PDF, 178 KB - Institut für Medizinische Virologie
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Patienten-Angaben / Klebeetikette: Name STS 263 Institut für Medizinische Virologie Nationales Zentrum für Retroviren Vorname Winterthurerstrasse 190 CH-8057 Zürich TEL 044-634-3808 FAX 044-634-2683 www.virology.uzh.ch Geburtsdatum Geschlecht: m / w __________ Strasse u. Nr. Auftrag für retrovirologische Untersuchungen PLZ+Wohnort Auftraggeber Behandlung ambulant stationär teilstationär Behandelnder Arzt Einsendegrund Krankheit Unfall Schwangerschaft Rechnung an Auftraggeber Patient KK / Invalidenversicherung Kasse / IV-Stelle: Telefon: Adresse Auftraggeber: : Adresse: Versicherungsnummer Pat. Untersuchungsmaterial: Nativblut/Serum EDTA-Blut/Plasma DATUM Materialentnahme: Liquor anderes: __________ Zeit der Entnahme: h Befund per Fax senden: Kopie Untersuchungsbericht an: __ neue Versandpackung(en) zusenden ___ personalisierte Auftragsformulare zusenden Diagnostisches Problem - gewünschte Untersuchungen Gewünschtes bitte ankreuzen; für die pädiatrische HIV-Diagnostik das pädiatrische Formular verwenden! HIV-Diagnostik A. HIV-Screening th HIV-1/2 Screening 4 Generation (Antibody + p24 Antigen) B. HIV-Bestätigung gemäss HIV-Testkonzept des BAG Line Immunoassay HIV-1 & HIV-2 HIV Resistenztest (PR+RT) HIV Resistenztest (IN) HIV RNA, erstmalige Viruslast Bitte alle vorbestehenden Resultate angeben — sie werden für die HIV-Meldung ans BAG benötigt: HIV-Screening: positiv indeterminat Signal/Cutoff Ratio = ______ _ HIV-1 RNA ______ _____ cc/mL Verwendeter Test: Roche TaqMan v2.0 Abbott RealTime C. anderer: _ HIV Genetische Resistenztestung & Korezeptor-Tropismus CCR5/CXCR4 HIV-1 PR+RT (=Standard) Neu diagnostiziert Vor 1. Therapie Vor Rescue-TX / Umstellung HIV-1 Integrase KohortenpatientIn ja — bitte Koh.-Nr. auf der Rückseite angeben! HIV-1 Env TM Viruslast aktuell _ ___ _ _ cc/mL am _ ______ (Datum) HIV-1 Tropismus CCR5/CXCR4 HIV-2 PR+RT* vorherige Viruslast _ ___ _ _ cc/mL am _ ______ (Datum) Gegenwärtige Therapie: D. E. Material Plasma oder Serum, 1 mL HIV-1 p24 Antigen (ohne Dissoziation) Keine NRTI NNRTI PI IN Fusion TM EDTA-Blut 7–10 mL oder EDTA-Plasma 2–3 mL _____ _ nein 4 7 9 12 Einzeltests HIV th HIV-1 & HIV-2 Screening 4 Generation HIV-1 DNA PCR* HIV-1 DNA MEGA-PCR high-input* HIV-1 RNA-PCR, qualitative (in house)* Reverse Trancriptase mit PERT Assay HTLV-1/2 Diagnostik 15A 16 18 20 HTLV-1 & HTLV-2 Antikörper Screening HTLV-1 DNA-PCR* HTLV-1 Virusisolation* HTLV-1 RNA-PCR* 2 5 8 10 13 15B 17 19 21 HIV-1 + HIV-2 Line Immunoassay HIV-1 DNA Gruppe O* HIV-2 DNA MEGA-PCR high-input* HIV-2 RNA-PCR, qualitativ* HIV Phylogenetische Analyse* EDTA-Blut 7–10 mL oder EDTA-Plasma 2–3 mL Liquor 1–2 mL Korezeptor-Antagonist Virus Load bei gesicherter HIV Infektion HIV-1 RNA Viruslast Kopien/mL Partikel-assoziierte Reverse Trancriptase mittels PERT Assay, quantitativ 1 __ __ EDTA-Blut 7–10 mL oder EDTAPlasma 2–3 mL; Liquor 1-2mL 3 6 11 14 HIV-1 p24 Antigen, ultrasensitiv HIV-2 DNA PCR* EDTA-Plasma (Serum) ≥1 mL EDTA-Blut 7–10 mL EDTA-Blut 4 x 10 mL (!!!) HIV-1 Gruppe O RNA-PCR, qualit* HIV Virusisolation* EDTA-Blut 7–10 mL oder EDTA-Plasma 2–3 mL HTLV-1 & HTLV-2 Antikörper Bestätigung/Typisierung mit Line-Immunoassay HTLV-2 DNA-PCR* HTLV-2 Virusisolation* HTLV-2 RNA-PCR* EDTA-Plasma (Serum) ≥1 mL EDTA-Blut 7–10 mL EDTA-Plasma 2–3 mL Andere Retroviren 12 22 Partikel-assoziierte Reverse Trancriptase mit PERT Assay, quantitativ Virusisolation* EDTA-Plasma 2–3 mL EDTA-Blut 7–10 mL * = nicht-akkreditierter Test Erklärungen zu den einzelnen Tests im eVademecum NZR; Anleitung zu Materialentnahme + Versand s. Rückseite Form 32406_AuftragsformNZR_130618 downloadable from http://www.virology.uzh.ch/services.html MATERIALENTNAHME UND VERSAND: 10 ml EDTA-Blut (MEGA-PCR: 40 ml) reicht für alle Untersuchungen • Entnahme in EDTA-Vacutainer aus unserer Versandpackung. Stopfen muss mit Nadel perforiert und darf keinesfalls entfernt werden (Sterilität!). Pendelpackungen mit Vacutainern können gratis angefordert werden (Tel. 044-634-2931). TM • Für "Virus Load" sind Vacutainer PPT (Plasma Preparation Tube) optimal, müssen aber direkt nach der Entnahme und VOR dem Versand in einem Ausschwingrotor gemäss den Instruktionen des Herstellers zentrifugiert werden. Falls Sie keine solche Zentrifuge haben, benützen Sie bitte die normalen EDTA-Vacutainer. • Versand per A POST ("Luna Express") — KEINE ENTNAHMEN UND EINSENDUNGEN AM FREITAG UND VOR FEIERTAGEN! Bitte hier die SHCS Kohortennummer angeben: Form 32406_AuftragsformNZR_130618_D downloadable from http://www.virology.uzh.ch/services.html
