Angelika Berger (Med-Uni Wien): Infektionen bei Frühgeborenen
Werbung
Infektionen bei Frühgeborenen Univ. Prof. Dr. Angelika Berger Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde Abt. f. Neonatologie, Pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie MedUniWien 1 Anzahl FG<1500g Geburtsgewicht (VLBWI) 2005-2014 220 206 178 169 170 161 201 182 173 169 165 145 120 70 20 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 -30 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2013 2014 Peripartales Management „Wiener Modell“ – LISA (Less Invasive Surfactant Administration) • Weiterentwicklung der Kölner Methode - Standard für alle Frühgeborenen ≤ SSW 27 • Atemunterstützung mittel high flow CPAP unmittelbar nach Geburt • Surfactant 200mg/kg am spontanatmenden Kind mittels intratrachealer Sonde (LISA) • Beatmung vermeiden 3 Überlebensraten SSW 23-26 Daten AKH/MedUniWien vs VONN 100 91 90 82 80 70 60 91 84 76 89 74 61 57 50 40 35 30 20 10 0 GA 23 GA 24 GA 25 GA 26 GA 24-26 Survival VONN 4 Mortalität FG<1500g (VLBWI) MedUniWien vs VONN 16 14,6 14 14 12,6 11,8 12 11,2 10 9 8 5,9 6 4 2 0 2009 2010 2011 2009 2010 2012 2011 2012 2013 2013 2014 VONN 2014 VONN Mortalität SSW 23-27 (LISA) MedUniWien vs VONN Mortality GA 23-27 30 25 25 24,1 21,9 21 20 18,5 16 15 12,1 10 5 0 2009 2010 2011 2009 2010 2012 2011 2012 2013 2013 2014 VONN 2014 VONN Mortalität und Morbidität MedUniWien vs VONN 35 31,4 30 24,4 25 23 22,4 20 14,6 15 13,5 12 11,9 10,7 10 8,1 6 5,9 5,6 6,2 5 5,1 3,5 2,4 2,9 0 Mortalität IVH severeIVH CLD ROP AKH/MedUniWien severeROP VONN NEC Sepsis PVL Herausforderungen NICU • Teilweise monatelanger Aufenthalt auf Intensivstation (ZVK, parenterale Ernährung, AB, Beatmung, Operationen) • Eltern und Geschwisterkinder in Betreuung integriert – 24h „Besuchszeiten“ • Unreifes Immunsystem • Hoher Turnover – viele Transferierungen, Aufnahmen, Belastung Personal • Häufige Transferierungen zwischen einzelnen Stationen • Open wards – keine Isoliermöglichkeit The high amount of antibiotic use, in combination with the low grade of colonisation of neonates at the time of their admissions, turns the NICU into an environment where antibiotic policy is likely to have a pronounced effect on the resistance problem. DeMan, Lancet 2000 An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli DeMan et al. Lancet 2000 • 2 identische NICUs, unterschiedliche empirische AB Regime • NICU B: PenG/Tobramycin EOS Flucloxacillin/Tobra LOS • NICU A: Ampicillin/Cefotaxim EOS Flucloxacillin/Cefotaxim LOS • Nach 6 Monaten Wechsel des empirischen Regimes • Wöchentliche Surveillance Kulturen (Rektal- und Pharyngealabstrich) An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli DeMan et al. Lancet 2000 An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli DeMan et al. Lancet 2000 • 436 Aufnahmen (jeweils 218) • Kolonisierung mit Pathogen resistent für empirisches AB Regime – 3 Patienten in NICU B – 41 Patienten in NICU A (p<0.001) • RR für Kolonisierung mit resistenten Keimen 18x höher in NICU A • Häufigstes Gram-neg. Pathogen in NICU B: E. coli, in NICU A: E. cloacae • Gleiches Muster nach Austausch des empirischen Regimes Antibiotic stewardship 10 crucial points to reduce antibiotic resistance at the NICU Always take cultures of blood (+ urine) before starting AB Use the narrowest spectrum AB possible, almost always a penicillin – PenG, Flucloxacillin, Piperacillin – and an AG Do not start treatment with a 3rd gen cephalosporin or carbapenem Develop local and national AB policies to restrict the use of expensive, broad spectrum AB Trust the microbiology laboratory: rely on the blood culture results Do not believe that abnormal results for a non-specific test (e.g.CRP) means that the baby is definitely septic If blood cultures are negative at two days, it is almost always safe and appropriate to stop AB Try not to use AB for long periods Treat sepsis, but not colonisation Do your best to prevent nosocomial infection, by reinforcing infection control, particularly hand washing Isaacs. ADC Fetal Neonatal Ed 2006 Neonatale Sepsis 14 Einteilung nosokomial konnatal EONS LONS VLONS < 72 h >3d > 60 d culture proven vs. clinical sepsis Kaufman D., Fairchild K.D. Clinical Microbiology of Bacterial and Fungal Sepsis in VLBWI. Clinical Microbiology Reviews, July 2004, 638-680c Konnatale Sepsis Inzidenz Inzidenz konnatale Sepsis/1000 Lebendgeburten* Ca. 1-2% aller VLBWI, ca. 0,05-0,15% aller RG *Stoll et al. Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics 2011 Risikofaktoren • vorzeitiger Blasensprung (PROM, pPROM) • Chorioamnionitis (Fieber, Leukozytose, CRP-Anstieg, übelriechendes Fruchtwasser) • Fieber sub partu (38,5°C), mütterliche Bakteriämie • mütterlicher Harnwegsinfekt, asymptom. Bakteriurie • Kolonisierung mit Gruppe-B-Streptokokken (GBS) • niedriger GBS-Antikörperspiegel • multiple Lungenreifungsinduktionszyklen • niedriges Gestationsalter • niedriges Geburtsgewicht Keimspektrum GBS häufigster Erreger bei EOS 31% 11% 16% 44% E. coli häufigster Erreger EOS bei VLBWI Steigende Inzidenz Ampicillin-resister E. coli Septitiden bei VLBWI Stoll et al., Early onset neonatal sepsis: the burdon of GBS and E. coli disease continues. Pediatrics 2011 Stoll et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very low birthweight infants. NEJM 2002 Outcome Mortalität nach early-onset Sepsis Frühgeborene versus Reifgeborene Stoll et al., Early onset neonatal sepsis: the burdon of GBS and E. coli disease continues. Pediatrics 2011 Nosokomiale Sepsis Inzidenz Inzidenz late-onset Sepsis VLBWI* Inzidenz nosokomial VLBWI+: 11-32(->50)% 1000-1500g: 7–15% < 1000g: 28% < 750g: 43% *Boghossian et al. Late-onset sepsis in very low birth weight infants from singleton and multiple-gestation births. J Pediatr 2013 D., Fairchild K.D. Clinical Microbiology of Bacterial and Fungal Sepsis in VLBWI. Clin Microbiol Rev 2004 +Kaufman Zeitlicher Verlauf Auftreten der ersten nosokomialen Sepsisepisode NICHD Neonatal Network 2002-2008 Boghossian et al. Late-onset sepsis in very low birth weight infants from singleton and multiple-gestation births. J Pediatr 2013 Risikofaktoren Intrinsisch •Epidermale und epitheliale Barrierefunktion Prädiktoren einer LOS bei VLBWI* •Mikroflora •Unreifes Immunsystem Extrinsisch •Endotrachealtubus •Zentralvenenkatheter •Lipidinfusionen, parenterale Ernährung •Interventionen •Kortikosteroidtherapie •Unreflektierter Antibiotikaeinsatz •Langzeithospitalisierung •Überbelegung, Unterbesetzung •Hygienefehler *Boghossian et al. Late-onset sepsis in very low birth weight infants from singleton and multiple-gestation births. J Pediatr 2013 Keimspektrum • • • • • • CONS Staphylococcus aureus Candida spp. Escherichia coli Klebsiella spp. Enterokokken • • • • • Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Serratia marescens Acinetobacter spp. Anaerobier Boghossian et al. Late-onset sepsis in very low birth weight infants from singleton and multiple-gestation births. J Pediatr 2013 Outcome • 45% alle „late deaths“ auf NICU durch Sepsis • Mortalität 18% vs 7% bei VLBWI mit/ohne LOS • Mortalität stark abhängig von nachgewiesenem Keim – Gram-pos 11% – Gram-neg 36% – CONS 9% – Pseudomonas 75% – Candida 43% Stoll BJ et al Late-Onset Sepsis in Very Low Birth Weight Neonates: The Experience of the NICHD Network Pediatrics 2002 Neonatale Sepsis – Outcome Erhöhte Mortalität und Morbidität Mortalität ↑ (30% EOS, 5-50% LOS) RDS, CLD Neurologisches follow-up!!!! Verlängerte Hospitalisierung (30% nach LOS in VLBWI) Intraventriculäre Hämorrhagie (32% nach EOS in VLBWI) Periventriculäre Leukomalacie (21% nach EOS in VLBWI) Entwicklungsbeeinträchtigung (30-400% Risko) Cerebralparese (200-400% Risiko nach EOS oder LOS) Hansen-Pupp et al. Infection at birth is associated with subnormal development in very preterm infants. Pediatrics 2008 Mitha et al. Neonatal infection and 5 year neurodevelopmental outcome in extreme premature infants. Pediatr 2013 Nekrotisierende Enterokolitis Definition • Akute hämorrhagische, nekrotisierende Entzündung des Intestinaltraktes mit bevorzugter Lokalisation im terminalen Ileum und proximalen Colon • Histologisch: entzündliches Schleimhautödem, Koagulationsnekrose, Ulcerationen • 2-5% aller Kinder auf neonatologischen Intensivstationen, endemisches Auftreten • Hochrisikofrühgeborene: – bis 10% – späterer Beginn (ca. 2. Lebenswoche) – schwerer Verlauf mit hoher Mortalität (20-40%) Ätiologie/Pathogenese Outcome • Mortalität: 10-40% • Strikturen im Anastomosengebiet (in 20%) • Kurzdarmsyndrom/Malabsorption/Cholestase • Entwicklungsneurologische Beeinträchtigung (55% mehr CP, 70% mehr kognitive Beeinträchtigung) Rees et al. Neurodevelopmental outcomes of neonates with medically and surgically treated necrotizing enterocolitis. ADC Fet Neonat Ed 2007 Reduktion der nosokomialen Sepsisrate Simulationstraining als zentraler Bestandteil eines „care bundles“ zur Senkung der nosokomialen Infektionsrate an der NICU M. Langgartner, Fr. Cardona, N. Haiden, J. Schwindt, T. Waldhoer, M. Steiner, A. Berger Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Abteilung für Neonatologie, pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie Projekt Reduction der nosocomialen Sepsisrate 2004 Hygiene Schulung, Medizin/Pflege, Beobachtung, SOPs, Besucher Antibiotikatherapie restriktiv, standardisiert, Infektionsvisiten Intensivmedizin Surveillance minimal invasiv, Beatmung vermeiden, rascher Nahrungsaufbau Neo-KISS Evaluation der eigenen Infektionsraten, Feedback an Teams Projekt 2010 Reduktion der nosokomialen Sepsisrate in der NICU • Effektivität von „Care bundles“ zur Senkung der nosokomialen Infektionsrate gut belegt • 2010 Einführen eines „Care bundles“ − Händehygiene − Katheterverlegen − Katheterpflege − Muttermilchmanagement Projekt 2010 Projekt 2010 Reduktion dernosokomialen nosokomialen Sepsisrate in Reduktion der Sepsisrate in der der NICU NICU • Simulationstraining für PICC-Insertion • Rolle des Simulationstrainings praktisch keine Daten aus Pädiatrie Simulationstraining • Pädiatrisches Simulationszentrum • Video-Dokumentation der Vorgehensweise zur PICC-Insertion aller MitarbeiterInnen • Generieren einer Best practice • Erstellen von Checklisten • Training aller MitarbeiterInnen mit Videodokumentation im Simulationszentrum • Debriefing Projekt 2010 Projekt 2010 Reduktion nosokomialenSepsisrate in Reduktion derder nosokomialen Sepsisrate in der NICU der NICU Viele neue Checklisten…… Projekt 2010 Reduktion der nosokomialen Sepsisrate in der NICU Ergebnisse Basisdaten 2010 2011 2012 2013 VLBW neonates Gestational age (weeks) 182 27.4 ± 2.6 169 27.6 ± 2.7 206 28.0 ± 2.7 201 27.4±2.6 Birth weight in g Birth weight < 1000 g Male sex Caesarean delivery Multiple birth Patient days < 1000 g > 1000 g CVC days < 1000 g > 1000 g 985 ± 280 52% 50% 89% 39% 5620 3865 1755 3701 2552 1149 970 ± 294 52% 45% 90% 41% 5863 4409 1454 3865 2987 878 1022 ± 269 48% 56% 93% 36% 7096 4549 2547 3798 2559 1239 975 ± 282 49% 60% 92% 53% 6839 4612 2227 3788 2592 1196 Patienten <500g bei Analyse Neo-KISS Daten exkludiert (5-6 Patienten/Jahr) Ergebnisse Sepsisfälle Sepsis NeoKISS Anzahl gesamt Anzahl BK positiv 2010 2011 2012 2013 80 49 54 36 58 25 39 18 55 25 48 6 44 14 33 6 31 18 30 6 16 9 14 4 Anzahl gesamt < 1000 g > 1000 g Anzahl BK positiv < 1000g >1000g Patienten <500g bei Analyse Neo-KISS Daten exkludiert (5-6 Patienten/Jahr) Erregerverteilung 2013 56,3 2012 18,2 63,7 2011 2010 10% 20% 30% 40% KNS SA 50% Pilze 02,5 1,90 86,5 0% 4,6 9 12,5 75 60% Gram-neg Andere 70% 3,1 15,6 6,2 18,8 80% 90% 4,5 10 9,6 2 100% Änderung der Denkweise.... Unreifes Immunsystem macht Infektion unvermeidlich Jede einzelne nosokomiale Infektion ist iatrogene Komplikation
