Schwindel

Schwindel
Christoph Helmchen
Klinik für Neurologie
UK-SH
Campus Lübeck
Schwindel
= Keine Krankheit
= multisensorisches Syndrom:
fehlerhafte Abstimmung
sensomotorischer Systeme
Multisensorische Gleichgewichtskontrolle
- Vestibulopathie (uni, bilat.)
Opticopathien, Retinopathien,
-GF Defekte, Fix.instabilität
Vestibuläre
Kerne
Drehschwindel
Nystagmus
Nausea
Ataxie
- Polyneuropathie
- Spinale Ataxien
Schwindel-Anamnese
• Dreh- vs. Schwankschwindel
• Dauer: chronisch vs. Attacken
• Begleitsymptome
• Provokations-, Auslösefaktoren
Art des Schwindels
• Drehschwindel
• Schwankschwindel
• Benommenheitsschwindel
Drehschwindel
• Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel
• Neuritis vestibularis
• Labyrinthfistel
• M.Menière
• zentraler Schwindel
Schwankschwindel
• Kleinhirnläsionen (bilateral)
• Akustikusneurinom
• Bilaterale Vestibulopathie
• Polyneuropathie
• Visusminderung
Schwindel-Anamnese
• Dreh- vs. Schwankschwindel
• Dauer: chronisch vs. Attacken
• Begleitsymptome
• Provokations-, Auslösefaktoren
UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Campus Lübeck, Neurologie
Differentialdiagnosen
Up-/Downbeat-Nystagmus
Akustikus-Neurinom
Bilaterale Vestibulopathie
Hirnstamminfarkt
Neuritis vestibularis
M. Menière
Vestibuläre Migräne
Phobischer Attackenschwindel
Labyrinthfistel
Benigner Lagerungsschwindel
Vestibularisparoxysmie
Zeit:
Sek.
Min.
Std.
Tage
Wochen
Monate
Begleitsymptome
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Hörstörungen
Kopfschmerzen
Doppelbilder
Fallneigung
• Oszillopsien
• Neurologische
M.Meniere, Fistel
Basiläre Migräne
Hirnstammläsion
Neuritis vestibularis,
Wallenberg-Syndrom,
Kleinhirn
 vestibulär, Okulomotorik
 ...




Cochleäre Begleitsymptome
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M.Meniere
Hörsturz (mit vestibulärer Läsion)
Basiläre Migräne
A.labyrinthii-Ischämie
Neurolabyrinthitis
Akustikusneurinom
Perilymphfistel, Tullio-Phänomen
Vestibularisparoxysmie
pontomedulläre Läsionen (Infarkte, MS)
Bakterielle Labyrinthitis
Zoster oticus
Autoimmunerkrankungen des Innenohres (z.B. Cogan-Syndrom)
vestibuläre Epilepsie
Auslösefaktoren
• Kopfbewegung
 Benigne Lagerungsschw.
• Blickrichtungen
 Okulomotorik-Störungen
• Husten
 Fistel
• Situation
 Phobischer Attacken-S.
• Aufstehen
 vaso-vagal, orthostatisch
• Lautes Geräusch
 Tullio-Phänomen
Schwindel-Anamnese
• Dreh- vs. Schwankschwindel
• Dauer: chronisch vs. Attacken
• Begleitsymptome
• Provokations-, Auslösefaktoren
Schwindelambulanz
Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Neurologische Klinik
(2000-2010)
5830 Patienten
DIAGNOSEN
HÄUFIGKEIT (%)
Gutartiger Lagerungsschwindel
20
Psychogene S.
(Phobischer, Somatoformer)
16
Zentralvestibulärer Schwindel
13
Periphere Vestibulopathie
(Neuritis vestibularis)
M.Meniere
9
7
Multisensorischer Schwindel
6
Basiläre / vestibuläre Migräne
6
Bilaterale Vestibulopathie
3
Vestibuläre Paroxysmie
2
Perilymphfistel
2
unbekannt
19
Vestibulookulärer
Reflex
„Vestibulärer Schwindel“
Vestibuläre Imbalanz
• Leitsymptom:
Sek. anhaltender, lagerungsabhängiger Drehschwindel
Pathologische Lagerungsprobe für den
rechten posterioren Bogengang
Lagerungs-Manöver auf das rechte Ohr: zum unten
liegenden Ohr rotierender Nystagmus mit Komponente nach
oben
Canalolithiasis
Epley-Manöver:
für rechten posterioren Bogengang
BPPV des rechten posterioren Bogenganges
Semont - Befreiungsmanöver
2.
Leitsymptom:
Akuter Drehschwindel mit
Sehstörungen (Oszillopsien)
und Fallneigung
Vestibuläre Imbalanz
Vestibulookulärer
Reflex
„Vestibulärer Schwindel“
Kein Bogengangs-Nystagmus
Beispiele
• Neuritis
vestibularis
“Superiore
Neuritis
vestibularis“
Bogengang
Horizontal
+ anteriore
Nystagmus
Horizontaltorsionell
Subjektive
visuelle
Vertikale
(SVV)
Neuritis vestibularis
-Wahrnehmung: kontraläsionaler Drehschwindel,
ipsiversive Verkippung der subjektiven
visuellen Vertikalen
-Haltung: ipsiläsionale posturale Instabilität
-Augen: kontraläsionaler Spontannystagmus
-Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen
Verlauf der Neuritis vestibularis
Symptome
Intensität
(%)
vertigo
Oszillopsie bei
Kopfbewegungen,
Gangataxie
Tage
Monate
1 Jahr
Verlauf der Neuritis vestibularis:
Befunde
Intensität
(%)
Spontannystagmus
kalorische
Untererregbarkeit
Tage
Monate
1 Jahr
prospektive, doppel-blinde, placebo-controlliert
2004
Neuritis vestibularis
Steroide verbessern die periphere Regeneration
Akuter Vestibularisausfall
- take home message -
Cortison verbessert
die Regeneration des
Nervus vestibularis
Cortison  dynamische
vestibuläre Imbalance ?
3.
Leitsymptom:
Schwindel /Sehstörungen bei
raschen Kopfbewegungen
• Kein Spontannystagmus
• Kein Provokationsnystagmmus
Dynamische Bogengangsstörung
Halmagyi-Curthoys-Test
Schubert Schubert
et al. et2004
al. 2004
Kalorische Spülung:
Kalorische Testung
Normalbefund
Kalorische Testung
Neuritis vestibularis rechts Tag 4
Vestibulo-okulärer Reflex
normal
Rechts
(Neuritis
Vest.)
KorrekturSakkaden
Schlüter
4.
Kasuistik
• Patientin:
48 Jahre
• Symptomatik:
Rezidivierende DrehschwindelEpisoden
• Auslösefaktoren: Kopfbewegungen, Kopfposition
• Dauer:
Sekunden (bis wenige Minuten)
• Frequenz:
bis 30x /Tag, nach Kopfbewegungen
• Begleitsymptome: Ohrgeräusche während der Attacke
Vestibularisparoxysmie
neurovaskuläre Kompression des VIII. Hirnnerven
im Bereich der Austrittszone aus dem Hirnstamm
mit lokaler Demyelinisierung
axonaler Hyperaktivität und/oder
Aktivierung von Ephapsen
Vestibularisparoxysmie
Arterienschlinge
VIII. Hirnnerv
Abb.1 Die Gefäßschlinge drückt
auf den VIII. Hirnnerven
Teflon-Interponat
Abb.2 Teflonflies zum Schutz
des VIII. Hirnnerven
Strupp et al. 2013
Vestibularisparoxysmie
Axiale (A) and koronare (B) CISS
Sequenz:
Bilaterale neurovaskuläre
Kompression des N. vestibulocochlearis durch Gefäßschlinge der
AICA (anterior inferior cerebellar
artery, Pfeile).
Hüfner et al. Neurology 2008
Diagnosekriterien
• Kurze, häufige Attacken eines Schwank- oder
Drehschwindels für Sekunden bis wenige Minuten
anhaltend
• Auslösung der Attacken durch bestimmte Kopfpositionen
und Beeinflussung der Attackendauer und -intensität
durch Änderung der Kopfposition
• Hörminderung und/oder Tinnitus während der Attacken
oder im Intervall
• Messbare auditive und/oder vestibuläre Defizite bei
neurophysiologischen Funktionstests (AEP, ENG, Kalorik)
• Symptomatische Besserung durch Carbamazepin (NICHT
retardierte Galenik) in niedriger Dosierung (200-600
mg/die)
Hüfner et al. Neurology 2008
Differentialdiagnosen
Sekunden
Vestibuläre
Paroxysmie
Minuten
Stunden
Tag
M. Meniere
BPPV
Vestibuläre Migräne
Vertebrobasiläre TIA
Vestibuläre Migräne
Diagnostische Kriterien:
• monosymptomatisch vestibuläre Attacken mit
– Drehschwindel, aber auch Schwankschwindel
• Attackendauer variabel:
– Sekunden bis Minuten,
– Minuten bis Stunden, selten auch Tage
• Altersgipfel um 40 Jahre
fehlende Kopfschmerzanamnese möglich !
→ Effizienz prophylaktischer medikamentöser Migräne-Therapie
Vestibuläre Migräne
Diagnostische Kriterien:
• häufigste Ursache für spontan auftretende
rezidivierende Schwindelattacken (Neuhauser
2001)
• Dauer: Minuten bis Tage
• Nur in 60 % mit Kopfdruck / -schmerzen
• Therapie: Betablocker, Flunarizin, Valproat,
Topiramat; Zolmitriptan gegen Placebo (Trend)
Basiläre Migräne
(Varianten)
Klassische Basilaris Migräne
Vestibuläre Migräne
1. Neurologische Defizite aus dem
vertebrobasilären Stromgebiet
1. Attacken vestibulärer Dysfunktion
2.
Kopfschmerzen
2. Kopfschmerzen
3. Migräne in der Vorgeschichte
3. Migräne in der Vorgeschichte
Vestibuläre Migräne
1. Attacken vestibulärer Dysfunktion
Vestibuläre Migräne
1. Attacken vestibulärer
Dysfunktion
2. Kopfschmerzen
2. Fehlende Kopfschmerzen
3. Effizienz medikamentöser
Migränetherapie
3. Effizienz medikamentöser
Migränetherapie