Postoperative Enzymtherapie bei Patienten mit Pankreaskarzinom

Postoperative Enzymtherapie bei
Patienten mit Pankreaskarzinom:
exokrine Pankreasinsuffizienz als
unterschätzte Ursache für Kachexie
Journal für Gastroenterologische
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und Hepatologische Erkrankungen
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gastroenterologie
2008; 6 (4), 35-36
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Postoperative Enzymtherapie
bei Patienten mit Pankreaskarzinom: exokrine Pankreasinsuffizienz als unterschätzte
Ursache für Kachexie
Obwohl das Pankreaskarzinom im Vergleich zu anderen malignen Tumoren
weltweit nur an 13. Stelle steht, ist es
aufgrund des aggressiven Wachstums die
fünfthäufigste malignombedingte Todesursache in der westlichen Welt. Eine
kurative Behandlung ist nur in sehr seltenen Fällen möglich. Somit spielt die
symptomorientierte supportive Therapie
zur Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität bei den meist deutlich geschwächten und untergewichtigen Patienten eine wichtige Rolle.
Praktisch jeder Pankreaskarzinompatient
hat zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
bereits signifikant an Gewicht verloren
und nimmt im Laufe der Erkrankung bis
zu 25 % des Körpergewichts ab. Die
Kachexie erhöht die Morbidität und verstärkt andere Symptome wie Fatigue,
Schwäche und Depression. Die Verbesserung des Ernährungszustandes ist daher
wichtig. Für die ausgeprägte Kachexie ist
nicht nur der Tumor selbst, sondern vielmehr eine exokrine Pankreasinsuffizienz
verantwortlich. Bei 80–90 % der Patienten besteht bereits bei Diagnosestellung
eine exokrine Pankreasinsuffizienz [1].
Um einem fortschreitenden Gewichtsverlust entgegenzuwirken, wird die Einnahme von Pankreasenzymen zu den Mahlzeiten empfohlen [2].
fügbarkeit von Enzymen je nach Art des
Ganganschlusses an den Darm für die
Ausprägung der exokrinen Pankreasinsuffizienz eine entscheidende Rolle.
Unabhängig vom Ausmaß der Resektion
kommt es in den ersten postoperativen
Monaten häufig zu einem Rückgang der
Nahrungsaufnahme, so dass viele Patienten postoperativ weiter an Gewicht
abnehmen. Zusätzlich treten oft Mangelzustände von fettlöslichen Vitaminen
und Spurenelementen auf. In einer Studie
an 15 Patienten mit totaler Pankreatektomie konnte gezeigt werden, dass Patienten schneller an Gewicht zunehmen,
wenn ihnen genügend Fett angeboten
wird [4]. Statt einer fettarmen wird eine
fettreiche Diät unter gleichzeitiger Gabe
von Pankreasenzymen zur besseren Aufschließung und Resorption empfohlen
[5].
Da ungeschützte Pankreasenzymextrakte während der Passage durch den intakten Magen zu > 95 % säureinaktiviert
werden, sind moderne Präparate in einer
Mikrogalenik säurestabil geschützt (z. B.
Kreon®). Diese Mikrosphären sollten
eine Größe von 2 mm nicht überschreiten, da nur so eine optimale Durchmischung mit dem Speisebrei und zeitgleiche Passage ins Duodenum ermöglicht
wird. Die standardisierte und hochaktive
Enzymkombination ist dem natürlichen
physiologischen Enzymmuster des
menschlichen Pankreas sehr ähnlich.
Durch die geringe Pelletgröße ist sowohl
Als Ursache für die Pankreasinsuffizienz ist nicht so sehr die Zerstörung des
Parenchyms durch den Tumor zu sehen.
Im Vordergrund steht vielmehr meist
eine Sekretionsbehinderung durch Verlegung des Pankreashauptgangs. Hierbei
kommt es zu einem exponentiellen Rückgang der Enzymsekretionsleistung in
Bezug auf die Restpankreasganglänge
(Abb. 1).
Bei operierten Patienten führt neben der
Gangobstruktion auch der Verlust von
Pankreasgewebe durch operative Verfahren zu einer exokrinen Pankreasinsuffizienz. Hier spielen das Ausmaß der
Operation und die physiologische Ver-
eine homogene Durchmischung mit dem
Chymus gewährleistet als auch eine
große spezifische Oberfläche gegeben,
die die Verfügbarkeit des Pankreatins
erhöht. Die Enzyme müssen mit dem
Essen eingenommen werden. Um eine
vorzeitige Aktivierung im Mund zu verhindern, sollte das Granulat in Kombination mit säurehaltigen Speisen (z. B.
Joghurt oder Apfelmus) geschluckt werden. Als Standardtherapie der exokrinen
Pankreasinsuffizienz sollten 25–40.000
Lipase-Einheiten zu den Hauptmahlzeiten eingenommen werden. Nach einer
Pankreasresektion sollten die Patienten
mindestens zwei Zwischenmahlzeiten
zu sich nehmen. Diese sollten mit 10–
25.000 Lipase-Einheiten abgedeckt werden. Der Therapieerfolg wird klinisch
anhand der Gewichtszunahme und der
Verfestigung des Stuhls gemessen. Liegen diese Indikatoren nicht vor, ist eine
schrittweise Erhöhung der Dosis angezeigt. Im Einzelfall kann der Lipasebedarf mehrere 100.000 Einheiten betragen. Bei therapierefraktärer Steatorrhoe
kann die Diät zugunsten mittelkettiger
Fettsäuren (MCT) modifiziert werden.
Eine zusätzliche Gabe von Säureblockern (H2-Rezeptorblocker oder Protonenpumpenhemmer) führt bei Hyperazidität des Magens oder zu schneller
Dünndarmpassage zu einer Wirkungsverstärkung der Enzympräparate. Bei
beschleunigter Dünndarmpassage, u. a.
als Folge einer Operation, empfiehlt sich
die Gabe von Loperamid oder Codein.
Eine weitere Ursache für ein fehlendes
Ansprechen einer Enzymtherapie ist die
bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms, diese kann mittels eines GlukoseH2-Atemtests überprüft werden und ggf.
mit einer rotierenden Antibiotikatherapie
behoben werden.
Eine Maldigestion sollte bei Pankreaskarzinompatienten unbedingt vermieden werden, da eine damit verbundene
Gewichtsabnahme die Lebensqualität
entscheidend mindert. Es muss daher
darauf geachtet werden, diesen schwerkranken Patienten eine Enzymtherapie
nicht vorzuenthalten.
Literatur:
Abbildung 1: Bikarbonatsekretion nach Stimulation
durch CCK (Cholezystokinin) korreliert signifikant mit der
(verbliebenen) Pankreashauptganglänge (p < 0,05).
Mod. nach [3].
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35
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Weitere Informationen:
Brigitte Tschurtschenthaler
Solvay Pharma Ges.m.b.H
Dresdner Straße 91/C2/Top 12
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