Rektumkarzinom - Klinikum Bielefeld

Die hier aufgeführten Leitlinien sind ein Leitfaden zur Standardisierung von
diagnostischen und therapeutischen Prozeduren.
Die Indikationsstellung und Durchführung sind in jedem Fall eine
ärztliche Tätigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die
klinikinternen Leitlinien sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei
Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rücksprache mit einem
Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten!
Prof. Dr. Dr. M .Löhnert
Leitlinien zur Therapie des Rektumkarzinoms
1. Präoperative Diagnostik
K LINIK FÜR A LLGEMEINCHIRURGIE
UND K OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C HIR . ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: [email protected]
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon:
05 21.9 43 - 81 01
Telefax:
05 21.9 43 - 81 99
e-mail:
[email protected]
Sekretariat:
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101
1.1 Notwendige Diagnostik
 Anamnese:






Kriterien (welche, wie lange):
 Gewichtsverlust
 Stenosesymptomatik
 Blutbeimengungen zum Stuhl
 Allgemeinbefinden
 Fremdkörpergefühl
 Inkontinenz
 Amsterdam- Kriterien zum Ausschluß eines HNPCC
Klinische Untersuchung: Kriterien:
 palpabler Tumor
 Darmgeräusche
 Lebervergrößerung
 weitere Erkrankungen
Starre Rektoskopie mit endorektaler Sonographie: Kriterien:
 Lokalisation des Tumors (Abstand zur Anocutangrenze und /
oder zur Linea dentata, cave: Lokalisation der Linea dentata
von Fall zu Fall sehr variabel! Der beste Bezugspunkt für die
Höhenangabe stellt das orale Ende des Analkanals dar, das
aber für den Unerfahrenen oft nur schwer erkennbar ist.)
 Bei tiefsitzenden Tumoren: Abstand zum M. Levator ani
 Sonographisches T- Stadium (uT)
 Sonographisches N- Stadium (uN)
Coloskopie mit PE:
Kriterien:
 Histologiegewinnung zur Diagnosesicherung
 Zweittumoren, Polypen, Entzündungen
Sonographie des Abdomens:
Kriterien:
 Leberfiliae
 Nierenaufstau
 Aszites
Röntgenthorax in 2 Ebenen:
Kriterien:
 Lungenfiliae
 cardiopulmonale Grunderkrankungen
Tumormarker CEA
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de
2
1.2 Ergänzende präoperative Untersuchungen:
 Sphinktermanometrie vor geplanten Pouch- analen Anstomosen oder unsicherer
Kontinenzleistung
 Bei endosonographisch weit über die Darmwand hinauswachsendem Tumor im mittleren
oder oberen Drittel oder V. a. Infiltration der ableiteneden Harnwege / sonographischem
Nierenaufstau: i.v. Urogramm oder:
 CT- Abdomen mit i.v.- Kontrastmittelgabe
 Oberbauch-MRT bei V.a. Leberfiliae
 CT- Thorax bei V.a. Lungenfiliae
 Zystoskopie bei V.a. Blaseninfiltration
 Gynäkologisches Konsil bei V. a. Infiltration von Uterus und / oder Adnexen
2. Präoperative (neoadjuvante) Therapie
 Einschlußkriterien:





Tumoroberrand < 16 cm
Histologie: Adeno- Ca oder mucinöses Ca
UT3/4Nx oder uTx, N pos
R0- Resektion geplant
Bei mäßigem bis schlechtem AZ Rücksprache mit Strahlentherapie
vor Entscheidung über Vorgehen
 Zum Downstaging/ Downsizing bei fraglicher R0-Resektabilität
 Zum Downstaging/ Downsizing bei fraglichem Kontinenzerhalt
 Ausschlußkriterien:
 Drohender oder manifester Ileus / Subileus
 Vorbestrahlter Rezidivtumor
 alle M1 ; Ausnahme: zum gezielten Downstaging zur Erreichung
lokaler Operabilität
 Bekannte Zweittumoren (außer. Basaliom, spinocelluläres Ca, Ca in
situ der Cervix uteri)
 Schwangerschaft oder fehlende Kontrazeption
 Bei Frauen: Kinderwunsch
 Vorangegangene Therapie des Rektum- Ca mit Radiatio, Zytostase
oder Immuntherapie
 Andere Kontraindikationen zur Radiatio
3. Spezielle präoperative Vorbereitung

Kreuzblut abnehmen und 4 Erythrozytenkonzentrate bestellen
 Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen
Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über
folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert
dokumentiert werden:
 Verletzung angrenzender Organe (Blase, Ureteren, Uterus, Vagina,
Plexus praesacralis nervosus und venosus)
 Blasenentleerungsstörungen, Urininkontinenz
 Chronische Obstipation / Stuhlinkontinenz
 Anastomoseninsuffizienz / Anastomosenstenose
 Impotenz beim Männern, herabgesetztes Sexualempfinden bei
Frauen
 Möglichkeit einer AP-Anlage, sowohl protektiv, wie auch zweizeitig
im Rahmen der Therapie von Komplikationen
 Erneutes Auftreten der vorbestehenden Beschwerden
 ggf. synchrone Resektion von Fernmetastasen
 ggf. synchrone en-bloc-Resektion angrenzender Organe
3


Anzeichnen von mindestens zwei möglichst optimal gelegenen AP-Implantationsstellen
mit wasserfestem Stift
Darmentleerung wie zur Coloskopie mit Moviprep, cave: Bei Herzinsuffizienz oder
Stenose gegebenenfalls auf Prepacol®, X-Prep® oder Schwenkeinläufe ausweichen
(ggf. Rücksprache mit Operateur oder Endoskopie)
4. Operative Therapie
 Lagerung nach Lloyd-Davies oder Trendelenburg („Sigmalagerung“)
 Synchrone Colonadenome werden präoperativ coloskopisch entfernt
 Prinzipiell ist die OP nach entsprechender Aufklärung auch laparoskopisch assitiert
möglich (Indikationsstellung durch CA Prof. Dr. Dr. Löhnert)
 Bei palliativer Zielsetzung ( nicht resektable Fernmetastasen, Ablehnung eines
onkologisch radikalen Resektionsansatzes durch den Patienten, schlechter
Allgemeinzustand):
 Nach Möglichkeit Entfernung des tumortragenden
Darmabschnittes (gegebenenfalls als transanale Resektion)
 Bei Irresektabilität symptomatisches Vorgehen
situationsadaptiert (z. B. doppelläufige AP- Anlage,
Hartmann- Situation)
 Endoskopische Palliation (Lasertherapie, Stent- Einlage)
 palliative Radiochemotherapie, eventuell transanales
Afterloading
 Bei kurativer Zielsetzung:
 Resektion des Rektums zusammen mit dem regionalen
Lymphabflußgebiet (= Mesorektum) bei Tumoren des
mittleren und unteren Drittels, gegebenenfalls als
multiviscerale Resektion en bloc (Mitentfernung adhärenter
Organe/ Organteile)
 Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels
Mesorektumresektion tubulär bis 5 cm distal des distalen
Tumorrandes
 Synchrone Resektion abdomineller Fernmetastasen, soweit
R0-resektabel
4.1 Tiefe anteriore (kontinenzerhaltende) Rektumresektion
 Bei Tumoren des oberen und mittleren Rektumdrittels
 Vollständige mesorektale Exzision bis zur Puborectalisschlinge (TME), bei Karzinomen
des oberen Drittels nur bis zum Resektionsrand (mindestens 5 cm distal des aboralen
Tumorrandes)
 Radikuläre Ligatur der A. mesenterica inf., daraus folgend Mobilisation der linken Flexur
und Descendo- (oder gegebenenfalls Transverso-) Rektostomie. Alternativ Absetzen der
A. mesenterica inf. direkt distal des Abganges der A. colica sinistra und Lymphdissektion
entlang der A. mesenterica inf. bis zur Aorta.
 Absetzen der V. mesenterica inf. am Pankreasunterrand.
 Aboraler Sicherheitsabstand vom Tumor am frischen, nicht gespannten Präparat
mindestens 2 cm
 Bei Anastomosen unterhalb 8 cm ab Anocutangrenze (in der Regel 4 - 5 cm ab Linea
dentata) erfolgt die Anlage eines J- Colon- Pouches oder eines Coloplasty- Pouches.
 Möglichst Schonung der autonomen Nerven des kleinen Beckens.
 Bei unsicher erscheinender Anastomose (Durchblutungssituation, Spannung, ev.
durchzuführende adjuvante Radiochemotherapie) Anlage eines protektiven AP‘s
4.2 Intersphinktere (peranale) Rektumresektion
 Bei Tumoren des unteren Rektumdrittels, bei denen die Anastomose nicht per StaplerAnastomose erstellbar erscheint.
 Die Anastomosierung erfolgt mittels coloanaler- J- Pouch- Rekonstruktion.
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 Vollständige mesorektale Exzision bis zur Puborectalisschlinge
 Radikuläre Ligatur der A. mesenterica inf., daraus folgend Mobilisation der linken Flexur
und Descendo- (oder gegebenenfalls Transverso-) Proktostomie. Alternativ Absetzen der
A. mesenterica inf. direkt distal des Abganges der A. colica sinistra und Lymphdissektion
entlang der A. mesenterica inf. bis zur Aorta.
 Absetzen der V. mesenterica inf. am Pankreasunterrand.
 Aboraler Sicherheitsabstand vom Tumor am frischen, nicht gespannten Präparat
mindestens 2 cm, intraoperative Bestätigung des tumorfreien distalen Resektionsrandes
durch Schnellschnittuntersuchung
 Möglichst Schonung der autonomen Nerven des kleinen Beckens.
 Anlage eines doppelläufigen protektiven AP´s
4.3 Rektumamputation nach Miles
 Bei Tumoren des distalen Rektumdrittels mit Sphinkterinfiltration, Abstand des distalen
Tumorrandes zum Sphinkter < 2 cm nach Mobilisation des Rektums und Patienten mit
höher gelegenen Tumoren aber manometrisch verifizierter Kontinenzstörung
 Vollständige mesorektale Exzision bis zur Puborectalisschlinge
 Radikuläre Ligatur der A. mesenterica inf., daraus folgend Mobilisation der linken Flexur
und Descendo- (oder gegebenenfalls Transverso-) Proktostomie. Alternativ Absetzen der
A. mesenterica inf. direkt distal des Abganges der A. colica sinistra und Lymphdissektion
entlang der A. mesenterica inf. bis zur Aorta.
 Absetzen der V. mesenterica inf. am Pankreasunterrand.
 Möglichst Schonung der autonomen Nerven des kleinen Beckens.
 Möglichst Auffüllung der Höhle des kleinen Beckens durch eine Netzplombe, alternativ:
Verschluß des Beckenperitoneums in Beckeneintrittsebene.
4.4 Lokale transanale Tumorvollwandresektion
 Bei „low- risk- Karzinomen“:
 uT1 N0 M0
 G 1-2
 am pathologischen Resektat keine Gefäß- oder
Lymphgefäßinvasion
 histologisch bestätigte vollständige Tumorentfernung
4.4.1 Transanale Vollwandresektion nach Parks
 Bei Tumoren von der Linea dentata bis maximal 8 cm Tiefe
4.4.2 Transanale endoskopisch- mikrochirurgische Vollwandresektion (TEM nach Bueß)
 Bei Tumoren bis maximal 14 cm nach Rücksprache mit Prof. Dr. Dr. Löhnert
4.5 Synchrone intraabdominelle Fernmetastasen
 Erscheint intraoperativ eine R0 - Resektion möglich, werden Metastasen synchron
reseziert
 Bei fraglicher Operabilität zunächst adjuvante Chemotherapie, Reevaluation der
Operabilität nach Downstaging
4.6 Lokal fortgeschrittene Karzinome
 Ist lokal keine R0 - Resektion (auch nicht durch multiviscerale Resektion) erreichbar, so
empfiehlt sich die Einlage von Afterloadingsonden in das Tumorbett, um eine
postoperative Brachytherapie durchführen zu können.
4.7 Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa, einer familiären Polyposis
coli
 Proktocolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose (mit oder ohne protektivem Ileum- AP)
4.8 HNPCC- Karzinome
 (Sofern präoperativ bekannt) subtotale Colektomie mit Ileoproktostomie, alternativ
Proktocolektomie mit ileoanaler Anastomose
5
5. Adjuvante Therapie
 Bei Stadium II und III- Tumoren wird eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Soweit
keine präoperative Bestrahlung durchgeführt wurde, ist eine Radiochemotherapie
indiziert. Bei Einwilligung des Pat. erfolgt (gegebenenfalls in gleicher Sitzung wie die
Primärtumorresektion) die Einlage eines zentralvenösen Portsystems zur Chemotherapie.
6. Nachsorge
 Die Nachsorge hat folgende Ziele:
 Erfassung und frühzeitge Therapie von
Lokalrezidiven und Fernmetastasen
 Erkennung und Behandlung operations- oder
strahlenbedingter Komplikationen
 Qualitätskontrolle
 Zur Zeit durchgeführtes Nachsorgeschema:
3
6
9
12
15
18
21
24
30
36
48
60
Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon.
klin. Unters.
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x
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CEA /Ca
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x
x
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19-9
endor.
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x
x
x
x
x
Sonogr.
Coloskopie
(x)
x
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x
x
Sono Abd.
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x
Rö- Thorax
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x
x
x
x
 Von diesem Schema kann und soll bei Beschwerden und / oder Rezidivverdacht
abgegangen werden und fallorientiert weitere Diagnostik eingeleitet werden
 Eine Coloskopie 6 Monate nach Operation ist nur indiziert, wenn präoperativ keine
komplette Coloskopie durchführbar war (z.B. stenosierender Tumor)
6
7. Anhang
6.1 Hereditäres nicht- Polypenassoziiertes Colorektales Carcinom (HNPCC)
 Amsterdam- Kriterien:
 Drei oder mehr Verwandte mit histologisch gesichertem
Colonkarzinom
 Davon mindestens ein erstgradig Verwandter
 Colorektale Karzinome in mindestens zwei Generationen
 Ein Betroffener jünger als 50 Jahre
6.2 UICC-Stadieneinteilung des Rektumkarzinoms
Aus: UICC- TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 5. Auflage, Springer 1997
T
x
0
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1
2
3
4
N
M
x
0
1
2
x
0
1
Stadium 0
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
Kein Anhalt für Primärtumor
Carcinoma in situ: Liegt vor, wenn Tumorzellen innerhalb der
Basalmembran der Drüsen (intraepithelial) oder in der Lamina propria
(intramukös) nachweisbar sind, ohne dass eine Ausbreitung durch die M.
mucosae in die Submucosa feststellbar ist.
Tumor infiltriert die Submucosa
Tumor infiltriert die M. propria
Tumor infiltriert durch die M. propria in die Subserosa oder in nicht
peritonealisiertes perikolisches oder perirektales (Fett-)Gewebe
Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen (schließt auch die
Infiltration anderer Segmente des Kolorektums auf dem Weg über die
Serosa ein) und / oder perforiert das viszerale Peritoneum.
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten
Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
Keine Fernmetastasen
Fernmetastasen vorhanden
Tis
T1
T2
T3
T4
Jedes T
Jedes T
Jedes T
N0
N0
N0
N0
M0
N1
N2
Jedes N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Dukes A
Dukes B
Dukes C