Prävention I

Prävention
Dr. Karin Tritt
©2004
Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected]
Präventionsbegriff (n. Brähler et al., 2003)
Nach einer Umschreibung des Sachverständigenrates für
das Gesundheitswesens (2001) umschließt der Begriff:
die Konzepte, Programme, Aktivitäten/Maßnahmen, die der Verhütung,
der Entstehung oder des (Wieder-) Eintritts von Erkrankungen dienen sollen. Er wird manchmal auch nicht eindeutig definiert, so dass auch andere
Begriffe, wie Gesundheitsvorsorge, Gesundheitsförderung, Prophylaxe,
Vorbeugung, Gesundheitsschutz, Früherkennung u.a. Anwendung finden.
Der Begriff orientiert sich an einem Gesundheits- und Krankheitsphasenmodell, das idealtypisch vom Zustand der Gesundheit bis hin zu chronischer Krankheit und Tod reicht. Dieses Phasenmodell versteht sich als
eine operationale Differenzierung von Maßnahmezeilen, -ebenen und
Mitteln. Es schliesst nicht aus, das es in der Präventionsrealität Überlappungen zwischen den Phasen gibt.
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Ebenen der Prävention (n. Schwartz)
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Unter Primärprävention im engeren Sinne werden dabei all die Konzepte, Programme und Maßnahmen verstanden, die der Verhütung
von Erkrankungen bei Gesunden dienen.
Sekundärprävention geht vom Vorhandensein einer krankheitsauslösenden Exposition, einem personengebundenen Erkrankungsrisiko
(Risikofaktoren) oder einer präklinischen Schädigung aus und versucht, dem Eintreten der Erkrankung mit gezielten Maßnahmen
vorzubeugen.
Als Tertiärprävention wird in diesem Phasenmodell das Überschreiten
der Schwelle zu klinische festgestellten Krankheiten vorausgesetzt und
durch gezielte Maßnahmen eine Begrenzung bzw. ein Ausgleich der
Krankheitsfolgen vor allem durch kurative und rehabilitative Maßnahmen versucht.
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Einführung von
Präventionsleistungen
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1967 – Mutterschaftshilfe erstmalig als Präventionsleistung.
1971 – Krankheitsfrüherkennungsprogramm für Säuglinge und
Kleinkinder sowie Krebsfrüherkennungsprogramm für Männer und
Frauen.
1989 – Untersuchung zur Früherkennung von Herz-Kreislauf-, Nierenerkrankungen und Diabetes; zugleich erhielten die Kassen den gesetzl.
Auftrag, sich vermehrt in der Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung zu engagieren (Möglichkeit z.B. Selbsthilfegruppen zu
fördern – Ausgabevolumen von 0,51 Euro pro Versicherten/jährlich
(dynamisiert)).
1997 – Einschränkung des Pflichtleistungskatalogs, insbesondere der
Primärprävention.
Gesundheitsreform 2000 – Prävention erhielt wieder einen größeren
Stellenwert – Kassen sollen jährlich /pro Versicherten 2,56 Euro für
Prävention investieren.
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Gesundheitsausgaben 2001
(Statistisches Bundesamt)
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Leistungsanbieter(Präventionsbericht 2002)
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Teilnehmer an Präventionskurse
nach Alter (Präventionsbericht)
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Inanspruchnahme von Angeboten
nach Alter & Geschlecht I
(Präventionsbericht)
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Inanspruchnahme von Angeboten
nach Alter & Geschlecht II
(Präventionsbericht)
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Inanspruchnahme von Angeboten
nach Alter & Geschlecht III
(Präventionsbericht)
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Präventionsarten (n. Schwartz)
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Primärprävention - Verhütung von Erkrankungen bei Gesunden
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Sekundärprävention – Vorbeugung bei a) personengebundenen
Erkrankungsrisiken = Risikofaktoren oder bei b) einer symptomlosen,
präklinischen Schädigung (Früherkennung, Screening)
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Tertiärprävention - gezielte Maßnahmen zur Begrenzung bzw. ein
Ausgleich der Krankheitsfolgen (kurative und rehabilitative Maßnahmen)
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Maßnahmen der primären
Prävention (Brähler et al., 2003)
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Knüpfen an gesundheitsbezogene Überzeugungen und Wertvorstellungen an.
Protektive Faktoren, wie persönliche Ressourcen, körperliche Konstitution,
Wissen, Einstellungen sowie Verhaltensweisen, die Gesundheit sichern, können ebenso wie die Resilienz, also die psychische und körperliche Stärke mit
Krankheiten umzugehen, gestärkt werden.
Das Konzept der Salutogenese (Antonovsky) mit den Elementen KohärenzSinn, generalisierte Widerstandsressourcen und Gefühle der Versteh- und
Machbarkeit stellt eine Umorientierungen gegenüber pathogenetische Ansätze.
Gerade die Adoleszenz als kritische Entwicklungsphase gilt als wichtiger
Altersabschnitt für die Prävention (Initiation von Risikoverhalten Æ Risikofaktoren, Peer-Gruppendruck und soziale Normen der Bezugsgruppe).
In Teilgruppen trifft man auf das Konzept der gesundheitsbezogene Lebensstile (z.B. Vegetarier).
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Modelle zur Erklärung gesundheitsrelevanten Verhaltens
(Brähler et al., 2003)
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Keine dieser Modelle kann als Basis für Präventionsmaßnahmen alle
Phänomene erklären:
Health-Belief-Modell (Modell gesundheitlicher Überzeugungen mit den
Kernelementen „wahrgenommene Bedrohung“ , „subjekt. Vulnerabilität“,
Wirksamkeit der Maßnahme & Kosten-Nutzen-Abwägungen).
Modell des geplanten Verhaltens – sieht die Intentionen (ergeben sich aus
subjekt. Überzeugungen, Normen, eingeschätzter Grad der Verhaltenskontrolle sowie soziale Widerstände gg. Änderungen) als zentrale Triebkraft.
Modell der Selbstwirksamkeit bzw. Kompetenzerweiterung (Bandura,
1992), nach dem die Handlungsplanung (Volitionalität) stark von Kompetenzerwartungen (Ich kann rauchen aufhören) abhängt.
Modell des sozialen Vergleichsprozesses (andere rauchen und werden 100
Jahre)
Stressmodelle – angemessener Umgang mit Stress wird vermittelt (z.B.
Zeitmanagementtechiken...)
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Risikofaktoren
(Buser & Kaul- Hecker, 2003)
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Rauchen
Übergewicht
Bewegungsmangel
Ballaststoffmangel
Alkoholmissbrauch
Bluthochdruck
Stress
Fehlhaltungen
Schadstoffe (am Arbeitsplatz, Umwelt).
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Risikofaktor: Rauchen
(GBE / Junge & Nagel, 1999)
86 % der männl. und 80 % der weibl. Raucher haben mit < 20 J. begonnen.
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Risikofaktor: Übergewicht I (GBE / Bergmann & Mensink, 1999)
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Risikofaktor: Übergewicht II
(GBE / Bergmann & Mensink, 1999)
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Risikofaktor: Bewegungsmangel
Empfehlung: Jeder Erwachsene soll mind. ½ Std. an den meisten Tagen der Woche,
moderat körperlich aktiv sein (leicht ins Schwitzen geraten). Personen, die diese
Empfehlung nachkommen (GBE/ Mensink, 1999):
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Risikofaktor: Alkoholmissbrauch
Im Jahr 2001 wurde ein Pro-Kopf-Verbrauch an alkoholischen Getränken in Höhe von 152,8 Litern berechnet (Meyer & John, 2003) was einer
Menge von 10,5 Litern reinem Alkohol pro Einwohner entspricht.
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Risikofaktor: Bluthochdruck
(GBE / Thamm, 1999)
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Risikofaktorenmodell
(Buser & Kaul- Hecker, 2003)
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Gilt derzeit als wichtigstes Erklärungsmodell zur Entstehung von Krankheiten und als einflussreichste Interventionsgrundlage in der Prävention
und Gesundheitserziehung.
Hierbei muss nach wissenschaftlichen Kriterien als gesichert gelten, dass
zwischen dem Risikofaktor (z.B. Bluthochdruck) und dem zu verhütenden Krankheitsereignis (z.B. Myocardinfarkt bzw. Schlaganfall) ein kausaler Zusammenhang besteht Æ Assoziationsmaße aus der Epidemiologie. Häufig werden auch komplexe, korrelative oder wahrscheinlichkeitstheoretische Entstehungszusammenhänge für die Zivilationskrankheiten
angenommen, die aus den Ergebnissen vieler epidemiologischer Studien
entstanden sind.
Gruppenbezogene (z.B. eine Berufsgruppe) vs. Individuelle Betrachtung
(Person mit Bluthochdruck).
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Epidemiologie I
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Prospektive vs. retrospektive Studien
Analytische vs. interventionelle Epidemiologie
Relativer Risiko: dabei wird berechnet, wie viel Mal häufiger die
Wahrscheinlichkeit ist, bei einer Risikoexposition zu erkranken:
Risiko der Exponierten / Risiko der Nichtexponierten
Odds-Ratio dient als Schätzwert für den relativen Risiko (wenn nicht
erhebbar) und stellt ein Maß für den Zusammenhang zwischen einer
Exposition und dem Auftreten einer bestimmten Erkrankung = relative
Chance eine Erkrankung häufiger zu bekommen als der Durchschnitt:
Erkrankte mit Risikofaktor / Erkrankte ohne Risikofaktor
Nicht-Erkrankte mit Risikofaktor / Nicht-Erkrankte ohne Risikofaktor
Attributable Risiko: gibt an wie viele Erkrankungsfälle vermieden
werden können, wenn der Risikofaktor vollständig aus der Population
entfernt wird:
Differenz zwischen Wahrscheinlichkeit zu erkranken bei
Risikoexposition und bei Nicht-Risikoexposition.
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Epidemiologie II
(Buser & Kaul- Hecker, 2003)
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Früherkennung: Teilnahme an
Gesundheitscheck
(GBE / Kahl et al. 1999)
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Früherkennung: Teilnahme an
Krebsvorsorge (GBE / Kahl et al. 1999)
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Maßnahmen der sekundären
Prävention (Brähler et al., 2003)
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Auffällig ist eine Diskrepanz zwischen dem gesicherten Wissen und dem
tatsächlich beobachtbaren Gesundheitsverhalten bei Risikogruppen Æ
Non-Compliance oder Widerstand gegen Verhaltensänderungen.
Dies wird oft mit der Theorie der kognitiven Dissonanz beschrieben
(Festinger), z.B. bei Rauchen wurden 5 Strategieelement zur Reduktion
der Dissonanz benannt: Selektive Informationsverarbeitung, Vergleich mit
drastischeren Gefahren, Zurückweisen persönlicher Konsequenzen, Verweis auf Kontrollmöglichkeiten, Kosten-Nutzen-Abwägung.
Stufenmodell der Vehaltensänderung nach Grüninger: idealtypisch konstruierter Zyklus, der sich wiederholen kann: Problembewußtsein beim
Patienten erkunden und wecken, Handlungsbereitschaft und Probehandeln
fördern, Umsetzung in den Alltag planen, Unterstützung mobilisieren,
Rückschlag bewältigen.
Keine einzige Theorie kann für sich alleine alle Phänomene erklären.
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Tertiäre Prävention
(Brähler et al., 2003)
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Setzt ein, wenn eine Krankheit bereits eingetreten ist und zielt auf die
Verhinderung der Chronifizierung und Progredienz Æ sollte Rückfälle
verhindern. Damit ist sie Teil der Akutmedizin mit Schwerpunkt in der
medizinischen Rehabilitation.
Ziel der tertiären PreventionÆ objektive und subjektive Leistungsfähigkeit so weit wie möglich wiederherzustellen und das Entstehen oder die
Wirkung bleibendender Einbußen und Behinderungen entgegenwirken.
Insbesondere chronische Krankheiten und Behinderungen stellen eine Bedrohung für die Betroffenen dar, die sich auf die Integrität des Körpers
bezieht, auf die damit verbundene funktionale Einschränkungen und auf
(soziale) Beeinträchtigungen. Funktionelle Einschränkungen (Sinnesorgange oder Bewegungsapparat) Æ sozialer Ausschluss, Statusverlust,
Abwärtsmobilität, sozialer Isolation sowie Stigmatisierung.
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Tertiäre Prävention: Coping I
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(Brähler et al., 2003)
Art und Weise, wie ein Patient mit den aus der Krankheit resultierenden
Veränderungen und Bedrohungen umgeht, wie Krankheitsbewältigung oder
Coping genannt. Auf der Reaktionsebene wird zwischen personale
Krankheitsbewältigung (Physiologie, Erleben, Verhalten) und interpersonale Bewältigung unterschieden (soziales Handeln, Netzwerke).
Psychologische Coping-Konzepte gründen auf stresstheoretischen Ansätzen. Coping wird als die Gesamtheit der vom Individuum geforderten Anpassungs- und Verarbeitungsleistungen verstanden. Nach Lazarus (1966)
hängt es von den subjektiven Interpretationen und Bewertungen ab, wie eine
Person emotional, physiologisch und verhaltensmäßig auf eine Krankheit
reagiert.
Die „transaktionale Stresstheorie“ (Lazarus & Folkman) differenziert zwischen „primäre Bewertung“ (kognitive Bewertung der Stressoren = Folgen
der Krankheit), „sekundäre Bewertung“ (Bewertung der eigenen Reaktionsmöglichkeiten und Auswahl der eigneten Strategie) und „tertiäre Bewertungen“ (mögliche re-appraisal der Bedrohung in eine Herausforderung (nach
positiver sekundärer Bewertung)).
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Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected]
Tertiäre Prävention: Coping II
(Brähler et al., 2003)
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Soziologische Konzepte zielen eher auf die Handlungsebene ab – also die aktive Aus-einandersetzung mit den krankheitsbedingten Änderungen und Bedrohungen. Dabei
wird analysiert, ob das Coping auf Probleme ausgerichtet ist, für die keine routinisierten Handlungsentwürfe vorhanden sind. Entsprechend kann man unter Coping, die
Auseinandersetzung mit den durch Krankheit/Behinderung verbundenen Belastungen
verstehen, die nicht durch (bisherige) alltägliche Problemlösungen bewältigt werden
können und die neuartige Kompensationen & Reorganisationsleistungen erfordern.
Nach dem heutigen Stand günstige Coping-Strategien: a) Streben nach (Re-) Normalisierung und aktive Teilnahme am Sozialleben, b) Überzeugungen der Selbstwirksamkeit, c) Ausdrücken von Gefühlen und d) zeitliche Begrenzung defensiver intrapsychischer Prozesse (Verleugnung & Fehlwahrnehmungen).
Bewältigung chronischer Krankheiten findet immer in sozialen Kontexten statt Æ
interpersonelle Bewältigung. Der soziale Rückhalt (soziale Unterstützung/social support) in Partnerschaft & Familie sowie in sozialen Netzwerken kann als protektiver
Faktor wirken. 4 Formen des sozialen Rückhalts: a) Emotionaler Rückhalt (Wertschätzung der Person, Zuneigung, Vertrauen, Interesse = unabhängig vom Verhalten des
Persons), b) Rückhalt durch Anerkennung (Bestätigung, Feedback... = verhaltensabhängig) c) Rückhalt durch Information (Tipps, Ratschläge=Problemlösungen), d)
Instrumenteller Rückhalt (Einkaufshilfe, Hausumbau...=Praktische Hilfe).
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Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected]
Rehabilitation I
(Brähler et al., 2003 & Buser & Kaul- Hecker, 2003)
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Länger dauernde gesundheitliche Probleme führen zu abweichendes Verhalten (d.h. Gehen, AU Æ primäre Abweichungen), die wiederum – durch
Zuschreibung einer persönlichen Defizitstatus – zur gesellschaftlichen Ausklammerung führt (sekundäre Abweichung). Häufig kommen auch berufliche, finanzielle, familiäre und soziale Probleme dadurch vor.
Die WHO formuliert einen Stufenprozess der Beeinträchtigung: Aufgrund
einer unmittelbar feststellbaren körperlichen Schädigung (impairment) tritt
Behinderung in der Form funktioneller Einschränkungen (disability) sowie
daraus folgender Beeinträchtigungen in Arbeit, Beruf und sozialem Umfeld
(handicap) auf (z.B. Mamma-Ca: Perücke, Brustprothese Æ durch Hausarzt). Das frühere WHO-Modell (SchädigungÆfunkt. Einschränkung Æ
Beeinträchtigung) wurde sukzessive durch ein Modell ersetzt, der von
Wechselwirkungen auf den drei Ebenen ausgeht.
In Mai 2001 hat die WHO die ICF (Internat. Classification of Functioning,
Disability and Health –früher Internat. Klassifikation der Schädigung,
Funktionalen Einschränkungen & Beeinträchtigungen) verabschiedet.
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Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected]
Rehabilitation II
(Brähler et al., 2003)
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Das bio-psycho-soziale Modell, das der ICIDH unterlag, wurde mit der ICF erheblich
erweitert, um die Lebenswirklichkeit Betroffener besser zu erfassen – insbesondere
werden jetzt auch Umwelt- und personenbezogene Faktoren berücksichtigt. Bei der
ICF werden 3 Aspekte der Funktionsfähigkeit unterschieden: a) Funktionen und
Strukturen des menschlichen Organismus, b) Tätigkeiten (Aktivitäten) aller Art einer
Person und c) Teilhabe (Partizipation) an Lebensbereichen (z.B. Erwerbsleben), die
vor dem Hintergrund der sozialen und physikalischen Umwelt beschrieben werden.
Insbesondere die Teilhabe an Lebensbereichen (Mobilität, Bildung...) kann durch
Umweltfaktoren (Einstellungen, Werte...) beeinträchtigt oder unterstützt werden.
Wesentliche Aspekte der ICF wurden – nach Anpassung an die Besonderheiten des
deutschen Systems – ins SGB IX übertragen Æ Rehabilitationsbemühungen umfassen
– neben der medizinische Reha – noch die berufliche und soziale Rehabilitation, die
auf eine umfassende (Wieder-) Eingliederung der Betroffenen abzielen. Dies bedeutet,
dass nicht nur versucht wird, soziale Beeinträchtigungen durch die Verminderung/Beseitigung funktionaler Einschränkungen des Rehabilitanten zu vermeiden, sondern
auch, dass die soziale und physische Umwelt (z.B. Arbeitsplatz) so anzupassen ist,
dass trotz funktionaler Einschränkungen keine Beeinträchtigung resultiert.
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Formen psychosozialer Hilfen
(Brähler et al., 2003)
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Psychosoziale Hilfen sollten drei Ebenen einbeziehen, um die ineinander greifende
gesellschaftliche, institutionelle und zwischenmenschliche Beziehungen zu
beeinflussen.
Unter eine Krise kann man eine negative Veränderung des Gleichgewichts zwischen
Individuum und Umwelt betrachten. Kriseninterventionen (z.B. Geburt eines behinderten Kindes) setzten entweder präventiv an Situationen an, in denen Krisen häufig
auftreten, oder bei Bedarf, wenn eine Krise eintritt.
Im Rahmen der Prävention sind viele Formen der psychosozialen Hilfen zu finden, wie
Gesundheitserziehung, Aufklärung & Beratung (Gruppen- vs. personenbezogene
Hilfsangebote).
In der Reha sind psychosoziale Hilfen insbesondere bei chronischen Erkrankungen &
Behinderungen wichtig. Hier geht – gerade bei stationären Reha-Maßnahmen - es um
das Erlernen einer krankheitsgerechten Lebensweise. Ambulante Reha bezieht sich
meist auf Suchterkrankungen und solche des Skeletts, der Muskeln und des
Bewegungsapparates (Physiotherapie).
Gerade Selbsthilfegruppen und –organisationen liefern eine große Form der sozialen
Unterstützung (social support), die professionell nicht leistbar wäre – häufig sind dort
extrem gute Beratungen (Sozialberatung) zu finden .
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Sozialberatung
(Brähler et al., 2003)
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Ziel ist die Aufrechterhaltung oder Wiedergewinnung der sozialen Integration von
hilfsbedürftigen Patienten und eine Vermeidung von Abhängigkeit von pflegenden
Personen. Eine Sozialberatung kann sowohl vom Individuum als auch von einer
Familie in Anspruch genommen werden.
Bereiche der Beratung: Probleme im familiären und häuslichen Bereich (Haushaltsführung, häusliche Krankenpflege), Probleme der sozialen Sicherung, Probleme der
beruflichen Wiedereingliederung, Probleme der Entwicklung der geistigen und körperlichen Fähigkeiten, Probleme der schulischen Integration bei Kinder und Jugendlichen, Probleme der Kommunikation mit der Umwelt, Probleme der Freizeitgestaltung, Förderung der Selbsthilfekompetenzen und verschiedene Formen psychosozialer
Interventionen (z.B., Krisenintervention, Psychotherapie).
Sozialberatung ist Teil der sozialen Rehabilitation, die vom Träger, andere Institutionen, Gemeinden, Kreise (örtliche Träger) sowie Träger der freien Wohlfahrtspflege
angeboten werden. Auch Ärzte, Psychologen und andere Therapeuten sollten Kenntnisse über Aufgaben der sozialen Reha, der Sozialberatung und ihrer jeweiligen
Kompetenzen haben.
Die sozialmedizinische Beratung stellt das Bindeglied zwischen der individuell ausgeübten Medizin und ihren gesellschaftlichen Rahmenbedingen dar, d.h. den rechtlich
festgelegten Normen des Versicherungs- und Versorgungssystems.
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