Impulsreferat Weissbeck
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Psychiatrische Versorgung straffällig gewordener Jugendlicher 4.Praktikertagung Jugendstrafvollzug Leipzig, 30.10.2008 Dr. W. Weissbeck, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psychotherapie; Oberarzt am Pfalzinstitut in Klingenmünster Einführung Ziele des Workshops • Einführung in das Tätigkeitsfeld der KJP • Psychiatrische Herangehensweise an Dissozialität, Dissexualität, Aggressivität und Impulsivität im Kindes- und Jugendalter • Ursachen und Entstehungsbedingungen • Diagnosen und Differentialdiagnosen • Leitlinienorientierte Behandlungsstrategien • Ausblick: Abgrenzung und Kooperation • Diskussion Häufigkeit psychischer Störungen Schmidt 2008 Krankheitswahrnehmung •Störung wird nicht wahrgenommen oder negiert •fehlender Leidensdruck •Ablehnung von Hilfsangeboten und Autorität •Jugendliche wollen als Zeichen ihrer Autonomie selbst mit Problemen fertig werden / mangelnde Einsicht in die Behandlungsbedürftigkeit • Wirkungsvoller wäre Behandlungsmotivation über Gleichaltrige, aber: diese erkennen oft selbst nicht den Krankheitswert. •Wer will Behandlung? Häufig Eltern / Erwachsene • „Sie kennen die heutige Jugend nicht!“ Ulmer Heimkinderstudie: Risikogruppe • ca. 80.000 Kinder und Jugendliche in stationärer Jugendhilfe (§ 34 KJHG) in Deutschland • Hochrisikogruppe: Prävalenz >60%, externalisierende Störungen, Multimorbidität • z.T. ambulante Unterbehandlung In Haft leiden an psychischen Störungen: •Psychosen 3-7% •Major Depression 10% •Persönlichkeitsstörung 65% Konrad 2003 Psychische Störung und Delinquenz • • • • • • • • Welche psychischen Störungen stehen mit Delinquenz in Verbindung? SSV ADHD Störungen durch Drogen / Alkohol Autistische Störungsbilder Schizophrene Psychosen Persönlichkeitsstörungen Depression Störungen der Sexualpräferenz Medizinische Sichtweisen Was ist normal? Gehirnentwicklung: Wachstumsschub in der Pubertät Ausbildung neuer Synapsen nach dem Prinzip des „neuronalen Darwinismus“ (Edelmann), vor allem im Bereich des Frontalhirns. Hier sind vor allem exekutive Funktionen lokalisiert: •Planung •Prioritätensetzung •Abwägen von Konsequenzen •Unterdrückung von Impulsen •Kognitive Flexibilität •Hemmung Was ist normal? Gehirnentwicklung: •während Erwachsene für die Deutung vielschichtiger Situationen den präfrontalen Kortex aktivieren zeigen Jugendliche höhere Aktivitäten im Amygdala • mangelndes Erkennen von Emotionen anderer • Hohe Plastizität Therapeutische Erreichbarkeit Was ist normal? • Hormonelle Veränderungen • immer früher einsetzende Geschlechtsreife • Mangel an Antizipation • „Langeweile“ (nucleus accumbens ist weniger aktiv) • Neuorientierung der Interessen • sensation und novelty seeking und Belohnungs-systeme des ZNS Was ist normal? Soziologische Veränderungen I • Kein definierter Übergang ins Erwachsenalter • Komplexer werdende Arbeitsabläufe verlängern Schulund Berufsausbildung • Einzige Lebensphase, in der sich gesellschaftliche Schichten stärker mischen • potentielle Drogenund Alkoholerfahrung Was ist normal? Soziologische Veränderungen II • Wohlstandsgesellschaft • Komplexe • Zunahme an Freizeit Veränderungen der • Zunehmende Moral- und Instabilität von Wertevorstellung Familien • Zusammenhang • Einfluss von zwischen Massenmedien auf Urbanisierung und gewalttätiges Delinquenz Verhalten Was ist normal? Soziologische Veränderungen III • Entstandardisierung: fließende Grenzen zwischen den verschiedenen Phasen von der Kindheit ins Erwachsenenalter • Privilegien der Erwachsenen vorverlegt • Entsynchronisierung: Entwicklungen verlaufen in verschiedenen Bereichen nicht mehr synchron. • Beispiel: späte ökonomische Selbstständigkeit, frühe Privilegien wie Ausgehen, Rauchen, Alkohol, Sexualität Was ist normal? Soziologische Veränderungen IV • Zu den (psychischen) Störungen, die einen eindeutigen Zuwachs in den letzten 60 Jahren verzeichnen gehören Alkohol- und Drogenkonsum und Abhängigkeit, delinquentes Verhalten und Kriminalität aber auch depressive Störungen und Suizidalität. • Es handelt sich somit um psychosoziale Störungen • Den höchsten Zuwachs gab es bei der Kinder- und Jugendkriminalität (Ausnahme: Japan) Was ist normal? Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen: • Umgang mit der • Loslösung und Geschlechterrolle Autonomiegewinnung • Sexualität • Entwicklung eines • Erlernen von ethischen Selbstverantwortung Bewusstseins • Impulsivität und Impulskontrolle • Reflexionsvermögen Was ist normal? • Kriminalität als „Durchgangssyndrom“ • Moffit spricht in diesem Zusammenhang von adolescence-limited versus life-coursepersistent antisocial behaviour (Moffit, T.E., 1993) Terminologie Aggressivität und Impulsivität Die Entwicklung aggressiver Impulse im Kleinkind- und Vorschulalter • Augustinus (4. Jh. n.Chr.): "Es ist nicht der Wille oder das Bestreben des kleinen Kindes harmlos, sondern die Schwäche seiner Glieder..." • Die Häufigkeit physischer Aggression ist im Kleinkindalter sehr viel häufiger als in der Adoleszenz. Insgesamt gibt es 4 Verlaufsmuster der Aggression. • Lediglich bei einer Gruppe nimmt die Tendenz aggressiver Verhaltensmuster vom 6. bis zum 14. Lebensjahr zu (5 %). Die prognostische Zuordnung und Aussage ist allerdings unsicher. Psychologische Risikofaktoren • Ungünstige Temperamentsfaktoren • difficult child mit schlechteren Anpassungsleistungen • Schwächere Konditionierbarkeit von Kindern und Jugendlichen mit dissozialen Entwicklungen • sensation seeking als Ausdruck der geringeren vegetativen Erregbarkeit • Beachte: Überbeherrschter Typus, „restraint“ (nach Steiner et al. 1997) Störungsmodelle Ursächliche und auslösende Faktoren für depressive Störungen Aktuelle psychosoziale Belastungen Physikalische Einwirkungen (z.B. Lichtentzug) Unerwünschte Wirkung von Medikamenten Genetische Prädisposition Besonderheiten der Neurotransmittersysteme (Katecholamin-Hypothese, Serotonin-Hypothese, neuroendokrinologische Hypothesen) Depressive Symptomatik emotional/kognitiv/ vegetativ, psychomotorisch, somatisch Physiologische, organische Einflüsse (z.B. Schilddrüsendysfunktion, virale Infektion, Kachexie) Persönlichkeitsfaktoren (z.B. Schüchternheit, Angstneigung) Traumatische Erfahrungen, Deprivation, Verlusterlebnisse, Erlernte Hilflosigkeit Modellvorstellungen zur Ätiopathogenese des Asperger-Syndroms Genetische Faktoren/ Umweltfaktoren Assoziative körperliche Erkrankung Anatomische Anomalien, Hirnschädigungen, Hirnfunktionsstörungen Biochemische Anomalien (Hyperserotoninämie, Funktionsstörungen anderer Transmittersysteme) Neurobiologische Auffälligkeiten Spezifische Symptomatik für das Asperger-Syndrom: •Interaktionsstörungen •Stereotype Verhaltensmuster •Empathiestörung Neuropsychologische und kognitive Störungen: •Exekutive Funktionen •Theory of Mind •Zentrale Kohärenz Störung der affektiven Entwicklung Neuropsychologische Auffälligkeiten Biosoziales Modell der Antisozialen Persönlichkeitsstörung Gene + Neurobiologische Prädisposition + Psychosoziale Variablen Störung der Emotions-Regulation (Niedrige Schwelle für die Auslösung von Ärger & Aggressionen + „emotionale Unempfindlichkeit“) Devianter kognitiver Stil (rasches, ungeplantes Handeln, das auf Eigennutz ausgerichtet ist, bei mangelhafter Ausprägung von Problemlösestrategien) Dysfunktionale Grundannahmen und kognitiv-emotionale Schemata Dysregulationen in verschiedenen Bereichen Störung des Sozialverhaltens Definition Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens mit Verletzungen altersentsprechender sozialer Erwartungen, welches länger als 6 Monate besteht. Oft gleichzeitiges Vorkommen mit schwierigen psychosozialen Umständen (F91). Diese Störung kann mit deutlichen Symptomen einer emotionalen Störung, vorzugsweise Depression oder Angst, kombiniert sein (F92). Störungen des Sozialverhaltens - Kernsymptome 1. Wutausbrüche 12. Wegbleiben abends 2. Häufiges Streiten 13. Körperliche Grausamkeit ∗ 3. Opposition ggn. Erw. 14. Tierquälerei 4. Planvolles Ärgern 15. Destruktivität ∗ 5. Schuldabwälzung 16. Feuer legen ∗ 6. Empfindlichkeit 17. Stehlen 7. Ärger 18. Schulschwänzen vor 13 Jahren 8. Gehässigkeit 19. Weglaufen 9. Lügen 10. Körperliche Aggressionen 20. Raub, Erpressung ∗ 21. Sexuelle Nötigung ∗ 11. Waffengebrauch ∗ 22. Tyrannisieren 23. Einbrüche ∗ ∗ Nur einmal nötig Bei gestörtem Sozialverhaltens finden wir gehäuft: Biologische Faktoren: • • • • • Perinatale Schädigungen hyperkinetische Störungen Schädel-Hirn-Verletzungen Niedriger Intelligenz Reduzierte Angst- und Stressreaktionen psychosoziale Risikofaktoren Familiäre Faktoren: • • • • • • • • Bindungsstörungen; Abwesenheit der Eltern Prozesse sozialer Zurückweisung Eskalationsprozesse (Patterson) Kriminelle Eltern(teile) Inkonsistenter Erziehungsstil Vernachlässigung Körperliche und seelische Mißhandlung Sexueller Mißbrauch psychosoziale Risikofaktoren Externale Faktoren: • Peer-Group Effekte ab dem 10. Lebensjahr beginnen Dissoziale sich zusammenzuschließen Hier vermehrt gemeinsame Einnahme psychoaktiver Substanzen • Schulische Einflüsse Störungen des Sozialverhaltens Entwicklungspsychopathologie Früh beginnendes, dissoziales Verhalten ist oft mit hyperkinetischen Störungen verbunden. Aggressives Verhalten eskaliert schon früh durch aggressive Reaktionen. Aggressives Verhalten von Kindern verstärkt das ihrer Bezugspersonen. Die Stabilität dissozialen Verhaltens Achtjähriger ins Erwachsenenalter beträgt ca. 50 %. Erziehungsverhalten • Bei dissozialem, nicht aggressivem Verhalten (z.B.): distanziertes Verhalten der Eltern, wenig Einmischung, wenig Aufsicht und Steuerung, kaum Reaktionen auf geringfügigere Regelverletzungen • Bei aggressivem Verhalten: Eltern sehr reizbar, Überreaktionen bei noch altersadäquatem Verhalten der Kinder, Drohen bei kleinster Provokation) Neurobiologische Grundlagen von Aggressivität und Impulsivität Zu unterscheiden gilt: • Impulsiv-reaktiv versus instrumentell-aggressives Verhalten. Terminologie • Dissoziale Persönlichkeitsstörung: Herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer Entwicklung des Kindes/Jugendlichen • • • • • • • • Pränatale und Geburtsanamnese, insbesondere mütterlicher Alkohol- und Drogenmissbrauch Mütterliche Infektionen Einnahme von Medikamenten Medizinische Vorgeschichte, insbesondere ZNSBeeinträchtigungen/Störungen (z.B. Anfallsleiden, Unfälle) Vorgeschichte bezüglich körperlichem und/oder sexuellem Missbrauch Vorgeschichte in Bezug auf Stieffamilienstatus, Adoptionen, Unterbringung in Pflegefamilien oder Heimen Ausbildung von Gewissen und Schuldgefühlen Schullaufbahn und Entwicklung etwaiger schulischer Leistungsschwierigkeiten. Biologische Korrelate dissozialen Verhaltens Geringere Erregbarkeit des vegetativen Systems Erniedrigte Spiegel von 5-Hydroxyindolsäure Niedrige Kortisolspiegel Niedrige Spiegel an Corticotropin-Releasing-Hormon Schlechtere Verhaltenshemmung Sensation Seeking (DRD 4 7 Polymorphismus) Störungen des Sozialverhaltens – Entwicklungspsychopathologie Mit dem Alter nehmen körperliche Aggressionen ab, anderes dissoziales Verhalten zu Bei Zehnjährigen und später beginnender Symptomatik bessere Prognose Zunehmende Breite der Symptomatik erhöht das Risiko von Substanzmissbrauch Prävalenz: 8-Jährige 3 % (4/0) 13-Jährige 8,5 % (9/7) 18-Jährige 5 % (6/4) 25-Jährige 4,5 % (7/2) Störungen des Sozialverhaltens - Interventionen Elterntraining zur Verhaltensbegrenzung Etablierung alternativer Verhaltensweisen Pharmakotherapie (Stimulanzien, Risperidon, Lithium) Gemeindenahe Programme (Schule, Jugendhäuser) Behandlung komorbider Störung Frühintervention als indizierte Prävention Rechtzeitige Einschaltung der Jugendhilfe Therapieindikation Bedürfnisprinzip • Antisoziale Ansichten und Einstellungen • Impulsivität • Mangel an zwischenmenschlichen und sozialen Fertigkeiten • Selbstschädigende Anpassungsstrategien • Unfähigkeit zu Planen und konzeptionell zu Denken • Störungen der Selbstkontrolle • Störung des Selbstmanagements • substanzgebundene Abhängigkeiten • Hochrisikoverhalten u.v.m Zu beachtende Elternmerkmale • • • • Zu viele oder zu wenige soziale Regeln Inkonsequentes Achten auf Regeleinhaltung Häufig selbst aggressives Rollenmodell Verstärken aggressiven Verhaltens des Kindes durch Aufmerksamkeit danach (positive Verstärkung) oder Befreien von unangenehmen Anforderungen (negative Verstärkung) • Oder feindliche Zurückweisung Empirisch belegt wirksame Methoden: • • • • • • • • Modellernen Rollenspiele Abgestufte Erprobung Verstärkung Konkrete Hilfestellungen Ressourcen-Bereitstellung Kognitive Umstrukturierung Multimodaler Einsatz der kognitiv-behavioralen Techniken zur Verhaltensmodulation Grundlegende Therapieziele • Das Therapieziel liegt- unabhängig von der eingesetzten Methode- in der altersadäquaten Korrektur der Realitätswahrnehmung, der Selbstwahrnehmung, der Fähigkeit zur Interaktion und der Wahrnehmung der Konsequenzen eigenen Handelns. • Aber auch: begrenzen, Schadensvermeidung, Stärken der sozialen Umwelt. Grundlegende Therapieziele • Hilflosigkeit und Überforderung des Kindes gehen stets mit einer Beeinträchtigung des Selbstwerterlebens einher. Daher hat jede Therapie ganz wesentlich eine Änderung des negativen Selbstkonzeptes und eine Stärkung des Selbstwertgefühls beim Kind zum Ziel. Dies kann durch eine bessere Kontrolle machtvoller Affekte und durch verbesserte soziale Kompetenzen erreicht werden. Besonderheiten bei ambulanter Behandlung Interventionen in der Familie als Elterntraining • Identifizieren und Einsetzen von positiven Elternqualitäten • Training bezüglich der Entwicklung konsistenter positiver und negativer Konsequenzen, Beendigung zu harter, zu gewährender oder inkonsistenter elterlicher Erziehungspraktiken • Förderung von Behandlung wichtiger elterlicher Probleme (z.B. Drogenmissbrauch). Zusätzliche Interventionen beim Kind • • • • Problemlösetraining einzeln oder in der Gruppe Trennung des Kindes/Jugendlichen von ungünstigen Peer-Gruppen, Aufbau von adäquaten Peer-Beziehungen Einbeziehung von Familienhilfe und Nutzung von Möglichkeiten außerfamiliärer Unterbringung Wahl einer adäquate(re)n Schulform, Förderung der Zusammenarbeit von Eltern und Schule/schulpsychologischem Dienst. Interventionen bei Jugendlichen • • • • Multisystemische Behandlung mit Ansätzen der Betroffenen, den Familienbeziehungen, dem Schul- bzw. Arbeitsmilieu, der PeerGroup und dem Freizeitverhalten nach Hengeler et al. Berufsvorbereitende Maßnahmen, Training alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten Kooperation mit Jugendstrafinstanzen, Jugendgerichts- und Bewährungshilfe Nutzung von Möglichkeiten zur außerfamiliären Unterbringung. Jugendhilfe- und Rehabilitationsmaßnahmen Angemessene Jugendhilfemaßnahmen sind: • Familienhilfe mit Verhaltensmodifikation bei Störungen mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten, also bei jüngeren Kindern • Erziehungsbeistandschaften sind nur bei hoher Durchführungsqualität hilfreich • Teilstationäre Jugendhilfemaßnahmen bei schwachen Schulleistungen und mangelnder Aufsicht und Steuerung durch die Familie, aber intakten Familienbeziehungen • Vollzeitige außerfamiliäre Betreuung bei ausgeprägter Symptomatik oder chronischem Erziehungsversagen der Eltern. Psychotherapie: •Kognitiv-behaviorale Therapieansätze •Kriminaltherapie Terminologie • Motivation:Intrinsisch: Problem der Integration in das Selbstkonzept→Ziel: Dissonanzreduktion Gefahr bei Hinterfragen dieser Strategie: Reaktanz • Fördern intrinsischer Motivation: z.B. bei bestehendem Leidensdruck. Hierzu gehört empathisch-therapeutisches Verhalten, Interesse und Verständnis (für den Täter als Person, nicht für die Tat) • Extrinsisch: Justiz, äußere Anreize • Generalisierung des Gelernten? Kognitiv-behaviorale Ansätze sind effektiv bei der Straftäterbehandlung (Andrews et al., 1990; Lipsey & Wilson, 1993, 1998) • Im Fokus der Behandlung muss stehen : • – Aggressives und fremdgefährdendes Verhalten • – Therapieschädigendes Verhalten seitens der Patienten • – Therapieschädigendes Verhalten seitens des Teams • Gefahr eines übermäßigen Machtgefälles in der Institution • Hohe Gefahr des Burn-out bei Mitarbeitern (McCann & Ball, 1996) Therapieansätze: DBT-F (Dialektisch-Behaviorale Therapie -Forensik-) nach Oermann • Indikation: • Gesamtstationskonzept für Straffällige, die zwangsweise untergebracht sind • Borderline- oder AntisozialePersönlichkeitsstörung bzw. andere Störungen, mit Schwierigkeiten der Gefühlsregulation Impulskontrollstörung DBT-F : Hierarchisierung der Therapieziele • • • • • • • • Verhalten, das reduziert werden muss: I. Reduktion von lebensbedrohlichem oder körperverletzendem Verhalten II. Reduktion von „stationsschädigendem“ Verhalten III. Reduktion von therapieschädigendem Verhalten IV. Reduktion von Verhaltensweisen, die die Lebensqualität negativ beeinflussen Therapieansätze: DBT-F (Dialektisch-Behaviorale Therapie -Forensik-) • • • • • • • • • • • Kognitiv-behaviorale Ansätze stellen sich als effektiv bei der Straftäterbehandlung heraus (Andrews et al., 1990; Lipsey & Wilson, 1993, 1998) • Im Fokus der Behandlung steht immer wieder: – Aggressives und fremdgefährdendes Verhalten – Therapieschädigendes Verhalten seitens der Patienten – Therapieschädigendes Verhalten seitens des Teams Gefahr eines übermäßigen Machtgefälles in der Forensik Hohe Gefahr des Burn-out bei Mitarbeitern in der Forensik (McCann & Ball, 1996) Therapieansätze: DBT-F (Dialektisch-Behaviorale Therapie -Forensik-) • • • • • • • • Das Programm basiert auf 2 Annahmen: 1. Delinquente sind meist untersozialisiert und deshalb mangelt es ihnen an sozialen Fertigkeiten, an Fertigkeiten zur Gefühlsregulation, an Wertvorstellungen und an Denkfähigkeiten, die für eine prosoziale Anpassung erforderlich sind 2. Diese Fertigkeiten können gelehrt werden Apparative, Labor- und Testdiagnostik • • • • Standard-Fragebogen für Eltern/Lehrer bezüglich des Verhaltens des Kindes/Jugendlichen Ergänzende altersbezogene Testdiagnostik bezüglich Intelligenzniveau, Sprache und Teilleistungsstörungen Körperliche und neurologische Untersuchung bei anamnestischen Hinweisen oder bei Verdachtsmomenten auf körperliche und/oder sexuelle Misshandlung, neurologische Schädigung, Substanzmissbrauch o.Ä. Bei Verdachtssymptomen oder anamnestischen Hinweisen Drogenscreening im Urin, in der Notfallbehandlung Blutalkoholkonzentration. Versorgungsstruktur Möglichkeiten der Versorgung • • • • • • Institutsambulanz Aufsuchend Stationär: Tagesklinik offen /geschlossen Maßregelvollzug • Nachsorge: forensische Ambulanz im Aufbau, bislang über Institutsambulanz. Hier auch ambulante Täter-(gruppen-)therapie auch für SGBV Patienten. • Neuregelung der Führungsaufsicht Befragung der Sozialministerien 2006: Jugendliche und Heranwachsende im Maßregelvollzug Gesamtergebnis: Gesamt Heranwachsende Ohne Altersangabe Alle 14-21 Jugendliche 36 175 71 282 Statistisches Bundesamt 2006 Zum Vergleich: • 727 Jugendliche in Haft • 3656 Heranwachsende in Haft Der Anteil der Unterbringungen im Maßregelvollzug entspricht 6,4%. Bei Erwachsenen ist es ein Anteil von 7,9%. Zum Vergleich: Verhältnis Strafvollzug / Maßregelvollzug 71.102 / 6130 Entspricht 8,6 % im MRVZ davon 2/3 gem. §63 (4226) Übersicht über die vorhandenen Einrichtungen mit spezifischen Behandlungsangeboten für Jugendliche im Maßregelvollzug Rostock Moringen Berlin Marsberg Marburg Arnsdorf Klingenmünster Rodewisch • • • • • • • • Unser therapeutisches Angebot Psychotherapie (Verhaltenstherapeutische Konzepte zur gezielten Modifikation von Verhalten (Antiaggressionstraining, DBT-A, DBT-F, Kriminaltherapie) Spezifische Behandlungsverfahren insbesondere bei Sexualstraftätern Einzel- und Gruppen-therapeutisches Angebot (Maßregelvollzugsgruppe, Problemlösegruppe) Psychoedukation Leitlinienorientierte, individualisierte, multimodale, interdisziplinäre Stufenbehandlung Behandlungsprogramme für dissoziale Jugendliche Psychopharmakotherapie Sozio- und Milieutherapie • • • • • • • • • • • • Soziales Kompetenztraining Entspannungsverfahren Mototherapie Familientherapie Kunst- und Musiktherapie Soziotherapie bei Pflege im Bezugspersonensystem Arbeitstherapie und -training Verselbständigungstraining im Kontext von Leben, Arbeiten und Sozialem Umfeld Erziehung und Pädagogik Schule und Ausbildung Berufsvorbereitung Sozialdienst 4.Praktikertagung Jugendstrafvollzug Leipzig, 30.10.2008 Pfalzinstitut – Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie ENDE am Pfalzklinikum für Psychiatrie und Neurologie AdöR www.pfalzklinikum.de [email protected]
