Drüsenerkrankungen - Krankenhaus Nordwest

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Krankenhaus Nordwest
Patienteninformation
Drüsenerkrankungen
Klinik für Allgemein- Viszeral- und Minimal
Invasive Chirurgie
Chefarzt: Prof.Dr. Th. W. Kraus
Schilddrüse
Nebenschilddrüsen
Krankheiten
Diagnostik
Therapie
Bauchspeicheldrüse
Nebennier en
Erkrankungen der Schilddrüse
Hypothyreose.
Eine Schilddrüsenerkrankung kann in
jedem Alter auftreten, so dass eine
Schilddrüsenuntersuchung
immer
gerechtfertigt ist. Sie konzentriert
sich zunächst auf die Hormonuntersuchung im Blut und auf eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse.
Die weiteren diagnostischen Schritte
zur Differenzierung der verschiedenen Krankheiten können allerdings
sehr umfassend sein; die Kosten der
Schilddrüsenuntersuchungen belaufen sich in Deutschland auf etwa
1 Milliarde Euro pro Jahr.
Anatomie und Funktion der Schilddrüse
Die Schilddrüse ist ein schmetterlingsförmiges
Organ
mit
zwei
Ursachen und Bedutung von
Schilddrüsenerkrankungen
50 % aller Deutschen haben – dies
hat eine Studie mit Ultraschalluntersuchung ergeben – krankhafte Veränderungen an der Schilddrüse. Jeder
3. Deutsche leidet an einem Kropf
durch Jodmangel, da die von der
WHO empfohlene Menge der Jodeinnahme von 200 Mikrogramm Jodid in
Deutschland nur durchschnittlich 100
Mikrogramm beträgt.
Erkrankungen der Schilddrüse gehen
immer einher mit strukturellen
(morphologischen)
Veränderungen
wie Vergrößerung, Knotenbildung,
Verhärtung etc., in seltenen Fällen
auch einmal mit einer bösartigen
Entartung.(Krebs)
Die Aufgabe der Schilddrüse ist die
Produktion von Schilddrüsenhormon,
das zahlreiche Stoffwechselprozesse
im Körper beeinflusst. Sowohl die
Überproduktion (Hyperthyreose) als
auch die Unterproduktion (Hypothyreose) können schwere Erkrankungen
hervorrufen, so z.B. Herzrasen,
Rhythmusstörungen,
Schweißausbrüche
bei
Hypertyreose
und
Gewichtszunahme und Müdigkeit bei
2
Heiße und kalte Knoten
einen Kropf. Die Vergrößerung kann
eine gleichmäßige Vergrößerung sein
(Struma diffusa) oder in Kombination
Lappen, die sich dem Kehlkopf und
der Luftröhre im Halsbereich seitlich
anschmiegen. Sie wiegt 15 – 20 gr.
und wird von kräftigen Blutgefäßen
(obere und untere Schilddrüsenarterie) versorgt. Am Unterrand der
Schilddrüse verläuft der Stimmbandnerv (Nervus laryngeus recurrens),
der für das Sprechen wichtig ist, am
oberen Schilddrüsenpol zieht der
obere Kehlkopfnerv in den Kehlkopf
(Nervus laryngeus superior) der für
die Bildung hoher Töne verantwortlich ist.
a) Form, Größe und strukturelle
Veränderungen werden am besten
durch die Sonographie wiedergegeben.
Jede Vergrößerung der Schilddrüse
wird als Struma (Kropf) bezeichnet.
Früher galt der Satz: Ist der Hals brei-
mit einem oder mehreren Knoten
auftreten (Struma nodosa). Der
Knoten kann eine Zyste sein, ein
Drüsenknoten (Adenom) oder auch
ein Krebsknoten. Die Sonographie
kann diese Knoten
als echofrei
ter als der Kopf handelt es sich um
3
Regelkreis der Hormone
mehr Hormon auszuschütten wenn
zu wenig Schilddrüsenhormon im
Blut ist und umgekehrt. Das TSH ist
ein zentraler und im Blut messbarer
Parameter für die Diagnose von
Funktionsstörungen der Schilddrüse.
c) Entsprechend der Funktionsmessungen werden unterschieden:
Eine euthyreote Struma ist jede nicht
bösartige und nichtentzündliche,
veränderte
Schilddrüsenvergrößerung bei ausgeglichener normaler
(euthyreoter) Stoffwechsellage, dass
betrifft 90 % aller Schilddrüsenerkrankungen.
Ein kalter Knoten ist ein in der Szintigraphie „leeres Areal“, ein Knoten der
funktionslos ist und deshalb kein
radionuklid (radioaktives Jod 123
oder Jod 131 oder Technetium, TC
99 M) mehr aufnehmen kann. Es
kommt somit zu einem Speicherausfall. Das Entartungsrisiko kalter
Knoten liegt zwischen 6 % und 10 %,
so dass eine genaue Diagnostik und
Sonographie und eine Feinnadelbiopsie notwendig und eine frühzeitige
OP-Indikation gegeben ist.
Ein heißer Knoten ist ein „funktionstüchtiges Areal“, das mehr radio-
(Zyste) oder echoarm (Adenom oder
Krebsknoten) sehr gut unterscheiden.
b) Die Schilddrüse benötigt zur
Bildung der Schilddrüsenhormone
Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3)
Jod. Dieses Jod wird über den Darm
aufgenommen, die Jodaufnahme
unterliegt einer Autoregulation, d.h.
es wird nur so viel Jod aufgenommen, wie für die Produktion des
Hormons benötigt wird.
Die Ausschüttung der Schilddrüsenhormone in das Blut wird ebenfalls
über einen Regelkreislauf gesteuert,
der über die Hirnanhangsdrüse
(Hypophyse) und den Hypothalmus
läuft. Die Hirnanhangsdrüse produziert das TSH (Thyreoidea-stimulierendes-Hormon). Dieses gibt den
Arbeitsbefehl an die Schilddrüse
4
Szintigraphie
entweder operativ oder medikamentös durch Radio-Jod behandelt
werden muss. Wichtig ist, dass
solche heißen Knoten frühzeitig
diagnostiziert und behandelt werden
bevor sich eine Überfunktion manifestiert. Die Überfunktion der Schild-
nuklid aufnimmt als das übrige
Schilddrüsengewebe
und
daher
farbig intensiver hervortritt. Diese
Mehrspeicherung ist Ausdruck einer
Überproduktion von Schilddrüsenhormon, ein solcher hormonaktiver
Knoten heißt Adenom, es erhält den
Namen autonomes Adenom, wennl
es sich den Regelkreis über die Hirnanhangsdrüse entzieht, der Befehl
der Hirnanhangsdrüse bleibt aus, die
Abgabe von TSH wird gedrosselt,
dennoch produziert das Adenom
eigenständig, d.h. autonom Hormone. Diese Autonomie kann in einem
Knoten (unifokal) sitzen oder über die
ganze Schilddrüse (multifokal) verteilt
sein. Das Ergebnis dieser Überproduktion kann eine Funktionsstörung im Sinne einer Hyperthyreose
sein (funktionelle Autonomie) die
drüse wird Hyperthyreose genannt,
wobei zwei Formen zu unterscheiden
sind:
a) Die funktionelle Autonomie
aufgrund einer oder mehrerer autonomer Adenome, sie ist letztlich die
Folge eines Jodmangels. Eine unbehandelte Überfunktion kann zu
schweren gesundheitlichen Schäden,
wie Herzrasen, Rhythmusstörungen,
Durchfälle, Fieber etc. führen.
b) Die basedowliche Erkrankung,
5
Morbus Basedow und
jodinduzierte Hyperthyreose
fälle, Verwirrtheitszuständen und
Koma zum Tode führen kann. Hier
steht die medikamentöse Unterbrechung der Jodaufnahme und der
Hormonüberproduktion im Vordergrund. Die operative Behandlung ist
in besonderen Fällen angezeigt.
Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen
Die Diagnostik besteht aus drei
Bausteinen, der Sonographie, der
Szintigraphie, und der Laboruntersuchung. Die Untersuchung läuft in
einer Mehrstufendiagnostik, die sich
aus einer Basisdiagnostik und einer
erweiterten Diagnostik zusammensetzt.
Die Basisdiagnostik besteht aus:
1.Schilddrüsensonographie, zur Bestandsaufnahme zum Schilddrüsenvolumen,
Strukturveränderungen,
Unterscheidung von liquiden und
soliden Knoten und zur Vorbereitung
einer
Feinnadelbiopsie
(FNB).
2. Blutuntersuchung des TSH-Basal
als zentralen Parameter zur Feststellung
von
Funktionsstörungen.
Diese Diagnostik reicht in der Regel
aus um eine Schilddrüsenerkrankung
aufzudecken.
Morbus Basedow bzw. Immunthyreopathie
Der Morbus Basedow ist eine
schwere Hyperthyreose. Die Ursache
ist in einer ständigen, nicht regulierbaren Aktivierung aller Schilddrüsenzellen durch sog. TSH-Rezeptor-Antikörper zu suchen. Wie das
TSH haben auch diese TSH-RezeporAntikörper eine langsam wirkende
stimulierende Wirkung auf die Schilddrüsenzellen, die nun nicht mehr
steuerbar und ständig zu viele
Hormone produzieren. Dieses durch
die Hormonüberproduktion auffällige
Krankheitsbild mit Struma, Herzrasen
(Tachycardie) und Hervortreten der
Augen (Exophthalmus) bedarf einer
abgestimmten
medikamentösen
Therapie, einer Behandlung mit einer
Radio-Jod und einer operativen
Behandlung.
c) Die jodinduzierte Hyperthyreose
Eine Schilddrüsenüberfunktion kann
durch ein Überangebot an Jod, sei es
durch die Nahrung oder durch Medikamente, zu einer thyreotoxischen
Kriese führen, die ein schweres
Krankheitsbild darstellt, und über
Herzrasen, Erbrechen, Fieber, Durch-
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Chirurgische Therapie gutartiger
Schilddrüsenerkrankungen
oder operative Therapie eingeleitet
werden kann.
Chirurgische Therapie gutartiger
Schilddrüsenerkrankungen
Die Chirurgie hat zum Ziel, alles
pathologische veränderte und funktionell überaktives Schilddrüsengewebe einerseits radikal zu entfernen
und andererseits funktionstüchtiges
Gewebe zu erhalten. Man nennt dies
eine befundorientierte und funktions-
Die Erweiterungsdiagnostik besteht aus:
1.Schilddrüsenszintigraphie
und
Supressionsszintigraphie Feinnadelbiopsie (FNB) ggf. Blutuntersuchungen auf Kalzitonin, Schilddrüsenantikörper (TSH-Rezeptor-Antikörper)
Computertomogramm
und
ggf.
Magnetresonanztomogramm
2. Blutuntersuchung auf Schilddrüsenhormone, freies Thyroxin und
freies Trijodthyronin (fT4, fT3).
3. Röntgenuntersuchung des Halses,
und der Brustorgane ggf. HNO-ärztliche Untersuchung. Je nach Befund
Schilddrüse die sich in den
Brustkorb entwickelt hat
erhaltende Resektion. Dies reicht von
einer Knotenentferung, Teilentfernung, , subtotaler Resektion bis hin
zur vollständigen Entfernung eines
der
Basisdiagnostik
wird
die
Erweiterungsdiagnostik stufenweise
ergänzt, bis eine eindeutige Diagnose
feststeht und eine medikamentöse
7
Resektionsverfahren
volumen mehr als 60 ml (WHO0/II)
beträgt und eine Beschwerdesymptomatik mit Verdrängung der Speiseund/oder
Luftröhre
((WHO0/III)
vorliegt. Aber auch kleine knotige
Veränderungen, bei denen der
Verdacht auf Bösartigkeit nicht vollständig ausgeräumt werden kann
oder heiße Knoten bei kleiner Struma
stellen eine Operationsindikation dar.
Die Operationsverfahren sind in
Bildern dargestellt:
Das operationstaktische Vorgehen
zielt auf die Beseitigung allen
Schilddrüsenlappens, (Lobektomie)
oder (Hemithyreoidektomie) oder
auch beide Strumalappen, (Thyreodektomie).
Die Operationsindikation richtet sich
im wesentlichen nach folgenden
Kriterien:
Je größer die Struma, je ausgeprägter die pathologische Veränderung, je
größer die Gefahr einer Überfunktion
und konkreter der Verdacht auf eine
Bösartigkeit, um so eher ist die
operative Therapie angezeigt. Offensichtlich ist die Operationsindikation
dann gegeben, wenn das Proben
makroskopisch, krankhaft, veränderten Gewebes. Die zurückgelassene
8
Operationstechnik
Menge normalen Drüsengewebes,
muss intraoperativ individuell angepasst werden, sie reicht von einer
einfachen Knotenresektion bis hin zur
totalen
Schilddrüsenentfernnung
(Thyreodektomie).
Die Operationstechnik läuft im
wesentlichen in folgenden Schritten
ab: die Schnittführung (KocherKragen-Schnitt) am Hals wird vor der
Operation am stehenden Patienten
angezeichnet, der Schnitt soll
möglichst eine Hautfalte/Hautlinie
Ergebnis.
Die Operation kann blutreich sein,
deshalb ist eine sehr sorgfältige und
präzise
Präparation
erforderlich.
Gelegentlich ist auch die Verwendung einer Lupenbrille sinnvoll.
und bei zurückgebogenen Kopf etwa
2 cm über der Drosselgrube liegen.
Ziel ist ein kosmetisch, optimales
Ein vorrangiges Ziel ist es die Stimmbandnerven darzustellen, und zu
9
Funktion und Kosmetik
N
E
U
R
O
M
O
N
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T
O
R
I
N
G
Während der Operation wird der Stimmbandnerv durch Stimulation und
Reizantwort überwacht.Das macht die Operation sicherer, und wenn am
Ende der Operation die Funktionsfähigkeit vorhanden ist, muß der Patient
postoperativ nicht noch einmal durch den HNO - Arzt untersucht werden.
schonen. Eine Verletzung dieses
Nerven mit der Folge einer Stimmbandlähmung ist nicht immer zu
vermeiden, doch liegt die permanente Stimmbandlähmung bei 1 %. Ein
weiteres wichtiges Operationsziel ist
die Schonung der epithelkörperchen
(Nebenschilddrüsen) um einen sog.
Hypoparathyreoidismus zu vermeiden, der dennoch postoperativ mit
einer Häufigkeit von 1 % auftritt.
Kosmetisches Ergebnis sieben Jahre
nach Operation
Keine Narbe sichtbar
10
Operationstaktisches Vorgehen
Operationstaktisches
Vorgehen:
Bei einer euthyreoten Knotenstruma
wird so viel normales Restgewebe
wie möglich belassen. Bei einer
hyperthyreoten Form einer Autonomen Autonomie muss das gesamte
funktionell
überaktive
Gewebe
entfernt werden. Es kann von einer
subtotalen Resektion bis hin zur
Hemithyreoidektomie mit überlassen
eines kleinen Restes einer Seite gehen. Bei einer Hyperthyerose vom
Typ Morbus Basedow ist eine nahezu
vollständige Resektion der Schilddrüse notwendig, belassen wird in der
Regel ein Rest von höchstens zwei
bis vier Gramm.
Die postoperative Behandlung
Nach jeder Schilddrüsenoperation
sind Kontrolluntersuchungen und
eine medikamentöse Behandlung zur
Vermeidung eines Wiederauftretens
einer Schilddrüsenerkrankung (Rezidiv) notwendig. Die beste Prophylaxe
ist allerdings immer die richtige
Operation, d.h. die vollständige radikale Entfernung aller erkrankten
Schilddrüsenanteile. Etwa sechs
Wochen nach der Operation wird ein
neuer Hormonstatus erhoben durch
Punktion eines SD knotens für die
feingewebliche
Untersuchung
(Histologie). Die Punktion kann
unter manueller als auch unter
sonografischer Kontrolle erfolgen.
Bestimmung von TSH ggf. auch von
Schilddrüsenhormen im Blut (fT4 und
11
Untersuchungsverfahren
besteht – je nach TSH-Messung –
entweder in der Gabe von Jodid oder
Jodid plus Schilddrüsenhormon (LThyroxin) oder L-Thyroxin alleine in
verschieden hoher Dosierung. Die
empfohlenen Medikamente müssen
fT3). Die Laboruntersuchung von TSH
ist die Grundlage für die weitere
medikamentöse Therapie. Kontrollen
Ultraschallbild mit Darstellung
eines “kalten Knotens” der in
seinen Randbereichen hypervaskularisiert ist (vermehrte Gefäße und Durchblutung zeigt).
Kalter Knoten mit solidem Anteil.
Rechts vom Knoten liegt die
Luftröhre.
sind nach sechs bis zwölf Monaten
angezeigt, in der Folge sind regelmäßige Verlaufskontrollen notwendig,
die individuell angepasst werden
können, wobei die Sonographie der
Schilddrüse zur Feststellung einer
Veränderung der Schilddrüse den
wichtigsten Untersuchungsparameter
darstellt. Die postoperative Therapie
zeitlebens eingenommen werden, ein
kurzzeitiges „Vergessen“ der Medikamente ist weniger dramatisch, wenn
ein Schilddrüsenrest noch vorhanden
ist. Die Halbwertszeit von Schilddrüsenhormon
(L-Thyroxin)
beträgt
sieben Tage.
12
Bösartige Erkrankungen der
Schilddrüse
Jodaufnahme und Proteinsynthese
(Thyreoglobulin). Dieses kann in der
Nachbehandlung genutzt werden,
indem man nach kompletter Schilddrüsenentfernung die eventuell noch
verbliebenen oder verschleppten
Tumorzellen mit Radiojod eliminieren
kann.
Das medulläre Schilddrüsencarcinom
produziert Calcitonin, ein Drittel der
Patienten leidet an Durchfall. Es
findet keine Teilnahme am Jodstoffwechsel statt, daher ist keine Radiojodtherapie möglich.
Anamnese und klinische Symptome
Befunde die für ein Schilddrüsencarcinom sprechen: rasches Knotenwachstum neuer oder bestehender
Knoten, solitäre Knoten in diffuser
Struma, Knotenbefund bei Kindern
und Jugendlichen, Vorhandensein
von auffälligen Lymphknoten, derber
Tastbefund und länger dauernde
Heiserkeit
(Recurrensparese=mangelnde Funktion des Stimmbandnerven durch Tumorinfiltration). Bei
Auftreten von diesen Symptomen
sollte der Hausarzt unverzüglich
konsultiert werden.
Bösartige
Erkrankungen
der
Schilddrüse - Epidemiologie
Das Schilddrüsencarcinom macht
etwa 0,5% aller bösartigen Tumoren
aus und ist damit relativ selten. Mit
einer Inzidenz von 2-3 Fällen/100 000
Einwohnern ist in Deutschland mit
etwa 1500-2000 Neuerkrankungen zu
rechnen. Frauen erkranken 2-3mal
häufiger als Männer.
Die Sterblichkeit liegt mit 0,5/100 000
Einwohner pro Jahr deutlich unter der
Erkrankungsinzidenz, so dass die
Prognose relativ gut ist. Die 10Jahresüberlebensrate liegt bei 7090%, mit erheblichen Abweichungen
zwischen den einzelnen Karzinomtypen.
Das papilläre und follikuläre Schilddrüsencarcinom haben epithelspezifische Schilddrüseneigenschaften wie;
Histologischer Typ
Typ
Papilläres
Papilläres Carcinom
Carcinom
70%
Follikuläres
Follikuläres Carcinom
Carcinom
20%
Medulläres
Medulläres Carcinom
Carcinom 5-10%
familiäre
25%
familiäre Form
Form
sporadische Form
75%
Form
13
MEN
Multiple endokrine Neoplasien
MEN = multiple endokrine Neoplasien sind komplexe, autosomal
dominant verebte Krankheitsbilder
mit verschiedenen benignen und
malignen endokrinen Tumoren.
Bei Verdacht auf eine erbliche (genetische) Belastung erfolgt zunächst
MEN I
eine Vorstellung der betroffenen
Patienten in einer humangenetischen
Beratungsstelle (z.B.Universitätsklinik
Frankfurt am Main). Das genetische
Screening erfolgt mittels PCR (Polymerasekettenreaktion)
gesteuerter
DNA-Analyse im Blut. Steht keine
Blutprobe zur Verfügung, so kann die
Untersuchung auch an in Paraffin
eingebettetem Tumorgewebe erfolgen, welches bei der Operation
entfernt wurde.
Prästationäre
Maßnahmen
bei
Verdacht auf Bösartigkeit.
Diagnostik bei Karzinomnachweis:
WermerSyndrom
Pankreastumor
Gastrinom
Insulinom
Glukagonom
primärer Hyperparathyreoidismus
Hypophysentumor
MEN II A
fT3, fT4, TSH
Serum-Ca
Schilddrüsensonographie
Schilddrüsenszintigramm,
Röntgen der Lunge
Überprüfung der Stimmbandfunktion
Überweisung zum Spezialisten
zur Feinnadelpunktion
SippleSyndrom
medulläres Schilddrüsenkarzinom
primärer Hyperparathyreoidismus
Phäochromozytom meist bilateral
gelegentl.M.Hirschsprung
Fakultative Diagnostik
MEN II B
GorlinSyndrom
Knochenszintigraphie
beim medullären Schilddrüsencarcinom
Tumormarker: Calcitonin, CEA
Pentagastrinstimulationstest
Genanalyse
einzelne sporadische Fälle
medulläres Schilddrüsenkarzinom
Phäochromozytom 75% bilateral
Schleimhautneurinome
14
Operative Therapie des
Schilddrüsenkarzinoms
Dasoperative Vorgehen ist abhängig
von feingeweblichen Typ (Art des
Tumors), sowie von Tumorgröße und
der Tumorlage (zentral oder peripher
in der Schilddrüse).
Computertomographie
MRT(Magnetresonanztomographie)
Bei organüberschreitendem
Wachstum:
Spiegelung der Luftröhre,
(Tracheoskopie)
Spiegelung der Speiseröhre
(Ösophagoskopie)
Abklärung MEN II Syndrom
In der gesamten Diagnostik dürfen
keine jodhaltigen Medikamente,
Desinfektionsmittel oder Kontrastmittel verabreicht werden!
Chirurgische Therapie
Standardeingriff beim Scilddrüsencarcinom ist die komplette Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie) mit Entfernung der entsprechenden Lymphknoten (Lymphadenektomie= Lymphknotendissektion) bzw.
eine sog.”Neck Dissection”. Die vollständige Entfernung der Schilddrüse
ist nicht nur wegen der Radikalität
gefordert, sondern vor allem bei
Tumoren
mit epithelspezifischen
Schilddrüseneigenschaften
wie;
Jodaufnahme und Proteinsynthese,
da eine Nachbehandlung mit RadioJod möglich ist. In Ausnahmefällen
kann auch eine Teilentfernung der
Schilddrüse mit oder ohne Lymphknotendissektion ausreichend sein.
Schilddrüsenszintigramm mit dem
Befund eines ” kalten Knotens” im
linken oberen Schildrüsenpol, und
unten das Operationspräparat (re.
aufgeschnitten mit dem Befund
eines papilären Schilddrüsenkarzinoms.
15
Erkrankungen der
Nebenschilddrüsen
Die Nebenschilddrüse, Epithelkörperchen, Parathyreoidia
Die Nebenschilddrüsen – insgesamt
meistens vier an der Zahl und mit
etwa 50 bis 60 mg sehr klein – liegen
direkt der Schilddrüse an und produzieren das Parathormon (PTH), das
me. Der primäre Hyperparathyreoidismus führt über einen Exzess des
Parathormons zu einer Freisetzung
des Kalziums aus dem Knochen, der
mit einer Knochenerweichung (Osteolyse) und Osteoporose reagiert. Es
entsteht eine Kalziumanreicherung im
Blut (Hyperkalzämie), die die Krankheitssymptome hervorruft:
An der Niere findet sich eine verminderte Ausscheidung, Nierenversagen,
Bildung von Nierensteinen.
Am Magen: Magengeschwüre. Am
Vergrößerte NSD Adenom
bei prim. Hyperparath.
den Kalziumstoffwechsel im Körper
reguliert. Das Parathormon wird dann
produziert, wenn zu wenig Kalzium
(Hypokalzämie) im Blut vorhanden ist,
das Kalzium wiederum stimuliert die
Ausschüttung des Parathormons in
den Nebenschilddrüsen. Die Erkrankung ein oder mehrerer Nebenschilddrüsen in Form einer eigenständigen
Überproduktion des Parathomons
nennt man primärer Hyperparathyreoidismus durch autonome Adeno-
Darm: Übelkeit und Erbrechen,
Verstopfung. An der Bauchspeicheldrüse: eine Bauchspeichelentzündung (Pankreatitis). An der Gallenblase: Gallensteinbildung. Herzkreislaufsystem: Rhythmusstörungen, Hochdruck und Herzrasen. An der Musku-
16
Nebenschilddrüsen
latur: Muskelschwäche. Im Gehirn:
Kopfschmerzen, Müdigkeit, Verstimmung bis hin zum Koma.
Die Erkrankungsdiagnose ist durch
die Bestimmung des Kalziums und
des Parathormons im Blut relativ
einfach.
Die
Lokalisationsdiagnose
kann
Vergrößerte NSD bei
sek.Hyperparathyreoidismus
(endokrine Funktionsstörung) oder es
kommt zu einer verminderten Phosphatausscheidung (exokrine Frunktionsstörung)
mit
nachfolgender
Reduzierung des Kalziums im Blut
(Hypokalzämie), die wiederum die
Stimulierung des Parathormos in den
Nebenschilddrüsen antreibt. Diese
Erkrankung findet sich vorwiegend
bei Nierenkranken (Niereninsuffizienz), sie ist aber auch bei fehlerhafter Nahrungsaufnahme (Malabsorption) zu finden.
Die operative Behandlung einer
klinisch manifesten (symptomatischen)
Nebenschilddrüsenerkrankung ist immer gegeben, sie ist, in
der Hand eines erfahrenen Chirurgen,
sehr effektiv und erfolgreich.
dagegen durch unterschiedliche
Lage der Nebenschilddrüsen Schwierigkeiten bereiten. Sie wird vorgenommen durch Sonographie, Szintigraphie, wie ebenfalls Computertomogramm oder Magnetresonanztomographie, selektive Blutuntersuchung im Halsbereich. Die beste
Lokalisationsdiagnostik erfolgt aber
immer noch während der Operation
durch einen erfahrenen Chirurgen.
Der sekundäre Hyperparathyreoidismus hat seine Ursache in einer
Nierenfunktionsstörung.
Entweder
wird zuwenig Vitamin D Hormon
(Vitamin D3/Calcitriol) produziert
17
Erkrankungen der Nebennieren
Anatomie
Die Nebennieren sind zwei ca. 7 X 2
cm große endokrine Drüsen. Ihren
Namen verdanken sie ihrer Lage
Die Nebennieren bestehen aus einem
äußeren Anteil, der Nebennierenrinde
und einem inneren Anteil dem
Nebennierenmark. Diese beiden Teile
haben völlig unterschiedliche Funktionen, so das man in der Nebenniere
funktionell zwei unterschiedliche
Drüsen mit innerer Sekretion unterscheiden kann.
Die Nebennierenrinde besteht aus
drei Schichten in denen jeweils unterschiedliche Hormone (ca 40) produziert werden. Die wichtigsten sind
Aldosteron, Cortisol und Sexualhormone. Die im Namen vorkommende
Bezeichnung „Cort“ weist auf ihren
Entstehungsort (Lateinisch: Cortex =
Rinde) hin.
ALDOSTERON
Aldosteron gehört zur Gruppe der
Mineralcorticoide. Seine Hauptaufgabe ist die Steuerung der Natrium- und
Kaliumkonzentration im Blut, d.h. des
Salzhaushaltes im Körper. Aldosteron bewirkt das Zurückhalten
(Retention) von Natrium in den
Nieren, dadurch wird auch das Chlorid zurückgehalten also Kochsalz =
NaCl. Da der Organismus auf eine
bestimmte Salzkonzentration programiert ist, wird dadurch mehr Flüssigkeit im Körper zurückbehalten. Auf
diese Weise hat Aldosteron langfristig
Einfluß auf den Blutdruck. Wird
Natrium zürückgehalten, so werden
direkt an den oberen Nierenpolen,
obwohl sie funktionell nichts mit der
Niere zu tun haben. Wie die Nieren
und die Bauchspeicheldrüse liegen
sie hinter dem Bauchfell im sog.
Retroperitonealen Raum = Raum
hinter der Bauchhöhle. Von der Form
sind die rechte und die linke Nebenniere unterschiedlich, während die
rechte Nebenniere in ihrer Form einer
Pyramide gleicht, sieht die linke halbmondförmig aus. Die Nebennieren
sind jeweils durch drei Arterien
versorgt, aus den Zwerchfellarterien,
aus der Hauptschlagader (Aorta) und
aus den Nierenarterien Eine große
Vene leitet das Blut aus den Nebennieren ab: rechts mündet die Vene
direkt in die untere Hohlvene und
links in die linke Nierenvene.
18
Hormone der Nebennierenrinde
die ebenfalls positiven Kalium-Ionen
im Austausch vermehrt ausgeschieden.
Die Kontrolle der Aldosteronauschüttung wird ähnlich wie bei der Schilddrüse über negative Rückkopplungsmechanismen gesteuert. Einer dieser
Regelkreise ist das Renin-Angiotensin-Aldosteron System. Bei niedrigem Natriumgehalt im Blut der Niere
oder bei niedrigem Blutdruck wird
das Hormon Renin (Ren = Niere )
ausgeschüttet. Dieses sorgt dann für
eine vermehrte Ausschüttung von
Aldosteron, das als langsamer
Mechanismus durch Zurückhalten
von Salz und Wasser zu einer Blutdruckerhöhung führt. Andererseits
bewirkt das Angiotensin durch direkte Wirkung auf die Gefäße eine Blutdruckerhöhung.
CORTISOL
Cortisol ist sicher das bekannteste
Hormon welches unter dem Oberbegriff „CORTISON“ auch als Medikament verabreicht wird. Es gehört zur
Gruppe der Glucocorticoid- Hormone
die auch den Zuckerstoffwechsel im
Körper steuern. (Lat.: glucose =
Zucker).
Hauptaufgabe ist die Bereitstellung
von Energie durch Zuckerherstellung
aus körpereigenen Speichern (Gluconeogenese), den Abbau von körpereigenen Vorräten (Glycolyse) und es
beschleunigt den Abbau von Fettreserven zur Energiegewinnung (Lipolyse).
Die Werte von Cortisol unterliegen
tageszeitlichen Schwankungen mit
einem Maximalwert am Morgen und
einem Minimalwert um Mitternacht.
In Stresssituationen erhöht sich der
Wert unabhängig von der Tageszeit
weshalb man das Cortisol auch als
Stresshormon bezeichnet.
Auch hier findet sich zur Steuerung
ein
neg.
Rückkopplungsmechanismus. Die Menge von ausgeschüttetem Cortisol wird durch die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) über das
ACTH (Adenocorticotropes Hormon)
gesteuert.
Weitere Wirkungen von Cortisol sind:
a) Steigerung der Wirkung von anderen Stresshormonen z.B. Adrenalin
b) Dämpfung des Immunsystems,
woraus die positiven Effekte der
Entzündungshemmung beruhen.
SEXUALHORMONE
Androgene , Gestagene aber auch
Östrogene sind sowohl für die
Geschlechtsfunktion als auch für die
Ausbildung der männlichen oder
weiblichen
Geschlechtsmerkmale
verantwortlich.
NEBENNIERENMARK
Das Nebennierenmark hat sich aus
dem Ektoderm entwickelt, es besteht
19
Hormone des Nebennierenmarkes
aus „Nervenzellen“ die verschiedene
Botenstoffe = Transmitter als Hormone ins Blut abgeben. Mann nennt sie
auch Stresshormone.
ADRENALIN (Lat::Ad Ren =an der
Niere) bekannt auch unter dem
Namen EPINEPHRIN, aus dem griechischen (Epi = oberhalb Nephros =
Niere)
NORADRENALIN
Entsteht aus Adrenalin und wird nach
den griechischem Wortstamm auch
Norepinephrin bezeichnet.
Dies sind die Hormone, die in Alarmsituationen (Fight or Flight) freigesetzt
werden.
Die Hormone sorgen für die Energiebereitstellung in Form von Glucose
und bewirken, dass der Körper auf
Die häufigsten Nebennierenerkrankungen sind gutartige hormonproduzierende Tumore (Adenome).
Abgeleitet
von
ihrem
bereits
beschriebenen
funktions-anatomischen Aufbau unterscheiden wir
Adenome der Nebennierenrinde von
Adenomen des Nebennierenmarkes.
1) Tumore der Nebennierenrinde.
a) mit Cortisol –Überproduktion
(Morbus.Cushing)
b) mit Aldosteron Überproduktion
(Morbus
Conn)
Hyperaldosteronismus
c) mit Androgen /Östrogen Überproduktion.
2) Tumore des Nebennierenmarks:
Phäochromocytome
In ganz seltenen Fällen können
Nebennierenrinden und –marktumore
auch bösartig sein.
Stresshormoneffekte:
Steigerung von Herzfrequenz und
Blutdruck
Spezielle Erkrankungen
Beschleunigung der Atmung
MORBUS CUSHING / CUSHING
SYNDROM
Symptome:
Stammfettsucht
Diabetes
Stiernacken
Bluthochdruck
Osteoporose
Depressionen
Morbus Cushing = ACTH- abhängiger Hypercortisolismus. (Cortisol
eine Gefahr optimal eingestellt wird.
Weiterhin führen diese Hormone zu
einer Anspannung der Skelettmuskulatur und gleichzeitig zu einer verminderung der Durchblutung jener Organe die für die Stresssituation nicht
wichtig sind, das sind z.B. Magen
und Darmtrakt .
Erkrankungen Der Nebennieren
20
Symptome und Krankheiten
Überproduktion). Hier geht die Krankheit nicht von der Nebenniere
sondern von einem Tumor. der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) aus. Durch
zu hohe ACTH - Produktion wird die
Nebenniere dazu veranlasst, zu viel
Hormon zu bilden.
Cushing Syndrom = ACTH – unabhängiger Hypercortisolismus.
Hier wird meistens durch gutartige
Tumore der Nebennierenrinde ein
Übermaß an Cortisol produziert. In
diesem Fall bringt die operative
Therapie der Nebenniere die Heilung.
Unfruchtbarkeit.
Phäochromocytom
Nebennierenmarks)
MORBUS CONN
Bei 90 % handelt es sich um gutartige Tumore (Adenome).
Diese Tumore können sowohl ein- als
auch beidseitig auftreten. Das beidseitige Auftreten kommt vor allem im
Rahmen von vererbbaren Erkrankungen vor (MEN).
(Tumor
des
SYMPTOME:
Bluthochdruck mit enormem
Anstieg der Blutdruckwerte
Erhöhte Herzfrequenz mit
Rhythmusstörungen
Kopfschmerzen und
Schwindel
Gewichtsverlust
Blässe (Engstellung der
Gefäße in der Haut)
Symptome
Bluthochdruck
Kopfschmerzen
Müdigkeit
Muskelschwäche
Häufige Ursache ist auch hier eine
gutartige Geschwulst (Adenom) der
Nebennierenrinde, in 90 % der Fälle
einseitig, so dass hier die Operation
ebenfalls eine Heilung bewirkt.
Nebennierenkarzinome
Nebennierenkarzinome sind sehr
selten, in 50% der Fälle sind sie
hormonell aktiv. Mit der Verdachtsdiagnose eines bösartigen Tumors ist
grundsätzlich die Indikation zur
Operation gegeben. Bei hormonproduzierenden Tumoren kann eine
Operation auch bei Vorliegen von
Metastasen sinnvoll sein.
Inzidentalome
Inzidentalome (= zufällig gefundene
Androgen /Östrogen bildende Adenome führen je nach Hormon, bei Frauen zu einem männlichen Behaarungsmuster und zum Ausbleiben der Periode, bei Männern zur Ausbildung
einer “weiblichen Brust” (Gynäkomastie) und zur Hodenatrophie mit
21
Therapie der Nebennierentumore
Tumore) bilden keine Hormone. In
dieser Gruppe finden sich verschiedene gutartige Tumore wie Lipome
(Fetttumor), Cysten und Hämangiome
(Blutschwämmchen).
beide Nebennieren befallen. Eine
beidseitige Entfernung der Nebennieren muss sehr sorgfältig erwogen
werden , weil anschließend vor allem
Cortisol lebenslang eingenommen
werden muss.
DIAGNOSTIK
OPERATIONSTAKTIK
Bildgebende Diagnostik:
Konventionell oder Videoendoskopisch (Minimalinvasiv) ?
CT (Computertomographie)
oder alternativ Kernspintomographie
MRT (Magnetresonanztomographie)
Von vorne , von hinten oder von der
Seite ?
Funktionelle Untersuchungen:
Die
minimalinvasiven
Verfahren
(Schlüssellochchirurgie) sind heute
vor allem für die Behandlung von
gutartigen Adenomen bis zu einer
Größe von 10 cm die Operationsverfahren der Wahl.
Außer dem meist hervorragenden
kosmetischen Ergebnis ist die postoperative Phase für den Patienten
durch weniger Schmerzen, und eine
schnellere Erholungszeit gekennzeichnet.
An einer Klinik, die auf die Therapie
endokriner Tumore eingerichtet ist,
werden
verschiedene
operative
Verfahren
und
Zugangswege
beherrscht,
so
dass
dem
Patienten/Patientin eine individuell
maßgeschneiderte chirurgische Behandlung angeboten werden kann.
Hormonbestimmungen im Blut
Hormonbestimmungen im Urin (24 h
Sammelurin)
Stimulations- bzw. Hemmtest durch
die Gabe von Hormonen
Therapieoptionen
Hormonell inaktive Tumoren <3cm
müssen nicht sofort operiert werden.
Sollten diese Tumore im Verlauf eine
Wachstumstendenz zeigen, so ist die
Indikation zur Operation gegeben.
Hormonell aktive Tumore der Nebennieren stellen prinzipiell eine Operationsindikation dar. Grundsätzlich gilt,
dass Erkrankungen, die nur eine
Nebenniere betreffen besser chirurgisch therapierbar sind als jene die
22
Erkrankungen Der Bauchspeicheldrüse
Pankreas
Lage: Die Bauchspeicheldrüse liegt hinter dem Magen und vor den großen
Gefäßen (Hauptschlagader, Pfortader und Hohlvene). Sie gliedert sich in
Kopf (Caput), Körper (Corpus) und Schwanz (Cauda). Der Kopf liegt im
duodenalen “C” und der Schwanz im Bereich des Milzhilus. Ihr Gewicht
beträgt etwa 65 g. Sie wird durchzogen vom Pankreasgang (ductus pankreaticus), der in den Zwölffingerdarm in die Pailla Vateri mündet. Die Besonderheit ist, dass der Hauptgallengang auf seinem Weg zum Zwölffingerdarm
durch den Kopf der Bauchspeicheldrüse geht, was die technische Schwierigkeit und den Umfang der Operationen am Bauchspeicheldrüsenkopf erklärt.
Geschichte Die Bauchspeicheldrüse
(griech.:Pankreas) wird bereits in der
Antike erwähnt. Obwohl schon
damals gelegentlich vermutet wurde,
dass Organ im Zusammenhang mit
der Verdauung stehe, galt die lebenswichtige Drüse 2000 Jahre nur als
bloßes „Polster“ für die Inneren Orga-
23
Akute Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
ne und Gefäße.
Erst im 16 Jahrhundert, als ein
Ausführungsgang in der Drüse
entdeckt wird, wächst die Erkenntnis,
dass es sich um eine Drüse handelt
die für die Verdauung wichtig ist. Die
Vermutung vom Zusammenhang von
übelriechenden
Fettstühlen
und
Pankreasleiden wird um 1850 durch
zahlreiche Arbeiten über das Pankreassekret und dessen Fähigkeit Fette
zu spalten erhärtet.
Funktion
Die Bauchspeicheldrüse erfüllt zwei
wichtige Aufgaben. Als exokrine
Drüse produziert sie etwa 2 Liter
Verdauungssäfte, die wichtige Enzyme enthalten, darunter Amylase,
Lipase, und Proteasen um Fette,
Kohlehydrate und Eiweiße zu spalten,
damit diese über den Dünndarm in
den Körper aufgenommen werden
können. Während für die Verdauung
von Kohlehydraten und Eiweiß eine
Reihe Reservemechanismen vorhanden sind, ist ohne z.B. die Pankreaslipase die Fettverdauung und somit
auch nicht die Aufnahme von fettlöslichen Vitaminen nicht möglich. Die
Erkrankung der exokrinen Funktion
äußert sich hauptsächlich in schweren Verdauungsstörungen, Gewichtsverlust, starken Blähungen und heftigen Bauchschmerzen. Als endokrine
Drüse produziert das Pankreas zahl-
reiche Hormone, darunter das
bekannte Insulin, das in den Inselzellen synthetisiert wird und dessen
Fehlen oder Unwirksamkeit an den
Zellen, zur Zuckerkrankheit, dem
Diabetes mellitus führt. Etwa 4 Millionen Menschen leiden in Deutschland
an einem Diabetes, der mit seinen
Folgekrankheiten ein großes Gesundheitsproblem darstellt.
Erkrankungen Der Bauchspeicheldrüse –Akute Pankreatitis
Die akute Entzündung ist sozusagen
eine Selbstverdauung der Bauchspeicheldrüse durch in das Gewebe
ausgetretene Pankreasenzyme. Dies
führt zu Schwellungen, Blutungen
und Infektionen, ein schweres Krankheitsbild, das immer einer intensivmedizinischen und chirurgischen
Behandlung bedarf. Ein typisches
Beispiel ist die akute Pankreatitis
hervorgerufen durch einen Gallenstein (biliäre Pankreatitis), wenn
dieser den Ausführungsgang der
Bauchspeicheldrüse in den Zwölffingerdarm blockiert und die Enzyme
nicht mehr abfließen können.
Chronische Pankreatitis
Die chronische Entzündung ist eine
Gewebsverhärtung kombiniert mit
Kalkeinlagerungen. Sie wird in 70 %
der Fälle durch Alkoholkonsum
hervorgerufen. Hauptsymptom ist der
Schmerz, verbunden mit Verdau-
24
Pankreaskarzinom
Die Whipple`sche Operation in der Modifikation nach Traverso.
Nach Resektion (Entfernung des Pankreaskopfes und eines Teils des
Pankreaskörpers wird das Restpankreas mit einer Dünndarmschlinge
verbunden. An diese Dünndarmschlinge wird der Magen mit erhaltenem
Magenpförtner ebenfalls anastomosiert (verbunden). Da der Hauptgallengang auf seinem Weg in den Zwölffingerdarm durch den Kopf der Bauchspeicheldrüse verläuft, muss der Hauptgallengang vor der Einmündung
in den Bauchspeicheldrüsenkopf durchtrennt und nach Resektion ebenfalls an die Dünndarmschlinge anastomosiert werden. Bei der klassischen Whipple`schen Operation wird der Magenpförtner und 1/3 des
Magens entfernt, und der Magenrest mit der Dünndarmschlinge verbunden. Dies macht deutlich, warum die Operationen an der Bauchspeicheldrüse technisch eine große Erfahrung voraussetzen.
25
Operative Therapie
ungsstörung, Gewichtsverlust und
der Entwicklung eines Diabetes. Der
Schmerz kann durch eine Operation
gelindert werden, indem der am
meisten veränderte Anteil der Bauchspeicheldrüse, der Pankreas-Kopf,
entfernt wird, entweder als isolierte
Kopfresektion oder als sog. Whipple`sche Operation mit unterschiedlichen Variationen.
Pankreas- Karzinom
Der Krebs der Bauchspeicheldrüse
ist eine zunehmend häufiger auftretende Erkrankung, die Inzidenz
beträgt etwa 10 auf 100.000 Einwohner. Die Ursache ist wie bei den
meisten Tumorerkrankungen weitgehend un-bekannt.
Therapie
Die wirkungsvollste Therapie ist die
Chirurgie, die den krebsbefallenen
Anteil mitsamt dem umgebenden
Gewebe entfernt.
Die am häufigsten angewandte
Operationsmethode
ist
die
Whipple´sche Operation mit unterschiedlichen Variationen.
Die Operation hat sich auf Zentren
mit hohen Erfahrungswerten konzentriert, sodass der Eingriff trotz der
technischen Schwierigkeit und des
Umfanges komplikationsarm ist und
den Patienten in
günstigen Fällen
eine gute Heilungschance
bietet. Selbst bei
nicht
kurativen
(heilenden)
Operationen
bringt der Eingriff
eine gute Verbesserung der subjektiven Beschwerdesymptomatik
und Verbesserung
der Lebensqualität.
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Herausgeber und verantwortlich für den redaktionellen Inhalt:
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirurgie
des Krankenhauses Nordwest
Prof. Dr. med.Th. W. Kraus
Text und grafische Gestaltung:
Dr. med. Davorin Wagner
Bildquellen:
Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main
Sonographiebilder von Dr. med B.Stelzel
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