Epidemiologie, Verlauf, Prognose, Komorbiditäten und
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Epidemiologie, Verlauf, Prognose, Risikofaktoren für psychische Störungen 1. Angststörungen ..................................................................................................................... 2 1.1 Panikstörung ................................................................................................................... 2 1.2 Generalisierte Angststörung.......................................................................................... 3 1.3 spezifische Phobien ......................................................................................................... 4 1.4 soziale Phobie .................................................................................................................. 5 1.5 Agoraphobie .................................................................................................................... 6 2. Zwangsstörungen ................................................................................................................. 7 3. Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) .................................................................... 9 4. Somatoforme Störungen .................................................................................................... 11 5. Persönlichkeitsstörungen ................................................................................................... 13 6. affektive Störungen ............................................................................................................ 16 6.1 Depression ..................................................................................................................... 16 6.2 Bipolare Störung .......................................................................................................... 18 7. Schiozphrenie, wahnhafte und schizotypische Störungen .............................................. 20 7.1 Schizophrenie (F20.x)................................................................................................... 20 7.2 induzierte wahnhafte Störung ..................................................................................... 22 7.3 Anhaltende wahnhafte Störung .................................................................................. 22 7.4 akute polymorphe psychotische Störung ................................................................... 23 8. Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen ......................... 24 9. Dissoziative Störungen ....................................................................................................... 27 10. Essstörungen ..................................................................................................................... 29 10.1 Anorexia Nervosa ....................................................................................................... 29 10.2 Bulimia Nervosa ......................................................................................................... 31 1 Angststörungen Panikstörung - wiederholte, unerwartete Auftreten von Panikattacken gefolgt von mindestens einem Monat anhaltender Sorgen über das Auftreten weiterer Panikattacken und Ängsten bezüglich der möglichen Folgen der Attacken oder einer signifikanten Verhaltensänderung. Häufigkeit - ca. 3,2 bis 3,6% Lebenszeitprävalenz bei Panikstörung Frauen häufiger betroffen als Männer Verlauf - kann sich zurückbilden oder chronisch werden Gefahr der Vermeidung (Entwicklung einer Sozialphobie) & Suizids besteht Prognosefaktoren - psychiatrische Vorbelastung Persönlichkeitsstörungen Unterstützung im sozialen Umfeld Schwere der Anfangssymptomatik Ressourcen zur Krankheitsbewältigung Häufige Komorbiditäten - Depression Alkohol – und Medikamentenmissbrauch Schlafstörungen und Magengeschwüre Risikofaktoren - Familienstand (getrennt, verwitwet, geschieden bedeutet erhöhtes Risiko) Genetik (siehe Familienstudien) Beschreibung - Differentialdiagnosen - Erklärungsmodelle - Soziale Phobie oder Agoraphobie: vegetative Symptome treten konkret in sozialen , bzw. Agoraphobie typischen Situationen auf. MKF: Hirntumor, körperlicher Befunde etc. Substanzinduziert: Panikattacken hervorgerufen durch Drogen - Teufelskreislaufmodell der Panik (Clark) das psychophysische Modell der Angststörung (Ehlers und Margraf) Prototypisches, assoziatives Netzwerk (Lang) Diathese – Stress Modell Integratives Modell (Amygdala – Einfluss) 2 Generalisierte Angststörung Beschreibung - - ca. 5% der Leute bekommen im Leben eine GAS beginnt meist zwischen 20 und 35 Jahren Häufige Komorbidität ist Depression GAS häufigste Angststörung unter Personen von >55 Jahren und in Arztpraxen (dort mit AD behandelt) Frauen häufiger betroffen als Männer Verlauf - unbehandelt hohe Gefahr der Chronizifizierung Verlauf meist ungünstiger weniger gutes Ansprechen auf Behandlung keine messbare Erhöhung der Suizidrate Prognosefaktoren - Häufige Kopplung der GAS an belastende Lebensumstände oder Ereignisse Stressentlastung bringt Symptombesserung Häufige Komorbiditäten - Depression Alkohol – und/ oder Medikamentenabhängigkeit Risikofaktoren - Familienstand (getrennt, verwitwet, geschieden bedeutet erhöhtes Risiko) belastende Lebensumstände und Ereignisse Häufigkeit - ständige, persistierende Sorge und Katastrophisierung über Alltagsthemen und Zukunft; Vermeidung angstmindernder Informationen. Grübeln („Sorgen machen“) nimmt fast ganzen Tag in Anspruch und ist entscheidendes Symptom! emotionale, negative Valenz; Ich - Synthonie Angst ist variabel und idiosynkarisch Dauer mind. 1 Monat & über mind. 2 Themen muss gegrübelt werden Begleitet von autonomen, vegetativen Symptomen (z.B. Muskelspannung) Differentialdiagnosen - Erklärungsmodelle Depression: größte Probleme bei der Differentialdiagnose. Unterschied zu GAS ist, dass bei Depression der negative Affekt (Traurigkeit) vorliegen muss (Leitsymptom), bei GAS aber nicht vorliegen muss. Phobien: Nur vegetative Symptomen in Akutphasen, d.h. wenn Angstreiz da ist Panikattacken: Angst kommt plötzlich und ohne bewussten Auslöser (Bei GAS ist Angst ins kognitive System mit eingebunden) Grübelzwang: Grübeln nur auf einen Bereich begrenzt und „Ich – Dysthon“, bei GAS ständig wechselnde und diffuse Themen Anpassungsstörung: Hier Sorge nachvollziehbar (z.B. nach Beinamputation sorgt sich Tanzlehrer darum, wie er sein Leben finanzieren soll) - Borkowitsch: Grübeln und sich Sorgen machen als Wegschieben zu starker Emotionen und somit Vermeidung intensiver Emotionen Durch GAS eher Beschäftigung mit weniger Angst machenden Themen lerntheoretische Modelle: - Konditionierungsmodelle (Mowrer, Seligman) Kognitive Modelle - Angst in Folge von Denkfehlern, kognitive Triade - Appraisal – Theorie Lazarus 3 spezifische Phobien Beschreibung - - persistente und intensive Furchtreaktionen, welche durch spezifische Situationen oder Objekte ausgelöst werden begleitet von dem zwingenden Wunsch sind, diese Situation zu verlassen Intensität der Furchtreaktion erscheint den außen stehenden Beobachter der realen Gefahr unangemessen oder bizarr Einsicht der Phobiker in Irrationalität der Furchtreaktion, vermag sie aber nicht willentlich unter Kontrolle zu halten. Häufigkeit - entsteht häufig in Kindheit und im 15. Lebensjahr Frauen häufiger betroffen als Männer Verlauf - sie können verschwinden (häufig in Kindheit) Chronifizierung auch möglich (je später Phobie erworben) Prognosefaktoren - Zeitpunkt des Erwerbs der Phobie persönliche und familiäre Ressourcen wie lange Phobie nicht behandelt wurde Vollständige Einbindung der Ängste in phobisches Objekt (gut für Prognose) Zusammenhang mit akutem Konflikt oder akut belastender Lebenssituation (gut für Prognose) Häufige Komorbiditäten - soziale Phobie, Agoraphobie Panikstörung und generalisierte Angststörung. Risikofaktoren - Familienstand (getrennt, verwitwet, geschieden bedeutet erhöhtes Risiko) Differentialdiagnosen - - Erklärungsmodelle Schizophrenie: Phobien sind nicht bizarr und kulturinadäquat Substanzmissbrauch Zwangsstörung: Situationen werden bei der Phobie nicht gezielt aufgesucht und es gibt keine Rituale. z.B. würde ein Zwangsgestörter alle Spinnweben in der Wohnung suchen und wegputzen, der Phobiker wäre froh sie gar nicht erst zu sehen und vermeidet es danach zu suchen. Hypochondrie: Wenn Krankheitsangst im Vordergrund steht. - Erwerb von Phobien über Konditionierung, Modelllernen, Information und unbekannte Ursache (hauptsächlich aber Konditionierung und Modelllernen lerntheoretische Modelle: - Konditionierungsmodelle (Mowrer, Seligman) Neurobiologische Modelle - Modell von LeDoux 4 soziale Phobie Beschreibung - - - soziale Situationen sind so sehr mit Angst besetzt, dass sie sie nach Möglichkeit zu vermeiden versuchen oder nur unter größtem psychischem Aufwand durch gestanden werden in der Befürchtung Betroffener könnten Andere ein negatives, beschämendes und demütigendes Urteil über Betroffenen bilden. Sorge darüber, wie eigenes Auftreten und Leistungen bewertet werden Typische Situationen: Essen und Trinken in der Gesellschaft Anderer, in einem Restaurant in der Mitte sitzen, Rede halten, öffentliche Toiletten Häufigkeit - 8 bis 16% der Erwachsenen erkranken im Leben an Sozialer Phobie Frauen leicht häufiger betroffen als Männer Verlauf - - komplexer Zusammenhang anlagemäßig und biographisch erworbener Verletzlichkeiten (negative Erfahrungen alleine führen nicht immer zu sozialer Phobie) Verlauf ist schleichend und chronifizierend Suizidgefahr erhöht bei ungünstigem Verlauf Prognosefaktoren - später Krankheitsbeginn (gut für Prognose) hoher sozialer Status und sonstige psychische Gesundheit Häufige Komorbiditäten - Depression Alkohol – und Drogenprobleme Differentialdiagnosen - - Risikofaktoren Erklärungsmodelle paranoide PS: PS ist chronisch, bezieht sich auf mehrere Bereiche, & vegetative Symptome sind nicht vorhanden. MKF: Hirntumor oder Medikamente/ Drogen ängstlich – vermeidende Persönlichkeitsstörung: hier mehr Ich – Syntonie und Angst vor Zurückweisung, bei der sozialen Phobie mehr vegetative Angst und Angst vor Blamage - KEIN Zusammenhang mit bestimmter Kultur (Subkulturen können aber Inhalt prägen) - Temperament, soziales Umfeld, starre Normen, belastende Erfahrungen mit Bezugsgruppen - zu 80% erworben durch Konditionierung lerntheoretische Modelle: - Konditionierungsmodelle (Mowrer, Seligman) Kognitive Modelle - Angst in Folge von Denkfehlern, kognitive Triade - Appraisal – Theorie Lazarus - Erregungs- und Angsthemmsysetm (Epsein) Neurobiologische Modelle - Modell von LeDoux - Behavioral inhibition system (Gray) 5 Agoraphobie Beschreibung - - Häufigkeit - Verlauf - Häufige Komorbiditäten Risikofaktoren Differentialdiagnosen Erklärungsmodelle (Beispiele) Angst hilflos zu sein führt zur Vermeidung aller „unsicheren“, da Betroffene fürchten dort nur schwer richtige Hilfe zu kriegen vermieden werden Orte, wo Betroffene sich eingeschlossen fühlen (z.B. Bus, Kino) und in denen sie sich fremden Menschen ausgeliefert fühlen (z.B. Kaufhäuser) Keine Angst beim Aufsuchen der unsicheren Orte, wenn eine bekannte Person mit dabei ist. Aus einer Panikstörung kann sich eine Agoraphobie entwickeln (z.B. wenn aus Angst vor neuer Panikattacke „unsichere“ Plätze gemieden werden). Sicherheitssignale: Sie reduzieren Angst, ihre Abwesenheit wird jedoch wieder zum Angstauslöser (Bsp.: Medikamente, Telefonnummern, Anwesenheit von Partner oder Arzt) Erst im frühen Erwachsenenalter Beginn (20 – 35 Jahre) bei Frauen häufiger als bei Männern Lebenszeitprävalenz: 3 – 10% Es zeigen sich starke Fluktuationen, sowohl kurzfristig als auch langfristig. Es kann im Verlauf auch zu beschwerdefreien Phasen kommen. - Dennoch ist der Verlauf der Störungen langfristig ungünstig. - erhöhtes Suizidrisiko ist gegeben - Panikstörung alleine (es gibt auch eine Störung: Panikstörung mit Agoraphobie): Bei Panikstörung allein ist die Angst unerwartet und Personen sind mit lang anhaltender Besorgnis erfüllt. - Depressionen - Medikamenten – und/oder Alkoholmissbrauch - genetische Faktoren (siehe Familienstudien) - Soziale Phobie: Hier sind eher Gedanken, dass andere negativ über den Patienten reden könnten oder er auffallen könnte. - spezifische Phobie: Hier können keine Stimuli hinzukommen, bei der Agoraphobie schon und spezifische Phobie - Klaustrophobie: Angst vor Enge und eingeschlossen sein (Klaustrophobiker mögen z.B. auch keine Umarmungen), es wird auch diskutiert ob Klaustrophobie nur Untergruppe der Agoraphobie ist. - zu 80% erworben durch Konditionierung lerntheoretische Modelle: - Konditionierungsmodelle (Mowrer, Seligman) Kognitive Modelle - Angst in Folge von Denkfehlern, kognitive Triade - Appraisal – Theorie Lazarus - Erregungs- und Angsthemmsysetm (Epsein) Neurobiologische Modelle - Modell von LeDoux - Behavioral inhibition system (Gray) 6 Zwangsstörungen Zwangsstörungen Beschreibung - - Häufigkeit - Verlauf - - Prognosefaktoren - - Komorbiditäten - Erklärungsmodelle Zwangsstörungen sind psychische Störungen, bei denen sich den Patienten Gedanken und Handlungen aufdrängen, die zwar als quälend empfunden werden, aber dennoch umgesetzt werden müssen. Es besteht zumindest zeitweise Einsicht, dass die Zwangsgedanken oder -handlungen übertrieben sind. Durch die Störung ergeben sich deutliche Beeinträchtigungen des Alltagslebens oder Belastungen. lassen sich erst bei Kindern ab dem Vorschulalter sicher diagnostizieren, da die Symptomatik vor dem Vorschulalter sich mit der Symptomatik von Entwicklungsstörungen decken kann Häufig sind Zwangshandlungen – & Gedanken; seltener kommen sie alleine vor Sechs Monats Prävalenz ist 1 – 2% und kultur- und schichtinvariant Männer = Frauen (in Hinblick auf alle Zwangsstörungen). Bei Waschzwang sind Frauen > Männer, umgekehrt bei zwanghafter Langsamkeit familiäre Häufung ist vorhanden (genetische Faktoren spielen eine Rolle) Beginnt bei Männer zwischen 10 – 15, bei Frauen zwischen 20 – 30 Jahren oft dauert es 7,5 Jahre, bis die Betroffenen in Behandlung kommen !!!Lebenszeitprävalenz: 2 – 3% und Punktprävalenz 1% Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen: 0,2 – 4% Erkrankung beginnt meist schleichend (z.B. beim Kontrollzwang) oder auch plötzlich (z.B. beim Waschzwang) und verschlimmert sich dann stetig. Ohne wirksame Therapie verläuft sie zu zwei Dritteln chronisch, zu einem Drittel schubweise mit akuten Verschlechterungen unter besonderen Belastungen. Selbst mit wirksamer Therapie (z.B. KVT Erfolgsquote 50 – 70%; bei Medikamenten ist Symptomatik nach Absetzen häufig wieder da) ist eine vollständige und dauerhafte Remission eher selten !!!Selten symptomfreie Phasen und Hauptsymptom kann sich mit der Zeit ändern Verlauf meist langdauernd, Symptomatik fluktuierend (30%) oder konstanst vorhanden (13%). oder Verschlechterung (57%). Spontanverlauf zeigt deutliche Besserung bei 20 – 30%, 40 – 50% mäßige Besserung, 20 – 40% gleich bleibend oder Verschlechterung. schlecht für die Prognose: Geringer Widerstand, bizarre Zwänge, Major Depression, wahnhafte Vorstellungen, überwertige Ideen (d.h. Akzeptanz der Zwänge), PS. zwanghafte Langsamkeit & Zwangsgedanken alleine gut für die Prognose: gute soziale und berufliche Anpassung, auslösende Ereignisse, episodischer Verlauf, Waschzwang häufigste Komorbidität mit affektive Störungen (meistens Depression) Depression häufig Folge vom Zwang (dreimal so häufg wie Depression -> Zwang) Angststörungen, da Patienten erhöhtes Risiko haben an einfachen Phobien,r sozialen Phobien oder Panikstörung zu erkranken Biologische Modelle: - Störung in serotonergen, dopaminergen & glutamatergen Neurotransmittersystemen - Baxter’s Self – Substaining Circuit, bei dem bei Zwangsgedanken der orbitofrontale Kortex überaktiv sind und unwichtige Impulse zu stark sind, sodaß der Nucleus Caudatus sie nicht kontrollieren kann und die Impulse vom Thalamus ausgeführt werden. Kognitive - Dysfunktionale Gedanken - Kognitives Zwangsmodell in Anlehnung an Salkovskis lernpsychologische Modelle: 2-Faktorentheorie von Mowrer & Miller 7 Differentialdiagnosen - - - Risikofaktoren - Psychose: Gedanken werden nicht als eigene, sondern als eingegeben von einer fremden Macht erkannt. GAS: eigene Gedanken werden nicht als irrational und idiotisch erkannt wie bei der Zwangsstörungen Perfektionismus: nur wenig Beschäftigung und wenig Zeitaufwendung. Sachen können ausgeführt werden. Tic – Störung: Hier auch grunzende Geräusche möglich. Störung der Impulskontrolle: z.B. Spielsucht, Trichotillomanie zwanghafte Persönlichkeitsstörung: o Patienten wehren sich nicht gegen die Rituale o Regeln werden häufig von den Mitmenschen ausgeführt), da Patient sie dirigiert. o Patienten merken nicht, dass ihre Verhaltensweise nicht in Ordnung ist. o bei PS Verhalten ich – synthon, bei Zwang ich - dysthon Aberglaube: klinisch nicht relevant sondern normal. depressive Episode Phobien: Hier keine Suche nach Angstreizen oder großartigen Rituale um Angststimuli zu beseitigen. Sobald der Stimuli weg ist, ist die Angst weg. Bei der Zwangsstörung kommt die Angst wieder, auch wenn der Stimuli weg ist. Angststörungen: bei Angststörungen mehr vegetative und psychische Symptome der Angst; bei Angst keine Angst mehr, wenn der Angstimuli weg ist; bei Zwang kehrt die Angst wieder. selbstunsichere oder zwanghafte Persönlichkeit (anarkistische PS ist im Gegensatz zum Zwang Ich – Synthon) Strenge Erziehung (nach Stark) und strenge Religiösität (oft gibt es beim Zwang Verschuldungsbefürchtungen) Elternteil mit Zwangserkrankung Überkontrollierendes Erziehungsverhalten der Eltern Erstgeborenes Kind/ Einzelkind Ritualisierendes Verhalten in der Kindheit Kritisches Lebensereignis in den vergangenen 12 Monaten Depressive Episoden in der Vergangenheit Alter zwischen 15 – 20 Jahren 8 Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) PTSD Beschreibung - - - Häufigkeit - Verlauf - - - Personen erleben belastende Ereignisse (Trauma), die mit Tod, befürchteten Tod, ernsthaften Verletzungen, Bedrohung der körperlichen Integrität und mit außergewöhnlichen oder katastrophalem Ausmaß zusammenhängen Sie erleben das Trauma wieder, sind emotional abgestumpft und haben ungewöhnliche, neue Verhaltensweisen. Beispielsweise erhöhtes vegetatives Arousal, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Schreckhaftigkeit. Emotionale Abgestumpftheit äußern sich in Interessenverlust, Entfremdungserlebnisse und Unfähigkeit Gefühle auszudrücken. Sie vermeiden dem Trauma ähnliche Situationen. Entwicklung der Symptome in den meisten Fällen sofort nach dem Trauma, in etwa 11% verzögert (d.h. nach Monaten bis Jahren) Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer Entstehung der PTSD in jedem Alter möglich Lebenszeitprävalenz bei Erwachsenen 7,8% (NCS); in Risikopopulationen deutlich höher (z.B. 19-71% bei Kriminalitätsopfern; ~ 30% bei Vietnamveteranen, die in Kampfhandlungen verwickelt gewesen waren) akut: Symptomatik in der Zeit 3 Monate nach Trauma. Dauert die Symptomatik länger als einen Monat hat man eine PTSD, davor hat man eine akute Belastungsstörung chronisch: Symptomatik dauert länger als 3 Monate an verzögert: Ausbruch der Symptomatik nach 6 Monaten bei ~ 50% unbehandelt völlige Remission innerhalb eines ersten Jahres nach dem Trauma; (in einer Studie gab es sogar so gut wie keine Remission nach 14 Jahren) bei etwa 1/3 chronischer Verlauf; Risiko für chronischen Verlauf umso höher, je schwerer die anfänglichen Symptome sind Prognosefaktoren - Schwere der anfänglichen Symptomatik (schlecht) bisherige Behandlung der PTSD (Psychotherapie dringend indiziert) Häufige Komorbiditäten - Depressive Störungen und Substanzmissbrauch: Auf häufigsten. Angststörungen in ~ 50% erst nach der PTSD Somatoforme Symptome und Störungen: nach Beginn der PTSD erhöhtes Risiko Risikofaktoren - geringe soziale Unterstützung Familienanamnese einer psychischen Störung, negative Kindheitserfahrungen vorbestehende oder frühere psychische Störungen Persönlichkeitsvariablen Geschlecht (Frauen reagieren eher auf Angstkonditionierung als Männer) Alter (umso älter jemand ist, umso mehr Copingfähigkeit hat er) Anzahl bereits erfahrener traumatisierender Erfahrungen (Summationseffekt) frühkindl. Erfahrungen (wenige neg. Kindheitserfahrungen gut für Prognose) kein Kohärenzsinn geringer sozioökonomische Schicht wenige Bewältigungsprozesse für traumatische Situationen 9 Differentialdiagnosen - - - - - Erklärungsmodelle Psychose: Keine Distanzierung bei Psychose (bei PTSD klare Abgrenzung), Patienten sind im Wahnsystem gefangen. Bei PTSD „als – ob“ Charakter der Situation, keine Halluzination! Beispielsweise wissen PTSD – Patienten, dass die Täter nicht mehr da sind (fühlen aber dasselbe wie damals). Anpassungsstörungen: Belastungsreaktionen vorhanden, aber o Symptomanzahl genügt nicht den diagnostischen Kriterien der PTB o Reaktionen treten nach einem nicht-traumatischen Ereignis auf (z.B. Kündigung oder Arbeitslosigkeit o auch als partielle oder subsyndromale PTB bezeichnet Angststörungen: Typische körperliche Begleiterscheinungen von Angststörungen (z.B. Atemnot) auch bei PTB – Patienten, die mit an das Trauma erinnernden Ereignissen konfrontiert werden. Aber: bei PTB-Patienten steht die Symptomatik eindeutig inhaltlich in Zusammenhang mit der Traumatisierung Depressive Störungen: Bei traumatisierten Pat. häufig können auch depressive Symptome auftreten (bspw. Interesselosigkeit, Rückzug). Werden die Kriterien beider Störungen erfüllt, werden beide Diagnosen unabhängig voneinander vergeben Borderline: Kriterien der komplexen, primären und sekundären PTB überschneiden sich mit den Kriterien der BS (z.B. Impulskontrollstörungen, Ärgerreaktionen, Suizidalität). Personen mit einer BS wurden auch häufig in ihrer Kindheit traumatisiert. Traumatisierungen stehen jedoch nicht kausal mit BS in Verbindung. kognitive Modelle - Informationsverarbeitungsmodell von Horowitz (1979) - Das psychosoziale Netzwerkmodell (Green et al., 1985) - Modell der chronischen, posttraumatischen Belastungsstörung von Ehlers und Clark (1999) - Furchtstruktur (Foa & Kozak, 1986) Biologische Modelle - Psychobiologische und pathophysiologische Befunde - Cortisolhypothese der PTSD 10 Somatoforme Störungen Somatoforme Störungen Beschreibung Störungen, bei denen körperliche Symptome ohne einen medizinischen Befund vorliegen. Können nicht erklärt werden durch die direkte Wirkung einer Substanz oder anderer psychischer Störungen. Oft starke Beschäftigung der Betroffenen mit körperl. Symptomen. - Somatisierungsstörung: multiple, wechselnde, körperl. Symptome seit mind. 2 Jahren - Somatoforme autonome Störung: Vorliegen kardiovaskulärer, respiratorischer, gastrointestinaler urogenitaler Symptome. Mindestens 2 vegetative Symptome - anhaltende, somatoforme Schmerzstörung: Andauernder Schmerz ohne organische Ursache & im Zusammenhang mit emot. Konflikten oder psychosozialen Problemen - Hypochondrie: Mindestens 6 Monate Überzeugung/ Angst an einer Krankheit zu leiden. Wiederholte Ärztekonsultation ohne negativen Befund zu akzeptieren - Konversionsstörung: Ein oder mehr Symptome oder Ausfälle der willkürlichen motorischen oder sensorischen Funktion (z.B. Patient spürt Arm nicht mehr) - Körperdysmorphe Störung: Übermäßige und übertriebene Beschäftigung mit eingebildetem Makel oder äußerer Erscheinung - Neurasthenie: Anhaltendes, quälendes Gefühl der Erschöpfung und Schwäche nach geringer geistiger oder körperlicher Aufgaben. - Lebenszeitprävalenz für somatoforme Störungen insgesamt: 12,9% (TACOS – Studie), undifferenzierte somatoforme Störung (19,6%), (Konversionsstörungen: 0,5%), Körperdysmorphe Störung (1 – 4%) häufig bei niedrigen Bildungsniveau & niedriger sozialer Schicht & Frauen etwa 20% der Arztbesuche wegen Personen mit Somatisierungssyndrom Nur ein kleiner Teil von organischen Beschwerden ist vermutlich organisch bedingt. Verlauf - meist chronisch, hohe Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Prognosefaktoren - inadäquates Coping und familiäre Interaktionen und Verstärkerbedingungen soziale Voreile durch Krankheit und fehlendes soziales Stützsystem Häufige Komorbiditäten - Major Depression (47%), Dysthyme Störung (40%), Alkoholmissbrauch (20%) weniger als 17%: Depression NNB, Panikstörung, Agoraphobie ohne Panik, Zwangsstörung, Bulimia Nervosa und Essstörung NNB Persönlichkeitsstörung (besonders häufig die selbstunsichere und paranoide PS) - Häufigkeit Differentialdiagnosen - - - - - Körperliche Erkrankungen: Eindeutig pathologische, medizinische Befunde Vorgetäuschte oder simulierte Störungen: Körperliche oder psychische Symptome absichtlich erzeugt, stark übertrieben oder rein erfunden (z.B. Bauch- oder Kopfschmerzen, Ängste). Motivation: Äußerer Anreiz in der Umgebung (Profit: Simulation und Aufmerksamkeit: artifizielle Störung) Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen: Hier liegt klare Gewebs – oder Organschädigung vor, diese wurde entweder durch psychische Faktoren verursacht oder psychische Faktoren sind Folge der Störung Schizophrenie oder wahnhafte Störungen: Bei der Somatisierungsstörung kann kurzzeitig nach Befund akzeptiert werden, dass man nichts hat. Der Wahnhafte kann das nicht. Halluzination, Wahnideen, Denkstörungen, extrem inadäquater oder verflachter Affekt bei Psychose Angststörungen: bei Angstörungen Angstgefühle, situationsspezifische Ängste, plötzliche Panikattacken, soziale Ängste, Sorgen und Befürchtungen mit allgemeiner ängstlicher Anspannung. Zzwar begleitet von somatischen Symptomen, allerdings sind diese nicht schwer genug, für Diagnose der somatoforme nStörung Depressive Störungen: negative Affekt steht hier im Vordergrund, z.B. Suizidalität, deprimierte Stimmung. Zwar begleitet von somatischen Symptomen, allerdings sind diese nicht schwer genug, für Diagnose der somatoforme nStörung Persönlichkeitsstörungen: lang andauernd, tief verwurzelte Erlebens- und Verhaltensmuster. 11 Erklärungsmodelle - Aufrechterhaltendes Störungsmodell für somatoforme Störungen (Rief & Hiller) 6 Schritte zur Entwicklung somatoformer/ hypochondrischer Störungen: Frühe Erfahrungen von Bekannten oder sich selbst Entwicklung dysfunktionaler Annahmen Kritische Ereignisse treten auf, die auf Krankheit hindeuten Aktivierung dysfunktionaler Annahmen Automatische negative Gedanken und Vorstellungen Krankheitsangst, Hypochondrie Risikofaktoren - genetische Faktoren: familiäre Beziehung mit Alkohlismus, Soziopathie, ggf. auch affektive Krankheiten und somatoforme Störungen epidemiologische Risikofaktoren: weiblich, niedriger sozialer Status, lateinamerikanischer Kulturkreis Entwicklungspsychologische Risikofaktoren: familiäre Krankheitsmodelle, sexuelle Übergriffe, organmedizinisch orientierter Gesundheitsbegriff Auslösende Faktoren: kritische Lebensereignisse, organische Erkrankungen, psychische Dauerbelastung , tägliche Belastungen - 12 Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungen Beschreibung Allgemeine Diagnostische Leitlinien (ICD – 10) Sind reduzierbar auf: Kein MKF, kein Substanzkonsum, keine andere Achse – I Störung, früh beginnend & chronischer Verlauf , subjektives Leid & gravierende Nachteile Persönlichkeitsstörungen (PS) im Speziellen - Paranoide PS (301.00, ICD – 10: F60.0): Neigung, Handlungen anderer als absichtlich erniedrigend oder bedrohlich zu interpretieren. - Schizoide PS (301.20 ICD – 10: F60.1): Gleichgültigkeit gegenüber sozialer Beziehungen und eingeschränkte emotionale Erlebnis – und Ausdrucksfähigkeit (unnahbar) - Schizotype PS (301.22 ICD – 10: F21.0!!!): Kognitive Eigentümlichkeiten (Beziehungsideen, seltsame Überzeugung oder Wahrnehmungen), im äußeren Verhalten seltsam und exzentrisch, Mängel in sozialen Beziehungen - Impulsive PS (keine Entsprechung im DSM – IV; ICD – 10: F60.30 unter „emotional instabil“): emotionale Instabilität, mangelnde Impulskontrolle - Borderline PS (301.83 ICD – 10: F60.31 –unter „Emotional instabile PS“ geordnet): Identitätsstörungen (Unsicherheit über Selbstbild, sexuelle Beziehungen, Ziele); intensive, instabile und extreme soziale Beziehungen zwischen Überidealisierung und Abwertung; affektive Instabilität (Stimmungsschwankungen) - Antisoziale PS (301.7 ICD – 10: F60.2 – dissoziale PS): Verantwortungsloses und antisoziales Verhalten (schon ab dem 15. Lebensjahr); nicht angepasst, reizbar und aggressiv, rücksichtslos und ohne Reue - Histrionische PS (301.50 ICD – 10: F60.4): Übermäßige Emotionalität (starke, zur Schau gestellte Emotionen, leicht erregbar); übermäßiges Verlangen nach Aufmerksamkeit, Anerkennung und Lob - Narzißtische PS (301.81 ICD – 10: unter F60.8 „sonstige, spezifische PS“): Übertriebenes Selbstwertgefühl von Großartigkeit und Besonderheit; überempfindlich gegenüber Einschätzung durch andere; Mangel an Einfühlvermögen (anspruchsvoll, neidisch) - Selbstunsichere (ängstlich – vermeidende) PS (301.82 ICD – 10: F60.6): Soziales Unbehagen und Rückzug; Angst vor negativer Bewertung; allgemeine Schüchternheit - Dependente PS (301.6 ICD – 10: F60.7): Abhängiges, unterwürfiges Verhalten; mangelnde Selbständigkeit und Entscheidungsunfähigkeit; Angst vor Verlassenwerden und vor Kritik - Zwanghafte PS (301.4 ICD – 10: F60.5): Perfektionismus (nichts ist gut genug; sich verlieren in Regeln und Details); Starrheit (Beharren auf Vorgehensweisen, Unentschlossenheit, übermäßig Gewissenhaftigkeit) - passiv – aggressive PS (ICD – 10:F F60.8): Passiver Widerstand gegenüber Anforderungen & Leistungserwartungen im beruflichen und soz. Bereich Häufigkeit - - Lebenszeitprävalenz beträgt allgemein: 10 - 12%. Die USA und Norwegen sind Spitzenreiter mit über 9%, Deutschland im Mittelfeld mit 5,5% und Dänemark mit 2,4% an letzter Stelle Prävalenz von auffälligen Persönlichkeitsmerkmalen (Studie aus Iowa) ist meistens höher als die Prävalenz der Persönlichkeitsstörungen (außer bei selbstunsicher, paranoid & schizoid) Höchste Prävalenz hat nach Meier at al. (1992) die schizoide PS, gefolgt von der zwanghaften PS. Die niedrigste Prävalenz hat die narzistische PS. Geschlechterverteilung ist bei allen PS etwa ausgeglichen. In Städten und sozialen Schichten sind Persönlichkeitsstörungen am Häufigsten 13 - Verlauf - - Prognosefaktoren Häufige Komorbiditäten Differentialdiagnosen - - - - - - - - Störungsbild bleibt personenspezifisch Im Laufe des Lebens nimmt die PS – Schwere ab. PS macht sich bei extremne Lebensanforderungen und Lebenskrisen äußerst ungünstig bemerkbar Häufig Suizide, am höchsten bei Borderline – PS Patienten, am niedrigsten bei der paranoiden PS (1%) u.a. Komorbiditäten (schlecht für Behandlungsverlauf) u.a. Soziale Unterstützung, Verständnis und Akzeptanz durch Angehörige Angststörungen: o Komorbiditätsraten 50-60% o dependente und zwanghafte PS am häufigsten Depressive Störungen: o Komorbiditätsraten ~ 40% o Borderline- und histrionische PS am häufigsten in stationären, o zwanghafte, ängstlich- vermeidende und dependente am Häufigsten in ambulanten Patientenstichproben Wahn:/ Psychose: PS kann auch in Wahn abgleiten - Starre/ absurde/ irreale Überzeugung, nicht erschütterbar, kein Beweis nötig - Dominiert Leben und Verhalten, wird aber nicht von anderen geteilt (Ausnahme: folie à deux) - Betrifft immer die Person des Betroffenen („z.B. die CIA verfolgt mich!“) - kommt besonders auch bei paranoider PS als DD in Betracht. Zwang: o DD zu zwanghafter PS: Bei Zwang Ich – Dysthon, kein Dirigieren der Mitmenschen, Scham und Verstecken der Zwangshandlungen, sowie Bewusstsein über Irrationalität der Handlungen Schizophrenie: o DD zu schizotyp: Bei Schizophrenie simplex gibt es massive Leistungseinbrüche, Beziehungswahn, Halluzinationen, Stupor. Bei der schizotypischen PS gibt es das nicht. Angststörungen: o DD zu ängstlich - vermeidend: Angst vor anderen Sachen bei Angststörungen (z.B. große Mengen, Spinnen, etc.) o DD zu histrionische PS: Besonders die Phobien sollten hier als DD gestellt werden. Bei Phobien sind noch andere Kriterien im Vordergrund außer der Aufregung. Dysthymia: o DD zu ängstlich – vermeidend: Fokus eher auf depressiv – körperlich bei Dysthymia o DD zu Borderline: Bei der Dysthymia agieren die Patienten nicht stark, wenn sie Verlassen werden. Bei der Borderline – PS schon (z.B. hier parasuizidales Verhalten möglich) Soziale Phobie:: o DD zu ängstlich – vermeidend: Bei sozialer Phobie die Patienten haben mehr soziale Kontakte als selbstunsichere Menschen, da aufgrund des Beginnes in der Kindheit die selbstunsicheren Patienten nur wenige Freundeskontakte eingingen Asbergersyndrom: o DD zu schizoider PS: Beim Asbergersyndrom mehr Probleme bei sozialen Kontakten und Stereotypien, Störung zudem leichter nach außen hin bemerkbar. Somatoforme Störungen: o DD zu histrionischer PS: Hier noch andere Kriterien im Vordergrund außer die Aufregung. 14 Risikofaktoren - - Erklärungsmodelle heriditäre Voraussetzungen und peri-, post- und pränatale Entwicklung zwischenmenschliche Erfahrungen und Lernbedingungen Probleme auf neuropsychologischen Entwicklungssstufe Unterstimulierende/ überstimulierende Bindungserfahrungen (z.B. schizoide PS, dependete PS) erzieherische Unterforderungen und zu geringe Anforderungen ( Passivität, dissoziale PS, Borderline PS, Selbstunsicherheit, Widerständigkeit, Unterwürfigkeit) erzieherische Überforderung oder Gewährenlassens ( Narzismus, negativ – pessimistische Grundeinstellungen, übersteigerte Selbstdarstellung und soziale Unangepasstheit) Biopsychosoziale Erklärungsmodelle: genetische, biologische, psychische und soziale Bedingungen und Prozesse stehen in wechselseitigen Beziehungen zueinander und können somit einen Rahmen für die verschiedenen Perspektiven und Faktoren bilden. Viele unterschiedliche ätiologische Faktoren für die Erklärung der Persönlichkeitsstörungen o Diathese – Vulnerabilitätsmodell (Interaktionismus) o Interpersonelle Ansätz o Biosoziale Lerntheorie: Millon Neurobiologische Modelle: o Neurobiologisches Modell nach Cloninger Kognitive Modelle o Kognitionspsychologische Erklärungsansätze nach Beck - 15 Affektive Störungen Depression Beschreibung Häufigkeit Verlauf Prognosefaktoren Häufige Komorbiditäten Diagnostik: Becks Depressions - Inventar Mögliche Symptome depressiver Störungsbilder: Depression kann sich bei verschiedenen Patienten durch unterschiedliche Aspekte zeigen - Verhalten/ Motorik/ Erscheinungsbild: gehemmte Motorik, Aktivität und Sprache, agitiert, weinerlich, erstarrt - Emotional: depressiv, gedrückte Stimmung, Schuld, Sorge, Feindseligkeit ,Angst - Kognitiv: negative Einschätzungen, kognitive Verzerrungen, Grübeln, Konzentration↓, Hoffnungslosigkeit - Psychologisch – vegetativ: Unruhe, Anspannung, körperliche Beschwerden (Vorsicht: larvierte Depression und medizinische Absicherung) - Lebenszeitprävalenz: 4,4 – 18% - Punktprävalenz: am Häufigsten in Pflegeheimen - Bei 2 oder mehr Episoden 80 - 90% Wahrscheinlichkeit für neue Episoden - Mehr Frauen als Männer: o Generell überwiegen Frauen, nur bei milder Depression leicht Männer o Geschlechterunterschiede blieb laut Studien über die Jahre bestehen - nur ein geringer Teil der Depressiven (30%) wird erkannt und ein noch kleinerer Teil (10%) wird richtig behandelt. - Prognose besser als bei bipolaren Störungen. Weniger Episoden, Phasendauer und Zykluslänge geringer. Allerdings sind wiederkehrende Episoden häufig (70 – 80%). Ersterkrankungsalter: 30 Jahre und 50 – 60 Jahre (Berentung) - Ohne Behandlung 50% Chance wieder bipolare Störung zu kriegen - Besserung in 67% der Fälle - Suizid in 10 – 15% aller Fälle - !!Suizid: Behandlung überhaupt und auch weitere Behandlung nach Abklingen der depressiven, nanischen Episode ist sehr wichtig!!! Weibliches Geschlecht, frühes Erkrankungsalter, vorherige Episoden, residuale depressive Symptomatik (Restsymptomatik zwischen depressiven Störungen) interpersonelle Beziehung: Zu hohe Expressed Emotion, eheliche Unzufriedenheit und wahrgenommene Kritik erhöht Rückfallgefahr (bes. bei Depressiven): Defizite im individuellen und dyadischen Coping (also bei eigenen Problemen und bei Problemen des Partners), können wengier über ihre Gefühle reden und vedrängen sie mehr. Suchen wengier aktiv nach Lösungen und Untersützung. - somatische Erkrankungen (Morbus Parkinson (50%) und andere - Alkoholismus (ca. 50%), - Substanzmissbrauch, Persönlichkeits- Angststörungen- & Zwangsstörungen depressive Symptome auch bei anderen Störungen möglich, Störungen können sich quasi Überlappen über 60% der Depressiven leiden nur unter zwei weiteren Erkrankungen !!!BDI ist ein Selbstbewertungsfragebogen, den die Patienten ausfüllen und der die Qualität der Depression misst (der ICD – 10 und DSM – IV misst die Kategorie der Störung) Das häufigste Verfahren, welches auch gute Reliabilitäten und Validitäten hat. Erfasst wird nicht Agitiertheit und Gewichtszunahme, da dies zu unspezifisch ist und auch bei nicht depressiven Patienten vorkommt. 3 Beispielsitem (insgesamt hat der Fragebogen 21 Items mit je 4 Antwortmöglichkeiten, und misst alle Ebenen der Depression): „Ich bin traurig“ (emotional), „Ich ermüde stärker als sonst“ (physiologische Ebene) und „Ich fühle mich als Versager“ (kognitive Ebene) Ab einem Cut – Off Point von 18 haben die Symptome klinische Relevanz und maximale Punktzahl sind 63 (schwere Depression). 16 Risikofaktoren Erklärungsmodelle Differentialdiagnosen - !Vorangegangene depressive Episode (Platz 1) !Weibliches Geschlecht (Platz 2) (nur bei Depression) schwere PS, Angsterkrankungen und Substanzabhängigkeit Dysthymie (Risikofaktor für MD) Lebensalter (18 bis 25 Jahre) - Intelligenz ist KEIN Risikofaktor - Substanzmissbrauch (v.a. bei Depression) - Sozioökonomische Faktoren: Fehlen einer festen Partnerschaft oder einer vertrauensvollen, persönlichen Beziehung, fehlende Sozialbindung, Ungünstige Wohn – und Berufssituation, niedrige soziale Schicht - Stressreiche Belastungen: kritische Lebensereignisse - genetische Faktoren: Familienangehöriger mit affektiver oder psychopathologischen Auffälligkeiten, besonders mit einer unipolaren Depression - familiäre Belastung: starke Gewalterfahrungen in der Kindheit - Persönlichkeitsstruktur: Ängstlichkeit, Besorgtheit, auf soziale Anerkennung und Unterstützung bedacht, Stimmungsschwankungen unterworfen, emotionale anhaltende und stark auf alle mögliche Eindrücke reagierend. - Interpersonelle Faktoren (bes. bei Depressiven) bei Mutter – und Kindbeziehung: Depression der Mutter nimmt signifikanten Einfluss auf das Sozialverhalten des Kindes (Mutter kann nicht adäquat auf das Kind reagieren, hat weniger Zeit für das Kind, mehr von Krankheit eingenommen) und das Bindungsverhalten ist auch eher ungünstig (unsichere Bindung), negative Eltern – Kind Beziehung schlecht, zu viel wahrgenommene psychologische Kontrolle Unterstützung von Müttern, die depressiv sind, sollte FRÜHZEITIG erfolgen Biologische Modelle: - !Katecholamin – Defizit Hypothese - !Neuroendokrinologische Erklärungsansätze - !Indolamin – Hypothese (Serotonin) - !Adrenerg – Cholinerge Ungleichgewichtshypothese Befunde:u.a. gestörte Schlafcharakteristiken (REM – Phase, etc.) bei Depressiven Kognitive Modelle: - !Das Modell der gelernten Hilflosigkeit (Seligman) - !Das kognitive Depressionsmodell (Beck) - !Das lerntheoretische Verstärker – Defizit Modell (Lewinssohn) Integrative Modelle: - multifaktorieller Erklärungsansatz (Hautzinger) - „Final common pathway“ Modell (Atkinson) - Diathese – Stress Modell und das biopsychsoziales Modell Modell der kritischne Lebensereignisse (Live – Events) Dysthymia: wenn Verlauf kontinuierlich und Schwere einer Depression nicht erreicht wird (DD zu Depression) Anpassungsstörung: Belastendes Ereignis trat ein, welches den Patienten noch aktuell beeinträchtigt rezidivierende, depressive Störung: bei der die Episoden aber klar abgrenzbar sind, wogegen sie bei der Dysthymia schwächer und unklarer abgrenzbar sind. (DD zu Dysthymie und Depression) Neurasthenie (F48.0): v.a. wenn Betroffene über massive Ermüdbarkeit, Schmerzen, organ. Beschwerden und Reizbarkeit klagen geringer wertige Symptomatik als bei Depression, oft auch nur Verlegensheitsdiagnose Selbstunsichere PS: hier mehr Fokus auf dem Kognitiv + ängstlichen, bei Dysthymia eher Fokus auf depressiv/ somatisch + inaktiv Borderline – PS: Mehr Aktivität hier als bei Dysthymia – und Depression F1x.54 psychotische Störung, vorwiegend depressive Symptomatik: zeitlicher Zusammenhang zwischen Drogenkonsum und Störung. Häufig bei Entzug und kontinuierlichem Missbrauch MKF oder Medikamente: z.B. Hirntumor oder Morgentief durch Hang – Over durch Schlaftabletten jeden Abend. Schizoaffektive Störung: Neben depressiver Symptomatik stehen noch schizophrene Symptome im Vordergrund, ohne dass depressive oder schizophrene Symptome eine Diagnose der F20 oder der F32.x erfüllen 17 Bipolare Störung Beschreibung Manische Episode: Vorherrschend gehobene, expansive oder gereizte Stimmung in deutlich abnormem Ausmaß für die Betroffenen. Kriterium ist erfüllt, wenn die veränderte Stimmung auffällig ist und mindestens 1 Woche andauert (es sei denn, eine Krankenhauseinweisung ist nötig). Mindestens drei Merkmale der 7 ICD – Kriterien für manische Episode gleichzeitig; vier Merkmale, falls Stimmung nur gereizt. Die Symptomatik muss schwere Beeinträchtigung in der persönlichen Lebensführung bewirken. Möglich sind auch psychotische Symptome, dann manische Episode mit psychotischen Symptomen diagnostizieren. Hypomane Episode: Gehobene oder gereizte Stimmung in deutlich abnormen Ausmaß (weniger als bei Manie) für den Betroffenen für mindestens vier aufeinanderfolgende Tage. Mindestens drei Merkmale aus den 7 ICD – Kriterien für eine hypomansiche Episode. Die unten aufgeführte hypomanische Symptomatik muss so ausgeprägt sein, dass sie gewisse Beeinträchtigungen in der persönlichen Lebensführung (geringere als beim Manie) bewirkt. Epidemiologie - ca. 1 % Lebenszeitprävalenz (wenn Zyklothymie und hypomanische Phasen, dann 1 – 5%) - Zyklothymie: 0,4 – 1% - durch intensive Forschung treten momentan große Schwankungen auf - Geschlechterverteilung: Frau = Mann Verlauf - Prognosefaktoren Häufige Komorbiditäten - Risikofaktoren - Erklärungsmodelle - Schlechter als bei unipolaren Störungen. Mehr Episoden, längere Phasen – und Zyklusdauer. Rückfälle und wiederkehrende Episoden häufiger als bei unipolaren Depressionen und wieder Suizid: in 20% der Fälle Ersterkrankungsalter: 20 Jahre Ohne Behandlung 90% Chance wieder bipolare Störung zu bekommen! Kaum Chance auf Heilung Rapid Cycling entsteht in 80% der Fälle weibliches Geschlecht, bisherige Episoden, gemischte Episoden, relevante Lebensereignisse, psychotische Symptome, früher Beginn der Krankheit, Insuffiziente Response auf Prophylaxe, Rapid Cycling Formen interpersonelle Beziehung: Zu hohe Expressed Emotion, eheliche Unzufriedenheit und wahrgenommene Kritik erhöht Rückfallgefahr bei Heranwachsenden (86%) häufiger als bei Erwachsenen (39%) Substanzmissbrauch (Vorsicht: kann bipolare Störungen auch triggern, z.B. Speed oder Kokain), häufiger als bei unipolaren Störungen somatische Störungen Zwangsstörungen auch möglich Antidepressive Medikation (Bipolar III Störung ist Manie durch AD induziert) Abrupter Beginn/ schlagartiges Ende der depressiven Episode junges Alter (vor dem 25. Lebensjahr) vorangegangene psychopathologische Auffälligkeiten Positive Familienanamnese für bipolare Störung genetische Präsdisposition ist stark bei Bipolar – Patienten psychosozial: traumatische Ereignisse (Vergewaltigung), angstauslösende Veränderungen (Bipolare sind vulnerabler), Krisen in der Familie unregelmäßiger Tag-/Nacht-Rhythmus Sensibilisierungsmodell Katecholamin – Überschuss Hypothese Adrenerg – Cholinerge Ungleichgewichtshypothese Cocaine induced behavioral sensitization Kindling Becks kognitive Triade und dysfunktionale Kognitionen kritische Lebensereignisse (Maniker haben viele davon) 18 Differentialdiagnosen Schizophrenie: Kann ähnlich der Manie mit psychotischen Symptomen sein. Bei Schizophrenie ist der Wahn allerdings bizarrer und nicht kulturadäquat. Bei Manie ist der Wahn kulturadäquat und Halluzinationen sind nicht da (nicht wie bei Schizophrenie, wo Patienten das Gefühl haben nicht existente Personen würden über sie streiten). Wahn bei der Manie kann aber auch stimmungskongruent und – inkongruent sein. Substanzmissbrauch: manische Symptome haben zeitlichen Zusammenhang mit Drogenkonsum und ?traten erst nach dem Drogenkonsum auf? MKF: Hirntumor, etc. Persönlichkeitsstörungen: Persönlichkeitsstörungen haben beim Patienten eine lange Geschichte und treten nicht akut oder in Episoden auf, wie es allerdings bei der Manie der Fall ist 19 Schiozphrenie, wahnhafte und schizotypische Störungen Schizophrenie (F20.x) Beschreibung Häufigkeit Verlauf Prognosefaktoren Symptome der Schizophrenie - Grundsymptome: Störungen des Affektes, Formale Denkstörungen , Ich Störungen (im weiteren Sinne: Depersonalisation, Derealisation, Fremdbeeinflussung, Gedankenausbreiten, Gedankenentzug, Gedankeneingebung; im engeren Sinne: Gedankenausbreitung, Gedankenentzug, Gedankeneingebung) 4 große A’s: Assoziationen, Affekte, Ambivalenz, Autismus - akzessorische Symptome (treten passager und komplizierend auf): Wahn (inhaltliche Denkstörungen), Katatone Symptome, Halluzinationen Unterformen: - Paranoide Schizophrenie: Wahn und Halluzinationen stehen im Vordergrund - Katatone Schizophrenie: Katatone Symptome im Vordergrund - Hebephrene Schizophrenie: Verflachung des Affektes, läppisch sein steht im Vordergrund - Schizophrenie Simplex: Allgemein/Symptome sind ohne auffällige produktive Symptome. Vorwiegend Antriebsdefizit, Initiativeverlust, Mangel an Aktivität und an Vitalität. Knick in der Lebensentwicklung - Koenästhetische Form: Im Vordergrund stehen vielfältige Koenästhesien und Körperhalluzinationen mit dem Kriterium des von außen Gemachten - Schizophrenes Residuum: Chronisches Stadium nach früher akuter schizphrener Episode, Negativsymptomatik steht im Vordergrund - Lebenszeitprävalenz 1%, langfristig gesehen keine Ab – oder Zunahme der Häufigkeit - Schizophrenie ist kulturunabhängig, Schicht hat nur geringen Einfluss, sowie Ökonomie oder ethnische Faktoren. - Häufigstes Auftreten zwischen 20. und 40. Lebensjahr (bei Frauen um die 10 Jahre später als bei den Männern; Frauen: 25 - 34 Lebensjahr und Männer 15 – 24 J. Östrogene als protektiver Faktor diskutiert, da es antidopinerg wirkt)) - Bei Frauen häufiger als Männer betroffen - Familiäre Häufung vorhanden - Häufigste Form ist die paranoid halluzinatorische Schizophrenie - Beginn: akut oder schleichend o bei schleichendem Beginn im Vorfeld der manifesten Psychose bestimmte Prodromi wie Wahnstimmung, Gefühl des Nichtfassbaren, Unheimlichen, Vermutung diffuser Veränderungen der Außenwelt, Schlafstörungen. In uncharakteristischen präpsychotischen Basisstadien finden sich Konzentrationsstörungen, vages Denken, Antriebsminderung, Verstimmungen und Leistungsinsuffizienz. - Verlauf: Kontinuierlich oder episodisch (schub – oder wellenförmig), nur geringer Teil der schizophrenen Erkrankten haben sehr ungünstigen, chronischen Verlauf - Ausgang: Tendenz zur „Drittregel“ (1/3 folgenlose Abheilung, 1/3 mit Rückfällen und leichten Residuen, 1/3 mit beträchtlichen bis schweren Dauerdefekten). Im Alter Tendenz zur Abschwächung und Milderung der Erkrankung. Suizidrisiko ist 20% erhöht und Suizid häufigste Todesrusachse von Schizophrenen - Günstig für Verlauf: Akutes Einsetzen der Psychose, stärkere Beteiligung affektiver Anteile, bei Nachweis von auslösenden Lebensereignissen/ Stress, bei vorheriger guter sozialer Integration, abgeschlossene Ausbildung und Vorhandensein eines Arbeitsplatzes, bei frühzeitig einsetzender adäquater Therapie, wenige psychosoziale Belastungen , tolerante und akzeptierende Einstellung durch Angehörige 20 Häufige Komorbiditäten ECA – Studie: bei 91% mindestens eine weitere psychische Störung (47% Substanzmissbrauch); Alkolholabhängigkeit oder -missbrauch bei 30-50%; Cannabiskonsum bei 15-25%; Kokainkonsum bei 5-10%; starker Nikotinkonsum (> 3/4 aller schizophrenen Pat. rauchen Zigaretten) Risikofaktoren - - - .genetische Vorbelastung in der Familie (Risiko zu erkranken wenn Mutter auch Schizophrenie hatte höher, als wenn Onkel Schizophrenie hatte). Aber das Schizophrenie – Gen wurde noch nicht gefunden. Mangelnde Klarheit in der Familienkommunikation negativer ablehnender, affektiver Stil der Eltern ?Lebensverändernde Ereignisse (z.B. Leben in der Großstadt und Versuch des Aufstieges in eine höhere Schicht) allerdings unklare, unsaubere empirische Befude; solche Ereignisse sind eher für Rückfall verantwortlich ?Störungen der Neurotransmitter ?neurokognitive Defizite (mangelnde Filterfunktion) Differentialdiagnosen - Erklärungsmodelle anhaltende wahnhafte Störung: bizarre Ausgestaltung, Halluzination, Denkzerfahrenheit, ausgeprägte Negativsymptomatik fehlen. - Akute schizophrenieforme psychotische Störung: Symptomatik weniger als 1 Monat - schizoaffektive Störung: Kriterien für eine Schizophrenie werden hier nicht vollkommen erfüllt. Halluzination und Wahn kommt bei schizooaffektiver Störung für mind. 2 Wochen auch in Abwesenheit der affektiven Störung vor - affektive Störung (z.B. depressive Episode (Major Depression)): Wahninhalt stimmungskongruent und im Verlauf phasisch (z.B. Schuldwahn spricht eher für Major Depression mit psychotischen Symptomen); Positivsymptomatik fehlt. - Persönlichkeitsstörungen, Simulation, somatische Erkrankungen - organische verursachte Psychosen - Substanzmissbrauch Substanzinduizerte oder organisch Störungen mit schizophren ähnlicher Symptomatik werden auch sekundäre oder symptomatische Schizophrenie bezeichnet Befunde: - deuten auf erbliche Komponente, Störung der NT Systeme, morphologische Hirnveränderungen und geringere Orientierungsreaktion, Psychogene Faktoren (Seite 83, Perrez und Baumann weiter) - Ich - Entwicklungsdefizit - gestörte familiäre Kommunikation - prämorbide Sozialisationsbedingungen (prämorbide Persönlichkeit, Mangel an Klarheit in der Kommunikation, ablehnender affektiver Stil der Eltern) - psychosoziale Belastungen („Social drift“, „socia causation“, social selection“ & „social Stress“ möglicherweise lebensverändernde Ereignisse, Studien dazu allerdings unsauber) Biologische Hypothesen - Dopamin - Überaktivitätshypothese - Hypothese über hirnmorphologische Veränderungen - Theorie über defekte Filterfunktion (neurokognitive Defizite): - Im Rahmen der Netzwerkansätze: Fehlen hemmender Einflüsse 21 induzierte wahnhafte Störung Beschreibung - - Häufigkeit - Differentialdiagnosen - wahnhafte Störung, die von zwei Personen mit einer engen emotionalen Bindung geteilt wird. Nur eine von beiden leidet unter einer echten psychotischen Störung und Betroffener übernimmt die Wahnvorstellungen meist bei der Trennung des Paares meist aufgegeben. Auch genannt: Folie à deux DD: paranoide Störung, psychotische Störung 1,7 – 2,6% der stationär – psychiatrischen Aufnahmen, Autoren glauben aber dass diese Störung nicht so selten ist. Häufig bei Gesschwistern, Eheleuten und Müttern mit Kindern Frauen häufiger betroffen als Männer Verlauf: Häufig aufgegeben bei Trennung vom „Wahnpartner“ gemeinschaftlicher Drogenmissbrauch andere Störungen aus dem Bereich F2 des ICD – 10 Massenhysterie: Auflsöungserscheinungen des vernunft – und willensgesteuerten Verhaltens größrer Menschengruppen, entstanden unter erhöhtem Psychischen druck, wie z.B. Notlagen. Anhaltende wahnhafte Störung Beschreibung - - - Häufigkeit - Differentialdiagnosen - - - Eine Störung charakterisiert durch die Entwicklung eines einzelnen Wahns oder mehrerer aufeinander bezogener Wahninhalte, die im allgemeinen lange, manchmal lebenslang, andauern. Der Inhalt des Wahns oder des Wahnsystems ist sehr unterschiedlich, vorrübergehende akustische Halluzinationen, die Bild nicht dominieren, können auch vorkommen. Eindeutige und anhaltende akustische Halluzinationen (Stimmen), schizophrene Symptome wie Kontrollwahn oder Affektverflachung und eine eindeutige Gehirnerkrankung sind nicht mit der Diagnose vereinbar. Auch genannt: Paranoid, Psychose, sensitiver Beziehungswahn Auftreten eher selten (nur 1 – 2% der stationären Patienten in psychiatrischen Kliniken) Anteil der Männer höher als bei den Frauen meist sozial und ausbildungsmäßig benachteiligt (gehören oft zu Randgruppen) Erkrankungsalter später als bei Schizophrenie vorübergehende, akute psychotische Störung: Symptomatik kürzer als 3 Monate Schizophrenie (F20.x): Auftreten von Ich – Störungen (z.B. Gedankenausbreitung), formale Denkstörungen affektive Erkrankung: Wahninhalt stimmungskongruent und im Verlauf phasisch (z.B. Schuldwahn spricht eher für Major Depression mit psychotischen Symptomen) organische verursachte Psychosen:z.B. bei Epilepsien, degenerative Demenzen, metabolische Enzephalopathien, extrapryramidale Erkrankungen, traumatische Hirnschädigungen (auch kognitive beeinträchtigungen da) Substanzmissbrauch: Manche Drogen können auch Psychosen stimulieren, dann Psychose aufgrund von Substanzmissbrauch. paranoide Persönlichkeitsstörung: Bei der PS leiden Umgebung und Betroffener nicht an Wahn, sondern an allgemein der misstrauischen und leicht kränkbaren Wesensart des Betroffenen. 22 akute polymorphe psychotische Störung Beschreibung - - Häufigkeit - Differentialdiagnosen - Eine heterogene Gruppe von Störungen ohne organische Verursachung Der akute Beginn durch z.B. eine akute Belastung oder belastendes Ereignis 1 bis 2 Wochen vor der Störung wird als Crescendo-Entwicklung eines eindeutig abnormen klinischen Bildes innerhalb von 2 Wochen oder weniger definiert. Ratlosigkeit und Verwirrtheit kommen häufig vor zeitliche, örtliche & personale Desorientiertheit ist nicht andauernd oder schwer genug, um Kriterien für organ. verursachtes Delir (F05.-) zu erfüllen. DD.: organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung ( F06.2 ), schizophreniforme Störung o.n.A. ( F20.8 ) Lebenszeitprävalenz 0,2% Erkrankungsalter wie bei Schizophrenie im Jugend – und frühen Erwachsenenalter Schizophrenie: Wenn Symptomatik länger als 1 Monat andauert. Aller Drogeninduiziert oder akute polymorphe psychotische Störung: Abrupter Beginn 23 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Liste psychotroper Substanzen Beschreibung Alkohol, Benzodiazepine, verschreibungspflichtige Schmerzmittel, Anregungsmittel, Stimulantien, Cannabinoide, Opiate, Kokain, Halluzinogene, Lösungs- und Schnüffelstoffe Diagnose gemäß ICD – 10 (immer gilt, dass ein Zusammenhang zwischen Symptomen und Konsum bestehen muss) - Akute Intoxikation (F1x.0): Störungen von klinischer Relevanz der Bewusstseinslage, kognitiven Fähigkeiten, Wahrnehmung, Affekt und Verhalten oder anderer psychophysiologischer Funktionen und Reaktionen. Abnahme bis zur vollständigen Wiederherstellung mit der Zeit (ausgenommen bei Gewebsschäden oder andere Komplikationen) - Multipler Substanzmissbruach (F19.x): beim Konsum zwei oder mehr psychotroper Substanzen (können auch unbekannt sein oder nicht genau zu spezifizieren), wenn nicht entschieden werden kann, welche Substanz die Störung ausgelöst hat - schädlicher Gebrauch (F1.x1): Craving, verminderte Kontrollfähigkeit, körperliches Entzugssyndrom, Toleranzentwicklung, Vernachlässigung von Interessen und Hobbies, anhaltender Substanzkonsum trotz schädlicher Folgen (gesundheitlich, rechtlich, sozial) 3 von 6 Kriterien mind. seit 1 Woche - Entzugssyndrom (F1.x3): nach absolutem oder relativem Entzug einer psychotropen Substanz, die anhaltend konsumiert worden ist.. Jedesmal mit vegetativen Symptomen, sowie je nach Substanzgruppe Halluzinationen (bei Alkoholentzug), Craving (bei Opiat – und Kokainenzug), Lethargie/ Müdigkeit/ Verlangsamung/ Unruhe (bei Kokainentzug) - Psychotische Störung durch Substanzen: Durch Halluzinationen (typischerweise akustische, oft aber auf mehr als einem Sinnesgebiet), Wahrnehmungsstörungen, Wahnideen (häufig paranoide Gedanken oder Verfolgungsideen), psychomotorische Störungen (Erregung oder Stupor) sowie abnorme Affekte gekennzeichnet, die von intensiver Angst bis zur Ekstase reichen können. . Bewusstsein kann bis zu einem gewissen Grad eingeschränkt sein, wobei jedoch keine ausgeprägte Verwirrtheit auftritt. - Entzugssyndrom mit Delir (F1.x4): Beim Delir (lateinisch: de lira ire=aus der Spur gehen) handelt es sich um eine Kombination von quantitativer und qualitativer Bewusstseinsstörung in Form einer Bewusstseinstrübung mit begleitendenWahrnehmungs und Denkstörungen, die oft nachts stark zunehmen. Delir ist ein NOTFALL! Wegen Lebensgefahr durch starke, vegetative Symptome sofortige Einweisung ins Krankenhaus. - Amnetisches Syndrom (F1x.6): Störung des Kurzzeitgedächtnisses und des Zeitgefühls. Keine Störung der Immediatgedächtnisses, des Wachbewusstseins und keine Beeinträchtigung allgemeiner kognitiver Funktionen - Restzustand und verzögerte auftrtetende psychotische Störung (F1x.7): Eine Störung, bei der alkohol- oder substanzbedingte Veränderungen der kognitiven Fähigkeiten, des Affektes, der Persönlichkeit oder des Verhaltens über einen Zeitraum hinaus bestehen, in dem noch eine direkte Substanzwirkung angenommen werden kann. Differentialdiagnosen Wichtig: Immer muss zeitlicher Zusammenhang zwischen Substanzkonsum und der Symptomatik bsetehen!!! Mögliche und wahrscheinliche Differentialdiagnosen sind medizinische Krankheitsfaktoren, Panikanfälle, psychotische Störungen, affektive Störungen, dementielle Syndrome oder organisch bedingte psychische Störungen. 24 Häufigkeit Verlauf Häufigkeit o Tabakmissbrauch (> 10 Zigaretten/tgl.): 10 Mio. (22% der 1854jährigen) o Alkoholabhängigkeit: ~ 2.5-3 Mio. (~ 5% der erwachsenen Männer und ~ 2% der Frauen); ca. 3% der deutschen Population; 30% der psychiatrsichen Krankenhausaufnahmen; 10 – 20% der Patienten in Allgemeinkrankenhäusern und –Praxen; Beteiligung von Alkohol an ca. 50% aller Straftaten (Aggresisonsdelikte), sowie an 50% aller Selbstmordversuche; oft heimliches Trinken o Medikamentenabhängigkeit: 800.000 - 1.2 Mio Abhängigkeit von illegalen o Drogen: 70.000 - 105.000 (harter Kern mit i.V.- Einnahme; nur alte Bundesländer) in den USA tendenziell: 1. Alkohol, 2. Tabak, 3. Drogen, 4. Medikamente Geschlechtsverteilung: o bei Alkohol und Drogen: Männer mehr als Frauen (8:1 bei Alkohol!!!) o Bei Medikamenten: Frauen mehr als Männer Alter bei Erstkonsum (Medianwerte): o Tabak, Alkohol und Haschich: 16 J. bis 18 Jahre o Opiate und Kokain: 20 J. Morbidität: bei allen Substanzen erhöht (in Abhängigkeit vom Grad der Störung); in Relation zur Normalbevölkerung bei Alkohol 3-4fach, bei illegalen Drogen (Heroin, Kokain) 15- 20fach, bei Medikamenten 2fach, bei Nikotin 12-14fach (Lungenkrebs) Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit führen im Verlauf von mehreren Jahren in der Regel zu einer Vielfalt körperlicher, psychischer und sozialer Folgen. Ausstiegsrate im höheren Lebensalter: - Vergleich zu legalen Drogen: Bei Alkohol gibt es nur wenige Personen die den Konsum im höheren Alter aufgeben, bei Nikotin liegt die Konsumausstiegsrate bei 51% - Ausstiegsraten illegale Substanzen: Cannabis 81%, Heroin 63% - Der Konsum illegaler Drogen ist damit nach wie vor in der überwiegenden Zahl der Fälle ein vorübergehendes Verhalten Prognosefaktoren Häufige Komorbiditäten - - - bestimmte allgemeine Lebenskompetenzen wie Stressbewältigung, Selbstsicherheit und Selbstvertrauen sowie Kommunikationsfähigkeit kritische Einstellungen und kritischer Umgang mit (legalen) psychoaktiven Substanzen Fähigkeit, Konsumangebote trotz sozialen Drucks ablehnen zu könne !!Sucht und Persönlichkeitsstörungen !!Chronizität der Abhängigkeit Affektive Störungen: o Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit bei etwa 15 % der Patienten mit unipolaren Depressionen, bei etwa 30 % mit Dysthymia, aber bei etwa 60–70 % mit bipolaren Störungen o Cannabis-, Kokain- und Analeptikamissbrauch ebenfalls häufig Schizophrenie: bei 30 – 50% der Schizophrenen Alkoholabhängigkeit (bei 47% Substanzmissbrauch allgemein) ( ECA – Studie). Vorsicht: Durch Drogen und Alkohol ist eine vorzeitige Auslösung der Schizophrenie möglich. Persönlichkeitsstörungen: z.B. in Irland ca. 19% der Drogenabhängigen in einer Studie mit N = 1800 Personen persönlichkeitsgestört. Essstörungen: 23% der Bulimie – Patienten (Risiko im Vergleich zur Anorexia 7 – mal erhöht) , 3 – 33% der BED Patienten und Jugendliche Störungsbilder: hyperkinetisches Syndrom, Störungen des Sozialverhaltens, Essstörungen, affektive Störungen Wissen um die Komorbiditäten bei Kinder und Jugendlichen sind sehr wichtig für die Früherkennung und Therapieplanung! 25 Risikofaktoren - prämorbide Belastungen mit bestimmten psychosozialen Belastungen, psychiatrische Vorerkrankungen (gilt auch bei Jugendlichen) genetische Faktoren - Umgebungsfaktoren: Armut, in einer sozioökonomischen niedrigen Gegend wohnen, hohe Arbeitslosigkeit, arme Schulen, Minderheitsstatus - Familienumgebung: o Alkoholkranke, drogenabhängige, antisoziale, oder psychisch kranke Eltern o Misshandlung, inadäquate Erziehung oder Zurückweiseung durch die Eltern, o Viel Stress in der Familie o Elterilche Abwesenhweiten durch Scheidung, Trennung oder Tod o Fehlende Familienrituale und wenig Familien/ Kind Kontakt o Ofte Umzüge - Vulnerabilitäten des Kindes: Geburtsdefekte (neurologisch, neuropsychologisch, neurochemisch), physische oder mentale Handicaps/ Gesundheitsprobleme, inaquäte frühe sensomotorische und sprachliche Entwicklung, niedrige Intelligenz. - frühe Verhaltensauffälligkeiten: Aggressivität (mit Schüchternheit), erniedrige soziale Hemmung, Hypersensitivität – und Aktivität, geringes Problemlös – und Copingsfähigkeiten, Probleme mit Beziehunegn, Kognitive Probleme, Niederiger Selbstwer, schwieriges Temperament, pessmitische Zukunftsperspektive, wenig Adaptionsfähigkeit und Flexibiltät, niedrige Autonomität - Probleme in der Adoleszenz: Schulversagen, Delinquenz, anderer Drogenmissbrauch – und abhängigkeit, frühe ungeschützte sexuelle Aktivität, jugendliche Elternschaft, Arbeitslosigkeit, mentale Gesundheitsprobleme, Suzidialität Risikofaktoren beim Erstkonsum: Verfügbarkeit bzw. leichte Erreichbarkeit der Substanz starke Bindung an eine soziale Bezugsgruppe (“peer group”)starke Beeinflussbarkeit der Person durch sozialen Druck in der Bezugsgruppepositive Bewertung des Substanzgebrauchs in der Bezugsgruppe und hoher Druck der Mitglieder zum Konsum Erwartung von Vorteilen durch den Konsum (Kontakterleichterung, Zugehörigkeitsgefühl usw.) Erwartungen an die Wirkung der Substanz Beobachtung positiver Konsequenzen des Konsums Erklärungsmodelle Kognitiv-soziale Lernmodell: Es entsteht ein Teufelskreis bei dem chronischen Konsum von Substanzen. Zuerst wird man sozial und durch die pharmakologische Wirkung der Substanz verstärkt, dann gibt es Probleme durch den Konsum, und man sucht neue Verstärkung, die die Substanz liefern kann. Biologische Modell: Substanzen wirken auf Neurotransmittersysteme, vor allem bei dem mesolimbischen Dopaminsystem (VTA produziert daraufhin Dopamin DA zu Nucleus Acumbens Aktivierung von cAMP Präfrontaler Kortex und freudige Gefühle). Neuroleptika blockieren Dopamin und somit kommt es zur Lustlosigkeit und extrapyramidalen Schwierigkeiten. Modell der Suchtpersönlichkeit: Theorie, dass spätere Alkohoilker auf oraler Stufe fixiert bleiben, was infantile und abhängige Charakterzüge mit sich bringt. Allerdings bisland keine ausreichenden empirsichen Belege, außer dass die antisoziale PS mit Substanzabhängigkeit zusammenhängt. 26 Dissoziative Störungen Dissoziative Störungen Beschreibung - - - - - - - Häufigkeit generelle Kennzeichen: teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration der Erinnerung an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der Wahrnehmung unmittelbarer Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen. Ursächlich als psychogen angesehen. Zeitlicher enger Zusammenhang mit traumatischen Ereignissen, unlösbaren oder unerträglichen Konflikten oder gestörte Beziehungen Dissoziative Amnesie: Selektiver oder unvollständiger Verlust der Erinnerung für meist wichtige aktuelle Ereignisse. Dissoziative Fugue: zielgerichtete Ortsveränderungen, die über gewöhnliche Alltagsmobilität hinausgeht und alle Symptome der dissoziativen Amnesie enthält. Dissoziativer Stupor: Beträchtliche Verringerung oder Feheln von willkürlichen Bewegungen und normalen Reaktionen auf äußere Reize wie z.B. Licht, Geräusche oder Berührung. Trance und Besessensheitszustände: Unfreiwilliger oder ungewollter zeitweiliger Verlust der persönlichen Identität oder vollständigen Wahrnehmung der Umgebung. Dissoziative Bewegungsstörungen: Vollständige oder teilweise Verlust der Bewegungsfähigkeit eines oder mehreren Körperglieder Dissoziative Krampfanfälle: Epilepsieartige Anfälle ohne Bewusstseinsverlust, stattdessen Stupor- oder tranceähnlicher Zustand. Selten Verletzungen beim Sturz oder Urininkontinenz. Dissoziative Sensibilitäts – und Empfindungsstörungen: Anästhetische Gefühle bei Hautarealen, die in der Vorstellung der Patienten den Körperfunktionen entsprechen. Dissoziative Störungen gemischt: Kombination der oberhalb beschrieben Störungen Sonstige dissoziative Störungen: o F44.80 Ganser Syndrom: „Pseudedemenz“, „Gefängnispsychose“, „Zweck – Psychose“. Sinnloses Vorbei-Reden oder Vorbei-Handeln bzw. grotesken Fehlhandlungen,. o F44.81 Multiple Persönlichkeits(störung): zwei oder mehr unterscheidbaren Identitäten oder Persönlichkeitszuständen, die wiederholt die Kontrolle über das Verhalten der betroffenen Person übernehmen. o F44.82 Transistorische dissoiative Störungen in Kindheit und Jugend: transistorisch = vorübergehend, später wegfalle o F44.88 Sonstige dissoziative Störungen: z.B. Dämmerzustand Symptome sind !Einengung, Trübung und Orientierungslosigkeit) und Verwirrtheit. - Prävalenzen in der Allgemeinbevölkerung (nach Ross 1991, n = 502) o Psychogene Amnesie mit 6% o Multiple Persönlichkeitsstörung mit 3% o Depersionalisationsstörung mit 2,5& o Psychogene Fugue und andersweitige dissozaitive Störung: 0,2% Dissoziative Störungen allgemein: 12.2% - Abnahme der klassischen hysterischen Konversionssymptome (z. B. Schüttellähmungen im Ersten Weltkrieg, Ohnmachten, »Arc-de-cercle« = »Kreisbogen«, hysterisches Phänomen mit anfallsartigem Aufbäumen des Körpers) in Westeuropa, weiterhin häufig in Indien oder Mittelmeerländern vorzutreffen - Zunahme somatisierter Formen der hysterischen Neurose - Kulturelle Einflüsse (häufiger bei südländischen und östlichen Völkern) - Frauen erkranken häufiger als Männer. 27 - Verlauf - - - Prognosefaktoren - Dissoziative Störungen treten oft plötzlich auf, manchmal auch nur allmählich. Häufig Symptomwandel (z. B. innerhalb der hysterischen Symptomatik selbst). Die meisten dissoziativen Störungen neigen nach einigen Wochen oder Monaten zur Remission (bes. wenn mit traumatischem Lebensereignis verbunden), können sich aber auch chronifizieren (bei scheinbar unlösbaren Schwierigkeiten). Dissoziative Fugue: Beginn und Ende i.d.R. plötzlich, nicht selten nach dem Schlaf. Möglicherweise wiederholt sie sich. Prognose meist günstig. dissoziative Identitätsstörung: hohe Chronzitität, kaum spontane Vollremission, inhärente Komplikationen und Risiken durch sekundäre Komorbiditäten, !Hohes Suizidalitätsrisiko (72% Suidziversuch, 2,1% vollzogener Suizid nach Ross et al., 1989) gut für Verlauf: Beginn mit traumatisches Lebensereignis (schlecht: Beginn mit unlösbaren Problemen oder unlösbaren Schwierigkeiten) - Substanzmissbrauch: im Sinne einer Selbstmedikation Persönlichkeitsstörung (Narzisismus): „Es ist deutlich geworden, wie viel Depressivität und narzisstische Verletzbarkeit hinter der hysterischen Fassade verborgen sein können (Reimer et al., 1996).“ Somatisierungsstörungen Risikofaktoren - traumatische Ereignisse (z.B. Konzentrationslager, Missbrauch, etc.) sehr frühe Traumatisierung Erklärungsmodelle - bei Depersonalisation und Derealisation oft multifaktorielle Genese mit zerebraler Endstrecke belastende Lebensereignisse (z.B. Erklärung für dissoziative Identitätsstörung, dissoziativer Amnesie, dissoziative Fugue, Manie, Deperssion) sozialkognitive Modelle (z.B. Erklärung für dissoziative Identitätsstörung) Biologische Modelle (z.B. Erlärung für dissoziative Identitätsstörung): z.B. Hemissphärale Lateralität, Kindling/ kp – Epilepsie, neuronale Netzwerke, neurobioologsiche Veränderungen nach Extrembelastungen (z.B. Neurotransmitter – Dysfunktionen bei PTSD) breite psychodynamische Faktoren (z.B. Erklärung für dissoziative Identitätsstörung und dissoziative Fugue) Unter Müdigkeit, Schlafdeprivation, starkem Alkoholskonsum (z.B. Erklärung für dissoziative Fugue) im Kontext von Straftaten: mögliche Motive einer Simulation (bes. Simulation der dissoziativen Fugue) organische Vorerkrankungen (z.B. Erklärung für dissoziativer Fugue) Häufige Komorbiditäten - - - 28 Essstörungen Anorexia Nervosa Beschreibung Häufigkeit - absichtlich herbeigeführter starker Gewichtsverlust mit 5 diagnostischen Kriterien (Magersucht) o Quetelets-Index / Body Mass Index (BMI) < 17,6 o selbst herbeigeführter Gewichtsverlust durch Vermeidung best. Speisen, aktives Erbrechen, o aktives Abführen, übertriebene körperliche Aktivität oder Appetitzügler und/oder Diuretikasubtypen nach DSM-IV-TR: „Restriktiver Typus“: Diäten, Fasten, übermäßige körperliche Aktivitäten ohne „Fressattacken“ oder „Purging“-Verhalten „Binge-Eating“: in Perioden regelmäßige „Fressanfälle ohne Maßnahmen zur Gewichtsverringerung, kann zu Adipositas führen „Purging“-Typus: aktives Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren o Körperschema-Störung (Angst, dick zu werden ...) o endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse, metabolische Störung oder körperliche Funktionsstörungen können Folge der Störung sein endokrine Störung führt bei Frauen zu Amenorrhoe (Ausbleiben der Regel) und zu Männern bei Libido – und Potzenzverlust o körperliche Reifungsverzögerung bei Beginn vor der Pubertät o Möglich sind Störung des Elektrolythaushaltes und weitere Komplikationen bei wiederholtem Erbrechen. - - Lebenszeitprävalenz in der westlichen Welt 1%; F:M = 10:1; höchste Inzidenz: 13-19 Jahre; viele Komorbiditäten; 10fach erhöhte Morbidität => Lebensgefahr! am Häuftigsten bei heranwachsenden und jungen Frauen (auch möglich bei jungen und heranwachsenden Männern) Frau: Mann = 10:1 Kinder vor der Pubertät und Frauen bis zur Menopause können ebenfalls betroffen sein Anorexia – Erkrankungen haben in den letzten 20 Jahren leicht zugenommen Verlauf Von den an Anorexie erkrankten Patientinnen werden 50 - 60 % geheilt, 20 30 % leiden über viele Jahre an dieser Erkrankung (chronischer Verlauf), 5 20 % sterben innerhalb 20 Jahre nach Erkrankungsbeginn. Häufig ist es auch möglich, dass die Anorexia Nervosa sich in eine Bulimia Nervosa verwandelt. Prognosefaktoren gute Prognosefaktoren: früher Krankheitsbeginn (Wenn Krankheit aber vor Pubertät beginnt eher schlechte Prognose), wenige Komorbiditäten, keine gestörten familiären Verhältnisse, niedriges Erkrankungsalter, kurze Erkrankungsdauer, keine ausgeprägte Psychopathologie, kein Purging Behavior (Laxantien, Erbrechen), keine schnelle Gewichtszunahme, kein Persistieren der Körperschemastörung bei Entlassung, normales Gewicht Häufige Komorbiditäten - Häufig sind Depression, Zwangsstörung (häufiger als BN) und Persönlichkeitsstörung im mittleren Bereich liegen Sozialphobie und Selbstverletzungen Substanzabhängigkeit (weniger häufig als bei BN) in Vorgeschichte oft sexueller Missbrauch seltener eher die bipolare Störung (mit nur 4 – 6%) - 29 Risikofaktoren - genetische Faktoren: familiäre Häufung und positive Ergebnisse in Zwillingsstudien - Alter: besonders kritisch ist Alter zwischen 13 und 20 Jahren, und hier besonders die Pubertät, da Überlegungen angestellt werden, die sich mit dem anderen Geschlecht beschäftigen (z.B. Sex). Dieser Vorgang scheint viele später an Anorexie erkrankende Menschen massiv zu verunsichern und zu ängstigen. - Diabetes: stellte sich NICHT als Risikofaktor heraus! - Geschlecht: Besonders Mädchen während der Pubertät - Persönlichkeit (bes. bei Anorexia Nervosa): perfekt, sensibel, mitfühlend, ausgeprägte Leistungsorientierung, starkes Harmoniebedürfnis, mangelnde Abgrenzung - soziales Umfeld (v.a. bei Anorexia Nervosa): äußerlich intakte und harmonische Familie ohne bewährte Streit – oder Konfliktkultur, starker Zusammenhalt in der Familie der die Individualität des Einzelnen nicht zulässt, Leistungs als Grund für Wertschätzung andere Menschen und Rivalität zwischen Geschwistern - Diäten: Eine Studie fand heraus, dass Mädchen und jungen, die ihr Gewicht durch Sport kontrollierten weniger of eine Essstörung entwickelten, als wenn dies durch Diät geschehen sollte. Auslösung der Störung meist durch Zusammenwirken mehrere Faktoren Differentialdiagnosen - Erklärungsmodelle - - Depression: Zwar kann auch hier ein Gewichtsverlust vorliegen, allerdings haben Patienten keine verzerrte Körperwahrnehmung. organische Ursache: z.B. Bekannte körperliche Krankheit mit Gewichtsverlust, Hirntumor oder Stoffwechselerkrankung (z.B. Hyperthyreose) Hungerstreik: kann im Gefängnis auftreten oder bei einer politischen Aktion. Anorexia oder andere Arten (R63.0): einfacher Appetitverlust aufgrund organischen Ursprungs Fütterschwierigkeiten und Betreuungsfehler (R63.3): Ernährungsprobleme aufgrund unsachgemäßer Ernährung Fütterstörung im Kleinkind – und Kindesalter (F98.2): Nahrungsverweigerung umfasst extrem wählerisches Essverhalten bei angemessenem Nahrungsangebot und einer einigermaßen kompetenten Betreuungsperson in Abwesenheit einer organ. Krankheit. Biologische Faktoren: genetische Faktoren, niedriger Cortisolspiegel Gewichtsverlust, Opiatausschüttung in Hungerphasen, Serotoninmangel Soziokulturelle Faktoren: Geschlechtsrollenorientierungen und Schönheitsideale Psychodynamischer Ansatz: durch gestörte Mutter – Kind Beziehungen gestörter Selbstwert und erhöhter Perfektionismus Systemischer Ansatz und familienpsychologischer Ansatz: Anorexia und Bulimie sind Ausdruck einer dysfunktionalen Familienbeziehung Persönlichkeitspsychologischer Ansatz: Unterernährung führt zu Persönlichkeitsveränderungen; Anorexia und Bulimie beinhalten hohe emotionale Labilität, Ängstlichkeit, geirngne Selbstwert, hohe negative Emotionalität Viktimologischer und kritischer LE-Ansatz: z.B. sexuelle Missbrauchserfahrungen Auslöser Kognitiv-verhaltenstheoretischer Ansatz: Pos. Verstärkung durch Selbstkontrollgefühl, neg. Verstärkung durch Vermeidung v. Dicksein; u.a. vermittelt durch soziale Umwelt 30 Bulimia Nervosa Beschreibung Häufigkeit - wiederholte, massive Anfälle von Heißhunger (Essattacken) und extreme Beschäftigung mit Gewichtskontrolle mit 4 diag. Kriterien o andauernde Beschäftigung mit dem Essen, Gier, Essattacken o Versuche dem dickmachenden Effekt aktiv entgegenzusteuern (Erbrechen; Missbrauch von Laxantien, Appetitzüglern, Diuretika, Schilddrüsenmedik.;Hungerperioden) o krankhafte Furcht, dick zu werden (scharf definierte Gewichtsgrenze) o häufig ist Nachweis einer manifesten oder verdeckten Anorexia in der Vorgeschichte o Möglich sind Störung des Elektrolythaushaltes und weitere Komplikationen bei wiederholtem Erbrechen. - Prävalenz in der westlichen Welt ca. 1 – 4% (Frauen ca. 2-4%; Männer ca. 0,5%); F:M = 9:1; Beginn: späte Adoleszenz oder frühes Erwachsenenalter; zahlreiche Komorbiditäten - bis zu 90% der Pat. ohne Behandlung (außer z.T. häufige med. Akutbehandlung) - Häufigkeit der Erkrankung hat in den letzten 20 Jahren deutlich zugenommen. Verlauf Prognosefaktoren Häufige Komorbiditäten - Risikofaktoren - - Differentialdiagnosen - 50 - 60 % der an Bulimie Erkrankten genesen, vollständig oder fast vollständig, 20 - 30 % genesen partiell, 10 - 20 % entwickeln eine chronische Bulimie und 0,5 % sterben. gute Prognosefaktoren: wenige Komorbiditäten, keine gestörten familiären Verhältnisse, niedriges Erkrankungsalter, kurze Erkrankungsdauer, keine ausgeprägte Psychopathologie, kein Purging Behavior (Laxantien, Erbrechen), keine schnelle Gewichtszunahme, kein Persistieren der Körperschemastörung bei Entlassung, normales Gewicht Häufig sind Depression, Substanzmissbrauch (häufiger als bei AN) und Persönlichkeitsstörung im mittleren Bereich liegen Zwangsstörung (weniger als bei AN), Sozialphobie, Substanzabhängigkeit und Selbstverletzungen in Vorgeschichte oft sexueller Missbrauch seltener eher die bipolare Störung (mit nur 4 – 6%) Geschlecht Persönlichkeit: o Ausgeprägte Impulsivität und Schambereitschaft o grosse Lebendigkeit (oft auch Kreativität) für die kein angemessener Ausdruck gefunden wird o Überförderung im Alltag durch vorzeitige oft aufgezwungene Selbstständigkeit, Freiheitsdrang. Soziales Umfeld: o Ungeordnete Familiensituation o Suchtprobleme o Realverlust wichtiger Personen o Überforderung durch die Notwendigkeit früher Selbstständigkeit (Pseudoautonomie) Depression: Zwar kann auch hier ein Gewichtsverlust vorliegen, allerdings haben Patienten keine verzerrte Körperwahrnehmung. organische Ursache: z.B. Bekannte körperliche Krankheit mit Gewichtsverlust, Hirntumor oder Stoffwechselerkrankung (z.B. Hyperthyreose) Hungerstreik: kann im Gefängnis auftreten oder bei einer politischen Aktion. Anorexia oder andere Arten (R63.0): einfacher Appetitverlust aufgrund organischen Ursprungs Fütterschwierigkeiten und Betreuungsfehler (R63.3): Ernährungsprobleme aufgrund unsachgemäßer Ernährung Fütterstörung im Kleinkind – und Kindesalter (F98.2): Nahrungsverweigerung umfasst extrem wählerisches Essverhalten bei angemessenem Nahrungsangebot und einer einigermaßen kompetenten Betreuungsperson in Abwesenheit einer organ. Krankheit 31 Erklärungsmodelle - - - Biologische Faktoren: genetische Faktoren, niedriger Cortisolspiegel Gewichtsverlust, Opiatausschüttung in Hungerphasen, Serotoninmangel Soziokulturelle Faktoren: Geschlechtsrollenorientierungen und Schönheitsideale Psychodynamischer Ansatz: durch gestörte Mutter – Kind Beziehungen gestörter Selbstwert und erhöhter Perfektionismus Systemischer Ansatz und familienpsychologischer Ansatz: Anorexia und Bulimie sind Ausdruck einer dysfunktionalen Familienbeziehung Persönlichkeitspsychologischer Ansatz: Unterernährung führt zu Persönlichkeitsveränderungen; Anorexia und Bulimie beinhalten hohe emotionale Labilität, Ängstlichkeit, geirngne Selbstwert, hohe negative Emotionalität Viktimologischer und kritischer LE-Ansatz: z.B. sexuelle Missbrauchserfahrungen Auslöser für Bulimie Kognitiv-verhaltenstheoretischer Ansatz: Pos. Verstärkung durch Selbstkontrollgefühl, neg. Verstärkung durch Vermeidung v. Dicksein; u.a. vermittelt durch soziale Umwelt Kognitiv-verhaltenstheoretischer Ansatz: Teufelskreis (Selbstwert hängt von Figur ab strenge Essregeln Brechen der Regeln Ekel/ Angst Erbrechen weniger Selbstachtung strenge Essregeln); auch viel Essen bei negativer Stimmung. 32
