkeit mit der hypochondrischen Störung, der Betroffene, meist Adoleszent oder jüngerer Erwachsener, ist fest überzeugt (im Sinne einer überwertigen Idee), einen Mangel in der körperlichen Erscheinung zu entdecken. Am häufigsten werden Nase, andere Gesichtsabschnitte oder die weibliche Brust genannt. Objektiv sind keine oder nur geringfügige Auffälligkeiten festzustellen. Der Wunsch nach operativer Korrektur wird hartnäckig verfolgt. Dysmorphophobie kommt als Symptom auch bei der wahnhaften Form der Schizophrenie vor. Diagnose: Ausschluss körperlicher Erkrankungen durch möglichst wenige, gezielte labortechnische und apparative Untersuchungen. Umfassende Anamneseerhebung, Testpsychologie. DD: hypochondrische Syndrome bei Psychosen und Hirnerkrankungen. Depressive Patienten können hypochondrische Befürchtungen mit großer Eindringlichkeit vortragen. Schizophrene äußern nicht selten abstruse hypochondrische Vorstellungen, die zum Teil auf die Genitalien bezogen sind. • Cave: Wiederholte Organuntersuchungen und Krankenhausaufenthalte tragen zur Verfestigung der Erkrankung bei! Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) Dissoziative Störungen sind eng mit dem Phänomen der Konversion verbunden: Es kommt zu einer teilweisen oder vollständigen Entkoppelung von seelischen und körperlichen Funktionen. Die Konversion drückt die Umwandlung eines verdrängten seelischen Konfliktes in eine körperliche Symptomatik aus. Die Dissoziation bezeichnet die Entkopplung selektiver körperlicher oder psychischer Bereiche. In erster Linie handelt es sich um „pseudoneurologische Beschwerden“ wie Gedächtnisstörungen, stuporartige Bewegungseinschränkungen, Trance-Zustände, Störungen der Bewegungen, der Sinnesempfindungen, Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen sowie Pseudoanfälle. Ätiopathogenese: • Nach S. Freud stellt die Konversion einen Vorgang dar, durch den „hysterische“ Symptome entstehen. Dabei wird ein seelischer Kon- • flikt so in körperliche Symptome umgesetzt (konvertiert), dass die Symptome den Konflikt in symbolischer Form zum Ausdruck bringen und die Psyche dadurch Entlastung erfährt. Wunschvorstellungen, Phantasien und Erinnerungen, die nicht zum Bewusstsein zugelassen werden können, sind durch Zensur und Verdrängung ins Unbewusste abgedrängt. Dort werden sie nicht vernichtet, sondern die libidinöse Energie wird von der verdrängten Vorstellung abgetrennt und in körperliche Beschwerden konvertiert. Der Konflikt besteht hauptsächlich im Gegenüber von erotischen Wünschen und ihrer Versagung durch eine innerseelische Instanz. Lernpsychologische Leithypothese: Symptome werden infolge konditionierter Zuwendung verstärkt und automatisiert (primärer und sekundärer Krankheitsgewinn). Bei der prädispo- Poehlke, GK3 Psychiatrie (ISBN 9783131129772), © Georg Thieme Verlag KG 7.2 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) nierend hysterischen Persönlichkeit sind frühe Reifungsschritte meist ungestört bewältigt worden. Menschen mit Konversionsstörungen wurden jedoch häufig erotisierend erzogen und sind vielfach (bis zu 20 %) sexuell missbraucht worden. Klinik: Art und Ausmaß der bestehenden Symptomatik können schnell wechseln. Die früher beschriebenen, im Verlauf der hysterischen Neurosen auftretenden, sehr deutlich symbolischen Ausdrucksformen (etwa Arc de cercle = Überstecken des gesamten Körpers) werden heute weniger gesehen, sogenannte Intimformen (z. B. vegetative Störungen, Gereiztheit) sind heute häufiger zu beobachten, deren symbolhafte Bedeutung nicht so offensichtlich ist. Pseudoneurologische Symptome wie unterschiedliche Grade mangelnder Koordination (Ataxie), bizarres Gangbild (Dysbasie), Unfähigkeit, ohne Hilfe zu stehen (Astasie), Störungen des Sprechens (Aphonie, Dysarthrie), grobschlägiges, in den beteiligten Muskelregionen synchrones, bevorzugt proximale Extremitätenabschnitte betreffendes Zittern (funktioneller Tremor), allgemeines Verschwommen- oder „Tunnel“-Sehen (visuelle Störungen, Visusminderung) werden relativ häufig „präsentiert“. Die Dissoziative Amnesie geht mit Erinnerungsverlust für wichtige, vorwiegend traumatische Ereignisse einher. Die Dissoziative Fugue entspricht weitgehend der Poriomanie: Patienten verlassen in einem veränderten Bewusstseinszustand ihren Wohnort, verhalten sich jedoch im Rahmen ihrer zielgerichteten Ortsveränderung geordnet. Für Außenstehende ist das Verhalten unauffällig. Für die Zeit der Fugue besteht eine Amnesie. Der Dissoziative Stupor folgt meist auf eine traumatisierende Situation, wobei die Patienten bewegungslos über längere Zeiträume verharren, nicht sprechen und nicht auf äußere Reize reagieren. Trance- oder Besessenheits-Zustände beinhalten einen vorübergehenden Verlust der persönlichen Identität, weil die Betroffenen die Umgebung nicht wahrnehmen und sich wie manipuliert oder von magisch-mystischen Kräften beherrscht zeigen. 57 Dissoziative Krampfanfälle sind epileptischen Anfällen sehr ähnlich, ihnen fehlen jedoch die für epileptische Anfälle relevanten neurologischen Phänomene. Die multiple Persönlichkeitsstörung (dissoziative Identitätsstörung) besteht in der Entwicklung einer Duplizität bzw. Multiplizität der Persönlichkeit bei einem Individuum. Eine Persönlichkeit ist typischerweise dominant, hat jedoch zu den Erinnerungen, der Biographie und dem Verhaltensrepertoire der anderen keinen Zugang. Das Phänomen ist stark von kulturspezifischen Einflüssen, von Reaktionen der Umwelt und vom Arztverhalten abhängig. Cave: Nicht mit „gespaltener Persönlichkeit“ im Sinne der Schizophrenie verwechseln! Diagnose: eingehende Anamneseerhebung und Verhaltensverlaufsbeobachtung, Fremdanamnese. Kurz vor Auftreten der Beschwerden sollte ein psychisch belastendes Ereignis oder ein großes psychisches Problem nachweisbar sein. DD: Abgrenzung gegenüber primär organischen Störungen: Ausdruckscharakter, Zweckgerichtetheit, demonstratives Anbieten, lavierte Depression, Leibmissempfindungen bei Schizophrenie, psychosomatische Erkrankung, Rentenneurose, Persönlichkeitsstörungen. Therapie: • Sofortige Behandlung der Beschwerden wegen der Gefahr von sekundären Schädigungen wie z. B. motorische Behinderungen, fortschreitende Fixierung des krankhaften Verhaltens. • Abbau von Krankheitsgewinn bzw. Entzug von Verstärkermechanismen • Psychotherapie mit Suggestivmaßnahmen oder verhaltenstherapeutischen Methoden, klientenzentrierte Gesprächstherapie, Psychoanalyse • Eher in Ausnahmefällen Psychopharmaka zur Spannungsreduktion; da Konversionsstörungen oft mit ausgeprägten Stimmungsschwankungen korrelieren, Gabe von Antidepressiva möglicherweise sinnvoll • Einnehmen eines medizinisch integrativen Standpunktes, da Symptomatik z. B. bei dissoziativen Lähmungen zu Kontrakturen, schweren Durchblutungsstörungen, Osteoporose oder Muskelatrophien führen kann. • Bewegungstherapie, Sport, Physiotherapie Poehlke, GK3 Psychiatrie (ISBN 9783131129772), © Georg Thieme Verlag KG
