Folie 1

Gastrointestinaltrakt
Vorlesung Pathophysiologie für Pharmazeuten
WS 2013/2014
26.11.2013
Dr. Martina Lukasova
Ösophagus
Symptomatik
– Dysphagie - Schluckstörung
• Ursachen: mechanische Obstruktion (Probleme bei fester Nahrung)
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Karzinome (Ösophagus, HNO), Struma, Aortenaneurysma, peptische Stenosis)
neuromuskuläre Störung (Probleme bei flüssiger Nahrung)
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ZNS Störung (Apoplex, MS, Myasthenia gravis)
– Regurgitation – Zurücklaufen oder –würgen von Nahrungsbrei
• Ursachen: Passageunterbrechung (peptische Stenosis, Karzinom, Divertikel)
neuromuskuläre Motilitätsstörung
– Pyrosis – Sodbrennen
• 10% Erwachsenen leider an täglichen Sodbrennen
• typisch für Refluxkrankheit
• typische Auslöser (heiße Getränke, Alkohol, fettreiche Nahrung, Gewürze, Süßigkeiten, …)
– Foetor ex ore - Mundgeruch
• Erkrankungen der Zähne, Gingiva, mangelnde Mundhygiene
• bakterielle Fehlbesiedlung des Mund- und Rachenraums
– Halitosis – Geruch der Atemluft
• Stoffwechselstörungen (diabetische Ketoazidose, Urämie)
© Dr. Lukasova WS13/14
Refluxkrankheit
– Reflux von Mageninhalt in Ösophagus bei inadäquaten Antirefluxmechanismen
– Reizung der Schleimhaut durch Salzsäure / Galle und Pankreassekreten
– Ursache - „Wohlstandsfaktoren“ – Therapie ?
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Risikofaktoren:
Adipositas, sitzende Tätigkeit, enge Kleidung, Schwangerschaft, …
Kaffee, Nikotin, Alkohol, Zucker, Fette, Schokolade, Pfefferminzöl
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Klinik:
Sodbrennen (30-60 min postprandial, im Liegen) → Refluxkrankheit
→ Refluxösophagitis (mit Erosionen)
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Pathogenese:
inädequate Funktion des unteren Sphinkters
verminderte Clearance (spontane peristaltische Reinigung)
Hiatushernie (90% schwerer Fälle)
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Komplikationen: peptische Stenosen & Strikturen
Laryngitis, chronische Bronchitis, chronische Blutverluste
Asthma bronchiale, Koronarspasmen (Säure-bedingte Vagusreizung)
Barrett-Ösophagus
© Dr. Lukasova WS13/14
Ösophaguskarzinom
– früh infiltrierende und metastasierende Tumor
– chirurgische Resektion schwierig (Zweihöhleneingriff)
– Prognose schlecht, Tendenz steigend
• 5 Jahre Überlebensrate – 5%
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Plattenepithelkarzinom
– gesamter Ösophagus
– Risikofaktoren:
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Alkohol und Nikotinabusus
Aflatoxine
Adenokarzinom
– unterer Ösophagus
– Risikofaktor:
Barrett-Syndrom
• durch Reflux zerstörte Plattenepithel wird durch Zylinderepithel ersetzt
• Präkanzerose – regelmäßige histologische Kontrollen!
© Dr. Lukasova WS13/14
Magen & Duodenum
Symptomatik
• Dyspepsie
– Sammelbegriff für unspezifische, mit Nahrungsaufnahme verbundene OBBeschwerden
– organische vs. funktionelle Erkrankung
• Reflux, Gastritis, Gallensteine, Pankreaserkrankung, Magen-CA, Schwangerschaft,
Medikamente, Genussmittel, Laktoseintoleranz
• Übelkeit und Erbrechen
– Area postrema
• direkt über cholinerge Reize - v.a. 5-HT3 Rezeptoren
• indirekt über Triggerzone - 5-HT3 und D2 Rezeptoren
– viele metabolischen und hormonellen Reize
• indirekt über ZNS – H1 und M Rezeptoren
– vestibuläre Reizung (Reisekrankheit), Migräne, ZNS-Infektionen, psychogen (Bulimie)
© Dr. Lukasova WS13/14
Gastritis
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– Magenschleimhautentzündung (mit histologischem Nachweis!)
akute
– Dyspepsie, ev. mit akuten Blutungen
– Medikamente / toxische Substanzen, Viren, körperlicher Stress
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chronische
– oft asymptomatisch; Dyspepsie, GIT-Blutung mit Hämatemesis
– Ungleichgewicht schleimhautschädigenden gegenüber schleimhautschützenden Faktoren
(Prostaglandin Synthese – Schleim und Bikarbonat-Sekretion, Mikrozirkulation vs. H+Überproduktion)
– Helicobacter pylori
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© Dr. Lukasova WS13/14
Population-Besiedlung: 25% bei 25-Jährigen, 40% bei Älteren
G- Bakterium, siedelt sich v.a. im Anthrum-Schleimhaut (tox. Produkte)
überlebt im sauren Milieu durch Ammoniakbildung über Urease &– lokal alkalischer Schutzfilm
oft asymptomatisch, klinisch relevant erst mit Komplikationen (Ulkus, Magen-CA)
Diagnostik: Biopsie – Urease-Nachweis (Schnelltest – Ammoniakproduktion – blau)
Atmetest – oral aufgenommene 13C-Harnstoff wird über Urease gespalten und über
13CO über Lunge ausgeschieden
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Stuhltest – Antigen-Nachweis
Peptisches Ulkus
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Komplikationen
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gutartiges Geschwür der Magen- oder Duodenalschleimhaut (Erosion vs. Ulkus)
Ulcus duodeni (M>F) > Ulcus ventriculi (M=F)
ältere Patienten – Besiedlung mit H.pylori, NSAR, Prostaglandin-Synthese
rhythmischer & periodischer Schmerz (2-4 St. nach Essen, Nacht; asympt. Perioden)
Perforation
Penetration - U. duodeni – Pankreas, U. ventriculi – Leber
Blutung - 85% spontane Hämostase; Mortalitätsrate 10%!
Magen-Karzinom (nur bei U. ventriculi – Histologie!)
Risikofaktoren
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© Dr. Lukasova WS13/14
Helicobacter pylori (95% U. duodeni, 50% U. ventriculi)
NSAR (Hemmung der Prostaglandin Synthese)
körperlicher Stress
Alkohol, Nikotin-Abusus
Magenkarzinom
– weltweit zweithäufigste Karzinom (nach Hautkrebs), D – 7. Stelle
– M > F (2:1), mittlerer Alter 63 Jahre
– insgesamt relativ günstige Prognose
• 5-Jahre Überlebensrate 80-90%
– Frühkarzinom vs. Fortgeschrittener Karzinom mit infiltrativer / metastasierender
Ausbreitung
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Risikofaktoren
– H. pylori Besiedlung (4-6fach höhere Risiko)
• 50% aller Magenkarzinome; außer Kardia-Karzinome
– Alter
– Alkohol- & Nikotinkonsum
– familiäre Belastung – 10% gehäuft in Familien (auch Kolonkarzinome)
Mutation in CDH1 Gen (E-Cadherin) – Screening (prophylaktische Magenresektion)
– Ernährung – Obst & Gemüse protektiv
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Adipositaschirurgie
– erst wenn konservative Verfahren versagt haben!
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Adipositas Grad III (BMI ≥ 40kg/m²)
Adipositas Grad II (BMI ≥ 35kg/m²) mit erheblichen Komorbiditäten (z.B. Diabetes)
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Nachsorge, Langzeiterfahrungen
Vitaminsubstitution
Pankreaserkrankungen
Erhöhte Rate an Alkoholabusus und Kolorektalkarzinomen
Magenband
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Schlauchmagen
gastric sleeve
Magenbypass
Biliopankreatische Diversion
Dünndarm & Dickdarm
Symptomatik
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Diarrhö
– zu häufige Stuhlentleerungen (> 3x am Tag) oder zu flüssige Stuhlkonsistenz
– akute vs. chronische Diarrhö (> 2-3 Wochen)
• Osmotische Diarrhö – osmotisch-aktive Substanzen (Abführmittel, Laktose) verbleiben im
Lumen
• Laktoseintolerenaz – Durchfallvolumen wird im Kolon reabsorbiert, v.a. Flatulenz (bakteriell-bed.)
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Sekretorische Diarrhö – aktive Sekretion von Flüßigkeiten und Elektrolyten aus Enterozyten
• Aktivierung Rezeptorvermittelte Signalkaskaden (Rizinusöl aktiviert Prostaglandin EP3 Rezeptoren
in glatte Muskulatur – Gi gekoppelt – Inhibition der AC und cAMP Produktion, Ca2+ Freisetzung –
Relaxation)
• Viren, bakterielle Enterotoxine (exogene – Lebensmittelvergiftung; im Darm produzierte – E.coli)
• Hormone (Tumorbedingt), Gallensäuren, Fettsäuren (im Kolon)
• Na+ / Glukose-Kotransport (Substition)
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Entzündliche Dirrhö (auch chronisch – Gewichtsverlust)
• Schleim und Blutbeimengungen als Zeichen Mukosaschädigung, Fieber
• Salmonellen, Clostridium difficile, enteroinvasie E.coli,
• chronisch-entzündliche Darmerkrankungen – M.crohn, Colitis ulcerosa
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Diarrhö durch Motilitätstörung
Dünndarm & Dickdarm
Symptomatik
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Obstipation
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≤2 Stuhlgänge pro Woche oder mit exzessivem Aufwand oder Schmerzen
Chronisch-habituelle Obstipation (Ernährung, Mobilität)
Medikamenten-induzierte Obstipation (Opiate)
Organische Darmerkrankungen (Karzinome)
Analerkrankungen
neurogene, endokrine Obstipation (DM; Hypothyreose)
Blut im Stuhl
– Okkulte Blutung – unsichtbare Blutbeimengung, bis zu 400ml – Teststreifen,
Eisenmangelanämie
– Teerstuhl (Meläna) – schwarze, glänzende, klebrige Stühle durch bakterielle und
metabolische Zersetzung des Blutes – obere GI Blutung
– Rote Darmblutung - frisches rotes Blut – Kolon, Rektum
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Bauchschmerzen mit Völlegefühl, Gewichtsverlust, Mangelernährung
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Divertikulose & Divertikulitis
– Dickdarmdivertikel – 50% Patienten > 50 Jahre
– Entzündung – bei 10% Patienten mit Divertikeln
• Divertikel -Obstruktion durch Fäzes – Bakterienvermehrung
– asymptomatisch, bis zu schwerwiegenden Komplikationen
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peranale Blutung
Abszessblidung (schmerzhaft mit Fieber)
Perforation mit Peritonitis
Fistelbildung (in Richtung andere Organe)
Obstruktion mit Ileussymptomatik
Risikofaktoren
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chronische Obstipation (Druckerhöhung im Kolon)
Alter (altersbedingte degenerative Veränderungen der Darmwand)
faserarme Kost
Tumoren
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Polypen – Adenome – gelten als Präkanzerose des Kolonkarzinom
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Strukturen über die Schleimhautoberfläche
10% westlichen Bevölkerung, mit erhöhtem Risiko für andere Adenome
klinisch stumm, in der Prävention gefunden (Koloskopie) – ab 55 Jahren
Entfernung mit histologischer Untersuchung
Nachsorge – alle 3-5 jahre!
• Kolorektales Karzinom
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einer der häufigsten Karzinome in der westlichen Welt, D – 2. Stelle (auch Todesursache)
lange Jahre asymptomatisch, bei 25% Patienten bereits metastasiert
infiltrierend (Blase; Prostata, Uterus, …), metastasierend (Lymphknoten, Leber)
Risikofaktoren: Alter, Familienanamnese (25% Patienten – Familiengeschichte), Colitis
ulcerosa, Umweltfaktoren (tierische Fette, niedriger Balaststoffanteil, Übergewicht,
mangelde körperliche Aktivität, Alkohol)
– Früherkennungsprogramme! – Okkultblut-Test
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Chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen
– Ursachen nicht vollständig geklärt (gen. Prädisp., Umwelt)
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Morbus Crohn
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alle Wandschichten, in jedem GI-Abschnitt (vom Mund bis Anus)
meistens in terminalem Ileum und Kolon
allgemein Beschwerden, Abdominalschmerzen, Durchfall (v.a. beim Kolonbefall, mit Blut)
extraintestinale Symptome (50% Patienten) – Gelenke (Arthritis), Leber, Gallenwege (PSC)
Darmobstruktion (Ileussymptome), Fistel- und Abszessbildung – operative Entfernung
Malabsorption
Colitis ulcerosa
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© Dr. Lukasova WS13/14
nur Schleimhaut im Dickdarm, beginnt im Rektum
blutige, schleimige Durchfall (10-20x am Tag), ev. Anämie
verläuft in Schüben, mit wochen- bis zu jahrelangen Remissionen
extraintestinale Symptome selten, ev. PSC
Risiko für Kolonkarzinom (Schleimhautdysplasien) und Gallengangkarzinom (bei PSC)
toxisches Megakolon mit Perforationsgefahr und Peritonitis (tox. Dilatation)