Thomas Poehlke GK3 Psychiatrie - Die Schwarze

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Thomas Poehlke
GK3 Psychiatrie - Die Schwarze Reihe
Leseprobe
GK3 Psychiatrie - Die Schwarze Reihe
von Thomas Poehlke
Herausgeber: MVS Medizinverlage Stuttgart
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7 Somatoforme und dissoziative Störungen
gung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses
nach einer entscheidenden Lebensveränderung
(z. B. Elternschaft, Ruhestand, Heirat), nach belastenden Lebensereignissen (z. B. Trauerfall, Trennung, Flucht, Emigration) oder an schwierige berufliche oder familiäre Verhältnisse auftreten. Die
individuelle Prädisposition oder Vulnerabilität ist
für das Auftreten und die Schwere der Störung
wichtig.
Klinik:
• Depressive Stimmung, Angst, Sorge
• Gefühl, mit dem Alltag nicht zurechtzukommen, nicht vorausplanen zu können
• ev. Störungen des Sozialverhaltens
• Beginn meist innerhalb von l Monat nach dem
Ereignis, Dauer meist 6 Monate
Therapie:
• Verhaltenstherapie
• Psychodynamisch-psychoanalytische Verfahren,
Gruppentherapie
• Antidepressive Medikation, v. a. SSRI
6.3.5
......................................
„Rentenneurose“
Nach Unfällen und ähnlichen Ereignissen kann es zu
Beschwerden und Störungen kommen, die über die
unmittelbaren Unfallfolgen hinausgehen. Es handelt
sich dabei nicht um Vortäuschungen (Simulationen),
sondern um zum Teil unbewusste Tendenzen einer
übertriebenen Darstellung und Verstärkung (Aggravation). Diese psychogene Körperstörung als Ausdruck
des (unbewussten) Rentenbegehrens wird auch als
Entschädigungsneurose, Begehrensneurose oder Unfallreaktion bezeichnet.
Ätiopathogenese:
Kränkungsgefühl, Enttäuschung, Frustration
oder Sicherungswünschen.
• Verstärkung durch subjektiv als ungerecht
empfundene Bewertung eines unfallbedingten
Körperschadens (insbesondere Kopfbereich),
unbefriedigende Berufstätigkeit, Versorgungswünsche, Vergeltungsstand.
Klinik:
• Deutlich demonstrative, häufig grob funktionelle Körperstörungen mit vielfältigen subjektiven Beschwerden. Einförmig querulatorisch auf
eine bestimmte schädigende Ursache bezogen,
z. B. Unfallereignis.
• Begleitende psychische Auffälligkeiten sind subdepressiv-dysphorische Grundstimmungen, Reizbarkeit, hypochondrische Klagsamkeit und Querulanz.
• Häufig sozialer Rückzug und Isolierung.
Diagnose/DD: Für tendenziöse Reaktionen sprechen
wortreiche Beschwerdeschilderung, Klagen, theatralische Darstellung. Mögliche körperliche Schädigungsfolgen müssen zweifelsfrei ausgeschlossen oder einwandfrei definiert sein. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind der hypochondrische Wahn im Rahmen der psychotischen schweren depressiven Episode, Konversionsstörungen und Belastungsreaktionen.
Therapie: Im Anschluss an Körperschädigung früh
und umfassend gründliche Abklärung mit eindeutiger Diagnosestellung. Sachliche und vollständige
Aufklärung und Besprechung der Situation. Vermeidung der Aggravation durch wohlwollende Haltung des Arztes. Limitierung von Krankschreibung,
Kurwünschen, Rentenbegehren. Stützende supportive Psychotherapie, mehr noch soziotherapeutische Hilfen mit Ziel der beruflichen Rehabilitation
nach Abschluss eines evtl. Schädigungsverfahrens.
•
7
Somatoforme und dissoziative Störungen
7.1
Somatoforme Störungen
7.1.1
......................................
Allgemeines
........
Anhaltendes oder wiederholtes Auftreten von körperlichen Symptomen, für die keine ausreichenden
organischen Befunde gefunden werden, in deren
Pathogenese seelische Belastungssituationen und
Konflikte aber eine wesentliche Rolle spielen. Zu
unterscheiden sind Somatisierungsstörungen, hypochondrische Störungen und somatoforme Schmerzstörungen.
Ätiopathogenese:
• Psychoanalytisches Modell: Ähnlich den dissoziativen Störungen werden unbewusste Kon-
Poehlke, GK3 Psychiatrie (ISBN 9783131129772), © Georg Thieme Verlag KG
7.1 Somatoforme Störungen
flikte in „Körpersprache“ übersetzt. Diffuse
Ängste, insbesondere Schuldängste, spielen eine wesentliche Rolle. Es kommt zur Entlastung
durch den primären und sekundären Krankheitsgewinn.
• Lerntheoretische Sicht: Ein erlernter, sich
immer wieder verstärkender Kreislauf spielt eine entscheidende Rolle. Bei der hypochondrischen Störung wird die Aufmerksamkeit auf
einzelne Organfunktionen gerichtet. Durch angespannte Hinwendung entsteht körperliche
Anspannung, die über vegetative Regelkreise
die befürchtete Organstörung verstärkt. Ein
wiederholtes Erleben bestimmter Phänomene
fixiert die Symptome.
• Neurobiologisches Modell: Somatoforme Störungen treten bei Verwandten I. Grades des Patienten gehäuft auf.
• Weitere Faktoren: Die Symptomatik wird durch
eine asthenisch selbstunsichere Persönlichkeitsstruktur gefördert. Es besteht ein zeitlicher Zusammenhang mit ausgeprägter seelischer und/
oder körperlicher Überforderung, bestimmte Organe sind besonders anfällig („Organminderwertigkeit“), häufig findet man eine Identifikation
mit den Beschwerden nahestehender Bezugspersonen.
Klinik:
• Nicht unter willentlicher Kontrolle stehende
körperliche Symptome
• Körperliche Erkrankung vermutet, aber keine
eindeutigen pathologischen organischen Hinweise
Therapie:
• Es gibt keine allgemeingültige oder spezifische
Therapie!
• Verhaltenstherapie: Arbeiten mit der Körperwahrnehmung, Erlernen von positiven CopingStrategien, Verstärkung des „Normal“-Verhaltens
• Psychodynamisch-psychoanalytische Verfahren
• Antidepressiva, hier vor allem Trizyklika (z. B.
Opipramol)
• Cave bei Benzodiazepinen: Gerade bei diesen
Patienten hohes Abhängigkeitspotenzial!
7.1.2
......................................
Somatisierungsstörung
Multiple, mindestens 2 Jahre bestehende Körpersymptome ohne ausreichende Organbefunde, Durchführung umfangreicher diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Insbesondere gastrointes-
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tinale, kardiopulmonale, neurologisch anmutende
oder gynäkologische Schmerzsymptome.
Epidemiologie: etwa 2–4 % der Bevölkerung
Subtypen:
• undifferenzierte Somatisierungsstörungen:
Müdigkeit, Appetitverlust, gastrointestinale oder
urologische Beschwerden, mindestens 6 Monate im Vordergrund der Beschwerden, kein klinisch vollständiges Bild der Somatisierungsstörungen
• somatoforme autonome Funktionsstörungen:
Funktionsstörungen vegetativ innervierter Organsysteme mit nicht spezifischen subjektiven
Beschwerden, hartnäckigem Beharren auf einem besonderen Organ oder Organsystem als
Ursache der Störung. Zu ihnen zählen u. a. vegetative Dystonie, Dyspepsie, Magenneurose,
psychogenes Colon irritabile, Hyperventilation
oder Dysurie.
7.1.3
......................................
Somatoforme Schmerzstörungen
Somatoforme Schmerzstörungen sind andauernde
schwere, quälende Schmerzen, die nicht durch
einen physiologischen Prozess oder körperliche
Störungen erklärbar sind. Chronisches Syndrom
mit vielfältigen, rezidivierenden und fluktuierenden körperlichen Beschwerden (häufig Kopf- oder
Rückenschmerzen) von mehrjähriger Dauer. Meist
liegt eine komplizierte medizinische Vorgeschichte
mit einer Vielzahl behandelnder Ärzte vor. Es
besteht eine Verbindung mit gravierenden emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen. Der Patient erfährt einen beträchtlichen
Zuwachs an persönlicher oder medizinischer Betreuung und Zuwendung. Mindestens sechsmonatige Dauer.
DD:
• dissoziative Störungen und Konversionsstörungen
• depressive Symptome, häufig Co-Morbidität mit
affektiven Erkrankungen!
• Überschneidungen mit Angststörungen, z. B.
Panikattacken mit körperlichen Symptomen
und starker Fluktuation der Beschwerden
• Missbrauch von Tranquilizern, Analgetika und
Schlafmitteln
• organische Störungen: immer gründliche körperliche Untersuchung: Multiple Sklerose, akute intermittierende Porphyrie, Hyperparathyreodismus, chronische systemische Infektion!
Poehlke, GK3 Psychiatrie (ISBN 9783131129772), © Georg Thieme Verlag KG
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7 Somatoforme und dissoziative Störungen
7.1.4
......................................
Hypochondrische Störung
Die Störung drückt sich aus in einer anhaltend
ängstlichen, unbegründeten körperbezogenen Selbstbeobachtung infolge der Befürchtung, an einer
schweren körperlichen Erkrankung zu leiden. Für
die weitgehend unspezifischen körperlichen Symptome können keine organischen Ursachen gefunden werden. Männer und Frauen sind gleich häufig
betroffen.
Epidemiologie: Etwa 4 % der Bevölkerung leiden
darunter. Es kommt zu einer familiären Häufung.
Klinik:
• Anhaltende Überzeugung vom Vorhandensein
einer oder mehrerer ernsthafter körperlicher
Erkrankungen als Ursache für vorhandene Symptome, auch wenn wiederholte Untersuchungen
keine ausreichende körperliche Erklärung gebracht haben.
• Hypochondrische Befürchtungen beziehen sich
vor allem auf Herz, Magen-Darm-Trakt, Harn-/
Geschlechtsorgane, Gehirn und Rückenmark.
• Ständige Weigerung, den Rat und die Versicherung mehrerer Ärzte zu akzeptieren, dass dem
Symptom keine körperliche Erkrankung zugrunde liegt.
• Es werden immer weitere medizinische Untersuchungen zur endgültigen Klärung der Beschwerden erbeten („Doktor-Shopping“). Das
soziale Umfeld, besonders die Familie, wird
7.2
........
durch dominierendes und manipulierendes Verhalten beeinträchtigt. Der Beschäftigung mit
der vermeintlichen Erkrankung wird alles untergeordnet.
• Die Dysmorphophobie (Thersites-Komplex) hat
Ähnlichkeit mit der hypochondrischen Störung,
der Betroffene, meist Adoleszent oder jüngerer
Erwachsener, ist fest überzeugt (im Sinne einer
überwertigen Idee), einen Mangel in der körperlichen Erscheinung zu entdecken. Am häufigsten werden Nase, andere Gesichtsabschnitte oder die weibliche Brust genannt. Objektiv
sind keine oder nur geringfügige Auffälligkeiten festzustellen. Der Wunsch nach operativer
Korrektur wird hartnäckig verfolgt.
Dysmorphophobie kommt als Symptom auch
bei der wahnhaften Form der Schizophrenie vor.
Diagnose: Ausschluss körperlicher Erkrankungen
durch möglichst wenige, gezielte labortechnische
und apparative Untersuchungen. Umfassende Anamneseerhebung, Testpsychologie.
DD: hypochondrische Syndrome bei Psychosen und
Hirnerkrankungen. Depressive Patienten können
hypochondrische Befürchtungen mit großer Eindringlichkeit vortragen. Schizophrene äußern nicht
selten abstruse hypochondrische Vorstellungen,
die zum Teil auf die Genitalien bezogen sind.
• Cave: Wiederholte Organuntersuchungen und
Krankenhausaufenthalte tragen zur Verfestigung der Erkrankung bei!
Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
Dissoziative Störungen sind eng mit dem Phänomen der Konversion verbunden: Es kommt zu einer
teilweisen oder vollständigen Entkoppelung von
seelischen und körperlichen Funktionen. Die Konversion drückt die Umwandlung eines verdrängten
seelischen Konfliktes in eine körperliche Symptomatik aus. Die Dissoziation bezeichnet die Entkopplung selektiver körperlicher oder psychischer
Bereiche. In erster Linie handelt es sich um
„pseudoneurologische Beschwerden“ wie Gedächtnisstörungen, stuporartige Bewegungseinschränkungen, Trance-Zustände, Störungen der
Bewegungen, der Sinnesempfindungen, Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen sowie Pseudoanfälle.
Ätiopathogenese:
• Nach S. Freud stellt die Konversion einen
Vorgang dar, durch den „hysterische“ Symptome entstehen. Dabei wird ein seelischer Kon-
•
flikt so in körperliche Symptome umgesetzt
(konvertiert), dass die Symptome den Konflikt
in symbolischer Form zum Ausdruck bringen
und die Psyche dadurch Entlastung erfährt.
Wunschvorstellungen, Phantasien und Erinnerungen, die nicht zum Bewusstsein zugelassen
werden können, sind durch Zensur und Verdrängung ins Unbewusste abgedrängt. Dort
werden sie nicht vernichtet, sondern die libidinöse Energie wird von der verdrängten Vorstellung abgetrennt und in körperliche Beschwerden konvertiert. Der Konflikt besteht
hauptsächlich im Gegenüber von erotischen
Wünschen und ihrer Versagung durch eine innerseelische Instanz.
Lernpsychologische Leithypothese: Symptome werden infolge konditionierter Zuwendung
verstärkt und automatisiert (primärer und sekundärer Krankheitsgewinn). Bei der prädispo-
Poehlke, GK3 Psychiatrie (ISBN 9783131129772), © Georg Thieme Verlag KG
7.2 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
nierend hysterischen Persönlichkeit sind frühe
Reifungsschritte meist ungestört bewältigt worden. Menschen mit Konversionsstörungen wurden jedoch häufig erotisierend erzogen und
sind vielfach (bis zu 20 %) sexuell missbraucht
worden.
Klinik: Art und Ausmaß der bestehenden Symptomatik können schnell wechseln. Die früher beschriebenen, im Verlauf der hysterischen Neurosen
auftretenden, sehr deutlich symbolischen Ausdrucksformen (etwa Arc de cercle = Überstecken
des gesamten Körpers) werden heute weniger
gesehen, sogenannte Intimformen (z. B. vegetative
Störungen, Gereiztheit) sind heute häufiger zu
beobachten, deren symbolhafte Bedeutung nicht
so offensichtlich ist.
Pseudoneurologische Symptome wie unterschiedliche Grade mangelnder Koordination (Ataxie), bizarres Gangbild (Dysbasie), Unfähigkeit, ohne
Hilfe zu stehen (Astasie), Störungen des Sprechens
(Aphonie, Dysarthrie), grobschlägiges, in den
beteiligten Muskelregionen synchrones, bevorzugt
proximale Extremitätenabschnitte betreffendes
Zittern (funktioneller Tremor), allgemeines Verschwommen- oder „Tunnel“-Sehen (visuelle Störungen, Visusminderung) werden relativ häufig
„präsentiert“.
Die Dissoziative Amnesie geht mit Erinnerungsverlust für wichtige, vorwiegend traumatische Ereignisse einher. Die Dissoziative Fugue entspricht
weitgehend der Poriomanie: Patienten verlassen in
einem veränderten Bewusstseinszustand ihren
Wohnort, verhalten sich jedoch im Rahmen ihrer
zielgerichteten Ortsveränderung geordnet. Für
Außenstehende ist das Verhalten unauffällig. Für
die Zeit der Fugue besteht eine Amnesie.
Der Dissoziative Stupor folgt meist auf eine
traumatisierende Situation, wobei die Patienten
bewegungslos über längere Zeiträume verharren,
nicht sprechen und nicht auf äußere Reize reagieren. Trance- oder Besessenheits-Zustände beinhalten einen vorübergehenden Verlust der persönlichen Identität, weil die Betroffenen die Umgebung nicht wahrnehmen und sich wie manipuliert
oder von magisch-mystischen Kräften beherrscht
zeigen.
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Dissoziative Krampfanfälle sind epileptischen Anfällen sehr ähnlich, ihnen fehlen jedoch die für epileptische Anfälle relevanten neurologischen Phänomene. Die multiple Persönlichkeitsstörung
(dissoziative Identitätsstörung) besteht in der
Entwicklung einer Duplizität bzw. Multiplizität der
Persönlichkeit bei einem Individuum. Eine Persönlichkeit ist typischerweise dominant, hat jedoch zu
den Erinnerungen, der Biographie und dem Verhaltensrepertoire der anderen keinen Zugang. Das
Phänomen ist stark von kulturspezifischen Einflüssen, von Reaktionen der Umwelt und vom Arztverhalten abhängig. Cave: Nicht mit „gespaltener Persönlichkeit“ im Sinne der Schizophrenie verwechseln!
Diagnose: eingehende Anamneseerhebung und Verhaltensverlaufsbeobachtung, Fremdanamnese. Kurz
vor Auftreten der Beschwerden sollte ein psychisch
belastendes Ereignis oder ein großes psychisches
Problem nachweisbar sein.
DD: Abgrenzung gegenüber primär organischen
Störungen: Ausdruckscharakter, Zweckgerichtetheit, demonstratives Anbieten, lavierte Depression,
Leibmissempfindungen bei Schizophrenie, psychosomatische Erkrankung, Rentenneurose, Persönlichkeitsstörungen.
Therapie:
• Sofortige Behandlung der Beschwerden wegen
der Gefahr von sekundären Schädigungen wie
z. B. motorische Behinderungen, fortschreitende Fixierung des krankhaften Verhaltens.
• Abbau von Krankheitsgewinn bzw. Entzug von
Verstärkermechanismen
• Psychotherapie mit Suggestivmaßnahmen oder
verhaltenstherapeutischen Methoden, klientenzentrierte Gesprächstherapie, Psychoanalyse
• Eher in Ausnahmefällen Psychopharmaka zur
Spannungsreduktion; da Konversionsstörungen
oft mit ausgeprägten Stimmungsschwankungen
korrelieren, Gabe von Antidepressiva möglicherweise sinnvoll
• Einnehmen eines medizinisch integrativen Standpunktes, da Symptomatik z. B. bei dissoziativen
Lähmungen zu Kontrakturen, schweren Durchblutungsstörungen, Osteoporose oder Muskelatrophien führen kann.
• Bewegungstherapie, Sport, Physiotherapie
Poehlke, GK3 Psychiatrie (ISBN 9783131129772), © Georg Thieme Verlag KG
Thomas Poehlke
GK3 Psychiatrie - Die Schwarze Reihe
Orginal-Prüfungsfragen mit Kommentar
460 Seiten, kart.
erschienen 2009
Mehr Bücher zu Homöopathie, Alternativmedizin und gesunder Lebensweise
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