Maturaarbeit - Krebsliga Schweiz
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Brustkrebs und dessen Früherkennung Oktober 2012/ LU 2 Brustkrebs und dessen Früherkennung Inhaltsverzeichnis Einleitung ........................................................................................................................................ 4 Motivation .............................................................................................................................................. 4 Danksagung ............................................................................................................................................. 5 Was ist Brustkrebs ........................................................................................................................... 6 Die Begriffe Krebs und Tumor ................................................................................................................. 6 Unterschied benigne und maligne Tumore ............................................................................................. 6 Aufbau der weiblichen Brust ................................................................................................................... 6 Wie entsteht Brustkrebs ......................................................................................................................... 8 Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs -­‐ Brustkrebsarten .................................................................. 9 Nicht invasive Krebsarten (lokale Krebsarten) ........................................................................................ 9 Invasive Krebsarten ............................................................................................................................... 10 Die TNM-­‐Klassifikation .......................................................................................................................... 11 Risikofaktoren ............................................................................................................................... 12 Risikofaktoren, die mit dem Lebensstil zusammenhängen ................................................................... 12 Nicht beeinflussbare Risikofaktoren ..................................................................................................... 12 Zahlen und Fakten zur Schweiz ...................................................................................................... 13 Begriffserklärung der Indikatoren ......................................................................................................... 14 Inzidenz ............................................................................................................................................. 14 Mortalität ......................................................................................................................................... 14 VPL (verlorenen potenziellen Lebensjahre) ....................................................................................... 14 Zahlen und Fakten zu Krebskrankheiten ............................................................................................... 15 Zahlen und Fakten zu Brustkrebs .......................................................................................................... 15 Krebsregister Schweiz .................................................................................................................... 24 Ausgangslage ........................................................................................................................................ 24 Was ist das Krebsregister ...................................................................................................................... 24 Krebsregister – Bezug zum Brustkrebs .................................................................................................. 24 Aufgaben eines Krebsregisters .............................................................................................................. 25 Ziele eines Krebsregisters ..................................................................................................................... 26 Nationales Krebsregister ....................................................................................................................... 26 Entwicklung des Krebsregisters in der Schweiz .................................................................................... 27 Stand 1989 ........................................................................................................................................ 28 Stand 2009 ........................................................................................................................................ 29 Aktueller Stand 2012 ......................................................................................................................... 30 Prävention & Früherkennung ........................................................................................................ 31 Prävention von Brustkrebs .................................................................................................................... 31 Früherkennung ...................................................................................................................................... 32 Früherkennungsmethoden ................................................................................................................ 32 Mammographie ............................................................................................................................. 33 Was ist Mammographie ........................................................................................................................ 33 Wann wird die Mammographie angewandt ......................................................................................... 33 Die diagnostische Mammographie ................................................................................................... 33 Die Mammographie bei familiärer Vorbelastung ............................................................................. 33 Das Mammographie-­‐Screening Programm ...................................................................................... 34 Die opportunistische Mammographie .............................................................................................. 34 Unterschied einer Mammographie innerhalb eines Screening Programms zu einer opportunistischen Mammographie .................................................................................................................................... 34 Oktober 2012/ LU 2 Brustkrebs und dessen Früherkennung Mammographie-­‐Screening Programm in der Schweiz .................................................................... 35 Qualitätssicherung ................................................................................................................................ 35 Entwicklung des Mammographie-­‐Screening Programms in der Schweiz ............................................. 35 Stand 1999 ........................................................................................................................................ 36 Stand 2009 ........................................................................................................................................ 37 Aktueller Stand 2012 ......................................................................................................................... 38 Vorteile und Nachteile eines Mammographie-­‐Screening Programms ............................................. 39 Diskussion ............................................................................................................................................. 43 Nutzen ............................................................................................................................................... 44 Kosten ............................................................................................................................................... 45 Psychische Belastung ........................................................................................................................ 46 Falschbefunde / Intervallkrebs .......................................................................................................... 47 Strahlenbelastung ............................................................................................................................. 48 Physische Belastung .......................................................................................................................... 48 Freiwilligkeit ...................................................................................................................................... 49 Schlusswort ................................................................................................................................... 50 Anhang .......................................................................................................................................... 51 Selbstuntersuchung .............................................................................................................................. 51 Wie untersuche ich meine Brust ....................................................................................................... 52 Unterschied einer Mammographie innerhalb und ausserhalb eines kantonalen Früherkennungsprogramms ................................................................................................................. 55 Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen .......... 57 Fragebogen ....................................................................................................................................... 57 Auswertung ....................................................................................................................................... 58 Interview 1 ........................................................................................................................................ 62 Interview 2 ........................................................................................................................................ 63 Interview 3 ........................................................................................................................................ 64 Interview 4 ........................................................................................................................................ 65 Interview 5 ........................................................................................................................................ 66 Interview 6 ........................................................................................................................................ 67 Interview 7 ........................................................................................................................................ 68 Interview 8 ........................................................................................................................................ 69 Studien zur Brustkrebsmortalität in Schweden .................................................................................... 70 Studien zur Brustkrebsmortalität in Schweden auf die Schweiz übertragen .................................... 72 Finanzielle Auswirkungen ..................................................................................................................... 74 Resultate Brustkrebs-­‐Früherkennungsprogramm ................................................................................ 75 Quellenverzeichnis ........................................................................................................................ 76 Quellen aus dem Internet ..................................................................................................................... 76 Literaturverzeichnis .............................................................................................................................. 78 Bildquellen ............................................................................................................................................ 79 Tabellen ................................................................................................................................................. 80 Eigenständigkeit ............................................................................................................................ 81 Oktober 2012/ LU 3 Brustkrebs und dessen Früherkennung Einleitung Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frauen in der Schweiz. Rund 5’350 Frauen erkran-­‐ ken jährlich an Brustkrebs, ca. 1’350 sterben daran. Damit hat Brustkrebs sowohl die höchste Inzi-­‐ denz-­‐ als auch Mortalitätsrate aller Krebsarten. Aktuelle Trends zeigen jedoch, dass die Überlebens-­‐ chancen steigen und die Behandlungsmöglichkeiten stetig besser werden. Bisher gibt es noch kein Medikament, welches der Brustkrebserkrankung vorbeugen kann. Daher ist die Früherkennung die wichtigste Massnahme, die Heilungs-­‐ und Überlebenschance zu verbessern. Je früher der Krebs ent-­‐ deckt wird, umso besser sind diese Chancen und umso schonender ist die Behandlung. Es gibt unter-­‐ schiedliche Methoden, einen Tumor möglichst früh zu erkennen. Auf eine dieser Methoden gehe ich in meiner Arbeit genauer ein, das Mammographie-­‐Screening. In vielen Kantonen hat sich ein syste-­‐ matisches Screening bereits durchsetzen können, in anderen wird noch heftig über dessen Nutzen diskutiert. In meiner Arbeit gehe ich sowohl auf die theoretischen Grundlagen des Brustkrebses ein, als auch spezifisch auf das Mammographie-­‐Screening mit dessen Wirksamkeit und Entwicklung, so-­‐ wie dessen Vor-­‐ und Nachteilen. Motivation Obwohl ich es nur ungern zugebe, hatte meine Mutter die Idee, meine Maturaarbeit über das Thema Brustkrebs zu schreiben. Sie begründete dies damit, dass der Kanton Schaffhausen weder über ein Krebsregister noch ein Mammographie-­‐Screening Programm verfügt. Obwohl sich die Krebsliga Schaffhausen, bei welcher meine Mutter arbeitet, seit einiger Zeit darum bemüht, Parlamentarier von der Dringlichkeit dieser Krebsbekämpfungsmassnahmen zu überzeugen, war dies bislang erfolg-­‐ los. Nach wenigen Recherchen begann mich das Thema Brustkrebs zu fesseln. Durch die Zusammen-­‐ stellung aktueller Zahlen und Fakten erhoffe ich mir, ein Argumentarium erarbeitet zu haben, wel-­‐ ches vielleicht sogar die Krebsliga Schaffhausen im Kampf gegen Brustkrebs unterstützen kann. Oktober 2012/ LU 4 Brustkrebs und dessen Früherkennung Danksagung An dieser Stelle möchte ich mich bei allen bedanken, die mich bei der Erstellung dieser Arbeit unter-­‐ stützt haben. Ein grosser Dank gilt meinem Referenten Herrn Schneider sowie meinem Korreferenten Herrn Dr. med. G. D’Addario. Sie sind mir mit ihren Ratschlägen, Ideen und Tipps zur Seite gestanden und ich konnte jederzeit auf ihre Unterstützung zählen. Auch möchte ich Frau Manuela Reich, der Programmleiterin des Thurgauer Brustkrebsfrüherken-­‐ nungsprogramms, herzlich für ihre ausgiebige Unterstützung und die zahlreichen Informationen dan-­‐ ken. Sie ermöglichte es mir, einen Einblick in das Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüher-­‐ kennung zu erhalten. Dem Kantonsspital Münsterlingen möchte ich dafür danken, dass ich im Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung meine Interviews durchführen durfte. An dieser Stelle danke ich auch den acht Frauen, die sich dazu bereit erklärt haben, meinen Fragen Rede und Antwort zu stehen. Herzlichen Dank an Doris Summermatter, der Generalsekretärin des Schweizerischen Verbandes der Krebs-­‐Früherkennungsprogramme und an Patrick Imhof, dem Politik Beauftragten der Krebsliga Schweiz. Ebenfalls danke ich allen Mitgliedern meiner Familie, welche meine Launen ertragen haben/mussten. Durch sie entstanden sehr spannende und essenzielle Diskussionen, welche meine Arbeit geprägt haben. Oktober 2012/ LU 5 Brustkrebs und dessen Früherkennung Was ist Brustkrebs Der Brustkrebs ist ein bösartiger Tumor der menschlichen Brustdrüse. Grundsätzlich können sowohl Männer als auch Frauen an Brustkrebs erkranken. Weit aus am häufigsten kommt er jedoch bei Frauen vor. Nur rund ein Prozent aller Mammakarzinome betreffen die männliche Brust. Das Mammakarzinom ist der medizinische Begriff für Brustkrebs (Internet11). Die Begriffe Krebs und Tumor „Krebs bezeichnet eine bösartige Entartung von Körperzellen. Dabei „entarten“ die Zellen, das heisst, sie beginnen sich unkontrolliert zu teilen und zu vermehren, was letztlich zur Krebsentstehung führt“ (Internet16). Während Krebs für eine bösartige Erkrankung steht, beschreibt der Begriff Tumor (umgangssprach-­‐ lich auch als „Knoten“ bezeichnet) zunächst erst eine „Geschwulst“ in einem Organ oder einem Ge-­‐ webe. Es gibt gutartige (benigne) und bösartige (maligne) Tumore. Die Begriffe „Krebs“ und „maligne Tumore“ stehen demzufolge für das Gleiche (Internet9,10). Unterschied benigne und maligne Tumore Bei bösartigen Tumoren vermehren sich die Krebszellen im Vergleich zum gutartigen Tumor unge-­‐ bremst. Durch das aggressive Wachstum dringen diese Krebszellen in umliegendes Gewebe ein und geraten in die Blutbahnen und Lymphgefässe. So ist es möglich, dass diese Krebszellen in andere Körperorgane verschleppt werden, sich dort als Ableger ansiedeln und weitervermehren. Es entste-­‐ hen Tochtergeschwülste, auch Metastasen genannt. Gutartige Tumore wachsen autonom und verdrängen das umliegende Gewebe, dringen also nicht ins umgebende Gewebe ein. Somit entsteht eine deutliche Grenze, weshalb auch von einer Kapselbil-­‐ dung gesprochen wird. So kommt es bei gutartigen Tumoren auch zu keinen Metastasen. Aufbau der weiblichen Brust Die weibliche Brust, in der Medizin auch Mamma genannt, beinhaltet die milchproduzierende Brust-­‐ drüse mit dem umgebenden Fett-­‐, Drüsen-­‐ und Bindegewebe sowie der Haut, der Brustwarze und dem Warzenvorhof. Sie wird von Adern, Lymphgefässen und Nerven durchzogen. Die Muskulatur liegt hinter der Brustdrüse und bedeckt die Rippen. Oktober 2012/ LU 6 Brustkrebs und dessen Früherkennung Abbildung 1: Aufbau der weiblichen Brust Das Drüsengewebe besteht aus Drüsenläppchen und Milchgängen, die annähernd sternförmig um die Brustwarze angeordnet sind. Die Muttermilch wird in den Drüsenläppchen gebildet, die in Milch-­‐ gänge übergehen. Diese Milchgänge münden in der Brustwarze. Das Bindegewebe durchzieht die gesamte Brust und macht diese elastisch und fest. Die Form und Grösse der Brust wird durch Fettge-­‐ webe, das sich zwischen Drüsen-­‐ und Bindegewebe befindet und der Brusthaut bestimmt. Blutgefässe durchziehen die Brust von der Achselhöhle und dem Brustbein bis zur Brust. Sie sorgen dafür, dass das Brustgewebe mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird. Auch Hormone werden über die Blutgefässe transportiert. Die Brust ist neben diesen Blutgefässen auch von Lymphbahnen durchzogen. Diese bestehen aus den Lymphgefässen und Lymphknoten. Die Lymphgefässe transpor-­‐ tieren die Gewebeflüssigkeit (Lymphe). In das Gangsystem der Lymphgefässe sind die Lymphknoten eingebaut, die mit weissen Blutkörperchen angefüllt sind. Die Lymphknoten dienen als "Filter", in denen körperfremde Substanzen, Bakterien und Viren und, im Falle einer Krebserkrankung, auch Tumorzellen aufgehalten werden (Internet17,18,19). In der Medizin wird die Brust in vier Quadranten eingeteilt. Man hat festgestellt, dass Brustkrebs nicht in allen Teilen der Brust gleich häufig aufritt. Eine der bevorzugten Lokalisationen ist der obere äussere Quadrant (Internet23). Abbildung 2: Unterteilung der Brust in Quadranten Oktober 2012/ LU 7 Brustkrebs und dessen Früherkennung Wie entsteht Brustkrebs Eine Tumorzelle ist eine mutierte Zelle, deren Erbsubstanz bei der Zellteilung verändert wurde (Ursa-­‐ chen dafür können genetische Vorbelastungen, Rauchen, Übergewicht sein). Diese mutierte Zelle verändert sich auch äusserlich, sodass sie unter dem Mikroskop als Krebsvorläu-­‐ fer-­‐Zelle erkannt werden kann. Mutierte Zellen wachsen sehr schnell und geben ihren Defekt weiter. Solange der Tumor lokal begrenz bleibt, ist er für den Körper ungefährlich. In diesem Stadium han-­‐ delt es sich um ein In situ Karzinom. Später wird die Krebsvorläufer-­‐Zelle zur bösartigen Krebszelle, da sie ihr Erbgut weiter verändert hat. Nun wird sie für den Körper gefährlich, da der Tumor nun nicht mehr im Gewebe bleibt, sondern sich ausweitet und umliegendes Gewebe zerstört. Der Brust-­‐ krebs trifft in diesem Stadium auf Blutgefässe, was zur Folge hat, dass die Tumorzellen über die Ve-­‐ nen andere Organe erreicht. Dort entstehen Tochtergeschwülste, auch Metastasen genannt. Wach-­‐ sen die Krebszellen in die Lymphgefässe, werden diese mit der Gewebsflüssigkeit in die Lymphknoten abtransportiert. In den Lymphknoten entstehen Metastasen. Über die Blutbahnen werden sie verteilt und siedeln sich in anderen Geweben an (Internet20,21). Oktober 2012/ LU 8 Brustkrebs und dessen Früherkennung Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs -­‐ Brustkrebsarten Brustkrebs kann von unterschiedlichen Gewebetypen der Brustdrüse ausgehen. Die beiden wichtigs-­‐ ten Gewebe sind dabei die Milchgänge und die Drüsenläppchen. Der Typ des Ausgangsgewebes des Tumors beeinflusst, welche weitere Entwicklung die Erkrankung wahrscheinlich nimmt. Tabelle 1: Übersicht: Invasive und Nicht Invasive Krebsarten Man unterscheidet 2 Typen bei den bösartigen Veränderungen der Brust. Die nicht invasiven Krebs-­‐ arten und die invasiven Krebsarten. Innerhalb dieser Hauptgruppen gibt es verschiedene Tumorar-­‐ ten, die sich wiederum anhand des histologischen Befundes, der Ausbreitung und ihrer Prognose unterscheiden. Nicht invasive Krebsarten (lokale Krebsarten) Bei diesen „In situ Karzinomen“, (in situ= am Ort) sind die Zellen zwar Krebszellen, jedoch begrenzen sich diese auf ihren Ursprungsort. Damit gefährden sie nicht unmittelbar das Leben des Betroffenen, da sie nicht metastasieren können. Durch lokale Massnahmen, wie eine Entfernung des Tumors und gegebenenfalls einer anschliessenden Bestrahlung, sind in situ Karzinome heilbar. Um auch lokal ausreichend Sicherheit zu gewinnen, ist in einzelnen Fällen auch die Entfernung der Brust notwendig. Die nicht invasiven Krebsarten sind unterteilt in: • Duktale Carcinoma in situ (DCIS) Bei dieser Form geht der Krebs von den Milchgängen aus, wobei die Organgrenzen noch nicht überschritten sind. • Lobuläre Cacinoma in situ (LCIS) Bei dieser Form geht der Krebs von den Brustdrüsenläppchen aus. • Morbus Paget Das Karzinom wächst in der obersten Schicht der Brustwarze und ist eine seltene Art des Brustkrebses. Oktober 2012/ LU 9 Brustkrebs und dessen Früherkennung Invasive Krebsarten Invasiv bedeutet, dass Krebszellen in das umliegende Gewebe eindringen, die Organgrenzen also überschreiten. Dabei besteht die Gefahr, dass der Brustkrebs „streut“. Das heisst, dass sich Tochter-­‐ geschwülste (Metastasen) in Lymphknoten, Knochen, Leber oder Gehirn bilden können. Dies hat zur Folge, dass eine systematische Therapie, d.h. eine Behandlung des ganzen Körpers, notwendig ist. Nur so können einzelne verstreute Krebszellen im Körper eliminiert werden. Dazu kommt die lokale Therapie, also die Entfernung des Tumors, evtl. auch der Brust und gegebenenfalls eine anschlies-­‐ sende Bestrahlung. Die invasiven Krebsarten sind unterteilt in: • Invasives ductales Karzinom Geht, wie der DCIS, von den Milchdrüsen aus und ist mit 78% der häufigste Brustkrebs. • Invasives lobuläres Karzinom Entwickelt sich in den Drüsenläppchen und sind nur sehr schwer zu erkennen, da sie sich kaum von ihnen unterscheiden. Mit etwa 12% ist er der zweithäufigste Karzinomtyp. • Muzinöses, tubuläres und papilläres Karzinom Diese drei Krebsarten gehen von der inneren Zellschicht des Milchgangsystems aus und kommen nicht sehr häufig vor. Ihre Prognose ist in der Regel aber gut. • Inflammatorisches Karzinom Eine sehr aggressive Art von Krebs, glücklicherweise jedoch auch ein sehr seltener Tumor. Dabei kann die Brust geschwollen, entzündlich gerötet oder überwärmt sein (Inter-­‐ net12,13,14,15). Abbildung 3: Entstehung der Invasiven bzw. der Nicht Invasiven Krebsarten Oktober 2012/ LU 10 Brustkrebs und dessen Früherkennung Die TNM-­‐Klassifikation Die TNM-­‐Klassifikation (TNM Classification of Malignant Tumours) ist eine internationale Stadienein-­‐ teilung von malignen Tumoren. Sie beschreibt drei wichtige Merkmale des Mammakarzinoms, wel-­‐ che für die weitere Behandlung wichtig sind: T-­‐Tumor (Brustkrebs): Grösse und Ausbreitung des Mammakarzinoms in der Brust (in cm). N-­‐Lymphknotenmetastasen: Ausschluss oder Beschreibung von Lymphknotenmeta-­‐ stasen und deren Ausbreitung. M-­‐Fernmetastasen (Tochtergeschwülste): Ausschluss oder Beschreibung von Fernmetastasen. Die nachgestellten Ziffern beschreiben die Ausdehnung des Mammakarzinoms (T) oder das Vorliegen und Ausbreitung oder auch Nichtvorliegen von Lymphknoten-­‐ (N) oder Fernmetastasen (M) (Inter-­‐ net22). T0 T1 T2 T3 T4 Tx N0 N1 N2-­‐3 Nx M0 M1 Mx Kein Tumor vorhanden Der Tumor ist bis zu 2cm gross Der Tumor ist zwischen 2-­‐5 cm gross Der Tumor ist grösser als 5 cm Der Tumor ist in die Haut oder in die Brustwand eingedrungen Die Ausdehnung des Tumors lässt sich nicht beurteilen Keine Lymphknoten befallen Der Tumor hat die Lymphknoten in der Achselhöhle befallen. Der Tumor hat die Lymphknoten in der Achselhöhle befallen und/oder im Bereich der gros-­‐ sen Gefässe im Brustkorb befallen; die Lymphknoten lassen sich untereinander oder gegen das umgebende Gewebe nicht mehr verschieben. Der Befall von Lymphknoten lässt sich nicht beurteilen Keine Metastasen Metastasen in anderen Organen (Zum Beispiel in Knochen oder in der Lunge) Das Vorliegen von Metastasen lässt sich nicht beurteilen. Tabelle 2: TNM Klassifikation von Brustkrebs Oktober 2012/ LU 11 Brustkrebs und dessen Früherkennung Risikofaktoren Es gibt viele Faktoren, die das Risiko an Brustkrebs zu erkranken, erhöhen. Einige davon lassen sich beeinflussen, wie zum Beispiel Faktoren, die eng mit dem persönlichen Lebensstil verbunden sind. Andere Faktoren wiederum lassen sich leider nicht beeinflussen, da sie von äusseren Umständen abhängen oder veranlagt sind (Ebnöther, Internet) (Ebnöther1). Risikofaktoren, die mit dem Lebensstil zusammenhängen Hormontherapien: Wegen Wechseljahrbeschwerden Antibabypille: Hormonelle Verhütung erhöht das Risiko leicht. Rauchen und Alkohol Übergewicht: Frauen, die nach der Menopause übergewichtig sind oder werden, haben ein erhöhtes Risiko. Unausgewogene Ernährung, fetthaltiges Essen Bewegungsmangel Nicht beeinflussbare Risikofaktoren Die Frau: Wichtigster Faktor ist sicherlich das weibliche Geschlecht. Die Krankheit kommt bei Männern nur sehr selten vor. Das Alter: Je älter eine Frau, umso grösser ist die Chance zu erkranken. (Vier von fünf Patien-­‐ tinnen sind bei der Diagnose über 50 Jahre alt) Erbliche Veranlagung: 5-­‐10% aller Brustkrebserkrankungen sind auf eine erbliche Veranla-­‐ gung zurückzuführen. Die betroffenen Frauen erkranken oftmals schon vor dem 50. Lebens-­‐ jahr. Natürlicher Hormonstoffwechsel, Leicht erhöhtes Risiko bei Frauen, die: ihre erste Menstruation vor dem 12. Geburtstag hatten. ihre letzte Menstruation nach dem 55. Geburtstag hatten. keine Kinder haben. ihr erstes Kind erst nach dem 30. Lebensjahr geboren haben. Oktober 2012/ LU 12 Brustkrebs und dessen Früherkennung Zahlen und Fakten zur Schweiz Brustkrebs hat sowohl die höchste Inzidenzrate als auch die höchste Mortalität aller Krebsarten bei Frauen. So ist es nicht verwunderlich, dass eine Frau nicht erst an Brustkrebs erkranken muss, um mit dem Thema in Kontakt zu kommen. Frühestens beim ersten Besuch beim Frauenarzt wird man auf das Thema Brustkrebs angesprochen und kurz informiert. Bereits in vielen Kantonen der Schweiz werden die Frauen ab 50 Jahren zu einem Untersuch aufgeboten. Diese Massnahmen sind äusserst wichtig und leider auch dringendst notwendig, wie die folgenden Zahlen und Fakten zeigen werden. Diese Zahlen stammen aus dem Bericht „Krebs in der Schweiz“ (Stand und Entwicklung von 1983 bis 2007). Das Bundesamt für Statistik beabsichtigt diese Publikation alle 5 Jahre herauszugeben. Sie beinhaltet die aktuellste Situation sämtlicher Krebsarten in der Schweiz sowie auch deren Entwick-­‐ lungen über die letzten 25 Jahre. Hier werden die Daten des Bundesamt für Statistik (BFS), welches mit der Todesursachenstatistik (TU) die Krebsmortalität dokumentiert, des Nationalen Institut für Krebsepidemiologie und Registrierung (NICER), Koordinationszentrums der kantonalen Krebsregister, und des Schweizer Kinderkrebsregisters (SKKR) gesammelt und ausgewertet. Die Sicherung solcher Daten dient vor allem der Prävention und der Krankenvorsorge der Bevölkerung. So können zielge-­‐ richtete und kosteneffiziente Lösungsmassnahmen gefunden werden (BFS 2011, S.11). Oktober 2012/ LU 13 Brustkrebs und dessen Früherkennung Begriffserklärung der Indikatoren Inzidenz Ist das Mass für die Anzahl der Neuerkrankungen einer definierten Bevölkerung, in einem definierten Zeitraum. Sie wird im Allgemeinen als Rate pro 100’000 Einwohner pro Jahr ausgedrückt. Anzahl der Neuerkrankungen im Beobachtungszeitraum Anzahl der Personen unter Risiko (zu Beginn des Zeitraums) Abbildung 10: Berechnung der Inzidenz Mortalität Ist das Mass für die Anzahl der Todesfälle einer definierten Bevölkerung in einem definierten Zeit-­‐ raum. Sie wird im Allgemeinen als Rate pro 100’000 Einwohner pro Jahr ausgedrückt. Die von bei-­‐ spielsweise Krebs verursachte Mortalität misst die Auswirkungen dieser Krankheit und wird als Ster-­‐ berate oder Sterbeziffer ausgedrückt. Zahl der Todesfälle nach Ursache in einem Zeitraum Bevölkerungsumfang Abbildung 11: Berechnung der Mortalität VPL (verlorenen potenziellen Lebensjahre) Da die Sterberate nichts über das Todesalter der Krebskranken aussagt, gibt es einen speziellen In-­‐ dex. Dieser berechnet die Differenz zwischen Todesalter und einer theoretischen Lebenserwartung von 70 Jahren. Oktober 2012/ LU 14 Brustkrebs und dessen Früherkennung Zahlen und Fakten zu Krebskrankheiten “30% aller Todesfälle bei Männern und 23% der Todesfälle bei Frauen sind durch Krebs bedingt.“ (BFS 2011, S.8) „Jedes Jahr werden in der Schweiz schätzungsweise 35’000 neue Krebsfälle diagnostiziert, 19’000 bei Männern und 16’000 bei Frauen.“ (BFS 2011, S.8) Zahlen und Fakten zu Brustkrebs Zu G3.1 Von diesen 16'000 neuen Fällen, erkranken 32%, also 5350 Frauen an Brustkrebs. Das sind täg-­‐ lich 14 Frauen. (BFS 2011, S.18) Damit ist Brustkrebs die häufigste Krebsart bei Frauen. (BFS 2011, S.18) Jährlich sterben 1350 Patientinnen an Brustkrebs. Das sind 19% aller Krebstodesfälle bei Frauen. (BFS 2011, S.40) Inzidenz, Mortalität und verlorene potenzielle Lebensjahre (VPL) nach Krebslokalisation, 2003– 2007 G 3.1 In x-­‐Richtung ist der Anteil der Lokalisation in Prozenten angegeben. In y-­‐Richtung die ver-­‐ schiedenen Krebsarten. In der Graphik ist die Inzidenz (Orange), die Mortalität (Rot) und die verlorene potenzielle Anzahl Lebensjahre (Dunkelrot) aller Krebsarten dargestellt. Am eindrücklichsten ist wohl, dass alle drei Werte bei Brustkrebs mit Abstand am höchs-­‐ ten sind. Die Inzidenz, also die Anzahl Neuerkrankun-­‐ gen, liegt bei Brustkrebs bei 32 %. Das heisst, dass 32% aller Krebserkrankungen in der Brust lokalisiert werden. Vergleicht man die-­‐ sen Wert mit dem Wert der zweitplatzierten Krebsart, Dickdarmkrebs, sieht man, dass deren Inzidenz bei „nur“ 11% liegt. Die Mortalität, also die Anzahl Todesfälle, liegt bei 19%. Das heisst, dass von allen Krebstodesfällen, 19% an Brustkrebs sterben. Dieser Wert ist um 6% höher als der Wert des zweitplatzierten Krebses, dem Lungenkrebs. G3.1 (BFS, Krebs in der Schweiz 2011, S. 19) Oktober 2012/ LU 15 Brustkrebs und dessen Früherkennung Die Differenz zwischen Inzidenz und Mortalität ist bei Brustkrebs am höchsten. Daraus ist abzuleiten, dass die Heilungschancen bei dieser Krebsart vergleichsweise hoch sind. Der Wert der verlorenen potenziellen Lebensjahre liegt bei 25%. Bei Frauen gehen also 25%, der vor dem 70. Geburtstag wegen Krebs verlorenen Lebensjahre auf das Konto von Brustkrebs. Oktober 2012/ LU 16 Brustkrebs und dessen Früherkennung Zu G 4.5.1 Ungefähr in 20% der Fälle sind die Betroffenen unter 50. Vor dem 25. Altersjahr tritt diese Krebs-­‐ art nur sehr selten auf. (BFS 2011, S.40) “Das Risiko, vor dem 70. Altersjahr an Brustkrebs zu erkranken, liegt bei 7,6%.“ (BFS 2011, S.40) G 4.5.1 (BFS, Krebs in der Schweiz 2011, S. 40) Die Abbildung G4.5.1 zeigt bei der Inzidenzrate (Orange) eine trapezförmige Kurve. Das Risiko an Brustkrebs zu erkranken, steigt besonders zwischen dem 25. und dem 74. Lebensjahr, wobei die Rate vom 64. bis zum 74. Lebensjahr auf hohem Niveau deutlich abflacht. Mit dem 74. Lebensjahr hat die Anzahl an Neuerkrankungen ihren Höhepunkt erreicht, d.h. rund 350 dieser 100'000 Frauen erkran-­‐ ken im 70-­‐74. Lebensjahr an Brustkrebs. Ab dem 75. Lebensjahr sinkt das Risiko schliesslich wieder. Die Mortalitätsrate (Rot) zeigt eine langsam aber fortlaufend zunehmende Steigung ab dem 35. Le-­‐ bensjahr und ist bei Frauen, welche älter als 85 Jahre sind, deutlich am höchsten. Dieser Anstieg ist darauf zurückzuführen, dass die Behandlung von Brustkrebs mit zunehmendem Alter belastender ist und der Körper der Therapie nicht mehr gewachsen ist. Je älter die Frau, desto geringer ist ihre Über-­‐ lebenschance. Wesentlich ist jedoch auch, in welchem Stadium der Brustkrebs diagnostiziert wird. Grundsätzlich gilt, je früher der Tumor erkannt wird, desto besser sind die Heilungschancen. Dies äussert sich letztlich darin, dass die beiden Kurven nicht parallel zueinander verlaufen. Beide Kurven steigen zwar bis zum 75. Lebensjahr, doch nimmt die Mortalität ab dem 75. Lebensjahr nicht ab, was hingegen bei der Inzidenz der Fall ist. Einerseits liegt dies sicherlich an den guten Therapie-­‐ möglichkeiten. Diese verbessern die Überlebenszeit der Patientinnen, sodass diese erst im späten Alter an Brustkrebs sterben. Andererseits könnte man aber auch daraus schliessen, dass die Frauen ab 75 letztlich auch zunehmend an anderen Ursachen sterben als an den direkten Folgen des Brust-­‐ krebs. Oktober 2012/ LU 17 Brustkrebs und dessen Früherkennung Zu G4.5.2 82% der an Brustkrebs leidenden Frauen überleben die Diagnose um mindestens 5 Jahre. (BFS 2011, S.40) Die 5-­‐Jahres-­‐Überlebensrate in der Schweiz gehört zu der höchsten Europas. (BFS 2011, S.40) G 4.5.2 (BFS, Krebs in der Schweiz 2011, S. 40) Die Abbildung 4.5.2 zeigt die Entwicklung der Inzidenz (Orange) und der Mortalität (Rot) über einen Zeitraum von insgesamt 24 Jahren, jeweils gebündelt über 4 Jahre. Bei der Inzidenzrate ist klar erkennbar, dass sie von 1983 bis 2002 fortlaufend steigt. 2002 lag die Zahl der Frauen, bei denen in den letzten 5 Jahren Brustkrebs festgestellt wurde, bei schätzungswei-­‐ se 22'000 (BFS 2011, S. 40). Von 2002 bis 2007 ist ein Rückgang erkennbar. Dass diese Inzidenzrate noch weiter sinkt, ist jedoch keinesfalls sicher, denn Studien anderer Länder zeigen, dass über die vergangenen Jahre die Inzidenz wieder stetig zugenommen hat. Im europäischen Vergleich erkran-­‐ ken in der Schweiz überdurchschnittlich viele Frauen an Brustkrebs. Warum die Inzidenz steigt oder sinkt kann man nicht genau sagen. Eine mögliche Begründung dafür wäre, dass man früher viele Fälle von Brustkrebs, aufgrund der fehlenden technischen Möglichkeiten, gar nicht erst erkannt hat. Die Mortalitätsrate hingegen ist über den Zeitraum von 24 Jahren stetig gesunken. Auch hier zeigt sich, dass die Mortalitätsrate nicht der Inzidenzrate folgt. Die sinkende Sterblichkeitsrate ist auf die zunehmende Überlebenschance zurückzuführen, welche auf dem Fortschritt des Zugangs zu medizi-­‐ nischen Abklärungen, der Früherkennung und Behandlung sowie deren Wirksamkeit beruht. Oktober 2012/ LU 18 Brustkrebs und dessen Früherkennung Zu G4.5.3 Brustkrebs wird in der Westschweiz und im Tessin häufiger diagnostiziert als in der Deutsch-­‐ schweiz. Trotzdem ist die Mortalitätsrate der Westschweiz und des Tessins kleiner als diejenige der Deutschschweiz. G 4.5.3 (BFS, Krebs in der Schweiz 2011, S. 41) In der Graphik G4.5.3 ist die Inzidenz sowie die Mortalität nach Sprachgebiet über den Zeitraum von 24 Jahren (1983-­‐2007) dargestellt. Auffallend ist der Unterschied der höheren Inzidenzrate der Westschweiz und des Tessins gegenüber der Deutschschweiz. Die Kurven verlaufen zwar parallel, jedoch ist diejenige der Westschweiz deut-­‐ lich höher. Das heisst, dass Brustkrebs in der lateinischen Schweiz häufiger diagnostiziert wird als in der Deutschschweiz. Die genauen Gründe für diese unterschiedlichen Werte sind unklar. Einen Ein-­‐ fluss können verschiedene Risikofaktoren haben. Hormonelle Faktoren (frühe erste Regel, späte ers-­‐ te Geburt, späte Menopause), Übergewicht und Bewegungsmangel nach den Wechseljahren, sowie die längerfristige Einnahme von Hormonen in der Menopause zählen zu den nachgewiesenen Ursa-­‐ chen (→Risikofaktoren, BFS 2011, S. 42). Wie bei allen Karzinomen steigt zudem das Risiko für eine Brustkrebserkrankung mit dem Alter. Bei Betrachtung der Mortalität gibt es einige Auffälligkeiten. Die Sterblichkeitsraten der beiden Regionen verlaufen parallel zueinander, im Vergleich zur Inzidenz-­‐ rate ist sie jedoch rückläufig. Zudem sind die Werte der Westschweiz und des Tessins durchgehend niedriger als diejenigen der Deutschschweiz, obwohl deren Inzidenzrate um einiges höher ist. Einfluss auf diese Werte könnten jedoch auch die seit 1999 organisierten Programme zum Screening von Brustkrebs mittels Mammographie in den Kantonen Waadt, Wallis und Genf, haben (→Mammo-­‐ Oktober 2012/ LU 19 Brustkrebs und dessen Früherkennung graphie-­‐Screening Programm in der Schweiz; Entwicklung des Mammographie-­‐Screening Programms in der Schweiz). Zu G4.5.5 Die Werte in den Regionen mit hoher Inzidenz sind ungefähr um 50% höher als jene in den Regi-­‐ onen mit einer tiefen. G 4.5.5 (BFS, Krebs in der Schweiz 2011, S. 41) Abbildung G4.5.5 zeigt die Inzidenz im regionalen Vergleich, über den Zeitraum von 2003 bis 2007. Die Anzahl der Brustkrebsfälle sind im Kanton Genf in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Somit verzeichnen nun die Kantone Freiburg und Waadt, mit etwa 135 Neuerkrankungen pro 100’000 Einwohner innerhalb von 4 Jahren, die höchsten Raten. Die tiefsten Werte weisen die Kan-­‐ tone St. Gallen und Appenzell auf, gefolgt von Basel-­‐Stadt und Basel-­‐Land mit etwa 90-­‐95 Neuer-­‐ krankungen pro 100’000 Einwohner. Auch in dieser Graphik wird deutlich, dass die Westschweizer Kantone und das Tessin eine höhere Inzidenzrate haben als die Deutschschweizer Kantone. Oktober 2012/ LU 20 Brustkrebs und dessen Früherkennung Zu G4.5.4 Die Mortalität hat in der untersuchten Zeitspanne bei allen 3 Altersklassen abgenommen. G 4.5.4 (BFS, Krebs in der Schweiz 2011, S. 41) Die Abbildung G4.5.4 zeigt die Entwicklung der Inzidenz und der Mortalität in drei Altersklassen. Die Anzahl der Neuerkrankungen bei den 20 bis 49 Jährigen ist, wie zu erwarten, am geringsten. Inner-­‐ halb dieser Alterskategorie hat sich zudem die Zahl an Neuerkrankungen seit 1983 nur unmerklich erhöht. Gleichzeitig ist die Mortalität für diese Altersklasse über den Zeitraum von 24 Jahren leicht gesunken. Ein markanter Anstieg der Inzidenz findet ab dem 50. Lebensjahr statt. Die Anzahl an Neuerkrankun-­‐ gen der Altersklasse 50 bis 69 Jahre steigt gegenüber der Altersklasse der 20 bis 49 Jährigen von ca. 60 auf 200 bis 300 Frauen rasant an. Von 2003 bis 2007 nahm der Wert dieser Altersklasse jedoch wieder etwas ab. Diese Abnahme findet man nicht nur in dieser Graphik. Die Inzidenzraten der Gra-­‐ phiken G4.5.2, G4.5.3 und G4.5.4 zeigen die gleiche Tendenz. Die Rate der Neuerkrankungen nehmen von 2003-­‐2007 ab. Man vermutet, dass dies auf der ab 2002 reduzierten Durchführung von HET1 beruht (BFS 2011, S 42). Hinsichtlich Mortalität ist auch bei den 50 bis 69 Jährigen über die 24 Jahre eine stetige Abnahme erkennbar. 2007 starben rund 25% weniger als im Jahre 1983. Bei der Altersklasse der über 70 Jährigen steigt die Anzahl der Neuerkrankungen im Vergleich zu den anderen Altersklassen noch einmal an. Jedoch blieb dieser Wert über den Zeitraum 1983 bis 2007, relativ konstant. Obwohl die Sterblichkeitsrate in dieser Altersklasse in den letzten Jahren deutlich abgenommen hat, ist sie im Vergleich zu den anderen Altersklassen leider immer noch sehr hoch. 1 Eine Hormonersatztherapie (HET) wird bei der Behandlung von Wechselbeschwerden eingesetzt. 2002 wur-­‐ den Zahlen mehrerer grossen Studien veröffentlicht, die bewiesen, dass die Einnahme von Hormonen, das Brustkrebsrisiko steigern (Müller, Internet). Oktober 2012/ LU 21 Brustkrebs und dessen Früherkennung Erwartete Entwicklung der Überlebenszeit in der nahen Zukunft Zusammenfassend zeigt diese aktuelle Studie den Trend, einer steigenden Chance, den Brustkrebs zu überleben. Abbildung 8: Vergleich der Überlebensraten von 1995-­‐1999 und 2005-­‐2009 Ziel dieser Studie ist es, die Einflussfaktoren auf die Inzidenz und das Überleben besser zu verstehen und zu analysieren (NICER, Internet). Das Überleben nach der Diagnose von Krebs ist eine der wich-­‐ tigsten ergebnisorientierten Massnahmen und Kriterium zur Beurteilung der Qualität der Krebs-­‐ Steuerung, sowohl in Bezug auf Prävention und Früherkennung als auch therapeutische Versorgun-­‐ gen. Senkrecht ist die Überlebensrate in Prozent abgebildet, waagrecht die Anzahl Jahre nach der Diagno-­‐ se. Es wird also gezeigt, wie viele Patientinnen nach einer gewissen Zeit nach Erkennung der Krank-­‐ heit noch am Leben sind, respektive wie viele Frauen sterben. Die blaue, feste Linie beschreibt den Stand von 2005-­‐2009, während die rote, gestrichelte Linie den Zeitraum von 1995-­‐1999 zeigt. Die Überlebensrate hat sich zwischen 1995-­‐1999 und 2005-­‐2009 also deutlich verbessert. 10 Jahre nach der Diagnose, überleben von 2005-­‐2009 fast 10% mehr Frauen als von 1995-­‐1999. NICER begründet die Verbesserung damit, dass die heutigen Behandlungen eine hö-­‐ here Qualität haben und der Krebs in der Regel früher erkannt wird. Oktober 2012/ LU 22 Brustkrebs und dessen Früherkennung Obschon man davon ausgeht, dass die Rate der Neuerkrankungen in Zukunft weiter ansteigen wird, so wird auch erwartet, dass gleichzeitig die Überlebenschance zunehmen wird. Dies lässt sich anhand folgender Statistik feststellen. Abbildung 9: Überlebensrate vom Zeitpunkt der Diagnose bis 10 Jahre da-­‐ nach. Die durchgezogene Linie stellt die prozentuelle Anzahl der Überlebenden ein Jahr nach der Diagnose dar. Die gestrichelte, mittlere Linie die Anzahl nach 5 Jahren und die unterste Linie die Anzahl nach 10 Jahren. Die Einjahresüberlebensrate ist über die vergangenen 20 Jahre etwa gleich geblieben. Sie schwankt zwischen ca. 95-­‐98%. Stark verbessert hat sich die Fünfjahresüberlebensrate. Sie betrug 1988 rund 78% und erhöhte sich bis 2008 auf 88%. Ähnlich sieht es auch bei der untersten Linie aus. Dort hat sich die Rate von 65% auf 79% verbessert. Allerdings ist auch erkennbar, dass die Werte in der Zeit-­‐ periode 2006-­‐2008 gegenüber jenen der Zeitperiode 2003-­‐2005 stagnieren. Daraus lässt sich schlies-­‐ sen, dass zumindest für die nahe Zukunft mit keiner weiteren Verbesserung mehr zu rechnen ist. Oktober 2012/ LU 23 Brustkrebs und dessen Früherkennung Krebsregister Schweiz Ausgangslage Rund 40% der Schweizer Bevölkerung erkranken irgendwann in ihrem Leben an Krebs. Somit ist prak-­‐ tisch jeder Einwohner der Schweiz von Krebs betroffen, sei es durch das Leid und Sterben von Ange-­‐ hörigen, Freunden, Arbeitskollegen oder gar die eigene Erkrankung (Wenger, Internet). Krebs ist be-­‐ züglich verlorener Lebensjahre und Lebensqualität das schwerste Leiden überhaupt (→Zahlen und Fakten zur Schweiz; Zu G3.1). Keine andere Krankheit raubt mehr Lebensjahre als Krebs. Aufgrund der Alterung und des Risikoverhaltens der Bevölkerung wird die Häufigkeit von Krebsdiagnosen in der Zukunft steigen. Umso wichtiger ist es, den Krebs früher zu erkennen, vorzubeugen und professi-­‐ onell nach den Ursachen zu forschen. Das Risiko an Krebs zu erkranken oder dass Krebs diagnostiziert wird, ist je nach Region, Kanton, Be-­‐ rufsgruppen und sozialer Schicht verschieden hoch. In der Schweiz entscheiden die einzelnen Kanto-­‐ ne selbst über die Förderung von Prävention und Früherkennung von Krebs. Dementsprechend gross sind auch die Differenzen der investierten Geldsummen (Heusser, Internet). Was ist das Krebsregister In Registern werden vom Nationalen Institut für Krebsepidemiologie und Registrierung (NICER) alle Daten über Krebsneuerkrankungen und Krebstodesfällen von Krankenhäusern, Hospizen, Krebsfrüh-­‐ erkennungsprogrammen, anderer klinisch tätige Ärzte (d.h. Allgemeinmediziner und Fachärzte), Pfle-­‐ geheimen und Sterbeurkunden erfasst. Dabei stehen den Krebsregistern in vielen Fällen mehrere Informationsquellen aus einer dieser Organisationen zur Verfügung. Als Beispiel seien Patientenin-­‐ formationssysteme der Krankenhäuser, Pathologielabore und/oder Krankenakten in klinischen Abtei-­‐ lungen und Datenbanken zur Strahlentherapie erwähnt. Alle Register erheben einen gemeinsamen minimalen Datensatz mit Informationen, die alle medizinischen Merkmale einer Erkrankung be-­‐ schreiben. Diese klinischen Daten werden auf ihre Gültigkeit und Vollständigkeit geprüft, verknüpft und zusammengelegt (Internet2). Krebsregister – Bezug zum Brustkrebs In rund der Hälfte der Schweizer Kantone bestehen heute Mammographie-­‐Screeningprogramme zur Früherkennung von Brustkrebs, deren Wirksamkeit mit Hilfe von Krebsregisterdaten überprüft wer-­‐ den kann. Diese Erfahrungen haben massgeblich zur Etablierung der neueren Krebsregister beigetra-­‐ gen. Oktober 2012/ LU 24 Brustkrebs und dessen Früherkennung Aufgaben eines Krebsregisters • Das Krebsregister zeigt Ursachen und Folgen sowie die Verbreitung von gesundheitsbezogenen Zuständen und Ereignissen innerhalb einer Population, d.h. mit Gruppen und nicht mit einzelnen Individuen, auf. • Registerdaten sind für eine Analyse einer Krebsbelastung innerhalb einer Population, zur Suche nach Ansatzpunkten, zur Verhinderung von Krebserkrankungen, -­‐entstehung und –progression überaus wichtig. • Registerdaten helfen das Verständnis über die Ursache einer Krebserkrankung zu vertiefen. • Risikoabschätzungen können anhand von Registerdaten evaluiert werden: Definition von Risiko-­‐ gruppen. Abschätzungen von Krankheitsfrequenzen innerhalb einer Zeitspanne unter/ohne Be-­‐ rücksichtigung topographischer Besonderheiten. • Migrationsstatistiken aufgrund von Registerdaten zur Verifizierung der Krebsbelastung vor/nach Wohnortwechsel. • Die Daten helfen, allgemeine Determinanten von Krebserkrankungen, wie sie sich biologisch und genetisch entwickeln, besser zu verstehen, so dass das regionale Wissen und das Verständnis der regional relevanten Krebserkrankungen vertieft werden kann. • Basis für die Präventivmedizin. • Mortalitätsstatistiken können mit klinischen Daten verglichen werden. • Zukünftig können auch molekularbiologische Profile anhand von grösseren repräsentativen Be-­‐ völkerungsgruppen studiert werden. • Zunehmende Krebsdiagnose-­‐Inzidenzen können über mehrere Jahre mit Infektion/Epidemien in Bezug gebracht werden. • Umfassende klinische Studien sind auf Registerdaten angewiesen. • Das Kantonale Krebsregister verfügt über eine Bewilligung der Eidgenössischen Expertenkom-­‐ mission für das Berufsgeheimnis in der Medizinischen Forschung, und ist somit legitimiert, ent-­‐ sprechende Daten entgegenzunehmen. Diese werden durch Zugangsberechtigungen daten-­‐ schutzgerecht gesichert (Internet1). Oktober 2012/ LU 25 Brustkrebs und dessen Früherkennung Ziele eines Krebsregisters Im Hinblick auf eine mögliche Evaluation von präventiven Massnahmen ist die Erkennung und das Erfassen der Epidemiologie von Krebserkrankungen -­‐ insbesondere auch unter Berücksichtigung re-­‐ gionaler Besonderheiten -­‐ von ausserordentlicher Wichtigkeit, damit das Interesse der Bevölkerung eines Kantons gewahrt werden kann. Um mehr über Krebserkrankungen und deren Dimension erfahren zu können und Antworten auf die Fragen, was Krebserkrankungen sind, wie sie sich biologisch und genetisch entwickeln und um allge-­‐ meine Faktoren von Krebserkrankungen zu finden und zu verstehen, muss ein Krebsregister kantonal in adäquater Weise geführt werden können. Ebenso kann auch das Wissen und das Verständnis über Krebserkrankungen ausgebaut und im Kontext mit bundesweiten Gegebenheiten, aber auch auf in-­‐ ternationaler Ebene evaluiert und harmonisiert werden. Von fundamentalem Interesse der Krebs-­‐Epidemiologie sind Häufigkeit und Verteilung von verschie-­‐ denen Krebserkrankungen innerhalb der Population, die Klassifikation der Krebserkrankungen, Biolo-­‐ gie von normalen Krebszellen sowie die Evaluation und Würdigung experimenteller Daten um die Ätiologie (Ursache) von verschiedenen Krebserkrankungen zu determinieren. Des Weiteren müssen Risikofaktoren erkannt und eliminiert werden können, damit zukünftig die Inzidenz verschiedener Krebserkrankungen günstig beeinflusst werden kann (Internet1). Nationales Krebsregister Der Bundesrat beauftragte im Dezember 2011 das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), einen Vorentwurf für bundesrechtliche Bestimmungen zur Registrierung von Krebs auszuarbeiten. Diese sollen insbesondere folgende Aspekte regeln: ▪ die vollständige Erfassung aller Neuerkrankungen; ▪ die schweizweit einheitliche Erhebung der Daten unter harmonisierten Rahmenbedingungen; ▪ den Schutz der Persönlichkeitsrechte von Patientinnen und Patienten; ▪ den sicheren Umgang mit Daten und deren angemessene Veröffentlichung. Das zu erarbeitende Gesetz soll in einer ersten Phase die Registrierung von Krebs regeln. Wenn nötig ermöglicht es in einer zweiten Phase auch die Erfassung anderer Diagnosen (z.B. Herzinfarkt oder Diabetes). Die zukünftige Regelung der Krebsregistrierung baut auf den bereits bestehenden kantonalen bzw. regionalen Krebsregistern auf und tangiert die aktuelle Aufgaben-­‐ und Finanzierungsaufteilung zwi-­‐ schen Bund und Kantonen nicht (Medienmitteilung EDI, 2012) (Internet3,4). Oktober 2012/ LU 26 Brustkrebs und dessen Früherkennung Entwicklung des Krebsregisters in der Schweiz “Ich gebe zu, dass es ein Schönheitsfehler ist, wenn wir kein Krebsregister haben. Ich war bereits erstaunt, als ich mein Amt angetreten habe, dass wir das in einem Kanton mit einem Atomkraftwerk nicht haben“ (Philippe Perrenoud, Gesundheitsdirektor, Internet40). Seit Neujahr 2012 gibt es in der Schweiz 11 kantonale, resp. regionale Register, welche 22 Kantone und Halbkantone (AG, AI/AR, BL/BS, FR, GE, GL, JU, U, OW/NW, NE, SG,TG, TI, UR, VD, VS, ZG, ZH) umfassen. Damit sind 81% der in der Schweiz wohnhaften Bevölkerung registriert. In den übrigen Kantonen (BE, SH, SO, SZ) sind Bestrebungen oder zumindest Überlegungen zum Aufbau von Krebs-­‐ registern oder zum Anschluss an bestehende Register im Gange (Heusser, Internet). Oktober 2012/ LU 27 Brustkrebs und dessen Früherkennung Stand 1989 Abbildung 12: Krebsregister in der Schweiz , Stand 1999 1969 wurde das Register beider Basel gegründet 1970 folgte Genf 1972 Neuenburg 1974 Waadt (Heute erfasst das Krebsregister Waadt die Zahlen der Kantone Waadt, Neuenburg und dem Kanton Jura) 1980 Zürich (Heute zusammen mit dem Kanton Zug) St. Gallen (Heute zusammen mit dem Kanton Appenzell) Appenzell-­‐Innerrhoden, Appenzell-­‐Ausserrhoden 1989 Wallis 1989 Graubünden (Zusammen mit dem Kanton Glarus) Oktober 2012/ LU 28 Brustkrebs und dessen Früherkennung Stand 2009 Abbildung 13: Krebsregister in der Schweiz, Stand 2009 1992 Glarus 1996 Tessin 2007 Freiburg 2009 Jura Oktober 2012/ LU 29 Brustkrebs und dessen Früherkennung Aktueller Stand 2012 Abbildung 14: Krebsregister in der Schweiz, Stand 2012 2010 Luzern (Zusammen mit den Kantonen Uri, Nidwalden und Obwalden) 2011 Uri, Nidwalden und Obwalden 2011 Aargau 2011 Thurgau 2011 Zug Im Kanton Bern startet das Krebsregister 2013. Oktober 2012/ LU 30 Brustkrebs und dessen Früherkennung Prävention & Früherkennung Die Prävention ist klar von der Früherkennung zu unterscheiden, denn es werden jeweils vollkom-­‐ men andere Ziele angestrebt. Während die Prävention das Ausbrechen einer Krankheit zu verhindern versucht, zielt die Früherkennung auf eine möglichst frühe Diagnose einer Krankheit ab. Abbildung 4: Begrifflichkeit der Prävention Primärprävention liegt dann vor, wenn die Massnahmen sich an die Frauen richten, bei denen ein Problem noch nicht aufgetreten ist. Von Sekundärprävention ist die Rede, wenn sich die Massnah-­‐ men auf die Früherkennung der betreffenden Probleme konzentriert. Von der Tertiärprävention sprechen wir, wenn das Problem bereits manifest geworden ist und die Massnahmen zum Ziel ha-­‐ ben, einer Verschlimmerung des Problems oder der Folgeprobleme zu verhindern (Internet5,6). Prävention von Brustkrebs „Nach dem Heute folgt ein Morgen, deshalb gilt es vorzusorgen“ – R. Gernandt Studien haben ergeben, dass eine gesunde Lebensweise das Risiko an Brustkrebs zu erkranken, sen-­‐ ken kann (Ebnöther1 2011, S. 13). • • • • Eine abwechslungsreiche und ausgewogene Ernährung genügend körperliche Bewegung Erholung geringer Konsum von Alkohol und Tabak Diese Faktoren haben einen wichtigen, positiven Einfluss auf die Gesundheit des Menschen. Diese Form von gesundheitsförderlichem Verhalten nennt man Prävention. Man versucht also Krebsprä-­‐ vention, Krebsvorbeugung zu betreiben. Darunter versteht man Massnahmen oder Verhaltensregeln, die die Entstehung von Krebserkrankung verhindern oder zumindest die Wahrscheinlichkeit für eine solche Krankheit herabsetzen sollen. Leider muss man sagen, dass zum jetzigen Zeitpunkt noch keine „echte Vorsorge“, wie Impfungen oder Medikamente, gegen das Auftreten von Brustkrebs existieren (Possinger, Internet). Oktober 2012/ LU 31 Brustkrebs und dessen Früherkennung Früherkennung Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung und Krebstodesursache der Frau in den industrialisier-­‐ ten Ländern. Sie gehört zu den Krankheiten, welche zu Beginn oft nicht spürbar sind und so auch meist erst spät erkannt wird. Die Überlebenschance einer betroffenen Patientin steigt, je früher der Brustkrebs erkannt werden. Brustkrebs wird erst dann lebensbedrohlich, wenn sich Metastasen in anderen Organen gebildet haben. Die Behandlung ist meistens schonender und weniger belastend für die Patientin, wenn der Tumor in einem möglichst frühen Stadion entdeckt wird. Die wichtigste Rolle spielt dabei die Früherkennung. Die Früherkennung kann den Brustkrebs zwar nicht mehr ver-­‐ hindern, jedoch ist sie für die Heilungs-­‐ und Überlebenschancen immens wichtig. Die Früherkennung hat das Ziel, die Zahl der tumorbedingten Todesfälle zu senken und eine möglichst schonende Be-­‐ handlung zu gewährleisten. Dazu gibt es verschiede Methoden, einen Tumor möglichst früh zu er-­‐ kennen (Internet24). Früherkennungsmethoden Selbstuntersuchung, Untersuchung durch den Frauenarzt Dies ist die einfachste Methode Veränderungen der Brust wahrzunehmen. Man muss sich jedoch im Klaren darüber sein, dass die Selbstuntersuchung kein Ersatz für eine Mammographie zur Früherken-­‐ nung ist. Studien zeigen, dass eine regelmässige Selbstuntersuchung, die Anzahl der Brustkrebstodes-­‐ fälle nicht senken kann. Dennoch ist es möglich, dass eine Frau, im Einzelfall, von der regelmässigen Selbstuntersuchung der Brüste profitieren kann (→Anhang; Selbstuntersuchung) (Internet24). Mammographie-­‐Screening Unter dem Mammographie-­‐Screening versteht man die wichtigste Methode zur Früherkennung von Brustkrebs. Im Vergleich zur Ultraschall Untersuchung oder zum MRI kommt das Mammographie-­‐ Screening routinemässig zur Anwendung. Mit der Mammographie können Veränderungen in der Brust sichtbar gemacht werden, lange bevor diese überhaupt erst tastbar oder andere Symptome erkennbar sind. Sie dient aber nicht nur zur Früherkennung sondern auch zur Abklärung von Befun-­‐ den (→Mammographie) (Internet7,24). Ultraschall Durch die Ultraschalluntersuchung werden die Gewebestrukturen im Körper sichtbar gemacht. Eine Ultraschalluntersuchung wird häufig zusätzlich zur Mammographie gemacht, wenn diese nicht ein-­‐ deutig ist. Dies geschieht oft bei den jüngeren Frauen, da deren Brustgewebe noch dichter ist, so dass eine Mammographie kein eindeutiges Ergebnis liefert (Internet24). MRI Ein MRI, eine Kernspin-­‐ oder auch Magnet-­‐Resonanz-­‐Tomographie, ist ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung von Gewebestrukturen mittels starken Magnetfeldern und Radiowellen. Auch diese Methode wird nicht routinemässig zur Früherkennung von Brustkrebs eingesetzt. Frauen mit einem stark erhöhten Brustkrebsrisiko werden oft schon mit 25 oder 30 Jahren untersucht. In diesem Alter ist die Mammographie, wegen des dichten Drüsengewebes oft nicht sehr aussagekräftig. Hier kommt die Kernspinuntersuchung zum Einsatz (Internet24). Oktober 2012/ LU 32 Brustkrebs und dessen Früherkennung Mammographie Was ist Mammographie Mammographie bedeutet röntgenologische Untersuchung der weiblichen Brust zur Feststellung bös-­‐ artiger Geschwülste. Die Mammographie kann Veränderungen in der Brust sichtbar machen, lange bevor diese überhaupt erst tastbar oder andere Symptome erkennbar sind. Sie kann zur Früherken-­‐ nung als auch zur Abklärung von Befunden, wie beispielsweise einem Knoten in der Brust, durchge-­‐ führt werden. Sie ist die geeignete Methode zur Früherkennung von Brustkrebs bei Frauen über 50 Jahren mit einem durchschnittlichen Brustkrebsrisiko. Doch wann ist eine Mammographie sinnvoll? In der Schweiz existieren vier „Arten“ von Mammographien. Die opportunistische Mammographie, die diagnostische Mammographie, Mammographie bei familiärer Vorbelastung und das kontrollierte Mammographie-­‐Screening (Internet24). Wann wird die Mammographie angewandt Die diagnostische Mammographie Eine diagnostische Mammografie erfolgt dann, wenn die Brüste Beschwerden verursachen oder Tastbefunde vorliegen, die entweder von der Frau selbst oder vom Arzt festgestellt wurden. Sie gibt auch Aufschluss über ungewöhnliche Veränderungen wie Knoten, Schmerzen, Verdickungen und Flüssigkeitsaustritt aus der Brustwarze oder Veränderungen von Grösse oder Form der Brust. Bei einer diagnostischen Mammographie kann ein bestimmter Bereich der Brust gezielt untersucht wer-­‐ den. Die diagnostische Mammographie findet ausserhalb von Screening-­‐Programmen (siehe unten) statt. Sollten bei einer Frau, die am Screening-­‐Programm teilnimmt, in der Zeit zwischen zwei Scree-­‐ ning-­‐Mammografien Symptome auftreten, so ist eine sofortige ärztliche Abklärung notwendig. Die diagnostische Mammographie gehört in der Schweiz zur Pflichtleistung der obligatorischen Kranken-­‐ versicherung (Internet7). Die Mammographie bei familiärer Vorbelastung Fachleute sagen, dass 5-­‐10% bösartiger Brusttumore aufgrund von ererbten Veranlagungen entste-­‐ hen (Internet26). Frauen, welche diese veränderte Gene haben, tragen ein höheres Risiko an Brust-­‐ krebs zu erkranken und dies meist schon in jungen Jahren (vor dem 50. Lebensjahr). Es lässt sich durch molekulargenetische Untersuchungen feststellen, ob man diese Gene trägt, um dann operativ oder medikamentös einzuschreiten. Das persönliche Risiko an Brustkrebs zu erkranken steigt um das Drei-­‐ bis Vierfache, wenn eine Frau in der Verwandtschaft ersten Grades an Brustkrebs erkrankt ist. Oktober 2012/ LU 33 Brustkrebs und dessen Früherkennung Das Mammographie-­‐Screening Programm Das Wort „Screen“ bedeutet Reihenuntersuchung. Bei Screening-­‐Programmen werden bestimmte Bevölkerungsgruppen regelmässig untersucht, um möglicherweise bestehende Krankheiten zu er-­‐ kennen, bevor Symptome auftreten. Beispiel eines solchen Programmes ist das Mammographie-­‐ Screening Programm. Dieses Programm ist Teil einer qualitätskontrollierten Reihenuntersuchung und dient der Früherkennung von bösartigen Veränderungen im Brustgewebe von Frauen. Eine möglichst frühe Entdeckung von Brustkrebs ist für den weiteren Behandlungsprozess entscheidend. Es gilt, je früher der Brustkrebs entdeckt wird, umso besser die Heilungschance (Internet25,8) (Ebnöther1 2011, S. 8). Die opportunistische Mammographie Die opportunistische Mammographie dient auch der Früherkennung. Sie erfolgt dann, wenn die Frau selbst es möchte oder wenn es von einem Arzt oder einer Ärztin angeraten wird. Das Opportunisti-­‐ sche Screening ist vom Screening-­‐Programm klar zu differenzieren. Sie ist keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Internet25). Unterschied einer Mammographie innerhalb eines Screening Programms zu einer opportunistischen Mammographie Grundlegender Unterschied sind die Qualitätsrichtlinien, welche für das Screening Programm beste-­‐ hen. Das opportunistische Screening wird auch häufig wegen der fehlenden Dokumentation und Evaluation, der nicht vorhandenen Trennung zwischen Früherkennungsuntersuchung und Abklä-­‐ rungsmammographie, der dezentralen Organisationsstruktur ohne Einladungssystem sowie wegen mangelnder Qualitätskontrollen hinsichtlich der ärztlichen Leistung als auch der technischen Systeme scharf kritisiert. Vorteile des organisierten Screenings sind die Qualitätskontrolle und das Führen eines Krebsregisters. Dieses ist unerlässlich, um zuverlässige statistische Zahlen zu erhalten (→An-­‐ hang; Unterschied einer Mammographie innerhalb und ausserhalb eins kantonalen Früherkennungs-­‐ programms) (Internet7). Oktober 2012/ LU 34 Brustkrebs und dessen Früherkennung Mammographie-­‐Screening Programm in der Schweiz Qualitätssicherung Die Mammographie als Methode zur Früherkennung von Brustkrebs ist eine der wenigen Verfahren, welches die Sterblichkeit nachweislich senken kann. Wissenschaftlich nachgewiesen ist dies aller-­‐ dings nur, wenn die Mammographie im Rahmen von durchgehend organisierten, qualitätsgesicher-­‐ ten Screening-­‐Programmen stattfindet. Die Screening-­‐Programme unterliegen einer strengen Qualitätskontrolle. Sie findet auf 5 Ebenen statt: 1. Die RadiologInnen und medizinisch-­‐technischen RöntgenassistentInnen (MTRA), die bei den Früh-­‐ erkennungsprogrammen mitarbeiten, müssen vor Aufnahme ihrer Tätigkeit eine Spezialausbil-­‐ dung absolvieren. Weiterbildungen werden regelmässig durchgeführt und sind obligatorisch. 2. Die verwendeten Geräte müssen den europäischen und schweizerischen Normen entsprechen. Diese umfassen jährliche, wöchentliche und allenfalls tägliche Kontrollen. 3. Die Mammografien werden von mindestens zwei RadiologInnen ausgewertet. Mit einer Zweitbe-­‐ urteilung wird die Auswertung zuverlässiger und die Krebserkennungsrate wird um 10 bis 15% er-­‐ höht. Mindestens zwei RadiologInnen geben nach gegenseitiger Absprache allfällige Empfehlun-­‐ gen zum weiteren diagnostischen Vorgehen ab. 4. Sollten weitere Abklärungen notwendig sein, stellen, vorbehältlich des Einverständnisses der teil-­‐ nehmenden Frauen, die für das Programm verantwortlichen medizinischen SpezialistInnen sicher, dass entsprechende diagnostische Schritte eingeleitet werden. 5. Der Ablauf des Programms und dessen Ergebnisse werden in regelmässigen Zeitabständen durch ExpertInnen evaluiert (Internet7). Entwicklung des Mammographie-­‐Screening Programms in der Schweiz In den Kantonen Freiburg, Genf, Graubünden, Jura, Neuenburg, St. Gallen, Thurgau, Waadt und Wal-­‐ lis besteht bereits ein Screening-­‐Programm. Im Kanton Bern wird das Programm 2013 ebenfalls ein-­‐ geführt und im Kanton Basel wird über einen Einstieg noch diskutiert. Der Beschluss, am Programm teilzunehmen, liegt bei den Kantonen Tessin und Solothurn vor. Im Kanton Luzern wurde am 20. März 2012 eine Motion eingereicht. Bei diesem Programm werden die Frauen im Alter zwischen 50 und 70 Jahren alle zwei Jahre eingeladen, eine Früherkennungs-­‐Mammographie machen zu lassen. Die Teilnahme ist freiwillig und ist eine Pflichtleistung der Krankenversicherungen. In Kantonen ohne Mammographie-­‐Screening Programm werden den Frauen die Kosten für die Un-­‐ tersuchung von den Krankenkassen nicht zurückerstattet, wenn keine Überweisung eines Arztes vor-­‐ liegt (→Anhang; Unterschied einer Mammographie innerhalb und ausserhalb eines kantonalen Früherkennungsprogramms) (Internet28,29). Oktober 2012/ LU 35 Brustkrebs und dessen Früherkennung Stand 1999 Abbildung 5: Mammographie-­‐Screening Programme in der Schweiz, Stand von 1999 1999 Waadt 1999 Wallis 1999 Genf Oktober 2012/ LU 36 Brustkrebs und dessen Früherkennung Stand 2009 Abbildung 6: Mammographie-­‐Screening Programme in der Schweiz, Stand von 2009 2004 Freiburg 2005 Jura 2006 Neuenburg (Zusammenschluss mit dem Kanton Jura) Oktober 2012/ LU 37 Brustkrebs und dessen Früherkennung Aktueller Stand 2012 Abbildung 7: Mammographie-­‐Screening Programme in der Schweiz, Stand von 2012 2010 St. Gallen 2011 Thurgau 2011 Graubünden 2013 Bern Basel-­‐Stadt, Solothurn und Tessin haben die Einführung von Programmen beschlossen aber noch nicht umge-­‐ setzt. Ziel der Kantone Basel-­‐Stadt und Basel-­‐Landschaft ist es ein bikantonales Mammographie-­‐Screening Programm einzuführen. Oktober 2012/ LU 38 Brustkrebs und dessen Früherkennung Vorteile und Nachteile eines Mammographie-­‐Screening Programms In der Zeitschrift „The Lancet“ wurde im Jahr 2000 ein aufsehenerregender Artikel mit dem Titel „Is screening for breast cancer with mammography justifiable?“ (Gøtzsche, Olson, Internet) von Gøtz-­‐ sche und Olson veröffentlicht, worin sie den Nutzen des Mammographie-­‐Screenings in Frage stellten. Der Artikel löste eine grosse Kontroverse aus und es folgten dutzende Gegenartikel, Stellungnahmen und Dementi. Die Einführung eines Mammographie-­‐Screening Programms ist zur Zeit Schweiz weit ein sehr aktuelles Thema, zu welchem viele Kantone mit der Einführung eines Programms Stellung bezogen haben (→Mammographie-­‐Screening Programm in der Schweiz; Entwicklung des Mammo-­‐ graphie-­‐Screening Programms in der Schweiz). Noch immer gibt es grosse Meinungsverschiedenhei-­‐ ten darüber, ob ein Programm von Nöten ist. Diejenigen Kantone, Institutionen und Personen, wel-­‐ che die Einführung des Mammographie-­‐Screenings ablehnen, begründen ihren Entscheid auf vielfäl-­‐ tige Weise. Es geht dabei meist um eine Kombination von Gesundheits-­‐ und Finanzpolitik sowie me-­‐ dizinischen Überzeugungen (Ebnöther und Rey, Internet25). Klar ist, dass das Mammographie-­‐Screening einige Vorteile wie auch Nachteile hat. In der folgenden Tabelle sind die Vorteile und Nachteile von Mammographie-­‐Screening so aufgelistet, wie man sie häufig in Informationsbroschüren, Medien usw. findet. Auf viele dieser einzelnen Punkte muss man jedoch genauer eingehen, damit man deren Intensität werten kann. Daher ist gleich im Anschluss an die Tabelle eine Diskussion beigefügt, worin ich auf die einzelnen Punkte genauer eingehe und ge-­‐ wichte. Oktober 2012/ LU 39 Brustkrebs und dessen Früherkennung Nachteile N.1 Falsch-­‐negativ Befunde: V.1 Beim Falsch-­‐negativ Resultat fällt die Mammographie zunächst unauffällig aus. Jedoch wird im weiteren Verlauf festge-­‐ stellt, dass die Frau Brustkrebs hat. Dies kann zum einen daran liegen, dass der Brustkrebs bei der Mammographie nicht entdeckt wurde, zum anderen kann sich ein Tumor zwischen zwei Untersuchungen gebildet haben (Intervallkrebs) (Internet7). N.2 Falsch-­‐positiv Befunde: V.2 Bei Falsch-­‐positiv Resultaten ist die Mam-­‐ mographie zunächst auffällig. Jedoch stellt sich bei weiteren Untersu-­‐ chungen heraus, dass doch kein Brustkrebs vorliegt oder es sich dabei nur um eine gutartige Veränderung handelt. Der ganze Prozess kann für Frauen eine psychische Belastung sein (Internet7,8). N.3 Kritik der „ungefährlichen Karzinome“ und unnötigen Operationen: Ein weiter Mangel, den die Kritiker sehen, ist das Auftreten von Überdiagnosen bei Mammographie Screenings. Das heisst, dass ein Tumor entdeckt und behandelt wird, ohne dass dieser jemals klinisch auf-­‐ fällig geworden wäre. Dies kann dazu füh-­‐ ren, dass die Lebensqualität einer gesun-­‐ den Frau durch unnötige Operationen und Krebstherapien verschlechtert wird. Das Problem der Ärzte ist, dass sie die weitere Entwicklung eines Tumors nicht abschät-­‐ zen können, weshalb die Frauen in der Regel behandelt (Internet35). Oktober 2012/ LU V.3 Vorteile Mammographie als Früherkennung: Als einzige Methode, durch die sich eine Senkung der Brustkrebsmortalität errei-­‐ chen lässt, hat sich bisher das Mammogra-­‐ phie-­‐Screening erwiesen (Delaloye, Inter-­‐ net). Bessere Überlebenschancen und Thera-­‐ piemassnahmen: Je früher der Brustkrebs entdeckt wird, umso besser sind die Überlebenschancen einer Patientin. Wenn der Krebs eine Grös-­‐ se von 0.5 cm erreicht, steigt das Risiko für Metastasen, durch welche das Leben der Patientin gefährdet wird. Ausserdem kann Brustkrebs, der frühzeitig entdeckt wird, mit weniger Therapien behandelt werden, was entscheidend ist. Das Ziel von Scree-­‐ nings ist es deshalb, den Krebs in einem möglichst frühen Stadium zu entdecken (Internet25). Erleichterung/ Psychische Entlastung: Für all jene Frauen, die einen negativen Befund erhalten, ist dies eine Erleichte-­‐ rung. 40 Brustkrebs und dessen Früherkennung N.4 Unangenehme oder gar schmerzhafte Untersuchung: Dadurch, dass während der Untersuchung ein leichter Druck auf die Brüste ausgeübt wird, empfinden viele Frauen die Untersu-­‐ chung als unangenehm oder gar schmerz-­‐ haft. V.4 Gleichbehandlung der Frauen: Ein (nationales) Screening Programm wür-­‐ de dazu führen, dass alle Frauen in der Schweiz die gleichen Voraussetzungen hätten. Zur Zeit besitzen 12 Kantone (Schaffhausen, Zürich, Appenzell, Zug, Schwyz, Glarus, Uri Obwalden, Nidwalden, Luzern sowie Aargau und Basel) keine Pro-­‐ gramme. Je nach dem aus welcher finanzi-­‐ ellen Lage eine Frau stammt, kann sie sich ohne das Programm gar keine Mammo-­‐ graphie leisten. N.5 Strahlenbelastung: Bei der Mammographie werden durch Röntgenstrahlen Veränderungen in der Brust sichtbar. Diese Röntgenuntersu-­‐ chung führt zu einer Exposition durch ioni-­‐ sierende Strahlen, welche unsere Zellen schädigen können. N.6 Lebensqualität bei positivem Mammo-­‐ graphiebefund: Wenn bei einer Frau Krebs festgestellt wird, kann es sein, dass dieser schon so weit fortgeschritten ist, dass er unheilbar ist. In solchen Fällen ist die Dauer der wahrgenommenen Krankheit länger und die Lebensqualität der Frau damit negativ beeinträchtigt. V.5 Erhöhung und Homogenisierung der Qua-­‐ lität der Mammographie: Durch standardisierte Prozesse und Abläu-­‐ fe bleibt, im Gegensatz zum opportunisti-­‐ schen Screening, die Qualität auf einem hohen Niveau oder verbessert sich gar. V.6 N.7 Die Psychische Belastung: Bei Mammographie-­‐Screenings muss da-­‐ rauf hingewiesen werden, dass die Warte-­‐ zeit, bis zum Vorliegen des Untersu-­‐ chungsbefundes (ca. eine Woche) mit Ängsten verbunden ist. Die Auswertung eines opportunistischen Screenings, erhält man dagegen oft schon am selben Tag (Delaloye, Internet). V.7 Kostenübernahme: “In der Schweiz übernehmen die Kranken-­‐ versicherungen gemäss einer Bundesver-­‐ ordnung über die Leistungen aus der Kran-­‐ kenversicherung aus dem Jahr 1995 bei Frauen ab 50 Jahren alle zwei Jahre die Kosten für eine mammographische Unter-­‐ suchung, sofern diese im Rahmen eines Programms erfolgt, das in einer Bundes-­‐ verordnung von 1999 festgelegte Quali-­‐ tätsnormen garantiert“ (Delaloye, Inter-­‐ net). Kostenreduktion: Dadurch, dass der Krebs mit einem Scree-­‐ ning in einem frühen Stadium entdeckt wird, fallen weniger und weniger teure Therapien an. Oktober 2012/ LU 41 Brustkrebs und dessen Früherkennung N.8 Allgemeiner Nutzen und Kosten von Mammographie-­‐Screening: Kritiker des Mammographie-­‐Screenings hinterfragen den Einfluss auf die Brust-­‐ krebssterblichkeit und die mit Program-­‐ men verbundenen Kosten. Oktober 2012/ LU 42 Brustkrebs und dessen Früherkennung Diskussion Die Einführung eines Mammographie-­‐Screening Programms ist wohl eine Entscheidung, bei welcher die Gesamtheit von Nutzen und Risiko sowie die damit verbundenen Kosten betrachtet werden müs-­‐ sen. Darüber sind sich viele verschiedene Akteure uneinig und noch immer wird über die Einführung von Screenings in der Schweiz rege diskutiert. Während meiner Arbeit bin ich auf viele Publikationen gestossen, die für als auch gegen ein Mammographie-­‐Screening sprechen und je mehr ich mich damit auseinandergesetzt habe, desto breiter und tiefer wurde auch mein Sichtfeld auf die gesamte Prob-­‐ lematik. Ich habe am 7.8.2012 einen Morgen im Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüher-­‐ kennung im Kantonsspital Münsterlingen verbracht. Der Kanton Thurgau hat das Früherkennungs-­‐ programm 2011 eingeführt und fordert seither Frauen zu einem Screening auf. Mit acht dieser Frau-­‐ en habe ich ein Interview geführt, wobei es hauptsächlich um deren persönliche Einstellung zum Brustkrebsfrüherkennungsprogramm ging (→Anhang; Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebs-­‐ früherkennung im Kantonsspital Münsterlingen). Mit der Diskussion fasse ich die wichtigsten Fakten meiner Arbeit zusammen. Sie beinhaltet eine Vertiefung der, Vor-­‐ und Nachteile eines Programms und bietet gleichzeitig auch die Möglichkeit, einige dieser Resultate dieser Interviews mit einzubringen. Zudem vertrete ich zu manchen Punkten meine eigene Sichtweise. Vor-­‐ und Nachteile sind mit den entsprechenden Nummern der Gegen-­‐ überstellung versehen (Zum Beispiel (N.1)). Oktober 2012/ LU 43 Brustkrebs und dessen Früherkennung Nutzen Das Mammographie-­‐Screening Programm ist bisher die einzige Methode, die Brustkrebssterblichkeit nachweislich senken kann (V.1). Trotzdem wird dessen Wirksamkeit immer wieder hinterfragt. Der Grund dafür ist, dass, je nach Betrachter und der Darstellungsweise der Ergebnisse von Studien, der Nutzen ein positiver oder ein negatives Argument für ein Mammographie-­‐Screening Programm sein kann. Hierzu ein Beispiel: In Schweden wurde aus vier verschiedenen Studien eine Übersicht zusammengestellt, welche die Rohdaten zur Brustkrebssterblichkeit und Gesamtsterblichkeit gut darlegt (→Anhang; Studien zu Brustkrebsmortalität in Schweden). Ein Befürworter des Screenings interpretiert die Daten folgendermassen: 19% aller Frauen, die an Brustkrebs sterben, können durch Mammographie-­‐Screening gerettet werden. Ein Gegner des Screenings interpretiert die Daten so: 0.07% aller Frauen, die untersucht worden sind, ziehen einen Nutzen aus dem Mammographie-­‐ Screening. Die Interpretationen der beiden Positionen verwenden dieselben Ergebnisse der Studien. Gegner arbeiten jedoch häufig mit absoluten Zahlen, während Befürworter die relativen Zahlen betonen. Doch was bedeuten die Zahlen genau? – In Schweden wurden in einem Zeitraum von 10 Jahren 100'000 mit Mammographie-­‐Screening und 100’000 Frauen ohne Mammographie-­‐Screening unter-­‐ sucht. Von 100'000 Frauen bringt das Screening 70 Frauen (0.07%) über den Verlauf von 10 Jahren einen Nutzen (Interpretation des Gegners). Von 360 Frauen, die ohne Screening an Brustkrebs gestorben wären, können 19% gerettet werden, also 70 Frauen (Interpretation des Befürworters). Die absoluten Zahlen sind ein Rückschlag für das Screening. In der Tat ist die Reduzierung von ca. 0.07% der Frauen die an Brustkrebs sterben aufgrund von Mammographie-­‐Screening, erst einmal sehr gering, die relative Risikoreduktion von ca. 19% hingegen hoch. Meiner Meinung nach sollte bei dieser hohen Risikoreduzierung die absoluten Zahlen keine Rolle spielen, zumal in der Schweiz nicht alle Frauen an Brustkrebs erkranken oder sterben. Wie viele Frauen durch das Mammographie-­‐Screening gerettet werden können, habe ich anhand der Zahlen aus dem Kapitel Zahlen und Fakten der Schweiz und der relativen Risikoreduzierung von 19% be-­‐ rechnet: In der Schweiz erkranken jährlich 5’350 Frauen an Brustkrebs und rund 1’350 sterben daran. Wenn flächendeckend ein Mammographie-­‐Screening Programm umgesetzt würde, so könnten 257 der heute 1’350 jährlichen Sterbefälle in Folge von Brustkrebs verhindert werden (→Zahlen und Fakten Schweiz; Zu G3.1). Oktober 2012/ LU 44 Brustkrebs und dessen Früherkennung Kosten Ebenso spielt der Kostenfaktor eine grosse Rolle bei der Entscheidung über die Einführung von Mammographie-­‐Screening Programmen. Diese sind, besonders für viele Akteure aus der Politik, im Verhältnis zum Nutzen, zu hoch. Laut der Krebsliga Schweiz kostet eine Mammographie inklusive Administration innerhalb eines kan-­‐ tonalen Programms rund 230 Franken (Internet25). Diese Kosten werden grundsätzlich vom Gesund-­‐ heitswesen bzw. den Krankenversicherungen übernommen. Zu beachten ist, dass bei diesen Kosten von 230 Franken pro Mammographie, die Kosten für den Aufbau, die Programmlogistik, ein Teil der Qualitätssicherungsmassnahmen sowie die Massnahmen zur Überprüfung der Wirksamkeit des Mammographie-­‐Screening Programms, nicht enthalten sind. Diese müssen durch die öffentliche Hand bezahlt werden (→Anhang; Finanzielle Auswirkungen) (Internet40). Anhand dieser Zahlen der Krebsliga und der Studien aus Schweden, habe ich den Kostenanfall eines nationalen Screening Programms für das schweizerische Gesundheitswesen zusammengestellt. Kostenmodell für ein nationalen Screening Programm: Die Kosten für eine einzelne Frau würden sich bei 10 Mammographien innerhalb von 20 Jahren auf insgesamt 2’300 Franken belaufen (jährlich 115 Franken und täglich auf 0.32 Franken). Würden im Extremfall 960’000, also 100% der Frauen regelmässig zum Screening gehen, so würde dies die Schweiz pro Jahr, ca. 110,4 Millionen Franken kosten. Erfahrungsgemäss liegt eine realisti-­‐ sche Teilnehmerquote jedoch bei etwa 60%, das entspricht einem Kostenaufwand von ca. 66,2 Milli-­‐ onen Franken. Zum Vergleich: Das Gesundheitswesen der Schweiz hatte 2010 einen Kostenanfall von 62’495 Millio-­‐ nen Franken (Internet39). Das Mammographie-­‐Screening Programm würde rund 0.177% dieser Aus-­‐ gaben ausmachen. Da von 960'000 Frauen 672 Frauen aufgrund des Mammographie-­‐Programms nicht an Krebs sterben, so liegt der Aufwand pro gerettete Frau bei ca. 163'690 Franken (→Anhang; Studien zur Brust-­‐ krebsmortalität in Schweden auf die Schweiz überragen). Natürlich ist es provokant die Kosten pro geheilte Frau zu berechnen, aber leider argumentieren Kri-­‐ tiker damit (Internet41). Meiner Meinung nach dürfen die Kosten für ein gerettetes Menschenleben keine Rolle spielen, zumal sich für mich auch die Frage stellt, ob nicht gar weniger Kosten mit einem Mammographie-­‐Screening Programm anfallen würden als ohne. Durch die Früherkennung werden weniger Therapien und Operationen anfällig, was wiederum Kosten spart (V.7). Zudem gilt auch hier das oben bereits aufgeführte Argument, dass darüber hinaus sowohl die Frauen einen Nutzen ziehen, bei welchen der Krebs frühzeitig entdeckt wurde, als auch jene Frauen, welche einen negativen Befund erhalten. Einen Nutzen zieht zudem nicht nur die Frau, bei welcher der Krebs frühzeitig entdeckt wurde, auch für all jene Frauen, welche einen negativen Befund erhalten, ist es eine Erleichterung zu wissen, dass sie keinen Brustkrebs haben. Oktober 2012/ LU 45 Brustkrebs und dessen Früherkennung Psychische Belastung Eine Sichtweise, welche viele Gegner des Mammographie-­‐Screenings vertreten ist, dass frühes Er-­‐ kennen nur die Krankheitszeit verlängert (N.6). Dr. Johannes Schmidt, ein Allgemeinpraktiker und klinischer Epidemiologe äusserte sich dazu folgendermassen: "Früherkennung verlängert bei vielen nur die bewusste Krankheitszeit, nicht das Leben." Natürlich wird die Lebensqualität bei unheilbarem Krebs beeinträchtigt, weil man mit der Tatsache klarkommen muss, dass man sehr wahrscheinlich auch daran sterben wird. Nichtsdestotrotz gehört Brustkrebs zu den Krebsarten mit den besten Überlebenschancen. 82% der an Brustkrebs leidenden Frauen überleben die Diagnose um mindes-­‐ tens 5 Jahre (→Zahlen und Fakten zu Brustkrebs, Zu G4.5.2). Je früher der Brustkrebs entdeckt wird, desto grösser sind die Überlebenschancen. Auch ich hätte lieber eine frühzeitige Diagnose und werde dann mit erhöhten Erfolgsaussichten be-­‐ handelt, als dauernd mit der Ungewissheit leben zu müssen, an Brustkrebs zu erkranken und bei später Diagnose kaum mehr Überlebenschancen zu haben. Ich sehe das Screening auch als eine gute Methode, den Frauen eine gewisse Sicherheit zu geben. Auch meine Umfrage im Brustkrebszentrum hat ergeben, dass 7 von 8 Frauen das Aufgebot zu einem Screening nicht als Belastung empfinden und erleichtert sind, wenn sie den Befund erhalten um, im besten Falle, zu wissen, dass alles in Ord-­‐ nung ist. Ein anderer Aspekt hinsichtlich der psychischen Belastung ist die Wartezeit bis zur Mammographie und von der Mammographie bis zum Befund (N.7). 5 von 8 der befragten Frauen waren hinsichtlich des Befundes sehr positiv gestimmt und empfanden die Wartezeit von einer Woche, nicht als psychi-­‐ sche Belastung. Die restlichen drei Frauen empfanden hingegen eine Unsicherheit. Einige der befrag-­‐ ten Frauen sagten mir, dass ein sofortiger Bescheid, wie es beim opportunistischen Screening der Fall ist, wünschenswert sei. Ich denke, dass die psychische Belastung von Frau zu Frau unterschiedlich ist. Je nach dem, wie sie mit dem Thema Brustkrebs schon in Berührung gekommen ist, ist sie durch die-­‐ se Erfahrungen geprägt. Eine Frau, welche die Krankheit innerhalb der Familie oder des Bekannten-­‐ kreis erlebt hat, wird mit der Belastung anders umgehen als eine Frau, welche noch keine Erfahrun-­‐ gen mit dem Thema gemacht hat. Hilfreich ist hierbei, dass die Teilnahme an einem Screening-­‐Programm freiwillig. Jede Frau kann also für sich selbst entscheiden, ob sie eine Einladung wahrnimmt oder ablehnt. Das Mammographie-­‐Screening Programm im Kanton Thurgau besteht erst seit 2011. Trotz dieser Tatsache waren 5 von 8 Frauen nicht zum ersten Mal bei einer Mammographie. Dies zeigt also, dass eine Nachfrage auch ausserhalb eines Programms vorhanden ist. 7 von 8 Frauen haben sich auf das erste Aufgebot gemeldet. Eine Frau meldete sich erst auf die Erin-­‐ nerung, mit der Begründung, dass sie familiär nicht Vorbelastet und die Mammographie für sie keine absolute Sicherheit ist. Damit hat sie natürlich Recht, denn die Mammographie ist eine Momentauf-­‐ nahme. Wie sich der gesundheitliche Zustand einer Frau innerhalb der nächsten zwei Jahre bis zum nächsten Screening entwickelt, kann durch das Screening nicht beeinflusst werden. Oktober 2012/ LU 46 Brustkrebs und dessen Früherkennung Falschbefunde / Intervallkrebs Was ich am Mammographie-­‐Screening wirklich als kritisch erachte, sind die Überdiagnosen und de-­‐ ren Folgen (N.3). Diese können zum einen dadurch entstehen, dass bei der ersten Untersuchung ein Verdacht vorliegt, ein zweiter Untersuch nötig ist und man einen Tumor findet, welcher im Leben dieser Patientin gar nie zum Problem geworden wäre. Da man den Verlauf solcher Tumore nicht ab-­‐ schätzen kann, wird er behandelt, was zu unnötigen Operation und Therapien führt. Wie viele unge-­‐ fährliche Karzinome behandelt werden, ist unklar. Die Krebsliga Schweiz schreibt zur Häufigkeit fol-­‐ gendes: “Viele Fachleute stimmen darin überein, dass auf einen verhinderten Todesfall eine Überdi-­‐ agnose kommt. Andere gehen davon aus, dass Überdiagnosen häufiger sind“ (Huwiler, Internet). Zum anderen kommt es vor, dass bei der ersten Mammographie ein Verdacht auf Brustkrebs be-­‐ steht, sich jedoch nach weiteren Untersuchungen herausstellt, dass gar kein Krebs vorliegt (N.2). Studien haben gezeigt, dass solche Fälle deutlich häufiger bei jüngeren Frauen auftreten, da deren Brust noch mehr Drüsengewebe und weniger Fettgewebe enthalten und die Mammographie bösar-­‐ tiges verändertes Gewebe nicht so gut von Drüsengewebe unterscheiden kann. Dazu hat das Thur-­‐ gauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung eine Darstellung veröffentlicht (→Anhang; Resultate Brustkrebsfrüherkennungsprogramm). Von 1’000 Frauen müssen sich 50 Frauen (5%), aufgrund eines verdächtigen Befundes, weiteren me-­‐ dizinischen Abklärungen unterziehen. Die restlichen 950 Frauen (95%), können beruhigt sein, da ihre Mammographien unauffällig sind. Von diesen 50 Frauen, mit auffälligem Befund, wird bei 7 Frauen Krebs festgestellt. Obwohl die Frauen vor den Untersuchungen ausführlich über solche Risiken, wie die Wahrscheinlich-­‐ keit für Falsch-­‐positiv Resultate, aufgeklärt werden, sind die 50 Frauen, welche sich einer zweiten oder gar einer dritten Untersuchung unterziehen müssen, einer enormen psychischen Belastung ausgesetzt. Das Mammographie-­‐Screening Programm versucht aber den Überdiagnosen mit unterschiedlichen Mitteln entgegen zu wirken. Zum einen werden beim Programm nur Frauen zwischen 50 und 69 Jah-­‐ ren untersucht, was zu weniger Überdiagnosen führt. Zum anderen hat das Mammographie-­‐ Screening Programm, Qualitätskontrollen zu bestehen. Diese umfassen die drei Bereiche Technik, medizinisches Personal und den gesamten Ablauf (→Mammographie-­‐Screening in der Schweiz; Qua-­‐ litätssicherung). “Im Rahmen organisierter Screening-­‐Programme wurden Studien durchgeführt, die untersuchten und schliesslich bestätigten, dass eine Beurteilung durch zwei unabhängige Radiologen das Risiko falsch negativer Befunde vermindert. Dieses Vorgehen wird nun europaweit empfohlen. In organisierten Programmen lässt sich dank Doppelbeurteilung eine optimale Sensitivität2 erreichen; die Zahl der entdeckten Karzinome erhöht sich so um 6 bis 8%“ (Delaloye, Internet) (N.1). 2 “Die Sensitivität gibt den Anteil der korrekt als positiv klassifizierten Objekte an der Gesamtheit der tatsäch-­‐ lich positiven Objekte an. Beispielsweise entspricht Sensitivität bei einer medizinischen Diagnose dem Anteil an 37 tatsächlich Kranken, bei denen die Krankheit auch erkannt wurde“ Internet . Oktober 2012/ LU 47 Brustkrebs und dessen Früherkennung Dem Kanton Genf zufolge treten falsche Resultate im Rahmen eines Mammographie-­‐Screening Pro-­‐ gramms seltener auf als bei opportunistischen Mammographien. Ausserhalb eines Kantonalen Früh-­‐ erkennungsprogramm müssen RadiologInnen und medizinisch-­‐technischen RöntgenassistentInnen (MTRA), keine Spezialausbildung absolvieren. Auch sind Zweitbeurteilungen der Aufnahme nicht überall unüblich (→Anhang; Unterschied einer Mammographie innerhalb und ausserhalb eines kantonalen Früherkennungsprogramms). Bei Tumoren, welche zwischen zwei Untersuchungen festgestellt werden (Intervallkrebs), ist auch das Mammographie-­‐Screening machtlos (N. 1). Diese wachsen so schnell, dass sie beim Screening noch nicht gesehen werden, sich im Laufe kürzester Zeit jedoch zu einem tastbaren Knoten entwi-­‐ ckeln. Von 1’000 Frauen wird bei zwei Frauen ein Intervallkrebs festgestellt (0.02%) (→Anhang; Re-­‐ sultate Brustkrebs-­‐Früherkennungsprogramm). Strahlenbelastung Ebenfalls ein beliebtes Argument gegen das Mammographie-­‐Screening, ist die Strahlenbelastung (N.5). Die ionisierende Strahlung, die bei einer Mammographie eingesetzt wird, ist unumgänglich. Die Strahlendosis konnte jedoch in den vergangenen Jahren, dank modernster Technik, gesenkt werden. Die Expositionsdosis aufgrund der ionisierenden Strahlen beträgt, bei einer optimalen Untersuchung, rund 0,5 mSv (mSv=Milli-­‐Sievert, Einheit für die Dosis). Die Strahlenbelastung pro Mammographie darf 5 mSv nicht überschreiten. Zum Vergleich: Die Dosis der natürlichen und gleichartige Strahlung, welche aus dem Weltraum oder aus der Erde stammt und der wir jederzeit ausgesetzt sind, beträgt ca. 2-­‐4 mSv im Jahr (Internet31). Das Alter spielt bei solchen Röntgenaufnahmen eine grosse Rolle. Frauen unter 30 Jahren haben die grösste Strahlenempfindlichkeit und eine Untersuchung einer 10 bis 20 Jährigen Frau birgt ein 15 Mal höheres Karzinomentstehungsrisiko, als bei einer 40 bis 50 Jährigen. Praktisch null ist das Risiko bei Frauen, welche über 60 Jahre alt sind. Anhand von Modellrechnungen können Strahlenexperten abschätzen, dass unter 1’000 Frauen, die im Alter von 50 bis 69 Jahren regelmässig alle zwei Jahre und insgesamt zehnmal mammographiert werden, ein zusätzlicher strahlenbedingter Brustkrebsfall auftreten könnte (Internet32,33). Physische Belastung Nebst der psychischen Belastung, werden auch die physischen Schmerzen während der Behandlung kritisiert (N.4). Bei der Untersuchung werden von jeder Brust zwei Röntgenaufnahmen gemacht. Dafür muss die Frau ihre Brüste auf den Röntgentisch legen. Durch eine Kompressionsplatte wird die Brust vorsichtig zusammengedrückt. Je mehr die Brust zusammengedrückt ist, desto besser ist die Röntgenaufnahme und desto geringer ist die nötige Strahlendosis. Bei meiner Umfrage haben 5 von 8 Frauen die Behandlung als schmerzlos bezeichnet, 3 beschrieben sie als unangenehm. Nach der Behandlung würden sich 7 von 8 Frauen in zwei Jahren wieder Untersuchen lassen, eine Frau ist sich dessen noch nicht sicher. Aufgrund dessen gehe ich davon aus, dass die physische Belas-­‐ tung nicht als gewichtiger Nachteil gewertet werden kann. Oktober 2012/ LU 48 Brustkrebs und dessen Früherkennung Freiwilligkeit Ferner befürworten 8 von 8 Frauen das Mammographie-­‐Screening Programm des Kantons Thurgau. Mehrere der Frauen betonten, dass die Entscheidung ein Screening zu besuchen letztlich bei der Frau liegt. Auch ich erachte es als grossen Vorteil, dass ein Screening Programm die Möglichkeit bietet, welche man ergreifen kann aber nicht muss. So lassen sich viele der subjektiv wahrgenommenen Nachteile vermeiden, wenn man diese gegenüber dem möglichen Nutzen des Mammographie-­‐ Screening Programmes als gewichtiger einstuft. Oktober 2012/ LU 49 Brustkrebs und dessen Früherkennung Schlusswort Bevor ich mich mit dem Thema Brustkrebs bzw. Mammographie-­‐Screening (Programm) intensiv aus-­‐ einandergesetzt hatte, wollte ich eigentlich keine Stellung zur Diskussion, hinsichtlich der kantonalen Einführung solcher Programme beziehen. Dies vor allem, weil ich bei meinen ersten Recherchen auf viele Pro und Kontra Argumentationen gestossen bin und dabei die negativen Aspekte gegenüber den positiven meistens deutlich überwogen haben. Dass sich bei solchen Diskussionen häufig auch Ärzte als Gegner des Mammographie-­‐Sreening äussern, verunsicherte mich als Laie stark. Je mehr ich jedoch über das Thema Brustkrebs in Erfahrung bringen konnte, desto grösser wurde meine persön-­‐ liche Erkenntnis und Meinung was das Screening betrifft. Mein ganz persönliches Fazit ist, dass ich das Mammographie-­‐Screening mit gutem Gewissen unterstützen kann. Meine Beweggründe dazu, sind ein Gemisch aus der Tatsache, dass ich eine Frau bin, was mich au-­‐ tomatisch zu einer potentiellen Brustkrebspatientin macht und aus der persönlichen Überzeugung, dass die Vorteile überwiegen. Die vielen positiven Rückmeldungen der Frauen im Brustzentrum ha-­‐ ben mich zusätzlich dazu bewogen, anhand einer Diskussion meinen Standpunkt klar zu machen und einige Worte zu diesem Thema zu sagen. Die Erarbeitung aller Fakten war hart und hat mich zum Teil an meine Grenzen gebracht. Gerade weil das Thema Brustkrebs bzw. Mammographie-­‐Screening so umstritten ist, stösst man auf viele, Infor-­‐ mationen und Meinungen, welche doch stark auseinandergehen. Hinzu kommt, dass die Welt heute, morgen schon wieder ganz anders aussieht. Die Medizin wie auch die Technik verändern sich ständig, was bedeutet, dass eine Arbeit, welche über einen längeren Zeitraum dauert, nie die aktuellsten Daten beinhalten. So auch bei meiner Arbeit. Oktober 2012/ LU 50 Brustkrebs und dessen Früherkennung Anhang Selbstuntersuchung Die Selbstuntersuchung ist eine gute und aktive Methode für Frauen in jedem Alter, ungewohnte Veränderungen der Brust festzustellen. Durch die Untersuchung am eigenen Körper lernen Sie auch sich selbst wahrzunehmen. Durch Hormone, welche nicht nur den weiblichen Monatszyklus steuern, wird das Brustgewebe beeinflusst. Vielleicht haben Sie schon festgestellt, dass sich die Brüste in Zu-­‐ sammenhang mit dem natürlichen Rhythmus von Monatsblutung und Lebensalter verändern. Die Brust wird in den Tagen vor der Regelblutung meist grösser, auch ist ein leichtes Spannen möglich. Dabei handelt es sich meistens um hormonabhängige Veränderungen im Brustgewebe. Es gibt jedoch auch Veränderungen, welche auf eine Erkrankung hinweisen können: • Entzündungen • Absonderung von Flüssigkeit aus den Brustwarzen • Vorwölbungen oder Einziehungen der Brustwarzen • tastbare Knoten im Brustgewebe Natürlich können sich solche Veränderungen auch als harmlos heraus stellen, suchen Sie jedoch trotzdem möglichst umgehend Ihren Arzt/ Ärztin auf. Es wird empfohlen die Brüste regelmässig (einmal im Monat) zu untersuchen. Frauen mit Monatsblu-­‐ tung tasten sich am besten unmittelbar nach dieser ab. Zu diesem Zeitpunkt ist das Brustgewebe normalerweise weich und ermöglicht es , Veränderungen leichter festzustellen. Frauen ohne Mo-­‐ natsblutung sollten einen fixen Tag im Monaten wählen (Internet42,43). Oktober 2012/ LU 51 Brustkrebs und dessen Früherkennung Wie untersuche ich meine Brust Die Untersuchung ist einfacher bei guter Beleuchtung und vor einem Spiegel. Nehmen Sie sich Zeit, es geht nicht nur darum bösartige Veränderungen festzustellen, sondern auch darum seinen Körper besser kennenzulernen. Stellen Sie sich vor einen Spiegel, und betrachten Sie Ihre Brust besonders aufmerksam. Fallen Ihnen irgendwelche neueren Verän-­‐ derungen der Haut oder der Brustwarzen auf? Heben Sie jetzt die Arme über den Kopf und betrachten Sie Ihre Brust im Spiegel sowohl von vorn als auch von beiden Seiten. Kön-­‐ nen Sie irgendwelche Hautveränderungen, Einziehungen der Brustwarzen, bisher nicht beobachtete Hautfalten rund um die Brustwarzen oder Ähnliches feststellen? Oktober 2012/ LU 52 Brustkrebs und dessen Früherkennung Tasten Sie jetzt – immer noch im Stehen – Ihre Brust mit allen Fin-­‐ gern der flachen Hand im Uhrzeigersinn ab. Die rechte Brust wird mit der linken Hand, die linke Brust mit der rechten Hand abgetastet. Können Sie irgendwelche Verhärtungen, Knötchen oder Stellen mit besonderer Schmerzempfindlichkeit fühlen? Drücken Sie jetzt erst die rechte, dann die linke Brustwarze vorsich-­‐ tig zwischen Daumen und Zeigefinger. Können Sie dabei beobach-­‐ ten, dass aus einer oder beiden Brustwarzen Flüssigkeit austritt? Oktober 2012/ LU 53 Brustkrebs und dessen Früherkennung Legen Sie sich jetzt auf den Rücken und wiederholen Sie das Abtas-­‐ ten der Brüste, genau wie schon in Abbildung 3 und 4 beschrieben. Denn während man beim Abtasten im Stehen vor allem die oberen Bereiche des Brustgewebes gut abtasten kann, sind es im Liegen besonders die unteren Brustbereiche. Fühlen Sie irgendwelche Veränderungen? Zum Schluss sollten Sie noch mit den Fingern der rechten Hand in der linken Achselhöhle nach tastbaren Lymphknoten suchen. Das Gleiche wiederholen Sie dann mit der linken Hand in der rechten Achselhöhle. Lymphknoten sind oft auch normalerweise fühlbar. Die Frage ist nur: Tasten Sie plötzlich Knoten, wo vorher keine wa-­‐ ren? Oder sind„bekannte“ Knoten plötzlich deutlicher geworden? Falls Sie die gestellten Fragen eindeutig mit „Ja“ beantworten können, oder wenn Sie bei Ihrer Unter-­‐ suchung irgendwelche Veränderungen an Ihrer Brust bemerkt haben, sollten Sie möglichst umge-­‐ hend Ihren Arzt/Ihrer Ärztin darüber informieren – als Sicherheitsmassnahme. Die sorgfältige Selbstuntersuchung der Brust sollte zur festen Regel werden Für jede Frau, in jedem Alter, in jedem Monat! Nur so können mögliche Veränderungen früh-­‐ zeitig entdeckt werden. Oktober 2012/ LU 54 Brustkrebs und dessen Früherkennung Unterschied einer Mammographie innerhalb und ausserhalb eines kantonalen Früherkennungsprogramms Im Rahmen eines kantonalen syste-­‐ matischen Früherkennungspro-­‐ gramms Ausserhalb eines kantonalen Früh-­‐ erkennungsprogramms Häufigkeit Alle zwei Jahre Rückerstattung der Kosten für die Mammografie Ja, ausserhalb der Franchise, es fällt lediglich ein Selbstbehalt von 10% an (ungefähr CHF 20.-­‐ zu Lasten der Patientin; in gewissen Kantonen volle Kostenübernahme) Gemäss ärztlicher Verord-­‐ nung/Empfehlung Keine Rückerstattung ohne ärztliche Verordnung Akkreditierung der Radiolo-­‐ gen und MTRA Erforderlich (1) Nicht erforderlich Zulassung und regelmässige technische Kontrollen der Geräte Erforderlich (2) Nicht erforderlich Klinische Untersuchung Nein Je nach Gewohnheit des Radiologen des Instituts Grunduntersuchung Zweitbeurteilung der Auf-­‐ nahmen 2 Aufnahmen pro Brust Systematisch (3) 2 Aufnahmen pro Brust Üblicherweise nicht Follow-­‐up der ergänzenden Ergebnisse und deren Resul-­‐ tate Durch den behandelnden Arzt oder die Gynäkologin der Patientin und durch das Früherkennungsprogramm (4) Durch den behandelnden Arzt oder die Gynäkologin der Patientin Ja (5) Durch die behandelnde Ärztin oder den Gynäkologen der Patientin Wartefrist, bis die Ergebnis-­‐ se der Mammografie vorlie-­‐ gen Max. 8 Arbeitstage (notwendige Zeit, um die Bilder durch mindestens 2 Radiologn sorgfältig zu beurteilen) Meist gleichentags nach der Beurtei-­‐ lung durch üblicherweise eine einzige Radiologin Allfällige ergänzende Ergeb-­‐ nisse Nachträglich, auf Anraten von 2 Ra-­‐ diologinnen Meist gleichentags, üblicherweise auf Anraten eines einzigen Radiologen Follow-­‐up allfälliger Behand-­‐ lungen Auswertung der Ergebnisse des gesamten Verfahrens zur Früherkennung Durch die behandelnde Ärztin oder die Gynäkologin der Patientin Nein Tabelle 5: Qualitätsanspruch an die systematische Früherkennung Legende Erforderlich (1) Die RadiologInnen und medizinisch-­‐technischen RöntgenassistentInnen (MTRA), die bei den Früherkennungs-­‐ programmen mitarbeiten, müssen vor Aufnahme ihrer Tätigkeit eine Spezialausbildung absolvieren. Weiterbil-­‐ dungen werden regelmässig durchgeführt. Erforderlich (2) Die verwendeten Geräte müssen den europäischen Normen entsprechen. Diese umfassen jährliche, wöchentli-­‐ che und tägliche Kontrollen. Systematisch (3) Die Mammografien werden von mindestens zwei RadiologInnen ausgewertet. Mit einer Zweitbeurteilung wird die Auswertung zuverlässiger und erhöht die Krebserkennungsrate um 10 bis 15%. Mindestens zwei Radiolo-­‐ gInnen geben nach gegenseitiger Absprache allfällige Empfehlungen zum weiteren diagnostischen Vorgehen Oktober 2012/ LU 55 Brustkrebs und dessen Früherkennung ab. Durch den behandelnden Arzt oder die Gynäkologin der Patientin und durch das Früherkennungsprogramm (4) Sollten weitere Abklärungen notwendig sein, stellen – vorbehältlich des Einverständnisses der teilnehmenden Frauen -­‐ die für das Programm verantwortlichen medizinischen SpezialistInnen sicher, dass entsprechende diagnostische Schritte eingeleitet werden. Ja (5) Der Ablauf des Programms und dessen Ergebnisse werden in regelmässigen Zeitabständen durch Experten evaluiert. Oktober 2012/ LU 56 Brustkrebs und dessen Früherkennung Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen Fragebogen Mammographie-­‐Screening aus der Perspektive der Frau 1. War dies Ihre erste Mammographie? 2. Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen? 3. Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? 4. (Warum erst auf die Erinnerung?) 5. Wie fühlten Sie sich, als Sie das Aufgebot zum Screening erhalten haben? 6. Wie haben Sie die Behandlung empfunden? 7. Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? 8. Wie gross ist die psychische Belastung in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? 9. Was halten Sie vom Mammographie Programm zur Früherkennung von Brustkrebs des Kantons Thurgau? Oktober 2012/ LU 57 Brustkrebs und dessen Früherkennung Auswertung 1. Frage War das Ihre erste Mammographie? 5 von 8 haben bereits eine Mammographie gemacht 38% 62% 3 von 8 machen zum ersten Mal eine Mammographie 2. Frage Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Sreening teilnehmen? 7 von 8 würden sofort wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen 13% 1 von 8 weiss es noch nicht 87% Oktober 2012/ LU 58 Brustkrebs und dessen Früherkennung 3. Frage Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? 13% 7 von 8 haben sich auf das erste Aufgebot gemeldet 1 von 8 hat sich erst auf die Erinnerung gemeldet 87% 4. Frage Wie fühlen Sie sich, wenn Sie ein Aufgebot zu einem Screening erhalten? 13% 7 von 8 empfinden das Aufgebot zum Screening nicht als Belastung 1 von 8 hat ein komisches Gefühl 87% Oktober 2012/ LU 59 Brustkrebs und dessen Früherkennung 5. Frage Wie haben Sie die Behandlung empfunden? 5 von 8 beschreiben die Behandlung als schmerzlos 38% 62% 3 von 8 beschreiben die Behandlung als unangenehm 6. Frage Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? 8 von 8 fühlen sich nach der Behandlung gut 100% Oktober 2012/ LU 60 Brustkrebs und dessen Früherkennung 7. Frage Wie gross ist die psychische Belastung in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? 5 von 8 empfinden keine psychische Belastung in Hinsicht auf die bevorstehende Diegnose 38% 62% 3 von 8 empfinden eine Unsicherheit in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose 8. Frage Was halten Sie vom Mammographie-­‐Screening Programm des Kantons Thurgau? 8 von 8 befürworten das Mammographie-­‐Screening Programm des Kantons Thurgau 100% Oktober 2012/ LU 61 Brustkrebs und dessen Früherkennung Interview 1 Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen -­‐ Frage-­‐ bogen Mammographie-­‐Screening aus der Perspektive der Frau 1. War dies Ihre erste Mammographie? Nein, ich habe schon einige Mammographien durchführen lassen. Diese musste ich jedoch selber bezahlen. 2. Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen? Ich werde mich beim nächsten Aufgebot auf jeden Fall wieder melden. 3. Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? Ich habe mich gleich beim ersten Aufgebot gemeldet. 4. (Warum erst auf die Erinnerung?) 5. Wie fühlten Sie sich, als Sie das Aufgebot zum Screening erhalten haben? Ich bin froh, wenn es dann wieder vorbei ist. Nicht weil die Behandlung unangenehm ist, sondern weil man einfach die Gewissheit haben will, dass alles in Ordnung ist. Ich habe vor der Untersuchung immer ein komi-­‐ sches Gefühl, da meine Mutter und meine Schwester schon Brustkrebs hatten und die Wahrscheinlichkeit, dass ich auch daran erkranken werde, dadurch höher ist. 6. Wie haben Sie die Behandlung empfunden? Kurz und schmerzlos. 7. Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? Ich fühle mich sehr gut und bin gespannt auf den Bericht. 8. Wie gross ist die psychische Belastung vor dem Besuch bzw. in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? Die psychische Belastung ist für mich vor, wie auch nach der Behandlung nicht gross. Trotzdem wäre es aber eine Erleichterung, wenn die Zeit bis zum Befund kürzer wäre. 9. Was halten Sie vom Mammographie Programm zur Früherkennung von Brustkrebs des Kantons Thurgau? Ich finde das super. Aber man könnte sich selber auch mehr bei der Nase nehmen und von sich aus gehen. Mit der Mammographie ist es wie mit dem Zahnarztbesuch, man geht erst, wenn man aufgerufen wird, obwohl es immens wichtig wäre. Oktober 2012/ LU 62 Brustkrebs und dessen Früherkennung Interview 2 Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen -­‐ Frage-­‐ bogen Mammographie-­‐Screening aus der Perspektive der Frau 1. Haben Sie schon einmal an einer Mammographie teilgenommen? Ja, ich habe schon zwei Mal eine Mammographie durchführen lassen. Vor einigen Jahren, hatte man bei mir einen Knoten festgestellt. Seit dem werde ich von meinem Gynäkologen regelmässig zur Mammographie ge-­‐ schickt. 2. Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen? Ich werde sicher wieder teilnehmen. Mein Gynäkologe würde mich sowieso wieder zu einer Mammographie schicken. 3. Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? Auf das ersten Aufgebot. 4. (Warum erst auf die Erinnerung?) 5. Wie fühlten Sie sich, als Sie das Aufgebot zum Screening erhalten haben? Ich habe keine Angst davor. Ich weiss ja bereits wie alles abläuft und fühle mich immer gut aufgehoben. 6. Wie haben Sie die Behandlung empfunden? Ich habe mich gut aufgehoben gefühlt und dass es einen kleinen Druck auf die Brust gibt, weiss ich ja schon. Es war aber eher unangenehm als schmerzhaft. 7. Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? Ich fühle mich im Moment gut und hoffe, dass ich einen guten Bericht bekomme. 8. Wie gross ist die psychische Belastung vor dem Besuch bzw. in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? Ich werde beim Frauenarzt 2 Mal im Jahr kontrolliert, da ich Gebärmutterhalskrebs hatte. Durch die häufigen Untersuchungen fühle mich sicherer in Hinsicht auf den Befund. Eine psychische Belastung würde ich es also nicht nennen. 9. Was halten Sie vom Mammographie Programm zur Früherkennung von Brustkrebs des Kantons Thurgau? Ich finde es eine gute Sache, weil es einem einfach eine gewisse Sicherheit gibt, gerade weil man so viel vom Bekanntenkreis hört über dieses Thema. Oktober 2012/ LU 63 Brustkrebs und dessen Früherkennung Interview 3 Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen -­‐ Frage-­‐ bogen Mammographie-­‐Screening aus der Perspektive der Frau 1. War dies Ihre erste Mammographie? Nein die dritte. Ich bin von mir aus, einfach zur Sicherheit, schon in die Mammographie gegangen. 2. Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen? Ja, ich würde es wieder machen. 3. Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? Gleich auf das ersten Aufgebot 4. (Warum erst auf die Erinnerung?) 5. Wie fühlten Sie sich, als Sie das Aufgebot zum Screening erhalten haben? Das Aufgebot war keine psychische Belastung für mich. 6. Wie haben Sie die Behandlung empfunden? Die Behandlung war für mich kein Problem. 7. Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? Gut. Ich fühle mich hier gut aufgehoben, die Betreuerinnen sind sehr freundlich und hilfsbereit. 8. Wie gross ist die psychische Belastung vor dem Besuch bzw. in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? Für das, was man bis jetzt alles schon erlebt hat im Leben, ist die Belastung in Hinsicht auf den Befund eher klein. 9. Was halten Sie vom Mammographie Programm zur Früherkennung von Brustkrebs des Kantons Thurgau? Ja, ich finde das sehr gut. Ich gehe ja schon seit einigen Jahren von mir aus zur Mammographie. Diese war je-­‐ doch kostenpflichtig. Durch das, dass ich nun vom Programm aufgerufen werde, muss ich die Behandlung nicht mehr selber bezahlen. Oktober 2012/ LU 64 Brustkrebs und dessen Früherkennung Interview 4 Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen -­‐ Frage-­‐ bogen Mammographie-­‐Screening aus der Perspektive der Frau 1. War dies Ihre erste Mammographie? Ja, das war die Erste. 2. Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen? Ja, ich würde wieder daran teilnehmen. 3. Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? Gleich bei der ersten Erinnerung habe ich mich gemeldet. 4. (Warum erst auf die Erinnerung?) 5. Wie fühlten Sie sich, als Sie das Aufgebot zum Screening erhalten haben? Ich finde es gut, dass die Frauen jetzt zu einer Mammographie aufgerufen werden und verbinde das Aufgebot jetzt auch nicht mit Angstgefühlen. 6. Wie haben Sie die Behandlung empfunden? Schmerzlos. 7. Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? Ich fühle mich gut, sowie vor der Behandlung. 8. Wie gross ist die psychische Belastung vor dem Besuch bzw. in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? Ich gehe immer vom besten aus und rechne eigentlich damit, dass der Befund gut für mich ausfallen wird. 9. Was halten Sie vom Mammographie Programm zur Früherkennung von Brustkrebs des Kantons Thurgau? Ich finde das Programm eine echt gute Sache. Man hört ja viel von Freunden und es kann jede Frau treffen. So hat man die Sicherheit, dass man gesund ist. Oktober 2012/ LU 65 Brustkrebs und dessen Früherkennung Interview 5 Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen -­‐ Frage-­‐ bogen Mammographie-­‐Screening aus der Perspektive der Frau 1. War dies Ihre erste Mammographie? Nein, das ist nun die dritte. Bei den beiden vorhergehenden bin ich einfach nur zur Vorsorge gegangen und habe es selber bezahlt. 2. Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen? Ja, ich würde sofort wieder teilnehmen. 3. Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? Ja, ich habe mich auf das erste Aufgebot gleich gemeldet, da ich genau vor zwei Jahren zum letzten Mal gegan-­‐ gen bin. 4. (Warum erst auf die Erinnerung?) 5. Wie fühlten Sie sich, als Sie das Aufgebot zum Screening erhalten haben? Gut, da ich schon von Kolleginnen gehört habe, dass sie ein Aufgebot erhalten haben und die Untersuchung gut verlaufen ist. Ausserdem ist alles gut beschrieben, sodass man sich von Anfang an gut aufgehoben fühlt. Angst brauche ich eigentlich nicht zu haben, da ich mich alle zwei Jahre schon habe Untersuchen lassen und somit das bestmögliche zur Früherkennung gemacht habe. 6. Wie haben Sie die Behandlung empfunden? Die Behandlung war nicht schmerzhaft aber unangenehm. 7. Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? Tip Top. Ich hoffe natürlich, dass der Befund gut ausfallen wird. 8. Wie gross ist die psychische Belastung vor dem Besuch bzw. in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? Was ich nicht gut finde ist, dass ich nun eine Woche warten muss bis ich den Bericht erhalte, das macht mich unsicher. Bei den beiden anderen Mammographien, die ich ausserhalb des Programms habe machen lassen, hatte ich den Befund noch am selben Tag. Also wenn ich etwas ändern könnte am Programm, dann wäre es das. 9. Was halten Sie vom Mammographie Programm zur Früherkennung von Brustkrebs des Kantons Thurgau? Ich finde das Programm gut obwohl ich mich sowieso regelmässig habe untersuchen lassen. Oktober 2012/ LU 66 Brustkrebs und dessen Früherkennung Interview 6 Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen -­‐ Frage-­‐ bogen Mammographie-­‐Screening aus der Perspektive der Frau 1. War dies Ihre erste Mammographie? Ja, das war das erste Mal. 2. Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen? Das kann ich jetzt noch nicht sagen. 3. Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? Ich habe mich erst auf die Erinnerung gemeldet. 4. (Warum erst auf die Erinnerung?) Ich habe mir lange überlegt, ob ich wirklich gehen soll. Für mich ist die Mammographie keine absolute Sicher-­‐ heit. Ich fühle mich gesund und habe keine familiäre Vorbelastung. Daher habe ich erst beim zweiten Aufgebot zugesagt. 5. Wie fühlten Sie sich, als Sie das Aufgebot zum Screening erhalten haben? Ich habe mich eigentlich gut gefühlt, das Aufgebot war keine Belastung. Wie schon gesagt, habe ich aber lange überlegt, ob ich mich untersuchen lassen soll. 6. Wie haben Sie die Behandlung empfunden? Ein wenig unangenehm. 7. Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? Alles okay, es ging alles sehr schnell. 8. Wie gross ist die psychische Belastung in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? Das macht mir keine Probleme. Ich hatte auch vor dem Termin keine Angst. 9. Was halten Sie vom Mammographie Programm zur Früherkennung von Brustkrebs des Kantons Thurgau? Also ich finde es gut. Es muss jeder selbst wissen, ob er das braucht oder nicht. Es ist für mich einfach keine richtige Absicherung, weil es eine Momentaufnahme ist. Morgen kann das wieder ganz anders aussehen und dann kommt die Mammographie in zwei Jahren auch zu spät. Aber grundsätzlich finde ich es eine gute Sache. Oktober 2012/ LU 67 Brustkrebs und dessen Früherkennung Interview 7 Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen -­‐ Frage-­‐ bogen Mammographie-­‐Screening aus der Perspektive der Frau 1. War dies Ihre erste Mammographie? Nein, das ist nun schon meine zweite Mammographie. Bei der ersten wurde ich von meinem Gynäkologen ge-­‐ schickt, weil meine Brustwarzen empfindlich waren. Man hat aber damals nichts gefunden. Jetzt bin hier, weil ich aufgrund des Mammographie-­‐Screening Programms aufgefordert worden bin. 2. Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen? Ja, ich denke schon. 3. Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? Gleich beim ersten Mal. 4. (Warum erst auf die Erinnerung?) 5. Wie fühlten Sie sich, als Sie das Aufgebot zum Screening erhalten haben? Ich habe mich gleich angemeldet und finde das eine gute Sache. 6. Wie haben Sie die Behandlung empfunden? Sehr gut. Die Behandlung verlief zügig und die Wartezeit ist kurz. 7. Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? Gut. 8. Wie gross ist die psychische Belastung in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? Ich habe keine Angst, weil niemand in der Familie Brustkrebs hat und ich mich gesund fühle. Das Risiko ist klar da aber man kann den Brustkrebs ja nicht verhindern. 9. Was halten Sie vom Mammographie Programm zur Früherkennung von Brustkrebs des Kantons Thurgau? Ich finde das sehr gut, denn ohne das Programm würden sich nicht so viele Frauen untersuchen lassen. Man darf aber nicht vergessen, dass es keine Absicherung gibt. Eine Mammographie schütz die Frau ja nicht davor, dass sie in ein oder zwei Monaten an Brustkrebs erkrankt. Oktober 2012/ LU 68 Brustkrebs und dessen Früherkennung Interview 8 Thurgauer Programmzentrum für Brustkrebsfrüherkennung im Kantonsspital Münsterlingen -­‐ Frage-­‐ bogen Mammographie-­‐Screening aus der Perspektive der Frau 1. War dies Ihre erste Mammographie? Nein, das war die dritte. Mein Arzt hat mich schon zwei Mal geschickt. 2. Würden Sie, zum jetzigen Zeitpunkt, wieder an einem Mammographie-­‐Screening teilnehmen? Auf jeden Fall. 3. Haben Sie sich auf das erste Aufgebot gemeldet oder erst auf die Erinnerung? Gleich auf das erste Aufgebot 4. (Warum erst auf die Erinnerung?) 5. Wie fühlten Sie sich, als Sie das Aufgebot zum Screening erhalten haben? Gut. Ich hatte keine Angst. 6. Wie haben Sie die Behandlung empfunden? Sehr gut. Durch das, dass alles so schnell geht, hat man keine Zeit sich Sorgen zu machen. 7. Wie fühlen Sie sich jetzt nach der Behandlung? Immer noch gut. 8. Wie gross ist die psychische Belastung in Hinsicht auf die bevorstehende Diagnose? Ich bin eigentlich positiv eingestellt, daher ist die psychische Belastung sehr klein. Wenn etwas wäre, könnte ich es jetzt sowieso nicht mehr ändern. 9. Was halten Sie vom Mammographie Programm zur Früherkennung von Brustkrebs des Kantons Thurgau? Ich finde das wichtig und bin auch der Meinung, dass jede Frau daran teilnehmen sollte. Oktober 2012/ LU 69 Brustkrebs und dessen Früherkennung Studien zur Brustkrebsmortalität in Schweden Effekt von Früherkennungsuntersuchungen mit Mammographie auf die Brustkrebsmortalität an-­‐ hand von vier Studien aus Schweden “Zwischen 1976 und 1984 wurden Frauen im Alter zwischen 40 und 74 Jahren, bei denen kein Brust-­‐ krebs bekannt war, zu zwei bis fünf Screening-­‐Runden im Abstand von 18 bis 33 Monaten eingeladen (Interventionsgruppe „mit Mammographie“) bzw. nicht zu solchen Mammographien eingeladen (Kontrollgruppe „ohne Mammographie“)“ (Mühlhauser, Höldke, Internet). 100'000 Ohne Mammogra-­‐ phie im Verlauf von 10 Jah-­‐ ren Frauen die an Brustkrebs sterben Unterschied 100'000 Mit Mammogra-­‐ phie im Verlauf von 10 Jahren Zahl der Frauen 290 Prozent 0.36% Frauen die nicht an Brustkrebs sterben 0.29% Zahl der Frauen 99’640 99’710 Prozent 99.64% 99,71% 70 360 Nutzen Reduzierung der Frauen, die an Brustkrebs sterben Zahl der Frauen Absolute Risikoredu-­‐ 0.07% zierung Relative Risikoredu-­‐ 19% zierung Zunahme des Anteils der Frauen, die nicht an Brustkrebs sterben Zahl der Frauen Absolute Zunahme 70 0.07% Relative Zunahme 0.07% Keinen Nutzen Frauen, die trotz Mammographie an Brustkrebs sterben Zahl der Frauen Prozent, absolut 290 0.29% Prozent relativ (290 von 360) Gesamtheit der Frauen die keinen Nutzen haben 80.6% Zahl der Frauen 99’930 Prozent der Frauen 99.93% Tabelle 3: In Schweden wurden jeweils 100'000 Frauen ohne Mammographie und 100'000 Frauen mit Mammo-­‐ graphie ausgewertet. Oktober 2012/ LU 70 Brustkrebs und dessen Früherkennung Zu Tabelle 3: Wie gut können Früherkennungsuntersuchungen mit Mammographie Tod durch Brustkrebs verhindern? (Mühlhauser, Höldke, Internet) Ohne Mammographie-­‐Früherkennungsuntersuchungen sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren 4 von 1’000 Frauen an Brustkrebs. Mit Mammographie-­‐Früherkennungsuntersuchungen sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren 3 von 1’000 Frauen an Brustkrebs. Anders dargestellt: Ohne Mammographie-­‐Früherkennungsuntersuchungen sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren 996 Frauen nicht an Brustkrebs. Mit Mammographie-­‐Früherkennungsuntersuchungen sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren 997 Frauen nicht an Brustkrebs. Oder: Von 1’000 Frauen mit Mammographie-­‐Früherkennungsuntersuchungen über zehn Jahre hat 1 Frau insofern einen Nutzen, als sie in dieser Zeit nicht an Brustkrebs stirbt. Von 1’000 Frauen mit Mammographie-­‐Früherkennungsuntersuchungen über zehn Jahre haben 999 Frauen keinen Nutzen, da sie auch ohne Mammographie-­‐Früherkennungsuntersuchungen nicht an Brustkrebs ge-­‐ storben wären (996 Frauen) oder weil sie trotz Mammographie-­‐Früherkennungsuntersuchungen an Brust-­‐ krebs gestorben sind (3 Frauen). Oktober 2012/ LU 71 Brustkrebs und dessen Früherkennung Studien zur Brustkrebsmortalität in Schweden auf die Schweiz übertragen Effekt von Früherkennungsuntersuchungen in der Schweiz mit Mammographie auf die Brust-­‐ krebsmortalität anhand vier Studien aus Schweden Mich hat es interessiert wie die Situation in der Schweiz aussehen würde, wenn man die Ergebnisse der Studie aus Schweden, auf die Schweiz überträgt: 960’000 Ohne Mammogra-­‐ phie im Verlauf von 10 Jah-­‐ ren Frauen die an Brustkrebs sterben Unterschied 960'000 Mit Mammogra-­‐ phie im Verlauf von 10 Jahren Zahl der Frauen 2’784 Prozent 0.36% Frauen die nicht an Brustkrebs sterben 0.29% Zahl der Frauen 956’544 957’216 Prozent 99.64% 99,71% 672 3’456 Nutzen Reduzierung der Frauen, die an Brustkrebs sterben Zahl der Frauen Absolute Risikoredu-­‐ 0.07% zierung Relative Risikoredu-­‐ 19% zierung Zunahme des Anteils der Frauen, die nicht an Brustkrebs sterben Zahl der Frauen 672 Absolute Zunahme Relative Zunahme 0.07% 0.07% Keinen Nutzen Frauen, die trotz Mammographie an Brustkrebs sterben Zahl der Frauen 2784 Prozent, absolut Prozent relativ (290 von 360) Gesamtheit der Frauen die keinen Nutzen haben 0.29% 80.6% Zahl der Frauen Prozent der Frauen 959’328 99.93% Tabelle 4: Modellrechnung: Die Situation der Schweiz anhand der Studie in Schweden: 960’000 Frauen im Alter von 50-­‐70 Jahren im Verlauf von 10 Jahren. Achtung! Übernimmt man die Prozentsätze aus der Studie von Schweden für die Schweiz, so erhält man Zahlen, welche nicht den aktuellen Erfahrungen der Schweiz entsprechen. Beispiel: Innerhalb von zehn Jahren sterben, mit dem Prozentsatz der Studie (0.36%), 3’456 Frauen an Brustkrebs. Das würde etwa 345 Frauen pro Jahr entsprechen, wenn man davon ausgehen würde, Oktober 2012/ LU 72 Brustkrebs und dessen Früherkennung dass jedes Jahr genau gleich viele Frauen sterben. Laut dem BFU sterben in der Schweiz jährlich je-­‐ doch etwa 1’350 Patientinnen an Brustkrebs. Diese Abweichung könnte daran liegen, dass die Studie aus Schweden schon fast vierzig Jahre zurückliegt. Es ist jedoch schwer vorstellbar, dass vor vierzig Jahren noch ca. 1’000 Frauen weniger an Brustkrebs gestorben sind. Oktober 2012/ LU 73 Brustkrebs und dessen Früherkennung Finanzielle Auswirkungen Die nachfolgende Tabelle zeigt das Mehrjahresbudget sowie die ungedeckten Kosten eines Mammographie-­‐ 40 Screening-­‐Programms im Kanton Bern (Internet ). Tabelle 6 Oktober 2012/ LU 74 Brustkrebs und dessen Früherkennung Resultate Brustkrebs-­‐Früherkennungsprogramm Abbildung 15: Resultate von 1'000 untersuchten Frauen Oktober 2012/ LU 75 Brustkrebs und dessen Früherkennung Quellenverzeichnis Quellen aus dem Internet • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Internet : Krebsregister. <http://www.ksgr.ch/Unsere_Leistungen/Institute/Pathologie/Krebsregister/dD0zNzQmbD1kZXU.html> (2012) [Stand 11.7.2012] 2 Internet : Was ist Krebsregistrierung?. <http://www..org/default.aspx?NavigationID=2> (27.12.2011) [Stand 13.7.2012] 3 Internet : Bundesrat will nationales Krebsregister. <http://www.tagesanzeiger.ch/wissen/medizin-­‐und-­‐psychologie/Bundesrat-­‐will-­‐nationales-­‐ Krebsregister/story/24436584> (3.12.2010) [Stand 2.7.2012] 4 Internet : Mehr Informationen über Krebs. <http://www.nzz.ch/aktuell/schweiz/schweiz-­‐krebs-­‐bundesrat-­‐register-­‐1.8551194> (2.7.2012) [3.12.2010] 5 Internet : Krebsprävention. <http://de.wikipedia.org/wiki/Krebsprävention#Brustkrebs> (5.10.2012) [Stand 18.8.2012] 6 Internet : Formen der Krebsprävention. <http://www.frauenaerzte-­‐im-­‐netz.de/de_formen-­‐der-­‐krebspraevention_10.html> (8.10.2012) [Stand 18.8.2012] 7 Internet : Früherkennung durch Mammographie. <http://www.brust-­‐ screening.ch/images/stories/fed/docs/documentation_Fdration/Brustkrebs_brosch_VBKF_D.pdf> (2011) [Stand 16.5.2012] 8 Internet : Die Mammographie. <http://www.brust-­‐screening.ch/de/die-­‐mammografie> (ohne Angabe) [Stand 05.05.12] 9 Internet : Was ist Brustkrebs. <http://www.medizinfo.de/krebs/brustkrebs/definition.shtml> (ohne Angabe) [Stand 07.06.2012] 10 Internet : Brustkrebs, Mammakarzinom: Was ist Brustkrebs?. <http://www.sprechzimmer.ch/sprechzimmer/Fokus/Brustkrebs/Definition/Brustkrebs_Mammakarzinom _Was_ist_Brustkrebs.php> (20.5.2008) [Stand 7.6.2012] 11 Internet : Tumor, gutartig oder bösartig?. <http://www.medizinfo.de/krebs/allgemein/tumor.shtml> (ohne Angabe) [Stand 21.5.2012] 12 Internet : Information zum Thema Brustkrebs. <http://www.klinikum.uni-­‐ heidelberg.de/fileadmin/frauenklinik/PDF/Patienteninformationen_Brustkrebs.pdf> (ohne Angabe) [21.5.2012] 13 Internet : Brustkrebsarten. <http://www.mammadiagnostik-­‐marburg.de/index.php?id=44> (ohne Angabe) [21.5.2012] 14: Internet Charakterisierung. <http://www.mamazone.de/brustkrebs/diagnose-­‐brustkrebs/charakterisierung/nicht-­‐invasive-­‐tumoren/> (ohne Angabe) [21.5.12] 15 Internet : Brustkrebsarten. <http://www.meduniwien.ac.at/brustCC/index.php?id=28> (ohne Angabe) [21.5.2012] 16 Internet : Wie entsteht Krebs?. <http://www.infoportal-­‐brustkrebs.de/krebsarten/krebsentstehung/> (ohne Angabe) [Stand 15.6.12] 17 Internet : Aufbau der weiblichen Brust. <http://www.brustkrebs-­‐info.de/patienten-­‐info/index.php?id=1.2&stat=open&substat=open#oben> (27.6.2006) [Stand 17.6.2012] 18 Internet : Wie ist die weibliche Brust aufgebaut?. <http://www.krebsgemeinschaft.de/unus/unus.php5?class=Text&function=page&textid=1510> (20.7.2012) [Stand 17.6.2012] 19 Internet : Aufbau der weiblichen Brust. <http://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/brustkrebs/was-­‐ist-­‐brustkrebs.php> (ohne Angabe) [Stand 20.7.2012] Oktober 2012/ LU 76 Brustkrebs und dessen Früherkennung • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 20 Internet : Entstehung von Krebs. <https://www.gesundheit.gv.at/Portal.Node/ghp/public/content/Entstehung_von_Brustkrebs_und_Warnz eichen_LN.html> (3.1.2012) [Stand 7.7.2012] 21 Internet : Wie entsteht Krebs?. <http://www.krebsinformationsdienst.de/grundlagen/krebsentstehung-­‐faq.php#inhalt4> (ohne Angabe) [Stand 7.7.2012] 22 Internet : TNM bei Brustkrebs. <http://www.sittek.de/weitere-­‐informationen/tnm-­‐bei-­‐brustkrebs/index.php> (9.10.2012) [Stand 9.10.2012] 23 Internet : Aufbau der weiblichen Brust. 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Oktober 2012/ LU 77 Brustkrebs und dessen Früherkennung • • • • • • • • • • • • • 41 Internet : Wem nützt das Mammographie-­‐Screening?. <http://www.slembeck.ch/pdf/M-­‐Screening-­‐Tagblatt-­‐Mai07c.pdf> (4.5.2007) [Stand 12.9.2012] 42 Internet : Selbstuntersuchung der Brust. <http://www.herzhaftgsund.ch/pdf/selbst_untersuch_brust.pdf> (2005) [Stand 17.8.2012] 43 Internet : Die monatliche Selbstuntersuchung der Brust. <http://www.kade.de/fileadmin/assets/patienten-­‐informationen/brustuntersuchung-­‐selbsttest-­‐dr-­‐ kade.pdf>(ohne Angabe) [17.8.2012] Mühlhauser, Höldke: Mammographie-­‐Screening – Darstellung der wissenschaftlichen Evidenz -­‐ Grundlage zur Kommunikation mit der Frau. <http://www.chemie.uni-­‐hamburg.de/igtw/Gesundheit/images/pdf/mammographiearzneitelegramm.pdf> (15.8.1999) [Stand 13.10.12] Delaloye: Früherfassung von Brustkrebs. <http://www.medicalforum.ch/docs/SMF/2012/10/de/smf-­‐01037.pdf> (ohne Angabe) [Stand 1.10.2012] Huwiler, K.: Mammographie-­‐Screening: Die 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Medienmitteilung, neue gesetzliche Grundlagen für die Registrierung von Krebs in der Schweiz, S. 1-­‐2 Oktober 2012/ LU 78 Brustkrebs und dessen Früherkennung Bildquellen • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Abbildung 1: https://www.ueberleben-­‐mit-­‐brustkrebs.de/wissen-­‐erstinformation/die-­‐weibliche-­‐brust/article-­‐die-­‐ weibliche-­‐brust-­‐anatomie-­‐und-­‐entwicklung-­‐64503.html Abbildung 2: https://www.ueberleben-­‐mit-­‐brustkrebs.de/wissen-­‐neue-­‐diagnose/brustkrebs-­‐eine-­‐orientierung/article-­‐ einteilung-­‐von-­‐brustkrebs-­‐nach-­‐gewebetyp-­‐ausbreitung-­‐und-­‐rezeptorstatus-­‐43176.html Abbildung 3: http://www.brustkrebs-­‐info.de/patienten-­‐info/index.php?id=1.3&stat=open&substat=open Abbildung 4: http://www.gesundheitsfoerderung-­‐uri.ch/Praevention-­‐Gesundheitsfoerderung.145.0.html Abbildung 5,6,7: Patrick Imhof, Krebsliga Schweiz Abbildung 8: http://www.ovs.ch/data/documents/news/Survie_cancer_du_sein_anglais.pdf Abbildung 9: http://www.ovs.ch/data/documents/news/Survie_cancer_du_sein_anglais.pdf Abbildung 10: http://www.krebsregister-­‐bayern.de/Papers/EpidemiologischeGrundbegriffe.pdf Abbildung 11: http://www.krebsregister-­‐bayern.de/Papers/EpidemiologischeGrundbegriffe.pdf Abbildung 12,13,14: Patrick Imhof, Krebsliga Schweiz Abbildung 15: http://www.brust-­‐screening.ch/de/die-­‐mammografie Abbildung 16: http://www.senologie-­‐kssg.ch/documents/faltblatt_mammografie.pdf Abbildung G3.1: BFS: Krebs in der Schweiz (2011). Stand und Entwicklung von 1983 bis 2007, S. 2 Abbildung G 4.5.1: BFS: Krebs in der Schweiz (2011). Stand und Entwicklung von 1983 bis 2007, S. 40 Abbildung G 4.5.2: BFS: Krebs in der Schweiz (2011). Stand und Entwicklung von 1983 bis 2007, S. 40 Abbildung G 4.5.3: BFS: Krebs in der Schweiz (2011). Stand und Entwicklung von 1983 bis 2007, S. 41 Abbildung G 4.5.5: BFS: Krebs in der Schweiz (2011). Stand und Entwicklung von 1983 bis 2007, S. 41 Abbildung G 4.5.4: BFS: Krebs in der Schweiz (2011). Stand und Entwicklung von 1983 bis 2007, S. 41 Selbstuntersuchung: Abbildung 1-­‐7: http://www.kade.de/fileadmin/assets/patienten-­‐informationen/brustuntersuchung-­‐selbsttest-­‐dr-­‐kade.pdf Titelbild: http://www.faces.ch/wp-­‐content/dNQbaUEzt2pqzxS8Fb/2011/08/20110825122741_leadbild.jpg Oktober 2012/ LU 79 Brustkrebs und dessen Früherkennung Tabellen • • • • • • Tabelle 1: Eigene Konstruktion Tabelle 2: Eigene Konstruktion Tabelle 3: http://nicer.org/Editor/files/SKB_2-­‐2012_NICER_Rahmenbedingungen_Krebsmonitoring_Schweiz.pdf Tabelle 4: http://nicer.org/Editor/files/SKB_2-­‐2012_NICER_Rahmenbedingungen_Krebsmonitoring_Schweiz.pdf Tabelle 5: http://www.brust-­‐screening.ch/de/die-­‐mammografie Tabelle 6: http://www.gr.be.ch/etc/designs/gr/media.cdwsbinary.DOKUMENTE.acq/0eef0c9801ff423aae62461f2886 7538-­‐332/1/PDF/2011.1124-­‐Vortrag-­‐D-­‐42911.pdf Oktober 2012/ LU 80 Brustkrebs und dessen Früherkennung Eigenständigkeit Mit der Abgabe der vorliegenden Maturaarbeit, bestätige ich, dass diese eigenständig erarbeitet worden ist. Stein am Rhein, 18.10.2012 Larissa Ullmann Oktober 2012/ LU 81
