Vorlesung – ADHS 1. Definition und Symptomatik 2. Epidemiologie
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Vorlesung – ADHS 1. Definition und Symptomatik 2. Epidemiologie/Komorbidität 3. Störungsspezifische Diagnostik/ Pathogenese ADHS 4. Therapie und Behandlung Kernsymptome des Hyperkinetischen Syndroms Kriterien für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung nach ICD-10 1. Aufmerksamkeitsstörung Aufmerksamkeitsstörung 2. Impulsivität + Hyperaktivität + Impulsivität F90.0 Einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung situationsübergreifend 3. Hyperaktivität + F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Störung des Sozialverhaltens Kriterien für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung nach einer Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV Aufmerksamkeitsstörung + Hyperaktivität/ Impulsivität situationsübergreifend Aufmerksamkeitsstörung Hyperaktivität/ Impulsivität situationsübergreifend Aufmerksamkeitsstörung Hyperaktivität/ Impulsivität situationsübergreifend ICD-10 Kriterien im Überblick der Aufmerksamkeit Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung Mischtyp Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung vorwiegend unaufmerksamer Typ Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung Vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typ Störung zu Hause ICD-10 F 90.0 der Aktivität/ Impulsivität der Aufmerksamkeit Störung in der Schule der Aktivität/ Impulsivität Störung in der Klinik/Praxis 1 Diagnostische Kriterien (ICD-10) – 1) Aufmerksamkeitsstörung (I) Diagnostische Kriterien (ICD-10) – 1) Aufmerksamkeitsstörung (II) mind. 6 Monate lang mind. 6 der folgenden 9 Symptome 1. unaufmerksam gegenüber Aufgabendetails oder Sorgfaltsfehler bei den Schulaufgaben 6. vermeiden ungeliebte Aufgaben, die Durchhaltevermögen 2. häufig nicht in der Lage, Aufmerksamkeit beim Spiel oder bei Aufgaben aufrechtzuerhalten 7. verlieren häufig Dinge, die zur Durchführung von Aufgaben 3. hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird 8. werden häufig von externen Stimuli abgelenkt 4. können (nicht aus oppositionellen Verhalten) häufig Aufgaben und Pflichten nicht erfüllen 9. sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich erfordern wichtig sind (z.B. Stifte) 5. beeinträchtigt, Aufgaben und Pflichten zu organisieren Diagnostische Kriterien (ICD-10) – 2) Überaktivität Diagnostische Kriterien (ICD-10) – 3) Impulsivität mind. 6 Monate lang mind. 3 der folgenden 5 Symptome 1. fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf Sitzen 2. verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird 3. laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist 4. sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei den leisen Freizeitbeschäftigungen 5. anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, die durch den sozialen Kontakt oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind Diagnostische Kriterien (ICD-10) – 4) Zusatzkriterien die drei Kernsymptome (Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität) müssen: 1. vor dem 6. Lebensjahr beginnen 2. in mehr als einer Situation (Elternhaus/Schule/Klinik) deutlich ausgeprägt sein (situationsübergreifende Symptomausprägung CONNERS; CBCL) 3. Leidensdruck mit sozialer, schulischer oder beruflicher Funktionsbeeinträchtigung bedingen 4. Ausschlusskriterien: tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84), Angststörung (F41), manische Episode (F30), depressive Episode (F32) mind. 6 Monate lang mind. eines der folgenden 4 Symptome 1. platzen mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist 2. können häufig nicht warten, bis sie an der Reihe sind 3. unterbrechen oder stören andere häufig (z.B. mischen sich ins Gespräch oder Spiel anderer ein) 4. reden häufig exzessiv, ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren Verlauf des HKS (I) • Kleinkinder – hohes Aktivitätsniveau („Schreikinder“) – unausgeglichene Stimmungslage – geringe Aufmerksamkeitsspanne – übermäßiger Bewegungsdrang • Vorschulkinder – deutliche Ausprägung hypermotorischen Verhaltens – hohe Stabilität bis ins Schulalter – verstärkt aggressive Anteile 2 Verlauf des HKS (II) Verlauf des HKS (III) • Grundschulalter: – kurze Aufmerksamkeitsspanne – oppositionelles Verhalten in strukturierten Situationen – beginnende Selbstwertproblematik • Jugendalter: • Erwachsenenalter: – Rückgang der drei Kernsymptome – „betriebsamer“ Arbeitsstil – Fortbestehen der drei Kernsymptome – zunehmend isoliert im sozialen Netz – Selbstwertproblematik – impulsive Persönlichkeitsstörung mit geringer Aufmerksamkeitsspanne – Gefahr einer delinquenten Entwicklung – Drogenabusus (?) Begleitsymptome des Hyperkinetischen Syndroms Vorlesung – ADHS 1. Definition und Symptomatik 1. Lernstörung 2. oppositionelle Verhaltensstörung 2. Epidemiologie/Komorbidität 3. Wutausbrüche bei geringer Frustrationstoleranz 3. Störungsspezifische Diagnostik/ Pathogenese 4. emotionale Störung mit vermindertem Selbstwertgefühl 4. Therapie und Behandlung Epidemiologie HKS Prävalenzschätzung anhand des Pretest des Kinder- und Jugendsurvey • Prävalenz für Jungen 1% (Rutter, 1970) bzw. 15% (Wender, 1971) HKS-Score > 7 : - davon mit hinreichendem Impact (= mind. 66%) • Jungen : Mädchen ca. 10:1 - davon mit hinreichender Dauer (= mind. 96%) • 18,5% der kinderpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation - davon mit Diagnose (gemäß Goodman PPV = 63%) - zuzüglich nicht erkannte Fälle (1-Sensitivität = 14%) • HKS ohne und mit Störung des Sozialverhaltens (F90.0 bzw. F90.1) etwa gleich häufig diagnostiziert 8,5% Prävalenz: 8,5% x 0,66 x 0,96 x 0,63 x 1,14 = 3,9% Huss (2004) Flensburg240303 3 Häufigste Diagnosegruppen nach ICD-10 Achse I, Erstdiagnose (nur Erstvorstellungen) in % Komorbidität 1992 - 2002 Klinik f. Psychiatrie, Psychosomatik u. Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Charité, Campus Virchow-Klinikum, (1992-2002 n=8580) Diagnosegruppe ICD-10 % Störung des Sozialverhaltens Emotionale Störungen Hyperkinetische Störungen Anpassungsstörungen Essstörungen Affektive Störungen Somatoforme Störungen Störung sozialer Funktionen Enuresis/Enkopresis Angst-u. Zwangsstörungen Tic-Störungen Dissoziative Störungen F 91/92 F 93 F 90 F 43 F 50/98.2 F3 F 45 F 94 F 98.0/1 F 40/41/42 F 95 F 44 10,6 10,3 10,2 7,2 6,4 4,9 4,3 3,2 3,2 3,2 1,5 1,3 • 50% zeigen zusätzlich eine oppositionelle Störung des Sozialverhaltens • 30-50% eine Störung des Sozialverhaltens (ohne oppositionelle Verhaltensauffälligkeiten) • 20-25% zeigen Angststörung • 10-25% haben eine Lernstörung • 15-20% zeigen affektive Störungen (vor allem depressive Störung) • Ticstörungen sowie Sprech- und Sprachstörungen werden ebenfalls gehäuft beobachtet Vorlesung – ADHS 1. Definition und Symptomatik HKS umschriebene Entw.-stör. 2. Epidemiologie/Komorbidität 3. Störungsspezifische Diagnostik/ Pathogenese spezifische Lernstörung 4. Therapie und Behandlung Differentialdiagnose des Hyperkinetischen Syndroms • entwicklungsbedingte Hyperaktivität als normale Reifungsvariante • hirnorganische Psychosyndrome • Oligophrenie • psychogene Hyperaktivität (situative Hyperaktivität bei: emotionaler Anspannung, chronischen Konflikten, Deprivationszuständen) • Autismus • akute und chronische Intoxikation Hyperkinetische Syndrom- Pathogenese • neuro(bio)logische Faktoren (?) • neurochemische Hypothesen Imbalance von Neurotransmittersystemen • Dysfunktion des Frontalhirns • Theorie der neuronalen Untererregung („arousal-Theorie“) • Störung des Immunsystems Allergiehypothese: Oligoantigene Diäten • genetische Faktoren • psychosoziale Bedingungen 4 Noradrenalin-Effekte bei ADHS Funktionen des Frontalhirns (bezogen auf HKS) Posterior Parietal Cortex • selektive Aufmerksamkeit/Orientierung Prefrontal Cortex NA verstärkt relevante Reize • Interferenzkonrolle • sequentielle Planung/Zeitschätzung NA verstärkt relevante Reize Striatum DA unterdrückt irrelevante Reize Sensorischer Input • Impulskontrolle • kognitive Flexibilität Locus Coeruleus (NA) • Selbstregulierung der Hirnaktivität VTA Substantia Nigra (DA) verminderte Aktivität nachgewiesen (SPECT) dopamine dopamine dopamine-transporter dopamine-transporter D1...D5-receptors D1...D5-receptors second messenger systems second messenger systems Baunatal 01.11.02 Rauchen im Schwangerschaftsverlauf und HKS HKS-Quartile 1 bis 4 Baunatal 01.11.02 Auswertung SDQ Prozentualer Anteil der Raucherinnen pro Schwangerschaftsmonat CVK 23.11.00 CVK 23.11.00 5 Doppler-Radar K-SADS PC-Version 1.0 Interview des erfahrenen Klinikers International Finalist Award Altran Foundation for Innovations Huss, Paris 2003 CVK 23.11.00 Vorlesung – ADHS Behandlungsstandards bei Kindern mit Hyperkinetischen Störungen (I) (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991) 1. Definition und Symptomatik 2. Epidemiologie/Komorbidität 3. Störungsspezifische Diagnostik/ Pathogenese 4. Therapie und Behandlung Behandlungsstandards bei Kindern mit Hyperkinetischen Störungen (II) (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991) Psychotherapie und psychosoziale Intervention, soweit wie möglich • Familientherapie bei Störungen der Familienbeziehung • Einzel- und/oder Gruppenpsychotherapie zur Verminderung von geringem Selbstwertgefühl und/oder Probleme mit Gleichaltrigen Behandlung-multimodal (Psychotherapie und psychosoziale Intervention sowie Psychopharmakotherapie sind zu berücksichtigen) Auflärung und Beratung • Aufklärung der Eltern und Bezugspersonen über Symptomatik, Verlauf und Prognose der Störung sowie der Methode der Verhaltenssteuerung • Aufklärung des Kindes über die Störung in altersangemessener Weise • Aufklärung und Zusammenarbeit mit den Lehrern, soweit wie möglich • Beratung der Eltern und Lehrer hinsichtlich adäquater Beschulung und pädagogischer Strategien in der Schule Mehrdimensionale Therapie bei HKS • Pharmakotherapie mit Stimulatien (Methylphenidat) oder mit Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Atomoxetin) • verhaltenstherapeutische Methoden – Kontingenzprogramme – Selbstinstruktions-/Selbstmanagementprogramme – THOP (Döpfner et a. 1997) • soziales Kompetenztraining bei sozialen Defiziten (einschl. Förderung der Empathie-Fähigkeit) und kognitiver Therapie bei Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität • funktionelle Therapie • Elterntraining zur Entwicklung angemessener und konsistenter Grenzsetzung und Verhaltensmodifikationsprogramme zur Verminderung von Verhaltensstörungen in der Familie • Psychotherapie – Ergotherapie – Psychomotorische Übungsbehandlung – Einzel-/Gruppen-/Familientherapie sowie Elternberatung • Sonderpäd./schulische Maßnahmen 6 Relative Kontraindikation Stimulantientherapie Pharmakotherapie (I) Zusammenfassung der Studien zur Wirksamkeit von Methylphenidat (z.B. Ritalin, Medikinet, Equasym, Relative Kontraindikation Stimulantien 1. 2. 3. 4. Concerta) erniedrigte Krampfschwelle Ticstörung Gefahr von Medikamentenmissbrauch fehlende Compliance der Eltern • 85% der Kinder über dem fünften Lebensjahr sprechen auf Behandlung positiv an (Responder) • bei Kindern unter dem fünften Lebensjahr liegt ein ungünstigeres Nutzen-Risiko-Verhältnis vor • bei 50-70% der Kinder normalisiert sich durch die medikamentöse Behandlung das Verhalten im Unterricht Pharmakotherapie (II) Pharmakotherapie (III) • Nebenwirkungen sind gering • Haupteffekte des Medikamentes beziehen sich auf: – Verbesserung der Konzentration – leichtere Durchschlafstörungen – Verminderung des hyperkinetischen, störenden, aggressiven und impulsiven Verhaltens – Verminderung des Appetits – oppositionelles Verhalten gegenüber Erwachsenen verbessert sich Cave: seltene schwere Nebenwirkungen • Stimulanzien sind keine Wunderheilmittel für Kinder mit hyperkinetischen Störungen – soziale Kontakte zu Gleichaltrigen verbessern sich – durch das Medikament lernt das Kind nichts hinzu – häufig zeigt sich Verbesserung der schulischen Leistungsfähigkeit – lediglich das Auftreten der Verhaltensauffälligkeiten wird vermindert – vielfältigen Kompetenzdefizite der Kinder erfordern zusätzliche Interventionen • Pharmakologische Kurzzeiteffekte nachgewiesen; Langzeiteffekte fraglich – Medikation kann jedoch die Wirksamkeit anderer Interventionen steigern Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie (I) MTA-Studie (Arnold et al. 1997, Vitiello 2001) Alopezia areata • eine der wenigen Studien zu mittel- bzw. langfristigen Stimulanzieneffekten • 579 Kinder mit ADHS wurden per Zufall vier verschiedenen Behandlungsformen zugeführt 1. pharmakologische Behandlung + kinderpsychiatrische Begleitung 2. verhaltenstherapeutische Psychotherapie 3. Pharmakologische Behandlung + verhaltenstherapeutische Psychotherapie 4. übliche Behandlung bei niedergelassenen Ärzten (häufig einschließlich Pharmakotherapie) Berlin 04.04.02 7 Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie (II) Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie (III) Ergebnisse MTA-Studie (1999) Ergebnisse MTA-Studie (1999) • in der Gruppe 2 (verhaltenstherapeutische Psychotherapie) zeigten sich deutlich schlechtere Ergebnisse als in den Gruppen 1 und 3 trotz höherem personellen und zeitlichen Aufwand • die besten Ergebnisse fanden sich in der Gruppe 1 (Pharmakotherapie + kinderpsychiatrische Begleitung) sowie in der Gruppe 3 (Pharmakotherapie + verhaltenstherapeutischer (Sommer-Camps, spezifische Verhaltenstrainings, hochfrequente Einzeltherapie) Psychotherapie) • Gruppe 4 (übliche Behandlung bei niedergelassenen Ärzten) erzielte die geringsten Behandlungserfolge, obwohl 2/3 der Kinder mit Stimulanzien behandelt wurden, waren die Ergebnisse schlechter als in Gruppe 2 • Therapiegewinn war in Gruppe 3 am höchsten, wenn: – Symptome einer Sozialstörung oder – internalisierende Symptome komorbid auftraten sowie – die sozialen Fertigkeiten und die Eltern-Kind-Beziehung von Lehrern und Eltern nach der Behandlung eingeschätzt wurden Wachstums- und Gewichtseffekte der Stimulanzientherapie (Spencer 1996) Suchtverhalten und Methylphenidat • Metaanalyse von Willens et al. (2003) ergab keine erhöhte Vulnerabilität für späteren Drogenmissbrauch • pharmakologische Behandlung hatte keinen signifikanten Effekt auf das Längenwachstum – es wurden nur 6 Studien einbezogen • Größendifferenzen bei Jungen mit ADHS: – wurden auch ohne pharmakologische Behandlung festgestellt. – werden auf die Reifungsverzögerung zurückgeführt. – waren nicht an die Pubertätsentwicklung gekoppelt. • psychische Begleiterkrankungen und ADHS: – Jungen mit komorbider Angststörung oder Depression waren kleinwüchsig – Mädchen mit komorbider Depression neigten zum Übergewicht (7,6 kg schwerer als ADHS ohne Depression) Schutz- und Risikofaktoren (odds ratio) bezogen auf Sucht Deleterious * indicates p<0.05 * Molina 1999 – einige Ergebnisse beruhen zum Teil auf mündlichen Berichten • Pelham wies auf erste Ergebnisse seiner Längsschnittstudie (n=363) hin, in der bisher 70% der Studienteilnehmer nachuntersucht wurden – Stimulanziengabe erwies sich in dieser Studie als einziger Prädiktor für späteres Suchtverhalten • ältere Studie von Pelham (1999) zeigte das Gegenteil: – durch die Behandlung mit Stimulanzien wurde das Suchtrisiko um das 4,6fache für illegale und das 6,6fache für legale Drogen gesenkt Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (I) Protective Barkley 2002 ! die Kombination von Stimulanzien und psychotherapeutischen Maßnahmen führt zu optimalen Behandlungserfolgen ! • THOP ist multimodales Interventionsprogramm – verhaltenstherapeutische Intervention in der Familie, Kindergarten/Schule und beim Kind selbst – medikamentöse Intervention Paternite 1999 • THOP ist für die Behandlung für Kinder im Alter von 3 bis 12 Jahren geeignet Huss 1999 • THOP wurde im Rahmen der Kölner Multimodalen Therapiestudie entwickelt * Biederman 1999 Lambert 1998 0 1 Wilens et al. Pediatrics 2003;111:179–85 2 3 4 5 • THOP ist auch bei Kindern mit ausschließlich oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten einsetzbar Odds Ratio 8 Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (II) Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (III) • Patientenzentrierte Intervention • Eltern-Kind-Programm – Spieltrainings mit dem Ziel, intensives und ausdauerndes Spielverhalten zu trainieren – Verminderung des hyperkinetischen und oppositionellen Verhaltens innerhalb der Familie – Selbstinstruktionstraining, um reflexives Arbeitsverhalten aufzubauen – Verminderung von Konflikt-/Problemsituationen in der Familie familiäre Bedingungsgefüge (Makroebene) muss berücksichtigt werden – Selbstmanagement-Verfahren (für ältere Kinder) soll eigenständige Verhaltensveränderung bewirken stabile Veränderungen auf der Mikroebene sind nur möglich, wenn sie auf der Makroebene verankert sind • Intervention im Kindergarten und in der Schule Ausgangspunkt stellt deshalb im Eltern-Kind-Programm die Erarbeitung des familiären Bedingungsgefüges dar – Verminderung des hyperkinetischen und oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten – konkrete Verhaltensweisen sollen durch operante Methoden vermindert werden demnach werden psychische Auffälligkeiten und Bedürfnisse des Kindes und der Eltern sowie familiäre Belastungen (Partnerschaftsprobleme, berufliche oder finanzielle Probleme) berücksichtigt Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (IV) Elterntraining 6 Themenkomplexe des Eltern-Kind-Programms 1. Problemdefinition (Entwicklung eines Störungskonzeptes) und Behandlungsplanung) 2. Förderung der positiven Eltern-Kind-Interaktion 3. pädagogisch-therapeutische Intervention Salbach et al. 2005 – Eltern werden angeleitet, ihrem Kind wirkungsvolle Aufforderungen zu geben – positives Verhalten soll verstärkt werden – problematisches Verhalten durch angemessene Konsequenzen zu reglementieren Berlin 04.04.02 Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (V) 4. spezielle verhaltenstherapeutische Methoden werden eingeführt • Tokensysteme, Response-Cost-System, Time-out 5. Intervention zur Verminderung spezifischer Verhaltensprobleme • Spieltraining bei Kindern im Vorschulalter • Selbstinstruktionstraining bei Kindern im Schulalter 6. Selbstmanagement • Kind lernt Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle Behandlungsschritte Unmittelbare Bedrohung der Beschulung? JA Stimulantientherapie NEIN Hyperkinetische Störung auch bei Verstärkung? JA Steigerung von Spielintensität Selbstinstruktionstraining NEIN Hyperkinetische Störung in der Familie? NEIN JA NEIN Elterntraining Selbstmanagementtraining noch auffällig? JA 9 NEIN NEIN noch auffällig? JA Komb. mit Stimulantientherapie Hyperkinetische Störung in Schule/Kindergarten? JA Compliance JA für VT? Intervention in Schule/Kindergarten, SelbstmanagementTraining/ Steigerung Spielintensität NEIN NEIN NEIN noch auffällig? JA Komb. mit Stimulantientherapie Behandlung anderer Störungen/Behandlungsende Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 10
