Anästhesie Patienten Fragebogen Praxis Zaers /Kreutzer

Aufklärungs- und Anamnesebogen für Erwachsene
Name :
Arzt für Anästhesiologie – Martin Kreutzer
Bitte sorgfältig ausfüllen und am Operationstag mitbringen
Tel.0172-2420611
Vorname:
Straße :
PLZ/Ort:
Geburtsdatum:
Gewicht(kg):
Größe(cm):
Geplante Operation:
Krankenkasse:
Tel.:
1.
Welchen Beruf üben Sie aus?
2.
Befanden Sie sich in der letzten Zeit in ärztlicher
Behandlung ?
J
N
3.
Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft ?
J
N
4.
Nehmen Sie Medikamente ein?
Wenn ja welche?
a)
b)
c)
5. Frühere Operationen und Narkosen?
a)
b)
c)
6. Gab es bei Ihnen oder Blutsverwandten
Zwischenfälle im Zusammenhang mit Narkosen
7.
Haben Sie bereits eine Bluttransfusion
erhalten
J
J
J
J
N
16. Nervenleiden:
z.B. Epilepsie,Lähmungen ?
17. Gemütsleiden:
z.B. Depressionen,Schizophrenie ?
18. Erkrankungen des Skelett-systems ?
z.B. Wirbelsäulen-oder Gelenkerkrankungen
19. Bluterkrankungen oder BlutgerinnungsStörungen ?
z.B. Nasenbluten,Neigung zu Blutergüssen ?
J
N
N
20. Allergien
z..B. Heuschnupfen, Überempfindlichkeit
gegen Medikamente, Nahrung , Pflaster ?
21. Leiden Sie an einer sonstigen Krankheit ?
J
N
22. Haben Sie Zahnersatz ?
J
N
23. Haben Sie lockere Zähne ?
J
N
J
N
J
N
N
N
24. Rauchen Sie ? _________
25. Trinken Sie regelmäßig Alkohol ?
Leiden Sie oder litten Sie an einer der folgenden
Krankheiten ?
8. Erkrankungen des Herzens:
z.b. Herzinfarkt,Angina pectoris,Herzfehler,
Atemnot,Herzrhythmus-störungen
9.
Kreislauf und Gefäßerkrankungen
z.B.Durchblutungsstörungen, Krampfadern,
Thrombosen, hoher oder niedriger Blutdruck
J
N
J
N
J
N
11. Lebererkrankungen:
z.B. Gelbsucht,Leberverhärtung ?
J
N
12. Nierenerkrankungen
z.B. Entzündungen,Steine ?
J
13. Stoffwechselkerkrankungen:
z.B. Zuckerkrankheit,
Fruchtzuckerunverträglichkeit
J
14. Schilddrüsenerkrankungen:
z.B. Kropf, Über- oder Unterfunktion
J
15. Augenerkrankungen:
z.B. grauer oder Grüner Star
J
10. Lungen-und Atemwegserkrankungen:
z.b.. Asthma ,chron. Bronchitis, Staublunge
Tuberkulose
pro Tag
J
N
J
N
J
N
Ich habe keine Fragen und alles
verstanden
Den Inhalt des Merkblattes habe ich verstanden und
willige ein daß der Eingriff in
Vollnarkose/Regionalanästhesie durchgeführt wird.
Ich wurde über folgende narkosetypische Risiken
informiert
Unterschrift des Arztes
Für Privatpatienten und Beihilfeberechtigte

N

N

N
N
Ich habe folgende Fragen :
Datum,Unterschrift (Bei Minderjährigen
des Erziehungsberechtigten
N
J
Mit der Abtretung meiner Daten an die ärztliche
Abrechnungsstelle Compass GMBH in Gevelsberg zur
Erstellung der anästhesiologischen Honorarabrechnung bin
ich einverstanden
Ich bin über die Gebührensteigerungssätze 3,5facher für
ärztliche und 2,5facher Satz für technische Leistungen
informiert
Als Beihilfeberechtigter ist mir bewußt,daß ich u.U. einen
Teil des Honorars nicht erstattet bekomme.
Unterschrift(bei Minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten)