Clusterkopfschmerz Klinik, Diagnosdk, Pathophysiologie und Therapie

Clusterkopfschmerz Klinik, Diagnos8k, Pathophysiologie und Therapie Dr. med. Lars Neeb Neurologische Klinik Charité Universitätsmedizin Berlin U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Clusterkopfschmerz: der häuﬁgste trigeminoautonome Kopfschmerz (TAC) Trigeminaler Schmerz ( meist V1) +
Autonome Aktivierung
3% ohne autonome Symptome
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Clusterkopfschmerz (ICHD-‐3 beta) A) Wenigstens 5 A:acken, welche die Kriterien B-‐D erfüllen B) Starke oder sehr starke einseiHg orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerza:acken, die unbehandelt 15 bis 180 Minuten anhalten. C) Eines oder beide der nachfolgenden Kriterien: I) Begleitend tri: wenigstens eines der nachfolgend angeführten CharakterisHka auf: •  ipsilaterale konjunkHvale InjekHon und/oder LakrimaHon •  ipsilaterale nasale KongesHon und/oder Rhinorrhoe •  ipsilaterales Lidödem •  ipsilaterales Schwitzen im Bereich der SHrn oder des Gesichtes •  ipsilaterale Miosis und/oder Ptosis •  ipsilaterales Völlegefühl im Ohr II) körperliche Unruhe oder AgiHertheit D) Die A:ackenfrequenz liegt zwischen 1 A:acke jeden 2. Tag bis 8 pro Tag E) Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N ICHD 3rd edi8on (beta version). Cephalalgia 2013 ;33:629–808. Demographie / Epidemiologie Cluster KS •  Lebenszeitprävalenz: ca. 0,15 – 0.3 % (ähnlich MulHple Sklerose!)
ca. 100 000 PaHenten in Deutschland •  Beginn:
ECH zwischen 20. und 30. Lebensjahr CCH um das 35. Lebensjahr •  Pos. Familienanamnese: 4 -‐ 18% •  Zwillinge
2/12 Konkordanz Cluster KS •  Risiko nahe Verwandte:
14-‐fach erhöht •  M:F raHo 4.6:1 – 7.2:1 •  Verlaufsform: 80% Episodisch, 20% Chronisch •  Starke BeeinträchHgung:
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 15%-‐22% haben suizidale IdeaHonen Rozen et al . Headache 2012; Donnet et al., JNNP 2007
Vorbehandlung / Diagnoseverzögerung Methode: USA: Onlinebefragung 1134 PaHenten (816 Männer, 318 Frauen Ergebnisse: §  Mi:lere Latenz bis zur Diagnose: 5 Jahre §  21% erhielten bei Erstovrstellung die korrekte Diagnose (21% Sinusits, 34% Migräne, 6% Allergie, 5% Zahnerkrankung) §  48% nicht in neurologischer Behandlung §  15% ZahnextrakHon; 7 % HNO OperaHonen Deutschland: Bei 95 von 398 PaHenten (23,9%) erfolgten vor Diagnose eine ZahnextrakHon U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Rozen et al. Headache, 2012; Fleßner, Evers 2010 Trigeminoautonome Kopfschmerzen (ICHD-‐3 beta) 3.1
Clusterkopfschmerz 3.1.1 episodischer Cluster Kopfschmerz 3.1.2 chronischer Clusterkopfschmerz 3.2. paroxysmale Hemikranie 3.2.1 episodische paroxysmale Hemikranie 3.2.2 chronisch paroxysmale Hemikranie 3.3 Short-‐lasHng unilateral neuralgiforme Headache a:acks with conjuncHval injecHon and tearing (SUNCT) 3.3.1.1 episodisches SUNCT Syndrom 3.3.1.2 chronisches SUNCT Syndrom 3.3.2 Short-‐lasHng unilateral neuralgiforme Headache with cranial autonomic symptoms (SUNA) 3.3.2.1 episodisches SUNA Syndrom 3.3.1.2 chronisches SUNA Syndrom 3.4 Hemicrania conHnua 3.5 Wahrscheinlicher trigeminoautonomer Kopfschmerz U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N The InternaHonal ClassiﬁcaHon of Headache Disorders, 3rd ediHon (beta version). Cephalalgia 2013 ;33:629–808. Verlaufsformen des Clusterkopfschmerzes Chronisch: •  A:acken > 1 Jahr ohne Remission •  Oder Remission < 1 Monat U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Zirkannuale und zirkadiane Rhythmik % of paHents (mulHple answers were possible) eCH = episodic cluster headache, cCH = chronic cluster headache Gaul C, Christmann N, Schröder D, Weber R, Shanib H, Diener HC, Holle D. et al. Differences in clinical characteristics and frequency of
accompanying migraine features in episodic and chronic cluster headache. Cephalalgia 2012;32:571-7.
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N DD Trigeminoautonome Kopfschmerzen Gemeinsamkeiten EinseiHge Kopfschmerzen EinseiHge trigeminoautonome Symptome Unterschiede HC
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Leone M1, Bussone G. Pathophysiology of trigeminal autonomic cephalalgias. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):755-‐64. Symptoma8scher Cluster-‐Kopfschmerz Hinweise auf symptoma8schen Cluster-‐KS: •  Atypische A:ackendauer •  Atypische A:ackenfrequenz •  Auﬀälligkeiten im Neurostatus •  Weniger als 5 typische A:acken •  Andauernder Kopfschmerz bzw. Hintergrundkopfschmerz Case Reports: Erkrankungen der Hypophysenregion •  Tumor •  Granulomatöse HypophysiHs •  Arachnoidalzyste •  Hypothalamische Sarkoidose •  Meningeom U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N PaHent 36 Jahre Pilates mit ReklinaHon des Kopfes Stechender KS links, Schwellung und Rötung des linken Auges Besserung nach Rückbildung des Hämatoms •  Arteriendissek8on -‐> A. caro8s interna •  PersisHerende Ptosis und Miosis zwischen den A:acken U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Pathophysiologie des Clusterkopfschmerzes U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N May A. Lancet 2005 Hypothalamus -‐ Der Generator? PET Aufnahmen während Nitrogylcerininduzierter Aiacken Experimental Pain Capsaicin Melatonin Kontrolle Cluster-‐KS PaHenten 4. Sinus cavernosus?
Go!
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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N May et al., Lancet 1998 Leone et al, Cephalalgia 1995 Pathophysiologie des Clusterkopfschmerzes U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N May A. Lancet 2005 Pathophysiologie des Clusterkopfschmerzes U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Jürgens & May, Curr Pain Headache Rep 2014 6-‐sulfatoxy-‐Melatonin interiktal *p < 0.05 vs. baseline # p < 0.05 vs. control •  Melatonin – Marker für die hypothalamische FunkHon •  Melatonin vor Therapie bei Cluster-‐KS niedriger als bei Kontrolle (MS) •  Signiﬁkanter AnsHeg der Melatonin SekreHon während und nach MPD i.v. Therapie •  Keine signiﬁkante Änderung in der Kontrollgruppe •  Hinweis auf hypothalamische DysfunkHon bei Cluster-‐KS PaHenten U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Neeb et al., Cephalalgia 2015 CGRP Plasma S
piegel i
nteriktal CGRP Plasmaspiegel interiktal *p < 0.05 vs. baseline # p < 0.05 vs. control •  Calcitonin gene related pepHde – Marker der trigeminalen AkHvierung •  Signiﬁkante RedukHon CGRP Plasma Spiegel während und nach MPD i.v. Therapie •  CGRP Plasma Spiegel in Remission niedriger als in der Episode •  Hinweis auf hyperakHves trigeminales System während der Episode U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Neeb et al., Cephalalgia 2015 Diagnos8k des Cluster-‐Kopfschmerzes •  Anamnese! •  Klinisch-‐neurologischer Befund •  MRT + MRA: Ausschluss Hypophysentumor, Aneurysma, AV-‐MalformaHon, DissekHon usw. •  Weitere DiagnosHk bei SpätmanifestaHon, untypischem Verlauf, vor invasiven Therapien •  Sta8onäre Aufnahme: bei DiagnosHk, Therapiversagen, ExazerbaHon U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Therapie Capsaicin Natriumoxybat Lamotrigin Tiefenhirns8mula8on Gapapen8n Occipitaliss8mula8on Valproat Sauerstoﬀ Pizo8fen BOL Melatonin Psilocybine Somatosta8n LSD Sumatriptan Kor8son S8mula8on SPG Verapamil.... ? U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Aktuelle Leitlinien DMKG und DGN, 2012 Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen http://www.dgn.org/leitlinien.html
EFNS, 2011 EFNS guideline on the treatment of cluster headache and other trigeminoautonomic cephalagias Akuiherapie
Sauerstoﬀ Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung • WichHg frühzei8ge Anwendung • Wirkung zu A:ackenbeginn am größten • Erfolg ca. 60%, abhängig vom Alter • Keine Kontraindka8onen • Mobile Geräte erhältlich • Nicht vorbeugend wirksam > 8l 100%igen O2 über 15-‐20 min über Gesichtsmaske, in sitzender PosiHon U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N May et al. Schmerz 2005 Akuiherapie Sauerstoﬀ (100%) Cohen et al, JAMA. 2009;302(22):2451-‐2457. Akuiherapie Sauerstoﬀ (100%) Akuiherapie Sauerstoﬀ (100%) über Gesichtsmaske (7-‐15l/min für 15-‐20 min) Maske + Reservoir -‐ 85 % FiO2 + Demand -‐ VenHl 95-‐100 % Akuiherapie
Sumatriptan Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung • Miiel der ersten Wahl > 75% in 5-‐20 Min. beschwerdefrei • Parenterale ApplikaHon • Keine nachlassende Wirkung bei häuﬁger Gabe • Kombinierbar mit anderen Medikamenten (Lithium, KorHkoide, Verapamil) • 6mg s.c. mit Autoinjektor bzw. FerHgspritze • 20mg Nasenspray U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N May et al. Schmerz 2005 Akuiherapie U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prophylaxe Ziele: •  Episodenverkürzung •  RedukHon der A:ackenfrequenz beim chronischen Cluster •  RedukHon der A:ackenhäuﬁgkeit •  RedukHon des Triptanverbrauchs •  Gute Verträglichkeit U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prophylaxe
Verapamil Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung • Miiel der ersten Wahl bei ECH und CCH • Wirkeintri: nach ca. 2 Wochen • Anfälle häuﬁg nicht komple: beseiHgt • Bis zum Wirkeintri: Gabe von KorHkoide (Prednisolon) • 3x80mg tgl. • Zieldosis bis 360mg, ggf bis 720mg und höher • regelmäßige EKG-‐Kontrollen nöHg • Absetzen oder reduzieren 6 Wochen nach der letzten A:acke • bei hohen Dosierungen ObsHpaHon, Ödeme, sehr selten GingiviHs U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Kardiale Sicherheit bei Hochdosis-‐ Verapamil •  EKG-‐ Monitoring Cluster-‐KS PaHenten mit ≥ 720 mg/d •  36% EKG-‐ Auﬀälligkeiten – dosisabhängig •  Art der EKG Veränderung ist nicht dosisabhängig •  24% Bradykardie (nicht klinisch signiﬁkant) •  14% Herzrhythmusstörungen (AV-‐Block) •  75% Latenz über 2 Jahre bis zum Auzreten EKG-‐Veränderungen Systemisches EKG-‐Monitoring unter Hochdosis-‐Verapamil Lanteri-‐Minet et al J Headache Pain 2011; 12: 173-‐6 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prophylaxe
Kor8kosteroide Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung • Addi8v bis zur Wirkung von Verapamil • Erfolg bei ca. 70-‐80% • Bei chronischem Cluster nur 40% • Magenschutz • IniHal 250mg oder 500mg i.v. oder 1mg/
kgKG p.o. über 5 Tage, dann langsame DosisredukHon (10mg alle 4 Tage) • ungeeignet zur Dauertherapie • Nebenwirkung auf: Blutdruck, Blutzucker und Knochenstoﬀwechsel • Schwellendosis ~ 40mg • morgendliche Einnahme • Schlafstörung U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prophylaxe
Lithiumkarbonat Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung • Ähnliche Wirksamkeit wie Verapamil 70%? • Häuﬁger Nebenwirkungen • Wirkungseintri: innerhalb einer Woche • Nicht 1.Wahl • 600-‐1500mg retard oral entsprechend Serumspiegel opHmal: 0.6-‐0.8 mmol/l nicht > 1,2 mmol/l CAVE: Talspiegel 12h Karenz • Kontrolle der Schilddrüsenwerte regelmäßig nöHg • gleichmäßigen Flüssigkeitshaushalt anstreben • Nebenwirkungen: Tremor, Schwindel • besser wirksam bei chronischem als beim episodischen Clusterkopfschmerz U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Blockade des N.occipitalis major 3malige InjekHon unilateral 3.75mg CorHvazol (=187.5 mg Prednisolon) vs Placebo 43 PaHenten ( 28 ECH + 15 CCH) •  Signiﬁkante RedukHon der A:acken pro Tag an Tag 1-‐15 •  Remission 7 Tage zeiHger unter Verum •  Remissionsraten am Tag 30 ohne signiﬁkanten Unterschied U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Leroux et al., Lancet 2011 Prophylaxe U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prophylaxe -‐ Prinzipien •  Bei sehr kurzen Episoden (<4 Wochen): Kor8koide •  länger Episoden Primär: Verapamil •  Zur Überbrückung bis Wirkeintri: Prednisolon •  Bei Versagen eines Medikaments Kombina8onstherapie •  AlternaHven: Lithium, Topiramat, Valproinsäure •  Nach 1 Monat Schmerzfreiheit Auslassversuch •  Exazerba8on: N. occipitalis-‐Blockade •  Notallmaßnahme: KorHsonstosstherapie (3 Tage 500-‐1000 mg i.v) U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Deﬁni8on: therapierefraktärer chronischer Clusterkopfschmerz mind. Präparate 1 bis 4 wurden erfolglos versucht: 1.  Verapamil ≥ 400 mg 2.  Lithiumcarbonat ≥ 800 mg (nach Serumspiegel) 3.  Topiramat ≥ 100 mg 4.  Indomethacin ≥ 150 mg (zum Ausschluss einer paroxysmalen Hemikranie oder einer Hemicrania conHnua) 5.  Methysergid ≥ 8 mg 6.  KorHkosteroide (z. B. Prednisolon) ≥ 100 mg -‐> Neuros8mula8on Jürgens T, Paulus W, Tronnier V, Gaul C, Lampl C, Gantenbein A, May A, Diener HC. Neuromodulierende Verfahren bei primären Kopfschmerzen. Nervenheilkunde 2011;30:47-‐58. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N THS posteriorer Hypothalamus •  RedukHon >50% = 64% •  Wirkungseintri:: 42T. Latenz •  Ø geeignet zur Aku:herapie •  SchmerzredukHon bei 23% CH Nebenwirkungen: •  Blutungsrisiko 3% •  InfekHonen •  autonome Störungen/Schwindel •  Okulomotorikstörungen •  TIA; Kopfschmerz, Tremor •  ErekHonsstörungen •  Gewichtsverlust U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Schoenen: Lancet Neurol 2012 ONS – S8mula8on des N.occipitalis 20-‐90% Besserung, bis zu 60% a:ackenfrei in oﬀenen Studien Nebenwirkungen: •  Ba:eriewechsel 64% •  InfekHon 20% •  Side shiz 36% •  Isolierte autonome A:acken 36% The ICON Study Magis D. et al, Lancet Neurol 2012 11:708-‐719 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Burns et al, Neurology. 2009 Jan 27;72(4):341-‐5 Wilbrink et al Cephalalgia 2013 •  Randomisierte, kontrollierte, verblindete, prospekHve mulH-‐
center Studie •  Einschlusskriterien (u.a.): Mindestens 4 A:acken/Woche, therapierefraktärer CCH •  Randomisierte PlazebosHmulaHon U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Schoenen et al., Cephalalgia 2013 Schmerzreduk8on beim akuten Clusterkopfschmerz Signiﬁkante Schmerzbesserung innerhalb von 15 Minuten bei 67% der durch S8mula8on behandelten Aiacken U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Schoenen et al., Cephalalgia 2013 Abnahme der Aiackenfrequenz RedukHon der KS A:ackenfrequenz in einer Subgruppe v. PaHenten Subgruppenanalye: Reduk8on der Aiackenfrequenz (43% à >50% RedukHon der A:ackenfrequenz) U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Schoenen et al., Cephalalgia 2013 S8mula8on Nervus vagus U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Gaul et al. Cephalalgia 2015Non-‐invasive vagus nerve sHmulaHon for PREVenHon and Acute treatment of chronic cluster headache (PREVA): A randomised controlled study Vielen Dank! Adresse: Kopfschmerzzentrum Charite Klinik für Neurologie Campus Charité Mi:e Charité Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz 1 10117 Berlin Telefon: 030 – 450 660168 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Email: [email protected] [email protected] h:p://www.charite.de/kopfschmerz