CAS-‐Studiengang Rate an Erkrankten

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CAS-­‐Studiengang Forensisch psychiatrische Pflege und Betreuung Psychopathologie: Krankheitsbild Schizophrenie Mik$woch, 02. November 2011 Heinz Marty Fachpsychologe SBAP in Klinischer Psychologie und Psychotherapie Rate an Erkrankten Häfner (2000, N 248) 1
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Demenzia praecox Kraepelin (1904) Formen der Schizophrenie KapGammer H-­‐P. (2009) 2
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Symptome 1. und 2. Ranges K. Schneider (1924) Typen der Schizophrenie §  Desorganisierte Schizophrenie § 
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Hebephrener Typus Diffuse SymptomaOk Diffuse HalluzinaOonen und/oder Wahnideen Inadäquater Affekt §  Katatone Schizophrenie §  Motorische Störungen §  Übererregung bis katatoner Stupor §  Haltungsstereotypien und NegaOvismus §  Paranoide Schizophrenie §  Wahnvorstellungen (Grössenwahn, Verfolgungswahn) §  Grosser Selbstbezug (wichOge Persönlichkeit...) §  HalluzinaOonen hängen mit den Wahnvorstellungen zusammen 3
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Basissymptome/Residualsymptome G.Huber (1979, N 502) § 
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KonzentraOons-­‐, Denk-­‐ und Gedächtnisstörungen Körperliche oder geisOg-­‐seelische Erschöp[arkeit, Leistungsinsuffizenz Antriebsmangel, Passivität, IniOtaOvemangel Erhöhte Erregbarkeit/Beeindruckbarkeit und Belastungsunfähigkeit Intoleranz gegenüber Stress Geräusch und We$erempfindlichkeit Schlafstörungen VegetaOve Störungen Neigung zu depressiven VersOmmungen Erlebte Impulsarmut Denkverarmung, Einbusse an Naivität und Unbefangenheit Zwang zur Reflexion Kernsyndrom der Schizophrenie Häfner, 2010 Wahn Sinnestäuschungen Denkstörungen 4
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Weitere psychoXsche Störungen §  Schizophreniforme Störung §  KernsymptomaOk der Schizophrenie §  Dauer ein bis sechs Monate §  SchizoaffekOve Störung §  KernsymptomaOk der Schizophrenie §  Depression oder Manie §  SymptomaOk tri$ für mindestens zwei Wochen auf §  Persönlichkeitsstörungen (mit Schizophrenie zusammenhängend) §  Paranoide Persönlichkeitsstörung (Misstrauen, Argwohn) §  Schizoide Persönlichkeitsstörung (Oefgreifende Distanziertheit, eingeschränkter Gefühlsausdruck) §  Schizotypische Persönlichkeitsstörung (Verzerrung der Wahrnehmung und des Denkens, Beziehungsideen, magische Denkinhalte, Ängste u.a.) Prämorbide Vulnerabilität KapGammer H-­‐P. (2009) 5
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Vulnerabilität-­‐Stress-­‐Modell Vulnerabilität-­‐Stress-­‐Modell Nüchtenlein et al. (1994) 6
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Psychosoziale Entwicklung 18. bis 25. Lebensjahr §  Entwicklungsaufgaben: § 
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IndividuaOon gegenüber der Ursprungsfamilie IntegraOon in neue soziale Gruppen Sexuelle IdenOtät / inOme Beziehungen Individuelle Lebensstruktur SubjekOve Werthierarchie §  Soziale Ziele: §  Übernahme von sozialen Rollen §  Persönlich verbindliche (langfrisOge) Programme: §  Berufswahl §  Partnerschah/Familienplanung Psychosoziale Lösungsmuster von psychoXsch erkrankten jungen Erwachsenen (Kapaammer, 1995) §  Selbstkonzept/Selbstverständnis: §  Defizite in der erlebten Persönlichkeitsentwicklung §  Defizite in der familiären Beziehung §  Unreife Struktur in Selbstverständnis, Selbstwert, SelbstkonOnuität §  Familiäre Beziehungsstruktur: §  Stark arreOerter Ablösungsprozess mit schwerwiegenden Konflikten §  InOmitätsstatus: §  Stark reduzierte emoOonale Beziehungen §  Hoher Grad an persönlicher Isoliertheit §  IndenOtätsstatus: §  Unverbindliche Rollenexperimente oder IdenOätsdiffusion §  Unverständnis der zugrunde liegenden Logik für IdenOtätsbildung 7
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Dimensionen psychosozialer Behinderung (WHO) KapGammer H-­‐P. (2009) Entstehungsmodelle double bind
Vulnerabilität
genetische Faktoren
Botenstoffe
frühkindliche Entwicklung
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Verlaufsstadien Verlaufstypen Shepherd et al. (1989) 13% 30% 10% 47% 9
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Rezidiv-­‐Prophylaxe Compliance §  Durch die nicht eingehaltene Therapietreue wird dem Rezidiv Vorschub geleistet (Kissling). §  Vor Einführung der NeurolepOka lag die Ein-­‐Jahres-­‐Rezidivrate bei 70 %. §  Sie wurde durch die NeurolepOka auf 45 % gesenkt §  Die Rezidivrate liesse sich durch eine opOmale Compliance sogar auf 15 % reduzieren. §  In einer Studie von John P. Docherty et al. (White Plains/USA) zeigte sich ein signifikanter Einfluss der Compliance auf den Therapieerfolg. Rezidiv-­‐Prophylaxe Compliance §  Hängt vom Alter und Geschlecht ab §  Die jeweilige SymptomaOk spielt eine Rolle §  Verfolgungs-­‐ und Vergihungswahn, NegaOvsymptomaOk §  Finanzielle oder prakOsche Gründe können die Compliance behindern. §  Einstellung des Umfeldes gegenüber Medikamenten §  Einstellung des Teams gegenüber Medikamenten §  Vorurteile erfragen (Medien, Vereine u.a.) §  PosiOve Erfahrungen verstärken. Compliance muss nicht ewig halten. 10
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Rezidiv-­‐Prophylaxe Compliance §  Interesse an der Person des PaOenten bekunden. Gespürtes Interesse ist ein fördernder Faktor von Compliance. §  Den PaOenten akOv in die Therapieplanung einbeziehen. §  Wirkung und Nebenwirkungen von NeurolepOka verdeutlichen. §  Offizielle Behandlungsrichtlinien beachten, um Missverständnisse zu verhindern. Fleischhacker (2003) Rezidiv-­‐Prophylaxe Rezidivprophylaxe Compliance MitbesOmmung PsychoedukaOon Akzeptanz Lebensführung 11
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PsychedukaXon § 
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Wissen über Schizophrenie Wissen über NeurolepOka Frühwarnsymptome KrisenbewälOgung Problemlösungskompetenz Familiäre Unterstützung Behandler – Familie – PaOent NeurolepOkadosis Nebenwirkungen U.a. §  20% zusätzlicher Benefit gegenüber NeurolepOka RedukXon von FunkXonsstörungen §  MedikaOon §  ApplikaOonsform §  Compliance §  Minimierung der Nebenwirkungen §  Rezidivprophylaxe §  PsychoedukaOon §  Psychotherapie §  Milieutherapie §  KogniOve RehabilitaOon §  Training kogniOver Fähigkeiten §  ReintegraOon ins Berufsleben 12
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KogniXve Einbussen Müller et al. (2004) § 
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KonzentraOon SelekOve Aufmerksamkeit Verbales Gedächtnis BeeinträchOgung des episodisch-­‐deklaraOven Gedächtnisses (Hecker et al., 1998) §  Mangelnde AkOvierung des Hippocampus §  Störung der sozialen KogniOon §  Wahrnehmung, InterpretaOon, Verarbeitung §  Wahrnehmung der Zustände und Absichten anderer (Empathie) §  Unangebrachte ReakOonen in sozialen InterakOonen §  KogniOve Fähigkeiten als Schutzfaktor (Resilienz) §  Erkrankungsrisiko steigt mit abnehmender Intelligenz Förderung der AkXvitäten §  FerOgkeitstraining § 
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Substanzmissbrauchsmanagement KommunikaOonstraining Interpersonale Problemlösung InterakOonsverhalten Freizeitgestaltung Berufliche Wiedereingliederung Soziale Wiedereingliederung §  FamilienintervenOonen §  Umgang mit der Familie und Freunden §  Therapie §  Verschiedene Formen (Bewegungstherapie, Kuns$herapie u.a.) 13
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Förderung von sozialer Teilnahme § 
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Berufsbildung Berufsförderung Begleitende Hilfe Wohnen: Betreuung vs. Autonomie Freundeskreis Soziale AkOvitäten Bindungsstörung §  In klinischen Studien fanden sich Zusammenhänge mit unsicheren BindungsrepräsentaOonen unter anderem bei PaOenten mit folgenden Symptomen oder Störungsbildern: Borderline-­‐
Persönlichkeitsstörung, Agoraphobie, nach sexuellem Missbrauchstrauma in der Kindheit, bei Adoleszenten mit suizidalem Agieren, Depression, Vulnerabilität für psychiatrische Erkrankungen, bei schizophrenen sowie forensischen PaOenten, PaOenten mit TorOcollis spasOcus (Brisch, 1999). 14
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Ich-­‐FunkXonen Ch.Scharfeder (1999) Ich-Vitalität
Ich-Identität
Ich-Aktivität
Ich-Demarkation
IchKonsistenz
Ich-­‐FunkXonen Ch.Scharfeder (1999) §  Ich-­‐Vitalität: Gewissheit der eigenen Lebendigkeit §  Ich AkXvität: Gewissheit der EigenbesOmmung des Erlebens, Denkens, Handelns §  Ich-­‐Konsistenz: Gewissheit eines kohärenten Lebensverbandes §  Ich-­‐DemarkaXon: Abgrenzung des Eigenbereichs §  Ich-­‐IdenXtät: Gewissheit der eigenen personellen, physiognomischen, sexuellen und biografischen IdenOtät 15
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Gewalt und Schizophrenie §  Die Literatur aus dem staOonären psychiatrischen Bereich zeigt eine überdurchschni$liche Repräsentanz von Schizophrenen unter den gewal$äOgen PaOenten. §  Die deutsche epidemiologische Studie von Böker (1973) zeigte ein im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich erhöhtes Risiko für Schizophrene, schwere Gewal$aten zu begehen. §  Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass es in der Literatur durchaus auch Studien wie die von King Kho (1998) und Mc Niel (1988) gibt, die einen Zusammenhang zwischen Schizophrenie und Gewalt nicht nachweisen können. Grafe (2006) FrustraXon-­‐Aggressions-­‐Modell Grafe (2006) 16
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Ursachen schizophrener Gewalt §  Gewalt ist unmi$elbare Folge neuropsychologischer Störungen Süsswod (1995). §  Gewalt ist unmi$elbare Folge der schizophrenen Psychopathologie Addad (1981). §  Gewalt ist eine Folge der Lebensumstände, Gewalt erklärt sich aus der Fortsetzung prämorbid erworbener VerhaltenssOle. §  Gewalt ist eine als berechOgt empfundene ReakOon auf eine ungeeignete und oh selbst gewal$äOge Behandlung durch Psychiatrie und Gesellschah. Grafe (2006) Prognose §  Krankheitsdefinierte Variablen wie Art und Dauer der Erkrankung, Häufigkeit und Dauer staOonärer Behandlungen sind insgesamt besser zur Vorhersage geeignet als demographische Faktoren. Miller (1993) §  Klinische Variablen wie Diagnose, frühere staOonäre Aufnahmen, ihre Dauer und der Unterbringungsmodus sind bessere Prädiktoren für Gewalt als demographische Variablen wie Alter, Ausbildung, materieller Status und BerufstäOgkeit. Rossi (1986) §  Aggression und Gewalt sind das Resultat aus der InterakOon zwischen verschiedenen Variablen und nicht allein der Ausdruck der individuellen Psychopathologie. Davis (1991) Grafe (2006) 17
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Prädiktoren §  Aggressive Gewalt: Männliches Geschlecht überwiegt im Verhältnis 4:1 (gleiche Resultate in der Norm) §  Aggressives Verhalten: Datenlage inkonsistent §  Allgemeine Straffälligkeit nimmt mit zunehmendem Alter ab. §  Ein grösserer Zusammenhang zwischen paranoide Schizophrenie und Gewalt konnte im Vergleich mit nichtparanoiden Unterformen nicht nachgewiesen werden. §  Vor klinischer Behandlung konnte ein solcher Nachweis jedoch erbracht werden. §  Bezüglich der Diagnosen sind schizophren Erkrankte mit einer bekannten Suchterkrankungen mehr als zweimal aggressiver als Schizophrene ohne Begleiterkrankung. Prädiktor Komorbidität mit Persönlichkeitsstörung §  Gegenüber der Normalbevölkerung deutlich erhöhte Komorbidität mit dissozialer Persönlichkeitsstörung. Robins (1984) §  Durch diese prämorbide Persönlichkeitsstruktur besteht nach seiner Untersuchung krankheitsunabhängig eine erhöhte Bereitschah zur Gewal$äOgkeit. §  Stärkster Prädiktor für kriminelles Verhaltens bei Schizophrenen ist eine bereits prämorbid vorhandene Kriminalität. Wessely (1994) §  Bei ca. einem Dri$el der PaOenten besteht prämorbid eine dissoziale Persönlichkeitsstörung. Steinert (1996), Kelk (1987) §  Es stellt sich die Frage, ob prämorbid bestehende dissoziale Verhaltensauffälligkeiten als eigenständige Persönlichkeitsstörung zu sehen oder aber als unabhängige Prädiktorvariable aufzufassen sind. §  Der formale Zusammenhang zwischen Schizophrenie und dissozialer Persönlichkeitsstörung ist beschrieben, der kausale Zusammenhang ist bisher nicht geklärt. 18
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Prädiktor Behandlung und Therapie §  Die meisten der straffällig gewordenen schizophrenen PaOenten ha$en zum Tatzeitpunkt ihre neurolepOsche MedikaOon nicht eingenommen. Haller (2001) §  Mehr als die Hälhe der gewal$äOgen PaOenten li$en zum Zeitpunkt der Aggression unter Wahnvorstellungen und HalluzinaOonen. Barlow (2000), Dura (1997). §  Wahnvorstellungen und HalluzinaOonen werden als kausaler Faktor für die Aggression gewertet. §  Es besteht ein Zusammenhang zwischen Substanzmissbrauch, Noncompliance und Gewalt. Bartels (1991) §  Das Risiko, ein Tötungsdelikt zu verüben, ist im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich erhöht, und zwar um den Faktor 38,0. §  Insgesamt gilt eine deutlich erhöhte DisposiOon Schizophrener zu schweren forensisch relevanten Gewal$aten als gut gesichert. §  Man geht von einem 3-­‐5fach erhöhten Risiko für Gewaltdelikte gegenüber der Allgemeinbevölkerung aus. PaXentenmerkmale für aggressives Verhalten §  Gewal$äOges Verhalten in der Vergangenheit §  Männliches Geschlecht §  Jüngeres Alter §  Medikamentöse Noncompliance §  Äussern von Drohungen und offene Feindseligkeit §  Akute floride Schizophrenie. Rice (1989) 19
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Aktuelle Studienlage Grafe (2006) Drogenkonsum Arseneault et al. (2002) §  Cannabiskonsum mit 15. Lebensjahr erhöht das Risiko einer schizophreniformen Psychose im 26. Lebensjahr um das 4-­‐fache. §  Konsum von Amphetaminen erhöht das Psychoserisiko. 20
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Substanzbezogene Störungen §  57% erhöhter Alkoholkonsum (Jablensky et al., 1992) §  60% schwerer Cannabiskonsum knapp vor Ausbruch der Erkrankung (Allebeck et al., 1993) §  Tabakkonsum (Jablensky, 2003): §  73,2% der männlichen PaOenten (Durchschni$ Bevölkerung = 27,3%) §  56,3% der weiblichen PaOenten (Durchschni$ Bevölkerung = 20,3%) §  Hypothese: §  Tabakkonsum, um der dämpfenden Wirkung der NeurolepOka entgegenzuwirken. §  Alkohol zur vermeintlichen Entspannung Symptomvergleich Schizophrenie vs. DissoziaXve IdenXtätsstörung IdenXtätsunsicherheit/IdenXtätsänderung Schizophrenie DIS Fehlen eines Bewusstseins für Wechsel zwischen die eigene IdenOtät und die Rolle dominierenden Persönlichkeits-­‐ in der Gesellschah. anteilen. Oh verbunden mit einem starken subjekOven Gefühl der Verunsicherung im Hinblick auf die eigene IdenOtät. 21
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Symptomvergleich Schizophrenie vs. DissoziaXve IdenXtätsstörung DissoziaXve Symptome Schizophrenie DIS Normalerweise isolierte dissoziaOve Symptome. Komplexe Muster dissoziaOver Symptome. Schweregrad eher leicht. Schweregrad mässig bis schwer. Symptome treten im Zusammen-­‐ Wiederkehrende oder hang mit psychoOschen anhaltende dissoziaOve Symptomen auf. Symptome. Chronische dissoziaOve Symptome sind selten. Zumeist langandauernder Verlauf. Symptomvergleich Schizophrenie vs. DissoziaXve IdenXtätsstörung Schneidersche Symptome und Wahnvorstellungen Schizophrenie DIS Bizarre Wahnvorstellungen Paranoide Verkennungen Paranoide Wahnvorstellungen Formale Denkstörungen -­‐  Gelockerte AssoziaOon -­‐  Zerfahrenheit Einzige Verkennung ist die Vorstellung, es gäbe verschiedene Persönlichkeiten. FragmenOerte Flashbacks können bizarr und paranoid anmuten, solange der Gesamt-­‐ zusammenhang nicht nach-­‐ vollziehbar ist. Störungen der AffekOvität 22
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Symptomvergleich Schizophrenie vs. DissoziaXve IdenXtätsstörung AkusXsche HalluzinaXonen, innere Dialoge Schizophrenie DIS Hören von SOmmen, die nicht SOmmen anderer Persönlich-­‐ keitsanteilen entsprechen. Innere SOmmen, die Dialogen zwischen einzelnen Persön-­‐ lickeitsanteilen entsprechen. Vorwiegend als ausserhalb des Vorwiegend als innerhalb des Kopfes kommend erlebt. Kopfes erlebt (wie Gedanken). Auf aktute Episode begrenzt. Chronische SOmmen/Dialoge. Zumeist durch NeurolepOka gut Keine oder nur leichte Verän-­‐ beeinflussbar. derung durch NeurolepOka. Symptomvergleich Schizophrenie vs. DissoziaXve IdenXtätsstörung Realitätsprüfung Schizophrenie DIS Durchgehende Störung der Realitätsprüfung. Intakte Realitätsprüfung. DissoziaOve Symptome werden beschrieben. Kann parOell als realitätsfern anmuten. 23
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Symptomvergleich Schizophrenie vs. DissoziaXve IdenXtätsstörung Komorbidität Schizophrenie DIS Es können komorbide affekOve und/oder Angststörungen auhreten. Diese Störungen sind jedoch zeitlich begrenzt. In den meisten Fällen breites Spektrum an komorbiden Symptomen und Störungen in voller Ausprägung: -­‐ Depression -­‐ Angststörungen -­‐ Pos$raumaOsche Belastung -­‐ Somatoforme Störungen -­‐ Essstörungen Literatur §  Brisch, K. H. (1999). Bindungsstörungen. Von der Bindungstheorie zur Therapie. Stu$gart: Kle$-­‐Co$a §  Häfner H. (2010). Schizophrenie – Erkennen, Verstehen, Behandeln. Müchen: Beck §  Grafe J. (2006). Eine retrospek<ve Studie medizinisch-­‐psychiatrischer Gutachten (Disserta<on). Bochum: Ruhr-­‐Universität §  KapGammer H-­‐P. (2009). Vorlesungsunterlagen – klinische Psychologie. Graz: Universität §  Satory G. (2007). Schizophrenie – Empirische Befunde und Behandlungsansätze. München: Elsevier 24