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Soziologische Modelle zur Erklärung von Gesundheit/Krankheit PD Dr. Karin Tritt ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Einflussfaktoren auf das Kranksein Politik Rechtssprechung Arbeitsbedingungen Rollen, Normen, Werte primäre Sozialisation Erziehungsstile Sek. Sozialisation, Peer-groups Soziologie vs. Psychologie – als Lehre vom Erleben & Verhalten des Individuums ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Sozio-Ökonomische Einflüsse (Brähler et al. 2003) • • • • • • Die zur Sicherung des Lebensunterhalts erforderlichen materiellen Ressourcen bestimmen wesentlich über den Zugang und/oder Nutzung von therapeutischen Angeboten. Wichtige Begriffe hier sind: Erwerbstätigkeit: eine materiell entlohnte Berufstätigkeit, die üblicherweise zur Sicherung des Lebensunterhalts dient. In 2004 waren > 4 Mill. Menschen in der BRD arbeitslos, Arbeitslosigkeit: ein Zustand, keiner Erwerbstätigkeit nachzugehen & meist auf die Leistungen des sozialen Sicherungssystems angewiesen zu sein Æ MarientalerStudie, (Kinder-)Armut: ein Zustand, der (auch in verdeckter Form) ein Leben unterhalb des sozio-kulturellen Existenzminimums bedeutet. Laut der WHO leben 165 Mill. Menschen in Europa unterhalb der Armutsgrenze. Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE): richtet sich danach, wie sehr die Arbeitsfähigkeit eines Versicherten -infolge des Versicherungsfalls eingetretene Minderung des körperlichen & geistigen Leistungsvermögens- eingeschränkt ist. Mangender bzw. nicht ausreichender Krankenversicherungsschutz: z.B. USA – erhöht das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Migration – die ungesicherte Existenz birgt auch erhöhtes Krankheitsrisiken. ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Ökologische Einflüsse (Brähler et al. 2003) • • • • • Gesundheit/Krankheit werden auch wesentlich von verschiedene Umweltfaktoren bestimmt: Soziale Umwelt: Erwerbs-, Arbeits- & Familiensituation, sozialer Status, Wohnbedingungen, sozialer Rückhalt, sozialer Lebensstil... Kulturelle Umwelt: ethnische Identität, kulturell geprägte Wertvorstellungen von Krankheit/Gesundheit sowie Laienätiologien zur Erklärung & Deutung von Krankheiten, Glaubensbestände, familiäre Binnenstrukturen im Umgang mit Krankheit Natürliche Umwelt: Chemische, physikalische, biologische Faktoren mit gesundheitsfördendem bzw. –schädlichem Potential. Technische Umwelt: Gesundheitsrisiken bzw. –schäden infolge der Nutzung von Technik. Zunehmende Industrialisierung, Urbanisierung und Globalisierung: auch der soziale Wandel (z.B. Industrialisierung & Urbanisierung) sowie die Globalisierung (d.h. über die Grenzen des Nationalstaats hinausgehende (wirtschaftliche) Verflechtungen) entstehen weitere Einflussfaktoren -- HIV. ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Praktische Relevanz der Modelle • • • • • • • • • Analyse der Arbeitsbedingungen (Rahmen) unter denen Ärzte tätig sind (Strukturalismus bzw. Funktioneller Strukturalismus). Analyse der Bedingungen im Rahmen der Entwicklung und Implementierung politischer Veränderungen im Gesundheitswesen (Strukturen als Produkte menschlicher Handlungen). Identifizierung von potentielle Risikopatienten, Kenntnisse der spezifischen Risiken kann Diagnosestellung erleichtern (Schichten-Modell), Identifizierung gesundheitsfördernder oder –schädlicher Faktoren Æ Prävention (Einkommens-Ungleichheit-Modell, Überprüfung eigener Vor-Urteile, Richtige Ansprache der Patienten (Schichten-Modell), Einschätzung mancher Aspekte der Compliance, Einschätzung der Prognose & Arbeitsfähigkeit (Gratifikationskrisen- sowie Anforderungs-Kontroll-Modell), z.B., Prüfung der Anforderungen und Kontrolle bei Herzinfarktpatienten. ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Soziologische Erklärungsansätze von Gesundheit & Krankheit (Pfaff & Janßen, 2004) • • • • Individuen-bezogene Modelle – fokussieren eher auf soziale & kulturelle Einflüsse auf die Gesundheit/Krankheit, die sich im Kontext von sozialen Handlungen vollziehen: Schicht-Modell Modell der sozialen Unterstützung Gratifikationskrisen-Modell Anforderungs-Kontroll-Modell • • • • Systembezogene Modelle – basieren auf Annahmen über kausale Beziehungen zwischen sozialen, ökonomischen & kulturellen Faktoren, z.B. Lebenserwartungen. Wietere Unterscheidung zw. Materialistische (ökonomische Faktoren) & nicht materialistische (sozio-kulturelle) Ansätze: Wohlstandsmodell Einkommensungleichheits-Modell Kohäsions- Modell Sozialkapital-Modell ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Wohlstandsmodell (Pfaff & Janßen, 2004) • • • • Erklärungsansatz dafür, dass die mittlere Lebenserwartung in verschiedenen Ländern variiert. Die Lebenserwartung nimmt nach diesem Modell dann in einem Staat zu, wenn der Wohlstand steigt. Diese These lässt sich nur begrenzt empirisch belegen: Untersuchungen zeigen, dass nicht mehr als 10 % des Anstiegs der Lebenserwartung mit dem Anstieg des Bruttosozialprodukts (BSP) verbunden ist. Die Lebenserwartungen steigt bis zu einem BSP pro Kopf von ca. $ 5000 scharf an – danach nimmt dieser Zusammenhang kontinuierlich ab bis gegen Null (Wilkinson, 1996). Diese Abnahme der Korrelation wird durch das Phänomen der „epidemiological transition“ erklärt, was den Übergang von den Infektionskrankheiten als Haupttodesursache zu den chronisch-degenerativen Krankheiten. Vor diesem Übergang ist Einkommen die Voraussetzung für Hygenie, Nahrungsmittel (s. Entwicklungsländer), danach hat der Hauptteil der Bevölkerung Zugang zu diesen Ressourcen und die sog. Wohlstandskrankheiten nehmen zu (Industrieländer). Beispiel anhand von Daten des BM für Gesundheit (1999): Die mittlere Lebenserwartung eines in 95/97 geborenen Mädchens in Deutschland liegt bei 80,0 Jahren, in 1994 in den USA bei 79,0 Jahren, in 1991 in Ägypten bei 66,4 Jahren & in 1986-90 in Indien bei 58,1 Jahren. ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] EinkommensungleichheitsModell (Pfaff & Janßen, 2004) Nach der These von Wilkinson (2001) besteht innerhalb industrialisierter Staaten ein klarer Zusammenhang zwischen individuellem Einkommen & Mortalität. Darüber hinaus ist die Größe der Einkommens-Ungleichheit innerhalb eines Staates von Bedeutung. Bei einem internationalen Vergleich zeigte sich nur ein geringer Zusammenhang zwischen durchschnittlicher Mortalität & mittlerer Wohlstand (Wohlstand-Modell). Es zeigte sich, dass die Einkommensunterschiede innerhalb einer Nation wichtiger für die Mortalitätsraten waren als mittlerer BSP. Nach dieser These würde eine Verringerung der Einkommensunterschiede allen zugute kommen & nicht nur bestimmten Schichten (Mielck, 2000). ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Kohäsions-Modelle (Pfaff & Janßen, 2004) Der Begriff soziale Kohäsion bezieht sich auf den Grad an Verbundenheit & Solidarität in gesellschaftlichen Gruppen. Kohäsive Gesellschaften oder Systemen weisen stärkere gegenseitige Bindungen so wie einen hohen Grad an Integration auf. In der Soziologie wird davon ausgegangen (KT: mit Ausnahmen), dass Netzwerke mit hoher Kohäsion die Gesundheit erhalten und fördern. E. Durkheim zeigte im 19. Jahrhundert, dass die Selbstmordraten bei Protestanten höher als bei den Katholiken war. Die Neigung zu Suizid ist dort geringer, wo eine hohe Regelungsdichte (viele Normen), starkem inneren Zusammenhalt & eine starke Einbindung des Individuums in der Gesellschaft vorherrscht. Kohäsive Systems helfen in Krisenzeiten, befriedigen Bedürfnisse nach Sicherheit & Bindung und unterstützen den Menschen bei der Regulierung des Alltaglebens. Religionsgemeinschaft Suizide auf 1 Mill. Einwohner Protestantische Staaten 190 Gemischt protestantisch-katholische 96 Katholische 58 Griechisch-katholische 40 ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Sozialkapital-Modelle (Pfaff & Janßen, 2004) • • • Nach Berkman & Kawachi (2000) basiert soziales Kapital auf das Vertrauen, das man sich in einer sozialen Bezugsgruppe (z.B. Nachbarn) entgegenbringt, auf die Gültigkeit von Normen & auf das Ausmaß an gegenseitiger Hilfe. Soziales Kapital wird durch jene Strukturen der Gesellschaft repräsentiert, die für den einzelnen Menschen Ressourcen bereitstellen & kollektives Handeln erleichtern. Wenn Gesellschaften vertrauenswürdige Strukturen & Beziehungen aufbauen, bilden sie soziales Kapital, das vielseitig genutzt werden kann. Aufgrund der hohen Vernetzungsgrad kann soziale Kontrolle effektiv ausgeübt werden. Soziales Kapital wird als Eigenschaft des Systems gesehen. Soziales Kapital kann die Gesundheit fördern durch Beeinflussung gesundheitsrelevanten Verhaltens, Über die Beeinflussung des Zugangs zu hilfreichen kommunalen Dienstleistungen (Nahverkehr, Krankenhäuser), Über psychosoziale Prozesse emotionaler & selbstwertschützender Unterstützung. Eine Untersuchung in 2 US-Bundesstaaten (1x hohem & 1x niedrigem Vertrauenspotential) zeigte, dass die Einwohner im Staat mit geringerem Vertrauenspotential subjektiv einen schlechteren Gesundheitszustand hatten. ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Modell der sozialen Schicht I (Pfaff & Janßen, 2004) In diesen Ansätzen steht der Einfluss der sozialen Ungleichheit im Mittelpunkt. Hierbei wird der Zusammenhang zwischen Gesundheit/Krankheit und Indikatoren des sozialen Status untersucht. Grundannahme ist die vertikale Differenzierung der Gesellschaft. Hierfür wird die Bevölkerung anhand bestimmter Merkmale (Beruf, Bildung & Einkommen) hierarchisch in Gruppen (z.B., Unter-, Mittel- & Oberschicht) eingeteilt. Zwar wird diskutiert, ob die heutige Gesellschaft anhand vertikaler Schicht hinreichend abgebildet werden kann (Hradil, 1999), doch empirisch konnten einige schichtspezifische Unterschiede bezüglich der Morbidität und Mortalität belegt werden. In diesem Modell wird angenommen, dass der Sozialstatus die Krankheit mitverursacht und deren Verlauf beeinflusst – und zwar über schichtspezifisches Zusammenwirken von Lebensumstände & -gewohnheiten, Verhaltensweisen so wie Einstellungen: Je niedriger die Schichtzugehörigkeit, desto höher die Morbitäts- & Mortalitätsraten (Schichtgradient). Grundannahme ist, dass Personen aus der Unterschicht weniger Wissen (Bildung), weniger Macht (hierarchische Stellung im Beruf), weniger Prestige (Ansehen des Berufs) & Geld (Einkommen) haben. Die schlechtere Opportunitätsstrukturen führen dazu, dass diese a) höhere gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sind, b) geringere Bewältigungsmöglichkeiten besitzen, c) schlechtere medizinische Versorgung haben und d) ungesündere Verhaltensweisen haben Æ erhöhte Risiko. Soziale Unterschiede bei der Morbidität & Mortalität bleiben über Jahrzehnte stabil, auch wenn die altersadjustierten Mortalitätsraten in allen Schichten abnehmen. ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Modell der sozialen Schicht II (Pfaff & Janßen, 2004) ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Soziale-UnterstützungsModell I (Pfaff & Janßen, 2004) • • • Dieses Modell wurde interdisziplinär entwickelt und empirisch geprüft. Dabei werden 3 Aspekte sozialer Beziehungen unterschieden: Existenz & Umfang (Ausmaß der sozialen Integration): umfasst Aspekte wie das Vorhandensein bzw. Anzahl sozialer Beziehungen, Kontakthäufigkeit (Quantitativer Aspekt). Struktur (Arten der sozialen Netzwerke): Soziale Netzwerke unterschieden sich z.B. hinsichtlich Größe, Dichte, Dauerhaftigkeit, Intensität, Vielgestaltigkeit & Wechselseitigkeit der Kontakte. Inhalte sozialer Beziehungen können sehr vielfältig & kombiniert sein: Liebe/Zuneigung, Vertrauen, Anteilnahme/Mitgefühl, Achtung, Wertschätzung, Bestätigung, Rat, Information, Mithilfe, Pflege, materielle Hilfe, Sinnstiftung... Dabei kann noch zwischen a) emotionale und instrumentelle (Rat, Info, materielle Hilfe) bzw. b) zwischen objektiv geleistete und subjektiv empfundene Unterstützung differenziert werden. ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Soziale-UnterstützungsModell II (Pfaff & Janßen, 2004) Das Modell beinhaltet 4 Thesen: • • • Stressoren können die Gesundheit beeinträchtigen (Belastungshypothese), Unterstützung beugt Entstehung von vorhandenen Stressoren vor (Präventionshypothese), Unterstützung vermindert die schädliche Wirkung von bestehenden Stressoren (Pufferhypothese) & Unterstützung fördert direkt Gesundheit & Wohlbefinden (Direkteffekthypothese). Starke Evidenz liegt für die Belastungs- und Direkteffekt- vor, während die Pufferhypothese nur teilweise belegt werden konnte. Längsschnittstudien haben soziale Isolation als Risikofaktor identifiziert: Nach einem Herzinfarkt weisen sozial isolierte Personen ein erhöhtes Mortalitätsrisiko auf. Das wahrgenommene Unterstützungspotential (auch das Vertrauen im Notfall Unterstützung zu erhalten) wirkt salutogenetisch. Die positive Wirkung beruht u.a. darauf, dass soziale Beziehungen 1) das Denken, Fühlen & Handeln positiv regulieren, 2) ein Gefühl von Bedeutung & Zusammenhalt vermitteln, 3) gesundheitsförderndes Verhalten erleichtern, 4) die Bewältigung von Belastungen ermöglichen, 5) das Selbstwertgefühl erhöhen, 6) die Kontrollüberzeugungen stärken, 7) das Immunsystem verbessern und/oder 8) emotional & physiologisch stabilisieren. ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] GratifikationskrisenModell I (Pfaff & Janßen, 2004) • • • • Wurde von Siegrist (1996) zur Erklärung arbeitsbedingter Mortalität bedingt durch koronarer Herzerkrankungen entwickelt. Das Modell gründet auf 2 Dimensionen: Berufliche Verausgabung: setzt sich aus den arbeitsbedingten Anforderungen & Verpflichtungen (extrinsischer Anteil) und aus den beruflichen Kontrollbestrebungen der Person (intrinsischer Anteil) zusammen, Belohnung: kann immaterieller sowie materieller Natur sein und umfasst 3 Aspekte, nämlich Einkommen, Anerkennung & Statuskontrolle. Zentrale These: das Missverhältnis zwischen hoher Verausgabung & geringer Belohnung stellt eine Gratifikationskrise dar, die gesundheitliche Beeinträchtigungen mit sich bringen kann. Hohe Verausgabung ist kein Problem, wenn die Belohnung der erbrachten Leistung entspricht. Wenn die Person jedoch das Gefühl hat, weniger zu bekommen, als er verdient bzw. das berufliche Fortkommen wird erschwert, kann eine Gratifikationskrise entstehen. Verschiedene Untersuchungen weisen nach, dass Personen mit einer Belohnungskrise ein erhöhtes Risiko haben, einen Herzinfarkt zu erleiden – unabhängig von anderen Risikofaktoren. ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] GratifikationskrisenModell II (Pfaff & Janßen, 2004) ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Anforderungs-KontrollModell (Pfaff & Janßen, 2004) • • auch als Job Strain Modell bezeichnet – bezieht sich auch auf das Erwerbsleben und ist zur Analyse des Zusammenhangs zwischen Arbeit & Gesundheit gedacht. Das empirisch gut abgesicherte Modell basiert auf 2 Dimensionen: Anforderung: die vom Person zu leistende Arbeitsmenge (quantitative Arbeitslast). Kontrolle: das Ausmaß an Entscheidungsspielraum, der die Person bei der Arbeit zur Verfügung hat sowie seine Möglichkeiten die eigene Fähigkeiten zu nutzen. Gesundheitliche Beeinträchtigungen können erwartet werden, wenn sich eine ungünstige Kombination aus Anforderungen & Kontrolle ergeben. Höchster Stress gibt es bei hohen Anforderungen und geringer Kontrolle (keine Kompensationsmöglichkeiten), während geringer Stress gegeben ist bei geringe Anforderungen und hoher Kontrolle. Die erste Gruppe weist eine 2-4 x höheres Herzinfarkt-Risko auf. Mittlerer Stress findet sich bei aktiver (Manager) & passiver (z.B. Nachtportier) Arbeit. Das Anforderungs-Kontroll-Modell (Karasek & Theorell, 1990) Geringe Anforderung Hohe Anforderung Hohe Kontrolle Niedriger Stress Aktive Arbeit Geringe Kontrolle Passive Arbeit Hoher Stress ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected] Bergner, Thomas; Burn-out bei Ärzten: Lebensaufgabe statt Lebens-Aufgabe, PP 3, Ausgabe 10, 2004, S. 410 ©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; [email protected]
