Depression - RWI Essen

Depression
Wie die Krankheit
unsere Seele belastet
Editorial
Editorial
Im Jahr 2030 wird die Depression laut einer Prognose der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in den Industrienationen die am häufigsten vorkommende verbreitete Krankheit sein. Bereits heute leiden an ihr weltweit rund 120
Millionen Menschen. In Deutschland sind rund vier Millionen Menschen daran
erkrankt. Dennoch verschließt die Öffentlichkeit nur allzu oft die Augen vor der
Depression. Um zu begreifen, wie sehr uns diese Krankheit heute schon betrifft,
mittelbar oder unmittelbar, braucht es oftmals ein dramatisches Ereignis wie
etwa den Suizid des Fußball-Nationaltorwarts Robert Enke.
Der mediale Aufruhr um den Tod als Folge einer Depression zeigte uns, wie sehr dieses Thema
alle beschäftigt, allerdings auch, wie schnell es wieder in Vergessenheit geraten kann. Mit diesem Report möchte die Allianz deshalb auch dafür sorgen, sich der schleichenden Gefahr, die
die Krankheit mit sich bringt, bewusst zu bleiben.
Das persönliche Leid, das die Betroffenen, ihre Familien und Freunde durchmachen, lässt
sich nicht in Zahlen ausdrücken, die Schäden, die die Depression verursacht, sind niemals zu
beziffern. Berechnen lässt sich allerdings, dass diese Krankheit die deutsche Volkswirtschaft
jährlich zwischen 15,5 und 21,9 Milliarden Euro kostet − immerhin 0,88 Prozent der nationalen
Wirtschaftsleistung.
Die Allianz hat in diesem Report die wichtigsten Fakten zum Thema Depression zusammengetragen und allgemein verständlich aufbereitet. Unser besonderer Dank gebührt dabei den
renommierten Wissenschaftlern, die unseren Autoren Einblick in den Stand ihrer aktuellen
Forschung gewährt haben. So erklärt Prof. Mathias Berger, Ärztlicher Direktor der Abteilung für
Psychiatrie und Psychotherapie des Uniklinikums Freiburg, warum die zweigleisige Behandlung mit Antidepressiva und Psychotherapie die erfolgversprechendste Therapie gegen eine
Depression ist. Priv.-Doz. Dr. Dr. Albert Zacher, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie in
Regensburg, spricht über die Rolle der Sozialpsychiatrie bei der Behandlung von Depressiven
und beklagt dabei den dramatischen Mangel an Psychiatern vor allem im ländlichen Raum.
Prof. Gerhard Gründer, stellvertretender Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Universitätsklinikums Aachen, beschreibt, wie schwer es für die bildgebende Diagnostik
ist, Depressionen im menschlichen Gehirn so sichtbar zu machen, dass man sie wirksam
behandeln kann. Prof. Thomas Pollmächer, Direktor des Zentrums für psychische Gesundheit
am Klinikum Ingolstadt, skizziert die Methoden des Schlafentzugs und Prof. Christoph Hock,
Chefarzt für Alterspsychiatrie an der Universität Zürich, erklärt, wie häufig Depressionen auch
im Alter sind und welche Folgen das haben kann.
Mit Prof. Florian Holsboer, Direktor des Münchner Max-Planck-Instituts für Psychiatrie, haben
wir einen der weltweit angesehensten Depressionsforscher als Autor für diese Publikation gewinnen können. Prof. Holsboer entwirft seine Vision der personalisierten Medizin. Seine These:
Jede Depression ist eine eigene Krankheit. Und jede Krankheit verdient eine eigene Therapie.
Gerade im psychiatrischen Bereich ist Patientenautonomie wichtig, und das geht nur auf Basis
umfassender Information, Transparenz und Aufklärung.
4
Editorial
Mit diesem Report setzt die Allianz die Publikationsreihe fort, die wir mit einer Veröffentlichung zum Thema Pandemie im Jahr 2006, auf dem Höhepunkt der Hysterie um die Vogelgrippe, begonnen haben. Wir möchten damit einen Beitrag zur umfassenden Aufklärung und
Information über gesellschaftlich relevante Themen leisten.
Christian Molt
Mitglied des Vorstands der
Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG
5
6
Vorwort
Vorwort
Die Depression ist wohl diejenige Krankheit, die den Menschen am tiefsten in
seinem Inneren trifft. Sie macht ihn hilflos und beraubt ihn seiner Fähigkeit, mit
klaren Gedanken Künftiges zu planen und die Tragweite gefällter Entscheidungen abzuschätzen. Aus dieser Hilflosigkeit heraus entwickeln sich Verzweiflung
und der Wunsch, nicht mehr leben zu wollen. Täglich sterben in Deutschland
30 bis 40 Menschen durch Suizid und erinnern uns somit eindrucksvoll daran,
dass die Depression auch eine potenziell tödliche Krankheit ist. Die Depression
kann jeden treffen, egal, in welchem Land und in welcher Kultur er lebt, welcher
Religion er angehört, welche Hautfarbe er hat, ob er Mann oder Frau ist, arm oder reich, alt oder
jung. Die Depression ist wohl die „menschlichste“ aller Krankheiten. Ob Tiere eine Depression
haben können, ist unbekannt. Willentlich, also durch Suizid, scheiden Tiere nicht aus dem
Leben.
Die Depression ist auch eine rätselhafte Erkrankung. Trotz aller Fortschritte kann die Forschung die Depressionsentstehung noch nicht exakt erklären. Aber auch für die Öffentlichkeit
ist die Depression ein Mysterium: Sie ist eine Bühne für geistvolle, aber unproduktive Leib-Seele-Diskussionen. Oft mag man sie gar nicht als Krankheit akzeptieren, ja nicht einmal eingestehen, dass man depressiv erkrankt ist. Es werden verschleiernde Diagnosen geschaffen, wie das
„Burn-out“-Syndrom, um das Stigma einer Depression zu vermeiden. Die Depression ist eine
heimliche, aber vor allem eine unheimliche Krankheit.
Die pharmazeutische Industrie, von der man eigentlich große Innovationen bei Vorbeugung
und Therapie der Depression erwarten könnte, hat enttäuscht: Große Konzerne haben die
Erforschung neuer, antidepressiv wirkender Medikamente eingestellt und warten auf Forschungserfolge akademischer Einrichtungen und Biotechnologie-Firmen. Aber vor allem
warten die Bürger, die durch Steuergelder und andere Abgaben die Forschung finanzieren, auf
Ergebnisse, die helfen, ihre Gesundheit zu erhalten oder ihnen im Krankheitsfall wirksame
Behandlungen zugänglich zu machen.
Der Allianz Privaten Krankenversicherung ist für diesen Report zu danken. Sie dokumentiert
dadurch, wie ernst auch von Seiten der Kostenträger die Krankheit Depression genommen
wird. Insbesondere danke ich Dr. Nilufar Heydari für ihre Unterstützung. Die Veröffentlichung
wird dazu beitragen, die Depression in der Öffentlichkeit als das wahrzunehmen, was sie ist:
eine äußerst komplexe Krankheit, die ihren Ursprung in Veränderungen von Stoffwechselvorgängen im Gehirn hat. Somit trägt dieser Report auch dazu bei, die Depression als eine „normale“ Krankheit anzusehen. Dies wird den Betroffenen helfen, ohne Sorge vor Stigmatisierung
mit ihrer Depression offen umzugehen.
Florian Holsboer
Direktor des Max-Planck-Instituts für Psychatrie
7
Inhalt
Inhalt
Editorial
4
VORWORT
7
Executive Summary
10
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Volkskrankheit Depression
Diagnose Depression
Die Gefahren der Depression
Exkurs − Wenn Depressionen zum Suizid führen
Warum der Wunsch zu leben an Kraft verliert
Depression ist nicht gleich Depression
13
15
17
17
18
20
2
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
2.4
2.4.1
2.4.2
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
24
Direkte Kosten
24
Indirekte Kosten
25
Durch Mortalität verursachte Kosten
26
Durch Erwerbsunfähigkeit verursachte Kosten
27
Durch Arbeitsunfähigkeit verursachte Kosten
28
Durch verminderte Arbeitsfähigkeit am Arbeitsplatz
verursachte Kosten
28
Gesamtkosten
29
Exkurs − Depression in Unternehmen
30
Präventionsstrategien
30
Betriebliche Prävention wird immer wichtiger
Interview mit Gesundheitsberater Sebastian Krolop, ­
geschäftsführender Gesellschafter der ADMED GmbH
32
3Therapie
3.1 Pharmakotherapie
3.1.1 Antidepressiva
3.1.2Neuroleptika, Lithium und Mood Stabilizer
3.2 Psychotherapie
3.2.1 Verhaltenstherapie
3.2.2 Psychoanalytisch begründete Verfahren
3.2.3 Weitere Maßnahmen zur seelischen Balance, zum Wohlbefinden
und für das Gleichgewicht
3.3 Die optimale Therapie
Interview mit Prof. Dr. Mathias Berger, Ärztlicher Direktor der
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Uniklinikums
Freiburg
3.4 Einblick ins Gehirn
3.5 Fahndung nach Biomarkern
8
34
34
34
36
36
36
37
37
38
41
43
Inhalt
3.6
3.7
3.8
3.9
4
Das soziale Umfeld
Interview mit Priv.-Doz. Dr. Dr. Albert Zacher, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie in Regensburg
46
Weniger Schlaf ist oft mehr
48
Depression im Alter
50
Über die Rolle der Privaten Krankenversicherungen
Interview mit Dr. Olaf Karitzki,
Allianz Private Krankenversicherungs-AG
51
Für eine bessere Depressionstherapie
Eine Vision von Prof. Florian Holsboer
54
5
Ratgeber für Betroffene
60
9
Executive Summary
Executive Summary
Wussten Sie, dass sich in Deutschland jedes
Jahr fast doppelt so viele Menschen das Leben
nehmen, als im Straßenverkehr umkommen?
Dass die Deutschen heute doppelt so viele
Antidepressiva nehmen wie noch vor zehn
Jahren? Dass hierzulande jedes Jahr fast elf
Millionen Tage zusammenkommen, an denen
Menschen, die an einer Depression erkrankt
sind, nicht zur Arbeit gehen können?
Jeder zwanzigste Deutsche leidet an einer Depression, weltweit sind es nach Schätzungen
der Weltgesundheitsorganisation (WHO) über
120 Millionen Menschen. Tendenz steigend.
Dabei beschränkt sich die Depression nicht
auf einen Lebensbereich: Sie erhöht das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes
und Demenzerkrankungen. Sie grenzt die Betroffenen oft aus ihrem sozialen Umfeld, aus
ihrem Freundeskreis und ihrer Familie aus.
Depressionen sind Hauptursache für Arbeitsunfähigkeit oder Frühverrentung. Und etwa
7.000 Menschen treibt sie jedes Jahr in den
Suizid.
Im Jahr 2030 wird die Depression laut einer
Prognose der WHO in den Industrienationen
die häufigste Krankheit sein. Mit den in diesem Report vorgestellten Therapieansätzen,
vor allem den medikamentösen und psychotherapeutischen Verfahren, verfügt die Medizin zwar über Instrumente, die teilweise zu
guten klinischen Ergebnissen führen. „Doch
ist es der Medizin bis heute nicht gelungen,
den genauen Mechanismus dieser Krankheit
zu begreifen, um noch gezielter gegen sie
vorgehen zu können“, schreibt Prof. Florian
Holsboer, Direktor des Münchner Max-PlanckInstituts für Psychiatrie, ab Seite 54. Er arbeitet
an der Vision, dass schon bald jede Depression personalisiert behandelt werden kann.
Neben der Forschung nach neuen Therapieansätzen gilt es, Prävention und Früherkennung
der Krankheit zu verbessern. Immer noch werden Depressionen viel zu oft nicht oder zu spät
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erkannt und somit nicht oder zu spät behandelt. Dramatisch in diesem Zusammenhang
„ist der Mangel an Psychiatern vor allem im
ländlichen Raum und ganz besonders in den
neuen Bundesländern“, sagt Priv. Doz. Dr. Dr.
Albert Zacher, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie in Regensburg. Heute erfolge
nur noch jede zehnte Einweisung in psychiatrische Kliniken durch einen Psychiater, sagt
Zacher im Interview auf Seite 46.
Auch die Unternehmen sind längst nicht
ausreichend auf die wachsende Zahl von
Arbeitnehmern vorbereitet, die an psychischen Störungen leiden. Dabei kommt den
Arbeitgebern beim Kampf gegen Depression
eine besondere Rolle zu. „Noch immer ist die
Prävention psychischer Erkrankungen in den
meisten Unternehmen ein Tabuthema“, sagt
Ruth Stock-Homburg, Prof.in für Marketing
und Personalmanagement an der Technischen Universität Darmstadt. Nur langsam
denken Mittelständler und Großkonzerne um
und installieren Maßnahmen zum Schutz
ihrer Mitarbeiter. „Noch schwieriger ist es bei
kleinen und mittleren Betrieben“, sagt StockHomburg (Seite 31). Dort sei oft gar keiner zuständig für Gesundheitsmanagement.
Psychische Belastungen, Burn-out oder Depressionen werden zu einem Kostenfaktor,
den Unternehmen nicht mehr ignorieren können. Den Unternehmen geht es letztlich um
dieselben Fragen wie der gesamten Volkswirtschaft. Wie lässt sich die Krankheit im Idealfall
durch kluge Präventionsmaßnahmen vermeiden? Und falls das nicht gelingt, inwieweit
wirkt sich dann ein erhöhter Krankenstand
auf die Produktionsprozesse aus, wie lässt sich
vermeiden, dass wichtiges Know-how verloren
geht, und welche Auswirkungen hat all das auf
die Wertschöpfung? Welche Kosten die Krankheit verursacht, zeigen die Zahlen, die die Allianz und das Wirtschaftsforschungsinstitut
RWI für diesen Report berechnet haben (Seite
24): Danach liegen die direkten und indirek-
Executive Summary
ten Kosten, die die Krankheit in Deutschland
jährlich verursacht, zwischen 15,5 und 21,9
Milliarden Euro, das sind bis zu 0,88 Prozent
unserer Wirtschaftsleistung. Allein zwischen
2002 und 2008 sind die direkt durch Depressionen verursachten Krankheitskosten um ein
Drittel auf 5,2 Milliarden Euro gestiegen. Mit
10,3 bis 16,7 Milliarden Euro sind die indirekten Kosten dieser Krankheit ungleich höher,
unter anderem, weil die depressionsbedingten Fehlzeiten in den vergangenen Jahren
erheblich zugenommen haben. Aber auch,
weil Menschen zur Arbeit gehen, die besser
zu Hause bleiben und sich behandeln lassen
sollten. Die durch verminderte Produktivität
depressiver Arbeitnehmer am Arbeitsplatz
verursachten Kosten stellen den mit Abstand
größten volkswirtschaftlichen Schaden dar
(Seite 28). Umso wichtiger ist es, mit diesem
Report einen Beitrag dafür zu leisten, dass die
Depression in unserer Gesellschaft nicht länger tabuisiert und stigmatisiert wird, sondern
als das verstanden wird, was sie ist: eine ernst
zu nehmende Krankheit.
11
12
Volkskrankheit Depression
1 Volkskrankheit Depression
„Unsere Zahlen zeigen, dass Depression im Jahr
2030 in den Industrieländern die am weitesten
verbreitete Krankheit sein wird.”
die Zahl der Fälle allein zwischen 2004 und
2008 um 23 Prozent gestiegen.
Shekhar Saxena, Department of Mental Health der
­Weltgesundheitsorganisation
Epidemiologische Studien bestätigen die zunehmende Bedeutung dieser Volkskrankheit:
Das Risiko eines in Deutschland lebenden
Menschen, zumindest einmal im Leben an
einer Depression zu erkranken, die unbedingt behandelt werden muss, liegt bei rund
zehn Prozent. Sie tritt in allen Altersschichten
und sozialen Gruppen auf. Frauen sind dabei
häufiger betroffen als Männer, bei schwer
verlaufenden Depressionen ist das Verhältnis aber ausgeglichen. Bei einem Drittel der
Patienten geht der Erkrankung ein Schicksalsschlag voraus, etwa der Verlust eines
nahen Angehörigen oder eine Trennung vom
Lebenspartner.
Zukunftsprognosen verändern den Blick auf
die Gegenwart. Im Jahr 2030 sollen in den
Industrienationen mehr Menschen an einer
Depression erkrankt sein als an jeder anderen Krankheit. Davon geht die Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus. Nach Schätzungen der UNO leiden weltweit heute rund
450 Millionen Menschen an einer Erkrankung
des zentralen Nervensystems. Laut WHO sind
bereits 121 Millionen Menschen an einer Depression erkrankt.
Nicht einmal jeder vierte Erkrankte hat einen
Zugang zu Behandlungsmethoden, in manchen Ländern liegt der Anteil sogar unter
zehn Prozent. Von den 466 Millionen Europäern sind laut der „Global Burden of Disease
Study“ der Harvard University etwa 20 Millionen Menschen depressiv. In Deutschland
sind es einer Studie des Bundesministeriums
für Gesundheit zufolge vier Millionen Menschen oder jeder Zwanzigste. Tendenz steigend: Laut einer im März 2010 von der Ersatzkasse KKH-Allianz veröffentlichten Studie ist
Häufigkeiten Krankheiten in den
Industrienationen im Jahr 2030
1 Depression
2 Ischaemische Herzerkrankungen
3 Alzheimer und andere Demenzen
4 Alkoholbedinge Störungen
5 Diabetes
Quelle: WHO
Jeder dritte Betroffene erleidet in seinem Leben nur einmal eine Depression, bei zwei von
drei Erkrankten allerdings kehren die depressiven Episoden wieder, hat das US-amerikanische National Institute of Mental Health
bereits 1989 in einer repräsentativen Studie
herausgefunden. Dabei handelt es sich nicht
um kurze Phasen: Dem deutschen „Kompetenznetz Depression“ zufolge dauert eine depressive Episode in der Regel zwischen drei
und zwölf Monaten, auch wenn es hiervon in
der Praxis erhebliche Abweichungen geben
kann.
Jeder fünfte Bundesbürger war wegen psychischer Beschwerden mindestens einmal
beim Arzt, hat die Bertelsmann-Stiftung
ermittelt. 2008 gingen rund 60.000 Beschäftigte deshalb vorzeitig in Rente. Die Zahl der
psychisch bedingten Fehltage ist in den vergangenen zwölf Jahren um fast 80 Prozent gestiegen. Alarmierender noch ist die Lage bei
den Erwerbslosen: Allein in der ersten Jahreshälfte 2010 registrierte die Bundesagentur für
Arbeit rund eine Million Arbeitsunfähigkeitsfälle. Die Techniker Krankenkasse berichtet
13
Volkskrankheit Depression
Krankenstandsquoten bei Erwerbstätigen und arbeitssuchenden
Leistungsbeziehern von ALG I und II (im Mikrozensus 2005: Jahresdurchschnitt)
Erwerbstätige
Arbeitslosengeld IBezieher
Arbeitslosengeld IIBezieher
0,0 %
2,0 %
4,0 %
6,0 %
8,0 %
10,0 %
12,0 %
krank /unfallverletzt am Erhebungstag
Quelle: DGB
für die Jahre 2000 bis 2009 über einen Anstieg
der Krankmeldungen Erwerbsloser von 107
Prozent. Inzwischen sei fast jeder vierte Fehltag auf eine psychische Erkrankung zurückzuführen.
Zugenommen hat allerdings auch die Zahl
der Studien, die sich mit dem Thema beschäftigen. An Zahlen, die belegen, dass die
Depression sich längst zur Volkskrankheit
ausgewachsen hat, mangelt es nicht, auch
wenn es bisweilen an der nötigen Trennschärfe fehlt und die Unterschiede zwischen
psychischen Belastungen, Burn-out und
letztlich der Depression im Einzelfall verschwimmen.
Tatsache ist, dass die Deutschen weniger
krank werden als früher. In den Siebzigerund Achtzigerjahren waren die krankheitsbedingten Ausfallzeiten noch fast doppelt
so hoch wie heute. Rückenschmerzen, Magenschmerzen oder Herzleiden halten uns
heute viel seltener von der Arbeit ab, doch die
Zahl der Depressionsfälle hat zugenommen.
Womit aber lässt sich der Anstieg erklären?
Ein Grund für die Zunahme der Depression
liege auch in der verbesserten Aufklärung
14
der Menschen, sagt Dr. Nilufar Heydari von
der Allianz Private KrankenversicherungsAG. „Die Krankheit hat bei der Bevölkerung
inzwischen eine höhere Akzeptanz, die Betroffenen sind besser informiert, ihre Selbstwahrnehmung ist geschärft“, sagt Heydari.
Der medizinische Fortschritt und Prominente, die sich öffentlich zu ihrer Depression bekannten, hätten dabei sicher auch geholfen.
Doch erklärt das nur einen Teil der Entwicklung. Die Wissenschaft führt diese auch auf
die veränderten Lebensumstände im globalisierten 21. Jahrhundert zurück. So hat sich
der Arbeitsmarkt geteilt: Teilzeitarbeiter und
Minijobber auf der einen, Workaholics auf
der anderen Seite. Laut einer Studie des Bundesamtes für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin arbeitet heute jeder zehnte Vollzeitbeschäftigte mehr als 60 Stunden in der Woche.
Und jenen Teil der Bevölkerung, der immer
mehr arbeitet oder arbeiten muss, begleiten
die neuen Kommunikationsmittel bis tief in
die Freizeit. Handys, Smartphones und soziale Netzwerke im Internet wie Facebook oder
Twitter vereinnahmen immer mehr unserer
Zeit. Erfolgsdruck im Job und die ständige
Suche nach Selbstverwirklichung haben die
Volkskrankheit Depression
Erwartungen an uns, durch andere wie durch
uns selbst, immer weiter erhöht. Menschen,
die großem Stress und Druck ausgesetzt
sind, leiden doppelt so häufig an Depressionen und Angstzuständen.
1.1 Diagnose Depression
„Dass ich eine Depression habe, war mir lange Zeit nicht bewusst. Meistens hat es sich so
geäußert, dass ich daran gar nicht dachte: Ich
hatte Probleme mit der Verdauung, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen. Woran ich wirklich erkrankt war, wurde mir erst klar nach der
Trennung von meinem ehemaligen Mann nach
23 Jahren Ehe. Um mich abzulenken, arbeitete
ich wochenlang sehr viel im Büro, häufig auch
am Wochenende.
Während ich eine Freundin in Helgoland besuchte, um mich zu erholen und nachzudenken, wurde ich unruhig. Das Leben erschien mir
sinnlos und leer, ich dümpelte nur noch kraftlos
vor mich hin. Morgens wollte ich nicht aufstehen, abends konnte ich nicht einschlafen. Wozu
das alles? Viele Stunden dachte ich darüber
nach, mich umzubringen. Zusätzlich machte
sich die Erschöpfung vom Arbeiten breit. Dann
bin ich noch im Urlaub plötzlich zusammengebrochen. Bald stellten die Ärzte die Diagnose:
Depression.“
Maria B., 54 Jahre
„Die Leere, die sich bei der Depression einstellt, können sich Gesunde kaum vorstellen“,
sagt Prof. Mathias Berger, Ärztlicher Direktor
der Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Freiburg. „Die Depression
dagegen ist eine umfassende Erkrankung“,
sagt Berger. Dementsprechend vielfältig und
lang ist die Liste der Symptome:
Schwere Komplikationen können sein:
• Gedrückte Stimmung, Gefühl der „Gefühllosigkeit“: Viele Patienten verfallen
häufig ganz plötzlich in eine depressive
(lateinisch: deprimere = niederdrücken)
Stimmung, ohne Auslöser oder Vorzeichen.
In anderen Fällen bewirkt ein äußeres
Ereignis ein Gefühl der Niedergeschlagenheit, von dem sich der Betroffene nicht von
alleine erholt, sondern in eine Depression
abgleitet.
• Antriebslosigkeit: Tagsüber sind Erkrankte
abgeschlagen, selbst kleinste Aufgaben erscheinen ihnen als unüberwindbare Hürden. Die Zeit will nicht vergehen. Allerdings
sind nicht alle an Depression Erkrankten
immer nur gehemmt. Bei der sogenannten
„agitierten Depression“ erschwert eine diffuse Unruhe jegliche gerichtete Aktivität.
Betroffene beschreiben die Getriebenheit
häufig als einen inneren Spannungszustand, der sich anfühlt, als würde ihr Kopf
jeden Moment „platzen“.
• Freudlosigkeit und Interesselosigkeit: Was
früher einmal wichtig und interessant war,
erscheint gleichgültig und bedeutungslos,
die Betroffenen können kaum noch Freude
empfinden.
• Konzentrationsstörungen: Die Fähigkeit,
sich gedanklich auf einzelne Themen zu
fokussieren, ist gestört.
• Schlafstörungen: Mehr als 90 Prozent der
Erkrankten haben Schlafstörungen. Charakteristisch für Depressionen ist dabei,
dass die Betroffenen am frühen Morgen
aufwachen und danach nicht mehr einschlafen können.
• Appetitstörungen, Gewichts- und Libidoverlust: Häufig schmeckt Depressiven das
Essen nicht mehr. Manchmal muss der
Betroffene sich die Nahrung regelrecht
hineinzwingen. Die Folge: Gewichtsverlust. Auch das Interesse an Sexualität geht
zurück. Außerdem kommt es zu einer
Beeinträchtigung sexueller Funktionen:
Erektions- und Ejakulationsstörungen,
Schmerzen, trockene Schleimhäute, Lustund Antriebslosigkeit.
• Überwertige oder wahnhafte Ideen: Bei
schweren Depressionen können Patienten
zu Überzeugungen gelangen, die objektiv
betrachtet falsch sind. Oft haben sie mit
Urängsten zu tun, etwa vor Verarmung
oder davor, Schuld auf sich geladen zu
haben.
• Suizidgedanken: Wenn einem das Leben
15
Volkskrankheit Depression
nur noch sinnlos und leer vorkommt, erscheint der Suizid oft als einziger Ausweg.
Anfangs nur eine abwegige Idee, bleiben
die Gedanken irgendwann an konkreten
Bildern und Vorstellungen des Suizids
hängen. Die Patienten beginnen damit,
einen Suizid konkret vorzubereiten und
letztlich auch zu versuchen. Über welchen
Zeitraum sich dieser Prozess erstreckt,
ist unterschiedlich: Im Einzelfall kann es
sich um wenige Stunden handeln, häufig
dauert es Wochen oder sogar Monate.
s iehe auch: Wenn Depressionen zum Suizid
führen, Seite 17
Bekannte Persönlichkeiten mit
Depressionserkrankung
David Foster Wallace (1962−2008),
US-Schriftsteller
Bevor der Autor 2008 Selbstmord beging,
schrieb er über seine Depression: „Alles ist
Teil des Problems, und es gibt keine Lösung.
Für den Betroffenen ist es eine Ein-MannHölle.“
Vincent van Gogh (1853−1890),
niederländischer Maler
Seine bipolare Störung, der Wechsel seiner
manischen und depressiven Episoden, lässt
sich an den Farben und Stimmungen seiner
Bilder ablesen. Ob die Krankheit auch der
Grund war, weshalb er sich am Ohr verletzte,
ist umstritten: Man geht heute vielmehr
davon aus, dass vor allem der Genuss von
Absinth und Halluzinationen dafür verantwortlich waren.
Winston Churchill (1874−1965), britischer
Politiker und Schriftsteller
Der ehemalige britische Premierminister
beschrieb seine Depression als „Black Dog“,
schwarzer Hund. Der Biograf Lord Moran
zitiert Churchill über seine Gratwanderung
am Abgrund: „Ich vermied es, an der Kante
des Bahngleises zu stehen. Ich stand hinter
der Plattform, damit zwischen mir und dem
Zug ein Abstand war. Wenn ich auf einem
Schiff war, vermied ich es, über die Reling ins
Wasser zu schauen. Von einer Sekunde auf
die andere hätte alles verloren sein können.“
16
Virginia Woolf (1882−1941),
britische Schriftstellerin
Im Alter von 13 Jahren durchlebte sie ihre
erste Depression, fortan suchte sie die Krankheit immer wieder heim, im Alter von 59
Jahren konnte sie es nicht mehr ertragen: Mit
einem schweren Stein im Mantel ertränkte
sie sich im Fluss Ouse, ihre Leiche wurde
drei Wochen später gefunden. Ihrem Mann
hinterließ sie einen Abschiedsbrief, er endete
mit den Sätzen: „Ich kann Dein Leben nicht
länger ruinieren. Ich glaube nicht, dass zwei
Menschen glücklicher hätten sein können,
als wir gewesen sind.“
Ernest Hemingway (1899−1961),
US-amerikanischer Schriftsteller
Da noch keine Medikamente verfügbar waren, versuchte Hemingway seine
manisch-depressive Krankheit im Alkohol zu
ertränken. Vergeblich. Im Jahre 1960 ließ er
sich mehrfach in der berühmten Mayo-Klinik
mit Elektrokrampftherapie behandeln, auch
das ohne Erfolg. Schließlich erschoss sich
Hemingway ein Jahr später mit einem Jagdgewehr. Auch Hemingways Vater, Bruder,
Schwester und seine Enkelin haben ihrem
Leben ein Ende gesetzt.
Volkskrankheit Depression
Besonders bedeutsam sind die drei erstgenannten Symptome, also gedrückte
Stimmung, Antriebsstörungen und Freudlosigkeit. Sie gelten nach dem weltweit wichtigsten Diagnose-Klassifikationssystem, der
Internationalen statistischen Klassifikation
der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD), als Hauptsymptome
für depressive Episoden. Wenn diese drei
Kriterien mindestens über zwei Wochen ununterbrochen vorliegen, und wenn mindestens vier weitere Symptome vorhanden sind,
spricht man nach der ICD von einer schweren
Depression.
So weit die Regel, doch ganz so schablonenhaft lässt sich das nur selten feststellen. Ob
ein Patient tatsächlich an einer Depression erkrankt ist, das kann und sollte nur ein
Arzt feststellen. Vor allem, weil die klinischen
Symptome im Einzelfall völlig unterschiedlich ausfallen können. Bei manchen Fällen
dominieren zunächst Verdauungsstörungen,
während andere Erkrankte lange Zeit keine
körperlichen Beschwerden spüren, sondern
unter dem Nachlassen ihrer geistigen Leistungsfähigkeit, des Gedächtnisses und ihrer
Konzentration leiden. Obwohl Ärzte auf ihre
Erfahrung und Richtlinien zurückgreifen,
fällt die Diagnose Depression im Einzelfall
schwer. Die Übergänge sind fließend, die
Grenzen unscharf.
1.2 Die Gefahren der Depression
„Eine Depression kommt selten allein. Viele
ihrer Folgen lassen sich dabei statistisch kaum
erfassen.“
Depression erhöht das Risiko für…
… Alzheimer
2,0-fach
… Parkinson
2,0-fach
… Herz-Kreislauf-Erkrankungen 2,0-fach
… Diabetes
1,4-fach
Diabetes erhöht das Risiko für…
… Depression 2,0-fach
Quelle: Max-Planck-Institut für Psychiatrie
verschiedener Krankheiten sich selten getrennt voneinander betrachten lassen“, sagt
Prof. Florian Holsboer, Direktor des Münchner Max-Planck-Instituts für Psychiatrie. Die
Depression wirke in Verbindung mit anderen
Erkrankungen häufig wie ein Multiplikator:
Die Krankheiten begünstigen sich gegenseitig. Der Verlauf der meisten chronischen
Erkrankungen verschlechtert sich, wenn die
Patienten zusätzlich an einer Depression
leiden. Das gilt vor allem für Herz-KreislaufErkrankungen, Asthma und Arthritis, wie
Wissenschaftler um Saba Moussavi von der
WHO im Jahr 2007 in der Fachzeitschrift „The
Lancet“ berichtet haben. So sei Depression
etwa als Risikofaktor für Erkrankungen des
Herz-Kreislauf-Systems vergleichbar mit erhöhten Blutfettwerten.
All diese Untersuchungen belegen, dass die
Depression, abgesehen vom Suizid-Risiko,
eine gefährliche Erkrankung ist. Dass die
psychische Belastung nicht nur als quälend
wahrgenommen wird, sondern auch fatale
Folgen haben kann, zeigt aber vor allem die
Zahl der Suizide, die sich nahezu immer auf
diese Krankheit zurückführen lassen.
Prof. Florian Holsboer, Direktor des Münchner Max-PlanckInstituts für Psychiatrie
Wer unter Diabetes leidet, erkrankt doppelt
so häufig an einer Depression wie ein gesunder Mensch. Umgekehrt ist das Risiko
bei einem an Depression Erkrankten um das
1,4-fache erhöht, Diabetes zu bekommen.
„Das Beispiel verdeutlicht, dass die Folgen
1.3 Exkurs − Wenn
­Depressionen zum Suizid führen
Im Jahr 2009 hat der Fußballspieler Robert
Enke (Hannover 96 und Nationalmannschaft) seinem Leben ein Ende gesetzt. Das
17
Volkskrankheit Depression
Gefühl, keinen Ausweg mehr zu finden, teilte
der Fußball-Nationaltorwart mit etwa 10.000
Menschen, die sich jedes Jahr laut Statistischem Bundesamt das Leben nehmen. Dabei
muss gesehen werden, dass die tatsächliche
Zahl noch höher ist, denn häufig werden Suizide wegen des damit verbundenen Stigmas,
aber auch aus anderen Gründen vertuscht.
Realistische Schätzungen gehen deshalb
sogar von jährlich etwa 15.000 Suiziden aus.
Das heißt, jeden Tag nehmen sich 30 bis 40
Menschen wegen ihrer Depression das Leben.
Das sind dreimal mehr Menschen, als im
Jahr 2009 bei Verkehrsunfällen ums Leben
kamen. Bei den 15- bis 35-Jährigen steht der
Suizid an zweiter Stelle aller Todesursachen.
Weltweit begehen laut WHO jährlich 850.000
Menschen Suizid, von denen der überwiegende Teil auf Depressionen zurückzuführen sei.
Die Dunkelziffer an Selbstmorden liegt der
WHO zufolge noch deutlich höher.
Kürzlich ist eine Umfrage im Rahmen des
europäischen
Suizidpräventionsprojekts
OSPI-Europe (Optimizing Suicide Prevention Programmes and their Implementation in Europe) unter 4.000 Teilnehmern aus
Deutschland, Irland, Portugal und Ungarn
veröffentlicht worden. Fast 24 Prozent der
deutschen Teilnehmer gaben an, in ihrem
engeren Umfeld einen Menschen mit Depressionen zu kennen. 8,5 Prozent von ihnen
wussten von mindestens einem Selbsttötungsversuch, 5,5 Prozent sogar von einem
erfolgreichen Suizid. Bis zu 15 Prozent der
Patienten mit schweren, wiederkehrenden
Depressionen, die unbehandelt bleiben, versterben durch Suizid. Die Zahl der Suizidversuche liegt der Studie zufolge gar um das
Zehnfache höher. Fast alle Patienten mit Depression denken während ihrer Erkrankung
mindestens einmal daran, sich das Leben zu
nehmen, fast jeder Zweite der Erkrankten begeht einmal im Leben einen Suizidversuch.
18
1.4 Warum der Wunsch zu
leben an Kraft verliert
„Die genauen Ursachen für Depressionen kennen wir immer noch nicht. Aber wir haben inzwischen eine sehr gute Vorstellung von den
verschiedenen Krankheitsmechanismen.“
Prof. Florian Holsboer, Direktor des Münchner Max-PlanckInstituts für Psychiatrie
Bei der Forschung nach den Ursachen der Depression wurden verschiedene Wege beschritten. Ob man sich aus Sicht der Verhaltensforschung, der Genetik, der Psychologie oder der
Nervenheilkunde dem Problem nähert, man
wird in jedem Fall die Veränderung von Funktionsabläufen im Gehirn verstehen müssen.
Neurobiologische Grundlagen
Eine Billion Nervenzellen arbeiten im menschlichen Gehirn; sie kommunizieren miteinander, entfalten ihre Wirkung in Netzwerken. Sie
sind über Synapsen miteinander verbunden
und geben an diesen Schnittstellen ihre Nachrichten weiter. So läuft etwa eine Information
am äußeren Fortsatz einer Nervenzelle (Axon)
entlang bis zu ihrem Ende, wo sie in eine Synapse mündet: einen winzigen Spalt, der zwischen dem Fortsatz der einen Nervenzelle und
der nächsten Nervenzelle liegt. Jede Nervenzelle bildet mit ihren etwa 10.000 Synapsen Kontakte zu anderen Nervenzellen. Diese unvorstellbar hohe Komplexität ermöglicht, unsere
Gedankenwelt zu gestalten, Empfindungen zu
haben und das Verhalten zu steuern.
Eine Synapse verbindet zwei Zellen miteinander: Die an einer Seite eintreffende Information in Form von elektrischer Ladung bewirkt,
dass Botenstoffe, sogenannte Neurotransmitter, in den Spalt ausgeschüttet werden. Zu den
Neurotransmittern zählen unter anderem Serotonin und Noradrenalin, aber auch Aminosäuren und kleine Eiweißmoleküle, die Peptide. Diese wiederum lagern sich an der anderen
Zelle an Rezeptoren an. Das sind Strukturen in
der Zellwand oder im Inneren der Zelle, die auf
Botenstoffe zugeschnitten sind. Dieser Prozess
Volkskrankheit Depression
folgt dem Schlüssel-Schloss-Prinzip: Jeder
Rezeptor (Schloss) lässt sich nur mit einer
bestimmten Art von Botenstoffen (Schlüssel)
aktivieren. Lagern sich die Neurotransmitter
an die Rezeptoren, setzt dies eine Kaskade von
Prozessen im Zellinnern in Gang. Am Ende
entsteht in der Zelle eine neue elektrische Ladung, es werden Neurotransmitter gebildet –
die Information wird weitergegeben.
„Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass bei
einer Depression dieser NeurotransmitterStoffwechsel in speziellen Nervenzellverbänden gestört ist“, sagt Florian Holsboer.
Offenbar stehen die Neurotransmitter bei
der Erkrankung nicht immer in ausreichendem Verhältnis zueinander. Wie richtig die
Forscher liegen, beweist die Wirksamkeit der
Antidepressiva: Mit den gezielt auf die Neurotransmitter wirkenden Medikamenten lässt
sich das Gleichgewicht im Gehirn offenbar
ein Stück weit wieder zurückgewinnen.
Neben den Neurotransmittern spielen auch
andere Substanzen eine Rolle bei der Entstehung einer Depression. So ist bei Depressiven
häufig die Konzentration des Stresshormons
Cortisol erhöht. Deshalb gehen Wissenschaftler davon aus, dass zwischen Stress und
Depressionen ein Zusammenhang besteht.
Die Cortisolmenge wiederum wird von einer
Reihe von Hormonen reguliert, die im zentralen Nervensystem ausgeschüttet werden.
Verlaufsbeobachtungen mit bildgebenden
Verfahren wie Magnetresonanztomographie
(MRT) haben ergeben, dass die Veränderungen sogar die Struktur des Gehirns beeinflussen: Bei chronisch Depressiven etwa nimmt
die Größe des Hippokampus ab. Der Hippokampus ist eine Region im Gehirn, die eine
wesentliche Rolle bei Gedächtnisleistungen
spielt. „So lässt sich auch erklären, warum
Depressive vor allem dann, wenn sie nicht
ausreichend behandelt werden, ein höheres
Risiko aufweisen, im Alter an Demenz zu erkranken“, sagt Holsboer.
Die Gene – und ihre begrenzte Macht
Heute erscheinen weltweit wissenschaftliche
Arbeiten, in denen beschrieben wird, welche
Veränderungen in Genen womöglich die Entstehung welcher Krankheit begünstigen oder
hemmen. Auch die Depression weist eine
hohe Erblichkeit auf: Ein eineiiger Zwilling,
dessen Geschwister eine Depression hat,
muss mit einer 50-prozentigen Wahrscheinlichkeit rechnen, selbst an einer Depression
zu erkranken. Das ist auch bei konservativer Betrachtung fünfmal häufiger als in der
Normalbevölkerung. Inzwischen hat die Forschung eine Reihe von Genen identifiziert,
die womöglich die Wahrscheinlichkeit erhöhen, an Depression zu erkranken. Doch wie
groß deren Einfluss tatsächlich ist, darüber
kann man nur spekulieren: „Gene spielen bei
der Entstehung von Depressionen eine wichtige Rolle, doch alleine verantwortlich für das
Entstehen der Krankheit sind sie wohl nur
selten. Genetische Veranlagung und äußere
Einflüsse greifen ineinander“, sagt Holsboer.
Psychologische Erklärungsmodelle
Psychologische Erklärungsmodelle gehen
davon aus, dass unsere Vergangenheit auch
unsere Gegenwart bestimmt. Aufbauend auf
dieser Erkenntnis suchen Psychotherapeuten
in den „Tiefen des menschlichen Gehirns“, in
scheinbar längst vergangenen Zeiten, nach
Ursachen für Depressionen. Aktuelle Belastungen mögen zum Ausbruch der Krankheit
geführt haben, Stress im Beruf etwa oder eine
Trennung, häufig aber nur, weil sie den Mustern früherer Ereignisse ähneln. Denn die
eigentliche Ursache der Krankheit liegt weiter zurück, glauben die Vertreter der Tiefenpsychologie. Und denken dabei vor allem an
traumatisierende Situationen oder Erkenntnisse, die lange aus dem Bewusstsein verbannt wurden und jetzt unverarbeitet wieder
aufbrechen. Die Depression ist dabei als eine
Art Notbremse zu verstehen. Tiere beispielsweise versuchen sich zu schützen, indem sie
erstarren und alle Körperfunktionen herunterfahren. So sei auch die Depression zu sehen – als eine Art Schutzmechanismus.
19
Volkskrankheit Depression
Auch die Verhaltenspsychologie legt bei der
Suche nach den Ursachen für Depressionen den Schwerpunkt in die Vergangenheit.
Ansätze gibt es dabei viele. Das Modell der
erlernten Hilflosigkeit etwa geht davon aus,
dass der depressive Mensch in seinem Leben durch schlimme Erfahrungen „gelernt“
hat, dass er der Härte des Lebens im Grunde
hilflos ausgeliefert ist. Diese Erkenntnis frustriert und mindert seinen Antrieb.
Im kognitiven Modell hingegen wird angenommen, dass aus eigenen negativen Gedanken eine sich selbst erfüllende Prophezeiung zu werden droht. „Die Depression
verstärkt sich häufig selbst“, sagt Mathias
Berger. Einen ähnlichen Teufelskreis zeigt
auch das Verstärkerverlustmodell: Schwierige Zeiten in der Vergangenheit haben den
Glauben daran verschwinden lassen, dass
man durch sein Verhalten bei anderen positive Reaktionen hervorrufen kann, vermuten
die Forscher.
1.5 Depression ist nicht gleich
Depression
„Die Art der Depression ist entscheidend für das
Vorgehen bei der Behandlung..“
Prof. Mathias Berger, Ärztlicher Direktor der Abteilung für
Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Freiburg
Während sich die meisten Infektionen eindeutig nach ihren Erregern einteilen lassen,
liefert die Klassifikation von Depressionen
Wissenschaftlern bis heute keine Klarheit.
Depressionen sind nun einmal keine Masern.
In der von der WHO aufgelegten Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) werden Depressionen eingeteilt
nach groben Kriterien wie Schweregrad, Verlauf oder den Bezug zu ihrem wahrscheinlichen Auslöser.
Die Einteilung in endogene Depressionen
und reaktive Depressionen (Anpassungsstö-
20
Einteilung von Depressionen
Schweregrad
• leicht
• mittel
• schwer
Verlauf
• einmalig
• rezidivierend
(wiederkehrend)
• chronisch
rungen) wird heute nicht mehr verwendet,
obgleich die Idee seinerzeit durchaus nachvollziehbar war: Ein traumatisches Ereignis,
etwa eine Trennung, der Tod oder Verlust
eines nahestehenden Menschen, löst eine
reaktive Depression aus. Die endogene Depression entsteht „plötzlich“ und kommt von
innen, scheinbar unabhängig von äußeren
Umständen und Ereignissen. Doch neue Untersuchungen legen nahe, dass die Komponenten, die bei der Entstehung einer Depression zusammenspielen, sowohl von innen
als auch von außen gespeist werden. Es muss
dabei nicht einmal ein besonderes Ereignis
eintreten, häufig reichen auch schon die äußeren, belastenden Umstände aus.
Zusätzlich zu Schwere, Verlauf und Auslöser
der Depression lassen sich verschiedene Formen der Krankheit unterscheiden:
Die depressive Episode
(Major Depression)
In der Fachsprache wird die typische Depression als „Major Depression“ (englisch)
bezeichnet. Das durchschnittliche Alter bei
der erstmaligen Erkrankung liegt bei etwa 25
Jahren. Häufig gehen dem Auftreten der Depression Belastungssituationen voraus, etwa
Verlust, Mobbing, Trennungsängste. Auch
chronische Krankheiten oder Alkohol- und
Tablettenmissbrauch können die Entstehung
einer „Major Depression“ begünstigen.
Volkskrankheit Depression
Die Depression ist eine phasenhaft verlaufende Erkrankung. Nach einer depressiven Episode kann der Patient viele Jahre symptomfrei leben, manchmal kommt es nie wieder
zu einer Erkrankungsphase. Häufig kann es
nach einer überstandenen depressiven Episode nach längerer Zeit der Beschwerdefreiheit zu einer erneuten Depression kommen.
Es gibt Verläufe, in denen sich depressive
Episoden nicht vollständig zurückbilden und
einige Symptome, zum Beispiel Schlafstörungen oder auch Antriebs- und Konzentrationsstörungen, weiterbestehen. Diese Menschen sind besonders anfällig für Rückfälle.
Am Ende der Krankheit steht nicht selten der
Tod: Unbehandelt begehen etwa 15 Prozent
der an einer Major Depression erkrankten
Patienten im Laufe ihres Lebens Suizid. Bei
Patienten mit wahnhafter Depression ist die
Suizidrate noch höher.
Damit die Diagnose gestellt werden kann,
muss zudem zutreffen, dass die Beeinträchtigungen im sozialen oder beruflichen Bereich
deutlich spürbar sind, die Symptome nicht
auf andere Ursachen wie Nebenwirkungen
von Medikamenten oder Schilddrüsenunterfunktion zurückzuführen sind und dass die
Beschwerden nicht mit einer Trauerreaktion
erklärt werden können .
Bipolare Störung
Wer an einer bipolaren Störung (frühere
Bezeichnung: manisch-depressive Erkrankung) leidet, kennt beide Extreme, nicht
nur depressive Gefühlslagen, sondern auch
übersteigert heitere und erregte Zeiten: himmelhoch jauchzend, zu Tode betrübt. Dabei
werden die manischen Phasen häufig vordergründig gar nicht als Leiden empfunden. Die
Betroffenen sind redselig, voller Pläne und
schlafen kaum. Unter der Oberfläche jedoch
stellt sich häufig schnell Erschöpfung und
Leiden ein. Die manischen Abschnitte sind
gefährlicher, als sie zunächst scheinen: Oft
verlieren die Betroffenen die Kontrolle über
ihr Handeln und die Fähigkeit, die Konsequenzen noch zu überblicken. Mal gibt der
Patient beim Einkaufen unkontrolliert sehr
Major Depression
Die von der amerikanischen Psychiatergesellschaft (APA) herausgegebene Klassifikation geht ganz pragmatisch vor. Laut
ihrem Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders – neben ICD eines
der wichtigsten Klassifikationssysteme für
psychische Krankheiten – liegt eine Major
Depression dann vor, wenn mindestens
fünf der folgenden Symptome über eine
Dauer von mindestens zwei Wochen
bestehen:
1 Depressive Verstimmung an fast allen
Tagen.
2 Stark vermindertes Interesse oder
Freude an allen oder fast allen Aktivitäten.
3 Deutlicher Gewichtsverlust oder
Gewichtszunahme ohne erkennbare
Ursachen wie Diät.
2 Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf
an fast allen Tagen.
5 Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung.
6 Müdigkeit oder Energieverlust an fast
allen Tagen.
7 Gefühle von Wertlosigkeit oder unangemessene Schuldgefühle
8 Verminderte Fähigkeit zu denken oder
sich zu konzentrieren.
9 Wiederkehrende Gedanken an den Tod
bis hin zu Suizidvorstellungen.
viel Geld aus, bewegt sich riskant im Straßenverkehr und schätzt Risiken nicht richtig
ein. Viele Patienten trinken in der Manie zu
viel Alkohol und probieren Drogen aus. Nicht
selten kommt es zu sozialen Verwerfungen
aufgrund von distanzlosem Verhalten und
21
Volkskrankheit Depression
sexuellen Ausschweifungen. In schweren Fällen ist eine Klinikeinweisung unvermeidlich,
um den Patienten vor sich selbst und seinem
womöglich fatalen Aktionismus zu schützen.
Die bipolare Störung ist nicht streng von der
klassischen Depression („Major Depression“)
zu trennen. Patienten, die schon viele depressive Episoden erlebt haben und als unipolar
klassifiziert wurden, können später im Leben
durchaus auch eine manische Episode haben. Die Wahrscheinlichkeit, dass aus einer
unipolaren eine bipolare Depression wird,
beträgt zeitlebens 1,25 Prozent pro Jahr.
Zyklothyme Störung
Zyklothyme Störungen sind Stimmungsschwankungen, die ebenfalls in beide Richtungen, also manisch und depressiv, pendeln, allerdings nicht so extrem, dass dabei
von Manie oder klassischer Depression gesprochen werden könnte: Viele dieser Störungen bleiben meist unentdeckt und somit
unbehandelt, die Erkrankten selbst bemerken sie meist gar nicht, häufig fallen nur Angehörigen die auffallend wechselnden Stimmungslagen auf.
22
Anpassungsstörung (Früher: Reaktive
Depression)
Eine Anpassungsstörung entsteht als Antwort auf ein belastendes Lebensereignis. Das
können Trennungen und Verluste sein, nicht
nur von Menschen, sondern auch vom Arbeitsplatz. Mancher Pensionär wird depressiv, wenn er nicht mehr täglich ins Büro gehen kann. Die Anpassungsstörung kann über
einige Wochen andauern, sie kann sich aber
auch länger hinziehen.
Dysthymie:
Chronische depressive Störung
Die einzelnen Symptome sind nicht derart
schwer, doch dafür halten sie lange an, für die
Diagnose mindestens zwei Jahre.
Volkskrankheit Depression
Was noch keine Depression ist
Die Depression ist eine Krankheit mit einer ganzen Reihe von Symptomen. Doch nicht alle Beschwerden sind auf eine Depression zurückzuführen. „Jeder Mensch hat auch Phasen, in denen
er niedergeschlagen, traurig oder verzagt ist“, sagt Prof. Mathias Berger von der Universitätsklinik
Freiburg. „Man fühlt sich unruhig, ängstlich und ohne Energie.“ Solche Gefühle und Zustände gehören zu den Stimmungsschwankungen, die auch abhängig sind von äußeren Einflüssen: etwa
die zwischenmenschliche Ebene mit Partner, Freunden und Nachbarn, beruflicher und privater
Stress und sogar das Wetter.
Auch der Trauerprozess beim Verlust nahestehender Angehöriger wird oft mit einer Depression
verwechselt, da sich die Symptome ähneln, besonders während der zweiten Phase des Trauerprozesses, der Verzweiflung, während der Trauernde mit Niedergeschlagenheit und Frustration
auf den Verlust des Angehörigen reagiert. Bei Trauer ist eine solche Phase jedoch nicht krankhaft,
sondern hilft, Verlust und Trennung zu bewältigen, ohne sich vom Schmerz überwältigen zu lassen.
23
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
2 Wie die Krankheit unsere
Volkswirtschaft schwächt
Das persönliche Leid, das Menschen, die an
einer Depression leiden, aber auch ihre Familien und Freunde durchmachen, lässt sich
gewiss nicht in Zahlen ausdrücken. Und so
lassen sich die gesellschaftlichen Lasten, die
die Depression jedes Jahr verursacht, niemals
beziffern. Berechnen lässt sich allerdings in
Ansätzen, was diese Krankheit die deutsche
Volkswirtschaft jedes Jahr kostet, zum einen
direkt durch die ambulante und stationäre
Behandlung, zum anderen indirekt durch
den Produktionsausfall, den sie verursacht.
Weil erkrankte Arbeitskräfte durch andere
Mitarbeiter ersetzt werden müssen, die wiederum erst eingearbeitet werden müssen.
Weil Mitarbeiter trotz ihrer depressiven Episoden zur Arbeit gehen, dabei aber in den
meisten Fällen deutlich weniger produktiv
sind. Weil sich die Krankheit letztlich negativ
auf die Produktionsprozesse auswirkt, Wissen und Kompetenz verloren gehen und die
Wertschöpfung insgesamt sinkt.
Dass diese volkswirtschaftlichen Auswirkungen der Depression höchst unterschiedlich
bewertet und mithin auch berechnet werden
können, zeigen schon die verschiedenen Versuche, die direkt mit der Krankheit verbundenen Kosten zu ermitteln. So hat etwa das
Schweizer Institut „sciencetransfer“ in Zusammenarbeit mit der Bertelsmann-Stiftung
kürzlich in einer Langzeitstudie die Kosten
für die Behandlung psychischer Belastungen in Deutschland auf rund drei Milliarden
Euro geschätzt. Das Karolinska-Institut in
Stockholm schätzte die durch die rund 21
Millionen Erkrankten direkt verursachten
Kosten in 28 europäischen Ländern für das
Jahr 2006 auf rund 42 Milliarden Euro und
die Gesamtkosten auf 118 Milliarden Euro.
Allein für Deutschland schätzte das Institut
die jährlichen direkten wie indirekten Kosten pro Patient auf 7.800 Euro; danach wür-
24
den Depressionen jeden Bundesbürger im
Durchschnitt 470 Euro kosten. Schon daran
lässt sich ablesen, dass die Schätzungen der
verschiedenen Untersuchungen zum Teil erheblich variieren. So haben zwei Studien die
Pro-Kopf-Kosten in den vergangenen Jahren
näher untersucht: Im Rahmen der European
Study of the Epidemiology of Mental Disorders
(ESEMeD) wurde im Jahr 2005 für die direkten
Kosten in Deutschland ein jährlicher Betrag
von durchschnittlich 686 Euro pro Patient errechnet. Die zweite Studie „Behandlungskosten von Patienten mit Depressionsdiagnose
in haus- und fachärztlicher Versorgung in
Deutschland“ aus dem Jahr 2004 kam für die
depressionsbezogenen Behandlungskosten
auf einen Durchschnittswert von 2.542 Euro
pro Kopf und Jahr. „Die Ergebnisse variieren
allein schon deshalb, weil Unterschiede in
der Definition der Depressionsdiagnose und
auch in der Studienpopulation, also in der
Bevölkerungsstichprobe, bestehen und unterschiedliche Modelle angewendet wurden,
um die Kosten zu berechnen“, sagt Boris Augurzky, Leiter Kompetenzzentrum Gesundheit beim Wirtschaftsinstitut RWI.
2.1 Direkte Kosten
Weil derartige Modellrechnungen mit großer
Zurückhaltung betrachtet werden müssen,
stützen sich die Allianz und das RWI bei der
Berechnung der durch Depressionen verursachten volkswirtschaftlichen Gesamtkosten für den Bereich der direkten Kosten auf
die jüngste Krankheitskostenrechnung des
Statistischen Bundesamtes. „Die direkten
Kosten beschreiben dabei den unmittelbar
mit einer medizinischen Heilbehandlung,
einer Präventions-, Rehabilitations- oder
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
Pflegemaßnahme verbundenen Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen“, sagt Augurzky. Anhand der Krankheitskostenrechnung schätzt das Statistische Bundesamt
(Destatis) seit 2002 alle zwei Jahre die ökonomischen Folgen von Krankheiten für die
deutsche Volkswirtschaft. In die Berechnung
fließen – neben medizinischen Heilbehandlungen – auch sämtliche Gesundheitsausgaben für Prävention, Rehabilitation und Pflege
ein. Diese Kosten werden vom Statistischen
Bundesamt erfasst und veröffentlicht, letztmalig im August 2010 für das Jahr 2008. Danach betrugen die Krankheitskosten durch
psychische und Verhaltensstörungen insgesamt knapp 28,7 Milliarden Euro. Für etwa
die Hälfte dieser Kosten waren nur zwei Diagnosen verantwortlich: 9,4 Milliarden Euro
wurden für Demenzerkrankungen ausgegeben. Die Krankheitskosten für Depressionen
beliefen sich im Jahr 2008 auf 5,2 Milliarden
Euro. Davon verteilten sich rund 1,8 Milliarden Euro auf den ambulanten und 2,9 Milliarden Euro auf den stationären beziehungsweise teilstationären Bereich. Die alle zwei
Jahre veröffentlichte Auflistung belegt, dass
die durch Depressionen verursachten Krankheitskosten seit 2002 um 1,3 Milliarden Euro
gestiegen sind. In nur sechs Jahren ist das ein
Anstieg um ein Drittel. Zum Vergleich: Insgesamt sind die Krankheitskosten seit 2002
lediglich um 16 Prozent auf 254,3 Milliarden
Euro gestiegen.
2.2 Indirekte Kosten
Zur Berechnung der indirekten Kosten hat
die Allianz in Zusammenarbeit mit dem RWI
ein eigenes Berechnungsmodell entwickelt.
Dafür kamen zwei Methoden infrage:
Der Humankapitalansatz
Berechnet wird dabei der vollständige Verlust
an Produktivitätspotenzial infolge von Morbidität und Mortalität.
Der Friktionskostenansatz
Im Gegensatz zum Humankapitalansatz
geht man davon aus, dass der Produktionsausfall durch eine sogenannte Friktionsperiode begrenzt wird, also durch den Zeitraum,
der für die Einstellung und die Einarbeitung
eines neuen Mitarbeiters eingeplant werden
muss.
Für die Berechnung des volkswirtschaftlichen Schadens, der indirekt durch Depressionen verursacht wird, geht dieser Report
nach der Humankapitalmethode vor und
erweitert diesen Ansatz um die Kosten der
verminderten Leistungsfähigkeit depressiver Arbeitnehmer an ihrem Arbeitsplatz.
Der Ansatz nach Friktionskosten ist für die
Berechnung der indirekten Kosten, die durch
Depressionen verursacht werden, weniger
geeignet, weil man für die Friktionsdauer einen Durchschnittswert annehmen müsste.
In der Praxis aber ist die Zeit, die ein Unternehmen braucht, um gleichwertigen Ersatz
für einen erkrankten Mitarbeiter zu finden,
von Branche zu Branche und von Arbeitsplatz
zu Arbeitsplatz verschieden. Gerade deshalb
rät die Fachliteratur, etwa Heiner Vogel vom
Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie der Universität Würzburg
in „Gesundheitsökonomie in Psychiatrie und
Psychotherapie“, zur Humankapitalmethode
als geeigneterem Verfahren, um die volkswirtschaftlichen Schäden von Krankheiten
mit chronischem und lange andauerndem
Verlauf zu berechnen. Denn es geht hier um
Menschen, deren Produktivität für immer
oder sehr lange verloren geht, unabhängig
davon, ob sie irgendwann ersetzt werden
können oder nicht.
Bei Anwendung der Friktionskostenmethode
würden die indirekten Kosten niedriger ausfallen als beim Ansatz nach der Humankostenmethode. Andererseits ignorieren beide
Modelle den Teil der Bevölkerung, der außerhalb der Arbeitsmarktstatistik produktiv ist,
etwa depressive Mütter oder Väter, die ihre
Kinder erziehen, oder an Depression erkrankte Menschen, die ihre Angehörigen pflegen.
25
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
Der Mangel an zuverlässigen Daten erlaubt
es nicht, diese in die Rechnung einzubeziehen, die Gesamtkosten würden sich dadurch
allerdings erhöhen.
2.2.1 Durch Mortalität
verursachte Kosten
Im Jahr 2008 haben sich in Deutschland
laut Statistischem Bundesamt 9.451 Menschen das Leben genommen. Für die Zahl
der Suizide ist die Klassifizierung nach ICDs
X60-X84 (vorsätzliche Selbstbeschädigung)
maßgeblich. 6.129 der Selbsttötungen haben
Menschen unter 65 begangen. Weil das Statistische Bundesamt die Krankheitskostenrechnung nur alle zwei Jahre und die Daten
für das Jahr 2010 erst im August 2012 veröffentlicht, sind für die weiteren Berechnungen
auch die Suizid-Zahlen des Jahres 2008 maßgeblich. Zum Vergleich: Im Jahr 2009 haben in
Deutschland laut Statistischem Bundesamt
9.571 Menschen Suizid begangen. Die erhebliche Dunkelziffer bei Suiziden kann in dieser
Rechnung nicht berücksichtigt werden.
Da die Humankapitalmethode den Produktivitätsausfall schätzt, werden die Menschen,
die zum Todeszeitpunkt älter als 64 Jahre
sind, bei den folgenden Berechnungen nicht
berücksichtigt. Die verbleibenden Suizide
werden nach Alter und Geschlecht klassifiziert. Das Statistische Bundesamt gruppiert
dabei in fünf Jahresaltersgruppen. Für die
Berechnungen wurde eine gleichmäßige Verteilung der Fälle innerhalb dieser Gruppen
unterstellt. Zudem stützt sich dieser Report
bei diesem Modell auf verschiedene Studien,
die den Anteil der Suizide, die auf Depressionen zurückzuführen sind, auf 70 Prozent ermittelt hat. Entsprechend diesen Annahmen
zeigt die folgende Tabelle, wie viele Suizide
im Jahr 2008 in den einzelnen Altersklassen
auf eine Depression zurückzuführen waren.
Um den volkswirtschaftlichen Schaden bewerten zu können, ist es notwendig, aus
den Erwerbseinkommen pro Person den
26
sogenannten Gegenwartswert zu berechnen. Dafür haben Allianz und RWI das Erwerbseinkommen pro Person mit den Wahrscheinlichkeiten gewichtet, dass diese in
den entsprechenden Jahren erstens überlebt
(Produkt der Überlebensraten) und zweitens
noch erwerbstätig ist (Erwerbstätigkeitsquote). Zudem wird das Erwerbseinkommen
immer auf den gegenwärtigen Zeitpunkt
diskontiert, dafür kalkuliert das Modell der
Einfachheit halber mit einem durchschnittlichen Diskontierungszins von fünf Prozent.
Die nach Alter und Geschlecht differenzierten Erwerbstätigkeitsquoten für 2008 sind
dem Mikrozensus, die Überlebensraten der
Sterbetafel 2006 und 2008 entnommen. Als
Erwerbseinkommen unterstellt dieser Report
den durchschnittlichen jährlichen Bruttolohn aus unselbstständiger Arbeit, der im
Jahr 2008 bei 34.208 Euro lag. Dabei unterstellt dieses Modell, dass ein Selbstständiger im Durchschnitt über ein äquivalentes
Einkommen verfügt wie ein Angestellter. Es
kann dabei angenommen werden, dass die
Arbeitsproduktivität bei Selbstständigen
und Unselbstständigen in etwa gleich ist,
was die monetäre Bewertung mit dem Bruttoeinkommen aus unselbstständiger Arbeit
rechtfertigt.
Aus diesen Daten errechnet sich ein Gegenwartswert der Arbeitsleistung eines 64-Jährigen von 15.711 Euro. Zum Vergleich: Bei
einem 43-Jährigen zum Beispiel beträgt der
Gegenwartswert der Arbeitsleistung 355.563
Euro. Um die mortalitätsbedingten indirekten Kosten ermitteln zu können, wurden die
alters- und geschlechtsspezifischen Gegenwartswerte mit den jeweiligen alters- und
geschlechtsspezifischen Suizidraten multipliziert. Die mortalitätsbedingten indirekten
Kosten, die durch Depressionen verursacht
werden, belaufen sich nach dieser Rechnung
auf jährlich 1,3 Milliarden Euro. Im Vergleich
zum Jahr 2002 (1,4 Milliarden Euro) sind die
durch Mortalität verursachten Kosten damit
nahezu unverändert geblieben.
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
2.2.2 Durch Erwerbsunfähigkeit
verursachte Kosten
Obwohl der Krankenstand in Deutschland
insgesamt sinkt, ist in den vergangenen
Jahren eine kontinuierliche Zunahme der
durch Depressionen bedingten Arbeitsunfähigkeitstage zu verzeichnen. In ihren Gesundheitsberichten haben verschiedene
deutsche Krankenkassen wiederholt auf die
steigende Bedeutung psychischer Störungen
hinsichtlich des Krankenstandes aufmerksam gemacht. Unter den sechs führenden
Hauptdiagnosen beim Krankenstand variiert
der Anteil der psychischen Störungen je nach
Krankenkasse zwischen sechs Prozent und
13 Prozent. Die Berichte der Krankenkassen
belegen zudem, dass unter den affektiven
Störungen die Depressionen dominieren und
deren Diagnose in den vergangenen Jahren
deutlich zugenommen hat.
Bei den Frühverrentungen stehen laut Statistischem Bundesamt psychische Erkrankungen inzwischen an erster Stelle, gefolgt
von Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems
und des Bindegewebes sowie Krankheiten
des Kreislaufsystems. Das belegen auch die
jüngsten Daten der Deutschen Rentenversicherung: Insgesamt seien danach die Zahlen
für Frühverrentungen rückläufig, die Rentenzugänge aufgrund psychischer Erkrankungen und Verhaltensstörungen hätten
jedoch seit Beginn der achtziger Jahre zugenommen. „Diesen Trend bestätigen auch die
internen Zahlen der Allianz-Berufsunfähigkeitsversicherung“, sagt Olaf Hottinger, Leiter
Risikomanagement der Allianz Lebensversicherungs-AG.
Im Jahr 2008 registrierte die Deutsche Rentenversicherung 20.435 Renteneingänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit infolge
der Diagnose einer Depression nach den in
Kapitel 1 beschriebenen ICD-Kriterien F31
bis F34. Auch hierfür liegen Geschlecht- und
Fünf-Jahresaltersgruppen vor. Die folgende
Tabelle zeigt die Renteneintritte innerhalb
dieser Jahresaltersgruppen, nachdem wir in-
Depressionsbedingte Renteneintritte
wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
2008 nach Alter und Geschlecht
Alter
Renteneintritte
Männer Diagnose F31-F34
Renteneintritte
Frauen Diagnose
F31-F34
30
41,6
93,8
31
41,6
93,8
32
41,6
93,8
33
41,6
93,8
34
41,6
93,8
35
69,2
146
36
69,2
146
37
69,2
146
38
69,2
146
39
69,2
146
40
233,4
295,8
41
233,4
295,8
42
233,4
295,8
43
233,4
295,8
44
233,4
295,8
45
285,2
460,8
46
285,2
460,8
47
285,2
460,8
48
285,2
460,8
49
285,2
460,8
50
366,6
736,2
51
366,6
736,2
52
366,6
736,2
53
366,6
736,2
54
366,6
736,2
55
467,6
854,6
56
467,6
854,6
57
467,6
854,6
58
467,6
854,6
59
467,6
854,6
60
82,8
83,8
61
82,8
83,8
62
82,8
83,8
63
82,8
83,8
64
82,8
83,8
27
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
nerhalb dieser Gruppen einen linearen Verlauf unterstellt haben.
Auch hier haben Allianz und RWI die alters- und geschlechtsspezifischen Gegenwartswerte ermittelt und mit den jeweiligen
alters- und geschlechtsspezifischen Renteneintritten aus der Tabelle multipliziert. Die
Gesamtsumme der erwerbsunfähigkeitsbedingten indirekten Kosten, die durch Depressionen verursacht werden, liegt nach dieser
Rechnung für das Jahr 2008 bei 4,6 Milliarden
Euro. Zum Vergleich: Für das Jahr 2002 beliefen sich die Kosten nach diesem Modell auf
2,6 Milliarden Euro. Das ist ein Anstieg von 77
Prozent.
2.2.3 Durch Arbeitsunfähigkeit
verursachte Kosten
Die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin beziffert die Zahl der gesamten
Arbeitsunfähigkeitstage für das Jahr 2007
auf 456,8 Millionen, im Jahr zuvor waren es
lediglich 437,7 Millionen. Zur Berechnung
der gesamten depressionsbedingten Arbeitsunfähigkeitstage 2008 orientiert sich
dieser Report am Fehlzeitenreport des wissenschaftlichen Instituts der AOK, der für die
verschiedenen Branchen für die Arbeitsunfähigkeitsfälle die häufigsten Einzeldiagnosen
angibt. So sind etwa im Baugewerbe lediglich
1,1 Prozent aller Fälle auf eine Depression
zurückzuführen, bei Banken und Versicherungen sind es dem AOK-Report zufolge hingegen 3,5 Prozent. Für die Berechnung der
gesamten depressionsbedingten Arbeitsunfähigkeitstage übernimmt dieser Report den
Branchendurchschnitt von 2,3 Prozent. Für
das Jahr 2008 ergibt sich somit die Gesamtzahl depressionsbedingter Arbeitsunfähigkeitstage von 10,60 Millionen − nach 10,15
Millionen im Jahr 2007. Zum Vergleich: Das
Bundesministerium für Gesundheit schätzt
die pro Jahr durch depressive Erkrankungsfälle anfallenden Arbeitsunfähigkeitstage auf
etwa elf Millionen.
28
Bei einer Anzahl von 225 Arbeitstagen im
Jahr ergeben sich somit 47.101 arbeitsunfähigkeitsbedingte Jahre verlorener Erwerbstätigkeit für das Jahr 2008. Multipliziert mit
dem durchschnittlichen Bruttoeinkommen
aus unselbstständiger Arbeit belaufen sich
die arbeitsunfähigkeitsbedingten jährlichen
Kosten auf 1,61 Milliarden Euro. Im Vergleich
zum Jahr 2002 (1,64 Milliarden Euro) sind
die durch Arbeitsunfähigkeit verursachten
Kosten damit nahezu unverändert geblieben.
Für Selbstständige, die sich krankschreiben
lassen, unterstellt dieses Modell im Durchschnitt ein äquivalentes Einkommen, Selbstständige, die sich nicht krankschreiben lassen, sind in dieser Rechnung allerdings noch
nicht berücksichtigt, stattdessen fallen sie
unter Punkt 2.1.4: durch Präsentismus verursachte Kosten, wenn sie analog zu an Depression erkrankten Angestellten dennoch ihre
Arbeit wahrnehmen.
2.2.4 Durch verminderte
­Arbeitsfähigkeit depressiver
Arbeitnehmer am Arbeitsplatz
verursachte Kosten
Nicht alle Menschen, die an einer Depression leiden, sind deshalb arbeitsunfähig, viele
flüchten in Arbeit, andere wissen überhaupt
nicht, dass sie krank sind. Aufgrund ihrer
gesundheitlichen Probleme können die wenigsten Arbeitnehmer allerdings ihre volle
Leistung erbringen. In diesem Zusammenhang spricht die Wissenschaft oft vom sogenannten Präsentismus. Um diesen messbar zu machen, orientiert sich dieser Report
mangels seriöser Studien aus dem europäischen Raum auf die Annahmen von drei USamerikanischen Studien, die zwischen 2002
und 2003 erschienen sind. Danach schwankt
die Anzahl der Arbeitsstunden, die ein an
Depression erkrankter Mitarbeiter im Durchschnitt pro Tag weniger produktiv ist als ein
gesunder Kollege, zwischen 34 Minuten (0,56
Stunden) und 108 Minuten (1,8 Stunden).
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
Für die Berechnung dieser depressionsbedingten Kostenkomponente in Deutschland
haben Allianz und RWI die erwerbstätige
Bevölkerung wiederum nach Alter und Geschlecht gruppiert. Nimmt man für die 22,09
Millionen erwerbstätigen Männer und die
18,32 Millionen erwerbstätigen Frauen im
Alter zwischen 18 und 64 Jahren die von der
WHO in der „Global Burden of Disease Study“ berechnete Punktprävalenz depressiver
Erkrankungen von 1,9 beziehungsweise 3,2
Prozent an, würden täglich durchschnittlich 419.756 der erwerbstätigen Männer und
586.381 der erwerbstätigen Frauen an einer Depression leiden. Zieht man die rund
47.000 Arbeitnehmer, die täglich wegen einer Depression krankgeschrieben sind, davon ab, verbleiben insgesamt rund 959.000
Menschen, die täglich mit einer Depression
belastet zur Arbeit gehen. Bei durchschnittlich 1,8 Stunden Produktivitätsverlust durch
depressive Arbeitnehmer am Arbeitsplatz
gingen der deutschen Wirtschaft nach dieser Rechnung jedes Jahr 388 Millionen Stunden produktiver Arbeit verloren. Bei durchschnittlichen 1.433 Arbeitsstunden, die ein
Arbeitnehmer jährlich leistet, lässt sich
dieses Defizit auch in 271.381 Vollzeitstellen
umrechnen. Bewertet mit dem durchschnittlichen jährlichen Bruttoeinkommen aus
unselbstständiger Arbeit − für Selbstständige, die trotz einer Depression arbeiten, unterstellt dieses Modell im Durchschnitt ein
äquivalentes Einkommen − errechnet sich
für das Jahr 2008 daher ein Produktivitätsverlust von 9,28 Milliarden Euro. Zum Vergleich:
Für das Jahr 2002 beliefen sich die Kosten
nach diesem Modell auf 8,5 Milliarden Euro.
Das ist ein Anstieg von knapp zehn Prozent.
Allerdings würden die durch Präsentismus
verursachten Kosten entsprechend niedriger
ausfallen, wenn man die Annahmen der anderen zwei Studien zugrunde legt: bei einem
unterstellten Produktivitätsverlust von 0,7
Stunden pro Tag auf 3,6 Milliarden Euro und
bei 0,56 Stunden pro Arbeitstag auf 2,9 Milliarden Euro.
2.3 Gesamtkosten
Welche Kosten die Depression verursacht,
zeigen die Zahlen, die die Allianz und das
RWI für diesen Report berechnet haben.
Aufgrund der unterschiedlichen Annahmen
bei der Berechnung der durch Präsentismus
verursachten Kosten schwanken die Gesamtkosten, die die Krankheit in Deutschland
2008 verursachte, zwischen 15,5 und 22,0 Milliarden Euro, was immerhin bis zu 0,88 Prozent unserer Wirtschaftsleistung entspricht.
Verglichen mit dem Referenzjahr 2002 sind
die direkten und indirekten Kosten je nach
Annahme um 3,35 bzw. um 3,90 Milliarden
Euro gestiegen, ein Anstieg der Gesamtkosten zwischen 21 und 27 Prozent.
Gesamtkosten Depression (berechnet
­mit 1,8 Stunden Produktivitätsverlust
durch Präsentismus)
durch Depressionen verursachte Kosten ­
2008 in Mrd. Euro
direkte Krankheitskosten Depression
5,2
Kosten durch Mortalität
1,3
Kosten durch Erwerbsunfähigkeit
4,6
Kosten durch Arbeitsunfähigkeit
1,6
Kosten durch Präsentismus
9,3
Summe durch Depressionen
­verursachte Kosten
22,0
29
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
Gesamtkosten Depression (berechnet
mit 0,7 Stunden Produktivitätsverlust
durch Präsentismus)
Gesamtkosten Depression (berechnet
mit 0,56 Stunden Produktivitätsverlust
durch Präsentismus)
durch Depressionen verursachte Kosten
2008 in Mrd. Euro
durch Depressionen verursachte Kosten
2008 in Mrd. Euro
direkte Krankheitskosten Depression
5,2
direkte Krankheitskosten Depression
5,2
Kosten durch Mortalität
1,3
Kosten durch Mortalität
1,3
Kosten durch Erwerbsunfähigkeit
4,6
Kosten durch Erwerbsunfähigkeit
4,6
Kosten durch Arbeitsunfähigkeit
1,6
Kosten durch Arbeitsunfähigkeit
1,6
Kosten durch Präsentismus
3,6
Kosten durch Präsentismus
2,9
Summe durch Depressionen
verursachte Kosten
16,3
2.4 Exkurs: Depression in
Unternehmen
2.4.1 Präventionsstrategien
Als die ersten Gastarbeiter in den Sechzigerjahren nach Deutschland kamen, waren
die Fehlzeiten in Industrieunternehmen wie
Siemens, VW, MTU oder Thyssen meist auf
Arbeitsunfälle oder Rückenleiden zurückzuführen. Heute ist jeder Industriearbeiter
in Deutschland umhüllt von einem Gesetzes- und Mitbestimmungspolster. Unfälle
gibt es noch immer, aber sie gefährden die
reibungslose Produktion längst nicht mehr.
Die Dienstleistungsrepublik Deutschland
ist hingegen zunehmend von Depressionen
bedroht. Die Krankheit sorgt inzwischen für
die längsten Fehlzeiten am Arbeitsplatz. Das
Bundesministerium für Gesundheit registriert inzwischen 300.000 depressive Erkrankungsfälle pro Jahr, die sich zu rund elf Millionen Arbeitsunfähigkeitstagen summieren.
Doch bei den meisten Unternehmen sind
30
Summe durch Depressionen
verursachte Kosten
15,5
Früherkennung und Prävention von Depressionen noch immer ein Thema, das besser
gemieden wird.
Mittelständler und Großkonzerne denken
nur langsam um und suchen nach Maßnahmen zum Schutz ihrer Beschäftigten.
Vor allem fragen sie sich, ob die gestiegene
Arbeitsbelastung der Grund für den Anstieg
der Fallzahlen ist. „Natürlich begünstigen die
erhöhten beruflichen und privaten Anforderungen, dass sich Depressionen manifestieren“, sagt Psychologe Jan-Michael Kersting
vom Zentralinstitut für seelische Gesundheit
in Mannheim. „Wer erschöpft ist, eine Auszeit
braucht und danach wieder voll leistungsfähig ins Büro gehen kann, hat aber nicht unbedingt ein Burn-out, geschweige denn gleich
eine Depression.“
In vielen Unternehmen, etwa bei der Deutschen Telekom, beim Energieversorger Eon
oder bei der Allianz erfahren Angestellte
inzwischen in Schulungen, wie sie Depressionen rechtzeitig erkennen; in Personalgesprächen werden Arbeitsbelastung und
Zufriedenheit angesprochen. Der Telekommunikationskonzern hat beispielsweise für
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
seine Mitarbeiter eine Notfallhotline eingerichtet, an die sie sich jederzeit wenden können. Eon erklärt seinen Führungskräften in
Rollenspielen, wie sie ihren Mitarbeitern im
Ernstfall weiterhelfen können. Auch können
die Mitarbeiter anonym Gutscheine beantragen, die sie bei einem Coaching-Seminar
einlösen können. Und bei der Allianz werden
Seminare und Angebote zum Thema Stressmanagement, die der Konzern seinen Mitarbeitern seit einiger Zeit anbietet, sehr nachgefragt. „Wir dürfen Krankheitsursachen als
Arbeitgeber nicht erfassen, bekommen aber
von unseren Betriebsräten die Rückmeldung,
dass die Zahl der Depressionen zugenommen
hat“, sagt Claudia Pfeifer, Leiterin Grundsatzfragen im Bereich Personal. Deshalb hat die
Allianz kürzlich an zwei ausgewählten Standorten begonnen, wissenschaftlich zu analysieren, wie gefährdet ihre Mitarbeiter sind. In
einem umfangreichen Fragebogen fragt der
Konzern seine Mitarbeiter anonym nach deren Arbeits- und Lebenszufriedenheit, nach
möglichen Rollenkonflikten und der Qualität der Vorgesetzten. „Wir wollen nicht einfach nur Yoga anbieten, sondern überprüfen,
welche bestehenden Maßnahmen genutzt
werden und welche Angebote wir zusätzlich
entwickeln können, um ein mögliches Gesundheitsrisiko einzudämmen“, sagt Pfeifer.
Um wieder gesundete Mitarbeiter besser in
den Arbeitsalltag zu integrieren, schreibt
seit April eine Konzernvereinbarung einen
einheitlichen Prozess zur betrieblichen Wiedereingliederung vor. Dafür gibt es an jedem
Standort Ansprechpartner, die gemeinsam
mit dem betroffenen Mitarbeiter einen Integrationsplan erstellen und ihn während dieser
Phase beraten. „Das klare Ziel ist dabei, Mitarbeitern nach langer Krankheit einen sanften
Wiedereinstieg zu ermöglichen“, sagt Pfeifer.
Unterstützung durch den Arbeitgeber bewirkt deutlich weniger Fehlzeiten, haben das
Schweizer Institut „sciencetransfer“ und die
Bertelsmann-Stiftung in einer Langzeitstudie
herausgefunden.
Dirk Hanebuth weiß, wie sinnvoll solche
Investitionen sind. Er ist nicht nur Arbeitsund Organisationspsychologe, er leitet auch
„sciencetransfer“ in Zürich. Zusammen mit
seinem Geschäftspartner hat er ein OnlineWerkzeug zur Gesundheitsüberprüfung entwickelt. Mithilfe eines Fragebogens könnten
Führungskräfte und Angestellte binnen einer knappen halben Stunde wissen, ob sie
gefährdet sind. Das gelingt durch die präzise Antwort etwa auf die Fragen: „Wie gut
können Sie sich während eines typischen
Arbeitstages bei Bedarf erholen?“, oder: „Wie
groß ist die Unterstützung von Kollegen?“.
Eigentlich unverfängliche Fragen, doch über
50 davon ergeben ein ziemlich genaues Psychogramm der Belastung. Dennoch glaubt
Hanebuth, dass das Thema Depression und
Burn-out zu behutsam verkauft wird: „Unternehmen funktionieren über Zahlen. Effekte einer Gesundheitsberatung müssen
sich möglichst noch im gleichen Quartal in
Ergebnissen niederschlagen. Erst wenn ein
Manager diese kurzfristige Denkweise ablegt,
wird es möglich, das Tabuthema in den Griff
zu bekommen“, sagt Hanebuth.
Die großen Unternehmen scheinen das Problem inzwischen also erkannt zu haben.
Schwieriger ist es bei kleinen und mittleren
Betrieben, sagt Ruth Stock-Homburg, Prof.in für
Marketing und Personalmanagement an der
Technischen Universität Darmstadt. „Dort ist
oft gar keiner zuständig für Gesundheitsmanagement.“
Für eine gezielte Prävention und eine menschenwürdige Wiedereingliederung braucht
es ein Management, das vorlebt, sich mit
dem Thema Depression auch tatsächlich
beschäftigen zu wollen und es nicht länger
zu stigmatisieren, zumal die Unternehmen
selbst davon profitieren: Eine intensivere
31
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
Burn-out Syndrom
Dieser moderne Begriff stammt aus der
Arbeitspsychologie und beschreibt die
Situation von Menschen, die sich im Beruf
völlig verausgaben, aber keinen angemessenen Respekt und Anerkennung
erhalten. Bei anhaltender Überforderung
und mangelnder Belohnung durch den
Arbeitgeber oder die Kollegen entstehen
Rückzugstendenzen, Verbitterung und
Zynismus. Aus dieser Konstellation heraus
entwickeln sich häufig Depressionen. Das
Burn-out-Syndrom ist keine eigenständige
Erkrankung, sondern eine spezifische Entwicklung, die zur Depression führen kann.
Häufig sind Pflegekräfte, Lehrer und Ärzte
betroffen. Aber auch Persönlichkeiten in
Spitzenpositionen können auf diesem
Wege an einer Depression erkranken. Vor
allem, wenn sie sich immer neue und immer schwerer zu erreichende Ziele setzen,
an denen sie letztendlich scheitern. Die
Konsequenz, meist eine Depression, muss
auch dann, wenn sie aus einem Burn-outSyndrom erwachsen ist, mit Psychotherapie und Antidepressiva behandelt werden.
Heute besteht die Tendenz, eine Depression mit Burn-out-Syndrom zu bezeichnen, nicht zuletzt, weil dies als weniger
stigmatisierend empfunden wird.
32
2.4.2
„Betriebliche Prävention wird
immer wichtiger“
Interview mit Gesundheitsberater Dr. Sebastian
Krolop, geschäftsführender Gesellschafter der
ADMED GmbH.
Herr Krolop, eine Umfrage im Rahmen des
europäischen Suizidpräventionsprojekts OSPIEurope kam kürzlich zu
dem Ergebnis, dass in
Deutschland jeder achte
Befragte im Lauf seines
Lebens an einer Depression erkrankt war. Andere Studien sprechen
von jedem Zehnten. Fast alle wissenschaftlichen
Erhebungen registrieren einen dramatischen Anstieg in den vergangenen Jahren. Wie erklären
Sie sich das?
Depressionen gibt es seit Menschengedenken. Sie werden aber häufig nicht als solche
erkannt oder als solche therapiert. Auch
die Schwere der Erkrankung wird oft unterschätzt. Erst mit den klinisch-diagnostischen
Leitlinien der WHO von 1990, der „Internationalen Klassifikation psychischer Störungen,
ICD-10“, ist eine einheitliche und verbindliche Diagnosestellung möglich. Im Verlauf
der Jahre haben sich die diagnostischen Kriterien vielfach verändert und orientieren sich
heute an rein deskriptiven Merkmalen des
Querschnittbefundes und des Krankheitsverlaufs. Zusammen mit der Antistigmakampagne der Psychiatrie seit 1985 und dem
Fortschritt im Bereich der Psychopharmaka
sind Depressionen mehr in das öffentliche
Bewusstsein gerückt, vor allem aber durch
das Bekanntwerden von Schicksalen depressiver Prominenter. Sicher haben aber auch
psychosoziale Belastungsfaktoren in unserer
Gesellschaft eine zunehmende Bedeutung,
aber wann sich eine Person psychisch krank
fühlt und professionelle Hilfe sucht, unterliegt dem subjektiven Empfinden. Deshalb
Wie die Krankheit unsere Volkswirtschaft schwächt
werden wir wohl nie klären können, ob Depressionen tatsächlich zunehmen − oder wir
diese heute nur anders wahrnehmen.
Was bedeutet das für das betriebliche Gesundheitsmanagement von Unternehmen?
In allen Unternehmen sollte der psychischen
Gesundheit der Mitarbeiter eine höhere Bedeutung zukommen. Gerade vor dem Hintergrund des demografischen Wandels wird
Personal künftig nicht mehr so einfach zu ersetzen sein. Deshalb dürfte das betriebliche
Gesundheitsmanagement einen zunehmenden Stellenwert erhalten.
Eine Beschränkung auf die körperliche Gesundheit macht in Anbetracht der genannten Zahlen keinen Sinn, so hat die WHO ausdrücklich in der Helsinki-Deklaration 2005
die psychische Gesundheit als untrennbares
Element allgemeiner Gesundheit deklariert.
Wie bewerten Sie die Präventions- und Wiedereingliederungsstrategien der deutschen Konzerne und Mittelständler?
Es gibt keine empirischen Hinweise über die
Qualität des betrieblichen Gesundheitsmanagements. Großbetriebe und Konzerne nehmen hier sicher eine Vorreiterrolle ein, da sie
über die nötigen Ressourcen für die Implementierung verfügen. Laut Studien betreibt
nur jeder dritte mittelständische Betrieb betriebliches Gesundheitsmanagement.
Welche Berufsbilder sind am meisten gefährdet?
Wenn man davon absieht, dass Arbeitslose die Gruppe darstellen, die am häufigsten
psychisch erkrankt ist, sind die Berufe im
Dienstleistungssektor am meisten gefährdet. Eine direkte Zuordnung von einzelnen
Berufen ist schwierig, da den Kassen übergreifende Auswertungen fehlen. Telefonisten, Krankenpflegerinnen und Angestellte
in Zeitarbeitsfirmen sind insgesamt aber
überdurchschnittlich betroffen, am geringsten Berufe im Bauwesen und der Forst- und
Landwirtschaft.
vertrauensvoller Kontakt zu den Mitarbeitern. Wenn geschulte Vorgesetzte um belastende Ereignisse und Stressfaktoren ihrer
Mitarbeiter wissen oder über das Befinden
offen sprechen können, kann ein eventuelles Risiko frühzeitig erkannt werden. Auch
die Arbeitsintensität ist ein Indikator. Durch
gezielte Mitarbeiterbefragungen oder mittels
anonymisierter Berichte der Krankenkassen
über die im Betrieb vorherrschenden Krankheiten können ebenfalls Rückschlüsse auf
das Gefährdungspotenzial gezogen werden.
Schrecken die meisten Unternehmen vor entsprechenden Analysen zurück, weil sie Angst haben, dass die Quote überraschend hoch ist?
In der Tat haben die meisten Unternehmen
vor solchen Analysen Angst. Zudem sind solche Projekte auf den ersten Blick unattraktiv:
Sie sind zeitintensiv, erfordern Know-how,
verursachen Kosten und könnten bei den
Mitarbeitern zu falschen Signalen führen,
wie die Sorge etwa, abgestempelt zu werden
oder den Arbeitsplatz zu verlieren. Wie in der
Finanzkrise das Instrument der „Kurzarbeit“
wird aber in Zukunft die „betriebliche Prävention“ eine maßgebliche Rolle bei der erfolgreichen strategischen Positionierung von
Unternehmen spielen.
Herr Dr. Krolop, wir danken Ihnen für das Gespräch.
Dr. med. Sebastian Krolop, M. Sc., ist geschäftsführender Gesellschafter der ADMED GmbH und hat einen Lehrauftrag
„Gesundheitsökonomie“ an der Hochschule Fresenius. Zuvor
war er als Arzt an der Universitätsklinik Heidelberg und Berater bei der Boston Consulting Group tätig. Er studierte Medizin
und Ökonomie in Deutschland und den USA.
Wie kann ein Unternehmen überhaupt identifizieren, ob seine Mitarbeiter gefährdet sind?
Das sicherste Instrument ist ein guter und
33
Therapie
3 Therapie
Die Ursache erkennen – und heilen, gerade in
der Depressionstherapie geht dieser Wunsch
leider nur bedingt in Erfüllung.
Bis heute sind die Ursachen dieser Krankheit
nicht vollständig geklärt. Trotzdem können
Ärzte ihre Patienten mit guter Erfolgsaussicht behandeln, denn die klinische Wirkung
der Antidepressiva ist wissenschaftlich gesichert, auch wenn ihr genauer Wirkmechanismus, dem die klinischen Effekte zugrunde
liegen, bisher nicht bekannt ist. Dieses Phänomen ist jedoch in der Medizin weitverbreitet. Seit jeher wendet man Substanzen an, deren klinischer Nutzen seit Langem bekannt
ist, deren Wirkmechanismus dagegen erst
viel später geklärt wurde.
Wichtig bei der Depression ist eine umfassende Herangehensweise, denn bei der
Krankheit bewirken biologische Vorgänge in
unserem Gehirn Veränderungen in Befinden
und Verhalten: Die Depression drückt sich
aus in psychischen Problemen, denen biologische Mechanismen zugrunde liegen. Das
zeigen die jüngsten Forschungsergebnisse.
Neben psychischen Symptomen finden sich
bei der Depression auch viele Veränderungen
in biochemischen Laboruntersuchungen.
Eine gute Behandlung dieser Krankheit bedient sich sowohl der Erkenntnisse der Pharmakotherapie als auch der Psychotherapie.
Welche Methode am besten wirkt oder ob
besser eine Kombination aus beiden Therapien sinnvoll ist, das ist von Fall zu Fall
verschieden. Psychotherapie ist bei leichten
Depressionen häufig gut wirksam, der gewünschte Effekt lässt jedoch mitunter lange
auf sich warten. Wiegen die Symptome besonders schwer, setzen Ärzte meist von Anfang an auch Medikamente ein.
Tritt eine Depression im Wechsel mit manischen Phasen auf, kommen auch andere
Medikamente wie zum Beispiel Neuroleptika
34
oder sogenannte „Mood Stabilizer“ zum Einsatz. Die Schlafentzugsbehandlung, oft auch
Wachtherapie genannt, kann manchmal
gute vorübergehende Erfolge erzielen. Die
Elektrokrampftherapie wird vor allem dann
angewendet, wenn der Patient auf keine der
anderen Behandlungen anspricht. Die derzeit an einigen Forschungszentren erprobte
Tiefenhirnstimulation mit Elektroden, die an
definierte Hirnareale vordringen, kann in Zukunft eine Behandlungsmöglichkeit werden,
die bei schwersten Depressionen angewendet wird, wenn alle anderen Behandlungsversuche keinen Erfolg brachten.
In diesem Kapitel sprechen renommierte
Wissenschaftler über ihre Erfahrungen bei
der Behandlung depressiver Patienten und
gewähren einen Einblick in ihre aktuellen
Forschungsergebnisse. Zunächst geben wir
allerdings einen Überblick über die erfolgreichsten Behandlungsmethoden.
3.1 Pharmakotherapie
3.1.1 Antidepressiva
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Alles deutet darauf hin: Der Mangel des Botenstoffes Serotonin im Spalt zwischen zwei
Nervenzellverbindungen kann Depressionen verursachen. Und Selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer (SSRI) verhindern,
dass Serotonin nach Verlassen der Nervenzelle auf dem Weg zum Wirkort wieder in die
Zelle, aus er es kommt, zurücktransportiert
wird. Auf diese Weise wird die Wirkung von
Serotonin verstärkt.
Therapie
Vor mehr als 20 Jahren kamen die ersten SSRI
auf den Markt, trotzdem sind sie im Vergleich
zu den trizyklischen Antidepressiva die „Jungen“ unter den Antidepressiva. Mehr als 150
Studien haben inzwischen belegt, dass SSRI
nicht nur bei leichten, sondern auch bei
schweren Depressionen gut wirken. Heute
sind SSRI für die meisten Ärzte die erste Wahl
bei der Behandlung von Depressionen. Sie
verschreiben sie vor allem deshalb häufig,
weil sie wenige Nebenwirkungen haben.
Trizyklische Antidepressiva
Mit Imipramin hat 1957 alles angefangen.
Seitdem ist der Wirkstoff, der zur Gruppe
der trizyklischen Antidepressiva gehört, ein
wichtiger Bestandteil der Depressionstherapie. Trizyklische Antidepressiva wirken im
Gegensatz zu SSRI gleich auf mehrere Botenstoffe im Gehirn, darunter auch Serotonin
und Noradrenalin. Die Bandbreite der Therapie ist deshalb größer, allerdings wegen fehlender Selektivität auch das Ausmaß der Nebenwirkungen. Patienten klagen häufig über
Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Übelkeit,
Blutdruckabsenkung, Sehprobleme oder
Müdigkeit, was Patienten mit Schlafstörungen allerdings als angenehm empfinden. Die
Wirkung trizyklischer Antidepressiva gegen
Depressionen ist hinreichend belegt. Wenn
Patienten nicht auf SSRI allein ansprechen,
wenden Ärzte Kombinationstherapien aus
verschiedenen Antidepressiva und Neuroleptika an oder greifen auf bewährte Wirkstoffe
wie Imipramin zurück.
MAO-Hemmer
MAO-Hemmer blockieren das Enzym Monoaminoxidase (MAO), das für den Abbau
von Botenstoffen im Gehirn verantwortlich
ist. Dadurch steigt deren Konzentration an.
Allerdings vertragen sich MAO-Hemmer in
der Regel nicht mit anderen Antidepressiva.
Zudem müssen Patienten bei der Einnahme
der meisten dieser Medikamente strenge Diätvorschriften beachten, zum Beispiel dürfen
sie keinen Käse essen und keinen Burgunderrotwein trinken.
Selektive Wirkung an mehreren
Systemen
Eine wichtige Weiterentwicklung sind Antidepressiva, die auf mehrere Neurotransmitter zugleich einwirken, von denen man sich
günstige Effekte erhofft. Diese Neuentwicklungen mindern häufige Nebenwirkungen.
So gibt es Antidepressiva, die nur die Wiederaufnahme sowohl von Serotonin als auch
von Noradrenalin hemmen, andere wirken
selektiv auf Noradrenalin und Dopamin.
Auch Medikamente, die eine kombinierte
Wirkung an den Neurotransmittersystemen
Serotonin und Noradrenalin sowie solchen
Rezeptoren im Gehirn haben, deren Aktivierung den Schlaf fördert, stehen als neue
Therapieoptionen zur Verfügung. Gerade bei
schweren Fällen werden heute fast immer
verschiedene Antidepressiva kombiniert.
Durch geeignete Kombination von selektiven Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmern lassen sich individuell
angepasste Therapieformen gestalten. Auch
moderne Neuroleptika werden zunehmend
bei antidepressiven Kombinationsbehandlungen verwendet. Die Anwendung mehrerer
Antidepressiva in Kombination mit Neuroleptika und auch mit aktivitätssteigernden
stimulierenden Substanzen ist gerade bei
chronischen Depressionen notwendig.
Bei leichten Depressionen Johanniskraut
Die Pflanze wirkt tatsächlich gegen Depressionen, allerdings nur gegen leichte und allenfalls mittelschwere Formen. Verantwortlich
dafür ist eine Reihe von Bestandteilen, die
wiederum an vielen verschiedenen Angriffs-
35
Therapie
orten im Nervensystem ansetzen. Dazu zählen auch diejenigen, an denen synthetische
Antidepressiva wirken. Auch JohanniskrautPräparate haben deshalb zahlreiche Nebenwirkungen, die teilweise denen der Antidepressiva ähneln. Einen therapeutischen
Vorteil gegenüber den synthetischen Antidepressiva bieten sie daher nicht.
aber auch als Phasenprophylaxe bei unipolarer und bipolarer Depression eingesetzt
werden. Manchmal werden diese Mood Stabilizer auch als Monotherapie während einer
depressiven Episode bei Patienten verwendet, bei denen in der Vergangenheit ein Umschwenken aus der Depression in die Manie
unter Antidepressiva beobachtet wurde.
3.1.2Neuroleptika, Lithium
und Mood Stabilizer
3.2 Psychotherapie
Neuroleptika, auch Antipsychotika genannt,
werden eigentlich bei der Behandlung von
Psychosen, etwa der Schizophrenie, eingesetzt. Sie haben in den vergangenen Jahren
eine Indiaktionsausweitung auf manische
Episoden erfahren. Neuroleptika werden
auch gelegentlich zur Phasenprophylaxe verwendet.
Lithiumsalze sind Mittel der Wahl zur Behandlung manischer Episoden und zur Phasenprophylaxe der bipolaren Störung. Wegen
ihrer zum Teil erheblichen Nebenwirkungen
und dem Risiko einer Intoxikation bei Überdosierung werden diese Medikamente heute
seltener gegeben. In Fällen, in denen depressive und manische Phasen sehr häufig aufeinanderfolgend auftreten, sind Lithiumsalze
jedoch nach wie vor angezeigt.
Die Behandlung depressiver Phasen im Rahmen einer manisch-depressiven Erkrankung
erfolgt in Deutschland und anderen europäischen Ländern zumeist mit Antidepressiva.
In den Vereinigten Staaten hat sich dagegen
die Ansicht durchgesetzt, man riskiere dadurch ein Umschwenken der Depression in
die Manie, und favorisiert daher die Gabe
von modernen Antipsychotika/ Neuroleptika. Grundsätzlich empfiehlt sich jedoch die
Gabe eines sogenannten Stimmungsstabilisators, um das Umschwenken in die Manie
zu verhindern. Das sind Substanzen, die ursprünglich als Medikamente gegen Krampfanfälle (Epilepsie) entwickelt wurden, heute
36
Im Bereich der Psychotherapie gelten heute
die Kognitive Verhaltenstherapie, die psychoanalytische Psychotherapie und die Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
als anerkannte und etablierte Verfahren. Die
beiden zuletzt genannten Methoden gehören
zu den psychoanalytisch begründeten Verfahren.
3.2.1 Verhaltenstherapie
Mit Erkenntnis und Lernen das eigene Denken so umstrukturieren, dass der Patient
seine Probleme selber lösen kann – das ist
die Grundidee der Kognitiven Verhaltenstherapie. In Sitzungen setzt sich der Patient
mithilfe des Psychiaters oder des Psychotherapeuten mit seinem konkreten Problem
auseinander. Dabei bringt ihn der Therapeut
mit Fragen dazu, „seine“ Realität infrage zu
stellen und so die eigenen Einstellungen und
Wahrnehmungen zu korrigieren. So lernt der
Patient, sich selbst mit rationaler Distanz zu
betrachten. Bei dieser Therapieform geht es
darum, seine zentralen Probleme zu erkennen, sie zu benennen und letztlich zu akzeptieren. Automatische und dysfunktionale
Gedanken sowie negative Verhaltensmuster
werden dem Patienten aufgezeigt und durch
die Therapie gedanklich „verändert“. Zudem
werden Alltagskompetenzen und positive
Ressourcen gefördert, eine Tagesstruktur mit
sich verstärkenden positiven Erfahrungen
Therapie
wird aufgebaut. Der Patient begreift im Idealfall, warum und wie die Krankheit seinen Alltag beeinträchtigt, und welchen Weg er wählen muss, um wieder aktiver sein zu können.
„Die Kombination aus Kognitiver Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie gilt heute
als eine der besten Behandlungsoptionen
von Depressionen“, sagt Prof. Mathias Berger,
Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie
und Psychotherapie der Universität Freiburg.
siehe Seite 38
3.2.2 Psychoanalytisch
begründete Verfahren
Die psychoanalytische Psychotherapie basiert auf der Vorstellung, dass frühkindliche
Konflikte im Unterbewusstsein überdauern
und zu Störungen führen. Diese ungelösten
Konflikte werden als Ursache der Erkrankung
angenommen. Diese dem Patienten bewusst
zu machen, ist Aufgabe dieser Therapieform. Die psychoanalytische Psychotherapie
gehört zu den „aufdeckenden“ Therapien,
weil sie unbewusste Zusammenhänge oder
„verdrängte“ Situationen als Grund für eine
anhaltende Störung in einen Gesamtzusammenhang bringt. Ausgehend von dieser
Grundannahme haben sich verschiedene
Therapieverfahren entwickelt. Bei der klassischen Psychoanalyse liegt der Erkrankte in
vielen Sitzungen auf der Couch und erzählt
dem Psychotherapeuten von und aus seinem
Leben. Der hört zu, führt seinen Patienten
durch behutsames Nachfragen zum Kern des
Problems und versucht, es ihm bewusst zu
machen.
Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist etwas kürzer. Aber auch dabei geht
es um die Aufdeckung, Bearbeitung und Bewältigung bisher unbewusster Konflikte, die
im Zusammenhang mit der Symptomatik
des Patienten stehen.
3.2.3 Weitere Maßnahmen
zur seelischen Balance, zum
Wohlbefinden und für das
Gleichgewicht
Elektrokrampftherapie
„Elektroschockbehandlung“ – als solche ist
die Elektrokrampftherapie (EKT) im Volksmund bekannt und hat ein entsprechend
schlechtes Image. Tatsächlich wird dabei
Strom eingesetzt, unter Vollnarkose wird ein
Krampfanfall ausgelöst. Durch den elektrischen Impuls kommt es zu einer Entladung,
dabei werden sämtliche Neurotransmitter
aktiviert. Die Methode wird vor allem dann
eingesetzt, wenn alle anderen Therapieansätze wirkungslos geblieben sind. Eine gewisse Analogie mit der EKT-Behandlung hat die
Tiefenhirnstimulation. Dabei wird ein Hirnareal mit einer Elektrode gereizt, wodurch
es einer großen Zahl schwer depressiver Patienten, die auf keine der anderen Therapien
ansprachen, lange Zeit wesentlich besser
geht. Diese Methode befindet sich allerdings
noch in einem wissenschaftlichen Erprobungsstadium.
Schlafentzugstherapie
Depressive beklagen häufig Müdigkeit und
Abgeschlagenheit, gleichzeitig können sie
nicht ein- und durchschlafen. Fast immer
wachen sie früh auf und schlafen nicht mehr
ein. Morgens wird die depressive Stimmung
als besonders quälend erlebt. Bei Schlafentzug jedoch, so hat sich gezeigt, hellt sich die
Stimmung auf. Deshalb bieten viele Kliniken
die sogenannte Schlafentzugstherapie als zusätzliche Therapieoption an. Dabei wird zwischen einer partiellen Therapie, bei der die
Patienten in der zweiten Nachthälfte wach
gehalten werden, und dem vollständigen
Schlafentzug unterschieden. Damit es dem
Patienten leicht fällt, wach zu bleiben, findet
die Therapie häufig in Gruppen statt: Nachts
beschäftigen sich die Patienten etwa mit Gesellschaftsspielen oder Spaziergängen.
37
Therapie
Körperliche Bewegung
Sportliche Betätigung hellt die Stimmung auf,
man fühlt sich besser, ist zufrieden. Aber hilft
Sport auch bei Depression? Hier muss man
unterscheiden: Bei leichten depressiven Verstimmungen ist Sport sicher gut, der Kreislauf wird angeregt, es fließt mehr Blut durch
das Gehirn und „Endorphine“, gemeinhin als
Glückshormone bekannt, werden vermehrt
ausgeschüttet. Einige Studien belegen sogar,
dass körperliche Anstrengung durch Sport
depressionsmildernd ist. Man darf aber nicht
übersehen, dass Menschen mit schweren
Depressionen zumeist gar nicht in der Lage
sind, sich „aufzuraffen“ und Sport zu treiben.
Im Gegenteil, Aufforderungen zu solchen
Tätigkeiten können bei Schwerkranken eher
dazu führen, dass sie sich nicht ernst genommen und unverstanden fühlen. Sie ziehen
sich dann immer mehr zurück und nehmen
noch weniger am Geschehen um sie herum
teil. Auch Sportler erkranken genauso häufig
an einer Depression wie andere Menschen,
Sport ist also kein Mittel gegen Depression.
Allerdings sollte zu einem geeigneten Zeitpunkt Bewegungstherapie bis hin zu leichten
sportlichen Übungen in den Behandlungsplan integriert werden – aber eben nur dann,
wenn der Patient dies nicht ablehnt.
3.3 Die optimale Therapie
Interview mit Prof. Mathias Berger, Ärztlicher
Direktor der Abteilung für Psychiatrie und
Psychotherapie des Uniklinikums Freiburg,
über den richtigen Therapieansatz und gezielte
Methoden, die die Behandlung der Patienten
künftig weiter verbessern
„Schlagkräftige Waffe gegen
Depression“
Herr Professor Berger,
in der ambulanten und
stationären Behandlung
depressiver Patienten
können Ärzte zwischen
unzähligen Therapieansätzen wählen, viele
scheinen sich nur mit
,,Trial and error" zu helfen zu wissen.
Berger: Über die optimale Therapie herrscht
mehr Konsens, als es manchmal in der Presse dargestellt wird. In Deutschland existieren
inzwischen verbindliche nationale Versorgungsleitlinien, nach denen sich Ärzte und
Psychologen zunehmend richten. Am Anfang
steht bei leichteren Depressionen das sogenannte „Watchful Waiting“: Der Patient wird
über Depressionen und ihre Charakteristika
beraten, ohne dass sofort eine spezifische
Therapie begonnen wird. Stattdessen verfolgt
man zunächst den Verlauf der Stimmungsverschlechterung. Nicht selten entwickeln
sich die Dinge nach einer vorübergehenden
Entlastung des Patienten von selbst zum Positiven.
So verzögert sich allerdings die Behandlung.
Nein, „Watchful Waiting“ ist nur für einen
Zeitraum von 14 Tagen vorgesehen. In dieser
Zeit wird der Patient engmaschig kontrolliert,
um eine weitere Verschlechterung oder gar
auftretende Suizidgedanken auf keinen Fall
zu übersehen. Erst wenn nach zwei Wochen
keine Besserung der Symptome auftritt, wird
eine gezielte längerfristige Behandlung emp-
38
Therapie
fohlen, die dann in der Regel insgesamt ein
halbes Jahr umspannen sollte.
Wie sollte eine vernünftige Therapie danach ablaufen?
Das kommt auf die Schwere der Erkrankung
an. Eine leichte Depression versucht man
zunächst mit einer sogenannten KurzzeitPsychotherapie zu behandeln. Zweite Wahl
bei leichteren Erkrankungsformen sind Medikamente. Sie werden erst eingesetzt, wenn
Psychotherapie nicht weiterhilft oder die Patienten eine pharmakologische Behandlung
bevorzugen. Dabei treten allerdings häufig
Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verdauungsbeschwerden oder Mundtrockenheit auf.
Seltener sind Schwindel und Kopfschmerzen,
oft hingegen kommt es zu sexuellen Funktionsstörungen – das will man dem Patienten
natürlich irgendwie ersparen. Immer gilt das
Prinzip der partizipativen Entscheidungsfindung, die Ärzte stimmen ihre Therapie mit
den Erkrankten ab: Manche Patienten haben
schon gute oder schlechte Vorerfahrungen
mit einer bestimmten Methode gesammelt,
was natürlich berücksichtigt wird. Das kann
auch mit Alter und Geschlecht zusammenhängen: Ältere Männer etwa nehmen erfahrungsgemäß lieber Antidepressiva, während
jüngere Frauen den Arzneimitteln eher skeptisch gegenüberstehen. Wer ausdrücklich
mit Medikamenten behandelt werden möchte, bekommt sie normalerweise auch.
Bei schweren Depressionen auch von Anfang an?
Ja, aber nach Möglichkeit immer zusammen
mit einer Psychotherapie. Bei ausgeprägten Symptomen ist eine Kombination aus
Pharmakotherapie und Psychotherapie eine
schlagkräftige Waffe. Beide Behandlungsmethoden ergänzen sich: Die Behandlung
mit Medikamenten wirkt schnell, aber nicht
nachhaltig; ein Effekt der Psychotherapie
dagegen stellt sich erst nach längerer Zeit
ein, dafür bleibt der Patient häufig dauerhaft stabil. So zeigt die Pharmakotherapie
bereits nach zwei bis drei Wochen erste Erfolge, doch der Schutz fällt mit Absetzen der
Medikamente weg. Deshalb ist es auch ein
Kunstfehler, die Antidepressiva abzusetzen,
sobald der Patient beschwerdefrei ist. Das
kann schnell zu Rückfällen führen. Daher ist
die sogenannte Erhaltungstherapie wichtig:
Die Medikamente sollten nach dem Ausklingen der Depression etwa ein halbes Jahr lang
weiter genommen und dann vorsichtig abgesetzt werden.
Zu welchen Medikamenten raten Sie Ihren Patienten?
In der ambulanten Therapie zu Wirkstoffen
aus der Gruppe der sogenannten selektiven
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.
Sie
verhindern, dass der Botenstoff Serotonin
aus den Synapsen des Gehirns verschwindet, und verlängern und verstärken so seine
Wirkung. Dem zugrunde liegt die Hypothese,
dass bei Depressiven der Serotonin-Haushalt
gestört ist. Bei etwa zwei Dritteln der Patienten schlägt die Therapie mit SSRI nach drei
bis sechs Wochen an.
Und wie hoch ist die Ansprechrate bei der Psychotherapie?
In etwa ebenso hoch. Deutliche Erfolge zeigen sich häufig zwar erst nach acht bis zwölf
Wochen, doch die überdauern meist das
Behandlungsende. Der Patient lernt, seine
Erkrankung zu verstehen, mit ihr umzugehen und sich selbstständig mit ihr auseinanderzusetzen. Im besten Fall kann er sich
künftig gewissermaßen selbst behandeln,
wenn Symptome erneut auftauchen. Dennoch sollte auch die Psychotherapie einige
Monate nach Abklingen der Depression als
Erhaltungstherapie fortgeführt werden, häufig entfaltet sie erst nach Jahren ihre nachhaltige Wirkung.
Welche Art von Psychotherapie verspricht am
ehesten Erfolg?
Mit Abstand am besten untersucht ist die
Kognitive Verhaltenstherapie. Mehr als 150
Studien belegen ihre Wirksamkeit. Inwieweit
allerdings bei langen analytisch begründeten Verfahren der Erfolg tatsächlich mit den
angewandten psychotherapeutischen Methoden erreicht wurde, ist nicht immer leicht
nachzuweisen.
39
Therapie
Das müsste sich doch aber mit Fall-Kontroll-Studien messen lassen, also mit einer Gruppe von
Patienten, die behandelt wird, im Vergleich zu
einer Gruppe, die nicht therapiert wird.
Depressionen sind selbstlimitierende Erkrankungen: Sie klingen, wenn nicht zu starke äußere Belastungen vorliegen, nach ein paar
Monaten von selbst wieder ab. Bei langen
Formen der Psychotherapien wie bei einer
ein- bis zweijährigen Psychoanalyse überschneidet sich aber das spontane Abklingen
der Erkrankung mit der Therapiedauer. Daher orientiert man sich bei der Beurteilung
einer Behandlungsmethode zunehmend an
der Frage, wie gut sie auf Dauer vor Wiedererkrankungen schützt. Bei diesen aufwendigeren Studien kann neben der Kognitiven Verhaltenstherapie vor allem die interpersonelle
Psychotherapie deutlich weniger Rückfälle
aufweisen.
In der interpersonellen Psychotherapie wird nach
Ursachen gesucht, die einen Bezug zu anderen
Menschen haben…
… ja, das können Konflikte in der Familie sein,
ein Rollenwechsel wie Pensionierung oder
ein Trauerfall. Dass Depressionen häufig interpersonelle Ursachen haben, gilt als sicher,
und die Therapie erzielt gute Ergebnisse. Allerdings ist sie in Deutschland bislang ambulant nicht zugelassen. Derzeit läuft ein
Antragsverfahren, diese als Kassenleistung
offiziell zuzulassen.
Wie aufwendig ist eine Psychotherapie? Schreiben die Richtlinien auch die Anzahl der Sitzungen
vor?
Eine Kognitive Verhaltenstherapie umfasst
etwa 25 Sitzungen. Am Anfang ist der Patient
jede Woche oder sogar zwei Mal wöchentlich
beim Therapeuten, später, in der Erhaltungstherapie, kann man die Abstände zwischen
den Sitzungen auf zwei bis drei Wochen vergrößern.
Gibt es neben der Kombination von Psychotherapie und Antidepressiva noch andere etablierte
Therapieoptionen?
Sport ist stets zu empfehlen, egal, wie der
40
Patient sonst behandelt wird und welche
Form und Ausprägung die Depression hat.
Wohldosierte körperliche Bewegung ist fast
immer richtig. Dann ist da noch die Wachtherapie als ernstzunehmende Behandlungsalternative oder -ergänzung. Dabei bleiben
Patienten in der zweiten Hälfte der Nacht
wach – dann, wenn die Tiefschlafphasen abgeschlafen sind. Tatsächlich kommt es bei bis
zu 50 Prozent der Erkrankten vorübergehend
zu einer deutlichen Stimmungsaufhellung.
Bei schweren Erkrankungen greifen Mediziner zudem auf die Elektrokrampftherapie
zurück: Dabei setzen sie den Patienten in
Vollnarkose, anschließend durchfluten sie
bestimmte Hirnareale mit Strom. Schon wegen des Namens und der Laienvorstellungen
hat die Elektrokrampftherapie ein schlechtes
Image in der Bevölkerung, doch bei sehr ausgeprägten Depressionen, die sich mit den anderen Methoden nicht behandeln lassen, ist
dieser Ansatz oft der einzige Weg.
Wie sollten bipolare Depressionen behandelt
werden – Erkrankungen also, in denen sich depressive und manische Episoden abwechseln?
Die sind schwieriger zu therapieren, weil
Psychotherapien weniger wirksam sind. Von
Anfang an kommen dabei Medikamente zum
Einsatz. Zu den Antidepressiva während der
depressiven Episoden gibt man den Patienten in der Manie und zur Verhinderung von
Rückfällen häufig Antiepileptika und auch
Lithium. Auch atypische Neuroleptika haben sich bewährt. Das Haupterkrankungsalter liegt bei 18-20 Jahren, und meist werfen
bipolare Depressionen die Betroffenen, die
sich in der Ausbildung oder im Loslösungsprozess vom Elternhaus befinden, völlig aus
der Bahn. Beziehungen und Kontakte gehen
schneller verloren, das Arbeiten wird unmöglich. Eine engmaschige und gut kontrollierte
Therapie ist bei bipolar Depressiven deshalb
besonders wichtig.
Wie wird sich die Depressionstherapie in Zukunft
verändern?
Bei der Entwicklung von Antidepressiva sehe
ich derzeit wenige Fortschritte. Man sucht
Therapie
weiter nach völlig neuartigen Therapieprinzipien, doch bisher steht nichts kurz vor der klinischen Anwendung. Deutlich mehr passiert
hingegen im Bereich der Psychotherapie. So
versucht man die etablierte Kombination
von Antidepressiva und einer Psychotherapie
durch andere Psychotherapien zu ergänzen.
In Freiburg zum Beispiel versuchen wir gerade bei chronisch Depressiven, die schon
länger als zwei Jahre erkrankt sind, die Kognitive Verhaltenstherapie mit Elementen der
Tiefenpsychologie und mit Verfahren der sogenannten Achtsamkeitstherapie zu kombinieren. Dabei kommen meditative Methoden
und Aufmerksamkeitstechniken zur Anwendung. Das ist bislang noch ein Forschungsansatz und noch nicht etabliert, doch aus
den USA liegen Hinweise vor, dass diese Kombination bei Langzeitkranken womöglich
bessere Ergebnisse liefert als herkömmliche
Ansätze allein.
Herr Professor Berger, wir danken Ihnen für das
Gespräch.
Prof. Dr. Mathias Berger ist Ärztlicher Direktor der Abteilung
für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums
Freiburg und Herausgeber des im Verlag Urban und Fischer
erschienenen Lehrbuches „Psychische Erkrankungen – Klinik
und Therapie“. Er war Präsident der Deutschen Gesellschaft
für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) von 2003 bis 2004 und ist Mitglied der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina.
Versorgungsleitlinien Depression:
In den im Interview angesprochenen S3Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für
Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) finden sich nicht nur
Regeln für die Therapie, sondern auch für
die Diagnostik. Eine Kurz- und eine ausführlichere Langfassung finden Sie im Internet unter:
http://www.depression.versorgungsleitlinien.de
3.4 Einblick ins Gehirn
„Hirnaufnahmen zeigen, dass
Psychotherapie sogar die
Struktur des Gehirns verändern
kann“
Die schlechte Nachricht vorweg: Depressionen lassen sich nicht
sichtbar machen. Niemand kann anhand
einer Aufnahme des
Gehirns mittels Kernspintomografie (MRT,
im Medizinerjargon:
Prof. Gerhard
Gründer, UniversitätsKernspin), Computerklinikum Aachen
tomografie (CT) oder
Positronenemissionstomografie (PET) sicher
sagen, ob der Patient an einer Depression leidet. Die Krankheit bleibt verborgen.
„Bislang kennen wir leider keinen Biomarker,
keine für Depression charakteristische Substanz, die wir markieren und so auf unseren
Aufnahmen darstellen könnten“, sagt Prof.
Gerhard Gründer, stellvertretender Direktor
der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Universitätsklinikums Aachen. Ein weitverbreitetes Problem in seinem Fach: Abgesehen von einigen Demenzerkrankungen sind
die meisten Leiden – so auch die Depression
– psychopathologische Diagnosen, für die
kaum oder keine organische Ursachen bekannt sind. „Ganz blind sind wir bei der Depression aber nun auch wieder nicht“, sagt
Gründer.
So habe eine Forschergruppe aus Toronto
im Jahr 2006 mit Hilfe von PET-Aufnahmen
gezeigt, dass die Aktivität des Enzyms Monoaminoxidase (MAO) bei Depressiven häufig
erhöht ist. Für die Hirnforschung ein einleuchtendes Ergebnis: MAO baut die Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin ab, die
wiederum bei vielen Depressiven zu wenig
aktiv sind. Anfang 2010 wiesen die gleichen
Forscher nach, dass die Aktivität von MAO
41
Therapie
auch bei Frauen in den Wochen nach der
Geburt erhöht ist, was Gründer zufolge das
erhöhte Risiko einer Depression nach der
Geburt eines Kindes (postnatale Depression)
erklären könnte.
Mithilfe von nuklearmedizinischen Methoden lassen sich auch Serotonin-Transporter
markieren, so dass ihre Dichte im Gehirn
gemessen werden kann. Die Transporter in
den Zellwänden bewirken, dass Serotonin
von seinem Wirkort im synaptischen Spalt
wieder in die Zelle aufgenommen wird und
damit nicht mehr aktiv ist. Man konnte nicht
nur zeigen, dass die Zahl der Transporter bei
Depressiven erhöht ist. Ihre Dichte schwankt
auch bei Gesunden mit den Jahreszeiten,
was wahrscheinlich am Lichteinfall liegt:
Womöglich liegt hier die neurobiologische
Ursache für die sogenannte Winterdepression. Es gibt Menschen, deren depressive Episoden vor allem im Winter auftreten.
Inzwischen hat man herausfinden können,
wie sensibel die Menge an Serotonin-Transportern auf unterschiedliche Faktoren reagiert. So sind eine Reihe von Genabschnitten identifiziert worden, die die Menge von
Serotonin-Transportern beeinflussen. An
Affen wiederum zeigten Forscher des amerikanischen National Institute of Mental
Health (NIMH) im Jahr 2006, wie anfällig die
Regulation der Proteine gegenüber Stress ist:
Trennte man die Tiere bald nach der Geburt
von der Mutter, wirkte sich das signifikant
auf die Dichte der Serotonin-Transporter
aus. „Gerade diese Untersuchung zeigt, wie
Umweltfaktoren ganz wesentlich genetisch
determinierte biologische Funktionen verändern können“, sagt Gründer.
Das Gehirn von Depressiven scheint aber
nicht nur auf molekularer und funktioneller
Ebene von der Krankheit betroffen zu sein.
Auch bei einfachen strukturellen Aufnahmen, in denen das Gehirn ohne nennenswerte Vergrößerung dargestellt wird, konnten
Forscher Veränderungen nachweisen: „Bei
chronisch Depressiven mit lang andauernder Erkrankung nimmt im Laufe der Zeit die
42
Größe des Hippocampus ab“, sagt Gründer.
Der Hippocampus wiederum ist ein Hirnareal, das für das Gedächtnis zuständig ist, insbesondere das Langzeitgedächtnis.
Zumindest einige Folgen von Depressionen
können Wissenschaftler also sichtbar machen. Eine Diagnose jedoch lässt sich daraus noch nicht ableiten. Die Schnittmenge
zwischen Gesunden und Erkrankten ist noch
zu groß: Was in einem Gehirn als gesundes
Muster vorhanden ist, kann in einem anderen Gehirn im Laufe einer Depression erst
entstanden sein. „Nur wenn wir eine große Menge an Depressiven mit einer großen
Menge an Gesunden vergleichen, finden wir
Unterschiede“, sagt Gründer. Anders bei den
Auswirkungen einer Therapie: Die lassen
sich manchmal auch beim Einzelnen verfolgen. Mithilfe von PET-Aufnahmen können
Wissenschaftler beispielsweise den Effekt
von Antidepressiva darstellen, die etwa 80
Prozent der Serotonin-Transporter blockieren. Inzwischen ermitteln die Medikamentenhersteller über solche PET-Aufnahmen
auch die richtige Dosierung ihrer Wirkstoffe.
Und die Psychotherapie? „Bildgebende Verfahren zeigen heute, dass Psychotherapie
nicht eine rein ,psychologische' Therapie ist,
sondern im Gehirn wirkt und dort tatsächlich zu biologischen Veränderungen führt“,
sagt Gründer. Bei entsprechend behandelten
Patienten lassen sich nicht nur Veränderungen in der Funktion des Gehirns nachweisen,
sondern auch in seiner Struktur. So nimmt
etwa die Größe des Hippocampus nach erfolgreicher Psychotherapie nicht mehr nennenswert ab – im Gegensatz zu unbehandelten Patienten. „Wie weit wir in der Therapie
inzwischen sind, zeigen unsere Beobachtungen bei der Amygdala“, sagt Gründer.
Die auch als „Mandelkern“ bekannte Region
im Gehirn gilt als Kerngebiet der Emotionsverarbeitung. Anhand von funktionellen
Kernspin-Aufnahmen weiß man längst, dass
bei depressiven Patienten die Amygdala vor
allem durch Angst auslösende Reize aktiviert wird. Angst wird deshalb verstärkt und
übersteigert wahrgenommen. Sowohl durch
Therapie
Pharmakotherapie als auch durch Psychotherapie lässt sich der Grad der Aktivierung
der Amygdala signifikant senken, wie Gründer beweisen konnte.
Ein weiterer Etappensieg auf dem Weg, die
Depression greifbar zu machen. Der Durchbruch aber fehlt noch: ein für Depression
spezifischer Biomarker. Erst damit könnte
diagnostische Sicherheit geschaffen werden;
die differenzialdiagnostische Abgrenzung
zu anderen Erkrankungen wäre möglich, die
Therapien ließen sich dann noch gezielter
verfolgen und vergleichen. „Immerhin hat
die Forschung schon einige Hinweise auf
mögliche Biomarker für Depression gefunden“, sagt Gründer. Bis einer zu 100 Prozent
identifiziert ist und Patienten in der klinischen Anwendung davon profitieren, dürfte
es allerdings noch einige Jahre dauern.
Prof. Gerhard Gründer ist stellvertretender Direktor der Klinik
für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums
Aachen. Er leitet die Arbeitsgruppe Molekulare und Klinische
Psychopharmakologie und bedient sich im Rahmen seiner
Forschungsarbeit moderner bildgebender Verfahren.
3.5 Fahndung nach
Biomarkern
„Wir sind gar nicht mehr weit
davon entfernt, die biologischen
Mechanismen, durch die
Depressionen entstehen,
aufzuklären. Wenn wir das
­geschafft haben, werden
sich Diagnostik und Therapie
grundlegend verändern: Es
wird Biomarker geben, die uns
erlauben, die unterschiedlichen
Depressionsformen zu
identifizieren. “
Prof. Florian Holsboer, seit 1989 Direktor des
­Max-Planck-Instituts für Psychiatrie
Wer glaubt, schwanger zu sein, geht in eine
Apotheke, kauft sich einen Teststreifen und
geht auf die Toilette. Färbt sich der gekennzeichnete Bereich rot, hat man Gewissheit.
Wer nach einem Unfall den Arm nicht mehr
bewegen kann, lässt sich röntgen und erfährt, ob der Arm gebrochen ist oder nicht.
Wer Angst hat, depressiv zu sein, geht zum
Arzt und redet mit ihm. Und der Arzt stellt
auf Basis des Gespräches die Diagnose. Die
ist zwar fundierter und zuverlässiger, als gemeinhin angenommen – gleichzeitig aber
auch schwieriger festzulegen, als etwa einen
Herzinfarkt oder eben eine Schwangerschaft
nachzuweisen.
Wie die meisten psychischen Erkrankungen
sind Depressionen objektiv noch nicht zu
erfassen: „Gelingt es uns, die der Depression
zugrunde liegenden biologischen Mechanismen ganz aufzudecken, wird das sowohl Diagnose als auch Therapie revolutionieren“,
sagt Prof. Florian Holsboer vom Max-PlanckInstitut für Psychiatrie in München. Ein Stück
weit in diese Richtung sind die Neurowissenschaften heute schon gekommen. Dank des
technologischen Fortschritts in der Human-
43
Therapie
genetik hat man inzwischen Dutzende Gene
identifiziert, deren Varianten gehäuft mit Depression assoziiert sind. Für den Einzelnen
sind die Korrelationen allerdings wenig hilfreich, er kann sein eigenes Erkrankungsrisiko nicht abschätzen. Die auf unseren Genen
kodierte Information zur Synthese von Eiweißmolekülen, den Bausteinen des Lebens,
ist nur eine grobe „Blaupause“. So finden
zahlreiche Prozesse statt, die zu Eiweißmolekülen führen, die sich in Menge und Struktur unterscheiden, obwohl das Gen unserer
Erbsubstanz unverändert geblieben ist. Der
wichtigste Prozess, durch den solche Veränderungen der Aktivierbarkeit unserer Gene
erfolgen, wird in der Epigenetik erforscht.
Hierbei werden als Folge einer durch ein
Trauma hervorgerufenen hohen Aktivierung
der Nervenzellen mithilfe von Neurotransmittern spezielle Atomanordnungen auf der
Erbsubstanz gebunden. Diese chemischen
Veränderungen haben die Rolle von „Schaltern“, durch die Genaktivität herauf- oder
herunter reguliert werden kann. Solche Genschalter können unter bestimmten Voraussetzungen sogar vererbt werden.
44
-Wird das Medikament von der Leber beschleunigt oder verzögert abgebaut?
-Vermag das Medikament die Blut-HirnSchranke zu passieren und in das Gehirn einzudringen?
-Existiert eine Genvariante, die generell mit
günstigem Therapieansprechen auf ein spezielles Medikament verbunden ist?
-Liegt eine Genvariante vor, die das Risiko
von Nebenwirkungen erhöht?
Diese lebenslang wirkenden Regulierungsprozesse spielen nicht nur eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Krankheiten. Sie
sind auch verantwortlich für die Entwicklung
biologischer Komplexität, die es den Wissenschaftlern so schwer macht, verlässliche
Aussagen zu treffen. „Einzelne mit Depression korrelierende DNA-Abschnitte helfen uns
nur begrenzt weiter“, sagt Holsboer. Interessant würden die Erkenntnisse erst, wenn eine
Kombination von Genveränderungen identifiziert werden kann, die hilft, den krankheitsverursachenden Mechanismus zu verstehen.
Bezüglich der Erkrankungswahrscheinlichkeit, insbesondere bei Depression, lassen
sich allein mit diesen Genvariationen noch
keine zuverlässigen Aussagen treffen, wie
die Forscher inzwischen wissen. Depressionen sind von zu vielen Faktoren abhängig,
und die gefundenen Genkombinationen
sind immer noch zu unspezifisch. „Um die
Spezifität zu erhöhen, brauchen wir zusätzlich dynamische Biomarker“, sagt Holsboer.
Messergebnisse also, die an Stoffwechselprozessen unmittelbar beteiligt sind und mit
bildgebenden Verfahren dargestellt werden
können. Aktivität und Lokalisation ließen
sich wie in einem Schnappschuss erfassen.
Jede Substanz, die analysiert werden kann,
kommt dabei als Biomarker in Betracht. So
kann man beispielsweise die Aktivität von
Genen unmittelbar messen (Transkriptomik). Die Genaktivität wird nicht nur durch
angeborene Eigenheiten der Erbsubstanz
bestimmt, sondern auch durch die erwähnten epigenetischen Modifikationen, die sogenannten Genschalter. Auch solche Genschalter lassen sich mit den heutigen Methoden
genau bestimmen.
Einige solcher aussagekräftigen Gentests, die
klinische Entscheidungen erleichtern, gibt
es bereits. Die Ergebnisse bieten Medizinern
bei der Therapie Entscheidungshilfen bei der
Wahl des richtigen Antidepressivums und
der Dosierung. So lassen sich mithilfe der
Genuntersuchungen folgende Fragen beantworten:
Ein besonders vielversprechender Forschungszweig zur Entdeckung von Biomarkern ist die Proteomik, die Analyse aller in unserem Körper vorhandenen Eiweißmoleküle.
Es handelt sich um 1,2 Millionen Proteine, die
hier dargestellt werden müssen. Eine riesige
Zahl von Substanzen, die aus unseren etwa
25.000 Genen entstehen können.
Therapie
Eine andere Quelle für Biomarker ist die Metabolomik, sie identifiziert alle Moleküle unseres Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels
im Blut, der Cerebrospinalflüssigkeit, in die
unser Gehirn eingebettet ist, oder auch anderer Gewebe, zum Beispiel unserem Blut.
Von der Gehirnstrommessung bis zum Hormonhaushalt können Biomarker im Grunde
überall, wo sie aktiv sind, auch nützlich sein.
So führte etwa die vermehrte Ausschüttung
eines bestimmten Hormons im Gehirn (Corticotropin-releasing Hormone, CRH) bei Tieren zu Verhaltensänderungen, die Ähnlichkeit zur Depression haben. Blockierte man
die Wirkorte des ausgeschütteten Hormons,
bildeten sich die Symptome zurück. Die Forscher folgerten: Medikamente, die CRH in seiner Wirkung behindern, könnten womöglich
eine neue Antidepressiva-Generation werden, natürlich nur bei derjenigen Untergruppe depressiver Patienten, bei denen CRHÜberschuss der krankheitsverursachende
Mechanismus ist.
Trial and error. Doch auch jede Forschungsarbeit ohne positives Ergebnis ist ein weiterer
Baustein auf dem Weg der Erkenntnis. „Der
erste große Meilenstein wäre eine Kombination aus Gentests und Biomarkern, die es
erlaubt, die unter der Diagnose 'Depression'
zusammengefassten Patienten in Untergruppen aufzuteilen, die sich in ihrem krankheitsverursachenden Mechanismus ähneln. Die
heutige, rein auf verbal kommunizierte Informationen basierte Diagnostik kann solche
'homogenen' Gruppen nicht identifizieren.
Derartige auf Laborergebnisse gestützte Diagnosen werden helfen, das Vorliegen einer
Depression zu objektivieren. Neben dem klinischen Nutzen würde eine solche auf Laborergebnisse gestützte Diagnostik auch einen
Beitrag zur Entstigmatisierung leisten“, sagt
Holsboer. „ Anhand der spezifischen Klassifikationen wiederum kann in einem weiteren
Schritt gezielt die richtige Therapie ausgewählt werden.“ Spätestens dann profitiert
auch der Patient von der jahrzehntelangen
Forschung.
Für die Marktzulassung wurden bereits Studien durchgeführt, in denen bei Patienten
mit Depression ein Standardantidepressivum mit einem CRH-blockierenden Wirkstoff
verglichen wurde, eine dritte Gruppe erhielt
ein Placebo. Die Medikamente gegen CRH
schnitten dabei schlechter ab als das Standardantidepressivum. „Was nicht verwundert“, sagt Holsboer.
„Weil hier ein spezifisch auf einen einzelnen
Mechanismus gerichtetes Medikament bei
einer hinsichtlich der Krankheitsentstehung
höchst heterogenen Patientengruppe eingesetzt wurde. Denn: Je spezifischer wir behandeln, umso mehr müssen wir über die Patienten wissen“, sagt Holsboer. Dies gelingt nur
mit Biomarkern, die uns anzeigen, welcher
Krankheitsmechanismus beim einzelnen
Patienten zur Depression geführt hat. Erste
Analysen, die einen Biomarker einsetzten,
der CRH-Überaktivität anzeigt, deuten darauf
hin, dass in diesem Falle CRH-Blocker auch
besser wirken.
45
Therapie
3.6 Das soziale Umfeld
Interview mit Priv.-Doz. Dr. Dr. A. Zacher,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
in Regensburg, über die Rolle und Bedeutung
der Sozialpsychiatrie bei der Behandlung von
Depressionen.
„Wir haben zu wenige
Psychiater“
Herr Dr. Zacher, warum
ist die Sozialpsychiatrie
wichtig für die Behandlung psychischer Erkrankungen?
Zacher: Ohne das Instrumentarium der Sozialpsychiatrie ließen
sich viele psychische
Erkrankungen nicht ausreichend therapieren. Zunächst einmal sollte man allerdings
unterscheiden zwischen Großer und Kleiner
Sozialpsychiatrie. Die Große Sozialpsychiatrie muss bei schweren Fällen wie chronischen Psychosen oder bipolaren affektiven
Erkrankungen zum Einsatz kommen. Die
Kleine Sozialpsychiatrie ist das, was alle Psychiater und Nervenärzte jeden Tag machen:
Gespräche mit Angehörigen führen, mit Betreuern, die Anfragen der Arbeitsagentur,
der Rentenversicherung, des medizinischen
Dienstes sorgfältig bearbeiten. Auch indem
wir Ärzte die Patienten von ihrer Arbeitspflicht entheben, befreien wir sie zumindest
während der Krankheit vom Druck ihres beruflichen Umfeldes.
Suchen Sie in der sozialen Umgebung des Patienten auch nach Ursachen für eine Depression?
Das ist eines der zentralen Prinzipien der
Sozialpsychiatrie. Man sieht den Patienten
nicht isoliert, sondern als Teil seiner ihn umgebenden sozialen Umwelt. Dort fahnden
wir auch nach möglichen Auslösern für die
Erkrankung. Im schlechtesten Fall muss der
Patient vorübergehend aus der belastenden
46
Situation herausgenommen werden, aber
dies ist nicht immer nötig. Oft kann durch
die sachliche Information der Angehörigen,
durch die Vermittlung von Kontakten zu Beratungsstellen und zu Selbsthilfegruppen
viel erreicht werden. Wir arbeiten – und da
beginnt die von mir so bezeichnete Große
Sozialpsychiatrie – jedoch auch viel mit sozialpsychiatrischen Diensten und ähnlich gelagerten Institutionen zusammen, die eigens
für diese Zwecke gegründet wurden. Dort,
wo es die entsprechende Infrastruktur dank
des großen persönlichen Einsatzes von ärztlichen Kollegen, Psychologen und Sozialarbeitern gibt, ist Elementares für die sozialen
Belange psychisch schwer kranker Menschen
erreicht. Vergütet wird dieser Aufwand allerdings nur in sehr beschränktem Maße.
Haben wir in Deutschland eine vernünftige Infrastruktur für eine psychiatrische Versorgung?
Voraussetzung für eine gute ambulante Betreuung ist vor allem eine ausreichend hohe
Dichte von Fachärzten für Psychiatrie und
Psychotherapie. Derzeit wird oft von einer
Knappheit an Allgemeinmedizinern in strukturschwachen Regionen gesprochen, was
leider auch zutrifft. Mindestens ebenso dramatisch jedoch ist der Mangel an Psychiatern
besonders in ländlichen Gegenden und ganz
besonders in den neuen Bundesländern. Die
meisten Einweisungen in psychiatrische
Kliniken erfolgen nicht durch Psychiater,
sondern durch Hausärzte und andere Ärztegruppen. Lediglich etwa zehn Prozent der
Einweisungen stammen von uns Psychiatern.
Das hat vermutlich ähnliche Gründe wie bei den
Allgemeinmedizinern. Die meisten zieht es nun
mal lieber in eine attraktive Stadt ...
… ökonomische Kriterien spielen dabei natürlich auch eine wichtige Rolle.
Psychiatrische Leistungen werden zu schlecht
vergütet?
Psychiater gehören zu den am schlechtesten bezahlten Ärzten. Und weil das Abrechnungssystem immer wieder umgestellt wird,
gibt es keine Planungssicherheit. Zudem sind
Psychopharmaka teuer, was dazu führt, dass
Therapie
mancher Kollege drei oder vier Jahre nach der
Verschreibung plötzlich die Aufforderung erhält, er müsse Geld bezahlen, weil er zu weit
vom Durchschnitt abgewichen ist. Dabei hat
er ja an den Verordnungen keinen einzigen
Cent selber verdient. Dies sind Gründe dafür,
warum sich Psychiater zunehmend überlegen, sich nur auf die sogenannte Psychotherapie zurückzuziehen. Der als Psychotherapeut niedergelassene Psychiater wird zu
festen Preisen nach Zeit bezahlt und verfügt
damit über ein sicheres Einkommen. Meist
betreut er nur etwa 40 Patienten, während
ein niedergelassener Psychiater inzwischen
mehr als 300 Patienten pro Quartal sieht.
Die rasant wachsende Nachfrage macht die
Knappheit noch dramatischer.
Immer mehr Menschen haben immer weniger
Probleme, einen Psychiater aufzusuchen.
Das ist natürlich sehr begrüßenswert, doch
wenn es an der Infrastruktur hapert, ist das
System überlastet. In manchen Regionen
müssen die Patienten wochenlang auf einen
Termin warten. Dann weisen die Hausärzte
die Patienten in eine Klinik ein, selbst wenn
eine stationäre Behandlung gar nicht unbedingt sein müsste. Manchmal gehen die Patienten sogar selbst an die Klinikpforte und
bitten um ihre stationäre Behandlung.
In welchen Fällen ist die Einweisung unbedingt
notwendig?
Wenn so gravierende Symptome bestehen,
dass der Patient nicht mehr in seiner Umgebung lebensfähig ist. Wenn es sich zum
Beispiel um besonders schwere Fälle von
Depression handelt, in denen Suizidgefahr
besteht, übernimmt die Klinik den Patienten
in ihre Obhut − auch dies ist eine Art sozialpsychiatrischer Maßnahme, weil erst einmal
alles Belastende der Umgebung weitgehend
ausgesperrt ist. Sie glauben gar nicht, wie
viel Druck meist nicht unbedingt vom privaten Umfeld, sondern heute von Arbeitgebern
ausgeübt wird.
Grundsätzlich gilt: Damit die Patienten wirkungsvoll therapiert werden können, sind
meist einige Wochen, manchmal gar Monate
notwendig, gerade bei schweren chronifizierten Depressionen. Es wird gelegentlich behauptet, Patienten mit schwerer Depression
würden häufig zu spät eingewiesen und blieben dann zu lange. Ersteres mag manchmal
vorkommen, aber Letzteres stimmt nicht. Es
gibt nun einmal in der Psychiatrie kein „rein
in die Klinik – schnell repariert – und wieder
raus an den Arbeitsplatz“, wie es in anderen
Fachgebieten durchaus möglich sein kann.
Wird denn bei der Behandlung in Deutschland
auf das soziale Umfeld geachtet?
Ja, sicher, aber nur, wenn die entsprechende
Kompetenz vorhanden ist. Hier kommt natürlich auch den Hausärzten eine wichtige Rolle
zu, und viele von ihnen sind sehr engagiert.
Doch ersetzt dies nicht die Arbeit und den
Sachverstand des Facharztes und natürlich
auch nicht des Sozialarbeiters. Initiativen
sind erforderlich, um dem drohenden Mangel entgegenzusteuern. Im Medizinstudium
muss den Fächern klinische Psychologie und
Psychiatrie die ihnen entsprechende Bedeutung eingeräumt werden und natürlich muss
die ökonomische Situation der Psychiater
verbessert werden. Das Bild unseres Berufsstandes bedarf in jeglicher Hinsicht dringend
einer Aufwertung.
Herr Dr. Zacher, wir danken Ihnen für das Gespräch.
Privatdozent Dr. Dr. Albert Zacher ist niedergelassener Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie in Regensburg, Leiter
der Fortbildungsakademie der Berufsverbände BVDN, BVDP,
BDN und Schriftleiter der neurologisch-psychiatrischen Fachzeitschrift.
Wie lange dauert ein Klinikaufenthalt normalerweise?
Das kommt natürlich auf den Einzelfall an.
47
Therapie
Was ist Sozialpsychiatrie?
Streng genommen ist die Sozialpsychiatrie kein eigenes Fach, sondern ein Bereich
in der Psychiatrie. Sie berücksichtigt, dass
bei der Suche nach den Ursachen von
psychischen Erkrankungen der Betroffene
nicht isoliert betrachtet werden darf, sondern als Teil seines möglicherweise krank
machenden oder seine Erkrankung verstärkenden Umfeldes.
Angewandte Sozialpsychiatrie versucht,
die Faktoren, die den Patienten krank gemacht haben, zu analysieren und ihm Hilfe anzubieten, damit er wieder in seiner
gewohnten Umgebung Fuß fassen kann.
Alltägliche sozialpsychiatrische Maßnahmen sind schon, sozialen Druck vom Patienten zu nehmen, ihn in seinen privaten
und beruflichen Belangen zu unterstützen,
ihn zum Beispiel vorübergehend von einer
chronisch überlastenden Arbeitssituation
zu befreien. Bei der Sozialpsychiatrie geht
es um die Reintegration des psychisch
Kranken in sein familiäres, berufliches und
soziales Umfeld. Vor allem bei schweren
und chronischen Krankheitsfällen ist das
Zusammenspiel von Psychiatern, Psychologen und Sozialarbeitern gefordert.
3.7 Weniger Schlaf ist oft mehr
„Bei der Behandlung der
­Depression muss immer auch
die Bekämpfung begleitender
Schlafstörungen berücksichtigt
werden“
Wer unbedingt schlafen will, der schafft
es gerade deshalb oft
nicht. Ein paradoxes
Problem, das auch viele Gesunde aus eigener Erfahrung kennen.
„Ob man einschläft
Prof. Thomas Pollmächer,
oder nicht, sollte eiDirektor des Zentrums für
nem egal sein. Das ist
psychische Gesundheit am
eines der ersten Dinge,
Klinikum Ingolstadt
die ein schlafgestörter
Depressiver unter Kognitiver Verhaltenstherapie lernt“, sagt Prof.
Thomas Pollmächer, Direktor des Zentrums
für psychische Gesundheit am Klinikum Ingolstadt. Schlafstörungen sind häufig das
erste Symptom der Depression. Bevor viele
Patienten sich niedergeschlagen fühlen, bevor Freudlosigkeit und Interesselosigkeit einsetzen, bevor sie ahnen, was sie haben, leiden
sie unter Schlafstörungen.
„Der Schlaf ist sehr empfindlich für Störungen der Emotionalität“, sagt Pollmächer.
Heute können wir in aller Regel zwar beruhigt wegdämmern: Die Wohnungstür ist
abgeschlossen, keiner kann eindringen und
uns überraschen. Doch in der Zeit der Jäger
und Sammler schützte die Menschen noch
keine Tür vor Raubtieren, Feinden oder Räubern, die Gefahr im Wald und in der Steppe
war allgegenwärtig. Diese Intuition ist uns
geblieben: Wer schläft, begibt sich in eine
unsichere und potenziell gefährliche Situation. „Sobald der Körper den Eindruck hat, das
kann ich mir nicht leisten, versucht er, darauf
zu verzichten.“ Emotionale Probleme bewirken offenbar genau dies.
48
Therapie
Schlafstörungen sind deshalb kein spezifisches Zeichen für Depression, sondern ein
zentrales Symptom für die meisten psychischen Erkrankungen. Charakteristisch hingegen bei Depressiven ist die Art der Störungen:
ein frühmorgendliches Aufwachen; Einschlafen ist danach kaum noch möglich. „Das ist
häufig besonders belastend“, sagt Pollmächer. „Diese Menschen liegen besonders lange im Bett, nach dem Motto: ‚Wenn ich lange
liege, schlafe ich wenigstens ein bisschen‘.“
Doch das Gegenteil ist der Fall. Häufig geht
Zeit für die täglichen Aufgaben verloren, was
nur noch zu mehr Problemen führt.
In die Behandlung der Depression wird deshalb immer auch die Bekämpfung der Schlafstörungen einbezogen. Bei der Kognitiven
Verhaltenstherapie etwa lernen die Patienten
Entspannungstechniken und die Fähigkeit,
ihre Probleme sachlich und ohne Panik zu
analysieren. Schlafpsychoedukation nennen
Experten das. „Häufig rate ich den Patienten,
einmal für zwei Wochen lang nur maximal
sechs Stunden pro Nacht ins Bett zu gehen,
egal, wie viel sie dabei schlafen“, sagt Pollmächer. Dieser Schlafentzug habe häufig eine
beeindruckende Wirkung. Nicht nur, weil der
Patient nach einigen Tagen zumindest ein
oder zwei Nächte von selbst einschläft. Der
Schlafentzug wirkt offenbar auch positiv gegen die Depression. „Es ist ein paradoxer Effekt“, sagt Pollmächer, „wenn man Depressiven Schlaf entzieht, hellt sich ihre Stimmung
häufig auf.“ Entscheidend ist dabei offenbar
die zweite Nachthälfte, in der ein Schlafender
die sogenannten REM-Phasen durchläuft, die
als Traumschlafphasen bekannt sind. Einzelne klinische Zentren bieten auch sogenannte Schlafentzugstherapien an, in denen der
Schlaf über ein oder zwei Nächte vollständig
entzogen wird.
Nicht jede Schlafstörung ist Vorbote einer
Depression. Wer Sorgen hat oder aufgekratzt
ist, muss nicht gleich eine psychische Erkrankung fürchten. Manch einer kann sogar regelmäßig schlecht einschlafen und ist trotzdem
vollkommen gesund. Ab wann sich Schlafstörungen von einer lästigen Eigentümlich-
keit zu einem potenziellen Symptom einer
psychischen Krankheit auswachsen, ist von
Fall zu Fall verschieden. „Wenn jemand immer schläft wie ein Stein, dann aber plötzlich
kaum noch einschläft, ist das eher verdächtig,
als wenn jemand schon seit seiner Kindheit
abends häufig lange wach liegt“, sagt Pollmächer. Als Richtlinie orientieren sich die Ärzte
an folgender Definition: Wer mindestens drei
Mal in der Woche über mindestens einen Monat lang eine Ein- oder Durchschlafstörung
hat, leidet an einer Schlafstörung.
Doch wer sagt eigentlich, dass Depressionen zu Schlafstörungen führen? Im Grunde
könnte es genauso gut auch umgekehrt sein.
„Man ist lange Zeit davon ausgegangen, dass
Schlafstörungen das erste Anzeichen einer
schon schwelenden, aber noch unbemerkten
Depression sind. Das ist auch heute noch die
vorherrschende Meinung. Doch es häufen
sich Hinweise, dass es auch umgekehrt ablaufen kann“, sagt Pollmächer. So kam eine
Studie der New Yorker Columbia University
mit 16.000 Schülern zu dem Ergebnis, dass
Jugendliche, die häufig nach Mitternacht
ins Bett gehen, mit einer 24 Prozent höheren
Wahrscheinlichkeit an Depression erkranken
als Gleichaltrige, die regelmäßig vor 22 Uhr
einschlafen. Doch ist das noch kein Beweis.
„Dieses Ergebnis stützt lediglich die Aussage, dass Schlafstörung und Depression miteinander assoziiert sind. Der Grund für die
erhöhte Wahrscheinlichkeit könnte auch in
einem unausgeglichenen Leben der ‚späten‘
Jugendlichen oder in ihren sozialen Verhältnissen liegen“, sagt Pollmächer.
Andererseits fehlt auch der Gegenbeweis.
„Bisher hat man noch nicht zeigen können,
dass das frühe Behandeln von Schlafstörungen das Auftreten von Depressionen verhindert“, sagt Pollmächer. Beide Kausalitäten
seien daher möglich. Wer über Jahre ernsthafte Schlafstörungen hat, könne auch eher
an Depressionen erkranken. Auf der anderen
Prof. Thomas Pollmächer ist Direktor des Zentrums für psychische Gesundheit am Klinikum Ingolstadt und international
renommierter Experte für Schlafmedizin.
49
Therapie
Seite sei bei einer beginnenden Depression
der sensitive Schlaf häufig das Erste, was
dem Betroffenen auffällt. Letzteres, sagt Pollmächer, sei mit Abstand häufiger der Fall.
statt. Da ist der Übergang vom Beruf in die
Pension, der Verlust von Partnern, Angehörigen und Freunden“, sagt Hock. Die Perspektive ändert sich. Was hat man noch für Verantwortung? Was gibt es für Aufgaben? Womit
sich den ganzen Tag beschäftigen? Wie viel
Zeit bleibt noch?
3.8 Depression im Alter
Die Wissenschaft geht davon aus, dass ein
Großteil der Altersdepressionen nicht erkannt wird. „Je nach Studie schwanken die
Zahlen für Depression im Alter zwischen fünf
und dreißig Prozent“, sagt Hock. Häufig stehen dabei zunächst typisch körperliche Probleme im Vordergrund: Herzinsuffizienz, Einschränkungen des Bewegungsapparats und
der Sensibilität. Auch im Gehirn kommt es zu
Veränderungen: Durchblutungsstörungen,
kleine Hirninfarkte, Neurodegeneration. „Die
Unterscheidung zwischen Demenz und Depression gestaltet sich für den behandelnden
Arzt dann häufig als Herausforderung“, sagt
Hock. Mithilfe neuropsychologischer Tests
versucht er, die beiden Krankheitsbilder voneinander abzugrenzen. Dabei kommt es auf
Nuancen an: Wo genau sind die Leistungseinbußen und wie groß sind sie? So ist bei
beginnender Demenz eher das episodische
Gedächtnis – zum Beispiel Erinnerungen an
Lebensereignisse – betroffen, bei Depression
hingegen vor allem die Informationsverarbeitung und die Aufmerksamkeit.
„Depression im Alter
­unterscheidet sich grundlegend
von der Depression in jüngeren
Jahren.“
Depression tarnt sich
im Alter besonders
gut. „Maskierte Depressionen nehmen
mit den Jahren zu“,
sagt Prof. Christoph
Hock, Direktor der gerontopsychiatrischen
Prof. Christoph Hock,
Klinik der UniversiDirektor der Klinik für
tät Zürich. So sind
Alterspsychiatrie an der
im Alter körperliche
Universität Zürich
Beschwerden
und
soziale Veränderungen verbreiteter, auch Schlafstörungen gibt
es häufiger. Die Grenze zwischen altersbedingten Veränderungen und Depression verschwimmt oft.
Und obwohl die Symptome der Depression
ähnlich sind wie bei jüngeren Menschen,
sind sie anders verteilt – und damit weniger
eindeutig. Viele Depressionen sind subsyndromal, darunter versteht man milde Formen der Erkrankung, bei denen Traurigkeit,
Ängste, Schuldgefühle und das Gefühl der
Wertlosigkeit im Vordergrund stehen. Zudem
überschneiden sich die Körperkrankheiten
häufig mit denjenigen Symptomen einer
Depression, die auf einzelne Körperregionen bezogen sind, zum Beispiel den MagenDarm-Trakt. Hinzu kommen Konzentrationsschwierigkeiten und Gedächtnislücken. „Im
Alter findet ein umfassender Rollenwechsel
50
Die Unterscheidung haben in den vergangenen Jahren vor allem neue bildgebende
Verfahren erleichtert. „Vor einigen Jahren
konnten wir die Gehirnveränderungen etwa
bei Alzheimer nur bei der Obduktion nachweisen“, sagt Hock. Heute lassen sich die
für Alzheimer typischen Ablagerungen, die
sogenannten Amyloid-Plaques, mithilfe von
Positronenemissionstomografie (PET) entdecken. Auch die Kernspintomografie (MRT)
erlaubt die Messung und Klassifikation von
Hirnveränderungen.
Alte Menschen mit Depressionen müssen anders behandelt werden als junge. „Die körperlichen Bedingungen bei älteren Menschen
sind andere“, sagt Hock. Das beschränkt
Therapie
sich nicht nur auf die hormonellen Veränderungen, sondern betrifft den gesamten
Stoffwechsel. So sinkt zum Beispiel der Körperwasseranteil, der Körperfettanteil steigt,
der Patient reagiert empfindlicher auf Nebenwirkungen – die Dosierung muss deshalb
vorsichtig gewählt werden, damit es nicht zu
belastenden Nebenwirkungen kommt. Zudem nehmen Ältere häufig bereits zahlreiche
Medikamente ein, was oft zu Wechselwirkungen mit Antidepressiva führt. „Wir müssen
extrem sichere Medikamente einsetzen“,
sagt Hock. In der Regel seien das die Wirkstoffe der Gruppe der Selektiven SerotoninWiederaufnahmehemmer (SSRI). Und dann
kann es natürlich immer auch sein, dass der
Patient Medikamente einnimmt, durch die
eine Depression erst mit ausgelöst wird, zum
Beispiel das oft bei Rheuma und Asthma eingesetzte Stresshormon Kortison.
Wo auch immer der Auslöser zu suchen ist –
psychotherapeutische Maßnahmen spielen
auch bei der Altersdepression eine wichtige
Rolle in der Therapie. „Ältere Menschen haben meist ein ganzes Bündel von Problemen,
die nicht verarbeitet sind“, sagt Hock. Das
können aktuelle Ängste sein, etwa in Bezug
auf die Lebenserwartung, aber auch Altlasten aus der Vergangenheit, Verlustereignisse,
Traumata.
Schließlich gewinnt noch ein anderer Aspekt
an Bedeutung: „Die Plastizität des Gehirns
bleibt meist nur erhalten, wenn die Nervenzellen stimuliert werden“, sagt Hock. Dies
sollte auf allen Ebenen geschehen. Geistig
fordernde Aufgaben oder Hobbys sind ebenso wichtig wie die Aufrechterhaltung sozialer
Kontakte. Auch körperliche Aktivität kommt
dem Gehirn zugute. „Sie regt die Durchblutung an, die positive Wirkung körperlicher
Anstrengung auf geistige Beweglichkeit ist in
unzähligen Studien belegt“, sagt Hock.
Die Suizidversuchsrate im Alter nimmt zwar
ab, „aber die absolute Zahl der erfolgreichen
Suizide steigt“, sagt Christoph Hock. Vor allem alte Männer mit Depressionen wählen
häufig den Freitod. Sie haben besonders oft
Probleme, auf ihre alten Tage abhängig von
anderen zu sein. „Man muss sich pflegen lassen, man ist weniger selbstständig, das ist für
viele Männer mit Depressionen offenbar unerträglich“, sagt Hock.
„Depressionen im Alter lassen sich aber relativ gut behandeln.“ Antidepressiva, Psychotherapie sowie körperliche und soziale Aktivität müssten nur konsequent angewandt
werden. „Ein einzelner Therapieansatz allein
hilft nicht“, sagt Hock. Das Wichtigste sei,
den therapeutischen Nihilismus im Alter zu
vermeiden. Bei gründlicher Diagnostik und
altersangepasster Anwendung von Antidepressiva in Kombination mit sozialer Beratung und psychotherapeutischen Maßnahmen seien sehr gute Behandlungserfolge zu
verzeichnen. Die Voraussetzung dafür, um
ein aktives, unabhängiges und zufriedenes
Leben im Alter zu führen.
Prof. Dr. Christoph Hock ist Chefarzt für Alterspsychiatrie an
der Universität Zürich und beschäftigt sich neben Depression
auch intensiv mit Demenzerkrankungen im Alter.
3.9 Über die Rolle der Privaten
Krankenversicherungen
Interview mit Dr. Olaf Karitzki, Allianz Private
Krankenversicherungs-AG,
Fachbereich Leistungs- und Gesundheitsmanagement, Abteilungsleiter ambulante Medizin
„Zuwendungsorientierte
­Medizin sollte gestärkt werden“
Wie bewerten Sie die
Qualität der Diagnostik
und die Depressionstherapie in Deutschland?
Ob die Krankheit eines
Patienten in seiner individuellen Situation
richtig erkannt und
51
Therapie
behandelt wird, lässt sich von außen nur
schwer beurteilen. Hier wird man jedem Arzt
einen Vertrauensvorschuss geben müssen.
Begibt man sich aber auf die Ebene der Statistik, zeigt sich, dass Depressionen in erheblichem Umfang zu schwach, zu stark oder mit
den falschen Therapien behandelt werden.
Worin äußert sich das?
Es gibt Studien, die belegen, dass ein Drittel
aller Patienten gar keine Therapie erhalten,
obwohl sie psychotherapeutisch oder medikamentös behandelt werden sollten. Gleichzeitig werden heutzutage vermehrt leichte
Formen einer Depression aufwendig therapiert, die auch ohne Behandlung schnell von
allein wieder verschwunden wären. Eine
Fehlversorgung äußert sich zum Beispiel darin, dass bei vergleichbaren Krankheitsbildern
mal 20 Prozent, mal 70 Prozent der Patienten
mit einer Verhaltenstherapie versorgt werden, je nachdem, in welcher Region die Patienten leben.
Praktizieren angesichts der steigenden Fallzahlen
zu wenige Psychiater, vor allem im ländlichen
Raum?
Das lässt sich mit Verweis auf die genannten
Beispiele pauschal nicht sagen – durch eine
andere Verwendung der zur Verfügung stehenden Kapazitäten könnten mehr Patienten
als bislang mit einer geeigneten Therapie
versorgt werden. Es ist sicher richtig, dass
es in strukturschwachen Gebieten zu wenig
Fachärzte und damit auch zu wenig Psychiater gibt. Ich möchte aber auf die Tautologie
in dieser Aussage verweisen: „Strukturschwache Gebiete“ zeichnen sich ja gerade dadurch aus, dass dort wesentliche Strukturen,
die man in großen Städten vorfindet, nicht
vorhanden sind. Das gilt für die ärztliche Versorgung ebenso wie für viele andere Bereiche.
Eine solche Aussage kann also nicht automatisch eine Aufforderung an die Politik sein,
irgendeine Art von Sonderförderprogramm
aufzulegen. Gleichwohl müssen wir versuchen, den dort lebenden Menschen zu helfen
– ich denke, dass wir hier zum Beispiel die
Möglichkeiten der neuen Medien längst noch
nicht ausgeschöpft haben.
52
Priv.-Doz. Dr. Dr. Zacher fordert ein neues Anreizsystem und neue Vergütungsmodelle für Psychiater. Braucht dieser Berufsstand mehr Geld?
Ich sehe es tatsächlich so, dass die zuwendungsorientierte Medizin zulasten technikgestützter Diagnosemethoden gestärkt
werden sollte. Psychiater würden hiervon
tendenziell profitieren. Ich gebe Dr. Zacher
auch Recht bei seiner Kritik an der Vergütungspraxis im GKV-System, von Ärzten
Rückforderungen zu erheben, weil sie für ihre
Patienten mehr Medikamente verschrieben
haben als der Durchschnitt. Umso wichtiger ist es, die für die Privatmedizin relevante
Struktur der geltenden Gebührenordnung
für Ärzte zu modifizieren. Hier finden etliche
Fehlsteuerungen statt, etwa wenn Patienten bei manchen Ärzten routinemäßig im
MRT untersucht werden, weil diese Leistung
höher vergütet wird als ein ausführliches
Aufklärungsgespräch, das aber manchmal
hilfreicher wäre. Für mich erschließt es sich
nicht, warum Ärzte für ähnliche Tätigkeiten
unterschiedliche Bezahlungen erhalten, wie
das heute die Gebührenordnung vorsieht.
Warum nicht alle Zuwendungsleistungen
einheitlich honorieren? Das würde die Ärzte
auch von dem Vorwurf befreien, manche von
ihnen wählten die jeweilige Therapie nach
der Honorarhöhe und nicht nach dem Nutzen für den Patienten aus.
Inwieweit könnte eine personalisierte Therapie,
wie sie Prof. Holsboer fordert, helfen, Kosten zu
sparen?
Die Vision von Prof. Holsboer ist verführerisch
– das Thema einer personalisierten Therapie
gilt gemeinhin als der kommende Megatrend
in der Medizin, nicht nur bei Depressionen.
Ob damit allerdings Kosten gespart werden
oder diese sogar nach oben schnellen, das ist
offen.
Wovon hängt das ab?
Nehmen Sie etwa an, die Entwicklung eines
neuen Medikaments würde eine Milliarde
Euro kosten, nicht zuletzt durch die aufwendigen Studien an einer Vielzahl von Patienten, wie Prof. Holsboer dies anschaulich beschreibt. Wenn dieses Arzneimittel über die
Therapie
Jahre hinweg eine Million Mal verteilt würde,
würde jede Packung 1.000 Euro kosten – abgesehen von den sonstigen Kosten und den
Gewinnmargen der Pharmaindustrie. Was
würde passieren, wenn künftig in 900.000 Fällen personalisierte Medizin eingesetzt wird?
Unter den heutigen Bedingungen würde das
Beispielmedikament trotzdem hergestellt
und genauso aufwendig getestet werden –
die Kosten von einer Milliarde Euro würden
schlichtweg auf die jetzt nur noch 100.000
Packungen umgelegt, jede Packung würde
dann mit 10.000 Euro zu Buche schlagen.
Dazu kämen die Kosten für die personalisierten Arzneimittel der anderen 900.000 Fälle.
Die Kosten im Gesundheitswesen würden
explodieren.
Danach bliebe personalisierte Medizin eine Vision.
Nein, wir alle wollen doch von einer höheren
Wirksamkeit von Medikamenten profitieren. Wir dürfen eine solche Innovation aber
nur bei geänderten Rahmenbedingungen in
den Gesundheitsmarkt einführen. Die heutige Praxis der Pharmafirmen, sich den Preis
für echte und scheinbare Neuerungen in
Deutschland selbst aussuchen zu können,
muss dringend reformiert werden, damit im
Gesundheitssystem die finanziellen Mittel
für wirkliche Innovationen wie die personalisierte Medizin zur Verfügung stehen. In anderen Ländern wird bereits heute viel stärker
auf den Zusatznutzen eines Medikaments geachtet, wenn es zugelassen wird. In dem hier
skizzierten Beispiel hätte das Medikament
keinen Zusatznutzen im Vergleich zur personalisierten Medizin – es wäre daher nicht einzusehen, wieso dieses überteuerte Produkt
zulasten von privaten oder gesetzlichen Versichertenkollektiven verordnet werden sollte.
ma „Depression“ ohne Tabus, ganz nüchtern
und rational behandelt wird, ist das auf jeden
Fall ein Gewinn für alle. Gerade im psychiatrischen Bereich ist Patientenautonomie
wichtig, und das geht nur auf Basis umfassender Informationen.
Ist „lotsen“ nicht nur ein Synonym für „einschränken“?
Nein, die freie Arztwahl und die Therapiehoheit von Arzt und Patient sind für uns wichtige Eckpfeiler unseres Gesundheitssystems.
Wir wollen informieren und Angebote machen. Im Bereich der Knie- und Hüftendoprothetik zeigt sich, dass unsere Versicherten
das freiwillige Angebot annehmen, sich in
Kliniken operieren zu lassen, die wir in einem
aufwendigen Verfahren als besonders hochwertig ausgewählt haben und bei denen wir
exklusive Services anbieten können wie eine
Direktabrechnung oder die durchgängige Betreuung durch Fallmanager. Im Bereich der
Depression sind wir noch nicht so weit, aber
wir arbeiten daran.
Dr. Olaf Karitzki leitet seit 2008 die Abteilung für ambulante
Medizin bei der Allianz Private Krankenversicherungs-AG.
Er hat sowohl Betriebswirtschaftslehre als auch Philosophie
­studiert und anschließend mehrere Jahre als Unternehmensberater im Gesundheitswesen gearbeitet.
Welche Rolle sollen die Krankenversicherungen
künftig bei der Depressionsbehandlung spielen?
Wir bei der Allianz Private Krankenversicherung sehen uns als Gesundheitslotse für
unsere Versicherten, nicht mehr nur als Kostenerstatter wie früher. Dazu gehören Transparenz und Aufklärung – deshalb geben wir
auch diese Broschüre heraus. Wenn das The-
53
Für eine bessere Depressionstherapie – eine Vision
4 Für eine bessere
Depressionstherapie – eine Vision
von Prof. Florian Holsboer
Jede Depression ist eine individuelle
Krankheit und sollte deshalb auch individuell behandelt werden.
Ein Problem ist so groß wie die Reichweite
seiner Wirkung. Lässt es sich isolieren, verliert es häufig an Bedeutung. Es wird kleiner,
überschaubarer. Derart gesondert betrachtet, findet sich manchmal auch eine schnelle Lösung. Bei begrenzter Isolierbarkeit gestaltet sich die Bekämpfung des Problems
in dem Maße dringlicher, als es gleichzeitig
schwieriger ist. Depression ist keine Krankheit, die sich auf einzelne Körperteile des
Menschen oder einen speziellen Bereich
seines Lebens beschränkt. Sie ist eine der
Hauptursachen für Arbeitsunfähigkeit oder
Frühberentung. Sie begünstigt die Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Demenzen. Sie verursacht sozialen
Rückzug im Freundeskreis, am Arbeitsplatz
und in der Familie. Und am Ende kann sie zu
jenem letzten, verhängnisvollen Schritt führen, der sich nicht mehr rückgängig machen
lässt: dem Suizid. Bis zum 40. Lebensjahr ist
Suizid in Deutschland neben dem Unfalltod
die häufigste Todesursache. Und der bei Weitem häufigste Grund für einen Selbstmord ist
eine Depression.
Welche Kosten die Krankheit in unserer Volkswirtschaft verursacht, zeigen die Berechnungen der Allianz und des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung, die
diesem Report zugrunde liegen: So belaufen
sich die direkten und indirekten Kosten, die
durch die Krankheit in Deutschland jährlich
verursacht werden, auf bis zu 21,9 Milliarden
Euro. (Seite 24) Die tatsächlichen Lasten der
Depression sind allerdings um ein Vielfaches
54
größer, da sich die meisten Auswirkungen
– etwa das persönliche Leid der betroffenen
Familien und Freunde – nicht durch Betrachtung der Kosten erfassen lassen.
Im Jahr 2030 wird Depression laut einer
Prognose der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) in den Industrienationen die am weitesten verbreitete Krankheit sein. Mit den in
diesem Report dargestellten Therapiemöglichkeiten werden gute klinische Ergebnisse
erzielt. Doch werden sie der Größe des Problems nur begrenzt gerecht. So weisen trotz
vieler Verbesserungen auch die neuen Antidepressiva noch immer die alten Nachteile
auf:
-Es vergeht zu viel Zeit, bis die gewünschte
Wirkung einsetzt.
-Die Therapie schlägt längst nicht bei allen
Patienten an.
-Die Medikamente haben zu viele Nebenwirkungen.
Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenkassen,
Politiker, Wirtschaft – alle Beteiligten im Gesundheitssystem haben die weitreichenden
Folgen der Krankheit zwar längst erkannt.
Um die enormen Fortschritte in den klinischen Neurowissenschaften in bessere Behandlungsmöglichkeiten umzusetzen, sind
aber gemeinsame Anstrengungen notwendig. Ein Aufwand, der sich lohnen würde.
Denn angesichts der bevorstehenden Herausforderungen ist jede Verbesserung der
Therapie nicht nur ein Gewinn für die Patienten, sie entlastet auch unser Gesundheitssystem. Ein Beispiel: Bei stationärer und teil-
Für eine bessere Depressionstherapie – eine Vision
stationärer Behandlung, die Schwerkranken
und vor allem suizidgefährdeten Patienten
vorbehalten ist, ist die Anzahl der Fälle allein
in dem Zeitraum zwischen 2000 und 2008
um 60 Prozent gestiegen. Die Krankheitskosten hierfür betrugen im Jahr 2008 rund drei
Milliarden Euro. Gelänge es, den stationären
Aufenthalt, der heute im Schnitt etwa 30 Tage
dauert, durch eine bessere, auf den Patienten
individuell zugeschnittene Therapie nur um
zehn Prozent, also um drei Tage, zu verkürzen, ließen sich jedes Jahr rund 300 Millionen
Euro einsparen.
Abschied von Traditionen
„Dem Anwenden muss das Erkennen vorausgehen.“ Das berühmte Zitat des Physikers und Nobelpreisträgers Max Planck umschreibt die Idee, auf der auch die moderne
Medizin basiert. Die Ursache erkennen und
behandeln – gerade in der Depressionstherapie geht dieser Wunsch leider bisher nur
bedingt in Erfüllung. Seit Jahrzehnten stützt
sich die Depressionsforschung auf drei Erkenntnisse:
-Die Depression hat eine hohe Erblichkeit.
-Die Mehrzahl der an Depression Erkrankten
kann mit Antidepressiva, also mit Medikamenten, trotz der eingangs erwähnten Nachteile erfolgreich behandelt werden.
-Die Depression manifestiert sich neben
psychischen Symptomen in einer Vielzahl
von messbaren Laborbefunden.
Die Ursachen der Krankheit sind bis heute
aber nicht eindeutig geklärt. Trotzdem wenden wir weiter Antidepressiva oft in Kombination mit weiteren Psychopharmaka an,
und der Erfolg gibt uns recht. Als der Wirkstoff
Imipramin Ende der Fünfzigerjahre des letzten Jahrhunderts eingeführt wurde, konnte
man die positive Wirkung am Patienten zwar
zweifelsfrei dokumentieren, wie das Medikament aber wirkte, wusste man nicht. Heute,
mehr als ein halbes Jahrhundert später, kennen wir zwar viele pharmakologische Eigen-
schaften der Antidepressiva und anderer in
der Depressionstherapie eingesetzter Medikamente. Doch welchem der verschiedenen
Mechanismen die Wirkung zu verdanken ist,
wissen wir noch immer nicht mit Sicherheit.
Grund dafür ist nicht etwa der mangelnde
Forschungseifer der Neurowissenschaftler.
Das menschliche Gehirn besitzt nahezu eine
Billion Nervenzellen, von denen jede einzelne
etwa 10.000 synaptische Verbindungen mit
anderen Nervenzellen bildet. Hinzu kommen
die Gliazellen, die noch zahlreicher sind als
die Nervenzellen, die sie ernähren und stützen. Damit ist das Gehirn sehr viel komplexer
als etwa das Herz oder die Bauchspeicheldrüse und lässt sich dementsprechend schwerer
ergründen.
Umso wichtiger ist eine umfassende Herangehensweise, die bis heute durch die
historisch bedingte Trennung zwischen der
Behandlung neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen behindert wird. Beide
Fachgebiete, die Neurologie und die Psychiatrie, widmen sich Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Was sich mit objektiven biologischen Befunden charakterisieren
lässt, wird der Neurologie zugeordnet, die
restlichen Befunde fallen in den Bereich der
Psychiatrie. Doch mit jeder neuen Erkenntnis
verlagert sich die Zuständigkeit allmählich
in Richtung Neurologie. Bestes Beispiel für
diese Entwicklung ist die sogenannte Alzheimersche Krankheit, bei der objektivierbare
Befunde in Form der „Plaques“ genannten
Ablagerungen im Gehirn existieren. Seit Bekanntwerden dieses Sachverhalts wird diese
Krankheit zunehmend in das Fachgebiet der
Neurologie integriert.
Auch aus der Depressionsforschung ist eine
Vielzahl von Befunden hervorgegangen, die
uns helfen, das Krankheitsbild nicht nur auf
der Grundlage psychischer Symptome, sondern auch durch objektive Testergebnisse
aus dem Labor zu charakterisieren. Diese auf
Labortests gerichtete Forschung ist deswegen so wichtig, weil wir nur so in die Lage versetzt werden, einheitliche Untergruppen der
55
Für eine bessere Depressionstherapie – eine Vision
krankheitsverursachenden
Mechanismen
zu identifizieren. Es ist nicht zu erwarten,
dass wir bestehende diagnostische Klassifikationen psychiatrischer Krankheiten, wie
bei der Alzheimer-Demenz, mit Biomarkern
bestätigen können. Die naturwissenschaftlich arbeitende psychiatrische Forschung
hat schon lange erkannt, dass gegenwärtige
Diagnoseschemata für die Kausalforschung
untauglich sind. Durch Diagnosen wollen wir
Entscheidungshilfen für Therapieauswahl
und Hinweise für den Verlauf gewinnen. Beides leisten die heutigen Diagnosen nicht. Die
von der amerikanischen Psychiatergesellschaft (APA) empfohlene Vorgehensweise,
immer dann eine Depression zu diagnostizieren, wenn fünf der neun in einem von der
Gesellschaft herausgegebenen Manual aufgeführten Kriterien erfüllt sind, ist pragmatisch. Diese Vorgehensweise hilft der Administration, für die Ursachenforschung hat sie
jedoch keinen Wert. Erst wenn Gentests und
Biomarker in den diagnostischen Prozess
integriert sind, bekommen Diagnosen einen
klinischen Nutzen.
Hypothesen zur Entstehung von Depression
durch Mechanismen auf neurobiologischer
Grundlage haben längst breite Akzeptanz erreicht. Das ist Erfolgen in der Genetik, der Biomarkerforschung, in bildgebenden Verfahren, aber auch in der Elektroenzephalografie,
also der Messung der elektrischen Aktivität
im Wachzustand oder während des Schlafs,
zu verdanken. Eine Vorreiterrolle hat dabei
die Neuroendokrinologie eingenommen.
Diese Forschungsrichtung befasst sich mit
der Steuerung unseres Hormonhaushalts
durch das Gehirn und analysiert die Effekte
der Hormone auf Befinden und Verhalten.
Auch biologische Erkenntnisse bei anderen
Erkrankungen wie Manie, Panik, Autismus
und Sucht zeigen: Die Unterscheidung zwischen körperlichen und psychischen Mechanismen ist überholt, die strenge Trennung
zwischen Psychiatrie und Neurologie ist
immer weniger haltbar. Entscheidend wird
vielmehr sein, den Erkenntnisgewinn in beiden Disziplinen und in deren gemeinsamer
Grundlage, den Neurowissenschaften, voran-
56
zutreiben und zielführend zu verknüpfen.
Ein neues Diagnosesystem als Basis für
eine bessere Therapie
Das Klassifikationssystem für psychiatrische
Krankheiten ist ein Verdienst des Psychiaters
Emil Kraepelin aus den Anfängen des 20. Jahrhunderts. Er etablierte es auf Basis genauer
psychopathologischer Querschnittsbefunde
und versuchte so auch die Depression erstmals zu normieren und damit wissenschaftlich erfassbar zu machen. Er teilte die Krankheiten meist nach den Symptomen und dem
Verlauf ein, biologische Ursachen kannte
man für psychiatrische Krankheiten damals
nur wenige.
Kraepelins Leitgedanken und die seiner
Schüler bestimmen bis heute die diagnostischen Systeme, wie sie etwa von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) niedergelegt sind. Doch diese Einteilung wird immer
häufiger kontrovers diskutiert. Die Zweiteilung zwischen Schizophrenie und manischdepressiver Krankheit etwa steht infrage,
seit in humangenetischen Untersuchungen
mehrere nahezu identische Genvarianten
sowohl bei Patienten mit Schizophrenie als
auch bei Manisch-Depressiven identifiziert
wurden. Ebenso fanden sich bei Patienten
mit unipolarer Depression die gleichen Genvarianten wie bei denen mit einer bipolaren
Depression. Wie wenig sinnvoll es womöglich ist, zwischen unipolarer und bipolarer
Depression zu unterscheiden, zeigt auch eine
Langzeitstudie des Schweizer Psychiaters Jules Angst, die eine konstante Konversionsrate
von unipolar zu bipolar von 1,25 Prozent pro
Jahr nachwies – was nichts anderes bedeutet,
als dass alle unipolar depressiven Patienten
irgendwann bipolar werden, wenn sie nur
lange genug leben.
Bleibt man bei dem weit gefassten Oberbegriff Depression mit beeinträchtigender
depressiver Verstimmung als Leitsymptom,
kann die Identifizierung von Genvarianten
helfen, Untergruppen zu bilden, die hinsichtlich ihrer genetischen Risikomarker einheit-
Für eine bessere Depressionstherapie – eine Vision
lich sind. Es zeichnet sich ab, dass es für ein
so breit definiertes Krankheitsbild wie das
der Depression (oder englisch: Major Depression) keine gemeinsame, bei allen Patienten
vorkommende Genvariante, ja nicht einmal
eine Kombination aus Genvarianten gibt.
(Seite 43) Es darf daher nicht verwundern,
dass sich das auch in unterschiedlichen
krankheitsverursachenden
Mechanismen
widerspiegelt, die wir mit Biomarkern identifizieren wollen. Dabei ist wichtig zu erkennen, dass zwei Patienten in Bezug auf ihre
psychischen Symptome nicht unterscheidbar sein mögen, obwohl ihrem Leiden ganz
verschiedene Kausalmechanismen zugrunde liegen.
Bei der Bildung von Untergruppen, die hinsichtlich ihrer Genvarianten sehr ähnlich
sind, sollte stets auch ihrer funktionellen Bedeutung nachgegangen werden. Hierbei haben sich vor allem die Untersuchungen der
Mausgenetik in Bezug auf die Symptome der
Tiere bewährt: Sie gestatten, die Folgen genetischer Veränderungen auf das Verhalten
zu untersuchen. Doch die Mausmodelle sind
nicht immer direkt auf den Menschen übertragbar. Ergebnisse der tierexperimentellen
Forschung müssen daher gut mit Informationen aus anderen Forschungsdisziplinen
vernetzt werden. Es wird eine der zentralen
Herausforderungen sein, neue Methoden zu
entwickeln, die den Zusammenhang von Genen und Symptomen weiter klären.
Komplexe Erkrankungen wie Depressionen
sind eben nicht in ihrer Gänze zu verstehen,
wird nur die Seite der Gene zur Grundlage
genommen. Ihre Ausprägungen sind immer auch das Ergebnis der Wechselwirkung
zwischen genetischer Disposition und Umwelteinflüssen. Zu Letzteren zählen Stoffwechselvorgänge im Gehirn, die genetische
Dispositionen verstärken oder hemmen
können. Mithilfe von Biomarkern lassen sich
solche Einflüsse heute bereits identifizieren.
Die gewonnenen Erkenntnisse über diese
biochemischen Vorgänge müssen mit genetischen und pathologischen Befunden zu
einem detaillierteren diagnostischen System
zusammengeführt werden, das die Voraussetzung für eine spezifischere und damit wirkungsvollere Therapie sein wird.
Personalisierte Depressionstherapie
Gelingt es, mithilfe von Gentests und Biomarkern spezifischere homogene Patientengruppen zu definieren, ist das für die Betroffenen allerdings nur dann von Wert, wenn
sich daraus auch gezielte Therapien ableiten
lassen. Die heutigen Behandlungsmethoden
sind unspezifisch, auch wenn sie teilweise
Bezeichnungen wie SSRI (selective serotonin
reuptake inhibitor – Selektiver SerotoninWiederaufnahmehemmer) tragen, die eine
hohe Spezifizierung suggerieren.
So wie ein Internist sogenannte Breitbandantibiotika verabreicht, wenn er das krankheitsverursachende Bakterium nicht kennt, geben
wir Antidepressiva, ohne im Einzelfall die
Ursache einer Depression zu kennen. Ist der
Erreger dem Internisten bekannt, kann der
Patient mit einem spezifisch wirkenden Antibiotikum besser behandelt werden. Ähnlich
wäre es bei Antidepressiva, wenn die Entstehungsmechanismen einer Depression besser
charakterisiert werden könnten. Voraussetzung ist natürlich, dass uns entsprechend
spezifische Antidepressiva zur Verfügung
stehen.
Die heute auf dem Markt erhältlichen Antidepressiva werden pharmakologisch recht
einfach klassifiziert: Wir versprechen uns
von ihnen klinische Wirkung infolge ihrer
Effekte auf die sogenannten biogenen Amine
wie Serotonin oder Noradrenalin. Die verschiedenen Antidepressiva besitzen neben
ihrer Wirkung auf biogene Amine aber eine
Vielzahl anderer pharmakologischer Eigenschaften, die erst neuerdings gut verstanden
werden. Diese pharmakologischen Unterschiede bleiben unberücksichtigt bei der
Entscheidung, welche Therapie angewendet
werden soll. Wir stehen noch am Anfang,
Gentests und Biomarker zu verwerten, um
herauszufinden, welcher Wirkstoff alleine
oder in Kombination im jeweiligen Einzelfall
57
Für eine bessere Depressionstherapie – eine Vision
die beste Wirksamkeit bei den geringsten
Nebenwirkungen erzielt. Im Prinzip könnten
wir durch geeignete Kombination verfügbarer Psychopharmaka bereits Personalisierte
Depressionstherapie betreiben.
Je spezifischer und damit effizienter wir medikamentös behandeln wollen, desto mehr
müssen wir über die Kausalmechanismen
Bescheid wissen, auf die unsere Therapie gerichtet ist. Um beim Beispiel der Mikrobiologie zu bleiben: Ein für die Bekämpfung eines
bestimmten Bakterium spezifisches Antibiotikum, das gegen einen anderen Erreger
verabreicht wird, bleibt wirkungslos. Deshalb
wird die personalisierte Depressionstherapie der Zukunft auf eine bessere Analyse der
Ursachen und detaillierte Kenntnis der Pharmakologie der eingesetzten Medikamente
angewiesen sein.
Kritiker der personalisierten Behandlung argumentieren häufig, dass für jeden entdeckten Krankheitsmechanismus auch ein neues
Medikament entwickelt werden muss. Das
sei nicht bezahlbar. Dem ist entgegenzuhalten, dass die wesentlichen Kostentreiber bei
der Medikamentenentwicklung die Wirksamkeitsstudien sind, die etwa 80 Prozent
der Entwicklungskosten verschlingen. Die
Kosten für diesen Bereich können aber gerade mithilfe der personalisierten Medizin
besonders wirksam reduziert werden. Falls
nämlich in einer klinischen Studie an Patienten mit dem gleichen krankheitsverursachenden Mechanismus das hierauf gezielt
gerichtete Medikament nicht bei einem hohen Prozentsatz der Betroffenen wirkt, ist das
Ziel der personalisierten Medizin verfehlt.
Eine kleine Stichprobe von etwa 20 bis 50 Patienten reicht daher aus, um eine klare Aussage zu treffen und die Entwicklungskosten
drastisch zu senken.
Personalisierte Medizin ist in der Depressionstherapie keine Utopie mehr. Ein Beispiel
aus dem Max-Planck-Institut für Psychiatrie:
Damit ein Antidepressivum in das Gehirn
eindringen kann, muss es die Blutgefäße verlassen und die sogenannte Blut-Hirn-Schran-
58
ke überwinden. Dort befinden sich Eiweißmoleküle, P-Glycoproteine genannt, die
verhindern, dass bestimmte Antidepressiva
ins Hirngewebe eindringen und dort wirken können. Mithilfe eines Gentests lässt
sich heute bereits feststellen, wie leicht oder
schwer die verschiedenen Antidepressiva aus
der Blutbahn ins Hirngewebe des Patienten
eindringen. Dementsprechend kann ein geeignetes Medikament zur Behandlung ausgewählt werden. Ein einfacher Gentest also
erlaubt in einem bestimmten Bereich schon
heute eine genaue Prognose des Therapieergebnisses. Weitere solche Tests befinden sich
in der Entwicklung, und ihre Kombination in
der klinischen Anwendung sollte zügig geprüft und etabliert werden.
Von der Heilung zur Prävention
Wenn es gelungen ist, mithilfe entsprechender Gentests und Biomarker krankheitsverursachende Mechanismen zu identifizieren,
und die Patienten entsprechend in homogene Gruppen unterteilt werden, stellt sich
schließlich die Frage, ob diese Strategie nicht
schon bei der Vorsorge, der Präventionstherapie, genutzt werden kann.
Dabei muss man sich bewusst machen,
dass bei der überwiegenden Zahl der Leiden
Krankheitsprozesse in Gang gekommen sind,
lange bevor die ersten Symptome auftreten.
So müssen etwa 80 Prozent einer bestimmten Sorte von Nervenzellen versagen, bis die
Symptome des Morbus Parkinson für den Patienten spürbar werden. Auch die neurodegenerativen Prozesse bei Morbus Alzheimer
entstehen oft über mehr als zehn Jahre, bevor
klinische Symptome wie erhöhte Vergesslichkeit zu bemerken sind. Wenn wir also in
Zukunft in der Lage sind, mit Gentests und
Biomarkern pathologische Mechanismen
vor Krankheitsbeginn zu entdecken, sollten
wir spezifische Therapien frühzeitig auch zur
Prävention nutzen. Denn durch eine solch
frühe Intervention können die Krankheiten
womöglich verhindert, zumindest aber kann
ihr Beginn verzögert werden.
Für eine bessere Depressionstherapie – eine Vision
Für die Depressionsforschung gilt es daher
nun, nach Labortests zu suchen, die ein überdurchschnittlich erhöhtes Krankheitsrisiko
anzeigen. Es bleibt dem Einzelnen überlassen, welche Konsequenzen er aus dieser
Erkenntnis zieht. Sofern Möglichkeiten zur
Frühintervention vorliegen, muss abgewogen werden, ob es nicht richtig wäre, hiervon
Gebrauch zu machen, sei es sich selbst, den
eigenen Angehörigen zuliebe oder auch aus
Verantwortung gegenüber der Solidargemeinschaft, die für die Kosten aufkommt.
Die Ausweitung der personalisierten Medizin wird alle im Gesundheitswesen Tätigen
noch vor große Herausforderungen stellen.
Wir haben gelernt, dass die Politik sich in
der Vergangenheit in ihren Entscheidungen
kurzfristig von aktuellen Stimmungsbildern
in der Bevölkerung abhängig machte. Die
pharmazeutische Industrie verhält sich eher
risikoscheu und strebt in kleinen Schritten
Produktverbesserungen an. Die akademische
Forschung ist deshalb gefordert, Verantwortung zu übernehmen, aus der Rolle des um
Förderung werbenden Bittstellers herauszutreten und zu belegen, dass die Wissenschaft
in der Lage ist, die Ergebnisqualität der Therapie selbst derart komplexer Erkrankungen
wie der Depression erfolgreich zu verbessern.
Die Wissenschaft wird der Öffentlichkeit
zeigen, welche Methoden sie entwickelt, um
spezifische Krankheitsmechanismen früh zu
erkennen und gezielt zu behandeln. Im Idealfall setzt die Behandlung ein, noch bevor
es zu klinischen Symptomen kommt. Die Zukunft der Depressionstherapie ist wie in der
gesamten Medizin die auf Gentests und Biomarker gestützte Präventionsmedizin.
Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. Florian Holsboer ist seit 1989 Direktor des
Münchner Max-Planck-Instituts für Psychiatrie. Er studierte
Chemie und anschließend Medizin; heute ist er unter anderem HonorarProf. an der Ludwig-Maximilians-Universität
München und Ehrendoktor der Universität Leiden. Im Jahr
2009 erschien sein Buch „Biologie für die Seele“, ein Plädoyer
für eine personalisierte Medizin.
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Ratgeber für Betroffene
5 Ratgeber für Betroffene
Beim Verdacht auf Depression gehören Betroffene in die Hände eines Facharztes. Für
akute Fälle gibt es in den Universitätskliniken
und vielen größeren Krankenhäusern psychiatrische Notfallambulanzen. Ein umfangreiches Verzeichnis von Adressen und Telefonnummern der Krisendienste in Deutschland
und verschiedener Hotlines findet man auf
der Webseite des Kompetenznetzes Depression unter www.kompetenznetz-depression.de
­unter »Für Betroffene/Hilfe und Selbsthilfe«.
Zudem können sich Betroffene oder deren
Angehörige an die Psychologischen Beratungsstellen für Ehe-, Familien- und Lebensfragen, an Psychosoziale Beratungsstellen
und Sozialpsychiatrische Dienste vor Ort
wenden.
Hilfe findet man auch bei der Telefonseelsorge: in Deutschland unter den Telefonnummern 0800/1110111 oder 0800/1110222
und www.telefonseelsorge.org; in Österreich
unter der Telefonnummer 142 und unter
www.telefonseelsorge.at; in der Schweiz
unter der Telefonnummer 143 und unter
www.tel-143.ch. Das Kinder- und Jugendtelefon in Deutschland ist wochentags von 15 bis
19 Uhr unter der Nummer 0800/1110333 zu
erreichen, in der Schweiz unter der Nummer
147 und www.tel-143.ch.
Der Psychotherapie-Informationsdienst unter www.psychotherapiesuche.de vermittelt
Kontakte zu qualifizierten Psychotherapeuten in der Nähe. Weitere Informationen,
Hilfsangebote sowie Veranstaltungshinweise bieten das Regensburger Bündnis für Depression unter www.buendnis-depression.de
oder die Stiftung Deutsche Depressionshilfe
unter www.deutsche-depressionshilfe.de an,
Kontakt: Stiftung Deutsche Depressionshilfe, Semmelweisstraße 10, 04103 Leipzig,
Tel.: 0341/97-24493, Fax: 0341/97-24599
[email protected].
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Hilfreiche Links
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
www.dgppn.de
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie
www.dgkjp.de
Dachverband Psychosozialer Hilfsverein e.V.;
Bundesverband der Angehörigen psychisch
Kranker
www.bapk.de
Deutscher Verband für Gesundheitssport und
Sporttherapie (DVGS) e.V.
www.dvgs.de
NAKOS – Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von
Selbsthilfegruppen
www.nakos.de
Paritätischer Wohlfahrtsverband
Gesamtverband e.V.
www.der-paritaetische.de
Impressum
Impressum
Depression – wie die Krankheit unsere Seele belastet
Februar 2011
Herausgeber
Allianz Deutschland AG
Fritz-Schäffer-Straße 9
81737 München
www.allianzdeutschland.de
RWI
Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung e.V.
Hohenzollernstraße 1-3
45128 Essen
www.rwi-essen.de
Ihre Ansprechpartner
Allianz Deutschland AG
Ulrich Hartmann
Tel: 089/3800-12943
[email protected]
RWI
Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung e.V.
Presse und Information
Joachim Schmidt
Tel: 0201/8149-292
[email protected]
Druck
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Fotos
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