Folie 1 - Swissmedic
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Folie 1 Gesprächs-Runde Transfusionsmedizin Luzern; 17. Nov.2004 Hämovigilanz in der Schweiz Marianne Senn, ART (CSMLS) Swissmedic / Schweizerisches Heilmittelinstitut [email protected] 031 324 32 35 Folie 2 Hämovigilanz • Systematisches Sammeln und Analyse • Empfehlungen • Einsatz von Mitteln • Neue Risiken D. Stainsby; Hematology Journal (2004) 5 M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Das systematische Sammeln und Auswerten von Daten über Transfusionsreaktionen und Qualitätsmängel wird heute als sinnvoll akzeptiert. Damit wir ein vollständiges Bild über die Transfusionsrisiken erhalten, sind wir darauf angewiesen, dass alle Transfusionszwischenfälle gemeldet werden. Nur so können wir die Ursache der vermeidbaren Zwischenfälle erkennen und Verbesserungen einführen. Zum vollständigen Bild gehören auch Meldungen über Transfusionsfehler und “beinahe Transfusionsfehler” die sogenannten “Near- Miss” auch wenn beim Patienten keine nachteilige Wirkung auftritt. Zur Illustration, wenn Herrn Künzli Blut verabreicht wird, dass eigentlich für Herrn Keller bestimmt war, aber beide die Blutgruppe “A” haben, so hat dies medizinisch zwar keine nachteiligen Folgen. Doch die Tatsache, dass dies geschehen konnte, weisst eindeutig auf Schwachstellen im Ablauf hin, welche verbessert werden müssen bevor es zu einem schwerwiegenden Transfusionszwischenfall kommt. Sinnvollerweise wird über erkannte Fehlerquellen informiert und dadurch verhindert, dass dieselbe Fehlerquelle anderswo auftritt. Empfehlungen zur Optimierung der Hämotherapie sollten sich auf gesicherte Daten stützen. Die Auswertung der Hämovigilanz Meldungen kann Hinweise geben, wo Verbesserungen notwendig und möglich sind. Die Kenntnis der Transfusionsrisiken erlaubt die Mittel dort einzusetzen, wo diese Nutzen bringen und die Patientenbetreuung verbessern. Falls neue Risiken auftreten, können diese möglicherweise rascher erkannt werden. Folie 3 Themen • Rechtliche Grundlagen • Hämovigilanz System • Hämovigilanz-Daten der Jahre 2002 und 2003 M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Folie 4 Rechtliche Grundlagen • Das HMG soll gewährleisten, dass nur qualitativ hochstehende, sichere und wirksame Heilmittel in Verkehr gebracht werden.(HMG Art.1) • Das HMG soll dazu beitragen, dass Heilmittel massvoll und ihrem Zweck entsprechend verwendet werden.(HMG Art.1 Abs.2 lit.b) • Institutionen, welche labile Blutprodukte anwenden, richten ein QS, nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft und Technik, ein. (VAM Art 39 Abs 4). • Für die Hämovigilanz ist ein verantwortlicher Arzt zu bestimmen, welcher die Meldepflicht wahrnimmt. (AMBV Art 16, Art 25, Art 59) M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 « Massvoll und ihrem Zweck entsprechend » - bedingt kritische Indikationsstellung. Der optimale Einsatz sollte durch Transfusionskommissionen in den Spitälern überprüft werden. Der restriktive Einsatz trägt auch zur Verminderung des Restrisikos bei. Qualitätssystem für Anwendung = schriftliche Anleitung wie bei der Patientenidentifikation vorzugehen ist, wie die Transfusion vorbereitet und überwacht wird, wann die Vitalwerte gemessen werden, wie bei Transfusionsreaktionen vorzugehen ist usw. – Alle Tätigkeiten müssen auch protokolliert werden. Weitere Aspekte des QS betreffen die formelle Einarbeitung und Weiterbildung des Pflegepersonals. Die Transfusionskommission habe ich bereits erwähnt - es gibt kein schweizerisches Gesetz, welches explizit die Bildung einer Transfusionskommission verlangt. Doch „aktuelle Stand von Wissenschaft und Technik“ und die Vorgaben des Europarates weisen hier sehr wohl den Weg. (Recommendation (2002)11 Empfehlung über die Rolle der Spitäler und Spitalärzte bei der optimalen Verwendung von Blut und Blutprodukten Folie 5 Wer muss Meldepflicht wahrnehmen ? Institutionen AMBV Art 16; VAM Art 39 Abs 4; HMG Art 59 Hersteller wie Anwender von Blutkomponenten müssen eine für die Hämovigilanz verantwortliche Person bezeichnen Arzt M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 In erster Linie der behandelnde Arzt. - Dieser meldet an den HämovigilanzVerantwortlichen seiner Institution. Swissmedic braucht keine Namen von involvierten Personen. Die Kontaktperson ist der Hämovigilanz Verantwortliche, er ist die Ansprechperson für Swissmedic bei Rückfragen. Ein wesentlicher Punkt, damit das Hämovigilanz System innerhalb des Spitals funktioniert, ist die Information und Aufforderung des Hämovigilanz Verantwortlichen an die behandelnden Ärzte, Transfusionsreaktionen zu melden. Spital-intern muss der Meldeweg angepasst an die individuelle Situation etabliert werden. Involviert im Spital internen Ablauf ist selbstverständlich das Labor, welches Standardabläufe der Abklärung bei Meldung einer Transfusionsreaktion implementiert haben sollte. Folie 6 Meldeweg SPITAL Behandelnder Arzt Hämovigilanz-Verantwortlicher Abklärungen Blutspendezentrum Hämovigilanz Swissmedic Probleme bei der Anwendung Nachdem die klinischen und immunhämatologischen Abklärungen abgeschlossen sind, gelangt die Meldung an Swissmedic. Wenn Qualitätsmängel des Produktes als Ursache für die unerwünschte Reaktion vermutet werden, ist der Weg über den BSD sinnvoll. Es könnten weitere Produkte betroffen sein. z.B. bei Verdacht auf eine bakterielle Kontamination. Falls eine begründeter Verdacht auf TRALI besteht, sollten auch die involvierten Spender auf Antikörper gegen Granulozyten abgeklärt werden. Meldefristen: Schwerwiegende Transfusionsreaktionen so rasch als möglich, innerhalb 15 Tagen – alle anderen innerhalb 60 Tagen. Folie 7 Sicherheit in der Hämotherapie Herstellung Anwendung / Verabreichung Sicheres Produkt Sichere Abläufe M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Zum Hämovigilanzsystem Mit dem Hämovigilanzsystem überwachen wir die Sicherheit der Hämotherapie beginnend bei der Spenderauswahl bis zum Empfänger (Patient) und der Beurteilung des klinischen Effektes der Blutverabreichung. Früher war der Focus vor allem auf der Produktsicherheit. Viele Faktoren können diese beeinflussen – so mussten zum Beispiel die Spenderauswahlkriterien angepasst werden, da sich in Nordamerika West Nile Virus verbreitete, welche auch über Bluttransfusionen übertragen werden kann. Nach Aufenthalt in Nordamerika darf man deshalb für einen Monat nicht spenden. Sie sehen, man muss auch über die Landesgrenzen beobachten, was sich abspielt um die Sicherheit der Blutprodukte in der Schweiz zu gewährleisten. Die virale Sicherheit der Blutprodukte wurde mit der Einführung der NAT Testung (RNA Nachweis) auf HIV und HCV, welche die Fensterperiode verkleinert, nochmals verbessert. Die Leukodepletion wurde zur Reduktion des vCJD Risikos eingeführt – Wir haben heute sehr sichere Blutprodukte –Doch ein sicheres Blutprodukt genügt nicht um die Sicherheit in der Transfusionstherapie zu gewährleisten. Der Schwerpunkt hat sich vom sicheren Blutprodukt auf Prozess-Sicherheit verlagert. Hämovigilanz Daten vieler Länder zeigen, dass kardio-pulmonale Risiken und Verwechslungen heute das grössere Risiko darstellen als virale Risiken. HIV ca. 1: 4‘000‘000 HCV ca. 1: 3‘000‘000 Falsche Produkt transfundiert 1: 15-20‘000; ABO Unverträglichkeit mit tödlichen Folgen 1: 600‘000 Folie 8 Sicherheit in der Hämotherapie / Anwendung Herstellung Sicheres Produkt Verordnung durch Arzt Patientenblutprobe Labor Blut Verabreichung M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Welches sind die kritischen Schritte bei der Blutverabreichung? Es beginnt mit der Verordnung des Blutproduktes durch den Arzt. Die Nutzen/Risiko Abwägung muss sorgfältig durchgeführt und das individuell benötigte Blutprodukt zur gezielten Substitution verordnet werden. Wesentlich ist auch, dass für spezielle Patientengruppen zum Beispiel bestrahlte oder CMV negative Blutprodukte verordnet werden. Die Verordnung sollte möglichst schriftlich erfolgen und idealerweise auch Angaben über die Indikation und Transfusionsgeschwindigkeit enthalten. Die Entnahme der Blutprobe für die Verträglichkeitstestung ist ein weiterer kritischer Schritt. Transfusionszwischenfälle infolge von Patientenverwechslungen sind ein bekanntes Problem. Die Blutprobe sollte wenigstens mit Nachname, Vorname, Geburtsdatum, Patientennummer, Datum und Zeitpunkt der Entnahme beschriftet sein. Dieselben Angaben sollten auf dem Auftragsblatt vorhanden sein, zusätzlich die Unterschrift der Person, welche verantwortlich für die Patientenidentifikation ist. Selbstverständlich müssen Blutproben immer unmittelbar nach der Entnahme am Patientenbett beschriftet werden. Für Notfallsituationen sollte ein System zur Verfügung stehen, welches unbekannte Patienten mit deren Blutproben verknüpft. Immunhämatologische Labors sollten schriftliche Anforderungen an die Beschriftung von Patientenblutproben und die notwendigen Angaben auf dem Auftragsformular haben und pickelhart alle nicht korrekt beschrifteten Röhrchen und nicht übereinstimmende Auftragsformulare zurückweisen. (HMG Art 37, Abs 2). Für die Durchführung der Verträglichkeitsprüfung verweist Swissmedic in einer technischen Anleitung für geeignete Testverfahren vom April 2002 auf die Empfehlungen des BSD SRK: Erythrozytenserologische Untersuchungen an Patientenproben. Bei der Ausgabe von Blutprodukten im Labor sollte das Blutprodukt visuell geprüft werden. Eine Etikette mit allen relevanten Informationen soll fest am Blutprodukt angebracht sein und mit dem Auftragsblatt verglichen werden. Die Dokumentation der Ausgabe im Labor soll nebst Identifikation des Patienten, Angaben zum Blutprodukt und Zeitpunkt der Ausgabe auch die Unterschrift der für die Ausgabe verantwortlichen Person beinhalten. Bei der Blutverabreichung ist wieder die korrekte Patientenidentifikation ein kritischer Punkt. Der Vergleich der Etikette am Blutprodukt und die Identifikation des Patienten muss am Patientenbett durchgeführt werden und niemals im Stationsbüro. Es muss klar definiert sein, welche Punkte auf Übereinstimmung verglichen werden müssen. Besser ist, wenige wesentliche Identifikationspunkte korrekt zu vergleichen als eine Vielzahl von Angaben, welche vielleicht für die Krankenschwester keine Bedeutung haben und alleine durch die Datenmenge fehleranfällig ist. Optimal sind technische Hilfsmittel zur Unterstützung der korrekten Zuordnung von Blutprodukt und Patient. Die Überwachung der Transfusion ist ein weiterer wichtiger Punkt und soll auch dokumentiert werden. Vor der Transfusion sind minimal Temperatur, Blutdruck und Puls zu messen; während der ersten 15 Minuten sollte sehr langsam transfundiert werden und nochmals Temperatur, Blutdruck und Puls gemessen werden und erst dann die Transfusionsrate erhöht werden. Nach der Transfusion sollten nochmals die Vitalwerte gemessen werden. Dieses Vorgehen gilt natürlich nicht für Notfallsituationen und Massentransfusionen. Weitere wesentliche Punkte sind die Einführung von neuem Personal in den Arbeitsabläufen und die Schulung im Erkennen von Transfusionsreaktionen. Folie 9 Transfusionsrisiken • Infektionen • Immunologische Nebenwirkungen • Herz-Kreislauf and Stoffwechsel Probleme • Transfusionsfehler und “Near Misses” • Neue Risiken M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Etwas zu den Transfusionsrisiken: Durch Blutprodukte übertragbare Infektionen, virale oder parasitäre. ( HIV, HCV, HBsAg, CMV, Malaria u.a). Immunologische Nebenwirkungen Herz-Kreislauf und Stoffwechselprobleme Transfusionsfehler und “Near-Misses” Neue, noch unbekannte Risiken Folie 10 Infektionsrisiken AuBuchon and Vamvakas; Transfusion 44, Sept.04 M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Diese graphische Darstellung zeigt sehr schön, dass sich die viralen Risiken über die letzten Jahre kontinuierlich verringert haben. Das Risiko von TRALI ( Transfusion associated lung injury oder Transfusions-assozierter Lungenschädigung) und Verwechslungen mit tödlichem Ausgang ist grösser als virale Infektionen. Deshalb müssen wir unsere Anstrengungen heute dort einsetzen, wo die grösseren Risiken bestehen. Wenn wir wirklich die Transfusionssicherheit verbessern wollen, müssen wir die Patientenidentifikation verbessern. Es wurden viele Ressourcen zur Verbesserung der viralen Sicherheit eingesetzt, jetzt müssen wir die weiteren Risiken angehen. Das Risiko für bakterielle Kontaminationen erscheint auf der Abbildung grösser als für Verwechslungen. Die Einführung des „Pre-donation Sampling“ wobei bei der Blutspende die ersten Milliliter für die spätere Labor-Testung in einen separaten kleinen Beutel entnommen werden und erst anschliessend die eigentliche Blutspende, ist wahrscheinlich in dieser Darstellung noch nicht berücksichtigt. Das Pre-donation Sampling reduziert das bakterielle Kontaminations-Risiko um ca. 4060%. Man geht davon aus, dass die Hautstanze und die, möglicherweise beim Einstich durch die unteren Hautschichten eingeschleppte Hautkeime, in den Testbeutel gelangen und nicht in das Blutprodukt. Dennoch, bakterielle Kontaminationen sind ernstzunehmende Risiken. Folie 11 Immunologische Nebenwirkungen Ery Leukozyten Thrombo Plasma HTR TA-GVHD PTP TRALI Allo-Ak FNHTR Allerg TR Allerg TR Ana – phylactic Ana phylactic adapted. B. Mansouri 26.8.2004 M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Immunologische Komplikationen können sehr verschiedenartig sein. Hier sind die Wichtigsten dargestellt. Die Ursache für akute hämolytische Transfusionsreaktionen (HTR) sind fast immer Verwechslungen. – Wir hatten auch Meldungen über verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen mit Duffy und Kidd Antikörper, die klassischen Antikörper welche manchmal so schwache Titer haben, dass sie prätransfusionell nicht detektierbar sind, aber rasch geboostert werden und Hämolyse verursachen können. Die sehr seltene TA-GvHD wird verursacht durch die Übertragung von proliferationsfähigen T-Lymphozyten des Spenders auf einen in der Regel immuninkompeten Empfänger. Als Ursache für febrile, nicht hämolytische TR (FNHTR) werden Antikörper des Empfängers gegen kontaminierende Leukozyten in der Spende angenommen. Zudem können auch während der Lagerung freigesetzte Zytokine eine Rolle spielen. Die posttransfusionelle Purpura (PTP) tritt ungefähr eine Woche nach Transfusion von Thrombozyten auf. Betroffen von dieser seltenen TR sind vor allem Frauen welche durch Schwangerschaft gegen Thrombozyten immunisiert wurden. Nicht geklärt ist, weshalb nebst dem Abbau der transfundierten Thrombozyten auch autologe, antigennegative Thrombozyten abgebaut werden. Die PTP geht meist mit einer Neigung zu Blutungskomplikation einher. Typisch für allergische Reaktionen sind Urtikaria, es können auch gastro-intestinale Symptome auftreten (Diarrhö, Erbrechen) wie auch pulmonale (Atemnot). Besonders gefürchtet sind Blutdruckabfall und Kreislaufschock. TRALI (transfusions-assoziierte Lungenschädigung) Symptome normalerweise innerhalb 1-2 h, maximal 6 h . Typisch sind Atemnot, Zyanose, Hypoxie, Tachkardie, leichtes Fieber, Hypotonie und beidseitiges Lungenödem in der Röntgenthoraxaufnahme. Leukozyten-, Thrombozyten- und Plasma –Transfusionen können auch die Bildung von Allo-Antikörper auslösen. Folie 12 Herz-Kreislauf und Stoffwechsel Probleme • Volumenüberlastung (TACO, transfusion associated ciculatory overload) • Zitratreaktion • Hyperkaliämie • Hypothermia • Hämosiderose M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Die Volumenüberlastung ist besonders bei herzkranken Patienten und Kleinkindern ein Risiko. Als vorbeugende Massnahme sollte sehr langsam transfundiert werden. Das schweizerische Kompendium empfiehlt bis zu maximal 6 Stunden für die Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates, andere Länder bis zu 4 Stunden. Typische Anzeichen für eine Volumenüberlastung sind Atemnot, Herzrasen (Tachycardie) und erhöhter Blutdruck meistens 1-2 nach Transfusion, aber innerhalb 12 Stunden. Zitratreaktionen, manchmal nach Massivtransfusionen bei Leberschädigung und gestörtem Stoffwechsel. (Na-zitrat Antikoagulant) Hyperkaliämie – kann bei der Transfusion von grösseren Volumina in Neugeborenen vorkommen. Erythrozyten haben einen grösseren Kalium-Gehalt als das Plasma. Während der Lagerung tritt Kalium aus den Zellen. Eine Präventivmassnahme ist Erythrozytenkonzentrate nicht älter als 7 Tage zu transfundieren. Hypothermia, kann bei Massivtransfusionen vorkommen. Deshalb werden manchmal Blutwärmegeräte eingesetzt. Dabei darauf achten, dass diese gewartet und korrekt kalibriert sind. Hämosiderose – Eisenakkumulation im Gewebe (Herz, Leber, Pankreas). Eine Transfusionsnebenwirkung, die bei Patienten(Thalassaemia) vorkommt, welche auf regelmässige Erythrozyzentransfusionen angewiesen sind. Wird medikamentös mit Eisenchelatoren behandelt. Folie 13 Transfusionsfehler und Near Misses • IBPT; inkorrektes Blutprodukt transfundiert • Near - Misses Aus Fehler lernen Fehlerquelle eliminieren M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Transfusionsfehler= Inkorrektes Blutprodukt transfundiert Alle irrtümlich transfundierten Blutprodukte unabhängig ob beim Patienten eine nachteilige Wirkung auftritt oder nicht: Produkt für anderen Patienten bestimmt Produkt für Patient nicht geeignet (nicht bestrahlt, nicht CMV negativ, nicht Rhesus negativ etc). Homologes Produkt transfundiert, obwohl autologes Produkt verfügbar Dieses Jahr hatten wir Meldungen von Verwechslungen. Glücklicherweise hatten alle Patienten die Blutgruppe „A“ und es kam zu keinen klinischen Folgen – aber ein klares Signal dass der Ablauf fehlerhaft ist und verbessert werden muss bevor sich ein schwerwiegender Transfusionszwischenfall ereignet. Wie reagiere ich, wenn ich eine Fehlermeldung erhalte? Zuerst versuche ich die Abläufe zu verstehen und welche Faktoren den Fehler verursachten oder begünstigten. Am Besten beantworten können diese Fragen die Verantwortlichen der meldenden Institution. Ich frage deshalb immer welche Massnahmen getroffen wurden um eine Wiederholung der Fehlerquelle zu verhindern. – Eine Meldung erwähnte, dass eine neu eingestellte Krankenschwester die Arbeitsvorschriften nicht befolgte – vielleicht ein Hinweis, dass das Einarbeitungsprogramm verbessert werden muss? Weshalb konnte es geschehen? Diese Frage ist zentral bei der Implementierung von robusten und zuverlässigen Arbeitsabläufen. Near – Miss beinahe Transfusionsfehler Entdeckter prätransfusioneller Fehler: Blutentnahme vom “falschen” Patienten, Unstimmigkeiten in der Patienten- Identifikation oder der Verordnung von Blutprodukten. Near –miss Meldungen sind wertvoll, denn sie weisen auf Schwachstellen hin, bevor Fehler geschehen und führen so zu Verbesserungen, wo notwendig. Folie 14 Wirkungsgrad der Hämovigilanz Erkennen + Dokumentation + Melden Voraussetzung : Meldung aller Ereignisse und sorgfältige Abklärung Analyse Kommunikation der Schlussfolgerungen adapted. B. Mansouri 26..8.2004 M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Wovon hängt die Effektivität der Hämovigilanz ab? In erster Linie müssen Transfusionsreaktionen oder das Ausbleiben der erhofften therapeutischen Wirkung erkannt werden. Dazu ist die Schulung im Erkennen von Transfusionsreaktionen ein wichtiger Punkt. Damit die Daten auch wirklich repräsentativ sind, müssen sich alle Institutionen am Hämovigilanzsystem beteiligen und ihre Meldepflicht wahrnehmen. Ein weiterer Punkt betrifft die Qualität der Meldung. Nur wenn die notwendigen klinischen Angaben und Befunde der Laboranalysen mit der Meldung geliefert werden kann eine Beurteilung stattfinden, welche auch eine aussagekräftige Auswertung der Meldungen erlaubt. Nur dann basieren Schlussfolgerungen und Empfehlungen auf validen Daten. Folie 15 Möglicherweise vermeidbare Transfusionsreaktionen • • • • • • • Pulmonales Lungenödem TA-GVHD Bakterielle Kontamination (wiederholte) Anaphylaktische TR immunogenes TRALI Hyperkaliämie AHTR als Folge von Verwechslungen M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Pulmonales Lungenödem. Speziell Patienten mit Herzinsuffizienz und Kleinkinder sind gefährdet und die Indikation zur Transfusion sollte sehr sorgfältig gestellt werden. Als vorbeugende Massnahme soll möglichst langsam transfundiert werden. (Diuretika, Sauerstoff) TA-GVHD bestimmte Patientengruppen, wie Knochenmarkempfänger, Frühgeburten, Verwandtenspenden ( seltene Blutgruppe), bei Immunsuppressiver Therapie (z.B. Fludara) sollten nur bestrahlte Blutprodukte erhalten. So wird verhindert, dass sich Restleukozyten einpflanzen. Bakterielle Kontamination: Die Prävention beginnt bei der Spenderauswahl –man darf bis zu 72 Stunden nach Zahnarztbehandlung nicht spenden, ebenso sind alle Spendern mit Entzündungsherden ausgeschlossen. Vor der Blutspende kommt der korrekten Durchführung der Armdesinfektion eine grosse Bedeutung zu. Wie bereits erwähnt reduziert auch das Predonation Sampling, wobei die ersten Milliliter der Blutspende in einen kleinen Probenbeutel für die Labortestung umgeleitet werden, das bakterielle Kontaminationsrisiko. Die visuelle Kontrolle vor der Blutausgabe soll auch dazu beitragen bakterielle Kontaminationen zu entdecken. – Eine mögliche Präventivmassnahme wäre die Testung jeder Einheit Thrombozytenkonzentrat vor der Ausgabe, wie dies in einigen europäischen Ländern durchgeführt wird, und in Zukunft werden eventuell Inaktivierungsverfahren eingeführt. Falls nach einer anaphylaktischen Transfusionsreaktion eine IgA Unverträglichkeit nachgewiesen wird, sollten nur gewaschene Blutzellen (Ec,Thrombo) transfundiert werden und keine plasmahaltigen Blutprodukte. Hyperkaliämie; Erythrozytenkonzentrate nicht älter als 7 Tage (oder Ersatz des Plasma.) Zur Minimierung von Verwechslungen kommt der Patientenidentifikation die Hauptrolle zu. Ideal ist eine technologische Unterstützung der Patientenidentifikation, sei es minimal mit einem Transfusions-spezifischem Armband, welches der Patient bei der Blutentnahme im Hinblick auf eine Transfusion erhält. Auf dem Armband befindet sich ein kurzer, jedoch eindeutiger Code, eine Kleber mit diesem Code kommt auf die Blutprobe und das Auftragsblatt und ins Labor. Dort wird der Code weiterverwendet und auch auf den für den Patienten bestimmten Blutkomponenten geklebt. Zum Zeitpunkt der Verabreichung erlaubt dieses simple Vorgehen eine Misidentifikation bei der Blutprobenentnahme zu entdecken. – Der Einsatz eines Barcode Leser, welche gleichzeitig auch die ganze Transfusionsgeschichte dokumentiert ist natürlich eine viel elegantere Lösung der VerwechslungsProblematik. Eine Referenz dazu: Increasing transfusion safety by reducing human error. MarconiM, Sirchia G. Curr Opin Hematol.2000 Nov; 7(6):382-6 Folie 16 Fieber > 38°C, 1°C DAT, Blutgruppe und Ak Suchtest Blutkultur des Patientenblutes und Blutproduktes neg POS NEG POS neg FNHTR Eluat Ak-Panel Hämolyse? Akute HTR AHTRAAHTR Verzögerte HTR Identischer Keim in beiden Kulturen B Bakterielle Kontamination M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Nur Fieber höher als 38°C mit mindestens 1°C Anstieg muss an Swissmedic gemeldet werden. FNHTR (febrile, nicht hämolytische TR) Eine Transfusionsreaktion sollte nur als FNHTR klassifiziert werden, wenn andere Ursachen für das Fieber ausgeschlossen wurden. Die Definition der FNHTR beinhaltet einen Fieberanstieg von mindestens 1°C, weitere Symptome sind oft Schüttelfrost, Kältegefühl und Unwohlsein. Die Symptome, welche wahrscheinlich durch während der Lagerung freigesetzte Zytokine oder Antikörper des Empfängers gegen kontaminierende Rest-Leukozyten im Spenderblut verursacht werden, erscheinen typischerweise gegen Transfusionsende. Sie sind nicht lebensbedrohlich, können jedoch dramatisch sein und den Patienten stark verängstigen. - Es existiert kein spezieller Test um eine FNHTR zu bestätigen, bei der Diagnose handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose. Da Erythrozyten-und Thrombozytenkonzentrate oft an Patienten mit Krebsleiden oder nach einem chirurgischen Eingriff, welche intermittierende Fieberschübe aufweisen, verabreicht werden ist die Diagnose der FNHTR nicht immer einfach. Hämolytische Transfusionsreaktionen, bakterielle Kontamination und auch TRALI können auch Fieber verursachen. Bei jedem Fieber soll eine hämolytische Transfusionsreaktion oder bakterielle Kontamination ausgeschlossen werden. Zuallererst soll die Dokumentation überprüft werden um eine Verwechslung auszuschliessen. Die Entnahme einer Nativ-und EDTA Blutprobe für die Durchführung eines direkten Antiglobulintests (DAT), Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest und visuelle Beurteilung des Patientenplasma auf Hämolyse sollten Teil der Routineabklärung sein. Zusätzlich sollten immer Kulturen vom Patienten und dem Blutprodukt angelegt werden, wenn es keine medizinische Gründe für das Fieber gibt. Die Ursache für akute hämolytische Transfusionsreaktionen sind meistens ABO inkompatible Transfusionen. Verwechslungen sind die Hauptursache und am häufigsten erfolgt der Fehler bei der Entnahme der Blutprobe für die Testung, manchmal auch im Labor und bei der Verabreichung. (Virginie Ferrera, Transfusion Volumen 44, June 2004). Die Symptome können Fieber, Schüttelfrost, Angst, Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Brust-Rückenschmerzen, Blutungsneigung, Hämoglobinurie, Hypotonie umfassen. Bedrohlich werden können Schock, disseminierte intravasale Coagulopathie (DIC) und Nierenversagen. Unter Narkose sind die einzigen wahrnehmbaren Symptome oft nur Hypotonie und Blutungsneigung. Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen müssen umfassend abgeklärt werden. Die Testung von Serumproben und Eluaten in Antikörper -Identifikationspanels gehört dazu. Die Testung des Eluates ist ein wichtiger Punkt. Es kann vorkommen, dass im Serum zwar ein Allo-Antikörper nachweisbar ist, aber möglicherweise ein zweiter Allo-Antikörper vollständig an die transfundierten inkompatiblen Erythrozyten gebunden ist und nur im Eluat nachweisbar. Für kleinere Labors empfiehlt es sich bei Verdacht auf erythrozytäre Antikörper Nativ –und EDTA Proben vom Patienten und Segmente der implizierten Blutbeutel an ein erfahrenes Referenzlabor zu senden. – Die Transfusion von ABO inkompatiblen Thrombozytenkonzentraten kann ebenfalls eine schwache Hämolyse verursachen, wenn das Plasma hochtitriges anti-A und –B enthält. In diesen Fällen soll das Eluat mit A und B Zellen getestet werden. Typischerweise verursachen bakterielle Kontaminationen hohes Fieber (> 39°C). Es gibt jedoch milde, moderate und schwerwiegende Transfusionsreaktionen, abhängig vom Bakterium. Gram negative Keime (Yersinia enterocolitica, Pseudomonas spp u.a), welche vor allem in kontaminierten Erythrozytenkonzentraten nachgewiesen werden, sind meistens verantwortlich für die schwerwiegenden Reaktionen. Dabei aktivieren bakterielle Endotoxine die Makrophagen zur Sekretion von Zytokinen. Die Zytokine sind verantwortlich für das Fieber und die Erweiterung der Blutgefässe. Die Transfusion von Endotoxinen und Freisetzung von Zytokinen kann einen septischer Schock auslösen. In schwerwiegenden Fällen mit Verdacht auf eine bakterielle Kontamination kann eine Gramfärbung möglicherweise rasch einen Hinweis auf den Erreger geben und dazu beitragen die gezielte Antibiotika Therapie zu beginnen. – Da Thrombozytenpräparate bei Raumtemperatur gelagert werden, vermehren sich die meisten Bakterien leichter. In Studien konnte nachgewiesen werden dass normale Hautflora die häufigste bakterielle Kontamination von Thrombozytenkonzentraten darstellt. Sie haben eine 10 mal grössere Kontaminationsrate als Erythrozytenkonzentrate und manchmal sind die Symptome sehr geringfügig und können auch einige Zeit nach der Transfusion auftreten. Die Diagnose einer Sepsis verursacht durch eine bakterielle Kontamination des Blutproduktes gilt als gesichert, wenn dasselbe Bakterium im Patientenblut wie auch im Blutprodukt nachgewiesen wird. Fieber kann auch ein Symptom bei TRALI sein, doch bei TRALI ist auch immer prominent Atemnot und andere Symptome vorhanden. Folie 17 Bakterielle Kontamination • Segmente sind nicht repräsentativ • Kultur immer aus dem Beutelinhalt • Nach Transfusion Beutel 24 Stunden bei 4°C aufbewahren M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Wird eine bakterielle Kontamination vermutet, sollte eine Kultur des Beutelinhaltes in aeroben und anaeroben Medium angelegt werden. Die Kultur sollte immer aus dem Beutelinhalt angelegt werden; die Segmente sind nicht repräsentativ, enthalten auch nicht genügend Material für die Sterilitätsprüfung und es ist möglich, dass der Beutelinhalt bakteriell kontaminiert ist, ohne dass in den Segmenten Bakterien nachweisbar sind. Muss aus einem leeren Blutproduktbeutel eine Kultur angelegt werden, so kann der Beutelinhalt mit isotoner Kochsalz-oder Nährlösung gespült (5ml) und anschliessend kultiviert werden. Da die Symptome erst nach Transfusion auftreten können, sollten die leeren Produktebeutel für mindestens 24 Stunden bei 4°C gekühlt, aufbewahrt werden. Mancherorts werden die leeren Produktbeutel nach Verschliessen des Transferbestecks mittels einem Stöpsel in einen Plastikbeutel verpackt und mit Informationen über die Transfusion zurück an das Labor gesandt. Dies hat auch den Vorteil, dass die Laborangaben des Patienten ergänzt werden können mit den Transfusionsdaten und erleichtert nebst weiteren Vorteilen die Rückverfolgbarkeit. Bei fundiertem Verdacht auf eine bakterielle Kontamination müssen alle weiteren Blutprodukte aus derselben Spende sofort zurückgezogen werden. Deshalb ist eine rasche Information des Herstellers wichtig. Folie 18 Allergisch-Anaphylaktische • Milde allergische TR • Urtikaria <2/3 K-O • Nicht meldepflichtig einziges Symptom • >2/3 Körperober• Allergische und fläche betroffen, anaphylaktoide TR Übelkeit, Atemnot, Brust-Schmerzen • Anaphlaktische TR • Blutdruckabfall, • IgA und Anti-IgA Kreislaufschock bestimmen M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Urikaria, welche weniger als 2/3 der Körperoberfläche betrifft und als einziges Symptom auftritt muss Swissmedic nicht gemeldet werden. Wenn die Urtikaria mehr als 2/3 der Körperoberfläche betrifft oder wenn zusammen mit einer leichten Urtikaria weitere Symptome auftreten, wie Brustschmerzen, Übelkeit, Blutdruckabfall, Bronchospasmus muss die Transfusionsreaktion gemeldet werden. Abrupter Blutdruckabfall innerhalb weniger Minuten nach Transfusion ist typisch für anaphylaktische Reaktionen. In diesen Fällen sollte der IgA Gehalt im Patienten gemessen werden um einen angeborenen IgA Mangel und Antkörper gegen IgA auszuschliessen. Die Laboranalytik auf IgA Gehalt muss an einer Probe, welche vor der Transfusion entnommen wurde durchgeführt werden. Nach Transfusion ist der Befund verfälscht und nicht aussagekräftig. Wenn keine Probe von vor der Transfusion zur Verfügung steht, so muss ca. 20 Tage gewartet werden um das Testblut zu entnehmen. Bei nachgewiesenem IgA –Mangel sollten nur noch gewaschene zellhaltige Blutprodukte Erythrozyten /Thrombozyten) transfundiert und keine plasmahaltigen Blutprodukte. Antikörper gegen IgA Subklassen können auch bei normalem IgA Gehalt vorkommen. Folie 19 Dyspnoe, Sättigung O2 Hypertonie Brustschmerzen, gestaute Halsvenen Lungenödem Kreislaufüberlastung; TACO Innerhalb weniger Stunden nach Transfusion Hypotonie Fieber Röntgenaufnahme des Thorax (bei klinischer Indikation) Im Falle eines Lungeninfiltrates ist bei den Spendern nach den spezifischen Antikörpern der Granulozyten zu suchen TRALI Oftmals 1 bis 2 Stunden, aber auch bis zu 6 Stunden nach Transfusion M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Wir stellten eine Zunahme der Meldungen mit Volumen-oder Kreislaufüberlastung fest. TACO steht für „transfusion-associated-circulatory-overload. Bei Atemnot und erhöhtem Blutdruck sollte man eine Kreislaufüberlastung in Betracht ziehen. TRALI Transfusion related acute lung injury Atemnot zusammen mit einem Sauerstoffsättigungsabfall, leichtem Fieber, therapieresistentem Blutdruckabfall typischerweise innerhalb 1-2 Stunden nach Transfusion kann auf TRALI weisen und sollte abgeklärt werden. TRALI ist definiert als: Akute Atemnot Sauerstoffsättigung erniedrigt, entweder: 1.) PaO2/FI02<300mmHg oder 2.) Sauerstoffsättigung unter 90% bei normaler Raumluft oder 3.) Klinische Anzeichen, Symptome Bilaterale Lungeninfiltrate Keine Anzeichen einer Volumenüberlastung oder kardial bedingtem Lungenödem. Keine Risikofaktoren für ALI (acute lung injury) Bei erhärtetem Verdacht auf TRALI sollte man die Spender auf Antikörper gegen Granulozyten abklären. TRALI wird am Häufigsten nach der Verabreichung von Plasma beobachtet, kann aber auch durch Thrombozyten- und Erythrozytenkonzentrate ausgelöst werden. Immunogenes TRALI gilt als bestätigt wenn im Spenderblut Antikörper gegen Granulozyten nachweisbar sind, welche mit den Empfängergranulozyten eine positive Reaktion ergeben. Typische Symptome von TRALI sind nebst Atemnot und Sauerstoffsättigungsabfall, leichtes Fieber, Hypotonie, manchmal jedoch auch zu Beginn leichte Hypertonie, TRALI ist eine noch sehr umstrittene Transfusionsreaktion und nebst dem immunogenem TRALI sind auch andere Ätiologien in Diskussion. TRALI ist die Häufigste an die FDA gemeldete Transfusionsreaktion mit tödlichem Ausgang. ((Holness, CBER BPAC July 22, 2004) Die Mehrzahl der Todesfälle sind mit der Verabreichung von Frisch Gefrorenem Plasma assoziiert, gefolgt von Erthrozytentransfusionen und Apherese- Plättchen. Im englischen SHOT Bericht werden 103 Fälle von TRALI aufgeführt über 6 Jahre und 25 Todesfälle im Zusammenhang mit TRALI, sowie 67 Fälle mit bedeutender gesundheitlicher Schädigung. Als Präventivmassnahme wird in England und Dänemark nur Frisch Gefrorenes Plasma (FGP) aus Spenden von männlichen Spendern hergestellt. Swissmedic erhielt dieses Jahr bereits zwei Meldungen von immunogenem TRALI, wo im Spenderplasma Antikörper gegen Granulozyten nachweisbar waren. Ein Fall war eine lebensbedrohliche TR nach Gabe von FGP im Anschluss an eine Operation, im zweiten Fall verstarb der Patient nachdem er FGP erhielt. Folie 20 Zwischenfälle bei der Herstellung • Sicherheitsrisiken für Blutspender • Verwechslungen • Irrtümliche Freigaben, Falschetikettierungen • Spezifikationen nicht eingehalten • Defekte Materialien, Reagenzien oder fehlerhafte Testung • Ref: AMBV Art 25 M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Auch bei der Herstellung gibt es meldepflichtige Vorkommnisse: Sicherheitsrisiken für den Blutspender. Spenderverwechslungen . Es ist vorgekommen, dass der Vater mit dem Fragebogen des Sohnes spendete oder der Ehefrau - oder Personen mit ähnlichem Namen verwechselt wurden. Deshalb soll unmittelbar vor der Entnahme der Blutspende am Spendebett nochmals nach dem Geburtsdatum gefragt und die Auskunft mit den Angaben auf dem medizinischen Fragebogen verglichen werden. Irrtümliche Freigaben, Falschetikettierungen Spezifikationen nicht eingehalten Defekte Materialien, Reagenzien oder fehlerhafte Testung Folie 21 “No blame culture” Fehler sind entschuldbar, sie zu ignorieren aber nicht” L.L. Leape 2000 Ein Eckpfeiler des Hämovigilanz Systems für die Anwendung ist die “no blame” Kultur- irren ist menschlich und es sind schlecht konzipierte Abläufe welche zu Fehlern führen. Gesucht werden organisatorische Lücken und nicht persönliches Fehlverhalten. Folie 22 Einige Zahlen zur Schweiz • Bevölkerung: Bevölkerung: ca 7 Millionen • Abgabe durch BSD SRK: – Erythrozytenkonzentrate: 292’000 Einheiten – Thrombozytenkonzentrate: 80’000 Einheiten (90% Apharese) – FGP in Quarantäne und SD Plasma: 80’000 Einheiten • Ca 200 Spitäler transfundieren Blutprodukte M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Es fehlen in der Schweiz noch Zahlen über die effektiv verabreichten Blutprodukte. Ende dieses Jahres werden wir an alle Hämovigilanz Verantwortlichen eine statistische Umfrage senden. Folie 23 Verteilung der Blutprodukte in TR 2002/2003 M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Nicht überraschend sind vor allem Erythrozytenkonzentrate in TR involviert, gefolgt von Plättchen und FGP. Folie 24 Erhaltene Meldungen others IBCT N-M 2003 TRALI HTR Bact.C. Ana Allerg. FNHTR 2002 TACO 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 FNHTR und allergische Tr sind die am Häufigsten gemeldeten TR. Gesamthaft sehen wir ein ähnliches Bild wie es auch andere europäische Länder melden. Die Datenbasis ist jedoch absolut ungenügend und nicht repräsentativ, da sich noch nicht alle Spitäler und Institutionen am Hämovigilanz System beteiligen. Deshalb habe ich auch keine grossen Berechnungen und Auswertungen durchgeführt. Folie 25 Virale Infektionen • Im 2002 und 2003 sind keine Übertragung einer viralen Infektion bekannt geworden. (HBV, HCV oder HIV) • Konfirmiert positive Spenden im 2002/2003 Bestätigt positiv Neuspender HIV1 HIV2 HBV HCV Syphilis 1/3 0/0 36/43 14/30 10/15 Regelmässige 1/2 Spender 0/0 3/5 1/14 3/6 M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Hepatitis B hat die höchste Prävalenz mit 36 und 43 HBsAg positiven Neuspendern. Erstaunlich ist die Inzidenz von Lues im 2003 mit dem Anstieg von 1(2002) auf 14. Folie 26 8 Todesfälle in den Jahren 2002 und 2003 • 4 TACO (3x wahrscheinlich, 1x möglich) • 1 bakterielle Kontamination (keine Laboranalyse des Produktes, klinische Entwicklung typisch) • 3 Herzstillstand (3 x Kausalzusammenhang mit dem transfundierten Blutprodukt wenig wahrscheinlich) M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Die Volumenüberlastung spielt bei den Todesfällen eine Rolle, obschon der Zusammenhang manchmal schwer zu beurteilen ist. Vermutete bakterielle Kontamination. Der Produktbeutel wurde nach der Transfusion entsorgt – eine mikrobiologische Abklärung wurde nicht durchgeführt. Der Patient verstarb an einer Sepsis. 3 Herzstillstand – man muss bedenken, dass Patienten oft schwerstkrank sind und auch in Notfallsituationen Blutprodukte erhalten. Folie 27 32 lebensbedrohliche TR im 2002 und 2003 • • • • • • 5 TACO 3 TRALI 3 IBCT ( ABO Unverträglichkeit) 2 HTR (1 Anti-Jk(a) und 1 Anti-Fy(a)) 15 Anaphylaktische Reaktionen 4 gleichzeitig verabreichte Medikamente (sehr wahrscheinlich) M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Wieder Volumenüberlastung prominent vertreten 3 ABO inkompatible Transfusionen 1). EDV System, welches Checks durchführt ausgefallen, da die Blutgruppenkarte eines anderen Patienten im Labor präsentiert wurde, kam es zur Ausgabe eines ABO inkompatiblen Blutproduktes. Weitere Fehlleistungen erfolgten bei der Identifikation am Patientenbett. – Die Institution hat neue Regelungen mit eingebauten Sicherheiten erlassen, wie bei Ausfall des EDV Systems vorzugehen ist. 2). In der Notfallstation erfolgte Blutentnahme, 3 Röhrchen wurden an das Labor gesandt, leider stammte das Röhrchen, an welchem die Blutgruppenbestimmung durchgeführt wurde von einem andern Patienten. Als Massnahme hat die Institution die konsequente Durchführung der Blutgruppenbestimmung an 2 Proben, welche getrennt entnommen werden, eingeführt. Bis diese Befunde vorliegen wird BG „O„ transfundiert. 3). Die Verwechslung erfolgte bei Patienten mit ähnlichem Namen. Die hämolytischen TR sind klassische Fälle, wo die Antikörper gegen Erythrozytenantigene unter der Detektionslimite vorlagen, aber rasch geboostert wurden. Die häufigste schwerwiegende TR sind anaphylaktische Reaktionen. Man geht davon aus, dass Antikörper im Empfängerserum gegen Plasmaproteine im Spenderblut Ursache sind. In 4 Fällen war wahrscheinlich nicht die Transfusion von Blutprodukten der Auslöser der Reaktion sondern gleichzeitig verabreichte Medikamente. Folie 28 Ziele für die Zukunft 1. Ausbau der Information und Kommunikation mit HämovigilanzVerantwortlichen in den Spitälern 2. Expertengruppe Hämovigilanz 3. Empfehlungen basierend auf Hämovigilanzdaten 4. Qualitätssystem für Anwendung Die Kommunikation mit den Hämovigilanz Verantwortlichen in den Spitälern soll ausgebaut werden. Alle an der Hämovigilanz interessierten Personen, besonders auch aus den Labors können sich bei “ [email protected]„ melden mit Email Adresse. Sie werden auf eine Liste aufgenommen und in Zukunft regelmässig über Neuerungen auf der Hämovigilanz Webseite informiert. Gerne nehmen wir auch Feedback entgegen, welche Informationen speziell erwünscht sind auf der Webseite. (www.swissmedic.ch/haemo). Wenn genügend Interesse besteht ist für den Herbst 2005 eine schweizerische Hämovigilanz Tagung geplant. Geplant ist die Etablierung einer Expertengruppe Hämovigilanz, welche die Auswertungen der Hämovigilanzdaten prüft und mithilft Schlussfolgerungen und Empfehlungen zu formulieren. Weitere Tätigkeitsgebiete für die Expertengruppe könnte die Ausarbeitung von detaillierteren Angaben zum Qualitätssystem für die Anwendung und Richtlinien über den optimalen Einsatz von Blutkomponenten sein. Folie 29 Sicherheit in der Hämotherapie Spenderauswahl Testung und Herstellung Materialien und Reagenzien Verordnung durch Arzt Patientenblutprobe Labor Blut Verabreichung Sicheres Blutprodukt Sicherer Prozess M. Senn, Weiterbildung Luzern 17. 11. 04 Ein zentraler Punkt bei der Verbesserung der Transfusionssicherheit ist die Patientenidentifikation. Es gibt die verschiedensten Systeme um die Patientenidentifikation zu verbessern, Armbänder und Identifikation mittels Barcode Lesegeräte. Jedes bedingt den Einsatz von Ressourcen, finanzielle sowohl wie personelle. Das Patientenidentifikation System sollte die Identität des Patienten, die Blutprobe von der Blutentnahme und während der Labortestung und das Blutprodukt mittels identischer Kennzeichnung verknüpfen und zum Zeitpunkt der Blutverabreichung nochmals sicherstellen, dass die ursprüngliche Blutentnahme vom Patienten stammte, welcher transfundiert werden soll. Der Fehlererkennung soll ein Hauptgewicht zukommen. Folie 30 www.swissmedic.ch/haemo.asp Für weitere Informationen. Der Vortrag wird hier mit vollständigem Text einsehbar sein. Für das textfile muss „doc“ angeklickt werden –dann braucht es etwas Geduld. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
