Vorlesung 9

Psychiatrie
Vor 9
Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
Definition:
Es handelt sich um eine Gruppe von Störungen, bei denen es zu
körperlich (meist neurologisch) anmutenden Ausfällen kommt,
ohne dass es eine erklärende somatische Ursache gibt und deren
Entwicklung ein psychischer Konflikt vorausgeht. Es kommt dabei
zu einer teilweisen oder vollständigen Entkopplung von seelischen
und (umschriebenen) körperlichen Funktionen (Dissoziation). Das
klinische Bild kann äußerst vielgestaltig sein.
Klassifikation:
Die Störung der Integration betrifft die Erinnerungen an die
Vergangenheit, das Identitätsbewusstsein und unmittelbare
Empfindungen, aber auch die Kontrolle von willkürlich steuerbaren
Körperfunktionen und Körperbewegungen
Unter Konversion ist ein Vorgang zu verstehen, in dem ein seelischer
Konflikt in körperliche Symptome so umgesetzt (konvertiert) wird,
dass die Symptome den Konflikt in symbolischer Form zum Ausdruck
bringen und die Psyche dadurch zugleich Entlastung von einer
inneren Anspannung erfährt.
Historisches:
Die dargestellten Störungen sind historisch eng mit dem bereits von
Hippokrates verwendeten Begriff der Hysterie verbunden. Ende des 19.
Jahrhunderts gewann der Begriff durch Charcot (1825-1893) fast den
Charakter einer neurologischen Krankheit mit vielfältigen Symptomen, die
sich vor allem, aber nicht ausschließlich, im psychischen Bereich
manifestieren sollten. Wegen seiner negativen Prägung wird heute bewusst
auf den Begriff Hysterie verzichtet.
Im ICD-10 sind dissoziative und Konversionsstörungen in einem eigenen
Abschnitt zusammengefasst. Das DSM-IV unterscheidet dissoziative von
Konversionsstörungen.
Epidemiologie:
Allgemeine Angaben über die Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung fehlen.
Dissoziative Störungen der Bewegungen und der Sinnesempfindungen
werden in der Allgemeinbevölkerung in 0,5% bis 4% gefunden, im
Allgemeinkrankenhaus sind sie häufiger. Alle Altersgruppen können
betroffen sein, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40.
Lebensjahr. Bei Frauen wird die Störung häufiger diagnostiziert.
Dissoziative Amnesien, dissoziative Fugue, multiple
Persönlichkeitsstörungen; und Depersonalisationsstörungen werden
nur selten diagnostiziert
Atiopathogenese:
Psychoanalytische Theorien: Innerseelische, unbewusste Konflikte werden
quasi in Körpersprache übersetzt. Dadurch besteht häufig ein deutlicher
Symbolcharakter der Symptomatik.
Bei der Wahl des Symptoms wird neben seiner symbolhaften Bedeutung auch
eine Prägung durch eine individuelle Anfälligkeit bestimmter Organsysteme
diskutiert. In klassischen Hysteriekonzepten spielt die ödipale
Konfliktproblematik eine wichtige Rolle.
Wichtige Abwehrmechanismen sind Verleugnung, Verdrängung,
Verschiebung, Projektion und Identifizierung
Der primäre Krankheitsgewinn besteht in inneren Vorteilen, die ein Patient aus
seinen neurotischen Symptomen ziehen kann.
Unter sekundärem Krankheitsgewinn wird ein äußerer Vorteil verstanden, den
ein Patient nachträglich erreichen kann (z.B. vermehrte Zuwendung).
Nach lerntheoretischen Modellen sind primärer und sekundärer
Krankheitsgewinn verstärkende Faktoren. Konversionssymptome können auch
als aktualisierte frühe und „primitive" Bewegungsabläufe bzw. sensorische
Phänomene angesehen werden. Auch das gehäufte Auftreten psychogener
Störungen bei nahen Bezugspersonen (z.B. in Familien oder Schulklassen)
kann so erklärt werden („Lernen am Modell").
Symptomatik und klinische Subtypen
Die Symptomatik ist unterschiedlich. Art und Ausmaß der
bestehenden Symptomatik können schnell wechseln
Es besteht evtl. eine enge zeitliche Verbindung zu akut
traumatisierenden Ereignissen, oder längere Zeit bestehenden
unlösbaren oder unerträglichen Konflikten.
Trotz der Ernsthaftigkeit der geklagten Beschwerden werden
diese häufig von den Patienten scheinbar ruhig angenommen.
Eine Beziehung zu psychischen Konflikten wird oft völlig
abgelehnt.
Die früher beschriebenen, sehr demonstrativen Ausdrucksformen
(z. B. „Arc de cercle„) sind heute unspezifischeren
Symptomen („Intimformen", insbesondere vegetative
Symptome) gewichen.
Dissoziative Störungen der Bewegung und der
Sinnesempfindung (Konversionsstörung
Definition: Dissoziative Störungen, die sich im Bereich der
Bewegungsfunktionen oder der Sinneswahrnehmungen
manifestieren. Der Patient bietet körperliche Symptome, ohne
dass sich eine ausreichende organische Erklärung findet.
Die häufigsten Störungen sind:
Paralysen und Paresen, Ataxie, Astasie (Unfähigkeit zu
stehen), Abasie (Unfähigkeit zu gehen), Zittern und Schütteln
Aphonie und Dysarthrie, Sensibilitätsstörungen der Haut,
visuelle Störungen,
Krampfanfälle (Zungenbiss, Urininkontinenz oder schwere
Sturzverletzungen sind selten).
Die Fortführung normaler Alltagsaktivitäten kann erheblich
erschwert sein. Körperliche Folgen sind möglich (z. B.
Kontrakturen).
Dissoziative Störungen von Identität, Gedächtnis
und Bewusstsein
Definition:
Desintegration verschiedener seelischer Funktionen (z.B.
Erinnerung an die Vergangenheit, Identitätsbewusstsein)
Multiple Persönlichkeitsstörung (dissoziative
Identitätsstörung)
Das Merkmal dieser Störungen ist die Existenz von zwei
oder mehr unterschiedlichen Persönlichkeiten oder
Persönlichkeitszuständen innerhalb eines Individuums.
Der Wechsel von der einen zur anderen Persönlichkeit
vollzieht sich beim ersten Mal oft plötzlich.
Dissoziative (psychogene) Amnesie
Plötzliche Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Daten zu
erinnern. Meist ist die Erinnerungslücke unvollständig und beschränkt
auf bestimmte Inhalte (selektive Amnesie) oder auf einen
umschriebenen Zeitabschnitt (lokalisierte Amnesie). Die Amnesie
setzt meist abrupt ein und endet plötzlich.
Dissoziative (psychogene) Fugue
Plötzliches, unerwartetes Weggehen von zu Hause oder aus der
gewohnten Umgebung, verbunden mit der Annahme einer neuen
Identität und der Unfähigkeit, sich an die frühere Identität zu erinnern.
Typischerweise gehen der dissoziativen Fugue belastende
Ereignisse oder Situationen voraus.
Dissoziativer (psychogener) Stupor
Stupor ist gekennzeichnet durch eine massive Verringerung oder das
vollständige Fehlen willkürlicher Bewegungen und normaler
Reaktionen auf äußere Reize. Es bestehen Hinweise auf kurz
vorangegangene belastende Ereignisse.
Depersonalisationsstörung
Definition: Unter einer Depersonalisationsstörung
(Entfremdungserleben) wird die Veränderung der
Wahrnehmung der eigenen Person oder des eigenen Körpers
verstanden.
Die Depersonalisation kann mit dem Erlebnis der Derealisation
verbunden sein (Veränderung der Umgebungswahrnehmung).
Die Patienten klagen über ein Gefühl der Leere im Kopf, das
Gefühlserleben wird als unpersönlich beschrieben, die eigenen
Handlungen erscheinen dem Patienten mechanisch. Das
Symptom der Depersonalisation und der Derealisation ist eine
unspezifische psychische Reaktionsweise und bei einer
Vielzahl anderer Erkrankungen zu beobachten.
Weitere Formen
Der psychische Vorgang der Dissoziation bzw. der Konversion
spielt auch bei anderen Störungen eine Rolle; u.a.:
Ganser-Syndrom („Vorbeireden")
Trance-Zustände (Zustände mit verändertem Bewusstsein)
Indoktrination („Gehirnwäsche", z.B. in Gefangenenlagern)
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die Abgrenzung zur organischen Störung darf sich jedoch nicht alleine
auf das Fehlen organischer Symptome beschränken. Zu fordern ist darüber
hinaus ein enger zeitlicher Zusammenhang mit Belastungen,
Problemen oder einer gestörten Beziehung. Ein solcher Zusammenhang
ergibt sich häufig aus der Fremdanamnese.
Weitere Differenzialdiagnosen:
-psychosomatische Störungen (fassbare Organveränderungen),
-somatoforme Schmerzstörung, hypochondrische Störung, Simulation
Von neurologischen Symptomen lassen sich dissoziative Störungen evtl.
dadurch abgrenzen, dass die psychogenen Störungen sich nicht streng an
morphologischen oder funktionellen Bedingungen orientieren.
Auch Anfallsleiden (Temporallappen-Epilepsie), Intoxikationen, katatone und
depressive Zustände müssen ausgeschlossen werden.
Zur Depersonalisation kann es bei starker Emüdung, akuten Psychosen
Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen kommen.
Therapie
Der Schwerpunkt der Therapie liegt auf psychotherapeutischen
Verfahren.
Grundlage aller therapeutischen Strategien ist ein tragfähiger
therapeutischer Kontakt zwischen Arzt und Patient. Stets sollte der
entstehende primäre und vor allem auch sekundäre
Krankheitsgewinn beachtet werden.
Therapeutische Maßnahmen sollten möglichst frühzeitig einsetzen, um
Folgeschäden im körperlichen und sozialen Bereich zu vermeiden.
Die psychotherapeutischen Verfahren können in vielen Fällen mit
Entspannungsverfahren kombiniert werden.
Mit Verhaltenstherapie können kognitive Überzeugungen zur
Symptombildung verändert und die Körperwahrnehmung beeinflusst
werden. Durch einen psychodynamischen Therapieansatz sollen
zugrunde liegende zentrale Konflikte und Affektzustände deutlicher
werden.
Psychopharmaka werden meist nur kurzfristig eingesetzt. In Frage
kommen Antidepressiva und (seltener) Benzodiazepine.
Verlauf
Typisch ist ein meist abrupter Beginn, der oft in
einem engen zeitlichen Zusammenhang mit einem
als belastend empfundenen Ereignis oder einer
Situation steht. Die Symptombildung ist meistens
flüchtig, kann aber auch chronisch werden.
Manche Menschen entwickeln in
Belastungssituationen ein sich wiederholendes
Reaktionsmuster. Ein Symptom Wechsel ist möglich.
Komorbidität
Eine wesentliche Komorbidität findet sich mit
-Persönlichkeitsstörungen
-Angsterkrankungen
-somatoformen Störungen