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Datum:
07. Mai 2007
Thema:
Strahlen können nützen:
Diagnostik und Therapie in der Nuklearmedizin
Referent:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter Lind
Vorstand der Nuklearmedizinischen Abteilung, LKH Klagenfurt
DIE SCHILDDRÜSE
Die Hauptaufgabe der Schilddrüse besteht in der Produktion von zwei Hormonen: dem Thyroxin (T4)
und dem Tri-Jod-Thyronin (T3). Diese beiden Hormone wirken auf beinahe alle Zellen im
menschlichen Körper. Sie steuern die Geschwindigkeit, mit der die Körperzellen aus der Nahrung
Energie herstellen und verbrauchen. Außerdem erhöhen sie im Darm die Aufnahme von
Kohlenhydraten. Auch der Fettstoffwechsel wird durch die Schilddrüsenhormone beeinflußt. Sie
bewirken eine Senkung des Cholesterinspiegels im Blut.
DIE UNTERSUCHUNGEN DER SCHILDDRÜSE
BLUTUNTERSUCHUNGEN
Im Blut kann die Konzentration der Schilddrüsenhormone und außerdem der Spiegel einiger
übergeordneter Kontrollhormone gemessen werden. Anhand unterschiedlicher Tests kann bereits im
Labor zwischen Über- und Unterfunktionszuständen der Schilddrüse unterschieden werden.
 Basales TSH, das thyreoidea-stimulierende Hormon, wird in der Hirnanhangsdrüse gebildet und
steuert die Ausschüttung der Schilddrüsenhormone. Eine Bestimmung des TSH-Spiegels ist als
Suchtest für den Nachweis einer Schilddrüsen-Funktionsstörung sehr geeignet.
 Die Konzentration der beiden Schilddrüsenhormone, Thyroxin und Tri-Jod-Thyronin, im Serum kann
bestimmt werden.
 Im Blutbefund können auch Antikörper festgestellt werden. Ein positiver Befund gibt Anhaltspunkte
für Autoimmunerkrankungen, wie z.B. den Morbus Basedow oder die Hashimoto-Thyreoiditis.
DIE SCHILDDRÜSEN-SZINTIGRAPHIE
Bei der Schilddrüsen-Szintigraphie werden dem Patienten radioaktiv markiertes Jod oder häufiger
Technetium-99m, eine Substanz, die sich im Organismus genauso wie Jod verhält, verabreicht. Beide
Substanzen sammeln sich in der Schilddrüse an und zwar genau dort, wo das Drüsengewebe
Hormone produziert. Mit Hilfe dieser Untersuchung kann man ein Bild von dem Funktionszustand der
Schilddrüse machen. Bei einer normal arbeitenden Schilddrüse zeigt das Szintigramm eine
schmetterlingsförmige, mehr oder weniger gleichmäßig helle Struktur. Besonders helle Bereiche im
Szintigramm der Schilddrüse deuten auf eine hohe Hormonproduktion in diesen Arealen hin. Dort wo
sich kein radioaktiv markiertes Jod ansammelt, das Szintigramm also dunkle Flecken aufweist,
produziert die Thyreoidea keine Hormone. Nehmen wir als Beispiel einen Kropfpatienten. Durch eine
Ultraschalluntersuchung wurden knotige Strukturen in der vergrößerten Schilddrüse festgestellt.
Aufgrund der Blutbefunde, wie bereits oben beschrieben, hat der untersuchende Arzt genaue Daten
über die produzierte Menge der Schilddrüsenhormone. Jetzt ist noch die Frage zu klären, ob die
festgestellten Knoten aktiv sind oder nicht. Diese Informationen liefert die Schilddrüsenszintigraphie.
Denn bei knotigen Veränderungen der Schilddrüse stellt sich immer die Frage, ob diese Knoten
„kalt“ (sie produzieren keine Hormone) oder „heiß“ (sie produzieren viele Hormone) sind. „Kalte“
Knoten müssen weiter abgeklärt werden, weil möglicherweise die Gefahr besteht, dass sich hinter
diesem Knoten ein Schilddrüsenkrebs verbirgt. „Heiße“ Knoten sind Areale, in denen die Schilddrüse
besonders hohe Aktivitäten zeigt. Bei solchen Knoten besteht der Verdacht, daß sie sich den
Kontrollmechanismen entzogen haben, autonom zu hohe Mengen an Schilddrüsenhormone
produzieren und es damit zu einer Überfunktion der Schilddrüse kommt.
KROPFENTSTEHUNG
Jod ist für die Funktion der Schilddrüse von essentieller Bedeutung. Nimmt der Körper zuwenig Jod auf,
dann erschöpfen sich die Jodvorräte der Schilddrüse rasch und schließlich sinkt die Ausschüttung der
Hormone. Hält die Jodunterversorgung länger an, so versucht die Thyreoidea diesen Mangel durch
Wachstum auszugleichen, um mit mehr Drüsengewebe die Hormonproduktion zu steigern. Aus der
einst nur 20 g schweren Schilddrüse kann so ein imposanter Kropf werden. Dieser
Kompensationsversuch ist auf Dauer allerdings sinnlos und für den Körper sogar schädlich.
Man unterscheiden zwischen einem diffusen, also gleichmäßigen, und einem knotigen Wachstum der
Schilddrüse. Das Auftreten eines Kropfes muss nicht mit einer Störung der Hormonproduktion
einhergehen.
Tritt nun Jodmangel während einer Schwangerschaft auf, so ist die Gefahr groß, dass das Kind im
Mutterleib schwere Schäden erleidet. Besonders in Jodmangelgebieten war das in der Vergangenheit
häufig der Fall. Das Krankheitsbild des Neugeborenen ging unter der Bezeichnung „Kretinismus“ in
die Geschichte ein. Seitdem der Zusammenhang - zwischen der Jodunterversorgung der Mutter und
dem Krankheitsbild Kretinismus beim Kind - bekannt wurde und vor allem, seitdem Jod dem Speisesalz
zugesetzt wird, ist diese furchtbare Störung in Österreich fast zur Gänze verschwunden.
STÖRUNGEN DER SCHILDDRÜSENFUNKTION
SYMPTOME: Bei einer Schilddrüsenüberfunktion kann es zu Gewichtsverlust, Herzrhythmusstörungen,
Schlaflosigkeit, innerer Unruhe, Reizbarkeit, Nervosität und Durchfällen kommen. Die Haut ist warm
und weich, man schwitzt übermäßig, die Nägel brechen leicht und beim Kämmen verliert man
außergewöhnlich viele Haare.
Bei einer Schilddrüsenunterfunktion wird unser Körper - bildlich gesprochen - auf Sparflamme
herabgedrosselt. Verlangsamter Herzschlag, Verstopfung, erhöhter Cholesterinwert, Antriebsschwäche
und Depressionen können die Folge sein. Nicht selten steckt hinter einem verwirrenden
Beschwerdebild eine Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse.
DIE UNTERFUNKTION - HYPOTHYREOSE
Unterfunktionen der Schilddrüse können mehrere Ursachen haben. Hypothyreosen können angeboren,
entzündlich, medikamentös bedingt sein oder durch Jodmangel, eine Operation, eine
Schilddrüsenentzündung oder durch eine Radiojodbehandlung verursacht werden.
Sinnvoller Weise werden die fehlenden Hormone ersetzt. Die Therapie muß langsam und vorsichtig
erfolgen, da die Schilddrüsenhormone ja weitverzweigte Wirkungen, vor allem auch auf das Herz,
haben können. Regelmäßige Untersuchungen sind erforderlich, um die Dosis der Medikamente
eventuell neu abstimmen zu können.
DIE ÜBERFUNKTION - HYPERTHYREOSE
Auch für die Hyperthyreose gibt es verschiedene Ursachen. Eine Sonderform ist der Morbus Basedow,
der zum Formenkreis der Autoimmunerkrankungen zählt. Häufiger sind es allerdings ein oder mehrere
autonom produzierende Knoten, die zur vermehrten Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen führen.
Generell kann man sagen, dass bei Hyperthyreosen versucht wird, die Schilddrüse in ihrer Aktivität zu
hemmen und auf diese Weise den Hormonspiegel zu normalisieren. Die Therapie dieser Erkrankung
sollte in spezialisierten Zentren erfolgen und hängt auch von der Ursache ab.
DIE THYREOIDITIS
Zu einer Entzündung der Schilddrüse kommt es durch Bakterien, Viren, oder durch gegen die eigene
Schilddrüse gerichtete Antikörper. Ähnlich wie beim Morbus Basedow bildet der Körper bei der
Hashimoto-Thyreoiditis also aus unbekannten Gründen plötzlich Abwehrstoffe gegen das
Schilddrüsengewebe. Allerdings resultiert daraus keine Hyperthyreose, sondern es kommt zu einer
Schädigung der Schilddrüsenzellen. Dadurch entsteht nach einiger Zeit eine Unterfunktion
(Hypothyreose) der Schilddrüse mit den dafür typischen Anzeichen.
DER KREBS DER SCHILDDRÜSE
Das Schilddrüsenkarzinom gehört zu den eher seltenen Krebsformen. Spezialisten unterscheiden
zwischen dem papillären, dem follikulären, dem medullären und dem undifferenzierten
Schilddrüsenkrebs.
Durch Ultraschallaufnahmen, Blutbefunde und die Szintigraphie verschafft sich der
Schilddrüsenexperte einen ersten Überblick. Bestehen Verdachtsmomente so wird meist eine
Feinnadelbiopsie des auffälligen Knotens durchgeführt und das entnommene Gewebe unter dem
Mikroskop untersucht. Bestätigt sich der Krebsverdacht, so werden die Schilddrüse und - soweit nötig auch die angrenzenden Lymphknotenstränge entfernt. In vielen Fällen wird den Patienten eine
anschließende Radiojodtherapie empfohlen. In diesem Fall werden die nach der Entfernung der
Schilddrüse fehlenden Hormone nicht substituiert.
Innerhalb von etwa 5 Wochen steigt der TSH Spiegel und damit die Bereitschaft der im Körper noch
vorhandenen Schilddrüsenzellen das bei der Radiojodtherapie verabreichte Jod aufzunehmen stark an.
Die Behandlungserfolge sind beim Schilddrüsenkrebs ausgesprochen gut. In mehr als 90 Prozent
aller Fälle kann mit einer Heilung gerechnet werden.
NUKLEARMEDIZIN - ALLGEMEIN
Nuklearmedizinische Untersuchungen werden oft auch unter dem Überbegriff „Szintigraphie“ oder
„Scan“ zusammengefasst.
Szintigramme liefern Diagnosen, die mit anderen Untersuchungsmethoden nicht gestellt werden
können. Zumeist geht es um die Beurteilung von Stoffwechselvorgängen mit Hilfe schwach radioaktiver
Substanzen. Aus den Messdaten errechnen leistungsstarke Computer 2- und 3- dimensionale Bilder.
DIE STRAHLENBELASTUNG
Die Strahlenexposition durch nuklearmedizinische Untersuchungen ist in den vergangenen Jahren
immer weiter zurückgegangen. Das liegt zum einen daran, dass die verwendeten Radiopharmaka
immer weiter verbessert werden konnten. Zum anderen wurde die Kameratechnik immer weiter
optimiert. Im Mittel entspricht die Strahlenexposition bei einer nuklearmedizinischen Untersuchung
jener Strahlendosis, die ein Mensch im Verlauf eines Jahres aus der Umgebung aufnimmt.
Vergleichbar wäre das mit einer Röntgenuntersuchung der Lunge (wobei die Nuklearmedizin bei
gleicher Strahlenbelastung den gesamten Körper darstellt). Die Strahlendosen sind bei der Therapie
naturgemäß höher als in der Diagnostik. Diese erhöhte Dosis entsteht aber nur im jeweiligen Zielorgan,
etwa die Gelenksinnenhaut bei der Radiosynoviothese oder die Schilddrüse bei der Radiojodtherapie.
Unter der künstlichen Strahlenexposition versteht man die aus künstlichen Strahlenquellen herrührende
„Strahlenbelastung“, der die Menschen ausgesetzt sind. Sie wird, wie die natürliche Strahlenbelastung,
als effektive Dosis mit der Maßeinheit Sievert bzw. Millisievert (mSv) angegeben.
NUKLEARMEDIZIN UND KREBSERKRANKUNGEN - PET
Bei vielen Krebserkrankungen liefert die PET bei der Suche nach dem Ausgangsherd wertvolle
zusätzliche Hinweise. Anders als beim Röntgen-CT und MRT können dabei krankhafte Zell- und
Gewebefunktionen sichtbar gemacht werden. Nuklearmedizinische Untersuchungen werden sowohl bei
der Diagnose, der Wahl der richtigen Therapie, als Kontrolle der laufenden Therapie als auch als
„Beweis“ für eine erfolgreich abgeschlossene Behandlung herangezogen.
DIE NEUE GENERATION: PET/CT
Dank immer ausgefeilterer technischer Möglichkeiten steht Fachleuten nun ein Gerät zur Verfügung,
das sowohl die Möglichkeiten eines CT’s als auch eines PET kombiniert. Es liefert noch präzisere
Daten über Lage und Ausmaß bzw. Beschaffenheit von Erkrankungen wie z.B. von Tumoren.
DIAGNOSE UND WAHL DER THERAPIE
Um eine Krebserkrankung optimal behandeln zu können, ist es wichtig zu wissen, in welchem Stadium
sich die Krankheit befindet. Bei der PET können selbst sehr kleine Metastasen ab 3 – 4 mm entdeckt
werden. Im besten Fall erkennt man entartete Zellen bereits zu einem Zeitpunkt, wo sie sich noch nicht
über Lymph- oder Blutbahn in andere Organe verbreitet haben. In diesen Fällen stellt eine Operation
somit eine erfolgversprechende Therapie dar. Gibt es dagegen bereits Ansiedlungen (Metastasen) in
anderen Organen entscheidet sich der Arzt in den meisten Fällen (zusätzlich) für eine Chemo- oder
Strahlentherapie. Vor einer entsprechenden Behandlung muss der Arzt jedoch zweifelsfrei wissen, ob
es bereits zu einer Streuung des Primärtumors gekommen ist, oder nicht.
Bei folgenden Krebserkrankungen kann das Ergebnis nuklearmedizinischer Diagnostik bei der Wahl
der Therapie herangezogen werden: Lungenkrebs, Tumoren im Kopf- und Halsbereich, malignen
Melanomen, malignen Lymphomen, bestimmten Formen des Schilddrüsen-Krebses.
PET IN DER THERAPIEKONTROLLE
Muss eine Krebserkrankung etwa mit einer Strahlen- oder Chemotherapie behandelt werden, ist es
wichtig die gewählte Therapie frühzeitig zu überprüfen. Denn die Wirksamkeit beispielsweise einer
Kombination von Zytostatika (Medikamente, die bei der Chemotherapie zum Einsatz kommen) kann
von Patient zu Patient und von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich sein. Mit konventionellen
Verfahren ist eine solche Aussage jedoch erst dann möglich, wenn der Tumor tatsächlich an Größe
verliert. Die PET dagegen macht bereits in einem wesentlich früheren Stadium den Erfolg oder
Misserfolg einer Chemotherapie sichtbar: Denn lange bevor der Tumor „schrumpft“, sind die
einzelnen Tumorzellen bereits so stark geschädigt, dass ihr Stoffwechsel erheblich absinkt. In einem
solchen Fall reichert das Tumorgewebe deutlich weniger FDG als zuvor an. FDG (F18-Desoxyglukose)
ist ein mit radioaktivem Fluor markiertes Traubenzuckermolekül.
Im Vergleich zu vorangegangenen Untersuchungen ist dies ein deutlicher Hinweis darauf, dass die
Therapie anschlägt und erfolgreich fortgesetzt werden kann. Ist dies nicht der Fall, hat der behandelnde
Arzt die Möglichkeit, die Therapie entsprechend abzuändern, indem er zum Beispiel die
Wirkstoffkombination oder die Strahlendosis variiert.
Besonders erfolgversprechend ist Therapiekontrolle mit der PET bei folgenden Krebserkrankungen:
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Dick- und Enddarmkrebs
Brustdrüsenkrebs
Malignes Lymphom
Bösartige Knochentumoren
Bestimmte Formen des Keimzelltumors des Mannes
Malignes Melanom
SICHERHEIT NACH DER THERAPIE
Kann eine Krebserkrankung frühzeitig erkannt und der Primärtumor operativ entfernt werden oder ist er
nach einer Chemo- oder Strahlentherapie im Röntgenbild nicht mehr sichtbar, ist das schon ein guten
Zeichen.
Um allerdings sichergehen zu können, dass wirklich alle Krebszellen entfernt worden sind, ist eine
entsprechende nuklearmedizinische Nachsorge erforderlich: Nach einem bestimmten Zeitraum wird
der Patient auf ein Rezidiv hin untersucht - also auf eine neuerliche Tumorneubildung aus eventuell
zurückgebliebenen Krebszellen.
Beim Einsatz konventioneller bildgebender Verfahren kann die Unterscheidung zwischen
Narbengewebe und nachgewachsenem bzw. verbliebenem vitalen Tumorgewebe oft nicht einwandfrei ermittelt werden. Sowohl das Narben- als auch das Tumorgewebe sind im Röntgen- oder
MRT-Bild als „Gewebeanomalie“ oder „Raumforderung“ sichtbar. Erst eine Gewebeprobe gibt Aufschluss darüber, ob es sich um harmloses Narbengewebe oder eben um vitales Tumorgewebe handelt.
Diese Unsicherheit ist jedoch mit der PET zu beseitigen. Denn im PET-Bild ist der Unterschied
zwischen Narbengewebe und vitalem Tumorgewebe überdeutlich: Während sich vitales Tumorgewebe
durch einen erhöhten Zuckerstoffwechsel auszeichnet, hat Narbengewebe gegenüber gesundem
Gewebe häufig sogar einen reduzierten Stoffumsatz.
Insbesondere bei folgenden Krebserkrankungen ist die PET in der Nachsorge eine wichtige, bisweilen
therapieentscheidende Ergänzung zu anderen Verfahren:

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Hirntumore
Lungenkrebs
HNO Tumore
Malignes Lymphom
Melanom
Dick-/Enddarmkrebs
Bestimmte Formen des Schilddrüsenkrebses
Weitere Informationen:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter Lind
Abteilung für Nuklearmedizin & Endokrinologie LKH Klagenfurt
St. Veiter Str. 47, 9020 Klagenfurt
Tel: 0463 538 29103
Email: [email protected]