Hysterie und Konversion bzw. dissoziative St

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Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie
Hysterie, Konversion, Dissoziation
Klinische Aspekte
(Ausgewählte Folien zur Vorlesung)
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Einführung des Begriffs der
Konversion von Sigmund Freud
»Bei der Hysterie erfolgt die
Unschädlichmachung der unverträglichen
Vorstellung dadurch, dass deren Erregungssumme
ins Körperliche umgesetzt wird, wofür ich den
Namen der Konversion vorschlagen möchte.«
(Freud, 1894, S.63).
Die aktuellen
„Nachfolgediagnosen“ von
Hysterie und Konversionsneurose
•Somatoforme Störungen
•Konversionsstörungen
•Dissoziative Störungen
•Histrionische Persönlichkeitsstörung
Somatoforme Störungen
• Körperliche Beschwerden, die nicht oder nicht
hinreichend auf eine organische Ursache
zurückzuführen sind.
• Dabei stehen Allgemeinsymptome (Müdigkeit,
Erschöpfung und Schmerzsymptome an erster
Stelle, gefolgt von Herz-Kreislauf-Beschwerden,
Magen-Darm-Beschwerden, sexuellen und
pseudoneurologischen Symptomen.
Konversionsstörungen
mit Symbol- und Ausdrucksgehalt
• Emotionen und Affekte wie Angst, Aggression,
Wut, Ärger, Schuld, sexueller Triebwünsche usw.
werden in organische Beschwerden konvertiert.
• Symptome wie z. B. Erektionsstörungen, Erröten,
Ohnmacht, Kopfschmerzen, Migräne, MagenDarmstörungen verweisen oft symbolisch auf
einen zugrundliegenden Konflikt.
• Die den Körperbeschwerden zugrundeliegenden
unerträglichen psychischen Vorstellungen und
Zustände werden verdrängt.
Dissoziation
• Unterbrechung integrativen Funktionen des
Bewusstseins, des Gedächtnisses, der
Identität oder der Wahrnehmung.
• Störung der mentalen Integration, bei der
mentale Prozesse vom Bewusstsein getrennt
werden.
Dissoziation
Verlust von psychischen Funktionen
(Ich-Funktionen)
•
•
•
•
•
Realitätswahrnehmung
Wahrnehmung der eigenen Person
Erinnerungsvermögen
Wahrnehmung eigener Gefühl
Wahrnehmung anderer Menschen und der
Umgebung
• Veränderung des Identitätsgefühls
• Wahrnehmung von Empfindungen wie Schmerz,
Angst, Hunger, Durst, …)
• Kontrolle von Körperbewegungen
Konzepte der Ich-Psychologie
• Mangel an verlässlicher, kontinuierlicher
Unterstützung des Kindes.
• Keine hinreichende Unterstützung bei der
Regulierung seiner Triebimpulse und Affekte.
• Kein gemeinsames Fokussieren der
Aufmerksamkeit auf bestimmte Situationen.
• Mangelhafte verbalisierende Verarbeitung von
Erlebtem, auch von Affekten.
• Resultat: Die Entwicklung guter, stabiler IchFunktionen ist gestört.
Wichtige Ich-Funktionen
• Realitätssinn und Realitätsprüfung
• Emotionale Selbstwahrnehmung
und Fremdwahrnehmung
• Regulation von Trieben und Affekten
• Impulskontrolle
• Kontrolle über die motorischen Funktionen
• Denken, Konzentration, Aufmerksamkeit
• Sekundärprozesshaftes Denken
• Innen-Außen-Differenzierung
• Nähe-Distanz-Regulierung
• Autonomie
• Frustrationstoleranz
• Phantasiefähigkeit
• Abwehr
Objektbeziehungstheorien
• Objektsuche von Anfang an als wichtiges
Motivationssystem.
• Erlebte Affekte helfen bei der Klassifikation
der Erfahrungen (gut/schlecht usw.).
• Internalisierungsprozesse sind zentral für
die Ausbildung psychischer Strukturen und
konstituieren das unverwechselbare
Subjekt.
Häufige pathogene
Konfliktmuster
Autonomie - Abhängigkeit
Herrschen – Beherrscht werden
Versorgt werden - Autarkie
Selbsteinschätzung - Objekteinschätzung
Egoistischen Tendenzen – Schuldgefühle
Konflikt um ödipale Versuchung
Identitätskonflikte
Definition: Dissoziation
Die Dissoziation ist ein komplexer
psychophysiologischer Prozess, der
durch Desintegration psychischer
Funktionen, wie Erinnerung,
Identitätsbewusstsein, Selbst- und
Objektwahrnehmung und der
Empfindung gekennzeichnet ist.
Klinik der Dissoziation
•
•
•
•
Verlust der normalen Integration von
Erinnerungen und bewusster Kontrolle kommen.
Diese Störungen wurden früher als verschiedene
Formen der Hysterie und Konversion klassifiziert.
Pathogenetisch können diesen Störungen
krankhafte Vorstellungen zugrunde liegen, aber
auch schwere reale Traumatisierungen.
Diese Störungen können auch in Verbindung mit
unerträglichen Konflikten und gestörten
Beziehungen auftreten
Dissoziative Amnesie
Erinnerungsverlust, vor allem bei
traumatischen Ereignissen
„Ich kann mich an meine Kindheit
nicht mehr erinnern!“
Dissoziative Fugue (Flucht)
Zielgerichtete Ortsveränderung mit
dissoziativer Amnesie
(Literarisches Beispiel: Cees Nooteboom,
Die folgende Geschichte)
Dissoziativer Stupor
(Starrezustand)
Fehlen oder Reduktion willkürlicher
Bewegungen und normaler
Reaktionen auf äußere Reize
Trance und
Besessenheitszustände
Zeitweiliger Verlust der Identität und
Wahrnehmung.
Der Patient verhält sich in manchen Fällen so,
als ob er von einer fremden Kraft oder einem
Geist beherrscht wäre.
Dissoziative
Bewegungsstörungen
Lähmungen
Koordinationsstörungen
Bizarrer Gang
Tremor
Zur Häufigkeit
• Dissoziative (psychogene) Bewegungsstörungen
machen bis zu 25% der Bewegungsstörungen in
neurologischen Abteilungen aus. Davon wiederum
fallen 33 % auf den psychogenen Tremor, 25%
auf die psychogene Dystonie, 25% auf den
psychogenen Myoklonus, 11 % auf die
psychogene Gangstörung, 6. % auf psychogenen
Parkinsonismus (vgl. Miyasaki, 2003)
Dissoziative Krampfanfälle
Langsamer Beginn, regelloser Bewegungsablauf, meist ohne Zungenbiss,
ohne Verletzungen, mit geschossenen
Augen, ohne Urin- oder Stuhlabgang,
mehrere Minuten oder länger
dauernd, normale Pupillenreaktion
(C. von Braun. Nicht ich. Logik, Lüge, Libido. 3. Aufl., Frankfurt/Main 1990, S. 35)
(C. von Braun. Nicht ich. Logik, Lüge, Libido. 3. Aufl., Frankfurt/Main 1990, S. 41)
(C. von Braun. Nicht ich. Logik, Lüge, Libido. 3. Aufl., Frankfurt/Main 1990, S. 442)
Dissoziative
Sensibilitätsstörungen
Anästhetische Hautareale,
Parästhesien, Sehstörungen,
Hörstörungen
Ganser-Syndrom
• Pseudodemenz
• Vorbeiantworten
• Oft begleitet von anderen dissoziativen
Symptomen
• Bewusstes oder unbewusstes Interesse, für
verrückt, dumm oder krank gehalten zu
werden
Multiple Persönlichkeit
Dissoziative Identitätsstörung.
Mindestens zwei Persönlichkeiten mit
eigener Geschichte, zwischen denen
gewechselt wird.
Dissoziative Störungen
Zusammenfassung (1)
• Dissoziative Störungen wurden früher
größtenteils unter den Begriff der Hysterie
gefasst.
• Der Begriff der Konversion umfasst vor
allem dissoziative Störungen auf der
körperlichen Ebene.
Dissoziative Störungen
Zusammenfassung (2)
• Dissoziative Störungen wurden (und
werden zum Teil immer noch) vor dem
Hintergrund dämonologischer
Auffassungen interpretiert.
• Die große Mehrzahl der Mediziner lehnt
solche Erklärungmodelle ab.
Dissoziative Störungen
Zusammenfassung (3)
• Dissoziative Störungen ähneln psychischen
bzw. psychiatrischen Erkrankungen oder
auch körperlich begründbaren
Erkrankungen und sind gegen diese
sorgfältig differentialdiagnostisch
abzugrenzen.
Dissoziative Störungen
Zusammenfassung (4)
• Ätiologische Einflüsse bei dissoziativen
Störungen sind vielgestaltig (Persönlichkeit,
traumatische Erlebnisse, Konflikte, pathogene
und pathologische Vorstellungen)
• Es findet eine Desintegration psychischer und
psychophysiologischer Funktionen statt (unter
den o.g. prädisponierenden und belastenden
Einflüssen.
Wegbereitung zur Therapie (1)
• Verständnis für den Patienten zeigen und ihn in
seinem Leiden akzeptieren und respektieren.
• Einflüsse von Belastungen erfragen.
• Psychoedukative Elemente.
• Supportive therapeutische Einstellung.
• Analyse der subjektiven Krankheitstheorie.
• Herstellung von Vertrauen und einer stabilen ArztPatient-Beziehung.
Wegbereitung zur Therapie (2)
• Symptomorientierte Behandlungsansätze
zur Wiedererlangung normaler Funktionen.
• Rückzug von den Symptomen ohne
Gesichtsverlust ermöglichen.
• Differentielle Indikationsstellung zu einer
verhaltenstherapeutischen,
tiefenpsychologisch fundierten oder
analytischen Psychotherapie.
Psychotherapie (1)
• Pragmatisches, handlungsorientiertes
Vorgehen
• Dem Patienten einen Rückzug aus der
Symptomatik ermöglichen
• Entlarvung, Beschämung oder
Gesichtsverlust des Patienten vermeiden
Psychotherapie (2)
•Klassisch analytisch: Erinnern, Wiederholen,
Durcharbeiten
•Biogr. und aktueller Konflikthintergrund erhellen
•Psychodynamische Aspekte der psychischen
Erkrankung
•Diagnostik komorbider psychopathologischer
Störungen
•Verarbeitung traumatischer Erfahrungen
•Stabilisierende, supportive Therapie-Elemente bei
strukturellen Störungen
Der kommunikative Aspekt des
hysterischen Appells
• Unbewusste Wünsche und Phantasien werden in
der Körpersprache symbolisch verschlüsselt zum
Ausdruck gebracht (»Ausdruckskrankheit«).
• Oft verbunden mit einem Hilferuf, ein Appell an
Mitmenschen, mit deren Hilfe die unerträgliche
Situation überwunden werden soll.
Hysterie und Subjektivität
Hysterie als Wegbereiterin der
Wahrnehmung der Subjektivität des
Menschen in der Medizin
Israel: Die unerhörte Botschaft
der Hysterie
»Die Hysterie ist revolutionär. Sie stand am
Anfang der psychoanalytischen Revolution, aber
sie hat bei weitem noch nicht alle ihre Früchte
hervorgebracht. So könnte man die Hysterie
eingewoben in vielen Protest- und
Befreiungsbewegungen wiederentdecken, wie
auch in den von repressiven, unterdrückenden
Systemen offengelassenen Freiräumen«.
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