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Gastrointestinaltrakt Vorlesung Pathophysiologie für Pharmazeuten WS 2013/2014 26.11.2013 Dr. Martina Lukasova Ösophagus Symptomatik – Dysphagie - Schluckstörung • Ursachen: mechanische Obstruktion (Probleme bei fester Nahrung) • Karzinome (Ösophagus, HNO), Struma, Aortenaneurysma, peptische Stenosis) neuromuskuläre Störung (Probleme bei flüssiger Nahrung) • ZNS Störung (Apoplex, MS, Myasthenia gravis) – Regurgitation – Zurücklaufen oder –würgen von Nahrungsbrei • Ursachen: Passageunterbrechung (peptische Stenosis, Karzinom, Divertikel) neuromuskuläre Motilitätsstörung – Pyrosis – Sodbrennen • 10% Erwachsenen leider an täglichen Sodbrennen • typisch für Refluxkrankheit • typische Auslöser (heiße Getränke, Alkohol, fettreiche Nahrung, Gewürze, Süßigkeiten, …) – Foetor ex ore - Mundgeruch • Erkrankungen der Zähne, Gingiva, mangelnde Mundhygiene • bakterielle Fehlbesiedlung des Mund- und Rachenraums – Halitosis – Geruch der Atemluft • Stoffwechselstörungen (diabetische Ketoazidose, Urämie) © Dr. Lukasova WS13/14 Refluxkrankheit – Reflux von Mageninhalt in Ösophagus bei inadäquaten Antirefluxmechanismen – Reizung der Schleimhaut durch Salzsäure / Galle und Pankreassekreten – Ursache - „Wohlstandsfaktoren“ – Therapie ? • Risikofaktoren: Adipositas, sitzende Tätigkeit, enge Kleidung, Schwangerschaft, … Kaffee, Nikotin, Alkohol, Zucker, Fette, Schokolade, Pfefferminzöl • Klinik: Sodbrennen (30-60 min postprandial, im Liegen) → Refluxkrankheit → Refluxösophagitis (mit Erosionen) • Pathogenese: inädequate Funktion des unteren Sphinkters verminderte Clearance (spontane peristaltische Reinigung) Hiatushernie (90% schwerer Fälle) • Komplikationen: peptische Stenosen & Strikturen Laryngitis, chronische Bronchitis, chronische Blutverluste Asthma bronchiale, Koronarspasmen (Säure-bedingte Vagusreizung) Barrett-Ösophagus © Dr. Lukasova WS13/14 Ösophaguskarzinom – früh infiltrierende und metastasierende Tumor – chirurgische Resektion schwierig (Zweihöhleneingriff) – Prognose schlecht, Tendenz steigend • 5 Jahre Überlebensrate – 5% • Plattenepithelkarzinom – gesamter Ösophagus – Risikofaktoren: • Alkohol und Nikotinabusus Aflatoxine Adenokarzinom – unterer Ösophagus – Risikofaktor: Barrett-Syndrom • durch Reflux zerstörte Plattenepithel wird durch Zylinderepithel ersetzt • Präkanzerose – regelmäßige histologische Kontrollen! © Dr. Lukasova WS13/14 Magen & Duodenum Symptomatik • Dyspepsie – Sammelbegriff für unspezifische, mit Nahrungsaufnahme verbundene OBBeschwerden – organische vs. funktionelle Erkrankung • Reflux, Gastritis, Gallensteine, Pankreaserkrankung, Magen-CA, Schwangerschaft, Medikamente, Genussmittel, Laktoseintoleranz • Übelkeit und Erbrechen – Area postrema • direkt über cholinerge Reize - v.a. 5-HT3 Rezeptoren • indirekt über Triggerzone - 5-HT3 und D2 Rezeptoren – viele metabolischen und hormonellen Reize • indirekt über ZNS – H1 und M Rezeptoren – vestibuläre Reizung (Reisekrankheit), Migräne, ZNS-Infektionen, psychogen (Bulimie) © Dr. Lukasova WS13/14 Gastritis • – Magenschleimhautentzündung (mit histologischem Nachweis!) akute – Dyspepsie, ev. mit akuten Blutungen – Medikamente / toxische Substanzen, Viren, körperlicher Stress • chronische – oft asymptomatisch; Dyspepsie, GIT-Blutung mit Hämatemesis – Ungleichgewicht schleimhautschädigenden gegenüber schleimhautschützenden Faktoren (Prostaglandin Synthese – Schleim und Bikarbonat-Sekretion, Mikrozirkulation vs. H+Überproduktion) – Helicobacter pylori • • • • • © Dr. Lukasova WS13/14 Population-Besiedlung: 25% bei 25-Jährigen, 40% bei Älteren G- Bakterium, siedelt sich v.a. im Anthrum-Schleimhaut (tox. Produkte) überlebt im sauren Milieu durch Ammoniakbildung über Urease &– lokal alkalischer Schutzfilm oft asymptomatisch, klinisch relevant erst mit Komplikationen (Ulkus, Magen-CA) Diagnostik: Biopsie – Urease-Nachweis (Schnelltest – Ammoniakproduktion – blau) Atmetest – oral aufgenommene 13C-Harnstoff wird über Urease gespalten und über 13CO über Lunge ausgeschieden 2 Stuhltest – Antigen-Nachweis Peptisches Ulkus – – – – • Komplikationen – – – – • gutartiges Geschwür der Magen- oder Duodenalschleimhaut (Erosion vs. Ulkus) Ulcus duodeni (M>F) > Ulcus ventriculi (M=F) ältere Patienten – Besiedlung mit H.pylori, NSAR, Prostaglandin-Synthese rhythmischer & periodischer Schmerz (2-4 St. nach Essen, Nacht; asympt. Perioden) Perforation Penetration - U. duodeni – Pankreas, U. ventriculi – Leber Blutung - 85% spontane Hämostase; Mortalitätsrate 10%! Magen-Karzinom (nur bei U. ventriculi – Histologie!) Risikofaktoren – – – – © Dr. Lukasova WS13/14 Helicobacter pylori (95% U. duodeni, 50% U. ventriculi) NSAR (Hemmung der Prostaglandin Synthese) körperlicher Stress Alkohol, Nikotin-Abusus Magenkarzinom – weltweit zweithäufigste Karzinom (nach Hautkrebs), D – 7. Stelle – M > F (2:1), mittlerer Alter 63 Jahre – insgesamt relativ günstige Prognose • 5-Jahre Überlebensrate 80-90% – Frühkarzinom vs. Fortgeschrittener Karzinom mit infiltrativer / metastasierender Ausbreitung • Risikofaktoren – H. pylori Besiedlung (4-6fach höhere Risiko) • 50% aller Magenkarzinome; außer Kardia-Karzinome – Alter – Alkohol- & Nikotinkonsum – familiäre Belastung – 10% gehäuft in Familien (auch Kolonkarzinome) Mutation in CDH1 Gen (E-Cadherin) – Screening (prophylaktische Magenresektion) – Ernährung – Obst & Gemüse protektiv © Dr. Lukasova WS13/14 Adipositaschirurgie – erst wenn konservative Verfahren versagt haben! • • Adipositas Grad III (BMI ≥ 40kg/m²) Adipositas Grad II (BMI ≥ 35kg/m²) mit erheblichen Komorbiditäten (z.B. Diabetes) – – – – Nachsorge, Langzeiterfahrungen Vitaminsubstitution Pankreaserkrankungen Erhöhte Rate an Alkoholabusus und Kolorektalkarzinomen Magenband © Dr. Lukasova WS13/14 Schlauchmagen gastric sleeve Magenbypass Biliopankreatische Diversion Dünndarm & Dickdarm Symptomatik • Diarrhö – zu häufige Stuhlentleerungen (> 3x am Tag) oder zu flüssige Stuhlkonsistenz – akute vs. chronische Diarrhö (> 2-3 Wochen) • Osmotische Diarrhö – osmotisch-aktive Substanzen (Abführmittel, Laktose) verbleiben im Lumen • Laktoseintolerenaz – Durchfallvolumen wird im Kolon reabsorbiert, v.a. Flatulenz (bakteriell-bed.) • Sekretorische Diarrhö – aktive Sekretion von Flüßigkeiten und Elektrolyten aus Enterozyten • Aktivierung Rezeptorvermittelte Signalkaskaden (Rizinusöl aktiviert Prostaglandin EP3 Rezeptoren in glatte Muskulatur – Gi gekoppelt – Inhibition der AC und cAMP Produktion, Ca2+ Freisetzung – Relaxation) • Viren, bakterielle Enterotoxine (exogene – Lebensmittelvergiftung; im Darm produzierte – E.coli) • Hormone (Tumorbedingt), Gallensäuren, Fettsäuren (im Kolon) • Na+ / Glukose-Kotransport (Substition) • Entzündliche Dirrhö (auch chronisch – Gewichtsverlust) • Schleim und Blutbeimengungen als Zeichen Mukosaschädigung, Fieber • Salmonellen, Clostridium difficile, enteroinvasie E.coli, • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen – M.crohn, Colitis ulcerosa • © Dr. Lukasova WS13/14 Diarrhö durch Motilitätstörung Dünndarm & Dickdarm Symptomatik • Obstipation – • • • • • • ≤2 Stuhlgänge pro Woche oder mit exzessivem Aufwand oder Schmerzen Chronisch-habituelle Obstipation (Ernährung, Mobilität) Medikamenten-induzierte Obstipation (Opiate) Organische Darmerkrankungen (Karzinome) Analerkrankungen neurogene, endokrine Obstipation (DM; Hypothyreose) Blut im Stuhl – Okkulte Blutung – unsichtbare Blutbeimengung, bis zu 400ml – Teststreifen, Eisenmangelanämie – Teerstuhl (Meläna) – schwarze, glänzende, klebrige Stühle durch bakterielle und metabolische Zersetzung des Blutes – obere GI Blutung – Rote Darmblutung - frisches rotes Blut – Kolon, Rektum • Bauchschmerzen mit Völlegefühl, Gewichtsverlust, Mangelernährung © Dr. Lukasova WS13/14 Divertikulose & Divertikulitis – Dickdarmdivertikel – 50% Patienten > 50 Jahre – Entzündung – bei 10% Patienten mit Divertikeln • Divertikel -Obstruktion durch Fäzes – Bakterienvermehrung – asymptomatisch, bis zu schwerwiegenden Komplikationen • • • • • • peranale Blutung Abszessblidung (schmerzhaft mit Fieber) Perforation mit Peritonitis Fistelbildung (in Richtung andere Organe) Obstruktion mit Ileussymptomatik Risikofaktoren – – – © Dr. Lukasova WS13/14 chronische Obstipation (Druckerhöhung im Kolon) Alter (altersbedingte degenerative Veränderungen der Darmwand) faserarme Kost Tumoren • Polypen – Adenome – gelten als Präkanzerose des Kolonkarzinom – – – – – Strukturen über die Schleimhautoberfläche 10% westlichen Bevölkerung, mit erhöhtem Risiko für andere Adenome klinisch stumm, in der Prävention gefunden (Koloskopie) – ab 55 Jahren Entfernung mit histologischer Untersuchung Nachsorge – alle 3-5 jahre! • Kolorektales Karzinom – – – – einer der häufigsten Karzinome in der westlichen Welt, D – 2. Stelle (auch Todesursache) lange Jahre asymptomatisch, bei 25% Patienten bereits metastasiert infiltrierend (Blase; Prostata, Uterus, …), metastasierend (Lymphknoten, Leber) Risikofaktoren: Alter, Familienanamnese (25% Patienten – Familiengeschichte), Colitis ulcerosa, Umweltfaktoren (tierische Fette, niedriger Balaststoffanteil, Übergewicht, mangelde körperliche Aktivität, Alkohol) – Früherkennungsprogramme! – Okkultblut-Test © Dr. Lukasova WS13/14 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen – Ursachen nicht vollständig geklärt (gen. Prädisp., Umwelt) • Morbus Crohn – – – – – – • alle Wandschichten, in jedem GI-Abschnitt (vom Mund bis Anus) meistens in terminalem Ileum und Kolon allgemein Beschwerden, Abdominalschmerzen, Durchfall (v.a. beim Kolonbefall, mit Blut) extraintestinale Symptome (50% Patienten) – Gelenke (Arthritis), Leber, Gallenwege (PSC) Darmobstruktion (Ileussymptome), Fistel- und Abszessbildung – operative Entfernung Malabsorption Colitis ulcerosa – – – – – – © Dr. Lukasova WS13/14 nur Schleimhaut im Dickdarm, beginnt im Rektum blutige, schleimige Durchfall (10-20x am Tag), ev. Anämie verläuft in Schüben, mit wochen- bis zu jahrelangen Remissionen extraintestinale Symptome selten, ev. PSC Risiko für Kolonkarzinom (Schleimhautdysplasien) und Gallengangkarzinom (bei PSC) toxisches Megakolon mit Perforationsgefahr und Peritonitis (tox. Dilatation)
