VO-Formular Haemovigilance Meldung Transfusionsreaktion
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VO-Formular Haemovigilance Meldung Transfusionsreaktion Adresse oder Stempel Spital/Klinik Eingang Swissmedic (bitte leer lassen) Meldung Transfusionsreaktion Nr. Haemovigilance Verantwortlicher Nr. (Nummern werden von Swissmedic zugeteilt / ausgefüllt) Patienteninitialen Geburtsdatum Geschlecht ...... / ...... ...... ...... ...... Vorname Name Tag Monat Jahr w m Verabreichte Blutprodukte Spenden-Nr. EK Eigenblut ggf- interne - Referenznummer / Code ...... FFP Quarantäne-gelagert FFP virus-inaktiviert (SD) ...... ...... Thrombozyten (Apherese) Thrombozyten (Vollblut) ...... Pathogeninaktiviert ja nein ...... ...... ...... Zeitpunkt der Transfusion Datum ...... ...... Zeit von siehe sep. Liste ...... bis ...... Zeitpunkt der Transfusionsreaktion Datum ...... Zeit von ...... bis ...... Menge des transfundierten Blutproduktes ...... Temperatur °C vor Transfusion ...... bei der Reaktion ...... Blutdruck vor Transfusion ...... bei der Reaktion ...... Puls vor Transfusion ...... bei der Reaktion ...... Transfusion während Narkose Ja Nein Klinische Angaben zur Transfusionsreaktion Fieber Schüttelfrost Übelkeit / Erbrechen Schmerzen Nierengegend Hämoglobinurie Dyspnoe / Atemnot Urticaria / Juckreiz / Exanthem Hypotonie / Blutdruckabfall Bewusstlosigkeit / Kollaps Schock Hypoxie Lungenödem Hypertonie Tachycardie / Arrhythmie Bradycardie Brustschmerzen Krämpfe / Starre Ikterus Nierenversagen Hämorrhag. Diathese Purpura Andere Symptome ...... Schweregrad der Transfusionsreaktion 1. nicht schwerwiegend 2. schwerwiegend / bleibende Schädigung 3. lebensbedrohlich 4. Tod Ergänzende Angaben zum Zwischenfall; Verlauf (bei Bedarf Zusatzblatt beilegen) ...... Klinische Daten Grunderkrankung ...... Allergie Immunsuppression Frühere Transfusionsreaktionen Transfusionsindikation ...... unbekannt unbekannt unbekannt nein nein nein Bei Ek-Transfusion: Hb vor Transfusion Bei Thrombozyten-Transfusion: Tc-Zahl vor Transfusion Prämedikation nein ja, mit ...... ja, welche ja, welche ja, welche ...... g/l ...... G/l Hb nach Transfusion ...... g/l Tc-Zahl nach Transfusion ...... G/l Medikamentöse Behandlung...... Dokumentenüberprüfung am Patientenbett unmittelbar nach Auftreten der Transfusionsreaktion: Unstimmigkeiten Nein Ja, welche (ev.ergänzende Angaben auf Zusatzblatt) QM-Ident: MU101_10_021d_FO / V03 / jm / smt / 03.01.2011 Swissmedic • Hallerstrasse 7 • CH-3000 Bern 9 • www.swissmedic.ch • Tel. +41 58 462 02 11 • Fax +41 58 462 02 12 1/2 VO-Formular Haemovigilance Meldung Transfusionsreaktion Meldung Transfusionsreaktion Nr. Haemovigilance Verantwortlicher Nr. (Nummern werden von Swissmedic zugeteilt / ausgefüllt) Patienteninitialen Geburtsdatum Geschlecht ...... / ...... ...... ...... ...... Vorname Name Tag Monat Jahr w m Befunde von Laborabklärungen (n.d.= nicht durchgeführt) Immunhämatologische Abklärungen: Blutgruppe (Pat. und Produkt): ...... AK-Suchtest/-Identifikation: ...... Bei Verdacht auf Hämolyse: Freies Hb im Plasma ...... mg/l Hb im Urin ...... ggf- interne - Referenznummer / Code ...... Kopie des Befundblatts liegt bei n.d. DAT (polyspez./monospez,/ev.Eluat): ...... n.d. Verträglichkeitsprobe: ...... n.d. n.d. Bilirubin tot ......mol/l LDH ...... IE/l Bei Temperaturanstieg >1°C und Temperatur >38°C: Patient: Leukozytenzahl ......G/l Blutprodukt: Gramfärbung ...... n.d. n.d n.d. n.d. Haptoglobin ...... g/l Blutkulturen ...... Kultur ...... n.d. n.d n.d n.d. n.d. Bei anaphylaktischen Reaktionen (aus prätransfusionneller Blutprobe oder mind. 7 Tage nach Transfusion): IgA-Bestimmung: Wert : ...... Bei respiratorischen Symptomen: Thoraxröntgen Befund: ...... bilaterale Infiltrate: ja nein Bei Verdacht auf TRALI: Suche von spezifischen anti-HNA- und anti-HLA Antikörpern beim Spender ...... beim Empfänger ...... Cross-match ...... Kopie des Befundblatt liegt bei ...... Weitere Resultate ...... n.d. n.d. n.d. Klassierung der Transfusionsreaktion FNHTR (febrile, nicht hämolytische TR) allergische Reaktion mild anaphylaktoid anaphylaktisch akute hämolytische Transfusionsreaktion verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion Infektion als Folge der Transfusion bakteriell viral parasitär Prionen Volumenüberlastung Transfusionsassoziierte Dyspnoe (TAD) TRALI (transfusion related lung injury) Allo-Immunisierung Post Transfusion Purpura Transfusion assoziierte GvHD Hämosiderose hypotensive Transfusionsreaktion Transfusionsfehler (evtl. zusätzlich Formular Transfusionsfehler / Near Miss ausfüllen) Andere ...... Zusammenhang mit der Transfusion 0 nicht beurteilbar 1 ausgeschlossen / unwahrsch. 2 möglich 3 wahrscheinlich 4 sicher Die Reaktion ist sicher / eher durch andere Gründe erklärbar Die Reaktion ist sowohl durch die Transfusion als auch durch andere Gründe erklärbar Die Reaktion scheint durch keinen andern Grund erklärbar Die Reaktion wurde mit aller Wahrscheinlichkeit durch die Transfusion verursacht In speziellen Fällen: vorgesehene Massnahmen, falls Patient wieder Transfusionen von Blutkomponenten benötigt ...... zuständiger Blutspendedienst ...... wurde benachrichtigt am: Datum ...... Zeit ...... Haemovigilance Verantwortliche/r im Spital ...... Datum ...... Visum ...... Interpretation / Anmerkung Blutspendedienst (Hersteller) ...... Datum ...... Visum ...... QM-Ident: MU101_10_021d_FO / V03 / jm / smt / 03.01.2011 Swissmedic • Hallerstrasse 7 • CH-3000 Bern 9 • www.swissmedic.ch • Tel. +41 58 462 02 11 • Fax +41 58 462 02 12 2/2 VO-Formular Haemovigilance Meldung Transfusionsreaktion Änderungshistorie Version Gültig und verbindlich ab ohne Versionsänderung angepasst 16.09.14 Beschreibung, Bemerkung (durch Autor/in erstellt) Telefon- und Faxnummer in der Fusszeile aktualisiert, neue Änderungshistorie ins Dokument eingefügt, Dokumentenbezeichnung in Kopfzeile angepasst Visum (Kürzel) Autor/in sel QM-Ident: MU101_10_021d_FO Swissmedic • Hallerstrasse 7 • CH-3000 Bern 9 • www.swissmedic.ch • Tel. +41 58 462 02 11 • Fax +41 58 462 02 12
