Patienten mit erhöhtem Delinquenzrisiko PD Dr. med. E. Habermeyer PUK Zürich Grundsätzliches Gewalt als Thema: Gewalt in der Psychiatrie ist ein Tabuthema psychisch Kranke gelten zu unrecht als unkontrollierbar und gewaltbereit Psychiater wollen ihre Patienten zu Recht vor Vorurteilen schützen Psychiater wollen keine Gewalt die Psychiatrie soll nicht als repressiv wahrgenommen werden Umgang mit Gewalt: Gewalt als Berufsrisiko Gewalt als Folge eigenen Versagens Schuldfrage Stigmatisierung "Geisteskranke…(werden) … nicht häufiger zu Gewalttätern als … Geistesgesunde" Böker, Häfner 1973 Braucht die AP überhaupt forensisches Wissen? Männer Frauen aggressives Verhalten in den 6 Monaten vor Aufnahme 49% 39% mindestens eine Gewalthandlung in den 6 Monaten vor Aufnahme 22% 19% Anteil von Patienten mit Verurteilung wegen eines Gewaltdelikts 47% 16% Anteil von Patienten, die in den 6 Monaten vor Aufnahme Opfer einer Aggressionshandlung wurden 57% 48% Hodgins et al 2007, Br J Psych Vergleich Massnahmeklinik und Allgemeinpsychiatrie 50 Patienten in Massregelvollzugsklinik (FP), 29 Patienten in Allgemeinpsychiatrie (AP) vorwiegend Schizophrenie (81%), affektive (14%) und psychotische Störungen (5%) keine signifikanten Unterschiede im HCR-20 FP: höhere H-Werte, AP: höhere C-Werte FP: 66% mit > 1 Gewalthandlung AP: 75% mit 1 Gewalthandlung keine distinkten Populationen FP rekrutiert Patienten mit längerer Behandlungsvorgeschichte Lincoln et al, Nervenarzt, 2006 Sachstand Anzahl schizophrener Patienten im deutschen Massregelvollzug steigt. Dieser Anstieg ist gegenüber anderen Störungen überproportional Quelle: Kutscher et al. 2009 Statistik Risiko von Gewaltstraftaten Allgemeinbevölkerung: schizophrene Patienten: 1: 10'000 1: 2000 bei 500 Aufnahmen pro Jahr und 50% Psychosen muss man 8 Jahre aufnehmen, um überhaupt 2000 Schizophrene zu behandeln, dann ist mit 1 Gewaltdelikt zu rechnen statistisches Risiko ist gering Aber: Delikt ist nicht gleich Delikt z.B. Risiko eines Tötungsdeliktes um das 12,7-fache erhöht Schizophrenie ist nicht gleich Schizophrenie Männer mit höherer Kriminalitätsbelastung Risiko eines Tötungsdeliktes bei jüngeren Patienten um das 16,6-fache erhöht Kliniken betreuen Risikopatienten Kriminalitätsbegünstigende Faktoren Threat/control/override Substanzkonsum Angermeyer, Schulze (1998) Psych Prax antisoziale Persönlichkeit, Empathiemangel VG von Gewaltdelikten (Gewalt gegen Menschen, Tiere, Gegenstände) Hodgins (1994) Arch Gen Psychiatry Wahn relevant für schwere Delikte Überbelegung, Personalwechsel, Restriktionen soziale Desintegration Steinert (1998) Fortschr Neuro Psych Offene Fragen kommt es zu einer Verschiebung von Patienten aus der Allgemeinpsychiatrie in die Forensik? wenn ja, wer ist davon betroffen? was kann man dagegen tun? Studie M.-V. Datenerhebung in den § 63 StGB Kliniken in Mecklenburg Vorpommern 01.01.2007 - 31.12.2007 Ueckermünde (Dipl.-med. R. Strohm): Stralsund (Dr. Dr. M. Gillner): 71 Patienten 131 Patienten Anzahl/Anteil psychotischer Störungen Daten zur Vorgeschichte Daten zum Delikt Vergleich mit den Daten aus NRW (Kutscher et al. 2009) Erfassungszeitraum 01.01.2007 - 31.12.2007 45 Patienten (39m/6w) mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis: Schizophrenie (F 20) schizoaffektive Störung (F 25) schizotype Störung (F 21) wahnhafte Störung (F 22) 37 6 1 1 entspricht einem Anteil von 22,3% am Gesamtpatientengut des Jahres 2007 (n=202) BZR-Einträge Einträge vorhanden 29 (64,44%) Mittelwert (Anzahl der Einträge) Minimum (Anzahl der Einträge) Maximum (Anzahl der Einträge) 3,7 1 19 (n = 10) (n = 1) Mittelwert ( Alter bei Ersteintrag) Minimum ( Alter bei Ersteintrag) Maximum ( Alter bei Ersteintrag) 25,4 14 43 wegen Schuldunfähigkeit eingestellte Verfahren Mittelwert (Zahl eingestellter Verfahren) Minimum Maximum 8 3,4 1 17 (n = 4) (n = 1) Ersteinträge liegen im durchschnittlichen Manifestationsalter Zahl der eingestellten Verfahren spricht dafür, dass die Justiz das Gefährdungspotential unterschätzt Unterbringungsdelikte (führendes Delikt) Delikt NRW M-V Tötungsdelikt (inkl. Versuche) 29,4% 22,2% Körperverletzung 29,6% 35,6% Sexualdelikt 12,8% 11% Eigentumsdelikt 14,9% 8,8% Brandstiftung 8,9% 20% sonstige Delikte 4,5% 4,4% überwiegend (57,8%) Gewaltdelikte bei Tötungsdelikten und Körperverletzung in 57,7% der Fälle Opfer aus dem Nahbereich und nur in 23% fremde Opfer 5 Delikte in psychiatrischer Klinik (3x Körperverletzung (davon 1x mit Todesfolge), je 1x Brandstiftung, versuchter Totschlag) Opfer/Tatort Opfer in 22 Fällen aus dem persönlichen Umfeld Tatbegehung in 12 Fällen direkt im Wohnumfeld: 6x eigene Wohnung, 3x Elternhaus, 3x Wohnheim (davon 2 psychiatrische Wohnheime) 5 Delikte in psychiatrischer Klinik (3x Körperverletzung (davon einmal mit Todesfolge, je 1x Brandstiftung, versuchter Totschlag) Unterbringungsdelikte (führendes Delikt) Delikt NRW M-V Rheinau* Tötungsdelikt (inkl. Versuche) 29,4% 22,2% 29,3% Körperverletzung 29,6% 35,6% 29,3% Sexualdelikt 12,8% 11% 9,8% Eigentumsdelikt 14,9% 8,8% 14,6% Brandstiftung 8,9% 20% 2,4% sonstige Delikte 4,5% 4,4% 14,6% *Mehrfachnennungen möglich Psychiatrische Vorgeschichte NRW M-V Anteil von Patienten mit stationärer Vorbehandlung 78,3% 84,4% durchschnittliche Zahl der Aufenthalte 7,5 5,7 Anteil von Patienten mit unfreiwilligen stationären Vorbehandlungen 88,6% 40% durchschnittliche Behandlungsdauer je Aufenthalt 9,7 Wochen 5,1 Wochen Gesamtbehandlungsdauer 44,9 Wochen 29,3 Wochen gesetzliche Betreuung 36% 33% Psychiatrische Vorgeschichte NRW M-V Rheinau Anteil von Patienten mit stationärer Vorbehandlung 78,3% 84,4% 82,4% durchschnittliche Zahl der Aufenthalte 7,5 5,7 5,7 Anteil von Patienten mit unfreiwilligen stationären Vorbehandlungen 88,6% 40% 58,8% durchschnittliche Behandlungsdauer je Aufenthalt (in Wochen) 9,7 5,1 ? Gesamtbehandlungsdauer (in Wochen) 44,9 29,3 33,3%: 1-8 Wo 7,4%: 9-10 Wo 37,0%: über 12 Wo 1. dd 22,2%: unbekannt gesetzliche Betreuung 36% 33% 11,8% Behandlungsprobleme Merkmal AP NRW M-V Rheinau komorbider Substanzabusus, abhängigkeit 47% 73,9% 62,2% 58,8% komorbide Persönlichkeitsstörung ? 17,2% 0,44% 14,7% Complianceprobleme 50-75% 90,7% 64,4% 55,9% Vorstrafenbelastung 40,9% 63,4% 64,4% 52,9% durchschnittliche Anzahl der Vorstrafen ? 7 3,7 3,1 Fazit Patienten des Massregelvollzugs sind durch vorherigen sozialen Abstieg, Drogenkonsum, juristische VG charakterisiert 85% der forensischen Patienten im Versorgungssystem hoher Anteil von Noncompliance (aber ca. 75% der allgemeinpsychatrischen Patienten mit Schizophrenie sind noncompliant [Liebermann et al. 2007]) keine trennbare Population, sondern allgemeinpsychiatrisch relevante Gruppe aber Allgemeinpsychiatrie HRO betreut pro Jahr 2500 Patienten, Klientel ist sehr heterogen Anteil der potentiell unterversorgten und dadurch forensifizierten Patienten ist demgegenüber minimal überhaupt entspricht die Zahl der 45 untergebrachten Patienten einem Anteil von 0,27% der in M.-V. zu erwartenden ca. 16800 Patienten Vorhersage ist statistisch gesehen allein wg. der Seltenheit der Delikte ausgesprochen schwierig handelt es sich um ein aufgebauschtes Problem? besteht überhaupt Handlungsbedarf? Weiter wie bisher? "Verschiebung" von Patienten von der allgemeinen zur forensischen Psychiatrie aufgrund kürzerer stationärer Behandlungen ist wenig plausibel. Trends im MRV sind Abbildungen eines gesellschaftlichen Trends mit grösserem Sicherheitsbewusstsein und geringerer Risikotoleranz. Die konsequente Anwendung von Risikoeinschätzungsinstrumenten in der allgemeinen Psychiatrie führt durch präventives Einsperren zu einer vielfachen Verletzung von Menschenrechten, denn nur die allerwenigsten der präventiv eingesperrten Personen werden tatsächlich straffällig. An der Häufigkeit von Gewalttaten psychisch Kranker würde sich kaum etwas ändern, denn die meisten späteren Gewalttäter würden durch die Risikoeinschätzung nicht erfasst. Es käme zu einer Umverteilung von Behandlungs− und Betreuungskapazitäten zugunsten solcher Patienten, die als Risikopatienten eingestuft werden, und zu ungunsten der Patienten, bei denen aufgrund klinischer Symptome und subjektivem Leiden eine Behandlung geboten ist. Zinkler PsychiatrPraxis 2009 Nein! es geht nämlich nicht unbedingt um spezifische Behandlungsprogramme, sondern zunächst einmal darum das Bewusstsein für eine problematische Gruppe zu schärfen das Problemfeld Fremdaggressivität muss adressiert und nicht delegiert werden bei der Anamneseerhebung muss nach juristischer VG gefragt werden soziale Desintegration beenden enge Kooperation mit Wohnheimen erforderlich Complianceproblematik bearbeiten enge Kooperation mit Vormundschaftsgerichten erforderlich forensisch-psychiatrisches Wissen nutzen fachlicher Austausch, Kooperation Sanders et al., BMJ 2000 Eigengefährdung Fremdgefährdung Gedanken 46.9% 29.6% Verhalten im Vorfeld der Aufnahme 17.3% 14.3% Vorgeschichte 58.2% 53.1% erfragt/dokumentiert 93.9% 13.2% Ziel fachlicher Austausch, Kooperation forensisch-psychiatrisches Wissen nutzen Bewusstsein für problematische Patientengruppen schärfen Problemfeld Fremdaggressivität adressieren Umgang mit Zwischenfällen Gewalt nicht verharmlosen Anzeige Analyse des Zwischenfalls veränderbare Faktoren verändern (Stationswechsel) behandelbare Symptome behandeln Prävention regelmässige interdisziplinäre Risikoabschätzung Information von Risikogruppen (Angehörige) mögliche Interventionen mit Angehörigen, Betreuern, Gericht vorbesprechen klare Festlegung: wann und wie intervenieren HCR-20 Dimension 1: Statische Variablen (History) H1: H2: H3: H4: H5: H6: H7: H8: H9: H10: frühere Gewaltanwendung geringes Alter bei 1. Gewalttat (<20, 20-39, 40 und älter) instabile Beziehungen Probleme im Arbeitsbereich Substanzmissbrauch (gravierende) seelische Störung Psychopathy (PCL-Score) frühe Fehlanpassung Persönlichkeitsstörung frühere Verstösse gegen Auflagen HCR-20 Dimension 2: Klinische Variablen (Gegenwart) C1: C2: C3: C4: C5: Mangel an Einsicht negative Einstellungen aktive Symptome Impulsivität fehlender Behandlungserfolg Dimension 3: Risikovariablen (Zukunft) R1: R2: R3: R4: R5: Fehlen realisierbarer Pläne destabilisierende Einflüsse Mangel an Unterstützung fehlende Compliance Stressoren Psychiatrie in Krankenhäusern des Justizvollzugs Hauptdiagnosen: endogene Psychosen Anpassungsstörung Persönlichkeitsstörung Sucht hirnorganische Störung 43,2 % 29,1 % 15,5 % 6,8 % 4,7 % Rate der Anpassungsstörungen und der Persönlichkeitsstörungen ist deutlich höher als in allgemeinpsychiatrischen Behandlungskollektiven Häufige Diagnosen bei Gefangenen Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit Drogenabhängigkeit spezifische Phobien Dysthymia rezidivierende depressive Episoden psychotische Störung 77 % 20 % 39 % 21 % 20 % 10 % zusätzlich muss bei ca. 50 % der Gefangenen vom Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung ausgegangen werden. DSM-IV: Missbrauch Substanzkonsum Verpflichtungen bleiben unerfüllt Konsum in Situationen, in denen es zu Gefährdung kommt juristische Probleme wg. des Konsums Konsum trotz zwischenmenschlicher Probleme keine Abhängigkeit DSM-IV, ICD-10: Abhängigkeit starkes Verlangen verminderte Kontrolle körperliche Entzugssymptome Toleranzentwicklung Einengung auf Beschaffung oder Konsum Konsum trotz schädlicher Folgen Persönlichkeitsstörungen Definition von Persönlichkeit: Summe aller psychischen Eigenschaften und Verhaltensbereitschaften, die dem Einzelnen seine eigentümliche, unverwechselbare Individualität verleihen. Aspekte des Wahrnehmens, Denkens, Fühlens, Wollens und der Beziehungsgestaltung. Definition von Persönlichkeitsstörung Eine Persönlichkeitsstörung liegt dann vor, wenn durch den Ausprägungsgrad und/ oder die besondere Konstellation von psychopathologisch relevanten Merkmalen in den Bereichen des Wahrnehmens, Denkens, Fühlens, Wollens und der Beziehungsgestaltung erhebliche subjektive Beschwerden und/oder nachhaltige Beeinträchtigungen der sozialen Anpassung entstehen. (Saß 1987) Definition der Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten das zu klinisch bedeutsamem Leid oder Funktionsbeeinträchtigungen führt. Das Muster manifestiert sich in den Bereichen: Kognition Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen Affektivität Impulskontrolle Hauptgruppen der Persönlichkeitstörungen nach DSM-IV Cluster A (paranoide, schizoide, schizotypische PS) sonderbar-exzentrisch, affektarm, misstrauisch Cluster B (histrionische, narzisstische, antisoziale, Borderline-PS) dramatisch, emotional, launisch Cluster C (vermeidend-selbstunsichere, zwanghafte, dependente PS) ängstlich-furchtsam Klinische Bedeutung und Epidemiologie von Persönlichkeitsstörungen 3-10 % der Allgemeinbevölkerung 40-60% der psychiatrischen Patienten in Haftpopulationen bis zu 70% Antisoziale Persönlichkeitsstörungen bei bis zu 47% der Männer, 21% der Frauen Borderline Stüörung bei 25% der Frauen Suizidrisiko 3mal höher als in AB beeinflusst Verlauf und Prognose psychiatrischer Erkrankungen Prävalenzdaten der WHO-Untersuchung für die einzelnen Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 (N= 716 amb./stat. psych. Pat.; 364 männl.,352 weibl.) Paranoid 2,4% Schizoid 1,8% Dissozial 1,8% Emotional-instabil, impulsiver Typ 4,5% Emotional-instabil, Borderline-Typ 14,9% Histrionisch 4,3% Anankastisch 1,8% Ängstlich 15,2% Dependent 4,6% Andere 6,8% Irgendeine Persönlichkeitsstörung 39,5% (Loranger et al. 1994) Antisoziale Persönlichkeitsstörung tiefgreifendes Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer, das seit dem Alter von 15 Jahren auftritt Mindestens drei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: Versagen, sich an Gesetz oder Normen anzupassen Falschheit, die sich in wiederholtem Lügen, Gebrauch von Decknamen oder Betrügen zeigt Impulsivität oder Versagen, vorausschauend zu planen Reizbarkeit und Aggressivität, die sich in Schlägereien oder Überfällen äussert rücksichtslose Missachtung der eigenen Sicherheit bzw. der Sicherheit anderer durchgängige Verantwortungslosigkeit mit Unfähigkeit, eine dauerhafte Tätigkeit auszuüben oder finanziellen Verpflichtungen nachzukommen fehlende Reue, Gleichgültigkeit oder Rationalisierung der Betroffene ist mindestens 18 Jahre alt eine Störung des Sozialverhaltens war bereits vor Vollendung des 15. Lebensjahres erkennbar. das antisoziale Verhalten tritt nicht ausschliesslich im Verlauf einer Schizophrenie oder manischen Episode auf. Vorteile der DSM-Klassifikation Verweis auf die Störung der Sozialverhaltens Störung des Sozialverhaltens: Aggressives Verhalten gegenüber Menschen und Tieren Zerstörung von Eigentum Betrug oder Diebstahl schwere Regelverstösse (hier auch mit Verweis auf ein Alter < 13 Jahre) Nachteile Konzentration auf leicht objektivierbare behaviorale Phänomene Überschätzung der Prävalenz einseitige Betonung männlicher antisozialer Verhaltensstile hohe diagnostische Überlappung mit Substanzmissbrauch geringe Übereinstimmung mit der Forderung nach einer tiefgreifenden, verschiedene Funktionsebenen einbeziehende Störung ICD 10-Forschungskriterien Dissoziale Persönlichkeitsstörung Mindestens drei der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen: herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen Anderer, deutliche und andauernde verantwortungslose Haltung und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung dauerhafter Beziehungen sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives, gewalttätiges Verhalten fehlendes Schuldbewusstsein oder Unfähigkeit, aus negativer Erfahrung, insbesondere Bestrafung, zu lernen deutliche Neigung, andere zu beschuldigen oder plausible Rationalisierungen anzubieten für konfliktträchtiges eigenes Verhalten Vor- und Nachteile Vorteile: Berücksichtigung von Gefühlsarmut und der Unfähigkeit, aus Bestrafung zu lernen Nachteile: fehlende Berücksichtigung von Altersgrenzen kein Verweis auf Störungen des Sozialverhaltens Andere forensisch relevante Symptome von Persönlichkeitsstörungen Paranoide Persönlichkeitsstörung: ständige Selbstbezogenheit, besonders in Verbindung mit starker Überheblichkeit Streitbarkeit und beharrliches situationsunangemessenes Bestehen auf eigene Rechte Misstrauen und anhaltende Tendenz, Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale oder freundliche Handlungen als feindlich oder verächtlich missdeutet werden Narzisstische Persönlichkeitsstörung: hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit glaubt von sich, besonders und einzigartig zu sein ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch zeigt einen Mangel an Empathie zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen Andere forensisch relevante Symptome von Persönlichkeitsstörungen Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, impulsiver Typus: deutliche Tendenz, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln deutliche Tendenz zu Streitereien und Konflikten Neigung zu Ausbrüchen von Wut oder Gewalt Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden Borderline-Persönlichkeitsstörung: affektive Instabilität unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren Narzisstische Persönlichkeitsstörung (nach DSM-IV) Leitsymptome sind: starke Kränkbarkeit Überempfindlichkeit gegenüber Kritik depressive Verstimmungen in Zusammenhang mit Kränkungserlebnissen Selbstüberschätzung Grössenphantasien Wunsch nach Bewunderung und Verehrung massloser Ehrgeiz Egozentrismus und Ansprüchlichkeit benutzt andere Menschen brüchiges Selbstwertgefühl Typische kognitive Schemata Alternative Annahmen Ich bin ein ganz besonderer Mensch. Sei normal. Normale Dinge können sehr angenehm sein. Ich kann menschlich sein, wie jeder andere auch, und dennoch einzigartig sein. Andere Menschen sollten alles tun, was in ihrer Macht steht, um meine Karriere zu fördern. Es kann sich lohnen, in einem Team zu arbeiten. Kollegen können eine Hilfe sein, nicht nur Gegner. Menschen haben nicht das Recht, mich zu kritisieren. Rückmeldungen können wertvoll und hilfreich sein. Sie sind nur dann niederschmetternd, wenn ich sie dafür halte. Andere Menschen sollten meine Bedürfnisse befriedigen. Andere Menschen haben ebenfalls Bedürfnisse und Meinungen, die zählen. Niemand ist mir irgendetwas im Leben schuldig. Andere Menschen verdienen keine Bewunderung oder Anerkennung. Jeder ist auf seine Art etwas Besonderes. Jeder macht Fehler. Psychotherapie bei der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung Themen sind: Selbstwert: verzerrte Grundannahmen zur eigenen Unterlegenheit und Minderwertigkeit und deren Überkompensation Schemata: "Einsames Kind", "Selbstüberhebung", "Distanzierende Selbstberuhigung" aktuelle Beziehungsschwierigkeiten Techniken sind: Erkennen und Fördern positiver Ressourcen und funktionaler Fertigkeiten Gemeinsamkeiten im Selbstbild mit anderen Menschen suchen Erarbeitung und biographisches Verstehen der narzisstischen Selbstwertproblematik Schemamodifikation, lmaginationsarbeit mit "begrenzter elterlicher Fürsorge" Analyse aktueller Beziehungen (Rollentausch) Förderung sozialer Fertigkeiten Emotional instabile Persönlichkeitsstörung impulsiver Typ Leitsymptome sind: mangelhafte Impulskontrolle hohe affektive Reaktivität Erregbarkeit impulsive aggressive Verhaltensweisen mangelnde zukunftsorientierte Problemlösung Emotional instabile Persönlichkeitsstörung Borderline-Typ Leitsymptome sind: Hohe affektive Reaktivität Rasch wechselnde Stimmungslagen Angst vor Verlassenwerden Instabilität hinsichtlich Selbstbild und zwischenmenschlicher Beziehungen Wiederholte Selbstbeschädigungen und parasuizidale Handlungen Geringes planerisches Verhalten Affektive Merkmale bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung herabgesetzte emotionale Antwortschwelle abrupt aufschiessende Affekte hohe Affektintensität verzögertes Abklingen der Affekte Wechsel zwischen emotionaler Über- und Untererregung diffuse Affektqualität Leeregefühle (Auto)aggressivität bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung wechselnde Manifestationsformen rezidivierend häufig impulshaft aufschiessend dient der Spannungsminderung tritt sowohl in zwischenmenschlichen Konfliktsituationen als auch in Zuständen der Leere auf steht in einem engen Bedingungsgefüge mit affektiven Auslenkungen Störung von Affektregulation und Impulskontrolle bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung Impulshandlung bereitliegende Verhaltensmuster zunehmender Spannungszustand intensive negative Affekte Stressoren Entspannung Stimmung besser (allerdings nur kurzfristig) Therapie - Verbesserung der Emotionsregulation Verringerung der emotionalen Vulnerabilität (Hyperreagibilität): Verbesserung der Schlaf- und Ernährungsgewohnheiten Atemübungen Psychopharmakotherapie Beeinflussung der Situation: Aufmerksamkeitslenkung Stimuluskontrolle durch Situationsselektion und Situationsmodifikation Beeinflussung der emotionalen Reaktion: Aufmerksamkeitsverschiebung (Ablenkung) Kognitive Neubewertung, z.B. Perspektivenwechsel, Veränderung der Attribuierung Veränderung des expressiven Verhaltens (Gefühlsausdruck) Spannungsabfuhr: Intensive körperliche Reize setzen (motorisch, gustatorisch, taktil) Paranoide Persönlichkeitsstörung Leitsymptome sind: Misstrauen und Argwohn Verzerrte Interpretation der Umgebung Erhöhte Kränkbarkeit Gedankliche Starre Nachtragend Neigung zu aggressiven Reaktionen als Antwort auf vermeintliche Angriffe und Kränkungen Querulatorische und fanatische Zuspitzungen Psychopathy Versuch einer Spezifizierung von als zu allgemein erlebten deskriptiven Symptomenclustern mit dem Ziel, einen kriminalprognostischen relevanten Persönlichkeitstypus zu identifizieren Ausrichtung an drei wichtigen Aspekten: überheblicher und oberflächlicher Interaktionsstil affektive Defizite Impulsivität Verhältnis antisoziale Persönlichkeitsstörung – Psychopathy Psychopathy als besonders wichtige Gruppe der antisozialen Persönlichkeitsstörung 90 % der psychopaths erfüllen die Kriterien der APD 30 bis 40 % der Probanden mit APD erfüllen PCL-Kriterien Die Störung des Sozialverhaltens im Kindesalter fehlt bei einigen psychopaths ICD-10 und PCL zeigen mehr Gemeinsamkeiten Psychopathy und APD APD (65%) alle Täter Psychopaths (25%) (100%) Hart 2005 Bezug der Psychopathy zu anderen Persönlichkeitsstörungen Paranoide Persönlichkeitsstörung: ständige Selbstbezogenheit, besonders in Verbindung mit starker Überheblichkeit Narzisstische Persönlichkeitsstörung: grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch zeigt an Mangel an Empathie Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, impulsiver Typus: Deutliche Tendenz, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden Borderline-Persönlichkeitsstörung: Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren PCL-R orientiert an Symptomen erfordert die Beurteilung eines Experten erfordert die Berücksichtigung klinischer Daten Informationserhebung anhand zweier wesentlicher Quellen: Akteninhalte Interview PCL-R (Hare 1993, 2003) Überarbeitung der ersten Version von 1980 anwendbar auf JVA-Populationen und forensisch-psychiatrischer Patienten 20 Items 3-Punkt-Skala (0 = fehlt, 1 = möglich, 2 = sicher gegeben) definierter Grenzwert (Wert > 30 = Psychopathy) Faktorenstruktur Faktor 1: affektive/interpersonelle Merkmale Faktor 2: sozial deviante Verhaltensweisen Im Manual 2003: 4 Faktoren interpersonell affektiv Verhaltensstile Antisozialität Items des Faktors 1 Trickreich, sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl Pathologisches Lügen Betrügerisch-manipulatives Verhalten Mangel an Gewissensbissen oder Schuldbewusstsein Oberflächliche Gefühle Gefühlskälte, Mangel an Empathie Mangelnde Bereitschaft und Fähigkeit, Verantwortung für eigenes Handeln zu übernehmen Items des Faktors 2 Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile Parasitärer Lebensstil Unzureichende Verhaltenskontrolle Frühe Verhaltensauffälligkeiten Fehlen von realistischen und langfristigen Zielen Impulsivität Verantwortungslosigkeit Jugendkriminalität Missachtung von Weisungen und Auflagen Zusatzitems Promiskuität viele kurze eheähnliche Beziehungen polytrope Kriminalität Schizophrene Störungen Lebenszeitprävalenz ~ 0,7% bis 1% Lebenszeitrisiko für Männer und Frauen ~ gleich hoch ~ 90% der Männer und ~ 66% der Frauen erkranken vor dem 30. Lebensjahr hoher Anteil chronischer Verläufe nur 18% bleiben innerhalb von 5 Jahren nach der ersten Episode rückfallfrei 5x höhere Rückfallraten nach Absetzen der Medikation Verdreifachung der Zeit bis zur Remission vom 1. zum 3. Rückfall deutliche Reduktion des Funktionsniveaus in den ersten Jahren der Erkrankung H. Schanda Schizophrene Störungen Hohe Komorbiditätsraten Alkoholmissbrauch ~ 3x, Drogenmissbrauch ~ 6x häufiger als in der Allgemeinbevölkerung frühes Einsetzen sozialer Behinderungen bzw. körperlicher Erkrankungen soziale Depravation, Armut, hohe Raten von Schizophrenie unter Obdachlosen 7,6% berufstätig (vs. 50,6% in der Allgemeinbevölkerung) ϖ 9,6%6-Monatsprävalenz, 12,4%Lebenszeitprävalenz bei männlichen Obdachlosen geringere Lebenserwartung, hohe Suizidraten H. Schanda Risiko (min-max) für Kriminalität, Gewaltkriminalität und Tötungsdelinquenz bei schizophrenen Psychosen (OR, RR, 95% CI) Kriminialität min M F M+F max Gewaltkriminalität min max Tötungsdelinquenz min max 0,9 4,9 1,9 7,9 5,9 10,1 (0,7 - 1,3) (3,7 - 6,6) (1,4 - 2.6) (2,8 - 21,9) (4,3 - 8,0) (5,6 - 18,6) 1,3 5,0 4,3 7,1 6,5 18,8 (0,3 - 5,4) (2,3 - 10,8) (1,6 - 11,6) (3,3 - 15,3) (2,6 - 16,0) (11,2 - 31,6) 1,6 4,8 3,2 7,4 8,8 38,1 (1,3 - 1,9) (3,6 - 6,2) (2,4 - 4,2) (4,0 - 13,5) (6,7 - 11,5) (17,9 - 81,0) H. Schanda Schizophrene im Berliner MRV – Vorbehandlung (Seliger/Kröber 2008) Akute Risikofaktoren (Kröber 2011) frühere rechtswidrige Taten, insbesondere frühere Gewalttaten (zu erfahren durch Befragung, Fremdanamnese, polizeiliche Mitteilungen), frühere Ermittlungsverfahren und Verurteilungen schizophrene Erkrankung, insbesondere vom paranoiden Typus, mit zeitweilig produktiv psychotischer Symptomatik (im Sinne von TCO Symptomen: Verfolgungswahn, Auflösung der Ichgrenzen und der Meinhaftigkeit, Gefühlen der Fremdkontrolle und der Überwältigung). stark feindselige, manichäische, destruktive Wahnthematik mit intensivem Erleben existentieller Bedrohung Akute Risikofaktoren Leibhalluzinationen und quälende Zönästhesien, die den Verfolgern zugeschrieben werden hoher Angstpegel, Gespanntheit, Misstrauen und Feindseligkeit, zunehmende Verworrenheit, hohe akute Wahndynamik Identifizierung nahestehender Personen als solche, die vom Feind beherrscht und instrumentalisiert sind (der Feind steht plötzlich im eigenen Lager) eigene Gewaltdrohungen, Ankündigung finaler Auseinandersetzungen, bedingte und unbedingte Tötungsankündigungen, Besorgen von Waffen, Tragen von Waffen Akute Risikofaktoren frühere Suizidversuche, jetzige Suizidankündigungen (sie sind stets auch Indikator des Risikos fremdaggressiven Verhaltens) comorbider Substanzmissbrauch, führend sind Cannabis und Alkohol, auch und gerade wenn seit einigen Tagen plötzlich abstinent bizarre, nicht strafbare Fehlhandlungen gegenüber anderen, z.B. plötzliches Anfassen von Kindern, Lärmen, erkennbare aggressive Gespanntheit, chaotisches Verhalten soziale Depravation (Obdachlosigkeit, Hunger, körperliche Verwahrlosung, Betteln, Kleinkriminalität) Akute Risikofaktoren vorlaufende Dissozialität seit Kindheit oder Jugend, dissoziales Verhalten nach Remission im Intervall fehlende Therapeuten- und Medikamentencompliance, geringe Absprachefähigkeit extremes Einzelgängertum und grosse Verschlossenheit; (bei psychomotorisch ruhigen, besonnen agierenden Tätern fällt manchmal die Diskrepanz auf zwischen grosser Kühle und Emotionslosigkeit bei gleichzeitiger Verbalisierung äusserst brutaler Vernichtungsphantasien – in der Täter- oder Opferrolle) therapiefeindliches soziales Umfeld (v.a. Angehörige, Sekten etc.), das von einer Kooperation mit der Psychiatrie und sozialen Hilfssystem abrät und Behandlungspläne sabotiert Konsequenzen von Noncompliance psychotische Rückfälle häufigere Spitalsaufenthalte schlechtere Krankheitsprognose schlechtere soziale Prognose erhöhte Morbidität, Mortalität erhöhtes Suizidrisiko erhöhtes Aggressionsrisiko Belastung der Angehörigen höhere Kosten H. Schanda Warum so selten Depot-Antipsychotika? Warum so selten Depot-Antipsychotika ? Depotpräparate sind nur für wenige schwere Fälle mit fehlender Krankheitseinsicht und mangelnder Compliance geeignet die Verabreichung von Depotpräparaten stellt einen massiven Eingriff in die Selbstbestimmung eines Patienten dar und ist daher nur in ganz wenigen Fällen zu rechtfertigen atypische Neuroleptika verbessern aufgrund ihres günstigeren Nebenwirkungsprofils automatisch die Compliance, weshalb sich die Verwendung von Depots erübrigt Patienten lehnen Depotinjektionen ab H. Schanda Die Einstellung von Patienten zur Depot-Medikation 300 Patienten in 9 psychiatrischen Krankenhäusern in Deutschland, befragt kurz vor der Entlassung. Akzeptanz von Depotpräparaten bei Patienten unter Depot 73% bei Patienten mit Depoterfahrung 45% bei depot-naiven Patienten 23% 30% lehnten Depot ab 51% der Patienten unter Depotgaben gaben dieser Verabreichungsform den Vorzug vor einer peroralen Medikation. H. Schanda Die Einstellung von Psychiatern zur Depot-Medikation 350 Deutsche Psychiater, befragt anlässlich des 8. Weltkongresses für Biologische Psychiatrie, Wien 2005 kein geeignetes Depotpräparat verfügbar (56,9% FGA -75,1% SGA) hohe Kosten von Depotpräparaten (17,8% FGA -71,3% SGA) kein Depot bei Erstmanifestationen (71,1% FGA -64,5% SGA) schlechtere Kontrolle des antipsychotischen Effekts unter Depot (69,7% FGA -58,3% SGA) Depot ist keine angemessene Behandlungsoption nach einem Rückfall (68,4% FGA, 67,5% SGA) hohes EPS-Risiko unter Depot (91,1% FGA -30,6% SGA) 11,1% Klinikvorstände, 19,6% Abteilungsleiter, 3,4% Oberärzte, 2,1% Assistenzärzte, 63,8% in freier Praxis H. Schanda das Ausmass der Noncompliance schizophrener Patienten und die durch Absetzen der Medikation bzw. zu kurze Behandlungsdauer entstehenden negativen Konsequenzen werden massiv unterschätzt die Compliance wird durch nebenwirkungsärmere, peroral verabreichte SGA nicht entscheidend verbessert Depotpräparate sind in der Mehrzahl der Fälle das Mittel der Wahl zur Langzeitbehandlung schizophrener Psychosen vor allem bei Risikopatienten sollte bereits bei einer Erstmanifestation der Einsatz von Depotpräraraten erfolgen Solange nicht für das gesamte therapeutische Spektrum (Wirkung, Dosierung) SGA in Depotform zu Verfügung stehen, sind zur Behandlung sämtlicher Patienten FGA-Depots unverzichtbar H. Schanda HCR-20 Dimension 1: Statische Variablen (History) H1: H2: H3: H4: H5: H6: H7: H8: H9: H10: frühere Gewaltanwendung geringes Alter bei 1. Gewalttat (<20, 20-39, 40 und älter) instabile Beziehungen Probleme im Arbeitsbereich Substanzmissbrauch (gravierende) seelische Störung Psychopathy (PCL-Score) frühe Fehlanpassung Persönlichkeitsstörung frühere Verstösse gegen Auflagen HCR-20 Dimension 2: Klinische Variablen (Gegenwart) C1: C2: C3: C4: C5: Mangel an Einsicht negative Einstellungen aktive Symptome Impulsivität fehlender Behandlungserfolg Dimension 3: Risikovariablen (Zukunft) R1: R2: R3: R4: R5: Fehlen realisierbarer Pläne destabilisierende Einflüsse Mangel an Unterstützung fehlende Compliance Stressoren Fazit im Vorfeld wiederholt aggressives Verhalten keine suffiziente Behandlung, keine kritische Distanz zum Wahn erheblicher Leidensdruck problematische Copingstrategien, insbesondere Alkohol Kriminalprognose ist bedenklich bisheriger Behandlungsverlauf ist durch fehlende Krankheitseinsicht, fehlende Compliance gekennzeichnet Persönlichkeitsveränderung mit mangelnder Kommunikationsfähigkeit ambulante Behandlung ist nicht erfolgversprechend stationäre Massnahme ist indiziert Danke für Ihre Aufmerksamkeit Wieviel % der Bevölkerung hat jemals (life time) eine oder mehrere psychische Störungen gehabt? Lebenszeit (lifetime) Prävalenz: 42,6% Frauen: 48,9% Männer: 36,8% Wittchen et al. 2003 12-MonatsPrävalenz: 31,1% 1-MonatsPrävalenz: 19,8% Frauen: 37,0% Männer: 25,3% Frauen: 23,9% Männer: 15,8%