Therapie neuroendokriner Tumore

Therapie neuroendokriner Tumore
Peptidvermittelte Radiorezeptortherapie (PRRT)
Was ist der Zweck der Behandlung?
Neuroendokrine Tumore sind häufig langsam wachsende, jedoch bösartige Neubildungen. Sie
verursachen häufig Symptome wie Durchfälle, anfallsartiges Schwitzen (Flush) und erhöhten Blutdruck.
Aufgrund des eher langsamen Wachstums und der nicht immer typischen Beschwerden ist bei vielen
Patienten zunächst nur eine symptomatische Therapie (medikamentöse Blutdruckeinstellung und/oder
Hemmung der Durchfälle) erforderlich. Eine ursächliche, chemotherapeutische Behandlung kommt erst
im fortgeschrittenen Stadium zum Einsatz, da diese bei dem langsamen Tumorwachstum nur
eingeschränkt wirksam ist. Effektivere Therapien sind erst seit einigen Jahren verfügbar, z. B. mit
Sandostatin, das nicht nur die Durchfälle beseitigt, sondern auch an die in Karzinoidzellen
typischerweise vorhandenen Somatostatinrezeptoren bindet, und damit das Tumorwachstum bremst,
ohne Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Haarausfall zu verursachen. Um diese Wirkung zu
verstärken, lag es nahe, einen radioaktiv markierten Abkömmling des Sandostatins gegen NET
einzusetzen. Seit rund 10 Jahren wird daher das 177 Lutetium-Dotatoc vornehmlich in der Schweiz und
in USA zur Behandlung von bösartigen Tumoren eingesetzt, die Somatostatinrezeptoren aufweisen.
Welches Medikament oder welche Behandlung wird eingesetzt?
Das eingesetzte Medikament ist ein mit Lutetium-177 oder Yttrium-90 markierter Ligand. Liganden
kommen auch natürlicherweise vor; es sind kleine Bestandteile, die an einen Rezeptor binden und
damit auf zellulärer Ebene ein Signal übertragen.
Sobald sich das Medikament im Blutkreislauf befindet, erkennt der Ligand gesunde sowie auch
bösartige („Krebs-„)Zellen, die den Somatostatinrezeptor auf ihrer Oberfläche tragen und bindet sich an
sie. Die radioaktiven Teilchen, die an den Liganden gebunden sind, töten die durch den Liganden
besetzten Zellen ab.
Wir wird die Radiopeptid-Therapie durchgeführt?
Alle Patienten werden vor Therapie in einem interdisziplinären Tumorboard unter Beteiligung von
Internisten, Chirurgen, Strahlentherapeuten und Nuklearmedizinern besprochen, um die bestmögliche
Therapiestrategie festzulegen.
Vorbereitung
Um eine Besetzung der SSTR mit dem oft therapeutisch verabreichten Depot-Sandostatin zu
vermeiden (hierdurch wären weniger Bindungsstellen für das radioaktive Peptid vorhanden), sollte
dieses mindestens 6 Wochen vor Therapie abgesetzt werden. Aufgrund der möglichen
nierenschädigenden Wirkung des Radiopeptids ist eine eingehende Untersuchung der Nierenfunktion
vor Therapiebeginn und als Verlaufskontrolle vor möglichen weiteren Therapien vorgesehen. Hierbei
werden neben den üblichen Laboruntersuchungen (Kreatinin und Harnstoff) zum einen die glomeruläre
Filtrationsrate und die tubuläre Extraktionsrate der Nieren mit zwei nuklearmedizinischen Verfahren
bestimmt. Des Weiteren wird vor jeder Therapie des Tumors mit den o.g. nuklearmedizinsichdiagnostischen Verfahren (PET/CT) prätherapeutisch untersucht. Je nach Tumorart und vorliegender
Symptomatik können weitere Untersuchungen wie z. B. Tumormarkerbestimmung (Chromogranin A)
erfolgen.
Therapie
Für die eigentliche Therapie wird einen Venenverweilkanüle gelegt und mit einem Infusionssystem
verbunden. Etwa 2 h vor Beginn der Therapie wird eine Aminosäurelösung zum Nierenschutz gegeben,
die eine übermäßige Aufnahme des radioaktiven Peptids in den Nieren verhindert. Diese wird über
einen Zeitraum von 4 h fortgesetzt. Das radioaktiv markierte Peptid wird dann ebenfalls für die
Verweilkanüle mit Hildes Perfusors über 15 Minuten appliziert. Während der Therapie werden
regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt. Nach der Strahlenschutzrichtlinie ist nach
Therapie ein 48-stündiger Aufenthalt auf der Therapiestation vorgeschrieben. In diesem Zeitraum
werden drei Ganzkörperszintigraphien nach 24 h zur Dokumentation des Verbleibs der radioaktiven
Substanz und zur Abschätzung der erreichten Herddosen (Tumor-/Organdosen) durchgeführt.
Welche Nebenwirkungen kann die Radiopeptid-Therapie haben?
Zu den bisher bekannten Nebenwirkungen gehören unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen und
Müdigkeit. Möglich eine erhöhte Flush-Symptomatik, die über mehrere Tage andauern kann. Nach der
Therapie kann es außerdem zu Übelkeit und Erbrechen kommen. Selten kommt es infolge des
Tumorzelluntergangs zu einer sehr hohen Ausschüttung von Hormonen, die mit Kreislauf- und
Atembeschwerden, Kopfschmerzen und neurologischen Symptomen einhergehen können. Außerdem
sind mittelfristig Blutbildveränderungen mit Reduktion der Zahl der roten Blutkörperchen (Erythrozyten),
der Blutplättchen (Thrombozyten) und der weissen Blutkörperchen (Leukozyten) möglich, monatliche
Blutbildkontrollen nach Therapie sind daher zu empfehlen. Aufgrund der Strahlenbelastung des
gesunden Lebergewebes kann es zu einer Funktionseinschränkung der Leber kommen. Aus diesem
Grund wird auch eine Überwachung der Leberparameter empfohlen. Bei Patienten mit ausgedehnter
Lebermetastasierung kann es durch die radioaktive Bestrahlung des Lebergewebes zu einer
Leberschwellung mit vorübergehender Dehnung der Leberkapsel kommen, die Schmerzen hervorrufen
kann. Bei Patienten mit ausgeprägter Lebermetastasierung empfiehlt sich daher eine Prophylaxe mit
Kortison. Selten treten allergische Reaktionen unter der Verabreichung der Therapiesubstanz auf. Bei
mehrmaliger Therapie kann es zu einer Einschränkung der Nierenfunktion kommen. Es ist Vorsorge
getroffen, dass bei allen Nebenwirkungen eine kompetente ärztliche Versorgung zur Verfügung steht.
Die Therapie kann in mehreren Zyklen in Abhängigkeit von der jeweils vor jedem Zyklus (von ca. 3
Monaten) überprüften Speicherung, die Nierenfunktion und den bis dahin erzielten Organdosen
(limitierendes Organ ist die Niere) erfolgen. Nach Therapie sind regelmäßige Kontrollen mit
Durchführung von CT, Nierenszintigraphie und PET/CT geplant.
Ein- und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien
Ausschlusskriterien
Alter zwischen 18 und 70 Jahren
Eine andere maligne Zweiterkrankung
Neuroendokriner Tumor (histologisch)
nachgewiesen) mit positivem Nachweis einer
Somatostatinrezeptorexpression in Szintigraphie
oder PET/CT
Eingeschränkte Nierenfunktion mit
pathologischer 99mTc-DTPA- oder 99mTcMAG3-Szintigraphie bzw. erhöhten Kreatininoder Harnstoffwerten
Tumorprogress unter/nach Standardtherapie
Knochenmarksdepression nach Chemotherapie
Schriftliche Einwilligung des Patienten zur
Therapie
Schlecht differenziertre neuroendokrine
Tumoren mit hohem Proliferationsindex