Depression - Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Tischbein, Der lange Schatten, 1805
Depression
PD Dr. med. Dipl.-Psych. Ralph Grahhorn
Psychoanalytiker (DPV/IPA)
Leiter Psychosomatik
Klinikum der Goethe-Universität
Psychosomatik
93-6 (15 Betten)
Tagesklinik
93-7 (16 Betten)
Schwerpunkt:
Traumafolgestörungen
Persönlichkeitsstörungen
93-8 (16 Betten)
Schwerpunkte:
Essstörungen,
Depressionen,
Angststörungen,
somatoforme
Störungen etc.
Therapiemodule 93-7
Psychodynamische
oder kognitivverhaltenstherapeutische Einzeltherapie
Psychodynamische
Gruppentherapie
Stabilisierung (Gruppe
und Einzel)
Skills (Gruppe)
EMDR
Achtsamkeit
Musik- und
Gestaltungstherapie
Stichprobe 93-7:
N = 59
Männer 22
Frauen 37
Alter:
Frauen 29,9 (9,0)
Männer 35,1 (9,6)
Nur 12% keine
Depressionsdiagnose
PersönlichkeitsStörung: 47,5%
Borderline: 28,2%
PTBS: 27,1%
Auslösende Situationen
• Erleben von Überforderung oder/ und von Verlust einer
• Sicherheit gebenden Struktur
• Trennung/Verlust
• Autonomieschritte
• Zurückbleiben hinter/ Nicht-Erfüllen von Anforderungen
• Veränderung/Erfolg
• Rollenverlust
Leidet diese Person an Depression?
Kriterien der depressiven Episode
Screeningfragebogen zur Erkennung
depressiver Störungen in der Praxis
Der depressive Zustand
•  Traurige, niedergedrückte Stimmung
•  Gefühle der „Losigkeit“: Hoffnungs-/Wertlosigkeit Verlust
von Interesse/Freude/Libido
•  Veränderungen von Appetit/Körpergewicht
•  Störungen des Einschlafens/Durchschlafens
•  Verlangsamung/Agitation
•  Denken/Konzentration erschwert
•  Gedanken an Tod oder Selbstmord
•  Unangemessene Scham- /Schuldgefühle
Hintergrund
Depression
Hintergrund Depression
• 
• 
• 
Nach Schätzung der WHO
werden Depressionen 2020
weltweit die zweithäufigste
Volkskrankheit sein.
Weltweit leidet 1/5 der
Bevölkerung im Verlaufe des
Lebens zumindest einmal unter
einer klinisch relevanten
depressiven Störung.
18% Lebenszeitprävalenz für
Depressionen in Deutschland.
Hintergrund Depression
Hintergrund Depression
•  Psychische Erkrankungen sind weltweit die größten
Kostentreiber im Gesundheitswesen
•  90% erhalten keine adäquate Behandlung
Hintergrund Depression
38.2% der Bevölkerung
der EU leidet an psychischen Erkrankungen.
Depressionen zählen zu
den häufigsten.
Höchste Krankheitslast
aller Erkrankungen (23.4%).
Pro Jahr leiden 6.9% der
Bevölkerung der EU an
schweren Depression.
13
Hintergrund Depression
• 
• 
Frauen haben ein doppelt
so hohes
Erkrankungsrisiko wie
Männer.
Depressionen
beeinträchtigen die
Lebensqualität mit am
stärksten, v.a. bei Frauen.
14 Hintergrund Depression
Total cost by disorder and type of cost € PPP Mill 2010
15
Hintergrund Depression
•  25 bis 30 % aller
Depressionen entwickeln sich
chronisch, d.h. weisen eine
Dauer von mehr als 2 Jahren
auf (Wolfersdorf, M. & Heindl, A., 2004)
•  Nur 50 % aller depressiven
Patienten erholen sich
innerhalb von 6 Monaten, 2/3
innerhalb eines Jahres, 6 - 7
% sind nach 10-15 Jahre noch
erkrankt
(Wolfersdorf, M. & Heindl, A., 2004)
Füssli, Das Schweigen, 1801
Hintergrund Depression
•  Hohe Rückfallraten
–  Rückfallrate: 50 % nach der 1. Episode, 70 % nach der 2.
Episode, 90 % nach der 3. Episode
–  50 % zeigen ein Rezidiv nach jeglicher Art von
Kurzzeittherapie (Blatt & Zuroff, 2005)
•  Medikation
–  20-30 % der Patienten sprechen nicht auf Antidepressiva
an
–  1/3 der Patienten, die positiv auf eine Medikation
reagieren, haben innerhalb eines Jahres einen Rückfall,
75 % innerhalb von 5 Jahren (Hautzinger 2010)
Traumatisierung in
Deutschland
Missbrauch & Vernachlässigung in
Deutschland
Emotionaler
Missbrauch
Körperlicher
Missbrauch
Sexueller
Missbrauch
Emotionale
Vernachlässigung
Körperliche
Vernachlässigung
Kein
2123
(84,8%)
2198
(87,8%)
2186
(87,3%)
1259
(50,3%)
1288
(51,4%)
Gering
259
(10,3%)
162
(6,5%)
158
(6,3%)
888
(35,5%)
491
(19,6%)
mäßig
75
(3%)
79
(2,8%)
109
(4,3%)
184
(7,3%)
450
(18%)
Schwer
40
(1,6%)
69
(2,7%)
47
(1,9%)
164
(6,5%)
269
(10,8%)
Skalen
(%)
Repräsentative Stichprobe der deutschen Bevölkerung mit dem CTQ
(Häuser et al., Deutsches Ärzteblatt 2011; N = 2504, 14-90 Jahre)
Missbrauch & Vernachlässigung in
Deutschland
Emotionaler
Missbrauch
Körperlicher
Missbrauch
Sexueller
Missbrauch
Emotionale
Vernachlässigung
Körperliche
Vernachlässigung
Kein
2123
(84,8%)
2198
(87,8%)
2186
(87,3%)
1259
(50,3%)
1288
(51,4%)
Gering
259
(10,3%)
162
(6,5%)
158
(6,3%)
888
(35,5%)
491
(19,6%)
mäßig
75
(3%)
79
(2,8%)
109
(4,3%)
184
(7,3%)
450
(18%)
Schwer
40
(1,6%)
69
(2,7%)
47
(1,9%)
164
(6,5%)
269
(10,8%)
Skalen
(%)
Repräsentative Stichprobe der deutschen Bevölkerung mit dem CTQ
(Häuser et al., Deutsches Ärzteblatt 2011; N = 2504, 14-90 Jahre)
Missbrauch & Vernachlässigung in
Deutschland
•  Unterschicht- und Mittelschichtzugehörigkeit waren
Prädiktoren für schweren emotionalen und körperlichen
Missbrauch sowie schwere emotionale und körperliche
Vernachlässigung.
•  Weibliches Geschlecht war ein Prädiktor für schweren
sexuellen Missbrauch.
•  Leichte Misshandlungen sind häufiger als schwere Formen
Modelle der Depression
•  Multifaktorielles Modell der Ätiopathogenese depressiver
Erkrankungen (Schulte-Körner & Allgaier, 2008, S. 29, ZfKinderuJugendpsychiatrie)
Modelle der Depression
Hugo Bleichmar, 1993
Trauma & Depression
Trauma & Depression
•  Zusammenhang von traumatischen Erfahrungen in der
Kindheit und einem signifikant erhöhtem Risiko im
Erwachsenalter eine schwere oder chronische
Depression zu entwickeln wird in querschnittlichen und
längsschnittlichen Studien vielfach bestätigt (z.B. Kessler et al.
1997, Molnar et al. 2001, Nelson et al. 2002, Widom et al. 2007).
•  Studien an klinischen und Normalpopulationen belegen
die deutlich höhere Prävalenz von Kindheitstraumatisierungen bei allen nichtorganisch bedingten
Achse I und Achse II Störungen (Moskvina et al. 2007, Petry et al. 2005,
Triffleman et al. 1995) .
Trauma & Depression: Epigenetik
•  Das Serotonintransportergen (Genotyp 5-HTT mit seinen
S-Allel-Variationen) ist von Bedeutung. Lag dieser
Risikotyp vor (Caspi et al. 2003, Hauser 2008), so erhöhten anhaltend
belastende Lebensumstände oder Traumata das
Erkrankungsrisiko für eine Depression erheblich (vgl. auch
Bohleber, 2012). Protektive Faktoren konnten das Risiko der
Entwicklung einer depressiven Störung bei Kindern mit
diesem Genotyp reduzieren (siehe auch Ritchie et al. 2009).
•  Suomi (2010) zeigte, dass frühe Trennungstraumata einen
großen Einfluss auf die neurobiologischen Faktoren
haben, die die Entwicklung von Aggression, Angst und
sozialer Integration bei Rhesusaffen bestimmen.
Trauma & Depression: Neurobiologie
•  Vythilingan (et al. 2002) zeigte, dass bei Traumatisierungen in
der Kindheit bei 21 depressiven Frauen ein kleineres
Volumen des linken Hippocampus nachweisbar war.
•  Heim (et al. 2000) zeigte, dass Frauen mit Missbrauch in der
Kindheit und einer gegenwärtigen Depression eine 6 mal
stärkere ACTH-Reaktion auf Stress zeigen im Vergleich
zu Kontrollen.
•  Dannlowski (et al. 2011) zeigte, dass Missbrauch in der
Kindheit zu einer verstärkten Amygdala-Aktivität bei
negativen Gesichtern führt. Den stärksten
Zusammenhang wiesen die Autoren für emotionalen
Missbrauch und emotionale Vernachlässigung nach.
Sexueller Missbrauch & Depression
•  Der Zusammenhang von sexuellem Missbrauch in der
Kindheit und Depressionen im Erwachsenenalter ist
vielfach empirisch belegt (Hill, 2010, Fergussen & Mullen, 1999).
•  Molnar (et al. 2001) zeigte, dass das Risiko an einer
Depression zu erkranken unter Männern und Frauen mit
sexuellen Missbrauchserfahrungen 1,8 mal höher ist.
Andere Studien diskutieren sogar ein 4 mal so hohes
Risiko für Depression (Hill 2001, Kendler 2002, Mullen et al. 1993, Nelson, 2002).
•  Teicher (et al. 2009) zeigte dass 60% der sexuell
Missbrauchten Kriterien für eine lebenslange Depression
erfüllten und dass sexueller Missbrauch zudem ein
Indikator für einen frühen Beginn der Depression ist.
Emotionaler Missbrauch & Depression
•  Emotionaler Missbrauch erhöht signifikant das Risiko für
eine Depression (Chapman et al. 2004, Survey; Tucci et al. 2010) bzw. eine
Depression im späten Lebensalter (Ritchie et al., 2009). Je
chronifizierter der Missbrauch, desto höher die
Lebenszeitprävalenz.
•  Bernet (et al. 1999) belegt signifikant früheren Beginn der
Depression bei emotionalem Missbrauch.
•  Subic-Wrana et al. (2011) zeigten Zusammenhänge für
emotionalen Missbrauch und Depression sowie
Persönlichkeitsstörungen an einer klinischen Stichprobe.
•  Etain (et al. 2010) zeigte einen Zusammenhang von
emotionalem Missbrauch mit bipolaren Störungen.
Emotionale Vernachlässigung & Depression
•  Frühe Vernachlässigung, unsichere Bindung und früher
Verlust von Eltern erhöht die Vulnerabilität für eine
Depression (Hill, 2009, Brown & Harris, Widom et al. 2007).
Insbesondere „affectionless control“ (Kombination aus
wenig Fürsorge und hoher Kontrolle) und wenig
Fürsorge zeigen einen robusten Zusammenhang.
•  Die Autoren belegen zudem früheren Beginn der
Depression und höhere Komorbiditäten (Widom et al. 2007).
Geschlecht & Traumatisierung
•  Lampe (2002) fand sexuellen Missbrauch häufiger bei
Frauen, körperlichen Missbrauch häufiger bei Jungen.
•  Risiko für eine Depression bei Männern und Frauen mit
Missbrauchserfahrungen gleichermaßen hoch (Nelson et al.
2002, Pimlott-Kubiak et al. 2003, Fitzmaurice et al. 2003).
•  MacMillan et al. (2001) zeigten, dass Missbrauchserfahrungen
bei Frauen ein signifikant erhöhtes Depressionsrisiko
aufweisen und dass Frauen ein deutlich erhöhtes Risiko
für sexuellen Missbrauch zeigen.
•  Arnow et al. (2011) fanden, dass signifikant mehr Frauen
emotionalen oder sexuellen Missbrauch berichteten,
jedoch ließ sich keine signifikante Interaktion zwischen
Missbrauch und Geschlecht feststellen.
Multiple Traumatisierung & Depression
•  Chronische Depression steht im Zusammenhang mit
multiplen Traumata (Survey nach Tanskanen et al. 2004).
•  Wetzels (1998) fand, dass 64,3% der sexuell Missbrauchten
gleichzeitig Opfer häufiger bzw. intensiver körperlicher
Gewalt durch die Eltern waren.
•  In einer US-Befragung von Krankenkassenmitgliedern
(n=8667) gaben 34,7% mehr als eine Form der
Misshandlung an (Edwards et al. 2003).
Traumatisierte Männer vs. Frauen – PSYSOM
Skalen
Emotionaler Missbrauch
Körperlicher Missbrauch
Sexueller Missbrauch
Emotionale Vernachlässigung
Körperliche Vernachlässigung
Trauma Gesamt
Männer
50%
36,4%
31,8%
45,5%
31,8%
68,2%
N=15
Frauen
Chi2
81,1%
Chi2 = 6,2,
p = 0,01*
43,2%
Chi2 = 0,2,
p = 0.60
59,5%
Chi2 = 4,2,
p = 0.04*
75,7%
Chi2 = 5,4,
p = 0,01*
43,2%
Chi2 = 0,7,
p = 0.38
91,9%
N=34
Chi2 = 5,5,
p = 0.01*
PSYSOM (Mann-Whitney-U-Test)
Emotionale Missbrauch
< 10 (N = 18)
≥ 10 (N = 41)
Körperlicher Missbrauch
< 8 (N = 35)
≥ 8 (N = 24)
Sexuelle Gewalt/Missbrauch
< 8 (N = 30)
≥ 8 (N = 29)
Emotionale Vernachlässigung
< 15 (N = 21)
≥ 15 (N = 38)
Körperliche Vernachlässigung
< 8 (N = 36)
≥ 8 (N = 23)
BDI
Mittelwert (s)
GSI
Mittelwert (s)
23,3 (12,2)
28,4 (9,2)
*p=0,04 d=0,29
1,1 (0,1)
1,4 (0,7)
p=0,09
27,0 (10,7)
26,3 (10,0)
p=0,73
1,3 (0,6)
1,4 (0,5)
p=0,73
27,4 (11,2)
26,1 (9,6)
p=0,59
1,4 (0,7)
1,3 (0,5)
p=0,64
24,7 (11,9)
27,9 (9,4)
p=0.23
1,2 (0,7)
1,4 (0,5)
p=0,26
27,5 (10,8)
25,5 (9,7)
p=0.41
1,3 (0,6)
1,4 (0,5)
p=0,64
Multiple logistische Regression für den
Zusammenhang von Depression (BDI) und den
Traumatypen (CTQ) – PSYSOM
Emotionaler
Missbrauch
B
Standard
-fehler
Odds
Ratio
Signifikanz
95% CI
1,5
0,6
4,5
0,01**
1,3-15,1
Körperlicher
Missbrauch
0,14
Sexueller Missbrauch
0,24
Emotionale
Vernachlässigung
0,83
Körperliche
Vernachlässigung
0,51
Zusammenfassung der Ergebnisse
•  Traumatische Erfahrungen finden den Weg zentral in die
Depression.
•  Etwa 80% klinisch relevante Traumatisierungen
•  Frauen sind belasteter in der Depression und in der
Angabe von Traumatisierungen
•  Traumatisierte Patienten unterscheiden sich signifikant von
den nicht traumatisierten in für die Depression relevanten
Dimensionen
•  Es bleibt eine Gruppe von Depressiven (20%), die
gleichermaßen depressiv sind ohne berichtete
Traumatisierung.
Zusammenfassung der Ergebnisse
•  Es geht nicht nur um die Frage, ob Traumatisierungen in der
Kindheit in die Depression führen, sondern wie dieses Wissen
zu den Risiken unser Verständnis der Depression erhöhen
kann.
•  Emotionaler Missbrauch scheint dabei ein entscheidender
Faktor, der das Risiko einer depressiven Entwicklung
bedeutsam erhöht.
TYPISCHE THEMEN IN DER
BEHANDLUNG
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Objektverlust, Trauer, Ambivalenz
Seelischer Schmerz und Selbstdestruktivität
Depressiver Schmerz
Die innere Natur der Depression: Sich gut fühlen/sich
schlecht fühlen – Wiedererweckung von Erfahrungen mit
einem guten inneren Objekt
Identifikation, Desidentifizierung und Verzicht
Ärger, Feindseligkeit, Zorn, Zerstörungswut
Schuld und Selbsthass
Sehnsucht nach Verstandenwerden
TYPISCHE THEMEN IN DER
BEHANDLUNG
• 
• 
• 
• 
Idealisierung
Wiedergutmachungswunsch
Sado-Masochismus / Angst vor der Freiheit
Schmerzliche Erfahrungen in der Entwicklung, die sich im
Charakter niedergeschlagen haben
•  Tendenzen, Muster von Verlusten und Enttäuschungen
zu wiederholen
•  Muster interpersoneller Beziehungen und
Charaktereigenschaften, z. B. der selbst „genährte“
Kummer (Sammeln von „Ungerechtigkeitserfahrungen“)
•  Passivität und projizierte Selbstanteile
Psychotherapie der Depression
Psychotherapie der Depression
Liegt es an der Länge der Therapie?
Psychotherapie der Depression
•  Ansprechen auf KZT (25 Std.)
hängt von Symptomatik ab:
•  Akuter Distress 70%
•  Chronischer Distress 60%
•  Persönlichkeitsstörung 40%
•  Chronische Depression ist
häufig assoziiert mit multiplen
psychischen Symptomen und
Persönlichkeitsstörung,
Behandlung braucht längere
Zeit (Kopta et al. 1994)
Kopta et al. 1994
Psychotherapie der Depression
•  Münchner Depressionsstudie: 3-Jahres-Katamnese
Remission der Depressionssymptomaik:
•  Psychoanalyse: 83%
•  Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 68%
•  Kognitive Verhaltenstherapie 53%
•  Therapiedosis und -dauer sind entscheidend
Caspar Friedrich David, Der Mönch am Meer,1808-1810