Aufbau der Wirbelsäule
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DAS HERZ INHALTSVERZEICHNIS 1 Anatomie 1.1 2 3 Bau des Herzens 2 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 3 3 4 4 4 5 5 6 Lage, Gewicht und Herzgrösse Herzminutenvolumen (HMV) Bau der Herzwand Herzbeutel (Perikard) Herzinnenräume Herzklappen Herzkranzgefässe (Koronararterien) Reizleitungssystem 1.2 Phasen der Herzaktion (Herzzyklus) 7 1.3 Herztöne 8 1.4 EKG 8 Der Blutdruck 9 2.1 Blutdruckwerte und Messung 9 2.2 Bluthochdruck 10 Herzfehler und Herzkrankheiten 11 3.1 Angeborene Herzfehler 11 3.1.1 3.1.2 3.1.3 11 12 13 Herzfehler ohne Herzscheidewand-Defekt (Shunt) Herzfehler mit links-rechts Shunt Herzfehler mit rechts-links Shunt 3.2 Erworbene Herzfehler 14 3.3 Herzkrankheiten 15 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 4 2 Angina Pectoris Herzinfarkt Herz-Rhythmusstörungen Herzinsuffizienz Hypertonie 15 17 18 22 Fehler! Textmarke nicht definiert. Herzoperationen 24 4.1 Herzkatheteruntersuchung 24 4.2 Die Bypass-Operation am Herzen 25 4.3 Mögliche Verfahren zur Gefässerweiterung 26 4.4 Herzkranzgefäss-Ballondilatation (PTCA) 27 4.4.1 4.4.2 4.4.3 27 27 28 20. Dezember 2006 Einleitung Wie funktioniert die Ballondilatation ? Implantation von Gefässstützen (Stents) Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 1 von 29 DAS HERZ 1 Anatomie 1.1 Bau des Herzens Der Blutkreislauf bildet ein in sich geschlossenes System, bei dem das Blut über ein aus Arterien und Venen bestehendes Gefässsystem ständig zu allen Punkten des Körpers hin und rücktransportiert wird. Im Mittelpunkt dieses Transportsystems steht das Herz als kombinierte Druck-Saug-Pumpe, die für die kontinuierliche Strömung und den Rücktransport des Blutes sorgt. Das Herz wird in zwei Hälften geteilt, die linke und rechte Herzhälfte. Dazwischen liegt die Herzscheidewand (Septum). sauerstoffarmes Blut vom Körper obere Hohlvene sauerstoffreiches Blut zum Körper Aortabogen Lungenarterien sauerstoffarmes Blut zur Lunge Lungenvenen sauerstoffreiches Blut von der Lunge linker Vorhof rechter Vorhof Taschenklappe (Pulmonalklappe) Segelklappe (Trikuspidalklappe) rechte Herzkammer Taschenklappe (Aortenklappe) Segelklappe (Mitralklappe) linke Herzkammer Herzscheidewand (Septum) Herzmuskel 20. Dezember 2006 untere Hohlvene Aorta zum Körper sauerstoffarmes Blut vom Körper sauerstoffreiches Blut zum Körper Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 2 von 29 DAS HERZ 1.1.1 Lage, Gewicht und Herzgrösse Das Herz ist ein muskulöses, etwa faustgrosses Hohlorgan (Hohlmuskel). Es befindet sich im Mittelfellraum, grösstenteils in der linken Thoraxhälfte, und liegt dem Zwerchfell auf. Lage des Herzens: • im Mittelfellraum, von den Lungen umgeben • zwischen der 4. und 8. Rippe, ziemlich genau unter dem Brustbein • dem Zwerchfell aufliegend • zu 2/3 in der linken und zu 1/3 in der rechten Thoraxhälfte Rippen Lunge Brustbein Gewicht des Herzens: • ca. 0,4 - 0,5% vom Körpergewicht • ca. 300 - 500g Herz Schwertfortsatz Das Herzgewicht ist abhängig von Trainingszustand und Körpergrösse. Gewichte über 500g bezeichnet man als sogenanntes "kritisches" Herzgewicht, ab dem die Eigenversorgung des Herzmuskels über die Koronargefässe nicht mehr gewährleistet ist. Zwerchfell Leber Milz Magen Grösse des Herzens: • abhängig vom Trainingszustand • etwa Faustgrösse des jeweiligen Menschen • Füllungsvolumen 250 - 400 ml 1.1.2 Herzminutenvolumen (HMV) Die Pumpleistung des Herzens wird durch das Herzminutenvolumen (HMV) definiert. Unter dem Herzminutenvolumen versteht man die Menge an Blut in Litern, die in einer Minute aus dem Herz in den Körperkreislauf ausgeworfen wird. Es errechnet sich durch die Multiplikation des Auswurfvolumens mit der Schlagfrequenz. Durchschnittliche Werte des Herzminutenvolumens: • Auswurfvolumen: • Herzaktionen/min (Herzfrequenz): • Herzminutenvolumen (HMV): 70 ml 60 – 80 Schläge / Min. ca. 5 Liter / Min. Das Herzminutenvolumen kann unter körperlicher Belastung von normalerweise 5 Liter pro Min. bis auf 30 Liter pro Min. ansteigen. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 3 von 29 DAS HERZ 1.1.3 Bau der Herzwand Die Herzwand ist aus drei Schichten aufgebaut, dem innenliegenden Endokard, dem in der Mitte liegenden Myokard und dem aussen anliegenden Epikard. Herzinnenhaut (Endokard): • kleidet alle Innenräume des Herzens aus • Bildet die Herzklappen • zarte, glänzende Haut aus einschichtigem Epithelgewebe Herzmuskel (Myokard): • kräftig ausgebildete Muskelschicht, für Kontraktion und Pumpleistung verantwortlich • massgeblich für Grösse und Gestalt des Herzens • enthält das Erregungsleitsystem aus Nerven Aussenhaut (Epikard): • überzieht das Herz als Haut • bildet die innere Schicht des Herzbeutels • besteht aus einschichtigem Epithelgewebe 1.1.4 Herzbeutel (Perikard) Das Herz liegt in den Herzbeutel eingestülpt etwa wie eine Faust, die man in einen aufgeblasenen Luftballon stülpt. Die der Faust anliegende Schicht entspricht dem Epikard, die äussere Schicht des Luftballons entspricht dem Perikard. 1.1.5 Herzinnenräume Man kann das Herz in zwei Funktionelle Teile gliedern, in das linke und rechte Herz. Rechtes und linkes Herz bestehen jeweils aus Vorhof und Kammer, so dass sich im Herz vier Innenräume befinden. Rechter Vorhof (rechter Atrium) Der rechte Vorhof empfängt das venöse, d.h. das ”verbrauchte", sauerstoffarme Blut aus der oberen und unteren Hohlvene. Er ist getrennt vom linken Vorhof durch die Herzscheidewand (Septum) und getrennt von der rechten Kammer durch die rechte Segelklappe (Trikuspidalklappe). Rechte Herzkammer (rechter Ventrikel) Die rechte Kammer (rechter Ventrikel) leitet das Blut aus dem rechten Vorhof über die Lungenarterie weiter zur Lunge. Sie ist von der linken Kammer durch die Herzscheidewand (Septum) getrennt. Linker Vorhof (linker Atrium) Der linke Vorhof empfängt über die Lungenvene das mit Sauerstoff angereicherte Blut aus der Lunge. Er ist von der linken Kammer durch die linke Segelklappe (Mitralklappe) getrennt. Linke Herzkammer (linker Ventrikel) Die linke Kammer (linker Ventrikel) leitet das Blut aus dem linken Vorhof über die Aorta in den Körperkreislauf. Sie ist Muskel- und Wandstärkster Innenraum des Herzens und entscheidend für die Pumpleistung des Herzens. Die linke Kammer bildet die Herzspitze. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 4 von 29 DAS HERZ 1.1.6 Herzklappen Die Herzklappen haben eine Ventilfunktion und regeln die Stromrichtung des Blutes im Herzen. Sie verhindern bei den Kontraktionen des Herzens einen Rückfluss von Blut. Man unterscheidet Segel- und Taschenklappen. Segelklappen (Trikuspidal- und Mitralklappe) Die Segelklappen finden sich an der Vorhof-Kammer-Grenze. Sie bestehen aus gewölbten, segelförmigen Duplikaturen der Herzinnenhaut (Endokard), die über Sehnenstränge an den Muskeln aufgespannt sind. In der rechten Herzhälfte liegt eine aus drei Segeln bestehende Klappe, die Trikuspidalklappe. Die Segelklappe in der linken Herzhälfte wird Mitralklappe genannt und besteht aus zwei Segeln. Taschenklappen (Pulmonal- und Aortaklappe) Die Taschenklappen finden sich am Übergang der Kammern zu den grossen Gefässen. Sie bestehen ebenfalls aus dem Herzinnenhautgewebe (Endokard). Die Pulmonalklappe liegt in der Ausstrombahn der rechten Herzhälfte zur Lunge. Die Aortenklappe liegt in der Ausstrombahn der linken Herzhälfte. 1.1.7 Herzkranzgefässe (Koronararterien) Die Herzkranzgefässe sind die Blutgefässe zur Eigenversorgung des Herzmuskels. Es handelt sich um zwei Arterien, die aus der Aorta in Höhe der Aortenklappe entspringen. Das Herz benötigt zur Deckung seines Eigenbedarfs etwa 5 - 10% des gesamten Schlagvolumens. Rechte Herzkranzarterie Die rechte Herzkranzarterie (Koronararterie) dient hauptsächlich der Versorgung des rechten Herzens. Linke Herzkranzarterie Lungenvenen obere Hohlvene Aorta Die linke Herzkranzarterie dient der Versorgung des linken Herzens und der Scheidewand. Sie teilt sich in zwei Äste. Da sie den muskelstarken linken Ventrikel versorgen muss, nimmt sie fast 80% des für den Herzmuskel bestimmten Blutvolumens auf. Die Versorgung des Herzmuskels über die Koronargefässe erfolgt während der Diastole. Während der Systole werden die Koronargefässe durch die Muskelkontraktion ”leergepresst". 20. Dezember 2006 linker Vorhof Hauptstamm der linken Herzkranzarterie rechter Vorhof Lungenarterie rechte Herzkranzarterie rechte Herzkammer linke Herzkammer Herzkranzgefässe Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 5 von 29 DAS HERZ 1.1.8 Reizleitungssystem Das Herz besitzt ein eigenes Reizleitungssystem aus speziellen Muskelfasern. Die Erregungen, die für die Kontraktionen des Herzmuskels notwendig sind, entstehen im Herzen selbst. Damit ist das Herz befähigt, unter geeigneten Bedingungen auch ausserhalb des Körpers zu schlagen. Schlagfrequenz und Kontraktionsstärke werden regulierend durch Sympathikus und Parasympathikus des vegetativen Nervensystems beeinflusst. Zum Reizleitungssystem gehören mehrere Strukturen, die im Herzen selbst liegen. Sinusknoten Sinusknoten AV-Knoten His‘ Bündel Der Sinusknoten ist im rechten Vorhof, an der Einmündung der oberen grossen Hohlvene gelegen. Hier entstehen die Impulse und werden dann weitergegeben. Der Sinusknoten gibt im Ruhezustand selbständig 60 - 80 Impulse/min ab und leitet diese an den AV-Knoten weiter. linker Vorhof linke Herzkammer AV-Knoten Der AV-Knoten (Atrioventrikularknoten) ist in der Wand des rechten Vorhofs an der Vorhof-Kammer-Grenze gelegen. Er leitet die vom Sinusknoten kommende Impulse an das His'scheBündel weiter. Bei Ausfall des Sinusknotens kann er noch einen Rhythmus von 40-60 Erregungen/min aufbauen. RE rechter Vorhof rechte Herzkammer Tawaraschenkel Purkinjie Fasern His'sches-Bündel Das His'sche-Bündel ist ein in der Kammerscheidewand verlaufendes Faserbündel, das sich in zwei Schenkel unterteilt. Die Reize werden von hier an die Purkinje-Fasern weitergeleitet. Bei Ausfall von Sinusund AV-Knoten kann es noch einen Rhythmus von 20 Erregungen/min aufbauen. Purkinje-Fasern Die Purkinje-Fasern sind die Ausläufer des His'schen-Bündels und Übertragen die Erregungen an die Muskulatur der Kammern. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 6 von 29 DAS HERZ 1.2 Phasen der Herzaktion (Herzzyklus) Die Pumpfunktion des Herzens, mit der das Blut in den Körper- und Lungenkreislauf gepumpt wird, wird durch aufeinanderfolgende, regelmässige Herzzyklen erreicht. Ein Herzzyklus umfasst zwei Phasen, eine Kontraktionsphase (Systole) und eine Erschlaffungsphase (Diastole). Da die normale Herzfrequenz in Ruhe ca. 70/min beträgt, beträgt die Dauer eines Herzzyklus etwa 1 Sekunde. Systole (Kontraktionsphase) Die Systole ist die Kontraktionsphase des Herzens. Sie unterteilt sich in folgende zwei Phasen: • Anspannungszeit • Austreibungszeit In der Anspannungszeit kontrahiert das Herz sich, ohne das Blut auszutreiben. Während dieser Phase sind alle Herzklappen geschlossen. In der Austreibungszeit kommt es zum Auswurf des Blutvolumens sowohl von der rechten Kammer in die Lunge (Pulmonalarterie) als auch von der linken Kammer in die Aorta. Dabei sind Pulmonal- und Aortenklappe (die Taschenklappen) dann geöffnet. Die Öffnung der Taschenklappen erfolgt, wenn der Druck im Ventrikel den Druck in der Aorta bzw. Pulmonalarterie übersteigt. Anspannungszeit Austreibungszeit Segelklappen Taschenklappen Geschlossen Geschlossen geschlossen offen Diastole (Erschlaffungsphase) Die Diastole ist die Erschlaffungsphase des Herzens. Sie unterteilt sich in folgende zwei Phasen: • Entspannungszeit • Füllungszeit Während der Entspannungszeit entspannt sich der Herzmuskel, ohne sich mit Blut zu füllen. Während dieser Phase sind alle Herzklappen geschlossen. In der anschliessenden Füllungszeit kommt es zur Füllung beider Kammern mit Blut aus den Vorhöfen, wobei die letzte Phase dieser Füllung durch eine aktive Kontraktion der Vorhöfe zustandekommt. Dabei sind die Segelklappen geöffnet. Die Öffnung der Segelklappen erfolgt, wenn der Druck im Ventrikel den Vorhofdruck unterschreitet. Die Füllung der Vorhöfe findet während der Systole durch eine Sogwirkung statt. Der rechte Vorhof füllt sich mit Blut aus oberer und unterer Hohlvene, der linke Vorhof mit Blut aus der Lungenvene. Entspannungszeit Füllungszeit 20. Dezember 2006 Segelklappen Taschenklappen Geschlossen Offen geschlossen geschlossen Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 7 von 29 DAS HERZ 1.3 Herztöne Die Herzaktion ergibt äussere, an der Brustwand hörbare Signale, die Herztöne, die man mit einem Stethoskop hören kann. Physiologisch unterscheidet man zwei gut von einander unterscheidbare Herztöne. Erster Herzton • Schluss der Segelklappen • dumpfer, längerer Ton • zu Beginn der Systole Zweiter Herzton • Schluss der Taschenklappen • heller, kürzerer Ton • zu Beginn der Diastole 1.4 EKG Die Erregungsausbreitung im Herzen kann als elektrische Potentialänderung mittels spezieller Elektroden von der Brustwand abgeleitet werden (EKG = Elektrokardiogramm). Hierzu werden verschiedene Elektroden an der Brust angebracht, welche die im mV-Bereich liegenden elektrischen Spannungen von der Brustwand ableiten und aufzeichnen. Das EKG zeigt typische Änderungen bei vielen Erkrankungen und gibt somit wertvolle klinische Hinweise. Die Wellen und Strecken des EKG geben jeweils bestimmte Phasen der Erregungsausbreitung wieder. P-Welle: Erregungsausbreitung über die Muskulatur der Vorhöfe PQ-Strecke: Erregungsleitung vom Vorhof zur Kammer über den AV-Knoten QRS-Komplex: Erregungsausbreitung über die Muskulatur der Kammern T-Welle: Erregungsrückbildung der Kammern Die Erregungsrückbildung der Vorhöfe fällt zeitlich in den QRS-Komplex und ist deshalb nicht sichtbar. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 8 von 29 DAS HERZ 2 Der Blutdruck Damit das Blut im Kreislauf zirkulieren kann, braucht es in den Blutgefässen einen gewissen Druck. Bei jedem Herzschlag wird eine Druckwelle ausgelöst, die in die Arterien weitergeleitet wird. Das schubweise ausgeworfene Blut geht im weiteren Verlauf, durch verschiedene Mechanismen in einen zunehmend kontinuierlich fliessenden Blutstrom über. Der Blutdruck wird beeinflusst von: • der Kraft der Herztätigkeit • der Blutmenge • der Fliessfähigkeit des Blutes (dünn- oder dickflüssig) • dem Wiederstand der Blutgefässe • vom Alter • Geschlecht • Arbeit oder Ruhe Der Blutdruck unterliegt Tagesschwankungen. Er wird durch verschiedene Mechanismen im Körper kontrolliert und reguliert. Den arteriellen Druck während der Kammersystole bezeichnet man als den systolischen oder oberen Blutdruck. Er sagt uns vor allem etwas über die Herzleistung aus. Den arteriellen Druck während der Kammerdiastole bezeichnet man als den diastolischen oder unteren Blutdruck. Er sagt uns vor allem etwas über die Elastizität der Arterienwände aus. 2.1 Blutdruckwerte und Messung Erwünschter Wert: Systolischer Druck: unter 140 mm Hg Diastolischer Druck: unter 90 mm Hg Die Bezeichnung "Millimeter Quecksilbersäule" (mm Hg) ist ein physikalisches Maß für den Druck. Eine einmalige Messung reicht zur Diagnosestellung nicht aus. Die Krankheit Bluthochdruck = arterielle Hypertonie wird erst dann festgestellt, wenn der Blutdruck bei mindestens drei Messungen innerhalb weniger Wochen zu hohe Werte angegeben hat. Die Blutdruckmessung Oberhalb der Armbeuge wird eine aufblasbare Manschette um den Arm gelegt und über eine kleine Handpumpe solange mit Luft gefüllt, bis sie die Arterie des Armes abdrückt. Ein Druckmesser (Manometer) zeigt den Druck (mmHg) in der Manschette an. Dann lässt man die Luft langsam wieder ab. Gleichzeitig setzt der Untersucher (oder der Patient selbst) ein Stethoskop in die Armbeuge. Der erste Ton, den er damit hört, entspricht dem Druck während des Herzschlages (systolischer Druck, oberer Wert). Der letzte, gerade noch hörbare Ton entsteht durch den Druck während der Erschlaffung des Herzens (diastolischer Druck, unterer Wert). Die Höhe beider Drücke können am Manometer abgelesen werden. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 9 von 29 DAS HERZ 2.2 Bluthochdruck Dauerhafter Blutdhochdruck (Hypertonie) über 160/90 mm Hg. Die Ursache ist meistens unbekannt. Allerdings spielen Übergewicht und Fehlernährung eine Rolle. Ursachen: • • • • • • • • Stress Übergewicht Fettstoffwechselstörungen zuviel erhöhter Konsum von Salz Rauchen starker Alkoholgenuss Fettstoffwechselstörungen (z.B. erhöhter Cholesterinspiegel) erbliche Veranlagung. Symptome: • • • • • • • • • • Fast immer verläuft die Krankheit still und ohne jegliche Anzeichen. roter Kopf Kopfschmerzen Unruhe, Nervosität, Herzrasen Ohrensausen thorakle Schmerzen Nasenbluten Dyspnoe Schwindel Schweissausbrüche Folgen: • Die Arterienwände verdicken und verhärten. • Die Ablagerung von Substanzen an den Gefässwänden wird gefördert. • Die Bildung von Blutgerinnsel (Thrombosen) wird gefördert. Therapie: • Ursache beheben, falls bekannt • Medikamente • Lebensstil ändern: Bewegung, vor allem Ausdauersportarten. Nicht geeignet sind Sportarten, bei denen es fast ausschliesslich zu einer Anspannung der Muskeln kommt, also alle Kraftsportarten. • Ernährung: Salz reduzieren • Gewichtsreduktion • Stress abbauen • Nichtrauchen Selbstmessung des Blutdruckes Der Blutdruck kann von Jedem selbst Zuhause gemessen werden. Es gibt Geräte die am Oberarm- und solche, die am Handgelenk angelegt werden. Werden sie richtig angewendet, sind die Messungen zuverlässig. Die Messungen sollten immer zur gleichen Tageszeit, unter gleichen Bedingungen erfolgen. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 10 von 29 DAS HERZ 3 Herzfehler und Herzkrankheiten 3.1 Angeborene Herzfehler Ursachen: • • • • • • • • Nikotin Alkohol (in der Schwangerschaft) Drogen Medikamente genetische Faktoren Viren (z.B. Röteln-Embryopathie) Sauerstoff-Mangel Ionisierte Strahlen Symptome beim Neugeborenen: • • • • • 3.1.1 Blaufärbung von Lippen und Fingernägel (Zyanose) gestaute Halsvenen verzögerte Entwicklung Trinkfaulheit Ernährungsschwierigkeiten Herzfehler ohne Herzscheidewand-Defekt (Shunt) Der Shunt ist eine natürliche oder künstlich geschaffene Verbindung zwischen dem Blutstromgebiet des rechten und des linken Herzens (Septumsdefekt). Verengung (Stenose) der Lungenarterie - Pulmonalstenose • • • • Verdickung (Hypertrophie) des rechten Herzmuskels wegen erhöhtem Kraftaufwand. Erschlaffung der Herzmuskulatur Rechtsherzinsuffizienz Ballondilatation Verengung nach dem Aortenbogen - Aortenisthmusstenose • Verdickung (Hypertrophie) des linken Herzens wegen erhöhtem Kraftaufwand • Linksherzinsuffizienz Symptome: • • • • • Lungenödem Angestrengte Atmung mit Beschwerden (Dyspnoe) kalte Füße Beinpulse sind schwach fühlbar Blutdruck in den oberen Extremitäten ist erhöht 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 11 von 29 DAS HERZ 3.1.2 Herzfehler mit links-rechts Shunt Vorhofseptumdefekt (ASD) Die Vorhofscheidewand weist einen Defekt mit Links-Rechts-Shunt auf - Zufluss von sauerstoffreichem zu sauerstoffarmen Blut im Lungenkreislauf. Der Vorhofseptumdefekt ist der häufigste angeborene Herzfehler. In der Kindheit und Jugend besteht eine Neigung zu Bronchitis und Lungenentzündung, später treten Atemnot und Zyanose hinzu. Man findet häufig mehrere Löcher gleichzeitig in der Herzscheidewand welche die Vorhöfe voneinander trennt.. Bei großen Defekten mit einem Shuntvolumen von > 50 % ist eine möglichst frühzeitige Operation anzustreben. Symptome: • verzögerte Entwicklung • Trinkschwäche • Symptome der Rechtsherzinsuffizienz Der Vorhofseptumdefekt kann mit einer Operation (Patch- oder Nahtverschluss) behoben werden. Die Lebenserwartung des Patienten ist normal. Vorhof- und Kammerseptums-Defekt Kammerseptumdefekt (VSD) In der Kammerscheidewand findet sich ein Defekt, der zwischen 0,5 bis 5 cm2 groß sein kann. Das Blut tritt wegen dem höheren Druck im Bereich des linken Herzens durch die Öffnung in der Herzscheidewand (Ventrikelseptum) in die rechte Kammer über. Es kommt nicht nur isoliert, sondern häufig kombiniert vor und ist daher bei 25% aller angeborenen Herzfehler nachweisbar. Auch hier findet sich eine Neigung zu Infekten der oberen Luftwege. Eine Zyanose tritt erst in den Spätstadien auf. Links- und Rechtsherzversagen führen schließlich (bei schweren Fällen bereits im ersten Lebensjahr) zum Tode. Operiert werden sollte bei mittlerem bis großem Defekt so früh wie möglich nach dem 3. Lebensjahr. Beim einem kleinen Ventrikelseptumdefekt, ist eine Operation nicht erforderlich. Symptome: • Bei einem kleinem VSD hört man ein Herzgeräusch. Es ist allerdings ohne klinische Bedeutung. • Bei einem mittleren Defekt tritt Belastungsdyspnoe (angestrengte Beatmung) auf. • Bei einem grossen Defekt kommt es zu einer Globalherzinsuffizienz. Der Kammerseprumdefekt kann mit einer Operation (Patch- oder Nahtverschluss) behoben werden. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 12 von 29 DAS HERZ Persistierender Ductus arteriosus Botalli (PDA) Der persistierende Ductus arteriosus Botalli ist eine vorgeburtliche Verbindung zwischen der Lungenarterie und der Körperschlagader (Aorta). Diese Verbindung verschliesst sich nach der Geburt nicht. Durch den Körperkreislauf und das Atmen erhöht sich der linke Druck (LinksRechts-Shunt). Das Blut gelangt aus der Aorta in die Pulmonalarterie und dadurch wird die Lunge massiv durchblutet. Symptome: • pulmonale Hypertonie - Druckhypertrophie - Herzinsuffizienz. • Ein kleiner Defekt ist in der Regel symptomfrei. • Ein grosser Defekt führt zu einer Rechtsherzinsuffizienz. Grosse Blutdruckamplitude z.B. 100/20, durch die massive Lungendurchblutung kommt es häufig zu Bronchitiden Der persistierende Ductus arteriosus Botalli muss mit einer Operation (Patchverschluss) behoben werden. 3.1.3 Herzfehler mit rechts-links Shunt Vermischung des sauerstoffarmen mit dem sauerstoffreichen Blut im Körperkreislauf. Die Patienten sind zyanotisch. Fallot Tetralogie: Vier kombinierte Herzfehler: • • • • pulmonale Stenose Ventrikel Septumdefekt "reitende Aorta" rechts ventrikuläre Hypertrophie Zu Beginn besteht die Pulmonalstenose. Durch die Druckbelastung steigt der Druck in der rechten Kammer. Das Blut gelangt über den Kammerseptumdefekt in die linke Kammer. Wegen der Druckbelastung kommt es ausserdem zur rechts ventrikulären Hypertrophie. Die Lunge wird mit zu wenig Blut versorgt. Die Folge ist ein Sauerstoffmangel. Ausserdem geht die Aorta nach rechts ab, und liegt über dem Kammerseptumdefekt. Sie geht die Kontraktionen des Herzens mit -reitende Aorta Sympome: • • • • Das Gehirn wird mit zuwenig Blut versorgt was Krampfanfälle zur Folge hat. Dyspnoe (Angestrengte Atmung mit Beschwerdesymptomatik) Entwicklungsstörung Folge der Sauerstoff-Unterversorgung - Trommelschlegel, Uhrglasnägel Transposition der großen Arterien (TGA) Aus dem rechten Ventrikel gelangt sauerstoffarmes Blut in den grossen Kreislauf. Aus der linken Kammer gelangt sauerstoffreiches Blut in den Lungenkreislauf. Es bestehen zwei getrennte Kreisläufe. Es besteht nur bei gleichzeitigem VSD, ASD oder Botalli eine Überlebenschance, da es hier zu einer Vermischung von sauerstoffreichem und sauerstoffarmen Blut kommt. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 13 von 29 DAS HERZ 3.2 Erworbene Herzfehler Aortenklappeninsuffizienz Schliessunfähigkeit der Aortenklappe mit Ausfall ihrer Ventilfunktion. Das Blut fliesst in die linke Kammer zurück, da die Aortenklappe nicht richtig schliesst. Es kommt zu einer Volumenbelastung und in der Folge zu einer Linksherzinsuffizienz Aortenstenose Angeborene oder erworbene Verengung der Aorta. Druckbelastung der linken Kammer. Eine Linksherzinsuffizienz ist die Folge. Mitralklappeninsuffizienz Schliessunfähigkeit der Mitralklappe mit Ausfall ihrer Ventilfunktion. Volumenbelastung des linken Vorhofs. Es kommt zu einem Rückstau in den Lungenkreislauf. Die spätere Folge ist die Globalherzinsuffizienz. Mitralklappenstenose Verengung der Mitralklappe mit Verringerung ihrer Öffnungsweite, Druckbelastung des linken Vorhofs. Es kommt zu einem Rückstau in den Lungenkreislauf. Die spätere Folge ist die Globalherzinsuffizienz. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 14 von 29 DAS HERZ 3.3 3.3.1 Herzkrankheiten Angina Pectoris Angina Pectoris ist das Hauptsymptom der so genannten koronaren Herzerkrankung (Erkrankung der Herzkranzgefäße). Ein AP-Anfall ist die Folge von einer Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff. Schmerzlokalisation • • • • • • Über dem Brustbein oder in seiner Nähe An jeder Stelle zwischen der Mitte des Oberbauches und dem Hals Gelegentlich in linker Schulter oder linkem Arm Im linken Schulterblatt oder über dem linken Schulterblatt Unterkiefer Nackenbereich Ausstrahlung des Schmerzes • • • • Innenseite des linken Armes Linke Schulter Unterkiefer Gelegentlich rechter Arm Schmerzqualität • • • • • Dumpfer Druck in der Herzgegend, Schwere- oder Engegefühl in der Brust Brennender Schmerz Atemnot mit Einengungsgefühl im Hals oder hinter dem Brustbein Langsames An- und Abschwellen des Schmerzes (kein plötzlicher Beginn und kein abruptes Ende) atemunabhänige Schmerzen Schmerzstärke • in einer Skala von 1-10, etwa 6/7 Schmerzdauer • meistens nur wenige Minuten. Beginnt allmählich, steigert sich, flacht wieder ab. • Typisch während körperlicher Belastung, verschwindet danach wieder. Ursachen • • • • • • • Körperliche Belastungen Arbeiten, bei denen mit den Armen über dem Kopf gearbeitet wird Kälte Gehen gegen Wind Gehen nach großen Mahlzeiten Aufregungen, Stress, Ärger Geschlechtsverkehr Wirkung auf Nitro-haltige Medikamente • Nachlassen des Schmerzes innerhalb von 45 Sekunden bis 5 Minuten nach Einnahme Nitro-haltiger Medikamente (z.B. Nitrolingual-Spray) 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 15 von 29 DAS HERZ Formen Stabile Angina pectoris Die stabile AP tritt immer unter denselben Umständen auf. Dabei ist zu beachten, dass sich die Schwere der Angina pectoris nicht in der Heftigkeit des Schmerzes definiert, sondern in der Leichtigkeit, mit der die Schmerzen ausgelöst werden können. Angina pectoris die erst bei sehr schweren körperlichen Belastungen ausgelöst wird ist als leichtere Erkrankungsform anzusehen als Angina pectoris die bereits bei den leichtesten Belastungen (z.B. beim morgendlichen Ankleiden) oder im Ruhezustand auftritt. Stadium 1 (sehr leichte Form): Stadium 2: Stadium 3: Stadium 4 (sehr schwere Form): Keine Beschwerden im täglichen Leben. Angina pectoris nur bei schweren Anstrengungen. Aktivitäten des täglichen Lebens nur gering eingeschränkt: Angina pectoris beim schnellen Treppesteigen oder schnellen Gehen, bei normal schnellem Gehen oder Treppesteigen nach Mahlzeiten, bei Kälte, gegen Wind, beim Steigen von mehr als 1 Etage Treppesteigen mit normaler Geschwindigkeit. Aktivitäten des täglichen Lebens deutlich eingeschränkt: Angina pectoris bei 1 Etage Treppesteigen oder weniger mit normaler Geschwindigkeit. Auch leichte Aktivitäten des täglichen Lebens nicht ohne Angina pectoris möglich, Beschwerden schon in Ruhe. Instabile Angina “Instabil” bedeutet, dass die Angina pectoris ihren bis dahin gewohnten Charakter ihres Auftretens verändert. Trat Angina bis dahin nur bei schweren Belastungen auf und tritt sie nun bei leichten Belastungen auf, so bezeichnet man diesen Wechsel als “instabile Angina”. Ebenso bedeutet “instabile Angina” das ungewohnte Auftreten von Angina pectoris unter Ruhebedingungen, wenn sie bislang nur unter körperlichen Belastungen auftrat. Instabile Angina pectoris wird wie folgt eingeteilt: Ruheangina: Neue Angina: Zunehmende Angina: 20. Dezember 2006 Angina, die in körperlicher Ruhe auftritt, wobei die Schmerzanfälle mehr als 20 Minuten andauern. Schwere Angina pectoris bei leichten Belastungen (z.B. bei 1 Etage Treppesteigen), die sich innerhalb von 2 Monaten neu entwickelt hat oder bereits bekannte Angina pectoris, die sich in der Häufigkeit ihres Auftretens, der Dauer der Schmerzanfälle oder der Leichtigkeit ihrer Auslösung derartig stark verschlimmert hat, dass sie bereits bei leichten Belastungen (z.B. 1 Etage Treppesteigen) auftritt. Angina pectoris, die sich innerhalb von 2 Monaten um mindestens 1 Schweregrad nach der Einteilung der stabilen Angina pectoris verschlimmert hat. Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 16 von 29 DAS HERZ 3.3.2 Herzinfarkt Beim akuten Herzinfarkt kommt es nach einem plötzlich auftretenden kompletten Verschluss einer oder mehrerer Koronararterien zum Sauerstoffmangel im betroffenen Bezirk des Herzmuskels und als Folge zu einem Absterben des Herzmuskelgewebes. Ursachen: • zu 90% liegt ein Verschluss einer oder mehrerer Koronarterien vor. Spätestens 20-30 Minuten nach dem Verschluss der Arterien beginnen die Herzmuskeln abzusterben. • zu 10% liegt eine hochgradige Verengung (Stenose) vor • Blutarmut (Anämie) • hochgradige Klappenfehler Symptome: • • • • • • • • durch den Sauerstoff-Mangel kommt es zu Zyanose und Dyspnoe Brustschmerz - langanhaltend, zunehmend, nicht atemabhängig Rhythmusstörungen (entwickeln 80% der Patienten, 10% entwickeln Kammerflimmern) Engegefühl Todesangst Übelkeit fahl graue Gesichtsfarbe, Kaltschweissigkeit kardiogener Schock Differentialdiagnose: • Angina Pectoris • Lungenembolie • pleuritische Beschwerden Komplikationen: • Kammerflimmern / Kammerflattern • Rhythmusstörungen, Bradycardien (AV,SA Block) • Hypertonie (Dauerhaft erhöhter Blutdruck mit einem systolischen Wert über 160 mmHg und einem diastolischen Wert über 95 mmHg). • Linksherzinsuffizienz • Kardiogener Schock • Spätkomplikationen: Herzruptur (5 Tage nach dem Infarkt ist die Gefahr am grössten) mit Bildung einer Pericardtamponade, Herzwandaneurysma im Bereich der Nekrosen. Risikofaktoren: • • • • • • • • • Rauchen Cholesterinerhöhung im Blut Bluthochdruck Diabetes mellitus Übergewicht Stress Bewegungsmangel erbliche Faktoren und in der Diskussion: Bakterien aus der Gruppe der Chlamydien 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 17 von 29 DAS HERZ 3.3.3 Herz-Rhythmusstörungen Man unterscheidet Reizbildungs- und Reizüberleitungsstörungen ! Vom Sinuskonten ausgehende Reizbildungsstörungen Sinusbradycardie Langsamer Herzschlag, der normalerweise unter 60 Schlägen pro Minute liegt. Er kann dadurch entstehen, dass der Sinusknoten nicht richtig arbeitet, oder durch einen sogenannten Herzblock. physiologisch: Leistungssportler erhöhter Vagotonus (Vagus = Parasympathikus: Nervensystem im Körper, das unter anderem am Herzen einen langsameren Schlag bewirkt) pathologisch: Unterfunktion der Schilddrüse Hypothermie Erbrechen pharmakologisch: beta Blocker Digitalis Symptome: Schwäche, Schwindel, Schwitzen Sinustachycardie Zu schneller Herzschlag, das heisst, 100 - 160 Schläge pro Minute physiologisch: Anstrengung, Belastung erhöhter Sympatikustonus (Sympathikus = Nervensystem im Körper, das unter anderem am Herzen einen schnelleren Schlag bewirkt) pathologisch: Anämie (Blutarmut) Hyperthyreose Hypothermie (Herabgesetzte Körpertemperatur) Schock Myocarditis (Meist durch Viren ausgelöste Entzündung des Herzmuskels). Hypoxie allgemein Hypotonie (niedriger Blutdruck) pharmakologisch: Adrenalin Atropin Kaffee Nikotin Alkohol 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 18 von 29 DAS HERZ Nicht vom Sinusknoten ausgehend - Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) Irgendwo in den Wänden der Vorkammern entstehen einzelne zusätzliche Impulse, die den Rhythmus der regelmäßigen Sinusknoten-Impulse für einen Schlag unterbrechen. Es sind zusätzliche Herzschläge, die ausserhalb des regulären Herzrhythmus auftreten. Oft tritt nach einem Extraschlag eine kompensatorische Pause auf. SVES haben ihre Erregung entweder im Sinusknoten, im AV Knoten oder im Vorhof. Sie können auch bei gesunden Menschen vorkommen - meistens gibt es keine Beschwerden. Beim Vorhofflattern treten die Extrasystolen in Salven auf. Die Frequenz beträgt 250-300 Schläge / Min. Glücklicherweise filtert der AV-Knoten diese schnellen Erregungen, so das der periphere Puls etwa 100 Schläge / Min. beträgt. Fällt der AV Knoten allerdings aus, wird jede Erregung weitergeleitet. Dies ist gleichbedeutend mit einem Herzstillstand. Das Vorhofflimmern, von dem stets beide Vorhöfe betroffen sind, stellt mit einem Anteil von 0,5 - 1 % der erwachsenen Bevölkerung die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung dar. Das Vorhofflimmern gehört zu den schnellen Herzrhythmusstörungen. Sie werden durch kreisende elektrische Erregungen im VorhofReizleitungssystem ausgelöst. Beim Vorhofflimmern kontrahieren die Vorhöfe unkoordiniert mit einer Frequenz von mehr als 350 (bis 600) mal pro Minute. Aufgrund dieser hohen Flimmerfrequenz wird von den beiden Vorhöfen keine Pumpleistung erbracht, es besteht gewissermaßen ein Vorhofstillstand. Durch den Verlust der Vorhofbeiträge zur Kammerfüllung sinkt das Schlagvolumen der Kammern um etwa 20 % ab. Ursachen: • • • • Entzündung des Herzmuskels (Myokarditis) Koronare Herzkrankheit (KHK) Herzinfarkt Elektrolytstörungen Symptome: • Kurzatmigkeit • Zyanose • Bewusstseinsverluste bei vermindertem Blutfluss zum Gehirn (Synkopen) 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 19 von 29 DAS HERZ Nicht vom Sinusknoten ausgehend - Ventrikuläre Extrasystolen: Irgendwo in den Wänden der Hauptkammern entstehen einzelne zusätzliche Impulse, die den Rhythmus der regelmäßigen Sinusknoten-Impulse für einen Schlag unterbrechen. Nach der ventrikulären Extrasystole folgt im Gegensatz zur supraventrikulären Extrasystole eine kurze Pause, bis der nächste normale Schlag des Sinusknotens das Herz wieder erregt. Folgen mehr als 7 ventrikuläre Extrasystolen unmittelbar aufeinander spricht man von ventrikulärer Tachykardie. Der Übergang zu Kammerflattern ist fließend. Man unterscheidet selbst-endende Tachykardien, die nach einigen Sekunden spontan enden und anhaltenden Tachykardien, die länger als 30 Sekunden andauern. Das Kammerflattern ist eine schwerwiegende Form einer Herzrhythmusstörung, bei der die Herzkammern 200 - 300mal in der Minute unkontrolliert schlagen. Es ist gekennzeichnet durch die rasche Folge von Herzschlägen, die ihren Erregungsursprung in den Herzkammern haben, aber auch die Vorhöfe einbeziehen können. Der Sinusknoten ist nicht mehr führender Schrittmacher und wird automatisch mit in die elektrische Erregung einbezogen. Da das Herz dabei in der Regel zwischen 200- und 300mal pro Minute schlägt, können die Herzkammern zwischen den einzelnen Schlägen nicht genug Zeit finden, um ausreichend mit Blut gefüllt zu werden. Die Folge ist, dass zuwenig Blut in die Schlagadern gepumpt wird und die Organe minderdurchblutet werden. Bei jungen Menschen und gesunden Herzen wird die Kreislaufleistung auch bei dieser Herzfrequenz noch über einige Zeit ausreichend stabilisiert. Die einzig mögliche Behandlung in dieser Situation ist die sofortige Defibrillation. Das Kammerflimmern ist eine Besonderheit der Herzrhythmusstörung, deren häufigste Folge der Plötzliche Herztod ist. Beim Kammerflimmern pulsieren die einzelnen Herzmuskelfasern nicht mehr regelmäßig, sondern zucken unkontrolliert durcheinander. Es kommt zur sogenannten ventrikulären Tachyarrhythmie, dem Kammerflimmern, bei dem das Herz sich mehr als 300 Mal (bis 600) in der Minute zusammenzieht. Ursachen: • • • • • Sauerstoff-Mangel Elektrolytstörungen Stromunfälle nach einem Myokardinfarkt Koronare Herzkrankheit (KHK ) Reanimation: • Defibrillation (Stoppen einer schnellen Herzfrequenz durch Abgabe eines elektrischen Schocks mit hoher Energie, um den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen). • Beseitigung der ursächlichen Faktoren. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 20 von 29 DAS HERZ Reizüberleitunsstörungen - AV Block: Der partielle AV-Block hat eine gleichmässige Leitungsverzögerung zwischen Vorhof und Kammer oder zunehmende Leitungsverzögerungen mit periodischen Ausfällen der Kammererregung zur Folge. Block I. Grades: Die Überleitung ist verzögert, aber nicht aufgehoben Block II. Grades: Verzögert und intermittierend werden Vorhofaktionen nicht zu den Kammern übergeleitet Block III. Grades: Totaler Block, das heisst keine Überleitung mehr, Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander. Beim totalen AV-Block übernimmt, meist nach kurzem Herzstillstand, an Stelle des Sinusknotens das Erregungsleitungssystem der Kammer die Erregungsbildung (Kammerautomatismus). Zunächst wird dies mit Atropin behandelt und dann mit einem Herzschrittmacher. Reizüberleitunsstörungen - Schenkelblockierungen Der "Block" liegt in einem der beiden Schenkel oder in beiden. Liegt er nur in einem, sucht sich die Erregung einen "Umweg". Sind beide Schenkel blockiert, muss das Kammermyokard selber die Erregung bilden. Die Therapie besteht in einer Schrittmacherimplantation. Reizüberleitunsstörungen - SA Block Verzögerte oder unterbrochene Erregung vom Sinusknoten zur Vorhofmuskulatur. Erreicht den AV Knoten keine Erregung, übernimmt dieser die Erregungsbildung. Ist diese Pause aber zu lang, kann es zu Synkopen kommen. Die Therapie besteht in einer Schrittmacherimplantation. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 21 von 29 DAS HERZ 3.3.4 Herzinsuffizienz Definition Die Herzinsuffizienz (Herzleistungsschwäche) ist keine eigenständige Erkrankung, sondern sie ist immer Symptom einer anderen Erkrankung. Von einem insuffizienten, einem schwachen Herzen oder einer Herzleistungsschwäche wird gesprochen, wenn das Herz nicht in der Lage ist, den Körper in jeder Situation ausreichend mit Blut und damit auch mit Sauerstoff zu versorgen. Einteilung Nach Schweregrad: • Keine Beschwerden bei leichter Belastung • Leichte Beschwerden bei normaler Belastung • Erhebliche Leistungsminderung bei normaler Belastung Nach Lokalisation: • Linksherzinsuffizienz • Rechtsherzinsuffizienz • Globalherzinsuffizienz Verlaufseinteilung Akute Linksherzinsuffizienz: Akute Rechtsherzinsuffizienz: Chronische Herzinsuffizienz: Vor allem durch Herzinfarkt oder hypertensive Krise. Folge ist das akute Lungenödem Vor allem durch Lungenembolie oder akute Linksherzinsuffizienz Häufigste Ursache ist eine Hypertonie im grossen oder kleinen Kreislauf. Dies führt zu einer Druckbelastung des Herzens. Der Herzmuskel pumpt gegen den erhöhten Gefässdruck. Es kommt zu einer Herzmuskelhypertrophie. Bei andauernder Mehrbelastung bleibt nach jeder Systole Volumen in der Kammer. Es kommt zur Dilatation des Herzmuskels. Weitere mögliche Ursachen: • • • • • • • angeborene oder erworbene Herzfehler myokardiale Ursachen (KHK, Myokarditis) Rhythmusstörungen Intoxikationen medikamentös (z.B. Digitalis) Anämien Diabetes Symptome: • • • • Leistungsschwäche Zyanose Dyspnoe Orthopnoe 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 22 von 29 DAS HERZ Linksherzinsuffizienz • Tachykardie (Zu hohe Herzfrequenz) • Hypertonie (Dauerhaft erhöhter Blutdruck mit einem systolischen Wert über 160 mmHg und einem diastolischen Wert über 95 mmHg). • Rhythmusstörungen • Lungenödem • Rostbraunes Sputum (Auswurf) • Rasselgeräusche in der Lunge Rechtsherzinsuffizienz • • • • • • • • Ödeme Stauung der Halsvenen Nykturie Aszites Leber und Milz sind tastbar vergrössert Pleuraergüsse Leberzirrhose cardiaque Bilirubin und Lebertransaminasen sind erhöht Kompensierte Herzinsuffizienz Die Pumpleistung des Herzens wird durch Gegenregulationen soweit verbessert, dass ein ausreichendes Herzzeitvolumen gefördert werden kann, z.B. eine Steigerung der Herzfrequenz Dekompensierte Herzinsuffizienz Die Gegenregulationen reichen nicht mehr aus, es wird kein ausreichendes Herzzeitvolumen mehr gefördert. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 23 von 29 DAS HERZ 4 Herzoperationen 4.1 Herzkatheteruntersuchung Einleitung Die Herzkatheteruntersuchung ist eine spezielle Röntgenuntersuchung. Sie wird in der Regel von Kardiologen (auf Herzkrankheiten spezialisierte Fachärzte für Innere Medizin) vorgenommen und kann ambulant oder stationär durchgeführt werden. Wozu eine Herzkatheteruntersuchung ? Die Herzkranzgefässe des Menschen sind so klein, dass sie nur mit spezieller Röntgentechnik genau untersucht werden können. Von aussen sichtbar sind sie erst, wenn sie mit Kontrastmittel gefüllt sind. Genau dies ist meist die Hauptaufgabe der Herzkatheteruntersuchung. Durch dünne Kunststoffschläuche (Katheter) von meist 100 cm Länge und etwa 1.7 mm Aussendurchmesser wird das Kontrastmittel in die Herzkranzgefässe gespritzt. Auf den dann angefertigten Röntgenaufnahmen sind die Herzkranzgefässe und eventuelle Verengungen (Stenosen) oder Verschlüsse gut sichtbar. Dabei wird festgestellt, ob die Stenosen bzw. Verschlüsse der Herzkranzgefässe vorhanden sind und ob aufgrund der Anzahl und Beschaffenheit solcher Veränderungen eine Weiterbehandlung mit Medikamenten, mit einer Ballondilatation oder einer Herzoperation empfehlenswert ist. Aortabogen Herz Aorta Leistenschlagader Katheter Da mit Herzkathetern auch andere Aspekte der Herztätigkeit (Leistung der Herzkammern, Druck- und Strömungsverhältnisse, Verengungen und Undichtigkeiten von Herzklappen usw.) untersucht werden können, ist eine Herzkatheteruntersuchung auch bei anderen Herzerkrankungen manchmal sinnvoll, um fundierte Empfehlungen zur weiteren Behandlung geben zu können. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 24 von 29 DAS HERZ 4.2 Die Bypass-Operation am Herzen In der Bundesrepublik Deutschland leiden etwa eine Million Menschen an der Aorta Lungenarterie koronaren Herzkrankheit, das heisst an einer durch obere Hohlvene Arteriosklerose bedingten linke Verengung der Herzkranzgefässe. rechte Herzkranzarterie Diese Verengungen bewirken, Herzkranzarterie dass der Herzmuskel nicht Verschluss ausreichend mit Blut und Sauerstoff versorgt wird. Die Minderdurchblutung des Infarktbezirk Herzmuskels führt zur typischen Beschwerdesymptomatik mit untere Hohlvene Brustengegefühl und Atemnot, welche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität des Patienten dramatisch einschränken können. Entsteht auf dem Boden der Mammaria-Bypass Verengungen ein plötzlicher (umgeleitete Verschluss eines Brustwandarterie) Herzkranzgefässes, so kann ein lebensbedrohlicher Herzinfarkt die Folge sein. Obwohl die Beschwerden und das Risiko Aortokoronarer Stenosen eines Herzinfarktes auch durch Bypass (Beinvenen) Angina Pectories medikamentöse und interventionelle Therapie (Ballonaufdehnung während Herzkatheter) deutlich gebessert werden können, ist die aortokoronare Bypassoperation, vor allem bei Patienten bei denen mehrere Herzkranzgefässe betroffen sind, weiterhin die Therapie der Wahl. Lebenserwartung und Lebensqualität der Patienten können durch die Operation langfristig verbessert werden. An der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie des Herzzentrums der Universität Köln werden zu Beispiel jährlich fast 1000 Bypassoperationen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ausgeführt. Bei der Bypassoperation werden die Verengungen oder Verschlüsse der Herzkranzgefässe mit körpereigenen Gefässen überbrückt. Zu diesem Zweck werden normalerweise Beinvenen (Vena saphena magna) oder die innere Brustwandarterie (Arteria mammaria interna) verwendet (siehe Abbildung), seltener auch eine Arterie aus dem Arm (Arteria radialis) oder aus dem Bauchraum (Arteria gastroepiploica). Diese Operation wird in den meisten Fällen unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine ausgeführt, welche die Versorgung des Körpers mit sauerstoffreichem Blut gewährleistet und es ermöglicht, die Bypässe unter optimalen Bedingungen am stillgelegten, also am nicht schlagenden Herzen an den Kranzgefässen anzuschliessen. Die aortokoronare Bypassoperation gehört heute zu den risikoarmen Eingriffen in der Herzchirurgie, obwohl das durchschnittliche Alter der Patienten gestiegen ist, und das Risikoprofil sich verändert hat, das heisst es werden mehr Patienten mit zum Beispiel schlechter Auswurfleistung des Herzens oder mehreren Begleiterkrankungen zur Operation akzeptiert. Diese Entwicklung setzt natürlich ein reibungsloses Management um dem Eingriff herum, sowie eine Infrastruktur voraus, die zum Beispiel den Einsatz von Kreislaufassistenzsystemen, weiterer diagnostischer Methoden oder jederzeit die Hinzuziehung von Ärzten anderer Fachrichtungen ermöglicht. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 25 von 29 DAS HERZ 4.3 Mögliche Verfahren zur Gefässerweiterung Außer der Aufdehnung der Verengung durch einen Ballon können in manchen Fällen auch andere Verfahren im Rahmen der PTCA zum Einsatz kommen, wie beispielsweise das "Aufbohren" der Verengung (Rotablation) durch eine Miniatur-Fräse (Abb. 2.) oder die Beseitigung der Verengung mithilfe von Laserstrahlen oder Ultraschall (Abb. 3). Welches Verfahren sinnvoll ist, hängt von der Art und Lage der Verengung ab. Intrakoronare Stentimplantation = Gefäßstützenversorgung Gelingt es nicht, die Herzkranzarterie aufzudehnen, oder kommt es zu einem plötzlichen neuen Verschluss der Koronararterie, kann eine Gefäßstütze (Stent) aus Metall durch den Führungsdraht in das verengte Gefäß eingeführt werden (Abb. 4). Der Stent besteht aus einem kleinen Drahtgeflecht, das zusammengelegt, auf einem Ballon montiert ist Wird die Führungshülse herausgezogen, spannt sich das Metall als Gitternetz auf "wie ein Regenschirm" (Abb. 4a). Es liegt an der Gefäßwand an und verhindert, dass das Gefäß erneut wieder verstopft. Dieses Verfahren wird auch verwandt, um Einrisse der Gefäßwand (Dissektionen) nach einer Ballonaufdehnung zu behandeln, die sonst die Durchblutung behindern würden. Weiterhin vermindert es im Vergleich zur alleinigen Ballonaufweitung die Wahrscheinlichkeit einer Wiederverengung. Die Metalloberfläche der Gefäßstütze aktiviert die Blutgerinnung, so dass es zu einem Verschluss durch ein Gerinnsel kommen könnte. Deshalb werden bis zu ihrer Einheilung in der Gefässinnenhaut Medikamente wie ASS (Acetylsalicylsäure, z.B. Aspirin) und Ticlopidin gegeben, welche die Anlagerung von Blutplättchen hemmen. 1a Ballondilatation Aorta Lungenarterie 1b 4b Stent 2 Rotabilator 4a 3 Laser Übersichtsdarstellung der verschiedenen Möglichkeiten der Gefäßerweiterung bei der PTCA: 1 und 1a zeigen die Ballondilatation, 2 die Rotablation, das Abschleifen von Gefässablagerungen mit einer kleinen Fräse. In 3 ist das Entfernen der Ablagerungen mit einem Laser zu sehen, 4 und 4a zeigen das Einbringen und Öffnen einer Gefäßstütze (Stent). 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 26 von 29 DAS HERZ 4.4 4.4.1 Herzkranzgefäss-Ballondilatation (PTCA) Einleitung Die Herzkranzgefäss-Ballondilatation (Fachausdruck: PTCA für perkutane transluminale Coronarangioplastie) ist eine spezielle Kathetertechnik zur Behandlung von Verengungen (Stenosen) im Bereich der Herzkranzgefässe. Sie wird in der Regel von Kardiologen (auf Herzkrankheiten spezialisierte Fachärzte für Innere Medizin) vorgenommen und meistens stationär durchgeführt. Nachfolgend soll die Technik und der Ablauf einer PTCA ebenso wie ihre Risiken verständlich erläutert werden. Zum besseren Verständnis sind Kenntnisse über die Herzkathetertechnik erforderlich (siehe Dokument Herzkathetertechnik). 4.4.2 Wie funktioniert die Ballondilatation ? Die Verengung eines Herzkranzgefässes kann mit einem sehr kleinen Ballon sondiert und dann mit hohem Druck aufgeweitet werden. Dafür wird zunächst eine Schlagader in der Leiste oder an der Ellenbeuge punktiert und von dort ein Führungskatheter Herzkranzarterie (Aussendurchmesser meist 1.7 bis mit Ablagerung 2.3 mm) bis zum Ursprung des erkrankten Herzkranzgefässes vorgeschoben. Durch diesen Führungskatheter hindurch wird Führungsdraht ein sehr dünner Führungsdraht in für Sonde das Herzkranzgefäss hineingeschoben. Dieser Führungsdraht ist an der Spitze Sonde mit weich und biegsam, zur besseren Ballon Steuerbarkeit wird er dort meist etwas vorgebogen. Durch vorsichtiges Drehen, Schieben Die und Ziehen am Ende des Die Verengung Verengung aufgeblasener wird Führungsdrahtes gelingt es fast wird durch durch Ballon immer, den Draht in den aufblasen aufblasen des des verengten Gefässast und durch Ballons Ballons erweitert erweitert die Verengung hindurch zu platzieren. Dann wird dieser Führungsdraht als Leitschiene für Entfernung Entfernung von von den Ballonkatheter genutzt, der Ballonsonde Ballonsonde und und auf den Draht gefädelt und sodann Führungsdraht Führungsdraht bis in die Verengung hineingeschoben wird. Dort wird der anfangs zusammengefaltete erweiterte Ballon mit hohem Druck (4 bis 18 bar) etwa 30 bis 120 Sekunden Herzkranzarterie entfaltet. Im Idealfall ist die Dilatation damit erfolgreich beendet, gelegentlich müssen jedoch weitere Dilatationen (eventuell auch mit grösseren Ballondurchmessern) für ein optimales Behandlungsergebnis durchgeführt werden. Die exakte Platzierung der Instrumente im Herzkranzgefäss ebenso wie die jeweilige Überprüfung des Dilatationsergebnisses erfolgt durch Röntgenaufnahmen und Röntgendurchleuchtung. Abschliessend werden Ballonkatheter und Führungsdraht aus dem Kranzgefäss zurückgezogen und Kontrollaufnahmen zur Dokumentation des Behandlungserfolges angefertigt. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 27 von 29 DAS HERZ 4.4.3 Implantation von Gefässstützen (Stents) Stents sind winzige (ca. 9 - 15 mm lange) Metallgeflechte (unten auf dem Foto). Die meisten Stents werden auf einem Dilatationsballon an den Ort der geplanten Implantation (z.B. ein verengtes Herzkranzgefäss) gebracht und dort durch Entfaltung des Ballons von innen an das Gefäss anmodelliert (oben auf dem Foto). Stents sind besonders geeignet, um Gefässverschlüsse durch eingerissene Gefässwandanteile (sogenannte Dissektionen, siehe Komplikationen der Ballondilatation) zu beheben, indem störende Einrisse sozusagen festgeheftet werden. Da die Häufigkeit einer Wiederverengung nach Ballondilatation (von üblicherweise ca. 35%) durch die Stentimplantation auf etwa 20% gesenkt wird, kann darin ein weiterer Grund für die Implantation eines Stents in geeigneten Herzkranzgefässen gesehen werden. Bei einem Stent handelt es sich um einen metallischen Fremdkörper, so dass besondere Vorsichtsmassnahmen zur Vermeidung einer Verstopfung (Stentverschluss) durch Blutgerinnsel (Thromben) getroffen werden müssen. Dazu werden u.a. Medikamente verschrieben, welche die Blutgerinnung beeinflussen. Stent einführen Stent entfalten Nach der Untersuchung Das Ergebnis der Dilatation kann der Arzt unmittelbar nach der Behandlung mitteilen. Sollte es nach der Katheteruntersuchung zu einer Nachblutung oder sonst auffälligen Beeinträchtigung des Befindens kommen, so sollte er unverzüglich den Arzt informieren. • Etwa 35% der Patienten entwickeln nach zunächst erfolgreicher Dilatationsbehandlung eine Wiederverengung (Restenose) im Bereich der aufgeweiteten Herzkranzarterie. Eine solche Restenose macht sich meist durch erneute Angina pectoris (Engefühl in der Brust) bemerkbar. Auch im Belastungs-EKG können Hinweise auf eine Wiederverengung auftreten. Empfohlen wird daher in der Regel, 6-8 Wochen nach der Dilatationsbehandlung ein Belastungs-EKG durchführen zu lassen. Im Falle erneuter Angina-pectoris-Beschwerden oder bei verdächtigem Belastungs-EKG sollte eine Herzkatheter-Kontrolluntersuchung vorgenommen werden. Bei unklaren Befunden empfehlen wir eine Herzkatheter-Kontrolle nach 3 Monaten, da fast alle Restenosen in den ersten 6-12 Wochen auftreten. • Nach Stentimplantation wird für 3-6 Wochen eine Behandlung mit Tiklyd (Wirkstoff Ticlopidin) empfohlen. Die Behandlung mit Tiklyd erfordert 2-malige Kontrollen des Blutbildes beim Hausarzt (alle 10 Tage), um eine sehr selten auftretende Verminderung der weissen Blutkörperchen rechtzeitig entdecken zu können. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 28 von 29 DAS HERZ Mögliche Komplikationen der Ballondilatation • Kontrastmittelunverträglichkeit: Die häufigste Nebenwirkung der Ballondilatation ist eine leichte Kontrastmittelreaktion. Da gefährdete Patienten durch die vorangegangene Katheteruntersuchung häufig bekannt sind und entsprechend vorbeugende Medikamente verabreicht werden können, tritt sie nur bei etwa 1% der Fälle auf. Sie äussert sich in einem Hautausschlag und/oder Übelkeit und ist meist ungefährlich und von kurzer Dauer. Etwa jeder 1000. Patient erleidet aufgrund einer echten Jodallergie eine schwere allergische Reaktion mit Blutdruckabfall und Schleimhautschwellung, die eine sofortige und intensive Behandlung mit starken Medikamenten sowie häufig eine Überwachung auf der Intensivstation erforderlich macht. • Verschluss des Herzkranzgefässes: Da das verengte Herzkranzgefäss durch den Ballon mit hohem Druck aufgeweitet wird, wird die Gefässinnenhaut (Intima) in diesem Bereich fast immer an mehreren Stellen eingerissen. In über 95% der Fälle legt sich die eingerissene Innenhaut gut an die Wand des geweiteten Gefässes an, sodass keinerlei Nachteile entstehen. Bei etwa 2-5% der Behandlungen hingegen führen Teile dieser eingerissenen Innenhaut (Dissektion) zu einem ventilartigen Verschluss des Herzkranzgefässes und demzufolge zu einer akuten Durchblutungsstörung des Herzens mit drohendem Infarkt. Dies geschieht meist wenige Minuten nach der Ballonerweiterung, selten 1-4 Stunden später und ganz ausnahmsweise auch noch bis zu 20 Stunden nach der Behandlung. Ein solcher akuter oder subakuter Gefässverschluss kann durch eine erneute Ballondilatation (evtl. mit zusätzlicher Stent-Implantation) meist dauerhaft behoben werden. Selten ist jedoch eine notfallmässige Bypass-Operation erforderlich, um eine bleibende Schädigung zu verhindern. Herzinfarkte durch die Dilatation treten bei etwa 1%, Todesfälle durch die Dilatation in etwa 0,5% der Behandlungen ein. Eine Notoperation wird bei etwa 0,2 - 0,5% aller Dilatationen erforderlich. • Gefässverletzung: Bei der Punktion des Gefässes kommt es in etwa 5% der Fälle zu einer Gefässverletzung. Diese ist meist harmlos und macht sich nur als Bluterguss nach der Untersuchung bemerkbar, der keiner weiteren Behandlung bedarf. Bei etwa zwei von hundert Patienten tritt allerdings eine Gefässaussackung (Aneurysma) auf, die meist durch mechanischen Druck von aussen per Hand oder mit einem Ultraschallgerät behoben werden kann. Möglich ist auch eine Kurzschlussverbindung zwischen einer Schlagader und einer Vene (AV-Fistel) durch die Punktion. Auch diese bedarf meist keiner speziellen Behandlung. Nur bei weniger als einem von tausend Patienten muss eine Gefässverletzung operativ behoben werden. • Rhythmusstörungen: Während der Dilatation können Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden, was Sie evtl. als vorübergehendes Herzstolpern auch spüren. Sie sind in der Regel harmlos, nur bei etwa 0.5% der Untersuchungen müssen deswegen Medikamente, bei ca. 0.2% ggf. auch ein oder mehrere Elektroschocks verabreicht werden. Alle notwendigen Medikamente und natürlich auch Elektroschockgeräte (Defibrillatoren) sind im Herzkatheterlabor mehrfach vorhanden. Sonstige Komplikationen: Alle übrigen Komplikationen treten ausserordentlich selten (deutlich seltener als einmal bei tausend Untersuchungen) auf. Es können Verletzungen an den passierten Gefässen entstehen, die Lähmungen, einen Schlaganfall oder Sehstörungen hervorrufen können oder zu Gefässrissen führen, die chirurgisch genäht werden müssen. Eingeführte Katheter können sich sehr selten verhaken oder verknoten, sodass sie operativ entfernt werden müssen. Insgesamt liegt die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen bei etwa 2%. Tödliche Komplikationen sind mit etwa 0.5% sehr selten. Wenn ein vernünftiger Grund für die Dilatationsbehandlung besteht, wiegen die Vorteile die möglichen Nachteile sicher auf. 20. Dezember 2006 Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger Seite: 29 von 29
