PDF - Schweizerische Gesellschaft für Angst & Depression
Werbung
Handout Symposium 6th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) Hirn, Herz und Darm – eine unse(e)lige Liaison The Dolder Grand, Gallery, Zürich Donnerstag, 16. April 2015, 13.30 -18.00 18.00 Uhr Die SGAD wird von folgenden Firmen und Institutionen unterstützt: Diese WeiterWeiter und Fortbildung wird zudem durch folgende Firmen unterstützt: AstraZeneca AG, Pfizer AG, Sandoz Pharmaceuticals AG Medienpartner: Symposium 6th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) Liebe Kolleginnen und Kollegen, sehr geehrte Damen und Herren Die Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) verfolgt mit ihrem jährlichen Symposium eines ihrer wesentlichsten Ziele: die Verbreitung von Wissen über Diagnostik und Behandlung der häufigsten psychischen Störungen. Die diesjährige Veranstaltung «Hirn, Herz und Darm – eine unse(e)lige Liaison» widmet sich den somatischen Komorbiditäten und un Folgeerkrankungen bei Angststörungen und Depression. Als besonderes Highlight der Veranstaltung wird Moritz Leuenberger das Symposium mit seinem Referat «Was macht das Amt des Bundesrates mit der Psyche» eröffnen. Anschliessend gibt Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Martin Ekkehard Keck ein Update zu «Psyche und Hormone» sowie Prof. Dr. med. Christoph Beglinger zu «Psyche und Darm». Einen Ausflug in die Kardiologie wagt Prof. Dr. med. Martin Preisig in seinem Referat «Herz und Depression». Abgeschlossen wird das Programm durch den Beitrag «Essstörungen und Psyche bei Kindern und Jugendlichen» von KD Dr. med. Dagmar Pauli. Freundliche Grüsse Prof. Dr. med. Edith Holsboer Dr. med. Josef Hättenschwiler Prof. Dr. med. Erich Seifritz Inhaltsverzeichnis → PSYCHE UND HORMONE Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Martin E. Keck → PSYCHE UND DARM Prof. Dr. med. Christoph Beglinger → HERZ UND DEPRESSION Prof. Dr. med. Martin Preisig → ESSSTÖRUNGEN UND PSYCHE BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN KD Dr. med. Dagmar Pauli PSYCHE UND HORMONE Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Martin E. Keck KLINIK FÜR PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE, PSYCHOSOMATIK UND NEUROLOGIE ZENTRUM FÜR NERVENHEILKUNDE MAX‐PLANCK‐INSTITUT FÜR PSYCHIATRIE DEUTSCHE FORSCHUNGSANSTALT FÜR PSYCHIATRIE Psyche und Hormone Martin E. Keck Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. 6th SFMAD, Zürich, 16. April 2015 Psyche und Hormone Nebenniere Schilddrüse Cortisol T3/T4 Leber Geschlechtsorgane IGF-1 Testosteron/Estradiol Ausschluss hormoneller Ursachen für psychische Erkrankungen Behandlung metabolischer Begleiterkrankungen bei psychischen Erkrankungen Behandlung hormoneller Erkrankungen, die mit psychischen Störungen einhergehen 14.04.2015 vielfältige Krankheitsbilder Hypertonie Schlafapnoe Kolonpolypose Arthrose Metabolisches Syndrom Arrhythmie Viszeromegalie Depression Immunsuppression AKROMEGALIE CUSHING Osteoporose Hirsutismus/ Akne Reduzierte Lebensqualität Diabetes mellitus Infertilität/ Amenorrhö Chiasma Syndrom HORMON-INAKTIVE ADENOME PROLAKTINOM Galaktorrhö Hypophyseninsuffizienz Libidoverlust Diabetes insipidus Kopfschmerz Operation Radiotherapie somatotrop gonadotrop thyreotrop adrenokortikotrop Andere supraselläre Tumore SAB Trauma Bestrahlung Hypoglykämie Hyponaträmie Schlafstörung Hypotonie Adipositas Osteoporose Stimmungsschwankung Amenorrhö Libidoverlust Hypercholesterinämie © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 1 Kasuistik 1 Kasuistik 1 Diagnostik • 1 mg-Dexamethason-Test: unzureichende Suppression • fehlender nächtlicher Cortisolabfall • 24h-Urincortisolausscheidung ↑ • ACTH-Wert ↑ • part. Suppression im 8 mg-Dexamethason-Test • MRT: Mikroadenom der Hypophyse Diagnose: M. Cushing CRH ACTH Therapie: transsphenoidale OP • Verlauf: 6 Monate nach OP stabile biochemische Remission • Gewichtsabnahme um 10 kg • normalisierter Glukosestoffwechsel • gute Blutdruckeinstellung unter Ramipril 5 mg • deutliche Besserung der depressiven Symptomatik Cortisol 14.04.2015 M. Cushing: neuropsychiatrische Auffälligkeiten • Psychopathologie: häufig psychische Störungen Angst, Manie, Psychose, Depression ↑ Depressivität als bei anderen Hypophysenadenomen • Persönlichkeit: vermehrte Ängstlichkeit und ↓ Extraversion • MRT: zerebrale Atrophie und ↓ Hippocampusvolumen • Neuropsychologie: Beeinträchtigung kognitiver Funktionen • QoL: deutliche Beeinträchtigung • nur partielle Remission neuropsychiatrischer Komorbiditäten trotz langjähriger biochemischer Autor Bleuler et al. Starkman et al. Kelly et al. Dorn et al. Starkman et al. Simmons et al. Boscaro et al. Forget et al. Bourdeau et al. van Aken et al. Lindsay et al. Sonino et al. Webb et al. Pereira et al. Valassi et al Clayton et al. Feelders et al. Dimopoulou et al. Dimopoulou et al. Leistner et al. Jahr 1951 1986 1996 1997 1999 2000 2001 2002 2002 2005 2006 2006 2008 2010 2011 2011 2012 2013 2014 2015 Remission! © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 2 Kasuistik 3 Z.n. Schädel-Hirn-Trauma Wert Referenzwert Cortisol 120ug/l LH 62-194ug/l 4,3mU/m 1,4-12,6 mU/ml sekundärer FSH 3,4mU/m Hypogonadismus 3,5-12,5 mU/m Estradiol < 5pg/ml 12,5-166pg/ml Prolaktin 5,6ng/ml 4,8-23,3ng/ml fT4 9,7pmol/l fT3 12,0-22,0 pmol/l LH/FSH-Insuffizienz sekundäre nach SHT: 13% (Schneider et 2,9pmol/l 3,1-6,8pmol/l Hypothyreose al., Lancet 2007) TSH 0,7yU/m V.a. IGF-1 92ng/ml Wachstumshormonmangel 0,27-4,2yU/ml 117-239ng/ml 14.04.2015 Kasuistik 3 • Therapie: Schilddrüsenhormonsubstitution mit initial 75 µg LT4/d Substitution mit Wachstumshormon 0,2 mg/d vorerst keine Sexualhormonsubstitution • Verlauf: Gewichtsabnahme um 5 kg in 6 Monaten deutlich verbesserte Leistungsfähigkeit © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 3 Hypophyseninsuffizienz nach Schädel-Hirn-Trauma Prospektive Studie: München – Bad Aibling Schneider HJ, Schneider M, et al.. 2006 Stress als Auslöser von Krankheitsepisoden Klinisches Bild erschöpft/ depressiv/ ängstlich „Gen“ Genetische Anfälligkeit/ Vulnerabilität Äussere Faktoren S T R E S S „Umwelt“ 11 14.04.2015 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden (HPA)-System Antidepressiva („window of opportunity“) und Psychotherapie normalisieren das überaktive Stresshormonsystem! 12 © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 4 Regulation des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden (HPA)- Systems Normalfunktion Chronischer Stress und Depression/Angsterkrankung Major Depression: am besten dokumentierte endokrine Dysregulation • abgeflachte zirkadiane Kortisolfreisetzung (Abelson & Curtis 1996) • erhöhtes Speichel-Kortisol während Panikattacke (Bandelow et al. 2000) • erhöhtes Kortisol im 24h-Urin (Bandelow et al. 2000) • pathologischer Dex/CRH-Test (Erhardt al. 2006) Stresshormonsystem • Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-System) = Glukokortikoidrezeptor = Minereralkortikoidrezeptor Glukokortikoideffekte (akut): - Limbisches System/ Hippocampus + - Cortisol CRH/ AVP POMC - Gluconeogenese - Lipolyse - Immunsuppression - Antiinflammatorische Wirkung Hypothalamus Glukokortikoideffekte (chronisch): Hypophyse ACTH + Nebennierenrinde - Hypertonie - Muskelschwäche (Hypokaliämie) - Hemmung der Insulinwirkung - Osteoporose, Hautatrophie - Lern- und Gedächtnisstörung - Depression + Angst 14.04.2015 Remission der Depression geht mit Normalisierung der HPA-Achsen-Hyperaktivität einher (Dex-CRH-Test) 7 0 Cortisol ng/ml 60 50 40 30 Pat. no remission Pat. remission Healthy controls 20 10 0 15:00 15:30 15:45 16:00 16:15 Aufnahme 15:00 15:30 15:45 16:00 16:15 nach 6-wöchiger Behandlung Ising et al. 2005 © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 5 Frühe Verbesserung im Dex/CRH-Test korreliert mit besserem Ansprechen auf die Therapie 30 HDRS-21 25 20 *** 15 10 Ising et al., Biol. Psychiat., 2007 5 Inclusion Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Fehlende Normalisierung im Dex-CRH-Test erhöht Rezidiv-Wahrscheinlichkeit 43% Rezidive innerhalb 6 Monaten 8% Rezidive innerhalb 6 Monaten Zobel et al., J. Psychiat. Res. 2001 14.04.2015 Prognose des Depressionsverlaufes durch die HPA-Achse Holsboer et al. 2000 © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 6 Depression: Klinische Symptome Freudlosigkeit Gereiztheit Schuldgefühle Hoffnungslosigkeit Suizidalität Vegetative Störungen Stimmungsveränderungen Motorische Störungen Verlangsamung Unruhe Energie Antrieb Appetit Schlaf Libido Puls Kognitive Störungen Störungen des Denkens und der Informationsverarbeitung Aufmerksamkeit Kurzzeitgedächtnis Denkhemmung Exekutivfunktionen (Handlungen planen und durchführen) © Prof. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie Depression / chronischer Stress Sympathikus Hypothalamus CRH + Vasopressin (AVP) Mobilisierung freier Fettsäuren ACTH Cortisol Blutdruck Herzfrequenz Wachstumshormon, Sexualhormone Viszerale Fettakkumulation Insulinresistenz Hyperinsulinämie Dyslipidämie Thrombogenetische Veränderungen NIDDM, CVD, Schlaganfall, Osteoporose Depression ist ein unabhängiger Risikofaktor für Diabetes Typ II, Schlaganfall, Myokardinfarkt (Surtees et al. 2008, Fraguas et al. 2007, Wulsin et al. 2003) 14.04.2015 30 25 Die Depression 20 systemische ist eine Erkrankung! Depression (n = 35) 15 10 no Depression keine (n = 187) 5 0 1 2 3 4 5 6 © Prof. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 7 FKBP5 – ein Protein reguliert die hormonelle Antwort auf Stress GR GR hsp90 cortisol GR GR hsp90 FKBP4 dynein GR GR hsp90 Kortisol und der StressHormon-Rezeptor Wochnick et al,. 2005, Schülke et al,. 2010 Trauma: FKBP5 Genotyp-abhängiges Erkrankungsrisiko GR GR GR GR hsp90 hsp90 Genetic variant 1 Genetic variant 2 Symptom severity Symptom severity 40 AA AG GG 30 20 10 0 No Abuse 1 Type Child 2 Types Abuse Child Abuse Binder & Bradley Jama 2008, Klengel et al. Nat.Neuroscience 2013 14.04.2015 FKBP5 Genotyp-abhängige Stressregulation im Trier Social Stress Test GR GR hsp90 GR GR hsp90 Prolongierte Stress-induzierte Cortisolantwort im TSST bei Trägern des FKBP5 Genotyps mit hoher FKBP5 Induktion Buchmann et al., Eur. Neuropsychopharmacology 2014 © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 8 FKBP5 Genvarianten verändern die Stressregulation GR GR GR GR hsp90 hsp90 Genetic variant 1 FKBP5 levels Genetic variant 2 STRESSOR cortisol baseline stimulation feedback +++ FKBP5 induction +++ GR resistance --- negative feedback +++ cortisol levels Binder et al. Nat Genet 2004, Binder et al. JAMA 2008, Ising et al. 2008, Luijk et al. 2010, Touma et al. 2011, Klengel Rev Nat Neurosci, 2013 6th SFMAD, 16. April 2015 FKBP5 Genotyp moduliert Risiko für psychiatrische Erkrankungen nach Trauma in der Kindheit GR GR GR GR hsp90 hsp90 Genetic variant 1 Symptom severity Symptom severity Genetic variant 2 40 AA AG GG 30 20 10 0 No Abuse 1 Type Child 2 Types Abuse Child Abuse Binder & Bradley Jama 2008, Klengel et al. Nat.Neuroscience 2013 6th SFMAD, 16. April 2015 14.04.2015 FKBP5 Genvarianten und Depressionsrisiko Zimmermann et al., 2011 © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 9 Genetik und Epigenetik KEINE epigenetischen Veränderungen GR GR hsp90 Trauma in Kindheit FKBP5-Genvariante 1 GR GR hsp90 epigenetische Veränderungen Trauma in Kindheit FKBP5-Genvariante 2 noch mehr FKBP5 FKBP5-Antagonisten als neue Antidepressiva? frühe Intervention personalisierte Behandlung GR GR hsp90 Felix Hausch Gaali, Kirschner et al Nat. Biol Chem 2014 14.04.2015 Prävention, Therapie und Verlauf der Krankheit Störung derzeitige Antidepressiva FKBP5 Antagonist DNA-Methylierung Symptome FKBP5 Genotyp Zeit frühes Trauma © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 10 Phänotypisierung: Anpassung der Therapiestrategie Symptom symptoms FKBP5 antagonist + psychotherapy time Stimulation of brain region X + psychotherapy 6th SFMAD, 16. April 2015 Stresshormonsystem: vielfältige Einflüsse… Kardiovaskuläre Notfälle im Grossraum München während der Fussballweltmeisterschaft 2006 in Deutschland Deutschland gegen: 1 Costa Rica 2 Polen 3 Ecuador 4 Schweden 5 Argentinien 6 Italien 7 Portugal 8 Finale: Italien vs. Frankreich NEJM 2008;358:475-83 14.04.2015 KLINIK FÜR PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE, PSYCHOSOMATIK UND NEUROLOGIE ZENTRUM FÜR NERVENHEILKUNDE MAX‐PLANCK‐INSTITUT FÜR PSYCHIATRIE DEUTSCHE FORSCHUNGSANSTALT FÜR PSYCHIATRIE Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! © M.E. Keck, Max-Planck-Institut für Psychiatrie 14.04.2015 11 PSYCHE UND DARM Prof. Dr. med. Christoph Beglinger 14.04.2015 DARM UND PSYCHE CHRISTOPH BEGLINGER Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie UNIVERSITÄT BASEL Volksweisheiten zur Verbindung Darm und Psyche • "Schmetterlinge im Bauch", wenn man verliebt ist • “Stress“ schlägt auf den Magen“ • Hunger kann schon mal zu schlechter Laune führen • Schokolade hilft zumindest kurzfristig gegen Liebeskummer Neue Befunde deuten darauf hin, dass das Wohlergehen des Darms tatsächlich über die Gemütslage mitentscheidet. 2 1 14.04.2015 INHALT 1. Einführung 2. Microbiom: ein vergessenes Organ 3. Die Microbiom-Darm-Hirnachse 4. Man ist was man isst: Geschmacksempfindung im Darm 5. Klinische Implikationen 6. Perspektiven 3 Darm-Hirn-Verbindung hat folgende Elemente: • • • • • • • ZNS Neuroendokrines System Neuroimmunsystem Sympathisches Nervensystem Parasympathisches Nervensystem Enterisches Nervensystem Intestinales Microbiom 4 2 14.04.2015 Bedeutung des Microbioms • Microbiom = inneres Organ mit wesentlichen physiologischen Wirkungen • Zunehmende Evidenz für zentrale Bedeutung einer Interaktion zwischen einer gesunden Darmfunktion, neuraler Entwicklung und Funktion des ZNS • Eine Veränderung des Microbioms (Dysbiose) kann wesentliche Körperfunktionen verändern inklusive ZNS 5 Darm-Hirn-Verbindung: bi-direktional • ZNS Signale können Darmfunktionen verändern • Viszerale Nachrichten vom Darm beeinflussen das Gehirn • Etablierte Wirkungen des Microbioms auf den Körper: − Regulation des mukosalen Immunssystems − Gastrointestinale Motilität − Barrierefunktion − Verdauungsfunktionen und Metabolismus − Prävention der Kolonisierung mit pathogenen Keimen Psychopharmacology 2011, Frontiers in Physiology 2011 6 3 14.04.2015 Interaktionen von Microbiom, Immunsystem und Hirn-Darmachse 7 Y Ringel, and N Maharshak Am J Physiol Gastro Liver 2013;305:G529-G541 4 14.04.2015 Darm-Hirn-Verbindung • GI-Trakt bei Geburt steril, er wird rasch kolonisiert • Nach 1 Jahr vergleichbar zu einem adulten Profil, aber spezifisch für das Kind • Beim Erwachsenen: 1‘800 Genera, 40‘000 Spezies, 1012-1014/g Stuhl; 100x mehr Gene als humanes Genom • Das Äquilibrium ist entscheidend Plos Biol 2007; DNA Res 2007; Gastroenterology 2008 9 9 Entwicklung des Microbioms im Kleinkind Grenham et al. Front Physiol. 2011; 2: 94. 10 5 14.04.2015 Anatomische Aspekte des Microbiom Sekirov I et al. Physiol Rev 2010;90:859-904 11 FUNKTIONEN DES MICROBIOMS • Protektiv: Verdrängung von pathogenen Keimen, antimikrobielle Faktoren • • Immunfunktion: Immunsystementwicklung, Induktion von IgA Metabolische Funktion: Synthese von Vitaminen, Interaktion mit Stoffwechsel Grenham et al. Front Physiol. 2011; 2: 94. 12 6 14.04.2015 Veränderungen der Insulinsensitivität nach Stuhltransfer von normalgewichtigen auf adipöse Personen Gastroenterology 2012 143, 913-916 1 13 Vergleich des Microbioms zwischen den beiden Gruppen Kolon Terminales Ileum Gastroenterology 2012 143, 913-916 14 7 14.04.2015 Nahrungsfaktoren und Darmfunktion • Die Diät hat einen Einfluss auf Darmfunktionen, Microbiom und ZNS • Westliche Diät • Hoher Fructosekonsum • Mangel an spezifischen Nahrungselementen 15 Geschmacksrezeptoren im Darm • • • • • • Süss Bitter Salzig Sauer Umami Fettsäuren 16 8 14.04.2015 tastants food intake Fettsäuren Bitter MCFA Süss GPR120 ? ? gastric emptying GI contractility ? Ghrelin cell Endocrine cell α-gustducin α-gustducin Ghrelin cell Ghrelin cell α-gustducin Brush cell ? GLP-1, CCK? Courtesy Inge Depoortere, 2012 Umami Peptides/AA Fat Sweet Bitter aromatic AA CaSR basic AA TAS1R1TAS1R3 TAS1R2TAS1R3 GPRC6A GPR92 FFAR1/ GPR120 TAS2R FFAR2/3 ±25 GPR119 Apical membrane MCFA/ LCFA FATP4 di-tripeptides glucose SCFA OEA AA AA-TS peptone LCFA CD36 PEPT1 SGLT1 MCT-1 SCFA Sensor Gustducin Gustducin AC PLC Ca2+ TRPM-5 Brush cell Endocrine cell IP3 Enterocyte cAMP Ca2+ Na+ Ca2+ TRPM-5 GLUT2 ghrelin GLP-1 CCK blood vessel vagus nerve Courtesy Inge Depoortere, 2012 AA monosaccharide SCFA chylomicrons Basolateral membrane 9 14.04.2015 Nahrungsfaktoren und Darmfunktion • Die Diät hat einen Einfluss auf Darmfunktionen, Microbiom und ZNS • Westliche Diät • Hoher Fructosekonsum • Mangel an spezifischen Nahrungselementen 19 Hoher Fructosekonsum • Zusammenhang zwischen grosser Fructoseeinnahme und Insulin-Resistenz, Fettleber und metabolischem Syndrom • Patienten mit Depressionen können nach Fructose pathologische H2-Atemprofile aufweisen: Elimination von Fructose verbesserte die Depressionssymptomatik • Orale Fructose beeinflusst Hirnfunktionen J Hepatolgy 2008:48:983-992 Hepatology 2009; 50: 1094-1104 Dig Dis Sci 2000;35:1048-1052 20 10 14.04.2015 21 Water network A) -24 3 -10 Glucose network B) -24 3 -10 Striatum Thalamus Amygdala Fructose network C) -24 3 -10 11 14.04.2015 Precuneus Caudatus Caudatus Caudatus Lingual Gyrus Hippocampus Precentral gyrus Amygdala OFC Hippocampus Konklusion • Fructose und Glucose haben unterschiedliche Wirkungen auf das ZNS • Diese Befunde könnten erklären, weshalb die beiden Moleküle unterschiedliche physiologische Wirkungen, aber auch Verhaltensmuster auslösen können 24 12 14.04.2015 Nahrungsfaktoren und Darmfunktion • Die Diät hat also einen Einfluss auf Darmfunktionen, Microbiom und ZNS • Westliche Diät verändert Microbiom und Verhalten • Hoher Fructosekonsum • Mangel an spezifischen Nahrungselementen 25 Pathophysiologische Überlegungen 26 13 14.04.2015 Foster JA et al. Trends in Neurosciences 2013;36(5):305-312 Tier-experimentelle Befunde (Germ-free mice) Foster JA et al. Trends in Neurosciences 2013;36(5):305-312 28 28 14 14.04.2015 Konklusion • Keim-freie Mäuse (ohne Exposition auf Bakterien) haben vermindertes Angstverhalten • Kolonisierung früh im Leben normalisiert Verhalten • Kolonisierung im Erwachsenenalter kann keine Normalisierung mehr bewirken 29 Foster JA et al. Trends in Neurosciences 2013;36(5):305-312 30 15 14.04.2015 Konklusion • Wechselbeziehung zwischen Microbiom, Entzündung und Angstverhalten • Experimentelle Manipulation des Microbioms (Antibiotika, Probiotika, pathologische Keime, etc.) beeinflussen das Verhalten 31 Pathophysiologische Mechanismen • • • Humorale Mechanismen Neurale Mechanismen Syst. Tryptophanspiegel Bi-direktionale Kommunikation Grenham et al. Front Physiol. 2011; 2: 94. 32 16 14.04.2015 Konzepte für den Menschen 33 Konzepte für den Menschen 34 17 14.04.2015 Brian-Gut-Microbiom Kommunikation (Health and Disease) Grenham et al. Front Physiol. 2011; 2: 94. 35 Pathogen-host-microbiota interactions and outcome of infection. Sekirov I et al. Physiol Rev 2010;90:859-904 36 18 14.04.2015 The role of microbiota in inflammatory bowel disease (IBD) pathogenesis. Sekirov I et al. Physiol Rev 2010;90:859-904 37 Assoziation des Microbioms mit extraintestinalen Erkrankungen Sekirov I et al. Physiol Rev 2010;90:859-904 38 19 14.04.2015 Verändertes Microbiom und GI Erkrankungen • Reizdarm: verminderte Anzahl von Bifidusbakterien und Bacteroidetes, veränderte Ratio von Firmicutes zu Bacteriodetes • IBD: verminderte mikrobielle Diversivität, vermehrt Enterobacteriaceae, vermehrte Bacteroidetes • Autismus: vermehrte Bacteroidetes, verschiedene Clostridien abwesend • Adipositas: vermehrt Firmicutes, verminderte Anzahl von Bacteroidetes Grenham et al. Front Physiol. 2011; 2: 94. 39 Bugs, Stool, and the Irritable Bowel Syndrome: Too Much Is as Bad as Too Little? Gastroenterology 2011;141:1792f 40 20 14.04.2015 Darmflora bei Patienten mit IBS Gastroenterology 2011;141:1792f 41 Darmflora bei Kindern mit IBS Gastroenterology 2011;141:1792f 42 21 14.04.2015 Zentrale ungelöste Fragen • Kann das Microbiom Lernfähigkeit und Gedächtnis beeinflussen? • Welchen Einfluss hat das Microbiom auf die ZNS Entwicklung? • Spielt die Darm-Hirnachse eine Rolle in der kindlichen Neuroentwicklung? Welchen Einfluss hat das Geschlecht auf die Microbiom-Hirm-Kommunikation? • Wie wichtig ist das Microbiom für Hirnfunktionen des Erwachsenen? 43 Zusammenfassung 44 22 HERZ UND DEPRESSION Prof. Dr. med. Martin Preisig 14.04.2015 Herz + Depression Martin Preisig CHUV Département de Psychiatrie, Lausanne Epidemiologie und Public Health 1 14.04.2015 Volkswirtschaftliche Konsequenzen von Depression und ischämische Herzerkrankungen Rank Disease or Injury Percent Total DALYs 1 Unipolar depressive disorders 9.8 2 Ischemic heart disease 5.9 3 Alzheimer and other dementias 5.8 4 Alcohol use disorders 4.7 5 Diabetes mellitus 4.5 6 Cerebrovascular disease 4.5 DALY, disability-adjusted life year 3 Epidemiologie: Ischämischen Herzerkrankungen bei Depression 16 – 23% Musselman et al. 1998, Arch Gen Psychiatry 55: 580-592 Mortalität RR = 1.9 Cuijpers et al. 2014, Am J Psychiatry 171:453-462 Caveat: Depressionssymptome meist mit Depressionsskalen evaluiert. Offene Frage: Sind die gemessenen depressiven Symptome ein Indikator für den Schweregrad der Herzerkrankung oder für das Vorhandensein einer deletären Komorbidität? 2 14.04.2015 Epidemiologie: Ischämischen Herzerkrankungen bei Depression RR = 2.54 Kardiale Mortalität in 8 von 12 Studien Van der Kooy et al 2007, Int J Geriatr Psychiatry 22: 613-626 Lichtman et al. 2014, Circulation 129:1350-1369 Caveat: Nur auf 4 Studien verwendeten ein Interview zur Diagnose der Depression. Keine Subtypisierung der Depression. Potentielle Mechanismen zur Erklärung der Komorbidität 3 14.04.2015 Hypothesen 1) 2) 3) Potentiell involvierte Faktoren Psychosoziale Faktoren • Anamnese • Persönlichkeit • Soziale Isolation • Stressoren DEPRESSION Demographische Faktoren • Alter • Geschlecht • Arbeitslosigkeit Potentielle biologische Mechanismen • Genetik • Autonomes Nervensystem • Neurohormonale Fehlregulation • Thrombozyten-Funktionsstörung • Gerinnungsstörungen • Entzündungsdiathese (Zytokine) • Endothel-Funktionsstörung Kardiovaskuläre Krankheiten Potentielle Verhaltensmechanismen • Rauchen • Ueberernährung Adipositas und metabolische Störungen • Inaktivität • Verminderte Compliance Verlustgefühl • Gesundheit • Unabhängigkeit • Sexualität • Berufliche Beschäftigung • Finanzielle Unsicherheit Hare LH et al. 2014, Eur Heart J 35:1365-72 4 14.04.2015 Depressionssubtypen Melancholisch StressachsenDeregulierung Atypisch Entzündung und metabolische Anomalien F Lamers et al. 2012, Mol Psychiatry 1–8 Interventionsstudien bei depressiven Herzinfarktpatienten Studie Intervention Ergebnis der Intervention ENRICHD CBT während 6 Monaten bei 2481 akuten Herzinfarktpatienten. Kein Einfluss auf kardiale Morbidität und Mortalität. SADHART Sertraline Behandlung während 6 Monaten bei 361 Patienten mit akuten koronaren Syndromen. Kein Einfluss auf die 8-Jahre Ueberlebensrate. MIND-IT Behandlung mit Antidepressiva bei 209 akuten Herzinfarktpatienten. Kein Einfluss auf ReHospitalisierungen in den 18 Monaten nach dem Infarkt. Im Langzeitverlauf tiefere Mortalität bei jenen Patienten, die tatsächlich mit Antidepressiva behandelt wurden 5 14.04.2015 Zusammenfassung Studien an Patienten mit akutem Herzinfarkt lassen auf eine erhöhte Prävalenz von Depressionen schliessen, die wiederum die kardiale Prognose verschlechtern. Klinische und epidemiologische Studien zeigen auch ein signifikant erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und kardiale Mortalität bei Depressiven. Die Mechanismen, welche der Assoziation zwischen Depression und Herzerkrankungen zu Grunde liegen, sind noch kaum erhellt und variieren wahrscheinlich in Funktion der verschiedenen Depressionssubtypen. Die bisherigen Studien zur Behandlung von depressiven Herzinfarktpatienten konnten keine Verbesserung der kardialen Prognose unter Psychotherapie oder Antidepressiva nachweisen. 6 ESSSTÖRUNGEN UND PSYCHE BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN KD Dr. med. Dagmar Pauli Essstörung und Psyche bei Kindern und Jugendlichen Dagmar Pauli KJPD Zürich 16. April 2015 Inhalt • Essen und Psyche • Kulturelle und gesellschaftliche Aspekte • Essstörungen und Psyche – Emotionen in Entstehung und Verlauf von Essstörungen – Komorbiditäten • Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen – Konsequenzen für die Behandlung 2 Essen und Psyche Emotional Eating „Kummerspeck“ Der Vorgang des Essens wird benutzt zur Bewältigung oder Minderung von negativen Gefühlen wie Trauer, Ärger, Wut, innere Leere, Einsamkeit Experimentell induzierte negative Gefühle werden sofort und besonders stark verbessert durch süsse Nahrungsmittel (im Vergleich mit Normalbevölkerung) Gezügelte Esser Der Vorgang des Essens unterliegt einer ständigen kognitive Kontrolle zur Reduktion der Nahrungsaufnahme 5 Zusammenhang Nahrungsaufnahme-Emotionen Abhängigkeit vom Esstypus Menschen mit gezügeltem Essverhalten Menschen mit nicht gezügeltem Essverhalten Stress negative Emotionen erhöhte Nahrungsaufnahme erniedrigte Nahrungsaufnahme Zusammenhang Nahrungsaufnahme-Emotionen Abhängigkeit von der Emotion Emotionen mit wenig Arousal z.B. Langeweile Emotionen mit hohem Arousal z.B. Angst starke Traurigkeit Erhöhte Nahrungsaufnahme Erniedrigte Nahrungsaufnahme Gezügeltes Essverhalten als Grundlage für Adipositas, Binge-Eating, Bulimie Zügelung des Essverhaltens: starke kognitive Kontrolle notwendig Stress Ablenkung negative Emotionen Beeinträchtigung der kognitiven Kontrolle führt zu erhöhter Anfälligkeit für: übermässige Nahrungsaufnahme Essattacken Restraint Eater = gezügelte Esser Emotional Eater = emotionale Esser (Kummerspeck) Binge Eater Stress negative Emotionen erhöhte Nahrungsaufnahme erhöhter Konsum von Süssem und Fettigem Essattacke Kulturelle und gesellschaftliche Aspekte Siegerin „Americans next top model“ 2010 Ann Ward, 188 cm, 45 kg, BMI 12.7 Emotionen und Körperbild Normalbevölkerung Frauen Cahill 2007 Konfrontation mit Bildern dünner Models Bei Frauen mit: niedrigem Selbstwert höheren Depressionswerten mehr Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper stärkerer Identitätsstörung höhere Werte von Angst und Depression 12 Essstörungen und Psyche Emotionen und Persönlichkeitszüge in der Entstehung von Essstörungen • Angst: soziale Phobie • Depressivität • Defizite in der emotionalen Regulation und Impulsregulation • „Gefühlstaubheit“ • Scham • Zwanghaftigkeit • Rigidität • Perfektionismus Emotionen im Verlauf von Essstörungen • Depressivität • Angst: Dysmorphophobie Gewichtsphobie Fettphobie Sozialphobie • Scham • Aggressivität, Wut, Ärger Symptome nach 6 Monaten Nahrungsmittelverknappung bei gesunden Männern Minnesota-Studie 1944: Das „Hunger-Camp“ • • • • • • • Zunahme der Beschäftigung mit Essen Heisshungerattacken Störung des Sättigungsgefühls Depressionen, Reizbarkeit, Angst Interesselosigkeit, sozialer Rückzug Verminderte Konzentration und Vigilanz Reduziertes sexuelles Interesse 16 Komorbiditäten von Essstörungen Zwanghaftigkeit, Angststörungen, Depression - state or trait? • • • • 25-45% Zwangssymptomatik / Zwangsstörungen 75% Lebenszeitprävalenz Angst- oder Zwangsstörung 30% komorbide Depression Jugendliche eher geringere Rate an Komorbiditäten (bis 50%) Trait: Perfektionismus, Zwanghaftigkeit, Disposition für Angststörungen: - Zwanghaftigkeit der Essstörungssymptomatik verschlechtert die Prognose - Angststörungen in der Vorgeschichte verschlechtern die Prognose Kay et al. 2004, Zewas et al. 2013, Huges et al. 2014 Blachno et al. 2014, Bühren et al. 2014 17 Psychopharmakotherapie der Essstörungen wahnhaft anmutende Gedanken Zusatzeffekt? Antipsychotika ? Zwanghafte Verhaltensweisen Ängste Antidepressiva ? Depressionen Empfehlungen • • SSRI: Fluoxetin (Fluctine®), Sertralin (Sertralin Sandoz®, Zoloft®) – nicht wirksam für Gewichtszunahme – nicht wirksam gegen depressive Symptome während Untergewicht – als Begleitmedikation möglich bei: ängstlichen Symptomen, zwanghaften Symptomen, depressiven Symptomen nach Gewichtszunahme Neuroleptika: Olanzapin (Zyprexa®), Risperidon (Risperdal®) – Nicht wirksam in kontrollierten Studien für Gewichtszunahme – Klinisch bei einzelnen Patienten wirksam mit persistierend zwanghaften Gedanken, Ängsten und fehlender Gewichtszunahme – Risiko für NW erhöht bei Untergewicht (z.B. Akathisie, EPS) 19 Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen Konsequenzen für die Behandlung Unzufriedenheit mit dem Körper und Diät • • 30% der 11jährigen Mädchen haben schon mal eine Diät probiert 40% der 14jährigen Mädchen finden sich zu dick (Buddenberg, 2002) • • • 56% der 15-16jährigen Mädchen wollen Gewicht verlieren 28% der 15-16jährigen Mädchen sind aktuell auf Diät 22% der 15-16jährigen Mädchen geben an, mehrmals pro Woche enorm viel zu essen ohne damit aufhören zu können (Pini, 2009, N = 1652, Befragung Sek-Stufe 2, Kanton ZH) 21 Time Trends • • • • • Schlankheitsstreben nimmt in jüngerer Generation zu Körperbild bei jüngerer Generation schlechter Erkrankungsalter für Beginn AN nimmt ab Inzidenz für Essstörungen insgesamt gestiegen Vor allem Zunahme der atypischen Essstörungen Van Son et al., 2006 Favaro et al., 2009 Vanderlinden et. Al, 2009 Mikali et al., 2013 22 Eine Diät im Jugendalter ist zwar noch keine Essstörung aber ein Risikoverhalten! Frühe Diagnostik und Behandlung verbessert die Prognose Migration von Essstörungen - Transdiagnostischer Ansatz Migration von Essstörungsdiagnosen im Verlauf, Fairburn 2003 25 Gewichtskriterium bei Kindern und Jugendlichen mit Anorexie • • Untergewicht kann bedingt sein durch Gewichtsverlust, aber auch durch fehlende Gewichtszunahme Untergewicht und AN-Kriterium: unter 10. BMI-Perzentile (Hebebrand 2004, Herperz-Dahlmann 2005) Cave: Anorexie kann schon voll ausgebildet sein bei (noch) normalem Körpergewicht! Gewichtsverlauf auf Perzentilenkurve beachten 26 Bausteine Essstörungsbehandlung Sprechstunde Somatische Kontrolle Familiensitzungen Elternabende Gruppentherapien Hometreatment Einzelpsychotherapie Ernährungsberatung Bewegungstherapie Kreative Therapien Stationärer Aufenthalt 27 Hauptziele der Therapie • Motivationsbehandlung • Bei Kindern und Jugendlichen: Familientherapie • Essverhalten normalisieren und rhythmisieren 3 Haupt- und 2 bis 3 Zwischenmahlzeiten • Gewicht normalisieren BMI 18.5-25 kg/m2 (Stabilisation) Erwachsene BMI P 25 Kinder und Jugendliche • Somatische und psychiatrische komorbide Störungen behandeln • Hintergründe der ES angehen 28 Aufrechterhaltung der Essstörung Auslösende Bedingungen EssstörungsSymptomatik Vorrang in der therapeutischen Arbeit der ersten Behandlungsphase Aufrechterhaltende Bedingungen Angehörigenarbeit ist wichtig Nicht weil die Eltern oder der Partner „Schuld“ haben, sondern weil Angehörige etwas in die Hand bekommen können, den Gesundungsprozess zu unterstützen Konzept des Trialoges - gemeinsam Lösungen finden Betroffene Behandlungsteam Eltern 31 Indikation zur Einweisung abwägen •Verlauf (Gewichtsverlauf) der ersten Wochen ist prädiktiv – – – – – Essverhalten / Kooperation bei Vereinbarungen Somatische Parameter (v.a. BD, Puls, Elektrolyte) BMI-Perzentilenkurve familiäre Ressourcen Behandlungsmotivation, Einstieg in therapeutische Beziehung •Absolute Indikationen für stationäre Behandlung – Akute Suizidalität – Anhaltendender Gewichtsverlust trotz Therapie – Familiäre Eskalation mit Erschöpfung der Ressourcen trotz Therapie – Somatische Gefährdung (v.a. Kreislauf, Elektrolyte) 32 Motivationstherapie - Thematisieren der Ambivalenz •Vor- und Nachteile der Essstörung kurz- und langfristig (4 Felder-Schema) •Brief an die Essstörung – als meine Freundin – als meine Feindin Ich will endlich gesund werden… Helft mir! Ich brauche keine Hilfe… 33 Konsequenzen für die Therapie • rascher Ernährungsaufbau zur Vermeidung von Folgeschäden • emotionale Verstärkermechanismen erkennen • Angstreduktion bei Behandlung Körperbild • Unterbrechung der Zwangshandlungen bei kurzer Krankheitsdauer • bei längerer Krankheitsdauer: schrittweiser, für die Patientin kontrollierbarer Abbau der Zwänge 34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Pablo Picasso: Le Bouquet
