Hyperkinetische Störungen

Charité – Universitätsmedizin Berlin
Hyperkinetische Störungen
Vorlesung – HKS
1. Definition und Symptomatik
2. Epidemiologie/Komorbidität
3. Störungsspezifische Diagnostik/
Pathogenese
4. Therapie und Behandlung
2
Kernsymptome des Hyperkinetischen
Syndroms
1. Aufmerksamkeitsstörung
2. Impulsivität
3. Hyperaktivität
3
Kriterien für die Diagnose einer
hyperkinetischen Störung nach ICD-10
Aufmerksamkeitsstörung
+
Hyperaktivität
+
Impulsivität
F90.0 Einfache
Aufmerksamkeits- und
Hyperaktivitätsstörung
situationsübergreifend
+
Störung des Sozialverhaltens
F90.1 Hyperkinetische
Störung des
Sozialverhaltens
4
Kriterien für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung nach
einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV
Aufmerksamkeitsstörung
+
Hyperaktivität/
Impulsivität
situationsübergreifend
Aufmerksamkeitsstörung
Hyperaktivität/
Impulsivität
situationsübergreifend
Aufmerksamkeitsstörung
Hyperaktivität/
Impulsivität
situationsübergreifend
Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung
Mischtyp
Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung
vorwiegend unaufmerksamer
Typ
Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung
Vorwiegend
hyperaktiv-impulsiver Typ
5
ICD-10 Kriterien im Überblick
der Aufmerksamkeit
Störung zu Hause
ICD-10
F 90.0
der Aktivität/
Impulsivität
der Aufmerksamkeit
Störung in der Schule
der Aktivität/
Impulsivität
Störung in der Klinik/Praxis
6
ICD-10
Einzelkriterien zu Hause (I)
Störung der Aufmerksamkeit (mind. 3 der nachfolgenden Probleme)
1.
kurze Dauer spontaner Aktivitäten
2.
spielerische Aktivitäten bleiben oft unbeendet
3.
allzu häufiger Wechsel zwischen verschiedenen Aktivitäten
4.
vermindertes Durchhaltevermögen für Aufgaben, die von
Erwachsenen gestellt wurden
5.
Übermäßig hohe Ablenkbarkeit beim Lernen z.B. bei
Hausaufgaben oder beim Lesen
7
ICD-10
Einzelkriterien zu Hause (II)
Störung der Aktivität (mind. 3 der nachfolgenden Probleme)
6.
anhaltende motorische Ruhelosigkeit (laufen, springen etc.)
7.
deutlich exzessives Wackeln und Zappeln bei spontanen
Aktivitäten
8.
Deutlich exzessive Aktivität in Situationen, in denen relative Ruhe
erwartet wird (Mahlzeiten, Reisen, Besuchen etc.)
9.
Schwierigkeiten sitzen zu bleiben, wenn es gefordert wird
8
ICD-10
Einzelkriterien in der Schule oder im Kindergarten
(I)
Störung der Aufmerksamkeit (mind. 2 der folgenden Probleme)
1.
herabgesetztes Durchhaltevermögen bei Aufgaben
2.
übermäßig hohe Ablenkbarkeit, d.h. häufiges Orientieren an
äußeren Stimuli
3.
übermäßiger Wechsel zwischen verschiedenen Aktivitäten,
wenn die Wahl erlaubt ist
4.
Außergewöhnlich kurze spielerische Aktivitäten
9
ICD-10
Einzelkriterien in der Schule oder im Kindergarten
(II)
Störung der Aktivtät (mind. 2 der folgenden Probleme)
5.
6.
7.
8.
Anhaltende und exzessive motorische Unruhe (laufen,
springen etc.), in denen freie Aktivität erlaubt ist
deutliches exzessives Wackeln und Zappeln in strukturierten
Situationen
hohes Maß an Pausenzeiten während gestellter Aufgaben
übermäßig häufiges Aufstehen, wenn Sitzenbleiben
erforderlich ist
10
Diagnostische Kriterien (ICD-10) –
1) Aufmerksamkeitsstörung (I)
mind. 6 Monate lang mind. 6 der folgenden 9 Symptome
1.
unaufmerksam gegenüber Aufgabendetails oder
Sorgfaltsfehler bei den Schulaufgaben
2.
häufig nicht in der Lage, Aufmerksamkeit beim Spiel oder
bei Aufgaben aufrechtzuerhalten
3.
hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird
4.
können (nicht aus oppositionellen Verhalten) häufig
Aufgaben und Pflichten nicht erfüllen
5.
beeinträchtigt, Aufgaben und Pflichten zu organisieren
11
Diagnostische Kriterien (ICD-10) –
1) Aufmerksamkeitsstörung (II)
6.
vermeiden ungeliebte Aufgaben, die
Durchhaltevermögen erfordern
7.
verlieren häufig Dinge, die zur Durchführung von
Aufgaben wichtig sind (z.B. Stifte)
8.
werden häufig von externen Stimuli abgelenkt
9.
sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft
vergesslich
12
Diagnostische Kriterien (ICD-10) –
2) Überaktivität
mind. 6 Monate lang mind. 3 der folgenden 5 Symptome
1.
2.
3.
4.
5.
fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf
Sitzen
verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen
Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird
laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in
denen dies unpassend ist
sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben
Schwierigkeiten bei den leisen Freizeitbeschäftigungen
anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, die durch
den sozialen Kontakt oder Verbote nicht durchgreifend
beeinflussbar sind
13
Diagnostische Kriterien (ICD-10) –
3) Impulsivität
mind. 6 Monate lang mind. eines der folgenden 4 Symptome
6.
platzen mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet
ist
7.
können häufig nicht warten, bis sie an der Reihe sind
8.
unterbrechen oder stören andere häufig (z.B. mischen sich
ins Gespräch oder Spiel anderer ein)
9.
reden häufig exzessiv, ohne angemessen auf soziale
Beschränkungen zu reagieren
14
Diagnostische Kriterien (ICD-10) –
4) Zusatzkriterien
die drei Kernsymptome (Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität
und Impulsivität) müssen:
1.
2.
3.
4.
vor dem 7. Lebensjahr beginnen
in mehr als einer Situation (Elternhaus/Schule/Klinik) deutlich
ausgeprägt sein (situationsübergreifende Symptomausprägung
CONNERS; CBCL)
Leidensdruck mit sozialer, schulischer oder beruflicher
Funktionsbeeinträchtigung bedingen
Ausschlusskriterien: tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84),
Angststörung (F41), manische Episode (F30), depressive
Episode (F32)
15
Verlauf des HKS (I)
• Kleinkinder
– hohes Aktivitätsniveau („Schreikinder“)
– unausgeglichene Stimmungslage
– geringe Aufmerksamkeitsspanne
– ûbermäßiger Bewegungsdrang
• Vorschulkinder
– deutliche Ausprägung hypermotorischen Verhaltens
– hohe Stabilität bis ins Schulalter
– verstärkt aggressive Anteile
16
Verlauf des HKS (II)
• Grundschulalter:
– kurze Aufmerksamkeitsspanne
– oppositionelles Verhalten in strukturierten Situationen
– beginnende Selbstwertproblematik
• Jugendalter:
–
–
–
–
–
Fortbestehen der drei Kernsymptome
zunehmend isoliert im sozialen Netz
Selbstwertproblematik
Gefahr einer delinquenten Entwicklung
Drogenabusus (?)
17
Verlauf des HKS (III)
• Erwachsenenalter:
– Rûckgang der drei Kernsymptome
– „betriebsamer“ Arbeitsstil
– impulsive Persönlichkeitsstörung mit geringer
Aufmerksamkeitsspanne
18
Begleitsymptome des
Hyperkinetischen Syndroms
1. Lernstörung
2. oppositionelle Verhaltensstörung
3. Wutausbrüche bei geringer Frustrationstoleranz
4. emotionale Störung mit vermindertem
Selbstwertgefühl
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Vorlesung – HKS
1. Definition und Symptomatik
2. Epidemiologie/Komorbidität
3. Störungsspezifische Diagnostik/
Pathogenese
4. Therapie und Behandlung
20
Epidemiologie HKS
• Inzidenz fûr Jungen 1% (Rutter, 1970) bzw. 15%
(Wender, 1971)
• Jungen : Mädchen ca. 10:1
• 18,5% der kinderpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation
• HKS ohne und mit Störung des Sozialverhaltens
(F90.0 bzw. F90.1) etwa gleich häufig diagnostiziert
21
Komorbidität
• 50% zeigen zusätzlich eine oppositionelle Störung des
Sozialverhaltens
• 30-50% eine Störung des Sozialverhaltens
(ohne oppositionelle Verhaltensauffälligkeiten)
• 20-25% zeigen Angststörung
• 10-25% haben eine Lernstörung
• 15-20% zeigen affektive Störungen
(vor allem depressive Störung)
• Ticstörungen sowie Sprech- und Sprachstörungen werden
ebenfalls gehäuft beobachtet
22
Vorlesung – HKS
1. Definition und Symptomatik
2. Epidemiologie/Komorbidität
3. Störungsspezifische Diagnostik/
Pathogenese
4. Therapie und Behandlung
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HKS
umschriebene
Entw.-stör.
spezifische
Lernstörung
24
Differentialdiagnose des
Hyperkinetischen Syndroms
• entwicklungsbedingte Hyperaktivität als normale
Reifungsvariante
• hirnorganische Psychosyndrome
• Oligophrenie
• psychogene Hyperaktivität (situative Hyperaktivität bei:
emotionaler Anspannung, chronischen Konflikten,
Deprivationszuständen)
• Autismus
• akute und chronische Intoxikation
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Hyperkinetische Syndrom- Pathogenese
• neuro(bio)logische Faktoren (?)
• neurochemische Hypothesen
Imbalance von Neurotransmittersystemen
• Dysfunktion des Frontalhirns
• Theorie der neuronalen Untererregung
(„arousal-Theorie“)
• Störung des Immunsystems
Allergiehypothese: Oligoantigene Diäten
• genetische Faktoren
• psychosoziale Bedingungen
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Funktionen des Frontalhirns
(bezogen auf HKS)
• selektive Aufmerksamkeit/Orientierung
• Interferenzkonrolle
• sequentielle Planung/Zeitschätzung
• Impulskontrolle
• kognitive Flexibilität
• Selbstregulierung der Hirnaktivität
verminderte Aktivität nachgewiesen (SPECT)
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Vorlesung – HKS
1. Definition und Symptomatik
2. Epidemiologie/Komorbidität
3. Störungsspezifische Diagnostik/
Pathogenese
4. Therapie und Behandlung
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Behandlungsstandards bei Kindern mit
Hyperkinetischen Störungen (I)
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991)
Behandlung-multimodal (Psychotherapie und psychosoziale Intervention
sowie Psychopharmakotherapie sind zu berücksichtigen)
Auflärung und Beratung
• Aufklärung der Eltern und Bezugspersonen ûber Symptomatik,
Verlauf und Prognose der Störung sowie der Methode der
Verhaltenssteuerung
• Aufklärung des Kindes ûber die Störung in altersangemessener Weise
• Aufklärung und Zusammenarbeit mit den Lehrern, soweit wie möglich
• Beratung der Eltern und Lehrer hinsichtlich adäquater Beschulung
und pädagogischer Strategien in der Schule
29
Behandlungsstandards bei Kindern mit
Hyperkinetischen Störungen (I)
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991)
Psychotherapie und psychosoziale Intervention, soweit wie
möglich
• Familientherapie bei Störungen der Familienbeziehung
• Einzel- und/oder Gruppenpsychotherapie zur Verminderung von
geringem Selbstwertgefûhl und/oder Probleme mit Gleichaltrigen
• soziales Kompetenztraining bei sozialen Defiziten (einschl.
Förderung der Empathie-Fähigkeit) und kognitiver Therapie bei
Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität
• Elterntraining zur Entwicklung angemessener und konsistenter
Grenzsetzung und Verhaltensmodifikationsprogramme zur
Verminderung von Verhaltensstörungen in der Familie
30
Mehrdimensionale Therapie bei HKS
• Pharmakotherapie mit Stimulatien (Methylphenidat)
• verhaltenstherapeutische Methoden
– Kontingenzprogramme
– Selbstinstruktions-/Selbstmanagementprogramme
– THOP (Döpfner et a. 1997)
• funktionelle Therapie
– Ergotherapie
– Psychomotorische Übungsbehandlung
• Psychotherapie
– Einzel-/Gruppen-/Familientherapie sowie Elternberatung
• Sonderpäd./schulische Maßnahmen
31
Indikation/Kontraindikation von
VT und Stimulantientherapie
Therapie
Kontraindikation
Stimulantien
1.
2.
3.
4.
5.
1.
VT/Schule
erniedrigte Krampfschwelle
Ticstörung (relative Kontraindikation)
Gefahr von Medikamentenmissbrauch
Störung ausschließlich in der Familie
fehlende Compliance der Eltern
massive Problematik in der
Schule/drohende Umschulung/Ausschluss
2. mangelnde Kooperation des Lehrers bei
massiver Problematik des Kindes
32
Pharmakotherapie (I)
Zusammenfassung der Studien zur Wirksamkeit von
Methylphenidat (Ritalin)
• 70 – 90% der Kinder ûber dem fûnften Lebensjahr sprechen
auf Behandlung positiv an (Responder)
• bei Kindern unter dem fûnften Lebensjahr liegt die Rate der
Responder bei ca. 50%
• bei 50-70% der Kinder normalisiert sich durch die
medikamentöse Behandlung das Verhalten im Unterricht
33
Pharmakotherapie (II)
• Haupteffekte des Medikamentes beziehen sich auf:
– Verbesserung der Konzentration
– Verminderung des hyperkinetischen, störenden, aggressiven und
impulsiven Verhaltens
– oppositionelles Verhalten gegenûber Erwachsenen verbessert sich
– soziale Kontakte zu Gleichaltrigen verbessern sich
– häufig zeigt sich Verbesserung der schulischen Leistungsfähigkeit
• Behandlung ist nur wirksam, solange sie durchgefûhrt wird
– positive Veränderungen nach Absetzen der Medikation konnten nicht
nachgewiesen werden
– Langzeitbehandlung deshalb häufig notwendig
34
Pharmakotherapie (III)
• Nebenwirkungen sind gering
– leichtere Durchschlafstörungen
– Verminderung des Appetits
• Stimulanzien sind keine Wunderheilmittel fûr Kinder mit
hyperkinetischen Störungen
– durch das Medikament lernt das Kind nichts hinzu
– lediglich das Auftreten der Verhaltensauffälligkeiten wird vermindert
– vielfältigen Kompetenzdefizite der Kinder erfordern zusätzliche
Interventionen
– Medikation kann jedoch die Wirksamkeit anderer Interventionen
steigern
35
Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie (I)
MTA-Studie
•
•
(Arnold et al. 1997, Vitiello 2001)
eine der wenigen Studien zu mittel- bzw. langfristigen
Stimulanzieneffekten
579 Kinder mit ADHS wurden per Zufall vier verschiedenen
Behandlungsformen zugefûhrt
1.
2.
3.
4.
pharmakologische Behandlung + kinderpsychiatrische Begleitung
verhaltenstherapeutische Psychotherapie
Pharmakologische Behandlung + verhaltenstherapeutische
Psychotherapie
übliche Behandlung bei niedergelassenen Ärzten (häufig
einschließlich Pharmakotherapie)
36
Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie (II)
Ergebnisse MTA-Studie
(1999)
• die besten Ergebnisse fanden sich in der Gruppe 1
(Pharmakotherapie + kinderpsychiatrische Begleitung) sowie in der
Gruppe 3 (Pharmakotherapie + verhaltenstherapeutischer
Psychotherapie)
• Therapiegewinn war in Gruppe 3 am höchsten, wenn:
– Symptome einer Sozialstörung oder
– internalisierende Symptome komorbid auftraten sowie
– die sozialen Fertigkeiten und die Eltern-Kind-Beziehung von
Lehrern und Eltern nach der Behandlung eingeschätzt wurden
37
Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie (III)
Ergebnisse MTA-Studie
(1999)
• in der Gruppe 2 (verhaltenstherapeutische Psychotherapie) zeigten
sich deutlich schlechtere Ergebnisse als in den Gruppen 1 und 3
trotz höherem personellen und zeitlichen Aufwand (SommerCamps, spezifische Verhaltenstrainings, hochfrequente Einzeltherapie)
• Gruppe 4 (übliche Behandlung bei niedergelassenen Ärzten) erzielte
die geringsten Behandlungserfolge, obwohl 2/3 der Kinder
mit Stimulanzien behandelt wurden, waren die Ergebnisse
schlechter als in Gruppe 2
! die Kombination von Stimulanzien und psychotherapeutischen
Maßnahmen führt zu optimalen Behandlungserfolgen !
38
Wachstums- und Gewichtseffekte der
Stimulanzientherapie (Spencer 1996)
• pharmakologische Behandlung hatte keinen signifikanten
Effekt auf das Längenwachstum
• Größendifferenzen bei Jungen mit ADHS:
–
–
–
wurden auch ohne pharmakologische Behandlung festgestellt.
werden auf die Reifungsverzögerung zurûckgefûhrt.
waren nicht an die Pubertätsentwicklung gekoppelt.
• psychische Begleiterkrankungen und ADHS:
– Jungen mit komorbider Angststörung oder Depression waren
kleinwûchsig
– Mädchen mit komorbider Depression neigten zum Übergewicht
(7,6 kg schwerer als ADHS ohne Depression)
39
Suchtverhalten und Methylphenidat
• Metaanalyse von Willens et al. (2003) ergab keine erhöhte
Vulnerabilität fûr späteren Drogenmissbrauch
– es wurden nur 6 Studien einbezogen
– einige Ergebnisse beruhen zum Teil auf mûndlichen Berichten
• Pelham wies auf erste Ergebnisse seiner Längsschnittstudie
(n=363) hin, in der bisher 70% der Studienteilnehmer nachuntersucht wurden
– Stimulanziengabe erwies sich in dieser Studie als einziger
Prädiktor fûr späteres Suchtverhalten
• ältere Studie von Pelham (1999) zeigte das Gegenteil:
– durch die Behandlung mit Stimulanzien wurde das Suchtrisiko
um das 4,6fache fûr illegale und das 6,6fache fûr legale Drogen
gesenkt
40
Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und
oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (I)
• THOP ist multimodales Interventionsprogramm
– verhaltenstherapeutische Intervention in der Familie,
Kindergarten/Schule und beim Kind selbst
– medikamentöse Intervention
• THOP ist fûr die Behandlung fûr Kinder im Alter von 3
bis 12 Jahren geeignet
• THOP wurde im Rahmen der Kölner Multimodalen
Therapiestudie entwickelt
• THOP ist auch bei Kindern mit ausschließlich
oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten einsetzbar
41
Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und
oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (II)
• Patientenzentrierte Intervention
– Spieltrainings mit dem Ziel, intensives und ausdauerndes
Spielverhalten zu trainieren
– Selbstinstruktionstraining, um reflexives Arbeitsverhalten
aufzubauen
– Selbstmanagement-Verfahren (fûr ältere Kinder) soll eigenständige
Verhaltensveränderung bewirken
• Intervention im Kindergarten und in der Schule
– Verminderung des hyperkinetischen und oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten
– konkrete Verhaltensweisen sollen durch operante Methoden
vermindert werden
42
Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und
oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (III)
• Eltern-Kind-Programm
– Verminderung des hyperkinetischen und oppositionellen Verhaltens
innerhalb der Familie
– Verminderung von Konflikt-/Problemsituationen in der Familie
 familiäre Bedingungsgefüge (Makroebene) muss berücksichtigt
werden
 stabile Veränderungen auf der Mikroebene sind nur möglich, wenn sie
auf der Makroebene verankert sind
 Ausgangspunkt stellt deshalb im Eltern-Kind-Programm die
Erarbeitung des familiären Bedingungsgefüges dar
 demnach werden psychische Auffälligkeiten und Bedürfnisse des
Kindes und der Eltern sowie familiäre Belastungen (Partnerschaftsprobleme, berufliche oder finanzielle Probleme) berücksichtigt
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Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und
oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (IV)
6 Themenkomplexe des Eltern-Kind-Programms
1.
Problemdefinition (Entwicklung eines Störungskonzeptes)
und Behandlungsplanung)
Förderung der positiven Eltern-Kind-Interaktion
pädagogisch-therapeutische Intervention
2.
3.
–
–
–
Eltern werden angeleitet, ihrem Kind wirkungsvolle
Aufforderungen zu geben
positives Verhalten soll verstärkt werden
problematisches Verhalten durch angemessene Konsequenzen zu
reglementieren
44
Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und
oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (V)
4.
spezielle verhaltenstherapeutische Methoden werden
eingeführt
•
5.
Tokensysteme, Response-Cost-System, Time-out
Intervention zur Verminderung spezifischer
Verhaltensprobleme
•
Spieltraining bei Kindern im Vorschulalter
•
Selbstinstruktionstraining bei Kindern im Schulalter
6.
Selbstmanagement
•
Kind lernt Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle
45
Behandlungsschritte
Unmittelbare Bedrohung
der Beschulung?
JA
Stimulantientherapie
NEIN
Hyperkinetische Störung
auch bei Verstärkung?
JA
Steigerung von Spielintensität
Selbstinstruktionstraining
NEIN
Hyperkinetische Störung
in der Familie?
NEIN
JA
NEIN
Elterntraining
Selbstmanagementtraining
noch auffällig?
JA
46
NEIN
NEIN
noch auffällig?
JA
Komb. mit
Stimulantientherapie
Hyperkinetische Störung
in Schule/Kindergarten?
JA Compliance JA
für VT?
Intervention in Schule/Kindergarten, SelbstmanagementTraining/ Steigerung Spielintensität
NEIN
NEIN
NEIN
noch auffällig?
JA
Komb. mit Stimulantientherapie
Behandlung anderer
Störungen/Behandlungsende
47
48
49
Vielen Dank für ihre
Aufmerksamkeit
50