Positionspapier der DVfR

Deutsche Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter
– DVfR –
Vorschläge der DVfR zur Etablierung einer qualifizierten ambulanten
wohnortnahen Rehabilitation
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Bedeutung der Rehabilitation im Gesundheitssystem
Eine der großen Herausforderungen an das deutsche Gesundheitssystem ist dessen
Anpassung an den Wandel des Krankheitspanoramas, gekennzeichnet durch die Zunahme
chronisch Kranker, und an die demographischen Veränderungen im Altersaufbau der
Bevölkerung. Die steigende Zahl chronisch Kranker und die Zunahme älterer und zumeist
multimorbider Menschen, aber auch die Verlängerung der Lebensarbeitszeit implizieren
tendenziell einen steigenden Bedarf an Rehabilitation, verstanden als umfassende Hilfe zur
Vermeidung einer Behinderung oder für ein selbstbestimmtes Leben mit einer Behinderung und
als Leistung zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit und zur Vermeidung oder Minderung von
Pflegebedürftigkeit. Auch die Fortschritte in der Intensivmedizin führen zu einem Mehrbedarf in
der Rehabilitation.
Es ist davon auszugehen, daß der aus diesem Paradigmenwechsel resultierende Mehrbedarf
an Mitteln für die Rehabilitation mit den gegenwärtig zur Verfügung stehenden finanziellen
Ressourcen nicht abgedeckt werden kann.
Es sind jedoch Kompensationsmöglichkeiten zu erwarten und zu nutzen, die sich zum einen
aus dem Ausbau der ambulanten Rehabilitation und der daraus folgenden Reduzierung
stationärer Reha-Kapazitäten und zum anderen aus der Flexibilisierung der
Rehabilitationsmaßnahmen ergeben. Kompensationsmöglichkeiten werden auch in der von
führenden Gesundheitswissenschaftlern geforderten neuen Prioritätensetzung im
Gesundheitsgesamtbudget gesehen, die insbesondere bei chronischen Krankheiten einen
früheren Übergang von der kurativen Behandlung in die medizinische Rehabilitation fordert.
Dies gilt sowohl für die kurative Behandlung durch die niedergelassenen Ärzte als auch für die
Akutbehandlung im Krankenhaus.
Der Auf- und Ausbau ambulanter Rehabilitationsstrukturen sollte schrittweise unter
Berücksichtigung der wissenschaftlichen Ergebnisse von Modellvorhaben (z. B. für psychisch
Kranke, Suchtkranke, bei neurologischen Erkrankungen, orthopädisch-traumatologischen
Erkrankungen) erfolgen und bereits etablierte Angebote der Rehabilitation berücksichtigen.
Über den Bereich der ambulanten Rehabilitation hinaus gilt allgemein, daß der Auf- und Ausbau
der rehabilitativen Versorgungsstrukturen die Entwicklung geeigneter Planungsinstrumente
erfordert.
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Besondere Möglichkeiten der ambulanten wohnortnahen Rehabilitation
Die ergebnisorientierte Zielsetzung der Rehabilitation erfordert einen Behandlungsansatz, der
nicht nur auf die individuellen Fähigkeitsstörungen und/oder Beeinträchtigungen sowie die
Risikofaktorenkonstellation einwirkt, sondern auch die Lebensbedingungen des Patienten im
beruflichen und sozialen Kontext berücksichtigt und die Überwindung
eingliederungshemmender Faktoren insgesamt anstrebt.
Hier kann die ambulante Rehabilitation durch ihre Nähe zum Wohnumfeld und zum Arbeitsplatz
den wünschenswerten Alltagsbezug der Rehabilitation herstellen. Eingliederungshemmnisse im
beruflichen und vor allem im sozialen Feld werden schon während der Rehabilitation evident,
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und es können frühzeitig zielgerichtete Maßnahmen (z. B. stufenweise Wiedereingliederung in
den Arbeitsprozeß) eingeleitet werden.
Hervorzuheben ist als ein weiterer besonderer Aspekt der ambulanten Rehabilitation die
Möglichkeit der Nutzung eingliederungsfördernder Ressourcen eines vorhandenen sekundären
sozialen Netzwerks von Hilfen (z. B. Sozialstationen, ambulante Dienste, Hilfsmittelversorgung,
Berufsintegrationsfachdienste) sowie des Rückhaltes und der sozialen Unterstützung des
primären sozialen Netzes (z. B. Familie, Angehörige, Partner). Die praktisch wirksame
Behinderung und damit auch die Rehabilitationsbedürftigkeit wird nämlich nicht allein durch die
Fähigkeitsstörungen und/oder Beeinträchtigungen bestimmt, sondern entsteht aus der
Wechselwirkung verschiedener Komponenten, und zwar den Fähigkeitsstörungen und
Beeinträchtigungen des Rehabilitanden, den zur Verfügung stehenden materiellen und
personellen Ressourcen und den selbstgesetzten oder fremdbestimmten Anforderungen im
beruflichen und sozialen Bereich.
Ambulante wohnortnahe Rehabilitation erleichtert auch die Anbahnung zu den Angeboten der
Selbsthilfe. Im Rahmen eines ganzheitlichen Rehabilitationsansatzes ist die Selbsthilfe ein
wichtiger Bestandteil, die auch in der Nachsorge wertvolle Unterstützung leisten kann, um z. B.
psychosoziale Begleiterscheinungen von chronischen Krankheiten und Behinderungen besser
zu bewältigen.
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Ambulante Rehabilitation für Patienten mit besonderem Behandlungsbedarf
Die Entwicklung der ambulanten Form der medizinischen Rehabilitation ist derzeit geprägt
durch eine indikationsspezifische Ausrichtung der Rehabilitationskonzepte mit Konzentration
auf die kardiologische, neurologische, rheumatologische und orthopädische Rehabilitation und
weitere Indikationen.
Beim Aufbau der ambulanten wohnortnahen Rehabilitation sollten aber auch Patientengruppen
mit besonderem Rehabilitationsbedarf berücksichtigt werden, bei denen die ambulante
Rehabilitation im Hinblick auf die über einen längeren Zeitraum benötigten Hilfen eine
bedarfsgerechte Versorgungsform darstellen kann. Zu nennen sind z. B. Querschnittgelähmte,
Schwer-Schädel-Hirnverletzte, Aphasiker mit schweren Kommunikationsstörungen,
Muskelkranke und Menschen mit chronischen neurologischen Erkrankungen, Menschen mit
Körperbehinderungen, geistigen und Mehrfachbehinderungen, ältere Menschen mit
geriatrischem Behandlungsbedarf und Pflegebedürftige. Diese Personengruppen werden
derzeit entweder überwiegend stationär rehabilitiert, oder es steht für sie kein adäquates
ambulantes Rehabilitationsangebot zur Verfügung. Bezüglich der Patienten mit besonderem
Behandlungsbedarf muß jedoch gesehen werden, daß unter dem Aspekt der Wohnortnähe die
Frage des regional sehr unterschiedlichen Patientenaufkommens und damit die Frage der
Wirtschaftlichkeit ambulanter Rehabilitationseinrichtungen, die multiprofessionelle
therapeutische Angebote gebündelt und zielorientiert zur Anwendung bringen
(Komplexmaßnahmen), eine wichtige Rolle spielt.
Ein ambulantes und/oder mobiles Rehabilitationsangebot für diese Menschen, die vielfach
Einschränkungen der Motorik,
Sensorik, der Kommunikation, der Nahrungsaufnahme (Essen, Kauen, Schlucken) sowie der
Kontinenz aufweisen und deshalb einen komplexen Rehabilitationsbedarf haben, auf
Unterstützung der primären und sekundären Netzwerke angewiesen sind und in der Regel
Einschränkungen in der Mobilität zeigen, könnte, unter Nutzung der Ressourcen in der Region,
eine Antwort sein.
Daher steht als weiterer Vorschlag zur Diskussion, für Patienten mit unterschiedlichen
Diagnosen, aber weitgehend gleichem Behandlungs-/Rehabilitationsbedarf, indikations- und
altersstufenübergreifende Angebotsformen der ambulanten Rehabilitation vorzusehen.
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Einordnung der ambulanten Rehabilitation
Obwohl eine Trennung von Kuration und (ambulanter) Rehabilitation weder möglich noch
gewollt ist, muß aus leistungsrechtlichen Gründen und zur Zuordnung der
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Strukturverantwortung Klarheit über Art und Umfang der medizinischen Leistungen zur
Rehabilitation erreicht werden.
Für die Standortbestimmung ambulanter wohnortnaher Rehabilitation im Versorgungssystem
wird daher folgende sich am individuellen Rehabilitationsbedarf orientierende Einordnung
vorgeschlagen: Ambulante medizinische Rehabilitation nach Maßgabe der BAR-Rahmenempfehlungen vom 2.11.1995, wenn Art und Ausmaß der Fähigkeitsstörungen und/oder
Beeinträchtigungen und die daraus abgeleiteten Rehabilitationsziele Komplexmaßnahmen nach
den in den Rahmenempfehlungen aufgestellten Behandlungsgrundsätzen erfordern. Die
Rehabilitationsmaßnahmen werden von einem interdisziplinären Rehabilitationsteam erbracht
und stehen unter ärztlicher Leitung und Verantwortung.
Ambulante vertragsärztliche Versorgung mit rehabilitativer Zielsetzung einschließlich Heil- und
Hilfsmittelversorgung in Form von Einzelmaßnahmen, wenn Art und Ausmaß der
Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen und die daraus abgeleiteten
Rehabilitationsziele Komplexmaßnahmen i. S. der BAR-Rahmen-empfehlungen nicht erfordern.
Dies setzt voraus, daß die niedergelassenen Ärzte über Fachwissen in der Rehabilitation
verfügen. Auch von daher sollten die rehabilitationsmedizinischen Inhalte in Forschung und
Lehre wesentlich ausgebaut, die Fortbildung der niedergelassenen Ärzteschaft verbessert und
die vorhandenen personellen und fachlichen Kompetenzen von entsprechend weitergebildeten
Ärzten in der Region genutzt werden. Die Umsetzung rehabilitativer Zielsetzungen in der
ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfordert verbesserte Kooperation und Koordination
im Hinblick auf das Erreichen von Rehabilitationszielen.
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Zugang zur ambulanten Rehabilitation
Der Zugang zur ambulanten Rehabilitation sollte sowohl aus der ambulanten ärztlichen
Behandlung als auch aus der Krankenhausbehandlung möglich sein. Die für den Bereich der
stationären medizinischen Rehabilitation entwickelten Verfahren der Anschlußrehabilitation
haben sich bewährt und sollten sich auch auf die ambulante Rehabilitation erstrecken.
Hinweise auf eine Rehabilitationsbedürftigkeit können sich auch aus den KrankenhausEntlassungsberichten, der Auswertung von Arbeitsunfähigkeits-Fällen und aus der Tätigkeit der
Betriebsärzte ergeben. Eine Orientierungshilfe für den niedergelassenen Arzt sind die RehaRichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.
Ergeben sich Anhaltspunkte für eine Rehabilitationsbedürftigkeit, erstellt der behandelnde Arzt
mit Zustimmung des Versicherten einen qualifizierten ärztlichen Befundbericht für den
Rehabilitationsträger. Der Rehabilitationsträger bzw. sein Ärztlicher Dienst entscheidet, ob der
Befundbericht zur Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit und die Planung der
Rehabilitationsmaßnahme ausreicht. Kann in besonderen Problemfällen, z. B. bei ungeklärter
Rehabilitationsbedürftigkeit, wegen der Komplexität der Fähigkeitsstörungen und drohenden
oder bestehenden Beeinträchtigungen die erforderliche ambulante oder stationäre
Rehabilitation noch nicht bestimmt werden, empfiehlt der Arzt eine Rehabilitationsabklärung.
Die Rehabilitationsabklärung erfolgt durch den Ärztlichen Dienst des Rehabilitationsträgers, ggf.
durch ein Assessment unter Beteiligung einer ambulanten oder stationären
Rehabilitationseinrichtung.
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Koordinierung und Vernetzung
Es wird empfohlen, die ambulante Rehabilitation unter Berücksichtigung des Bedarfs und der
Wirtschaftlichkeit sowie im Hinblick auf die Multimorbidität indikationsspezifisch und ggf.
krankheits- und altersgruppenübergreifend zu konzipieren und bei ihrer Ausgestaltung zu
gewährleisten, daß die Rehabilitationsziele der verschiedenen Träger erreicht werden und die
Träger die ambulanten Rehabilitationsstrukturen möglichst gemeinsam nutzen können.
Bei der Etablierung ambulanter Rehabilitationsangebote ist die Vernetzung mit den regionalen
Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens in geeigneter Weise sicherzustellen, z. B.
durch Kooperationsverträge zwischen den Leistungsanbietern.
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Um die mit der Vernetzung angestrebte Verbesserung der regionalen Zusammenarbeit für die
Beteiligten nachvollziehbar zu machen, sollten zielorientierte Vorgaben für die Vernetzung
erarbeitet werden, z. B. durch die Beschreibung möglicher Synergieeffekte.
Der Kontinuität oder Progredienz der Erkrankung und der Tatsache der Behinderung ist ggf.
durch eine fachkompetente Weiterbetreuung mit rehabilitativer Zielsetzung bzw. durch spezielle
Programme der Nachsorge Rechnung zu tragen. Dadurch soll eine nahtlose Weiterbehandlung
gewährleistet und eine Unterbrechung notwendiger Behandlungsmaßnahmen mit rehabilitativer
Zielsetzung vermieden werden.
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Ergänzende und flankierende Maßnahmen zur Eingliederung
Zur Erreichung und dauerhaften Sicherung des Rehabilitationserfolges kommt den
ergänzenden Maßnahmen zur Eingliederung in Form von folgenden Leistungen besondere
Bedeutung zu:
Hilfen zur Bewältigung von Lebensproblemen, die zu der Krankheit oder Behinderung geführt
haben oder durch diese ausgelöst wurden, z. B. Hilfen zur Lebensbewältigung, Unterstützung
beim Prozeß der Krankheits- bzw. Behinderungsverarbeitung Hilfen zur psychischen
Stabilisierung und zur Förderung der sozialen Integration, z. B. Umgang mit Krisensituationen,
Überwindung sozialer Isolierung durch Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten
Aktivierung von Selbsthilfepotentialen, z. B. Hilfe zur Änderung der Einstellung zur eigenen
Person Information und Beratung von Partnern und Angehörigen der Rehabilitanden,
Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten, NachsorgeMaßnahmen wie Rehabilitationssport, Heil- und Hilfsmittelversorgung
Darüber hinaus kann in vielen Fällen (körperlich, geistig, psychisch sowie mehrfach behinderte
Menschen) ein dauerhafter Erfolg der Rehabilitation nur erreicht werden, wenn die
Umweltbedingungen an die Fähigkeitsstörungen und/oder Beeinträchtigungen angepaßt
wurden. Als solche flankierende Anpassungsmaßnahmen sind beispielhaft zu nennen:
behinderungsgerechte Wohnungen und Arbeitsplätze, barrierefreier öffentlicher
Personennahverkehr und barrierefreier Zugang zu öffentlichen Gebäuden und Einrichtungen.
Zur Sicherung der Eingliederung sind auch ambulante Einrichtungen der Eingliederungshilfe in
qualitativ und quantitativ ausreichendem Umfang auf Wohnortebene erforderlich (z. B.
Werkstätten für Behinderte, betreutes Wohnen, behindertengerechte Wohnung,
Tagesförderung). Auch ambulante Einrichtungen der Altenhilfe (z. B. Tagespflege) stellen
weitere wichtige Elemente eines umfassenden wohnortnahen, auf Eingliederung ausgerichteten
Hilfesystems dar.
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Qualitätssicherung
Für die ambulante Rehabilitation sollten abgestimmte Programme zur Sicherung der Struktur-,
Prozeß- und Ergebnisqualität entwickelt werden. Die Anbieter von ambulanten
Rehabilitationsleistungen sind zu verpflichten (z. B. in Versorgungsverträgen), sich an
Qualitätssicherungsprogrammen der Träger zu beteiligen.
Juli 1999
Deutsche Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter e. V. (DVfR)
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aus: www.dvfr.de / Stellungnahmen / Mitteilung vom 02.07.1999