Ambulant erworbene Pneumonie - Universitätsklinikum Regensburg
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Antibiotikatherapie in Klinik und Praxis Update 2010 Ambulant erworbene Pneumonie A. Schneidewind Infektiologie Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP (Community aquired Pneumonia) • Definition – Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP (Community aquired Pneumonia) • Definition – Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms – Erwachsene, nicht immunsupprimiert UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP (Community aquired Pneumonia) • Definition – Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms – Erwachsene, nicht immunsupprimiert – Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP (Community aquired Pneumonia) • Definition – Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms – Erwachsene, nicht immunsupprimiert – Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen – Hiervon abzugrenzen: akute Bronchitis / AECOPD UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP (Community aquired Pneumonia) • Epidemiologie – 200.000 KH-Behandlungen / Jahr UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP (Community aquired Pneumonia) • Epidemiologie – 200.000 KH-Behandlungen / Jahr – 400.000 - 600.000 Episoden von CAP / Jahr UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP (Community aquired Pneumonia) • Epidemiologie – 200.000 KH-Behandlungen / Jahr – 400.000 - 600.000 Episoden von CAP / Jahr – Letalität: ambulant (< 1%), stationär (~ 14%) UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (1) Pneumologie 2009; 63: e1-e68 UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (2): Erreger UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (2): Erreger • Erregerspektrum – Häufig (40-50%): Pneumokokken UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (2): Erreger • Erregerspektrum – Häufig (40-50%): – Gelegentlich (5-10%): Pneumokokken H. influenzae, M. pneumoniae Enterobacteriaceae, resp. Viren – Selten (<5%): Legionella spp., S. aureus, C. pneumoniae – Kein Erregernachweis in ca. 25% – – – – – Vortherapie in den letzten 3 Monaten selektioniert resist. Erreger Reiseanamnese (Betalaktamresistenz, Legionellen) Alter>65: Risikofaktor für Enterobacteriaceae Pflegeheim/Dialyse: MRSA, multires. Enterobacteriaceae (VRE) COPD: vermehrt H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa - aber meist Viren! UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3 Leitlinie (3): Resistenzlage • Aktuelle Resistenzlage Deutschland – Pneumokokken • <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2 • ~ 18% Resistenz gegen Makrolide • Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3 Leitlinie (3): Resistenzlage • Aktuelle Resistenzlage Deutschland – Pneumokokken • <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2 • ~ 18% Resistenz gegen Makrolide • Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV – H. influenzae • Betalaktamaseproduktion < 10% • Makrolid-Resistenz ~ 10% • Keine Resistenzen gegen Fluorochinolone III/IV UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3 Leitlinie (3): Resistenzlage • Aktuelle Resistenzlage Deutschland – M. catarrhalis • Betalaktamaseproduktion ~ 95% – Enterobacteriaceae • E. coli - Resistenz: Amox/Clav 80% • - Resistenz: Pip/Comb 8% • - Resistenz: Fluorchinolone 22% • ESBL in 5% (Klesiella spp. ~10%) UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (4): Symptomatik • Symptomatik – malaise – Fieber oder Hypothermie – Husten / eitriger Auswurf – Dyspnoe – Myalgien / Arthralgien / Cephalgien UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (4): Symptomatik • Symptomatik – malaise – Fieber oder Hypothermie – Husten / eitriger Auswurf – Dyspnoe – Myalgien / Arthralgien / Cephalgien Positiver Vorhersagewert < 50% UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (4): Symptomatik • Untersuchung – Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF – Palpation: Tachyardie / Hypotonie – Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall – Auskultation: Fein- mittelblasige RGs / Bronchialatmen UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (4): Symptomatik • Untersuchung – Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF – Palpation: Tachyardie / Hypotonie – Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall – Auskultation: Fein- mittelblasige RGs / Bronchialatmen Positiver Vorhersagewert < 50% UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (4): Symptomatik • Untersuchung – Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF – Palpation: Tachyardie / Hypotonie – Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall – Auskultation: Fein- mittelblasige RGs / Bronchialatmen Entsprechend sollte auch im ambulanten Bereich bei V.a. CAP ein Rö-Thorax angestrebt werden. UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Non-CAP CAP UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Non-CAP akute Bronchitis Influenza AECOPD CAP UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Non-CAP akute Bronchitis Influenza AECOPD CAP UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Non-CAP akute Bronchitis Influenza AECOPD CAP Verzicht auf Rö möglich bei: • nicht lokalisiertem Auskultationsbefund • entsprechender klinischer Einschätzung • keinen Komorbiditäten • keinen sonstige DD-Überlegung • normalen Vitalparameter UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (5): Stratifizierung • CAP Entitäten – aCAP: ambulant behandelt – hCAP: hospitalisiert – sCAP: schwergradige Erkrankung • Risikostratifizierung – Klinisches Urteil – CRB-65-Index – Modifizierter ATS-Score UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Einfache Risikobestimmung? CRB-65 • Confusion [Desorientiertheit] • Respiratory rate [Atemfrequenz] – >= 30/min • Blood pressure [Blutdruck] – Syst. RR < 90 mmHG oder diast. RR <= 60 mmHg • Alter >= 65 Jahre UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Risikogruppen im CRB-65 CRB-65 0 1-2 3-4 Letalität Insgesamt Hospitalisiert Niedrig 1% 2% Erhöht 8% 13 % Hoch 31 % 34 % Management ambulant KlinikEinweisung / Abklärung sofort stationär / Intensiv Confusion Respiratory Rate > 30, Blood Pressure < 90/60, Age >= 65 Lim et al., Thorax, 2003; Ewig et al, Thorax 2009 UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Modifizierter ATS-Score • Major Kriterien – Intubation und maschinelle Beatmung – Katecholamintherapie > 4h • Minor Kriterien – Schwere akute respiratorische Insuffizienz – Multilobäre Infiltrate – Systolischer RR < 90 mmHg (PaO2/FiO2 < 250) • sCAP mit Behandlung auf der ITS wenn – 1 Major oder 2 Minor Kriterien vorliegen ODER – CRB-65 Index ≥ 2 UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Diagnostik bei CAP • Anamnese • Körperliche Untersuchung – Auskultation, Perkussion • Rö-Thorax (2 Ebenen) • Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber) UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Diagnostik bei CAP nach CRB-65 "hospitalisiert" sCAP "schwer" Rö-Thorax (2 Ebenen) Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber) +/- Sputumdiagnostik Blutkulturdiagnostik (2 Paare) Ggf. Legionellen-Ag im Urin Ggf. Pleurapunktion Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression) CRB-65 ≥2 • • • • • • • hCAP CRB-65 =1 – Auskultation, Perkussion "ambulant" CRB-65 =0 • Anamnese • Körperliche Untersuchung aCAP UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Diagnostik bei CAP nach CRB-65 "hospitalisiert" sCAP "schwer" Rö-Thorax (2 Ebenen) Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber) +/- Sputumdiagnostik Blutkulturdiagnostik (2 Paare) Ggf. Legionellen-Ag im Urin Ggf. Pleurapunktion Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression) CRB-65 ≥2 • • • • • • • hCAP CRB-65 =1 – Auskultation, Perkussion "ambulant" CRB-65 =0 • Anamnese • Körperliche Untersuchung aCAP UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Diagnostik bei CAP nach CRB-65 "hospitalisiert" sCAP "schwer" Rö-Thorax (2 Ebenen) Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber) +/- Sputumdiagnostik Blutkulturdiagnostik (2 Paare) Ggf. Legionellen-Ag im Urin Ggf. Pleurapunktion Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression) CRB-65 ≥2 • • • • • • • hCAP CRB-65 =1 – Auskultation, Perkussion "ambulant" CRB-65 =0 • Anamnese • Körperliche Untersuchung aCAP UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Diagnostik bei CAP nach CRB-65 "hospitalisiert" sCAP "schwer" Rö-Thorax (2 Ebenen) Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber) +/- Sputumdiagnostik Blutkulturdiagnostik (2 Paare) Ggf. Legionellen-Ag im Urin Ggf. Pleurapunktion Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression) CRB-65 ≥2 • • • • • • • hCAP CRB-65 =1 – Auskultation, Perkussion "ambulant" CRB-65 =0 • Anamnese • Körperliche Untersuchung aCAP UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (6): Management UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (6): Management • Ambulante CAP (CRB-65 = 0) UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (6): Management • Ambulante CAP (CRB-65 = 0) – Ohne Risikofaktoren (keine AB <3Mo; keine Begleiterkrankungen, stabil) • Diagnostik: RöTh2E; Labor; keine MiBi • Therapie: Amoxicillin 3x1g p.o. (alternativ Makrolid, Doxycyclin) Dauer 5-7 Tage, Re-Evaluation nach 48h – Mit Risikofaktoren (AB<3Mo, internistische VE, jedoch kardio/resp. stabil) • Diagnostik: RöTh2E, MiBi nur bei Rezidiv-CAP oder AB-Vorb., Labor entsprechend VE/Vormedikation • Therapie: Amoxicillin/Clavulans. p.o. (Levo-/Moxifloxacin), Dauer 5-7 Tage UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (7): Management • Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (7): Management • Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) – Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (7): Management • Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) – Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (7): Management • Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) – Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund • Erreger: wie aCAP, etwas mehr Enterobacteriaceae und L. pneumophila , P. aeruginosa sehr selten • Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; CRP oder PCT Tag 0 & 4; Laborroutine, art. BGA oder O2-Sättigung, • Mikrobiologie: 2x BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf. Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten Patienten und Transportzeit<4h • Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 5-7 Tage, kann bei PCT <0,1µg/l beendet werden UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP: Warum Doppelt-Abdeckung? UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP: Warum Doppelt-Abdeckung? • Erfassung betalactamresistenter Erreger – Legionellen – Chlamydien – Mycoplasmen UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG CAP: Warum Doppelt-Abdeckung? • Erfassung betalactamresistenter Erreger – Legionellen – Chlamydien – Mycoplasmen • Anti-entzündlicher Effekt? – in vitro bei humanen Bronchialepithelzellen für Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber Cefuroxim nachweisbar (Zimmermann et al., Resp Res, 2009) UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (8): Management • Schwergradige CAP (CRB-65 = 2-4, ATS-Score) • Erreger: wie aCAP, häufig Bakteriämien, mehr S. aureus Enterobacteriaceae und L. pneumophila , P. aeruginosa selten (jedoch mit hoher Letalität, RF strukurelle Lungenerkrankung) • Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; PCT Tag 0 & 4; Laborroutine, art. BGA • Mikrobiologie: 2 Paar BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf. Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten Patienten und Transportzeit < 4h, Bronchoskopie bei Immunsuppression, V.a. MRE oder V.a. Bronchusstenose • Therapie: Breitspektrumbetalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 8-10 Tage (oder 5 Tage nach Entfieberung) UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (8): Management UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (8): Management Die Einleitung der Therapie sollte nicht durch diagnostische Maßnahmen unnötig verzögert werden! Erstgabe Antibiose innerhalb von 4-6 h! UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Risiko für Pseudomonas ? • Schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen • Schwere COPD mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten 3 Monaten • Bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa • Bronchiektasen • Mukoviszidose UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (9): Management • Schwergradige CAP (CRB-65=(2)3-4, ATS-Score) – Kein Pseudomonasrisiko • Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 8 Tage, kann bei PCT <0,1µg/l und klinischer Besserung beendet werden – Pseudomonasrisiko • Therapie: Cefepim, Piperacillin/Tazo, Imipenem, Meropenem plus Levo- oder Ciprofloxacin (Alternativ Kombination mit AG und Makrolid), Deeskalation nach Antibiogramm, Therapie bei Pseudomonas 15 Tage, hier Monotherapie dann möglich UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG Risiko für MRSA ? • S. aureus selten bei klassischer CAP • MSSA und MRSA häufig (bis zu 40%) bei „Healthcare associated Pneumonia“ (HCAP) • Erreger der CAP bei MRSA-kolonisierten Patienten (insbesondere cMRSA = PVL-MRSA) • Häufige antibiotische Vorbehandlungen (bes. Fluorochinolone) • Aspiration / Bettlägrigkeit • Z.n. ZNS-Operationen/-Traumata UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG HCAP: Health Care ass. Pneumonia • • • • Nur scheinbar „ambulant“ erworben MRSA und resistente Gramnegative (z.B. ESBL) Mortalität wie bei Patienten mit HAP Therapie wie bei Patienten mit HAP UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (10): Therapieversagen UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (10): Therapieversagen UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG S3-Leitlinie (10): Therapieversagen • Unterscheidung / Management – Progrediente Pneumonie • Klinische Verschlechterung <72h (hohe Letalität) • Maßnahme: Antibiotika empirisch eskalieren – Verzögert ansprechende Pneumonie • Fehlendes Erreichen klinischer Stabilität <72h • Maßnahme: Diagnostik intensivieren
