Checkliste Neonatologie - ReadingSample - Beck-Shop

Reihe, CHECKLISTEN MEDIZIN
Checkliste Neonatologie
Das Neo-ABC
Bearbeitet von
Orsolya Genzel-Boroviczény, Hans Proquitté, Reinhard Roos, Friedrich Baumeister, Wolfgang Brunnhölzl,
Dorothee Busch, Klaus Döring, Ilse Engelsberger, Rainer Grantzow, Matthias Grimberg, Karin Kurnik,
Helmut Küster, Johannes G. Liese, Ania Muntau, Georg Münch, Gundula Notheis, Alenka Pecar, Esther
Rieger-Fackeldey, Wulf Röschinger, Mario Rüdiger, Karl Otto Schneider, Andreas Schulze, Marko Stein,
Alexander Strauss, Alexandra Wendler, Uwe Wintergerst, Felix Largiadèr, Alexander Sturm, Otto Wicki
Neuausgabe 2008. Sonstiges. 472 S.
ISBN 978 3 13 125053 7
Format (B x L): 11 x 18 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Pädiatrie,
Neonatologie
Zu Inhaltsverzeichnis
schnell und portofrei erhältlich bei
Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.
Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm
durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr
als 8 Millionen Produkte.
10 Infektionen
10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER
10
Infektionen
10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER
Grundlagen
.........................................................................................
"
"
"
"
"
"
"
Definitionen: Unterteilung von Infektionen in:
. Klinische Sepsis: SIRS = Systemic inflammatory response syndrom. SER = Systemische Entzündungsreaktion. Symptomatik einer Infektion (s. u.) mit Erregernachweis in Haut-/Schleimhautabstrichen.
. Sepsis : Ein Erregernachweis ist in der Blutkultur möglich.
. Septischer Schock: Sepsis mit Blutdruckabfall, Mangelversorgung sämtlicher Organe (besonders O2).
Pathogenese SIRS: Die Symptome entsprechen einer Sepsis (s. u.) infolge Triggerung durch Zytokine (z. B. TNFα, IL-1, IL-6 u. a.) bei einer bakteriellen Infektion.
Zytokine werden aber infolge einer Vielzahl verschiedener Noxen, u. U. allein
durch eine Stressreaktion (z. B. protrahierte Geburt), Asphyxie, Gewebstraumata,
Operationen ausgeschüttet. Deshalb sind die klinischen Symptome einer Infektion
zwar sehr unspezifisch, haben aber eine hohe Sensitivität.
Die Prognose (Heilung, neurologische Schädigung durch PVL oder IVH (s. S. 360)
oder Tod) eines Neu- oder Frühgeborenen wird von Ausmaß und Dauer eines SIRS
bestimmt.
Die klinische Symptomatik kann sich foudroyant entwickeln. Eine (zu) spät beginnende Therapie begünstigt Komplikationen oder einen letalen Verlauf. Deswegen
ist es notwendig, dass auch bei unspezifischen Symptomen eines SIRS sofort mit
einer antibiotischen Therapie begonnen wird.
Aber: Jede antibiotische Therapie begünstigt die Selektion von hochresistenten Keimen, die später zu nosokomialen Infektionen führen können. Deswegen muss die
Indikation zur antibiotischen Therapie aufgrund des Verlaufes des CRP täglich überprüft und diese so früh wie möglich beendet werden.
Kalkulierte Wahl der Antibiotika:
. Infektionserreger entstammen in der Regel postnatal der mikrobiellen Besiedelung der Mutter und auf Station der Besiedelung des NG. Eine antibiotische Vorbehandlung (Kind oder Mutter) sollte berücksichtigt werden.
. Risikofaktoren für Infektionen durch koagulase-negative Staphylokokken, gramnegative Erreger oder Pilze wie Beatmung, zentrale Katheter, Verweilkanülen,
parenterale Ernährung etc. müssen berücksichtigt werden.
. Die Pharmakokinetik und somit die Dosierung von Antibiotika ist vom chronologischen Alter und vom Gestationsalter abhängig.
. Bei Risikofaktoren oder B-Streptokokkenbesiedelung der Mutter ist die Prävention von Infektionen durch eine peripartale antibiotische Behandlung möglich
und indiziert.
Die Prophylaxe von Infektionen durch Candida sp. mit Fluconazol wird diskutiert.
Eine Gabe von 3 mg/kgKG Fluconazol für 6 Wochen an FG ⬍ 1000 g reduziert signifikant die Besiedelung und Infektion durch Candida albicans. Ob dadurch vermehrt Infektionen durch C. krusei, parapsilosis oder glabrata auftreten ist nicht
geklärt. Deshalb hat sich diese Prophylaxe bisher nicht etabliert.
211
aus: Roos u. a., Checkliste Neonatologie (ISBN 9783131250537) © 2008 Georg Thieme Verlag KG
Infektionen
10
10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER
Anamnestische
Hinweise
.........................................................................................
"
Schwangerschaft und Geburt:
. Harnwegsinfektion durch Streptokokken der Gruppe B in der Schwangerschaft.
. Intervall Blasensprung – Geburt ⬎ 18 Std., vorzeitige Wehen oder Frühgeburt
⬍ 37. SSW, grünes Fruchtwasser, protrahierte Geburt.
" Beachte: Diese Befunde sollten bei mikrobiologischem Nachweis von Streptokokken der Gruppe B im Vaginalsekret besondere Beachtung finden.
. Amnioninfektionssyndrom (AIS): Mütterliche Laborwerte wie CRP ⬎ 20 g/l, Leukozyten ⬎ 15,0/nl, Temp. ⬎ 38,0 °C, übel riechendes Fruchtwasser, Wehen trotz
Tokolyse.
. Fetale Tachykardie um 180/Min oder Dezelerationen im CTG als Hinweis auf
fetale Infektion.
Klinische
Hinweise
.........................................................................................
"
Klinische Hinweise auf eine SIRS zeigt Tab. 10.1.
Tabelle 10.1 . Klinische Hinweise auf systemische bakterielle Infektion bei
Neugeborenen
.........................................................................................
Allgemeinzustand
„das Kind sieht nicht gut aus“
„das Kind gefällt mir heute gar nicht“
Trinkschwäche
Hypothermie oder Fieber
Temperaturdifferenz von ⬎ 2 °C zwischen Kerntemperatur (gemessen zwischen den Scapulae bei Rückenlage) und den Akren
(Fuß)
Berührungsempfindlichkeit
Herz, Kreislauf
Tachykardie ⱖ 180/Min. (auch präpartal)
Blässe
Zentralisation mit schlechter Hautperfusion
Rekapillarisierungszeit ⬎ 3 Sek.
arterielle Hypotonie
Atmung
Apnoe, Stöhnen, Dyspnoe, Tachypnoe, thorakale Einziehungen
erhöhter Sauerstoffbedarf beim reifen Neugeborenen
Haut, Weichteile
Blässe, Zyanose, Petechien, Ikterus, Ödeme
Pusteln, Abszesse, Omphalitis, Paronychie
Hautrötungen an Einstichstellen oder im Verlauf eines Katheters
Magen-Darm-Trakt
geblähtes Abdomen, Erbrechen, verzögerte Magenentleerung
Obstipation, Diarrhö, Nahrungsverweigerung
fehlende Darmgeräusche
ZNS
Lethargie oder Irritabilität, Muskelhypotonie oder -hypertonie,
Berührungsempfindlichkeit
Krampfanfälle, gespannte Fontanelle
Stoffwechsel
unklare Hyper- oder Hypoglykämien, metabolische und respiratorische Azidose, Laktatanstieg, Ikterus, Cholestasesymptome
Spätsymptome
Ikterus, große Leber
Thrombozytopenie, Petechien, Verbrauchskoagulopathie,
Schock, Hypotension
212
aus: Roos u. a., Checkliste Neonatologie (ISBN 9783131250537) © 2008 Georg Thieme Verlag KG
Diagnostik
.........................................................................................
"
"
"
"
Klinischer Status (Tab.10.1):
. Dokumentation klinischer Befunde.
. Differenzialdiagnosen überprüfen.
Keine Indikation für Labordiagnostik: Nachweis von B-Streptokokken (und anderen Keimen) im Vaginalsekret der Mutter ohne geburtshilfliche Risiken (s. o.) und
klinisch unauffälligem reifem Kind → nur klinische Beobachtung, 4-stündliche Dokumentation des Zustandes des Neugeborenen für 48 Std.
Labordiagnostik vor Beginn der antibiotischen Therapie:
. Hämatologie/klinische Chemie:
– Obligat: Blutbild, Diff.-Blutbild, CRP, Blutgase. Optional IL-6 und IL-8 [E3].
Kontrolle dieser Werte am 2. Therapietag.
– Fakultativ je nach klinischer Symptomatik: Urin (Zellzahl, Eiweiß, Zucker, Nitrit), Liquor (Zellzahl und Differenzierung, Glukose und Eiweiß, Laktat, Blutzucker).
. Obligate bakteriologische Untersuchungen:
– Blutkulturen aerob, (anaerob bei NEK, evtl. übel riechendem Fruchtwasser),
wiederholen wenn bei antibiotischem Therapiebeginn ⬎ 3 Std. seit letzter
Blutkultur vergangen sind.
– Erfassung der pränatalen mikrobiellen Besiedelung: Ohrabstrich. Magensekret. Allerdings nur kurz nach der Geburt sinnvoll.
– Bei Beatmung: Trachealsekret immer kurz nach der Geburt, dann 1 × Woche
(Standard).
" Cave: Ein Keimnachweis ist stets nur zusammen mit klinischen, laborchemischen oder radiologischen Symptomen relevant und bei der kalkulierten
Antibiotikawahl zu berücksichtigen.
. Fakultative bakteriologische Untersuchungen:
– Liquor bei CRP ⬎ 2,0 mg/dl unmittelbar postnatal [E4]; bei jedem Meningitisverdacht. Bei instabilem Kind kann die Lumbalpunktion bis zur hämodynamischen Stabilisierung aufgeschoben werden. Ggf. Kind behandeln, als ob es
an Meningitis erkrankt wäre [E4].
– Blasenpunktion, wenn Spontan- oder Beutelurin Leukozyten und/oder Nitrit
enthält.
" Cave: Ein Keimnachweis im Urin ist nur dann beweisend für eine Infektion,
wenn entweder gleichzeitig eine Leukozyturie und eine Keimzahl ⬎ 105/ml
vorliegen oder/und er durch suprapubische Punktion gewonnen wurde.
– Abstriche von Nabel, Haut oder Wunde je nach Symptomen.
– Bei Konjunktivitis: Bakteriologischer Abstrich und Chlamydienabstrich.
– Bei Frühgeborenen ⱕ 32. SSW nach Geburt (evtl. später wiederholen): Untersuchung des Trachealsekretes (ggf. Rektalabstrich) auf Ureaplasmen.
Bildgebende Diagnostik bei Infektionsverdacht (fakultativ) (vgl. S. 41):
. Röntgen-Thorax: Pneumonie, Atelektase, Infiltrat, RDS.
. Schädel-Sonografie: IVH, PVL, Fehlbildung.
. Abdomen-Sonografie: NEC, Pyelonephritis.
. Röntgen-Abdomen: NEC.
10
Infektionen
10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER
Therapieindikationen
.........................................................................................
"
Stark erhöhtes Risiko der kindlichen Infektion:
. Vorzeitiger Blasensprung ⬎ 48 Std. beim reifen Neugeborenen.
. Blasensprung ⬎ 18 Std. bei Frühgeburt ⬍ 35. SSW.
. Asphyxie oder Mekoniumaspiration.
. Fieber der Mutter ⬎ 38,0 °C sub partu, mütterliches CRP ⬎ 20 mg/l.
213
aus: Roos u. a., Checkliste Neonatologie (ISBN 9783131250537) © 2008 Georg Thieme Verlag KG
Infektionen
10
10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER
Beachte: Wichtige Ausnahme: Streptokokken-B-besiedelte Mutter wurde peripartal antibiotisch behandelt (s. S. 219).
Symptome und Befunde, die für ein SIRS bei Früh-/Neugeborenem sprechen
(bis zum Ausschluss einer Infektion):
. Fetale Tachykardie um 180/Min. im CTG.
. Atemstörung jeglicher Art (s. o.) bei Neugeborenen ⬎ 2000 g oder ⬎ 35. SSW.
" Cave: Gruppe-B-Streptokokken-Infektion.
. Perfusionstörungen der Haut, Rekapillarisierungszeit verlängert (Differenzialdiagnose Polyglobulie!).
. Andere klinische Symptome einer Infektion (s. o.).
. Leukopenie ⬍ 5,0/nl (nach Abzug der Erythroblasten).
" Merke: Eine Leukopenie ist strengster Hinweis auf eine Infektion (hoch sensibel und spezifisch).
. CRP-Werte ⬎ 10 mg/l unmittelbar postnatal, ⬎ 20(– 40) mg/l plus klinische
Symptome nach 24 Std. (höchster positiver und negativer praediktiver Wert).
Am 1. Tag ist das CRP wenig sensibel (da es später ansteigt), aber hoch spezifisch
für Infektion.
. Linksverschiebung (unreife/gesamte neutrophile Granulozyten = I/T) und Interleukine haben unmittelbar bei Beginn der klinischen Symptomatik die höchste
Sensitivität aller Laborwerte, aber eine geringe positive Praediktion, d. h. sie können falsch positiv sein. Problem der Übertherapie! Zur diagnostischen Wertigkeit
von I/T und Interleukinen s. Tab. 10.2
"
"
Tabelle 10.2 . Sensitivität und Spezifität, prädiktive Werte von CRP, I/T, IL-6,
IL-8 in Abhängigkeit der Zeit zwischen Bestimmung und erstem klinischen Verdacht auf eine Infektion. Angaben der Literatur nach AWMF-Leitlinie „Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen“ [E2]
.........................................................................................
I/T
(0 Std.)
IL-6 oder IL-8 CRP
(0 Std.)
(0 Std.)
IL-6, IL-8 und CRP
CRP (0 Std.) (24 Std.)
.........................................................................................
(): Stunden nach klinischem Verdacht
.........................................................................................
Sensitivität in %
76 (45 – 90)
73 (44 – 91)
46 (22 – 88)
90 (80 – 100) 97 (47 – 97)
Spezifität in %
69 (42 – 85)
76 (66 – 93)
86 (41 – 100) 73 (66 – 100) 94
positiver prädiktiver Wert
15 (6 – 80)
56 (30 – 85)
63 (35 – 100) 51 (26 – 72)
negativer prädiktiver Wert
94 (67 – 98)
.........................................................................................
.........................................................................................
苲 99
.........................................................................................
85 (80 – 97)
88 (77 – 94)
94 (90 – 100) 100
.........................................................................................
(): Stunden nach erstem klinischen Verdacht
obere Grenze des Referenzbereichs bei gesunden Neugeborenen: I/T = 0,25;
IL-6 = 50/100 pg/ml; IL-8 = 70 pg/ml; CRP = 10,0 mg/l
"
214
Merke: Hinweise der Schwestern („das Kind gefällt mir nicht“) ernst nehmen! Im
Zweifelsfall besser einmal zuviel als zuwenig antibiotische Behandlung beginnen.
Nach spätestens 2 Tagen muss aber aufgrund der klinischen Symptomatik bzw. dem
CRP-Wert der Infektionsverdacht überprüft werden. Ggfs. Antibiotika nach 2 Tagen
absetzen! Die Indikation für eine antibiotische Therapie und die Wahl der Antibiotika sollten täglich überprüft werden!
aus: Roos u. a., Checkliste Neonatologie (ISBN 9783131250537) © 2008 Georg Thieme Verlag KG
Initialtherapie
bei Infektionen innerhalb der ersten 5 Lebenstage
.........................................................................................
"
"
"
Initialtherapie bei unbekanntem Erreger:
. Ampicillin 150 mg/kgKG/Tag i. v. in 3 Einzeldosen (alternativ Mezlocillin/Piperacillin) plus
. Cefotiam 100 mg/kgKG/Tag i. v. in 3 ED, alternativ Cefotaxim oder Aminoglykosid
(Dosis s. u.) statt Cefotaxim.
. Candidaprophylaxe : Ab ca. dem 5. Tag einer Antibiotikatherapie bis zu 3 Tage
nach Therapieende.
– Nystatin 1 ml/kgKG/Tag p. o. (auf ED, entsprechend der Anzahl der Mahlzeiten,
verteilen). Fertigsuspension bei Frühgeborenen ⬎ 32. SSW. Nystatin-Reinsubstanz ⬍ 32. SSW, ggf. nur Mund auspinseln (Wirksamkeit dieser Prophylaxe ist
bei Frühgeborenen allerdings nicht belegt) [E4].
Meningitisverdacht :
. Ampicillin 300 ( – 400) mg/kgKG/Tag i. v. in 3 ED plus
. Cefotaxim 200 mg/kgKG/Tag i. v. in 3 ED plus
. Tobramycin (o. ä. Aminoglykosid):
– Initial: 5 mg/kgKG. 12 Std. später:
– ⬍ 30. SSW → 3,5 mg/kgKG alle 24 Std.
– 30. – 37. SSW → 3,5 mg/kgKG alle 18 Std.
– ⬎ 37. SSW → 3,5 mg/kgKG alle 12 Std.
– Am 3. Therapietag: Minimum- und Maximumspiegel kontrollieren. Später
nochmals wiederholen, falls Kreatinin oder Urinausscheidung sich ändert.
Adaptation von ED und Dosisintervall nach Schema s. S. 409.
. Bei Erregern mit entsprechender Resistenztestung: Meropenem 120 mg/kgKG in
3 ED.
" Beachte: Meropenem ist für Säuglinge ⬍ 3 Monate mangels ausreichend dokumentierter Erfahrungen nicht zugelassen. Eltern informieren!
. In Diskussion: Dexamethason 0,5 mg/kgKG/Tag in 2 ED. 1. ED vor Beginn der
Antibiotikatherapie, für 2 Tage. Diese adjuvante Therapie ist für Kleinkinder etabliert, für Neugeborene aber in seiner Wirkung nicht bewiesen.
" Cave: Cefotiam erreicht keine ausreichende Liquorkonzentration, Imipenem ist
zur Meningitisbehandlung nicht zugelassen.
. Candidaprophylaxe wie oben angegeben.
Therapieversagen am 1. oder 2. Therapietag und weiterhin unbekannter Erreger:
" Cave: Anaerobierinfektion oder NEC → Antibiotika wie bei Initialtherapie plus
Metronidazol 20 mg/kgKG/Tag in 3 ED oder Meropenem an Stelle von Cefotiam.
. Bei Infektionen durch Streptokokken der Gruppe B oder Listerien zusätzlich Aminoglykosid, z. B. Gentamicin (Synergismus! s. a. Tab. 10.3).
" Beachte: Bei peripartaler antibiotischer Therapie der Mutter ändert sich die Exposition des Früh-/Neugeborenen. Selektioniert werden können: Koagulasenegative Staphylokokken, Enterokokken, Enterobakter sp., Klebsiellen, Pseudomonas u. v. a. Geburtshelfer nach Keimbesiedelung der Mutter fragen!
. Primäre Infektionen durch Candida spp. sind nur bei sehr unreifen FG ⬍ 26. SSW
relevant.
10
Infektionen
10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER
Therapie bei nosokomialen Infektionen ⬎ 5. Lebenstag und/oder
nach
1. Therapie
.........................................................................................
Erreger unbekannt
" 1. Präferenz:
. Ceftazidim 100 mg/kgKG/Tag i. v. in 3 ED plus
. Netilmicin (Dosierung wie Tobramycin, s. o.). Sehr viele Staph. epidermidis sind
(noch) Netilmicin-empfindlich.
aus: Roos u. a., Checkliste Neonatologie (ISBN 9783131250537) © 2008 Georg Thieme Verlag KG
215